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FARMACIA PREVENTIVA
Vacunación infantil
Revisión
■ MICAELA PÉREZ • Farmacéutica comunitaria.
La autora revisa el calendario
de vacunación estándar actual
en los niños de las comunidades
autónomas españolas,
comentando las enfermedades
clásicas contra las que se les
inmuniza, sus características
epidemiológicas, las pautas
de administración de
los preparados vacunales,
su composición, etc.
L
as vacunas son preparados con
poder antigénico para desarrollar una respuesta inmunitaria específica, ya que todas
contienen uno o varios antígenos que
estimulan una respuesta inmunológica.
Los componentes son variados: pueden estar formadas por virus, bacterias
vivas, bacterias atenuadas, microorganismos muertos o componentes inactivados.
Se revisarán en este artículo las
vacunas incluidas en los calendarios
de vacunación actualmente.
TÉTANOS
El tétanos es causa importante de morbimortalildad en los países del tercer
mundo, especialmente el tétanos neonatal. En España es casi exclusivo de
adultos o ancianos no vacunados o mal
vacunados.
Las principales puertas de entrada
del Clostridium tetani son las heridas
o cortes, las intervenciones quirúrgicas
de abdomen y miembros inferiores,
pinchazos accidentales, adicción a las
drogas parenterales, etc.
La vacuna se presenta en forma de
Td (toxoide diftérico asociado al antitetánico) para adultos o mayores de 6
años o DTP (antitetánico asociado a
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toxoide diftérico y tos ferina) hasta los
6 años.
Con la primera serie de vacunación
se logra casi un 100% de protección
que se mantiene durante 10 años. Se
realiza una inmunización sistemática
a partir de los 2-3 meses de edad con
un mantenimiento de inmunización
en niños, adolescentes y adultos.
Es muy importante la prevención en
heridas en individuos mal vacunados o
en el caso de heridas de riesgo (conta-
minadas o que presentan una gran destrucción tisular; tabla I).
El calendario, la posología y la forma de administración de esta vacuna
figura en la tabla II.
Preparados comerciales en nuestro
país
Son los siguientes:
– Vacunas tétanos/difteria: Anatoxal
Dite, Anatoxal Tedi, Ditanrix/Diftavax.
VOL 17 NÚM 8 SEPTIEMBRE 2003
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VACUNACIÓN INFANTIL
– Vacunas tétanos/difteria/tos ferina:
Anatoxal Diteper.
– Vacunas tétanos/difteria/tos ferina
acelular: Infarix, Boostrix.
– Vacunas tétanos/difteria/tos
ferina/haemophilus B: Tetract Hib,
Infarix Hib.
– Vacunas tétanos/difteria/tos ferina/poliomelitis/haemophilus B: Infarix-IPV, Pentavac
– Vacunas tétanos/difteria/tos ferina/poliomelitis/haemophilus B/hepatitis B: Hexavac, Infarix Hexa.
– Vacunas tétanos: Anatoxal TE/
Toxoide tetánico.
Tabla I. Recomendaciones en casos de heridas de emergencia
Recomendaciones en caso de heridas
Estado vacunal
Bien vacunado.
Última dosis < 10 años
Bien vacunado. Última
dosis > 10 años
Mal vacunado
No vacunado o desconocido
Herida limpia
Herida de riesgo
VAT, si la última dosis hace >
de 5 años
VAT+IGT
VAT
Completar VAT
Completar VAT+IGT
VAT (primovacunación) VAT (primovacunación+IGT)
VAT = vacuna antitetánica.
IGT = inmunoglobulina específica antitetánica.
DIFTERIA
En España no hay casos de difteria
desde 1987, pero la cobertura vacunal
es menor del 90% en parte del país.
La prevalencia de anticuerpos protectores es del 96% en menores de 10
años. En adultos, incluso en comunidades con buenas coberturas vacunales, es inferior al 30%, lo que supone
un riesgo importante dada la situación
epidemiológica europea en los últimos
años.
Se presenta como Td (toxoide tetánico y diftérico) para adultos mayores
de 6 años y DTP (toxoide tetánico,
diftérico y tos ferina) de células enteras para menores de dos años y acelular para mayores de 6 años.
El toxoide confiere inmunidad contra el efecto de la toxina producida por
el Corynebacterium diphteriae total
durante tres años. Con la cuarta dosis
se logran niveles de antitoxina protectores del 90-95%. La protección disminuye a los 5 años y a los 10 años es
mínima. Se recomienda un recuerdo
cada 10 años.
Al administrar la vacuna suelen aparecer efectos secundarios como inflamación, dolor, prurito, fiebre y malestar.
Es muy importante extremar el control epidemiológico, incluyendo la
revacunación a los 6 años de edad y
prolongar la inmunidad durante la vida
adulta con vacunaciones de refuerzo a
los 14 años y una revacunación cada
diez años (tabla III).
TOS FERINA
La tos ferina es una enfermedad infecciosa y contagiosa muy frecuente en la
infancia, debida a Bordetella pertussis.
En España la cobertura vacunal es del
94%. Aún se declaran 5.000-6.000
casos por año, evitables en parte mejorando la cobertura de la cuarta dosis a
los 18 meses e incluyendo la vacuna
anti tos ferina a los 4-6 años en forma
de DTP acelular (DTPa). Existe un
declive de la inmunidad a partir de los
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Tabla II. Administración de la vacuna tetánica
– A partir de 2-3 meses, tres dosis, separadas 4-6 semanas, con refuerzo
a los 18 meses y recuerdo 4-6,14-16 y cada 10 años
– Primovacunación en adultos o niños no vacunados, se incluyen tres dosis en 0-1-12
meses con un recuerdo cada 10 años
Nota: las incluidas en el calendario de las comunidades autónomas son DTP, DTPa y Td.
6-10 años de la ultima dosis, por lo
que se está incluyendo otra dosis de
DTP acelular.
En pocas ocasiones aparecen complicaciones de la enfermedad. Éstas son
casi exclusivas de la tos ferina adquirida en los primeros meses de vida e
incluyen convulsiones, neumonía
(17%), encefalopatía (1,1%) y crisis de
apnea. En lactantes y niños pequeños la
mortalidad es significativa (1:1:000) y
las secuelas frecuentes (1:100).
Vacuna anti tos ferina inactivada
celular entera (DTPe)
Bordetella pertussis inactivada por
sucesivos pases de cultivo contiene
todas sus toxinas, bacilos enteros inactivados junto al toxoide tetanico y diftérico, adsorbidos en una sal de aluminio. Sólo se administra por debajo de
los 7 años por su elevada reactogenicidad, que se incrementa con la edad.
Se asocia a reacciones locales con
dolor frecuente, inflamación, nódulos
subcutáneos, abscesos estériles, fiebre,
irritabilidad y letargia.
Los mas graves son convulsiones,
hipotonía, anemia hemolítica y trombocitopenia.
Con la administración de la vacuna
se alcanza una inmunogenicidad del
80% tras los tres primeros días, a los
15-18 meses los títulos han bajado y
con la cuarta dosis la protección es del
50% a los 4-6 años.
Vacuna anti tos ferina acelular (DTPa)
Se prepara con fracciones atoxicas de
Bordetella pertussis, componentes bacterianos (hemaglutinina filamentosa,
pertactina y fimbrias de los tipos 2 y 3),
toxoide tetánico y diftérico. Reduce en
un 60% el número de reacciones locales (inflamación) y sistémicas (fiebre,
irritabilidad). Sustituirá a la Td en la
vacunación de adolescentes de 14-16
años y revacunación sistemática de los
adultos cada 10 años.
La vacunación de los niños mayores
de 7 años, adolescentes y adultos no se
recomendaba mientras se empleaba la
vacuna de células enteras por los efectos
secundarios que tenía a estas edades.
Desde que está disponible la vacuna acelular, se plantea la posibilidad de inmunizar a los jóvenes y adultos sanos para:
– Disminuir la incidencia de la
enfermedad en estas edades. La tos
Tabla III. Administración de la vacuna antidiftérica combinada
– Tres dosis de DTP entera o DTPa separadas cada 4-8 semanas desde los dos meses
– Cuarta dosis de DTPa a los 18 meses
– Quinta dosis de DTPa a los 4-6 años
– A los 14 y 16 años, recuerdo de Td
– Recuerdo de Td cada 10 años
– Cuando se disponga de dTpa se empleara en lugar de Td.
FARMACIA PROFESIONAL
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VACUNACIÓN INFANTIL
Tabla IV. Administración de la vacuna combinada antipertussica
– Se administra en todas las comunidades la vacuna DTP, con dosis a los 2-4-6-18 meses
– Las dosis posteriores suelen ser a los 4-6 años empleando la vacuna DTPa
Tabla V. Administración de la vacuna antipoliomielítica
– Serie inicial de 3 dosis (2-4-6 meses), con refuerzo a los 18 meses
– Otro refuerzo a los 4-6 años
Tabla VI. Administración de la vacuna triple vírica
– Una dosis a los 12-15 meses y otra a los 3-6 años o 11-13 años
– Puede administrarse antes del primer año de vida para profilaxis ante exposición o
riesgo de exposición. Se administrará una segunda dosis a los 12-15 meses y otra a los
3-6 u 11-13 años
– Los niños mayores de 15 meses no vacunados han de recibir su primera dosis
lo antes posible y una segunda dosis entre los 15 meses y los 18 años, siempre
dejando un intervalo de un mes entre ambas
ferina es una causa frecuente (1025%) y de difícil identificación clínica
de la tos persistente en adolescentes y
adultos.
– Disminuir la transmisión a lactantes y niños.
La tabla IV muestra el calendario de
administración de la vacuna combinada anti tos ferina.
POLIOMIELITIS
La poliomielitis es una infección causada por un enterovirus (poliovirus).
El ser humano es el único reservorio
del virus y la transmisión se produce
principalmente de persona a persona,
por vía fecal, aunque también puede
trasmitirse por saliva, heces o aguas
contaminadas.
La mayoría de las infecciones son
asintomáticas. Los casos sintomáticos
presentan fase febril inespecífica
seguida de meningitis aséptica o enfermedad paralítica. En países desarrollados, la poliomielitis es excepcional y
los casos que aparecen se deben a:
– Cepas importadas que afectan a
grupos no vacunados.
– Cambios antigénicos del virus (en
Finlandia hubo una epidemia en 1984).
– Virus de la vacuna viva (polio
vacunal), por aparición de mutantes
neurovirulentos durante la replicación
intestinal tras su administración oral.
En 1989 se declararon los dos últimos casos de poliomielitis en España,
uno importado y otro asociado a la
vacuna. En la actualidad la cobertura
vacunal en España es superior al 95%
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y prácticamente no existe riesgo de
padecer la enfermedad.
Vacuna antipoliomielítica oral
trivalente
La vacuna antipoliomielitica oral trivalente (Sabin oral GSK) contiene polivirus atenuados.
Con las tres primeras dosis se logra
una inmunidad duradera probablemente de por vida (tabla V).
La vacuna oral proporciona, además, inmunidad local intestinal y evita
la reinfección.
Indicaciones
Se indica en la inmunización sistemática contra la poliomielitis a partir de
los 2 meses de edad. En mayores de
18 años sólo está indicada si hay riesgo inminente, como viajes a países de
riesgo, y no están vacunados o sólo
parcialmente.
Es la indicada para controlar brotes
epidémicos de polio porque consigue
mayor seroconversion que la inactivada tras una dosis única y proporciona
inmunidad intestinal, lo que reduce la
trasmisión del virus.
Debido al riesgo de polio paralítica
y a que el virus se excreta en las heces,
se consideran contraindicaciones:
– Niños con inmunodeficiencia congénita o adquirida, o que conviven con
inmunodeficientes.
– Embarazo (aunque no se han
documentado efectos adversos sobre el
feto).
– Primovacunación en mayores de
18 años.
Si se administra la vacuna oral a
un contacto domiciliario de un
inmunodeficiente, el receptor debería evitar el contacto cercano con el
inmunodeficiente durante 4-6 semanas. Si no es posible deben extremarse las precauciones higiénicas
—lavado de manos tras el contacto
con las heces (pañales), evitar el
contacto con la saliva (cubiertos,
utensilios, chupetes)-, etc. La excreción del virus por las heces es máxima las cuatro primeras semanas tras
la vacunación.
Vacuna antipoliomielítica
inactivada
Es una vacuna compuesta por los tres
virus inactivados. Se denomina tipo
«Salk» y se utiliza por vía subcutánea o
intramuscular. Se emplea en España
para la vacunación de adultos, inmunodeficientes de cualquier edad y
quienes conviven con estos últimos.
SARAMPIÓN, RUBÉOLA
Y PAROTIDITIS
Desde la introducción de la vacuna
triple vírica (sarampión, rubéola y
parotiditis) en 1981, la incidencia de
estas tres enfermedades ha disminuido
más del 95% en nuestro país (el
calendario de administración aparece
en la tabla VI).
El sarampión es una enfermedad
infecciosa aguda muy contagiosa. Se
presenta como un exantema precedido
generalmente de síntomas catarrales.
La rubéola es una enfermedad infecciosa aguda habitualmente benigna,
causada por virus del genero rubivirus.
Se presenta con exantema y linfadenopatía generalizada. Si la infección ocurre en el embarazo (primeros meses)
causa malformaciones congénitas.
La parotiditis es una infección viral
aguda, contagiosa, epidémica, generalmente benigna, causada por un virus
del genero paramixovirus. Se presenta
en forma de tumefacción inflamatoria
en ambas parótidas.
La inmunidad frente al sarampión
puede durar de por vida; los anticuerpos antirrubéola permanecen al menos
durante 16 años en más del 90% de los
vacunados, y la eficacia protectora de
la vacuna antiparotiditis frente a los
brotes epidémicos oscila entre 8090%.
Los efectos secundarios que pueden
aparecer son leves y dependen de los
componentes de la vacuna:
– La inmunización contra el sarampión puede provocar fiebre a los 5-12
días de la vacunación, con exantema
en el 10% de los vacunados.
– La inmunización contra la rubéola
puede provocar exantema, fiebre y adenopatías a los cinco días de la vacunación en el 10% de los vacunados.
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VACUNACIÓN INFANTIL
– La inmunización contra la parotiditis puede provocar convulsión febril,
sordera neurosensorial, parotiditis,
exantema y a veces, una reacción anafiláctica a los componentes de la vacuna.
En nuestro país se hallan comercializados los siguientes preparados:
– Triple vírica: Triviraten, VAC Triple, MSD, Priorix.
– Vacuna rubéola: Vac Antirrubéola SKF.
– Vacuna sarampión: Rimevax.
– Vacuna parotiditis: Vac Antiparotiditis MSD.
La tos ferina es
una enfermedad infecciosa
y contagiosa muy
frecuente en la infancia
Tabla VII. Administración de la vacuna antihepatitis B
– Las pautas aceptadas son: 0-1-(6-18 meses), 0-2-6, 0-1-4
– Pauta rápida: 0-1-2-12
– Niños mayores de 18 meses y adolescentes: 0-1-6 o 0-2-4 (según la edad en la que
se administra la primera dosis, la segunda estará espaciada un mes y la tercera
6 meses. Se puede administrar también la segunda espaciada dos meses de la primera
y la tercera espaciada dos meses de la segunda)
– En niños que han suspendido la vacunación, sólo debe completarse la tercera dosis,
independientemente de cuando recibieran la segunda
– Últimamente para adolescentes se recomienda emplear 2 dosis de la vacuna usada
en adultos, administrándose 4-6 meses
ridas en la infancia es del 25% mientras
que en otras edades es del 10-15%.
Vacunación
La práctica conjunta de vacunación de
personas con prácticas de riesgo y
vacunación universal en lactantes y
adolescentes es la estrategia más efectiva y barata en el control de la hepatitis B (tablas VII y VIII).
Hay una eficacia del 90% en adultos
y adolescentes y casi del 100% en
neonatos. A las dos semanas se alcanzan títulos protectores y duran al
menos dos años.
En España está disponible el preparado comercial (no combinado) Engerirx/Recombivax.
HEPATITIS B
ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA
El virus de la hepatitis B (VHB) se
transmite a partir de enfermos agudos
y portadores crónicos. Las vías principales de transmisión son:
El meningococo produce enfermedades graves como meningitis, sepsis,
artritis y otras.
Es el germen más frecuente en
meningitis y sepsis de origen extrahospitalario en todas las edades.
Los serogrupos A, B y C son responsables del 80-90% de los casos. El
serogrupo B es el más frecuente, pero
el grupo C es el más grave. Aparecen
durante todo el año, pero son más frecuentes en invierno y primavera.
La situación endémica en España de
la enfermedad meningococica producida por el serogrupo C y las características inmunológicas de esta nueva
vacuna han justificado, desde el año
2000, su introducción en el calendario
de vacunaciones sistemáticas.
En España la enfermedad meningocócica se presenta en forma de ondas
endémicas. La última se produjo entre
– Madre-hijo. Madres embarazadas
HBsAg+ (portadoras crónicas del antígeno), sobre todo si también son HBeAg+ (enfermas portadoras del antígeno), por secreciones vaginales en el
parto o leche materna.
– Por contacto con secreciones,
semen, secreciones vaginales, sangre o
líquidos corporales infectados.
En España hay tasas de portadores
crónicos del 0,6-1,3%. La tasa de infectados anti-HBs es del 15-17% de la
población. El máximo riesgo de transmisión incide en adolescentes y adultos
jóvenes. Sólo el 8% de las infecciones
ocurre en niños menores de 10 años, en
su mayoría neonatos que la adquieren
por transmisión madre-hijo, pero que
constituirán el 33% de las infecciones
crónicas.
Los adolescentes y niños que se
infectan tienen más posibilidades,
dada su edad, de mantener la infección
durante mucho tiempo y convertirse en
portadores crónicos.
El riesgo de evolución a cirrosis o
hepatocarcinoma en las hepatitis B adquiVOL 17 NÚM 8 SEPTIEMBRE 2003
1971 y 1986, con una incidencia máxima en 1979.
Desde 1988 se mantiene la incidencia baja y en los últimos años ha habido un incremento del serotipo C, en
especial en Galicia, Asturias, Cantabria y La Rioja.
Vacunas antimeningocócicas
de polisacáridos
Su utilidad es limitada debido a su
débil capacidad inmunógena, su falta
de eficacia en niños pequeños y el
hecho de que no proporcionen
memoria inmunológica. Las dos
vacunas comercializadas en nuestro
país están constituidas por los polisacáridos de los meningococos A y
C (Vacuna antimeningococica A+C
de Pasteur Merieux y Mencevax AC,
de SB).
Vacuna meningocócica A
Es poco inmunógena antes de los 2
años. En epidemias, dos dosis con una
separación temporal de 2-3 semanas
proporcionan una respuesta aceptable
en niños a partir de los 3 meses. La
protección dura 4 años, pero se recomienda refuerzo al cabo de un año.
Vacuna meningocócica C
Logra niveles protectores a la semana
de su administración, que aumentan en
la segunda semana y se mantienen
durante 2-3 años en niños y hasta 10 en
adultos.
Vacunas antimeningocócicas
conjugadas
La asociación de una proteína transportadora al polisacárido capsular del
meningococo ha permitido obtener
vacunas eficaces contra este germen.
Tabla VIII. Vacunación contra hepatitis B en personas incluidas
en grupos de riesgo
– Recién nacidos de madres portadoras
– Contacto familiar con enfermos o portadores crónicos
– Pacientes en hemodiálisis, hemofílicos o que necesitan transfusiones continuas
– Exposición percutánea o mucosa a sangre, fluidos u objetos contaminados
– Personal sanitario en contacto
FARMACIA PROFESIONAL
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VACUNACIÓN INFANTIL
Tabla IX. Administración de la vacuna antimeningocócica
– Entre los 2-5 meses se administrarán 3 dosis. Según el mes en que se inicie
la primera dosis, la segunda se administrará a los 2 meses de la primera, y la tercera
a los 2 meses de la segunda
– Entre los 6-11 meses se administrarán 2 dosis separadas al menos un mes
– A los 12 meses, en adolescentes y adultos, se administrará una dosis
Nota: en todas las comunidades autónomas de nuestro país se usa la antimeningocócica C conjugada.
Tabla X. Administración de la vacuna Antihaemophilus influenzae
– Entre los 2-5 meses se administran 3 dosis. Según se inicie la primera dosis,
la segunda se separará de ésta dos meses y la tercera irá separada de la segunda
entre 12 y 18 meses
– Si se administra entre los 6-11 meses, se administrarán 3 dosis con una separación
de un mes entre ellas
– Si se administra entre los 12 o 16 meses, se hará en dos dosis separadas 1-2 meses
– Si se administra a los 15-60 meses, será en dosis única
El complejo proteína-polisacárido se
comporta como un antígeno T dependiente, capaz de inducir respuesta en
menores de 2 años. Las vacunas conjugadas antimeningococo C disponibles
en nuestro país son: Meningitec
(Wyeth-Lederle), Menjugate (Chiron) y
Neisvac C. El calendario de administración de estas vacunas figura en la
tabla IX.
El meningococo produce
enfermedades graves
como meningitis, sepsis,
artritis y otras
Profilaxis
Los contactos familiares y escolares
de un paciente deben ser observados y
la profilaxis con rifampicina pretende
erradicar el meningococo de la nasofaringe de los portadores para evitar
casos secundarios.
VACUNACIÓN
ANTIHAEMOPHILUS
INFLUENZAE TIPO B
Haemophilus influenzae tipo b es el
agente causal de algunas formas de
meningitis, epiglotitis, neumonía,
68 FARMACIA PROFESIONAL
artritis, sepsis, etc. Es muy característico en los primeros 5 años de vida
(95% de los casos), especialmente en
los dos primeros.
Las vacunas disponibles en España
se componen de polisacárido capsular
PRP (polirribosil-ribitol fosfato) conjugado con una proteína, toxoide tetánico, en ACT-Hib e Hiberix (PRP-T),
y un mutante atóxico de la toxina difteria en Hib-Titer (PRP-CRM), que
potencia su inmunogenicidad y proporciona memoria inmunológica.
A partir de 1999 la vacunación está
incluida en el calendario de vacunas
de todas las comunidades autónomas
españolas, para todos los niños de 2
meses de edad o lo antes posible hasta
cumplir los 5 años.
Como ya se ha señalado, en nuestro
país se hallan comercializadas las
siguientes vacunas contra el Haemophilus influenzae tipo b conjugadas:
Hib-Titer, ACT-Hib, Hiberix. Las pautas de administración de estos preparados figuran en la tabla X. ■
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Comité asesor de vacunas de la Asociación
Española de Pediatría. Calendario vacunal de la AEP 2001-2002. Madrid:
Publicaciones de la AEP, 2001.
Jiménez F, Hernández M, Oruezábal L.
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Oller J. Nuevas vacunas en Pediatría. El
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Pericas J. Vacunas en infancia y adolescencia [documento electrónico]. Disponible
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Picazo JJ. Guía practica de vacunaciones
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http://www.vacunas.net