BALANCE Y DESAFÍOS SOBRE LAS ACCIONES DEL GOBIERNO PARA MEJORAR LA SALUD MATERNA Y PERINATAL PERÚ – 2013 El Grupo Impulsor para la reducción de la mortalidad materna y neonatal, es una instancia que aúna esfuerzos de diversas agencias del sistema de Naciones Unidas, organismos bilaterales y multilaterales de cooperación, y organizaciones de la sociedad civil (Lo conforman : OPS, UNICEF, USAID, CARE, PATHFINDER, PRISMA , la MCLCP, y el UNFPA quien lo coordina) , para impulsar programas y políticas de mejora de la salud materna y neonatal, creando sinergias para alcanzar las metas de los Objetivos del Milenio 4 y 5. La mortalidad materna y neonatal constituyen graves problemas de salud pública, a pesar de que son eventos en su mayoría evitables. A pesar de los avances en los promedios nacionales, los progresos al interno del país han sido desiguales y más escasos en las áreas pobres y dispersas; por lo cual continúan siendo una agenda inconclusa. Las brechas entre los indicadores nacionales y los del interior del país, particularmente entre las zonas urbanas y rurales, reflejan el estado de salud de las mujeres en edad fértil, así como el nivel de acceso y la calidad de los servicios de salud, que se traducen en la provisión de: anticoncepción, la atención del control pre-natal, la atención calificada del parto y del recién nacido, y la atención de emergencias obstétricas, el seguimiento post natal de la madre y del recién nacido, la existencia de espacios de diálogo y de mecanismos de participación ciudadana y, en general, la capacidad de respuesta de la comunidad organizada para enfrentar el problema. Está por tanto asociada a la pobreza, a las desigualdades sociales y de poder, y a la inequidad de género. En este marco, el presente documento es un balance de los logros alcanzados por el país al 2013, propone un conjunto de recomendaciones a seguir e identifica los desafíos a enfrentar para prevenir y reducir la mortalidad materna y neonatal, con énfasis en acortar las brechas de desigualdad existentes. I. SITUACIÓN ACTUAL Mortalidad Materna La razón de muerte materna, es el indicador que mide el riesgo que tiene de morir una mujer por razones asociadas al embarazo, parto o puerperio y se relaciona directamente con la capacidad de respuesta de los servicios de salud. Según la Encuesta Demográfica y de Salud familiar (ENDES) 2011, se estima que la razón de mortalidad materna (RMM) es de 93 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos. Estos resultados muestran un descenso, que desde la década de los 90 a la actualidad, llega a ser de 65%. Sin embargo, vemos que en los últimos años, la velocidad del descenso de la RMM es más lenta que en la década pasada. Si observamos el grafico 1, donde hacemos una proyección de la tendencia actual, para el 2015 la RMM sería de 70/100,000 n.v. De no reforzar las acciones que se han venido desarrollando, el Perú no alcanzaría la meta del ODM 5, establecida en 66.3/100,000 n.v. Gráfico 1 Proyección de Razón de Mortalidad Materna 1990-2015 Fuente: INEI ENDES 1996, 2000, 2009,2010. Cuadro y proyección elaboración UNFPA También vale la pena mencionar que la reducción de la RMM no ha sido homogénea y el promedio nacional, oculta grandes diferencias, en los diferentes niveles socioeconómicos , en las regiones del país y por los diferentes. Desde hace diez años el País dispone además de otra fuente para la medición de la muerte materna, esto es el registro de vigilancia epidemiológica de muerte materna a través de la red nacional de epidemiología del Ministerio de salud (MINSA). La serie disponible entre 1999 y el 2011 fue analizada y sus resultados han sido recientemente publicados por la Dirección general de epidemiologia del MINSA. A continuación, mencionaremos algunos hallazgos de este estudio: La RMM es mayor en la zona rural, en la selva y en los quintiles más pobres, con cifras tan altas como las que se observan en los países más pobres de América Latina. Gráfico 2 Razón de Mortalidad Materna por características seleccionadas Fuente: La mortalidad materna en el Perú. 2002-2011-DGE/MINSA Cuadro: Elaboración UNFPA Los 6 departamentos con la mayor RMM son Amazonas (247), Cajamarca (221) Loreto (182.), Pasco (182), Madre de Dios (170) y Puno (165), cifras inaceptablemente altas. En el periodo comprendido entre el 2007-2011, 15 departamentos han reducido la RMM, siendo Cusco el que ha presentado el mayor descenso, seguido de Ayacucho, Huánuco, Apurímac y Huancavelica. Existen grandes diferencias en la RMM según la edad de la madre, siendo así que el grupo de adolescentes es el que muestra la RMM más alta. Estas diferencias se incrementan si además analizamos los datos diferenciados por regiones. (ver gráfico 3) Gráfico 3: Razón de Mortalidad Materna por grupo de edad y región natural Fuente: la Mortalidad materna en el Perú. 2002-2011-DGE/MINSA Cuadro: Elaboración UNFPA Es así que el riesgo de muerte de una adolescente embarazada de 15 a 19 años, siempre es mayor en comparación con los otros grupos de edad. Si es de la selva, es el triple de una de sus pares de la costa. La causa más frecuente de muerte es la hemorragia, en segundo lugar sigue la enfermedad hipertensiva inducida por la gestación y en tercer lugar está el aborto. En este último caso, vale la pena mencionar que en tres regiones del país, Tacna (46.7%),Tumbes (32%) e Ica (24.5%) ésta es la primera causa de Muerte materna La mortalidad materna y neonatal, responden a una serie de determinantes socioeconómicos, culturales y estructurales como, el nivel educativo y la situación económica, el acceso a servicios adecuados de salud, etc. En los últimos años, podemos ver que algunas características de las mujeres que fallecieron, están cambiando: La mayoría de ellas eran casadas o convivientes, 39 % de las que fallecieron eran estudiantes, 55% habían cursado secundaria y 6% tenían estudios superiores. La mortalidad Neonatal En el Perú, la mortalidad en la niñez (menores de cinco años), infantil (menores de un año) y neonatal (menores de un mes), se redujeron significativamente entre 1990 y la fecha, constituyendo una de los principales logros sanitarios. Otro aspecto que debe destacarse es la reducción de la brecha entre la tasa de mortalidad neonatal rural y urbana. Se estima que en la actualidad en el Perú anualmente ocurren 11,760 defunciones en menores de 5 años, de los que 9,560 son menores de un año (mortalidad infantil). Un 52% de las muertes infantiles (5,040) ocurren durante el primer mes de vida (muertes neonatales). Así mismo, se estima que se producirían un número similar de muertes fetales. A fines del año 2012, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Neonatal del Ministerio de Salud reportó 3,384 defunciones de recién nacidos, siendo predominantes las defunciones en los primeros siete días de nacidos (81%). Las causas que contribuyen a estas muertes son la asfixia, las infecciones, y las complicaciones del bajo peso y la prematurez. De otro lado, el 36% de las muertes neonatales se produjeron en niños que registraron un peso superior a 2,500 gramos al nacer. Muchas de estas muertes podrían ser evitables. No obstante, un aspecto que preocupa es el estancamiento en la reducción de la mortalidad neonatal en el periodo 2008-2010, e incluso, se observa un inesperado incremento de la mortalidad neonatal entre el año 2011 y el año 2012. Ver gráfico 4. Gráfico 4 Mortalidad Neonatal 2000- 2012 Fuente: INEI-Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES 2012). Elaboración. Área de Evaluación y Gestión de la evidencia-PARSALUD II. Fuente: INEI-Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES 2012). Elaboración. Área de Evaluación y Gestión de la evidencia-PARSALUD II Adicionalmente, se mantienen grandes diferenciales en los niveles de mortalidad neonatal, entre las diferentes regiones del país, especialmente en la Selva y Sierra , con mayor concentración de población rural, lo que coincide también con los mayores niveles de RMM. Existen regiones como Loreto, Pasco, Junín y Cajamarca, que para el año 2012 registran tasas superiores a 20 defunciones neonatales por cada mil nacidos vivos, mientras que Regiones como Tacna, Lima, La Libertad y Arequipa registran tasas inferiores a 8 por mil n.v. Por otro lado es preocupante que, comparando las tasas de mortalidad neonatal registradas en las ENDES 2009 y el 2012, en Apurímac, Ayacucho, Cajamarca, Ica, Junín, Madre de Dios, Puno, San Martin y Tumbes, se ha producido un incremento de la tasa de mortalidad neonatal. II. RAZONES QUE EXPLICAN LA SITUACIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA y NEONATAL Para lograr una significativa reducción de la mortalidad materna y neonatal, se reconocen las siguientes estrategias; acceso a planificación familiar, inicio precoz de la atención prenatal de calidad, atención de parto por personal calificado/institucional, acceso a servicios de salud de calidad y con capacidad de atender las emergencias obstétricas y neonatales, inicio precoz de la lactancia materna, todo ello requiere una adecuada asignación y gestión financiera , y mecanismos de participación ciudadana y rendición de cuentas. A continuación, haremos un análisis de cómo se vienen implementando estas estrategias. Poco avance en cobertura de Planificación familiar Una de las intervenciones más exitosas y costo efectivas para disminuir la mortalidad materna es evitar los embarazos no planeados y los de riesgo y ello se logra contando con servicios de planificación familiar (PF) bien implementados y accesibles. Sin embargo esto no está ocurriendo en el país. De acuerdo a los datos registrados en el sistema de vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna, la mayoría de las MM ocurrieron en mujeres que no usaban PF cuando quedaron embarazadas. En general, la prevalencia de uso de anticonceptivos, actualmente es de 74% en mujeres en unión conyugal, y ha variado muy poco en los últimos 10 años. Incluso es necesario resaltar que el uso de métodos modernos se mantiene igual desde el 2000, en 51% en las mujeres unidas, una de las más bajas de la región. Este promedio también encubre importantes brechas, que vale la pena mencionar: En el quintil más pobre solo el 40.5% de las mujeres utiliza un método moderno y el 32.5% usa un método tradicional, que es menos efectivo. En cuanto a las diferencias por regiones, la tasa de uso de métodos modernos es excesivamente baja en Puno (24%), Huancavelica (41.5%), Amazonas (44%), Loreto (45%) Cajamarca (46%), lo que coincide con aquellas regiones con mayor RMM . Algunas de las razones que podrían explicar el limitado avance de este indicador serían: el desabastecimiento periódico de anticonceptivos en los establecimientos de salud, mezcla anticonceptiva de la oferta pública limitada (DIU y AQV con muy poca prevalencia) que no responde a las necesidades de la población, restricciones legales para el acceso de los adolescentes a métodos anticonceptivos modernos y pobre cobertura en poblaciones indígenas y poblaciones dispersas. En los años 2012 y 2013 se corrige en algo al incrementar a través del programa presupuestal salud materno neonatal la asignación para “población accede a métodos de planificación familiar” (De S/. 34 a S/.60 millones de nuevos soles) y su peso estratégico dentro del conjunto del programa (De 2.9% a 5.3%). Brechas y desigualdades en relación al Embarazo en adolescentes El porcentaje de mujeres adolescentes de 15 a 19, alguna vez embarazadas (incluyendo el momento de la encuesta) es de 13.2%, según ENDES 2012. Preocupa que esta cifra se mantenga constante desde hace 15 años, siendo especialmente alta en la selva (27.5%), en el quintil más pobre (26.1%), y en poblaciones indígenas amazónicas está por encima del 40%. Pero también llama la atención algunos cambios en las tendencias, como que hay un incremento discreto, pero sostenido en las zonas urbanas, en algunos departamentos de la costa norte, como Tumbes (27%), que en los últimos años se ha incrementado en un 10%, o que también haya un incremento en las adolescentes más educadas, considerando además que la mayoría de estos embarazos no fueron planificados. En ese sentido, cabe señalar que la demanda insatisfecha en planificación familiar, es el doble (16.7%.) que el observado en las mujeres adultas, probablemente debido a las barreras legales que existen para acceder a información y a servicios anticonceptivos. En cuanto a la asignación presupuestal, preocupa que se mantenga baja la asignación (partida) para “adolescentes acceden a servicios de salud para prevención del embarazo”, a través del programa presupuestal salud materno neonatal, siendo sólo el 0.9% del presupuesto del programa. Esto resulta insuficiente ya que el promedio de inversión es de S/.4 nuevos soles por adolescente, monto que difiere sustancialmente con lo que señalan algunos estudios internacionales, en el sentido que, en países como el Perú, evitar cada embarazo no planificado en la adolescencia costaría entre US$43 y US$63 (1). Problemas en la calidad de la atención Pre natal Una agenda pendiente, es la calidad de la atención pre natal, que si bien la ENDES 2012 refiere que un 96% recibió atención prenatal de un proveedor de salud calificado, ello no asegura la calidad de esta. Tanto es así, que un 72.7% de las muertes maternas tuvieron controles pre natales. Sin embargo,i análisis independientes han mostrado que muchas veces este control es de tipo rutinario, sin identificación de signos de alarma que obligarían a un mayor estudio o a un control más estrecho. Según la misma ENDES 2012, superan el 90% las gestantes a las cuales se les solicitaron muestra de orina y muestra de sangre, pero este porcentaje disminuye a 80% en el quintil más pobre o en regiones como Amazonas, Cajamarca y Loreto, con marcada población rurales y dispersa.ii Lo mismo sucede con las pruebas rápidas para el tamizaje de VIH y Sífilis que no llega al 100% de gestantes y muchas veces, las que son detectadas con estas infecciones, no reciben el tratamiento en el momento adecuado. Una evaluación realizada por OPS entre el 2010 y 2012 en 107 establecimientos de salud de 10 regiones mostro que los laboratorios de la mayoría de los Centros de Salud (FONB) no atienden las 24 horas, su atención varía entre 6-12 horas y no siempre cuentan con los insumos necesarios, y por ello no se adecuan a la norma vigente.iii Esto es especialmente importante para la detección de complicaciones, como es el caso de infección urinaria o bacteriuria que pueden llevar a un parto pre término, o para detectar la presencia de proteinuria que puede adelantar un diagnóstico de pre eclampsia. Brechas en atención de parto institucional en zonas andinas y amazónicas. En general, los avances que se han dado en la reducción de la Mortalidad Materna y Perinatal han sido posibles gracias a que se ha incrementado la cobertura del parto institucional de 71% (2006) a 86.8% (2012), en especial en las zonas rurales. Un factor importante para el incremento de la cobertura del parto institucional, sobre todo en zonas rurales, ha sido la implementación de políticas que han mejorado el acceso a los servicios de salud, como la ampliación en la afiliación al Seguro Integral de Salud (SIS), la implementación de las casas de espera materna y la adecuación cultural de los servicios, las condicionalidades del Programa de Transferencias Condicionadas de Dinero a familias que viven en pobreza (JUNTOS), entre otras. Aún necesario hacer mayores esfuerzos para cerrar la brecha por condiciones de pobreza, dado que la atención institucional del parto en el quintil de mayor pobreza es de solo 60%, en zonas rurales todavía un 30% de los partos son domiciliaros; Las barreras geográficas, la falta de pertinencia cultural y el no manejo del idioma local son las que impiden que puedan acceder a los servicios, en especial en zonas amazónicas, A ello se sumaría cierto grado de desconfianza de las personas usuarias en el servicio de salud, como consecuencia de la inexistencia de mecanismos de vínculo directo con la población (diálogo y comunicación con la población),. Esto motiva atender las propias barreras que el sistema plantea para el acceso a una atención que respeta los derechos de las personas usuarias (limitada gestión local, retos de las políticas de personal de salud, etc.) Servicios con calidad y capacidad resolutiva insuficientes Capacidad Resolutiva de un establecimiento de salud significa contar con recursos humanos capacitados y presentes, infraestructura adecuada, equipamiento e insumos indispensables, servicios auxiliares como laboratorio y ecografía que funcionen las 24 horas, todo ello para manejar una emergencia obstétrica y/o posibilidades de comunicación y transporte a un centro de mayor complejidad si es necesario. La mayor parte de las causas de mortalidad materna y el 35 % de la mortalidad neonatal son evitables. Un claro ejemplo es la hemorragia uterina (responsable del 48% de la MM) que de contar con servicios de salud cercanos y con capacidad resolutiva (sangre segura, sala de operaciones, etc.) podrían ser atendidas. En el caso del RN, en el escenario hospitalario, las muertes ocurren principalmente por sepsis neonatal hospitalaria y prematurez. Sin embargo, hay un descuido en la implementación de las medidas de prevención y control de infecciones intrahospitalarias (IIH) (medidas sencillas como el lavado de manos y la vigilancia epidemiológica de las IIH no se cumplen de manera adecuada) y una baja implementación de la estrategia de Mamá Canguro para los recién nacidos prematuros y de bajo peso al nacer. La mayor brecha entre las zonas urbanas y rurales es justamente la falta de establecimientos que cuenten con capacidad resolutiva. De acuerdo a los datos de la DGE, el 64% de la MM, así como el 80% de la mortalidad neonatal, ocurrieron en algún establecimiento de salud. Este dato está directamente relacionado con la calidad de atención y la capacidad de atender las Emergencias de los establecimientos de salud. Si bien hubo avances en la reducción de la mortalidad neonatal, cuatro aspectos que preocupan son: i) el nacimiento de recién nacidos con bajo peso que tienen un alto riesgo de morir, ii) el incremento de nacimientos de menores de 37 semanas de gestación (prematuros) en el periodo 2007-2012 (De 14.7 a 17.5%); iii) la reducción del presupuesto para la atención del recién nacido con complicaciones en S/33 millones de nuevos soles (al pasar de S/.153 a S/120 millones de nuevos soles entre los años 2012 y 2013) , y iv) la brecha en la disponibilidad de médicos pediatras en las regiones. La evaluación realizada por OPS mostró, que en general, los establecimientos de salud visitados no cumplen, de acuerdo a su categorización actual, con la nueva norma técnica de salud NTS N° 021MINSA/DGSP-V.02 “Categorías de Establecimientos del Sector Salud”, y que las deficiencias en algunos casos son en infraestructura, pero mayormente en equipamiento y recursos humanos.iv Esto se confirma con los resultados de la encuesta realizada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática-INEI, que evaluó 354 establecimientos de salud en 17 departamentos del país, los resultados muestran que solo 10 establecimientos (2.8%) con funciones obstétricas y neonatales básicas, como son los Centros de Salud o FONB, tenían un capacidad resolutiva de 80% y más. Ningún establecimiento de salud con funciones obstétricas y neonatales esenciales o intensivas como son los hospitales regionales o los de referencia nacional tuvo una capacidad resolutiva de 90% o más.v Sin embargo, aún no hay suficiente información sobre la situación de los servicios para la atención de los recién nacidos. Por su parte, el informe Defensorial 161 de supervisión a los hospitales mostró que 41 hospitales de 149 supervisados no contaban de manera permanente con atención de laboratorio en los servicios de emergencia. Otra característica preocupante es la existencia de sistemas de referencia y contrarreferencia con serias limitaciones para la atención de las emergencias maternas y neonatales, particularmente en las áreas con difícil acceso geográfico, y que en muchos casos solo ha significado un traslado del lugar de la muerte de la comunidad al establecimiento de salud. Esta situación se ve agravada para aquellas mujeres con enfermedades severas de fondo, a las que un embarazo pone en riesgo su vida y la casi ausencia de servicios de Aborto Terapéutico en el sistema de salud, debido principalmente por no contar con un Protocolo oficial de Aborto Terapéutico. Adicionalmente, en el primer nivel de atención, las bajas coberturas de control y seguimiento del recién nacido, explican la mayor parte de las muertes neonatales comunitarias evitables , ya que existe poca práctica del cuidado clave del recién nacido por parte de las familias, resultado del bajo nivel de articulación de los servicios con las comunidades y familias. Falta de promoción de la salud materna y del cuidado neonatal y de la Lactancia materna: Para incrementar la planificación familiar, el control prenatal, el parto institucional y el reconocimiento de los signos de alarma, es indispensable un trabajo de promoción de salud en las comunidades. Por otro lado, el énfasis de la atención del recién nacido tradicionalmente se ha centrado en las emergencias neonatales, poco en la atención y los cuidados de un recién nacido normal, y menos aún en la promoción de las prácticas clave de su cuidado en el hogar y la comunidad. El inicio precoz de la lactancia materna y la lactancia materna exclusiva al comienzo de la vida, es una de las mejores intervenciones para reducir la morbilidad y mortalidad neonatal. La lactancia materna exclusiva (LME) en niños menores de seis meses de edad se incrementó de manera notable en la década de los noventa (1992: 19.5% al 2000: 57.1%). Lamentablemente, los últimos años muestran que se ha producido un estancamiento (2012: 67.5%), y empieza a verse una tendencia al descenso, especialmente en medios urbanos. La muerte neonatal tardía, se asocia a los escasos cuidados que se brindan a los recién nacidos, especialmente en los domicilios ubicados en los medios rurales: Las condiciones de vida en la vivienda (lo que incluye los ambientes fríos y la falta de servicios básicos), así como las inadecuadas prácticas de cuidado que incluye el creciente uso de biberones, las pobres medidas de higiene, la falta de abrigo y el escaso reconocimiento de los signos de alarma que identifican las complicaciones en los recién nacidos, contribuyen al alto número de muertes neonatales, por causas prevenibles. El sector salud, los gobiernos en sus diferentes niveles y los otros sectores vinculados, tienen una deuda pendiente en la promoción de acciones a favor de la salud neonatal. Existen diferentes niveles de desarrollo en lo que se refiere al trabajo entre los equipos de salud locales con los agentes comunitarios de salud, para la articulación de acciones de promoción de la salud y la identificación y seguimiento de gestantes y RN de riesgo en sus comunidades. Se observa algunas iniciativas con avance, como la implementación de las casas de espera, o la estrategia de diálogos interculturales en algunas regiones. Sin embargo, aun hay que lograr que estas experiencias se extiendan a más regiones, para ello es indispensable contar con personal y presupuesto, sobre todo en el primer nivel de atención. Limitaciones en la asignación y gestión presupuestal para mejorar la salud materno neonatal Desde el año 2008, se viene implementando el programa presupuestal salud materno neonatal, bajo el enfoque por resultados y con un énfasis en la reducción de la mortalidad materna y neonatal en los tres niveles de gobierno (nacional, regional y local). Desde su implementación el presupuesto del programa mantuvo una tendencia hacia el incremento, llegando a triplicarse en el periodo 2008-2012, al pasar de S/. 428 a S/, 1,576 millones de nuevos soles. No obstante, disminuye en S/. 193 millones de nuevos soles entre los años 2012 y 2013, afectando principalmente el presupuesto de los proyectos de inversión de los Gobiernos Locales dirigidos a mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud. En términos de la equidad en la asignación presupuestal entre departamentos, en los últimos tres años (2011-2013), se observa una mejora significativa para la atención de la salud materno neonatal. No obstante, preocupa la baja inversión en aquellos departamentos con un alto riesgo de muerte materna (Amazonas, Cajamarca, Loreto y Puno) y neonatal (Puno y Loreto). Ver Gráficos 5 y 6. Gráfico 5. Análisis asignación presupuestal por regiones para la atención de la salud neonatal del Programa Salud Materno Neonatal y relación con la tasa de mortalidad neonatal 2011-2013 PIM Per Cápita 2011 PIM Per Cápita 2012 1,000 25 800 PIM Per Cápita 700 600 500 400 20 19 19 18 17 17 17 16 15 14 14 15 13 13 13 12 12 12 11 11 11 10 10 8 300 200 7 7 6 65 100 - 0 Departamentos Fuente: Consulta Amigable del Ministerio de Economía y Finanzas-SIAF, e Instituto Nacional de Estadística e Informática-INEI Elaboración: Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza-MCLCP. Tasa de Mortalidad Neonatal 900 Gráfico 6 Análisis asignación presupuestal por regiones para la atención de la salud materna del Programa Salud Materno Neonatal y relación con la razón de mortalidad materna 2011-2013 Fuente: Consulta Amigable del Ministerio de Economía y Finanzas-SIAF/ Estudio la Mortalidad Materna en el Perú. DGE-MINSA/UNFPA. Elaboración: Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza-MCLCP. Por otro lado, en relación a la gestión presupuestal para la mejora de la salud materno neonatal preocupa los problemas de articulación intra sectorial y entre niveles de gobierno, asimismo, la capacidad de gestión en los tres niveles de gobierno, la transferencia tardía del presupuesto y el escaso monitoreo de la asignación y ejecución presupuestal de las intervenciones de eficacia comprobada en la reducción de la mortalidad materno y neonatal. III. DESAFÍOS DEL ACTUAL GOBIERNO Para que el país logre cumplir con el Objetivo de Desarrollo del Milenio de Reducción de Mortalidad materna, así como continuar reduciendo la mortalidad infantil a expensas de la reducción de la mortalidad neonatal, el Gobierno peruano deberá fortalecer acciones preventivas, promocionales y fortalecimiento de la atención materno neonatal en los establecimientos de salud, mejorando la capacidad y calidad de los mismos con énfasis en la reducción de las grandes inequidades que afectan a ciertas Regiones y grupos poblacionales, como las adolescentes, las que viven en las áreas rurales y en la amazonia. El embarazo en la adolescencia, en la mayoría no planificado, sigue siendo el indicador con la brecha más amplia, lo cual está relacionado con la mayor vulnerabilidad de este grupo de edad sumado a la menor protección que recibe por parte del estado El Gobierno está implementando la Reforma del Sector Salud. La propuesta prioriza la mejora de la cobertura poblacional, prestacional y financiera. Para atender más ciudadanos plantea la conformación funcional de redes de servicios de salud público- privadas, que incluye invertir en oferta pública del primer nivel de atención y de la hospitalaria básica -recursos humanos, infraestructura y equipamiento-, y aprovechar la capacidad instalada privada. Se plantea establecer un nuevo modelo prestacional, que orientaría la redefinición de los planes de atención y la necesidad de contar con recursos humanos calificados y en las cantidades adecuadas –para lo que se propone una serie de mejoras del régimen laboral y remunerativo. Para mejorar la cobertura financiera se apuesta por el financiamiento vía tesoro público – con medidas tributarias no detalladas-. Lo que sí desarrolla son los mecanismos de pago (Seguro Integral de Salud). Sin embargo, aspectos claves para atender la agenda pendiente en la salud materna y neonatal como hemos planteado, requieren un mayor desarrollo y la identificación de medidas concretas para su mejora y consolidación: temas como gobierno y rectoría en salud, derecho a la salud y enfoque de derechos, de igualdad de género, de gobernabilidad e interculturalidad, calidad de atención, participación ciudadana, gestión de la salud pública, medicamentos, medio ambiente, desarrollo tecnológico e investigación. IV. RECOMENDACIONES 1. Asegurar la inclusión en la salud materna y neonatal, reduciendo brechas La reducción de las brechas existentes entre: área de residencia urbana y rural, quintil de ingresos y departamentos, pertenencia a determinado grupo étnico y generacional, significa desarrollar estrategias diferenciadas para atender a la población de acuerdo a los diferentes riesgos y necesidades. Especiales esfuerzos deben hacerse en las cinco regiones con mayor RMM y Número de MM y en toda la región de la selva. Se debe tomar acciones para prevenir el embarazo en adolescentes, asegurar que la adolescente embarazada acuda al control prenatal y al parto institucional y realizar visitas domiciliarias para las gestantes adolescentes que han demostrado ser efectivas. Todo ello significa que estos son temas que el proceso de reforma debe atender y priorizar, así como asegurar que la asignación presupuestal sea más equitativa y eficiente, y que se promueva el diálogo y la participación ciudadana en el abordaje de los retos que enfrenta la salud materna y neonatal. 2. Garantizar una mejor gestión pública y presupuesto y asegurar recursos suficientes para mejorar la salud materna neonatal: Protegiendo y orientando el presupuesto del Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal hacia las intervenciones reconocidas para prevenir las muertes maternas y neonatales. Fortaleciendo la inversión en aquellos departamentos con un alto riesgo de muertes maternas y neonatales y que aún se mantienen rezagados en la asignación presupuestal Priorizando el desarrollo de capacidades en los gobiernos regionales y locales para que asuman sus funciones en el marco de la implementación del presupuesto por resultados y del proceso de descentralización. Promoviendo la formulación y aprobación de proyectos de inversión social orientados a la mejora de la salud materna neonatal en los tres niveles de gobierno y ayudando a optimizar la gestión e implementación de los mismos. Mejorando la eficiencia y efectividad de los recursos financieros a través de una adecuada programación y asignación presupuestal basada en las metas y cuadros de necesidades que se requieren para una provisión óptima de los servicios públicos que comprende el programa salud materno neonatal. Fortaleciendo un monitoreo participativo de la calidad de la ejecución de los recursos orientados a la salud materno neonatal y su relación con el logro de los resultados sanitarios esperados. 3. Implementación de las estrategias reconocidas para reducir MMN. Invertir en estrategias de probada costo-efectividad en la reducción de la mortalidad materna y neonatal: Prevención del embarazo no deseado y los embarazos de riesgo a través de servicios de planificación familiar que cuenten con consejería integral y disponibilidad amplia de métodos anticonceptivos. Su acción debe extenderse a anticoncepción post parto y post aborto inmediato en aquellos servicios que cuenten con atención obstétrica. Atención pre natal integral y de calidad con al menos cuatro controles por personal calificado y con disponibilidad de pruebas de laboratorio y ecografía. Debe ser un módulo integral de salud y nutrición donde se brinden micronutrientes y prevención de la transmisión vertical de Sífilis y VIH a través del tamízaje con pruebas rápidas y el tratamiento oportuno, tamizaje y tratamiento de bacteriuria asintomática y tratamiento preventivo de la pre-eclampsia. La atención de calidad debe incluir la pertinencia intercultural, el respeto de los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud y una lucha decidida contra la discriminación, de cualquier tipo. Atención del parto y del recién nacido por personal calificado en establecimientos de salud con capacidad resolutiva durante las 24 horas que permita el manejo o estabilización de las emergencias obstétricas y neonatales y cuando se requiera la oportuna referencia. Por ello es indispensable acelerar la inversión (ambulancias) bien equipadas. Fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud por niveles, incluyendo la mejora del sistema de referencia y contra referencia. Lo que significa incrementar el número y calidad los recursos humanos para la atención de gestantes y de los RN , asegurar la provisión de los equipos y suministros básicos con énfasis en la atención de las complicaciones, adecuar la infraestructura de los establecimientos de salud, garantizar condiciones de higiene y abrigo para la atención del RN, y la pertinencia intercultural de los servicios. Aprobar e implementar el protocolo de Aborto Terapéutico para que las gestantes que lo requieran puedan tener acceso. Implementar las intervenciones basadas en evidencias para reducir la mortalidad neonatal, como un paquete que incluya los cuidados prenatales, del parto y del niño durante el primer mes de vida Promoción y protección de la lactancia materna en los establecimientos de salud con énfasis en el inicio precoz y exclusiva de la alimentación al pecho. Trabajo extramural a nivel comunitario a través de los profesionales de salud o Agentes Comunitarios de Salud para: Vigilancia Comunitaria, Información a la población sobre signos y síntomas de alarma en relación con la salud materna neonatal, promoción de prácticas de cuidado adecuado del recién nacido en el hogar (higiene, abrigo, lactancia materna exclusiva), y organización comunal para el traslado y transporte de las emergencias obstétricas y neonatales hacia un establecimiento de salud. 4. Participación ciudadana y diálogo democrático en la esfera local, regional y nacional: La participación de la población para asegurar equidad e interculturalidad, de tal forma que las estrategias y servicios, respondan mejor a sus necesidades y expectativas. El sistema de salud requiere del diseño y de la implementación de mecanismos efectivos de diálogo con la población, para abordar juntos las soluciones a los diversos retos que enfrenta en la atención de su salud. La promoción de la participación ciudadana en salud y la existencia de mecanismos de rendición de cuentas deben darse desde los niveles locales, recogiendo la experiencia y lecciones desarrolladas por las iniciativas existentes en el país. 5. Promoción de la Rendición de cuentas en Salud: Un tema necesario e innovador, que demanda de la decisión política del más alto nivel es el fortalecimiento de los mecanismos de rendición de cuentas entre las organizaciones del estado y las de sociedad civil y representantes de la población usuaria de los servicios de salud, a fin de transparentar el uso de los recursos públicos, y monitorear los avances en los indicadores de salud materno infantil en los tres niveles de gobierno y atender los retos de calidad de implementación y respeto a los derechos en salud de las personas usuarias de los servicios. i La mortalidad materna en el Perú, 2002-2012, Dirección General de Epidemiología, MINSA, Lima, 2013 Encuesta Demográfica y de Salud Familiar ENDES 2012, INEI, 2013. iii Evaluación de la funcionabilidad de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en 10 regiones, OPS, Lima 2012. v Evaluación de la funcionabilidad de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en 10 regiones, OPS, Lima 2012. vi Informe Defensorial N° 161 camino al Aseguramiento Universal en Salud: Resultado de la supervisión nacional a hospitales, Defensoría del Pueblo, Lima, 2013. viii Evaluación de la funcionabilidad de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en 10 regiones, OPS, Lima 2012. ix Encuesta a Establecimientos de salud con Funciones obstétricas y Neonatales ENESA 2009-2012, INEI, Lima, 2013 v “Encuesta a Establecimientos de Salud con Funciones Obstétricas y Neonatales, 2009 -2012”INEI, 2012 ii