Gastrinomas

La Cirugía en el Gastrinoma:
duodenopancreatectomía
¿total o parcial?
Dra. Elena Martín Pérez
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE: MEN1
TNE pancreáticos
1. No funcionantes (80-100%, microscópicos)
[0-13% sintomáticos, grandes]
2. Gastrinomas (media 54%, rango: 20–
61%)
3. Insulinomas (media 18%, rango: 7–31%)
4. Glucagonomas (media 3%, rango: 1–6%)
5. VIPomas (media, 3%, rango: 1–12%)
6. GRFomas (<1%)
7. Somatostatinomas (0–1%)
GASTRINOMA en MEN1
• 85-90% en duodeno
• Tumores pequeños (< 1 cm) y múltiples
•
•
•
•
Mayor frecuencia en 1ª y 2ª porción duodenal
Normalmente submucosos
Metástasis en GL: 45-85% al diagnóstico
Infrecuentes MHs al diagnóstico (7%) y 2-14% en el curso de la
enfermedad
• Edad media de aparición: 33-39 años
10 años antes (43,5 vs. 33,2 años) que
en gastrinoma esporádico
Tratamiento del gastrinoma esporádico
Cirugía con resección completa del tumor primario y
GL afectos es el único tratamiento curativo
Cirugía en el tratamiento del gastrinoma en MEN 1
CONTROVERTIDO
Indicación
Extensión
EL PASADO
GASTRECTOMÍA TOTAL
-Inicialmente la cirugía en el SZE en
pacientes con MEN1 estaba dirigida a
controlar la enfermedad péptica
ulcerosa grave
-Los gastrinomas pocas veces eran
encontrados en la cirugía porque se
buscaban primariamente en el
páncreas
Ellison EH, Wilson SD. Ann Surg 1964;160:512–30.
Zollinger RM, Ellison EH. Ann Surg 1955;142:709–28.
Jensen RT, et al. Ann Intern Med 1983;98:59–75.
Sheppard BC, et al. Surgery 1989;106:1108–17.
vanHeerden JA, et al. Surgery 1986;100:971–7.
Thompson NW, et al. World J Surg 1993;17:455–62.
HOY
-Desarrollo de nuevos fármacos para tratar la hipersecreción ácida
gástrica
-Conocimiento que la mayoría de los gastrinomas en MEN1 (> 80%) se
localizan en el duodeno y no en el páncreas
La cirugía se centra en la extirpación del gastrinoma con el
objetivo de curar el gastrinoma y controlar el proceso tumoral
¿Deberían ser operados los pacientes que
están controlados con inhibidores de la
bomba de protones?
Exploración quirúrgica de rutina en gastrinoma y MEN1 controvertida.
•Gastrinomas duodenales múltiples y asociados a otros TNEs pancreáticos no
funcionantes
•Frecuentemente con metástasis en GL
•Excelente esperanza de vida si hay sólo tumores pequeños (< 2 cm)
o no se visualizan en las pruebas de imagen: > 90% a 15 años
•Raramente curación (0-33%)
Jensen RT, et al. Cancer 2008;113:1807-43.
Norton JA, et al. J Natl Compr Cancer 2006;4:148-53.
Fendrich V, et al. Br J Surg 2007;94:1331-41.
Triponez F, et al. World J Surg 2006;30:654-62.
METÁSTASIS HEPÁTICAS: Principal
factor predictivo de supervivencia en
pacientes con MEN1 (presencia y
extensión de metástasis hepáticas)
Supervivencia
Sin
metástasis
Con
metástasis
10 años
100%
88%
15 años
89-100%
52%
¿A quién operar?
2 formas de enfermedad:
-Indolente: No crecimiento tumoral o no crecimiento agresivo
-Crecimiento agresivo: rápida progresión tumoral
Supervivencia en MEN1/SZE:
-Crecimiento agresivo: 15%
-No agresivo: 85%
Diferencias significativas
Carty SE, et al. Surgery 1998;124:1106–14.
Weber HC, et al. Gastroenterology 1995;108:1637–49.
Yu F, et al. J Clin Oncol 1999;17:615–30.
Sutliff VE, et al. J Clin Oncol 1997;15:2420–31.
¿Si se considera la cirugía necesaria,
cuál es el momento óptimo?
¿Deberían operarse cuando se diagnostica
el síndrome de Zollinger- Ellison o después
de que el tumor haya alcanzado un tamaño
determinado?
¿Cuándo operar?
Momento de la cirugía
Abordaje conservador
Tratamiento no quirúrgico: Inhibidores
de la bomba de protones.
Abordaje agresivo
Cirugía temprana si el diagnóstico
bioquímico y radiológico es claro y se
excluyen metástasis
Cirugía si el tumor mide 2-3 cm de
diámetro (aumento del riesgo de
metástasis)
Norton et al. N Engl J Med 1999;341:635-44.
Jensen RT. J Intern Med 1998;243:477–88.
Skogseid B, et al. World J Surg 1998;22:673-7.
Thompson NW. J Intern Med 1998;243:495-500.
Bartsch DK, et al. Surgery 2000;128:958–66.
Lairmore TC, et al. Ann Surg 2000;231:909–18.
Grupos
Características
Tratamiento
Grupo 1
Tumores <2.5 cm
No laparotomía exploradora
Grupo 2
Tumores > 2.5 cm
Grupo 2A
Tumor único <6 cm
Grupo 2B
2 o más tumores o
tumor único >6 cm
Grupo 3
MHs difusas
Laparotomía exploradora
No laparotomía (salvo aparición de
otros TNEP funcionantes no
gastrinomas)
¿Cuándo operar?
Momento de la cirugía
Abordaje conservador
Tratamiento no quirúrgico: Inhibidores
de la bomba de protones.
Abordaje agresivo
Cirugía temprana si el diagnóstico
bioquímico y radiológico es claro y se
excluyen metástasis
Cirugía si el tumor mide 2-3 cm de
diámetro (aumento del riesgo de
metástasis)
Norton et al. N Engl J Med 1999;341:635-44.
Jensen RT. J Intern Med 1998;243:477–88.
Skogseid B, et al. World J Surg 1998;22:673-7.
Thompson NW. J Intern Med 1998;243:495-500.
Bartsch DK, et al. Surgery 2000;128:958–66.
Lairmore TC, et al. Ann Surg 2000;231:909–18.
¿Qué tipo de cirugía debe realizarse?
Intervención de Thompson
ECO Intraoperatoria
Unión de cístico
y hepático común
Unión de cuello y
cuerpo de páncreas
Exploración del
Triángulo del Gastrinoma
Unión de 2ª y 3ª
porción duodenal
Pancreatectomía izquierda
+/- esplenectomía
Duodenotomía
Disección de GL peripancreáticos
Tasa de curación en MEN1 y SZE sin resección agresiva
Autor
Año
N
Test de secretina normal
Farley et al
1992
15
0 (0%)
Melvin et al
1993
19
1 (5%)
Mignon et al
1995
36
1 (3%)
McFarlane et al
1995
10
0 (0%)
Thompson et al
1997,1998
27
9 (33%)
Norton et al
1999
28
2 (6%)
Bartsch et al
2000
7
3 (42%)
Norton et al
2001
48
0 (0%)
Gauger y Thompson
2001
37
13 (33%)
--
227
29 (13%)
(13%)
Todos
¿Deberían emplearse técnicas quirúrgicas
más extensas en el gastrinoma sin
metástasis con el objetivo de curar el
síndrome de Z-E?
Extensión de la cirugía
Riesgo de
transformación
maligna o
recurrencia
tumoral
Control del tumor:
Curar o aliviar el
síndrome hormonal y
prevenir metástasis
CIRUGÍA
AGRESIVA
Riesgo de
insuficiencia
exocrina y
endocrina
Preservar tejido
pancreático
lo más posible
CIRUGÍA
CONSERVADORA
Duodenopancreatectomía parcial
Whipple
Preservación
pilórica
Imamura M, et al. World J Surg. 1993; Bartsch DK, et al. Ann Surg 2005.
Bartsch DK, et al. Surgery 2000; Tonelli F, et al. Ann Surg 2006.
Duodenopancreatectomía total
Tasa de curación en MEN1 y SZE con duodenopancreatectomía
Autor
Año
N
Libres de enfermedad a largo plazo
Delcore et al
1992
2
2 (100%)
Stadil et al
1993
3
3 (100%)
Phan et al
1997
6
6 (100%)
Bartsch et al
2000
3
3 (100%)
Kato et al
2000
2
2 (100%)
Sarmiento et al
2002
1
1 (100%)
Bartsch et al
2005
4
4 (100%)
Tonelli et al
2006
13
10 (77%)
Imamura et al
2011
3
3 (100%)
Lopez et al
2013
13
12 (92%)
--
50
46 (92%)
Todos
11 pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison y MEN-1
Curación bioquímica: 7/11 (77%) Seguimiento mediano: 123 meses (38-215).
•4/7 curados por cirugía: DP con preservación pilórica
•4/11 con recurrencia: excisión local de gastrinomas duodenales
como procedimiento inicial
•Ninguno desarrolló enfermedad metastásica
•73% desarrollaron nuevos TNEP en el remanente pancreático
Conclusión: Abordaje agresivo en tumores duodenopancreáticos asociados a
MEN1. Objetivo: detectar y extirpar tumores potencialmente malignos en
pacientes asintomáticos, para prevenir el desarrollo de metástasis.
16 pacientes con TNEPs y MEN1
13 gastrinomas
DPC (Whipple) con linfadenectomía de la región peripancreática, ligamento
hepatoduodenal y del tronco celíaco y arteria hepática.
Tasa de curación: 77% (10/13 libres de enfermedad al final del seguimiento)
Mortalidad: 0%
Morbilidad: 37%
Prefieren DPC (Whipple) frente a preservación pilorica
22 pacientes con gastrinoma duodenal en MEN1: Diciembre 1988-Febrero 2011
Grupo 1
Resección duodenopancreática:
13 (59%)
DP con preservación píloro: 6
Whipple:
5
Pancreatectomía total
2
(por gastrinomas duodenales y
TNE pancreáticos múltiples)
Grupo 2
Resección NO-duodenopancreática:
9 (41%)
Duodenotomía con o sin resección
pancreática distal
Gastrinoma duodenal en MEN1
Parámetro
Resección-DP
Resección no-DP
(Grupo 1; n = 13) (Group 2; n = 9)
Gastrina preoperatoria, (mediana/rango)
466 (113–3000)
312 (210–450)
0,048
22 (4–79)
15 (0–30)
0,031
Gastrina postoperatoria (mediana/rango)
42 (4,7–120)
98 (36–136)
0,019
Test de secretina postop. negativo
13/13 (100%)
5/9 (56%)
0,027
Test de secretina neg., último seguimiento
12/13
12/13(92%)
(92%)
3/9 (33%)
0,023
3/9
0,054
No. GL resecados (mediana/rango)
Reoperación por SZE recurrente/persistente
0/13
P
P = 0.409
Grupo 1: 100%
Grupo 2: 89%
Supervivencia global
P = 0.023
Grupo 1: 92%
Grupo 2: 33%
Supervivencia libre de enfermedad
Duodenectomía total con preservación pancreática
7 pacientes
Curación bioquímica:
5/7 (71,4%)
No complicaciones
Hiperplasia de las glándulas
de Brunner duodenales
Grupos de células productoras de
gastrina en o adyacentes a la
glándula de Brunner
Inmunotinción con gastrina
DP como 1ª línea de tratamiento para gastrinoma duodenal en MEN1
1. El 90% de gastrinomas en MEN1 se originan en duodeno y las células de
gastrina en la mucosa duodenal normal son precursores de estos tumores, la
curación sólo es posible si el órgano de origen se reseca.
2. La DP permite un tratamiento radical de los GL peripancreáticos y de los TNEp
posiblemente prevalentes en la cabeza del páncreas (triángulo del gastrinoma).
4. Puede añadirse una simple enucleación en cuerpo y cola pancreáticas si
existen otros TNEs en esa localización.
Bartsch DK, et al. Ann Surg 2005.
Fendrich V, et al. Ann Surg 2006.
Tonelli F, et al. Ann Surg 2006.
Tonelli F, et al. Endocr Pract 2011.
PANCREATECTOMÍA TOTAL
1. En tumores recurrentes, de crecimiento rápido o gastrinomas duodenales con
TNE pancreáticos grandes y difusos en todo el páncreas.
2. Como primera opción????? En pacientes con historia familiar de TNEPs
especialmente malignos.
EVITARLA O RETRASARLA LO MAS POSIBLE
Dificultad en control de la diabetes
Akerström G, et al. Arch Surg 2002.
Tisell LE, et al. Br J Surg 1988.
PANCREATECTOMIA TOTAL
49 pacientes con MEN-1 tratados mediante operación de Thompson
8 (16%) pancreatectomía total por recurrencia SZE
7/8 vivos (88%): Seguimiento medio: 44 ± 25 meses
DM grave: bomba de insulina en 3 y terapia estándar con insulina en 5
AP: TNEPs múltiples en 8/8 (100%) y TNE duodenales en 5/8 (63%)
1 paciente: >10 TNEs en cabeza pancreática
Metástasis en GL: 6/8 (75%)
What Extent of Pancreatic Resection Do Patients
with MEN-1 Require?
Cameron D Adkisson, John A Stauffer, Steven P Bowers, Massimo Raimondo,
Michael B Wallace, Douglas L Riegert-Johnson, Horacio J Asbun
Paciente
Edad, sexo
JOP. 2012;13:402-8
1
2
3
4
29, M
35, M
37, M
42, H
HPT 1º,
Manifestaciones
1º,
-Ventajas de laHPT
PANCREATECTOMÍA
TOTAL:HPT 1º,
prolactinoma,
de MEN1
adenoma
adenoma
gastrinoma,
hipófisis
hipófisis
- Minimiza el riesgo decarcinoide
recurrencia
gástrico local
de seguimiento
de por Pancr.
vida total
Cirugía - La necesidad
Pancr. subtotal
Pancr. total
- Disminución
de la morbilidad
por: laparoscópica
laparoscópica
laparoscópica
HPT 1º,
adenoma
hipófisis
Pancr. total
laparoscópica
AP: Nº tumores
7
30
5
12
sistemas
de monitorización y tratamiento
(micro/macro -Nuevos
)
(5/2)
(0/5) con insulina
(6/6)
-Suplementos enzimáticos
GL (+/total) -Cirugía mínimamente
0/3
3/29
0/7
0/21
invasiva
Tumor mayor
2.4
0.8
1.3
6
(cm)
CONCLUSIONES
1. La indicación y extensión de la cirugía en el gastrinoma y MEN1 es
controvertida.
2. El gastrinoma duodenal en pacientes con MEN1 debería considerarse
una enfermedad curable de forma quirúrgica.
3. En centros experimentados, la DP parece ser el procedimiento preferido
para asegurar la curación bioquímica a largo plazo, siempre que se
realice con aceptable morbilidad y mortalidad.
4. Se necesitan estudios multicéntricos para confirmar estos datos en un
grupo mayor de pacientes.