¿Qué es la Depresión? DEPRESIÓN MAYOR: diagnóstico y manejo José A. Ivelic Z. Médico Psiquiatra. Docente PUC. • La tristeza y la angustia como emociones humanas normales. • La “depresión” como reacción psicológica a la adversidad: respuesta proporcional al estímulo. Tb. llamado Trastorno adaptativo • La Depresión Mayor como enfermedad: Trastorno en el cual se alteran los mecanismos cerebrales que regulan el ánimo produciéndose tristeza excesiva y/o incapacidad para experimentar placer, además de síntomas neurovegetativos: alteraciones del sueño, apetito, energía, concentración y líbido. Tiende a la recurrencia. 1 ¿Cuál es la frecuencia de la depresión? • 5-10% de la población. • Puede ocurrir a cualquier edad. • La depresión es frecuente en hombres y mujeres, pero más frecuente en la mujer (proporción 2/1). • No es claro si hoy en día hay más cuadros depresivos o sólo se realiza un mayor diagnóstico. ¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor? • Modelo de la Predisposición al estrés (Sadek y Nemeroff): la enfermedad se manifiesta cuando un individuo vulnerable es expuesto a un estresor o evento gatillador que supera su capacidad de resistirlo. Bio Psico ¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor? Social 2 ¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor? Experiencias Tempranas Adversas Predisposición Genética Fenotipo Vulnerable al Estrés y Eventos Vitales: Hiperactividaddel EJE HHA Trauma o Eventos Vitales ¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor? • Modelo Psicosocial (Lazarus): el estrés está determinado por las características de la amenaza, pero también por la evaluación que la persona hace del suceso y que está dado por su vulnerabilidad, creencias y recursos. Alteraciones Biológicas Depresión y Ansiedad Teoría de la Diátesis o Predisposición (Sadek y Nemeroff) ¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor? ¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor? • Estrés cotidiano. • Factores protectores personales y sociales (red de apoyo). Holmes & Rahe (1967). Holmes-Rahe life changes scale. J Psychosom Res, Vol. 11, pp. 213-218. 3 ¿Cuáles son los síntomas de la depresión? ¿Cuáles son los síntomas de la depresión? • Emocional Conductual (Relaciones interpersonales) • Cognitivo • • Somático Ritmos ¿Cuáles son los síntomas de la depresión? Síntomas mantenidos: - por al menos dos semanas. - la mayoría de los días. - la mayor parte del día. CLAVES: - Pérdida o disminución importante de la reactividad al ambiente. - Alteración de la funcionalidad. • Emocionales: Tristeza y anhedonia. También ansiedad, irritabilidad y anestesia afectiva. Cognitivos: enlentecimiento, déficit de atención, concentración y memoria. Pensamientos de contenido negativo, pesimistas y de culpa. Autoestima baja, desesperanza, ideas de muerte e ideas suicidas. Conductuales: despreocupación por la imagen, aislamiento social, disminución de la capacidad de funcionamiento, inhibición o agitación motora, descontrol impulsivo e intentos suicidas. Ritmos neurobiológicos: mejoría vespertina, despertar precoz, cambios estacionales. Somáticos: anorexia o hiperfagia, insomnio o hipersomnia, trastornos digestivos, dolores (depresión enmascarada) y disfunción sexual. ¿Cuáles son los síntomas de la depresión? Intensidad: - Leve: escasa interferencia funcional. - Moderada: discapacidad fuccional moderada. - Severa: no puede funcionar, ideación suicida o psicosis. El curso de una Depresión de intensidad moderada se asemeja más al de una Depresión de intensidad grave que al de una de intensidad leve. 4 ¿Cuáles son los síntomas de la depresión? • Distimia: - Síntomas de menos intensidad que en la Depresión Mayor, pero que producen sufrimiento y/o disminuyen la capacidad de funcionamiento. - Se experimentan de manera crónica: al menos dos años de síntomas, sin más de dos meses libre de ellos. - Puede confundirse con la personalidad. - Frecuentemente se agravan con Depresión. ¿Qué enfermedades pueden presentarse comúnmente como Depresión? • Enfermedades virales: Mononucleosis, HIV. • Cancer. • Enfermedades Endocrinas: Hipotiroidismo, Hipercortisolismo, Hipocortisolismo. • Enfermedades renales. • Enfermedades cerebrovasculares. • Enfermedades del SNC: Alzheimer, Parkinson, Huntington, etc. • Enfermedades reumatológicas: AR, LES. • Fármacos. • Trastornos del sueño: Apnea del sueño. ¿Porqué se subdiagnostica y subtrata? • • • • • Negación de la enfermedad Estigma social Tiempo escaso Falta de entrenamiento Temor a omitir diagnóstico de otra enfermedad “enmascarada” • Poca disponibilidad de interconsulta a psiquiatría ¿Qué fármacos pueden causar o agravar la Depresión? • Cardiovasculares: Beta bloqueadores, Bloqueadores de canales de calcio, Metildopa, Reserpina, Clonidina, Digital. • Hormonas: Corticoides, Esteroides, ACO. • Gastrointestinales: Bloqueadores H2, Prokinéticos. • Antiinflamatorios: Indometacina. • Antireumáticos: Interferon. • Anticonvulsivantes: Fenitoína, Fenobarbital. • Antineoplásicos. • Psicofármacos: Neurolépticos, Benzodiazepinas. 5 ¿Qué exámenes realizar? Chequeo mínimo sugerido: • Hemograma VHS • Glicemia • BUN • Pruebas Tiroideas Pruebas especiales: • Pruebas Hepáticas • ELP • HIV-VDRL • Factor Reumatoideo, anticuerpos antinucleares • Cortisol plasmático • ECG • Imágenes cerebrales ¿Tiene una depresión u otra enfermedad mental? Factores de riesgo de Bipolaridad: - Inicio depresión antes 25 años. - Depresión recurrente. - Depresión Atípica. - Depresión Psicótica. - Depresión de inicio en postparto. - Episodios Depresivos breves (<3m), de inicio y término abrupto. - Historia familiar de Bipolaridad. - Personalidad Hipertímica. ¿Tiene una depresión u otra enfermedad mental? Bipolaridad: • El trastorno bipolar es una enfermedad en la cual se alternan episodios depresivos mayores y otros episodios hipomaniacos, maniacos o mixtos. • El tratamiento es diferente que para la depresión pura y de hecho los antidepresivos pueden agravarla. • Para muchas personas con trastorno bipolar el primer episodio es una depresión mayor, y en el curso posterior aparece uno o más episodios de hipomanía, manía o mixtura. • La mayoría de los pacientes bipolares no reconoce los episodios hipomaniacos como patológicos, ya que son egosintónicos. ¿Tiene una depresión u otra enfermedad mental? Síntomas de Bipolaridad: - Ánimo eufórico, expansivo o irritable, mantenido por al menos 4 días. - Aumento de la energía y la actividad intencionada. - Aumento de la velocidad del pensamiento y del habla. - Aumento de la líbido y de la impulsividad. - Disminución de los requerimientos de sueño sin notar cansancio el día posterior. Buscar ciclicidad e independización de los síntomas. Evitar inducir respuesta, pedir ejemplos. 6 ¿Tiene una depresión u otra enfermedad mental? Secundario a consumo de sustancias: • El consumo de drogas tanto lícitas (alcohol en exceso), como ilícitas (marihuana, cocaína, opiaceos, etc) puede inducir cuadros depresivos. • Muchos pacientes no lo reportan. La Depresión Mayor ¿Tiene tratamiento? ¿Cuáles? Bio Psico ¿Cuál es el tratamiento de la Depresión mayor? ¿Es común para todos? • Es individualizado. • Biológicos: • Fármacos • TEC • Psicosociales: • Psicoterapia (individual, familiar, de pareja, grupal) • Psicoeducación. Social ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento? • REMISIÓN SINTOMÁTICA • RECUPERECIÓN FUNCIONAL • PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Y SUICIDIO 7 ¿Cuáles son las fases del tratamiento de la Depresión Mayor? ¿Cómo actúan los fármacos? • Regulan los niveles de neurotransmisores, corrigiendo así los efectos de la desregulación del ánimo. • Revierten la atrofia e inducen neurogénesis en el hipocampo: NEUROPROTECCIÓN. 8 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Tratamiento Farmacológico • Fase Aguda: ( 1-3 meses ) Efectividad: 50-75% todos AD. Nota: Placebo: 30%. Objetivo: mejoría sintomática ( a partir 3ra semana ) y recuperación funcional. • Fase Continuación: ( 6 meses ) Objetivo: prevenir recaída (igual dosis a Fase Aguda) Nota: discontinuación AD: 25% recaída a 2m. • Fase Mantención: Objetivo: prevenir recurrencia. Recurrencia: 1E:50%, 2E:70%, 3E:mayor90% En todas las fases: Prevención de Suicidio. • Efecto primario: aumento de monoaminas por unión al transportador y bloqueo de la recaptura. ( 5HT, NA y algo Dopa ). Tb bloquean receptor: Alfa1 ps NA, Ach-M e H1. • Tipos: bloqueo recaptura: 5HT y NA: Imipramina, Amitriptilina. 5HT: Clomipramina. NA: Desipramina, Nortriptilina. • Dosis antidepresivas: sobre 75 mg/d. Nota: curva dosis-respuesta lineal. • Interacciones: Sust. que inducen C. P450 bajan niveles TCA (Ej. CBMZ, Barbitúricos, Fenitoina). Estrógenos, Cimetidina, Fenotiazinas (CPZ y T) e IRSS aumentan niveles TCA. ANTIDEPRESIVOS IRSS ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Efectos colaterales y complicaciones: • Antimuscarínicos: boca seca, constipación, retención urinaria, visión borrosa, alt. Cognición (mayor en AMT y CMP) • Bloq Alfa1 NA: hipotensión postural y retardo eyaculación (mayor en AMT y CMP) • Bloqueo H1: sedación y aumento de peso (mayor en AMT). • Estabilización de membrana: Disritmia y Asistolía en sobredosis. • Causa desconocida: temblor, sudoración, mioclonus, SIADH, convulsiones. • Sindrome de Descontinuación: nauseas, vómitos, sudoración, insomnio. • • – – – – – – Efecto primario: inhibición de la recaptura de 5HT. Tipos: Fluoxetina: 20-40 mg/d Paroxetina: 20-40 mg/d Sertralina: 50-100 mg/d Fluvoxamina: 100-200 mg/d Citalopram: 20-40 mg/d Escitalopram: 10-20 mg/d Nota: curva dosis-respuesta aplanada sobre esas dosis. • Interacciones: en general inhiben citocromo P 450, por lo que aumentan niveles de otras drogas (menos interacciones: Sertralina, Citalopram, Escitalopram). 9 ANTIDEPRESIVOS IRSS Efectos colaterales: – Bloqueo 5HT: cefalea, diarrea. – Ag. 5HT 1: Sind. Serotoninérgico. – Ag. 5HT 2: nerviosismo, insomnio, anorexia, disfunción sexual, acatisia, distonía y parkinsonismo. – Ag. 5HT 2c: baja apetito: Fluoxetina – Ag. 5HT 3: nauseas. Mayor en Fluvoxamina. – Antimuscarínicos: Paroxetina – Inhib. NO sintetasa: disfx. Erectil: Paroxetina. – Elev. Prolactina leve: Paroxetina y Citalopram – SIADH: Na menos 123mmol/l: E° Confusional – Sind. Discontinuación: mareo,nauseas-sínt. Resfrío,nerviosismo,insomnio-parestesias. Antidepresivos Nóveles • Inhibidores de la recaptura de NA: - Reboxetina: 4-8 mg/d. Efecto activante. Problemas: insomnio y sudoración. • Inhibidores recaptura 5HT y NA: - Venlafaxina: 75 mg/d: inhibe recapt. 5HT. 300mg/d: inhibe recapt. 5HT, NA y Dopa. Mayor efectividad IRSS. Prob: HTA ( resto = IRSS ) - Duloxetina: 60-120 mg/d. - Milnacipram: 50-100 mg/d. - Duloxetina: 50 mgs/d. Antidepresivos Nóveles Antidepresivos Nóveles • Serotoninérgico selectivo y noradrenérgico: - Mirtazapina: 15-45 mg/d. Bloquea rAlfa2 NA auto y heteroceptor (en neuronas 5HT): aumenta NA y 5HT. Tb: bloquea r5HT 2 y 3 y rH1. Efectos colaterales: somnolencia, aumento de apetito y de peso. Complicaciones: agranulocitosis. • Antagonistas 5HT2 e inhibidores recaptura 5HT: Tb. bloquean H1 y alfa 1y2 NA. - Trazodona: 150-600 mg/d. Efectos colaterales: somnolencia y ortostatismo. Complicaciones: Priapismo. • Inhibidores recaptura NA y Dopa: - Bupropion: 150-400 mg/d. Efectos colaterales estimulación Dopa: boca seca, nauseas, baja de peso, mareos, agitación, insomnio y psicosis. Complicaciones: convulsiones. Interacciones: bajas (Inhibición leve c. P450). 10 ¿Qué Antidepresivo elegir? • Mecanismo de acción: 5HT, NA o Dopa. • Otros efectos: - Ansiolisis: Paroxetina, Venlafaxina, Mirtazapina. - Sedación: Amitriptilina, Mirtazapina, Trazodona. • Efectos colaterales: - Boca seca, constipación: TCA. - Nauseas, vómitos, diarrea: IRSS. - Baja apetito: IRSS ( FXT ), Bupropion. - Aumento apetito: AMT., Mirtazapina. - Cefalea: IRSS. - Confusión: TCA ( tb. Paroxetina ) ¿Qué Antidepresivo elegir? • Comorbilidad Neurológica: - Dolor Crónico: TCA, Venlafaxina, Duloxetina, Milnacipram. - TEC: Contraindicado: Bupropion. - Epilepsia: todos disminuyen el umbral convulsivo. Menor disminución: Moclobemida, Citalopram. Contraindicado: Bupropion. - Parkinson: IRSS: en ocasiones inducen parkinsonismo. Reboxetina: sin efecto 5HT. Bupropion: efecto dopaminergico. ¿Qué Antidepresivo elegir? • Efectos colaterales: - Ortostatismo: TCA, Trazodona. - HTA: Venlafaxina. - Cardiotoxicidad: TCA. - Disfunción sexual: IRSS ( tb. TCA y V.) - SIADH: TCA y IRSS. • Comorbilidad Médica: - Polifarmacia: Sertralina, Citalopram, Escitalopram, Desvenlafaxina, Mirtazapina. - Disfunción renal y Hepática: Sertralina, Citalopram, Escitalopram, Desvenlafaxina. - Inmunosupresión: evitar Mirtazapina. ¿Qué Antidepresivo elegir? • Comorbilidad Psiquiátrica: - T. Pánico y TOC: IRSS, Clomipramina. Tb. Venlafaxina. - Bipolaridad: menos viradores: Bupropion y Paroxetina. - Psicosis: CI: Bupropion. - Suicidalidad: evitar TCA. - Tabaquismo: Bupropion. • Antecedente de buena respuesta personal o familiar. • Costo. Metaanálisis de eficacia de los Antidepresivos: Mayor eficacia: Sertralina, Escitalopran, Venlafaxina y Mirtazapina. 11 ¿Cuánto tiempo dura el tratamiento? • Depende de Causas (biopsicosocial) Edad inicio síntomas Intensidad síntomas Características episodio depresivo Duración del episodio Número de episodios previos Comorbilidad • Duración mínima 6 meses a 1 año , desde la remisión de los síntomas. A veces indefinido: mas de 3 episodios. Con las dosis que lograron la remisión. ¿El tratamiento tiene efectos colaterales (secundarios)? ¿Complicaciones? Manejo del episodio maníaco o mixto inducido por antidepresivos: Evaluar Riesgo Suicidio y necesidad de hospitalizar. Suspender el antidepresivo. Agregar un estabilizador del ánimo o fármaco con ese efecto: Clonazepam o un antipsicótico (idealmente atìpico). Psicoeducación inicial. Derivación urgente a Psiquiatría para tratamiento con Estabilizador del Ánimo definitivo: Litio, Lamotrigina, Àcido Valproico o Carbamazepina. ¿El tratamiento tiene efectos colaterales (secundarios)? ¿Complicaciones? Desencadenar episodio maníaco o mixto Grave Se reconoce por la aparición de: - Ánimo eufórico, expansivo o irritable. - y/o aumento de la energía y la actividad intencionada. - y/o aumento de la velocidad del pensamiento y del habla - y/o disminución de los requerimientos de sueño sin notar cansancio el día posterior Ejs: Depresión Agitada y Manía Disfórica. ¿Cómo actúa la TEC? (Terapia Electro Convulsiva) • Induce convulsión por aplicación de corriente eléctrica controlada • Actúa como un potente anticonvulsivante • Es uno de los tratamientos más eficaces para la depresión (90% efectividad) • Es un procedimiento seguro (uso en embarazo) 12 ¿Qué evaluar en cada control? • • • • • • • • Síntomatología depresiva Alteraciones del sueño Viraje o mixtura Suicidalidad Adherencia Efectos colaterales Relación con estresores psicosociales Uso de alcohol y drogas ¿Cómo actúa la psicoterapia? • Reconociendo patrones de pensar, sentir, comportarse y relacionarse que llevan a emociones de tristeza y displacer. • Estos patrones los hemos desarrollados a través de la historia personal de cada uno y muchas veces son inconscientes. Cambiar las cogniciones depresivas. Cambiar los mecanismos de afrontamiento del estrés Mejorar las relaciones interpersonales ¿Cuándo derivar a Psicoterapia? • Temas psicosociales prominentes • Problemas interpersonales • Trastorno de Personalidad • Preferencias del paciente ¿Qué es Psicoeducación? Intervención destinada a aumentar la conciencia de enfermedad: - Disminuir el estigma. - Favorecer la adhesión a tratamiento. - Promover hàbitos saludables: Sueño. Alimentación. Actividad Física. 13 ¿Cómo apoyar al paciente? • • • • • • • • Actitud: activa, empática, de interés genuino. Aceptar desahogo: catarsis emocional. Ayudar a dimensionar crisis: confrontar. Promover mecanismos adaptativos usados por el paciente en el pasado (y desincentivar los desadaptativos). Poner límites y evitar dependencia. Dar confianza, esperanza. Aumentar red de apoyo: citar familar o cercano responsable. Crear alianza terapéutica. ¿Cuándo derivar a Psiquiatra? • • • • • Depresión Severa: gran discapacidad. Depresión con alto riesgo suicida. Depresión Psicótica. Alta sospecha de Bipolaridad. Depresión asociada a Abuso/Dependencia de alcohol o drogas. • Comorbilidad psiquiátrica. • Depresión refractaria y síntomatología residual. FIN Gracias! 14