PRESENCIA DE SINTOMATOLOGÍA ANSIOSA, DEPRESIVA O MIXTA (TRASTORNOS ADAPTATIVOS) EN UN GRUPO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA Y EN TRATAMIENTO ONCOLÓGICO NATHALIA JARAMILLO NARANJO GLORIA ISABEL VALENCIA MURIEL UNIVERSIDAD CATÓLICA DE PEREIRA FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS, SOCIALES Y DE EDUCACIÓN PROGRAMA DE PSICOLOGÍA PEREIRA 2011 1 PRESENCIA DE SINTOMATOLOGÍA ANSIOSA, DEPRESIVA O MIXTA (TRASTORNOS ADAPTATIVOS) EN UN GRUPO DE MUJERES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA Y EN TRATAMIENTO ONCOLÓGICO NATHALIA JARAMILLO NARANJO GLORIA ISABEL VALENCIA MURIEL LUCY NIETO BETANCURT (Directora del Proyecto) UNIVERSIDAD CATÓLICA DE PEREIRA FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS, SOCIALES Y DE EDUCACIÓN PROGRAMA DE PSICOLOGÍA PEREIRA 2011 2 RESUMEN El presente trabajo tuvo como finalidad determinar el índice de la presencia de sintomatología ansiosa depresiva o mixta (Trastornos Adaptativos), en un grupo de 20 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama y tratamiento oncológico en la institución Oncólogos del Occidente S.A. Las cuales se encuentran en un rango de edad entre los 40 y 75 años de edad. Para esto se aplicó la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD), Con el objetivo de conocer por medio de éste si había presencia de sintomatología de algún tipo de trastorno adaptativo ansioso, depresivo o mixto, y cómo complemento se realizó una entrevista Semi-Estructurada, para indagar aspectos socio-demográficos, tales como: la edad, estado civil, escolaridad, estrato socio-económico, red de apoyo, el diagnóstico y el Estadío. Con el fin de indagar posibles relaciones entre dichas categorías con la sintomatología ansiosa depresiva o ambas. Una vez analizada la información recolectada se constató la presencia de sintomatología ansiosa, depresiva o ambos (Trastornos Adaptativos) en las pacientes con cáncer de seno, siendo predominante el trastorno ansioso. Keywords: Breast cancer, Adjustment Disorder, Anxiety and Depression ABSTRACT The present study aimed to determine the index of the presence of depressive or mixed symptoms of anxiety (Adjustment Disorder). A group of 20 women diagnosed with breast cancer and cancer treatment in the institution of Oncólogos del Occidente S.A Which are in an age range between 40 and 75 years of age. For this we applied the Scale Hospital Anxiety and Depression (HAD) In order to know through this if there was presence of symptoms of adjustment disorder any anxious, depressed or mixed, and in addition there was a Semi-Structured Interview To investigate sociodemographic aspects, such as age, marital status, education, socio-economic strata, network support, diagnosis and staging. To explore possible relationships between these categories with depressive or anxiety symptoms both. After analyzing the data collected showed the presence of symptoms of anxiety, depression or both (Adjustment Disorder) in patients with breast cancer were predominant anxiety disorder. Palabras Clave: Cáncer de mama, Trastornos Adaptativos, Ansiedad y Depresión 3 TABLA DE CONTENIDO 1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA...................................................................................................... 7 1.1 Antecedentes investigativos ..................................................................................................... 7 1.1 Planteamiento de la pregunta: ......................................................................................... 14 1.3. Justificación ............................................................................................................................ 14 1.4 Objetivos de la Investigación................................................................................................... 16 1.4.1 Objetivo General: ............................................................................................................. 16 1.4.2 Objetivos específicos: ....................................................................................................... 16 2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................... 17 2.1 Psicología de la salud............................................................................................................... 17 2.1.1 Definición de salud ........................................................................................................... 17 2.2. Cáncer: ................................................................................................................................... 23 2.2.1 Definición: ........................................................................................................................ 23 2.2.2 Etiología del cáncer: ......................................................................................................... 24 2.2.3 Factores de riesgo: ........................................................................................................... 25 2.2.4 Etapas del cáncer............................................................................................................. 28 2.2.5 Tratamiento:..................................................................................................................... 28 2.3 Cáncer de mama ..................................................................................................................... 30 2.3.1 Definición: ........................................................................................................................ 30 2.3.2 Incidencia ......................................................................................................................... 31 2.3.3 Prevalencia ....................................................................................................................... 31 2.3.4 Estadios del cáncer de mama ........................................................................................... 31 2.3.5 Diagnóstico ....................................................................................................................... 34 4 2.4 Psicooncología ......................................................................................................................... 35 2.4.1 Respuestas psicológicas al tratamiento del paciente con cáncer: reacción-adaptación . 36 2.4.2 Respuestas psicológicas al tratamiento sistémico ........................................................... 37 2.4.3 Respuesta psicológica a la irradiación .............................................................................. 38 2.4.4. Reacciones y procesos de adaptación al tratamiento radioterápico .............................. 38 2.4.5 Respuestas psicológicas al tratamiento quirúrgico .......................................................... 39 2.4.6 Trastornos psiquiátricos tras cirugía ................................................................................ 40 2.4.7 Mastectomía versus tratamiento conservador de la mama; consecuencias psicológicas y sociales ...................................................................................................................................... 40 2.4.8 Ansiedad y cáncer ............................................................................................................ 41 2.4.9 Prevalencia de trastornos psiquiátricos ........................................................................... 42 2.4.11 Intervención en Psicooncología ..................................................................................... 43 2.4.12 Factores psicológicos en relación con el tipo de cáncer: cáncer de mama ................... 45 2.4.13 La respuesta emocional.................................................................................................. 46 2.5. Trastornos adaptativos .......................................................................................................... 47 2.5.1 Epidemiología ................................................................................................................... 49 2.5.2 Etiología ............................................................................................................................ 50 2.5.3 Diagnóstico: ...................................................................................................................... 50 2.5.4 Curso y Pronóstico............................................................................................................ 51 2.5.5 La CIE-10 sugiere considerar dentro de las pautas para el diagnóstico: ......................... 51 2.5.6 Criterios diagnósticos desde el DSM-IV ( Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association cuarta revisión) ........................ 52 2.6 Relación de los trastornos adaptativos con el cáncer de mama ............................................. 53 2.6.1 Influencias de una situación específica en la adaptación ................................................ 59 2.6.2 Tratamientos activos para el cáncer ................................................................................ 60 5 3. METODOLOGÍA.............................................................................................................................. 61 3.1 Tipo de investigación............................................................................................................... 61 3.2 Tipo de estudio ........................................................................................................................ 61 3.3 Población ................................................................................................................................. 62 3.4 Muestra ................................................................................................................................... 62 3.5 Instrumentos ........................................................................................................................... 64 3.6 Procedimientos ....................................................................................................................... 67 3.7 Estrategias de análisis de la información ................................................................................ 68 3.8 Recursos .................................................................................................................................. 68 4. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ......................................................................... 69 4.1 Presentación de los Resultados: ............................................................................................. 69 4.1.1 Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD) ........................................................ 70 4.1.2 Entrevistas Semi-estructuradas........................................................................................ 73 4.2 Análisis de los resultados ........................................................................................................ 83 5. DISCUSIÓN ................................................................................................................................. 86 6. CONCLUSIONES ............................................................................................................................. 90 7. RECOMENDACIONES ..................................................................................................................... 93 8. REFERENCIAS ................................................................................................................................. 95 9. ANEXOS ....................................................................................................................................... 100 6 1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1.1 Antecedentes investigativos Como es sabido tanto el diagnóstico y el tratamiento de cáncer representa para la población afectada una situación estresante que provoca respuestas emocionales como lo son la ansiedad y la depresión; sin embargo se ha encontrado según Morató (2006) Cardenal, Rodríguez, Cruzado, González, González y Roa (2008), Maté, Hollenstein y Gil (2004), Robles, Morales, Jiménez, Morales (2009), que en algunas situaciones dichas reacciones se pueden prolongar en el tiempo convirtiéndose así en un trastorno adaptativo. Teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente se presentará a continuación algunas investigaciones que se acercan al objetivo principal del presente trabajo, las cuales permitirán conocer las diferentes perspectivas y visiones de algunos investigadores, que pueden servir de aporte para el desarrollo de la metodología y temática de esta investigación. Independientemente de los métodos, Tipo de investigación, procedimientos desarrollados, instrumentos, las características socio-demográficas de la población y la muestra), utilizados en otras investigaciones, se relacionaran con la presente investigación en cuanto a la patología que abordan y la relación que ésta tiene con los trastornos adaptativos (Ansiedad, depresión o mixto). 7 Investigaciones sobre la prevalencia de ansiedad y depresión (Trastornos Adaptativos): Como uno de los antecedentes a este trabajo investigativo se encuentra que Almanza, Juárez, Silva, Huera (2010); pretenden mostrar la prevalencia de trastornos adaptativos (TA), en pacientes con cáncer para identificar factores que contribuyen a ellos. Este trabajo contó con la participación de 1.532 pacientes diagnosticadas con cáncer, y como resultado se obtuvo que la prevalencia de trastornos adaptativos fue de 18.9%. Morales, Robles, Jiménez y Morales (2007) determinan la prevalencia de sintomatología depresiva y ansiosa en una muestra de 225 mujeres con Cáncer de mama, y para ello utilizaron la escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD). Se encontró que la puntuación promedio en la escala de depresión fue de 5.5 ± 4, y en la de ansiedad de 8.1 ± 4.5. De acuerdo con el punto de corte propuesto para las escalas (10 puntos), la prevalencia de depresión 14.2% y ansiedad fue de 26.5% respectivamente. Finalmente, cuando se comparó las pacientes con y sin depresión y/o ansiedad, las diferencias fueron estadísticamente significativas sólo en el caso del tiempo de evolución entre pacientes con y sin depresión, siendo mayor para las que padecían depresión. Cardenal, Rodríguez, Cruzado, González, González y Roa (2003). Evaluaron el estado emocional de las mujeres que acuden a un programa de Cribado mamográfico y que reciben un resultado negativo; Se contó con la participación de 143 pacientes. Se midieron sus niveles de ansiedad y depresión (HAD) y su calidad de vida con el Cuestionario de Salud SF-36 en diferentes momentos; 1. Al realizar la mamografía (entrevista presencial) 2. Mientras esperaban los resultados 3. Después de conocerlos resultados negativos (Entrevista telefónica). Como resultado se obtuvo que permanecieron con niveles de ansiedad altos las mujeres más jóvenes (p= 0,01) junto con las que tenían antecedentes familiares de cáncer y de cáncer de mama (p= 1). 8 Rodríguez, Ortiz, Palao, Avedillo, Sánchez, Chinchilla (2006). Determinan la prevalencia de los síntomas de ansiedad y depresión en un grupo de 534 pacientes oncológicos españoles y 371 cuidadores familiares. Utilizan un cuestionario socio demográfico y la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Como resultados se observó que el 15,7% de los pacientes dieron positivo en la subescala de ansiedad, al utilizar un punto de corte mayor o igual a 11 y el 14,6% lo hicieron en la sub-escalas de depresión, donde llegaron a la conclusión según los resultados encontrados que confirman la alta prevalencia de los síntomas de ansiedad y depresión en ambos grupos y por lo tanto sugieren que ven la necesidad que se diseñen intervenciones terapéuticas que incluyan de forma sistemática una evaluación familiar para contribuir a que los pacientes y sus familias puedan hacer frente a este tipo de problemas. Maté, Hollenstein y Gil (2004), abordan el insomnio, la ansiedad y la depresión por ser trastornos de los más frecuentes en el paciente con cáncer concluyendo que el diagnostico de depresión clínica es dos o tres veces más frecuente en pacientes con altos niveles de dolor y se encuentra también asociada a la enfermedades metastásica, también hacen una recomendación sobre la importancia de la detección y tratamiento de la ansiedad por su elevada prevalencia en pacientes con cáncer interfiriendo en la cálida de vida de los pacientes e interfiriendo en la adherencia al tratamiento. Las investigaciones mencionadas en este apartado dan cuenta de la presencia de ansiedad y depresión en los pacientes con cáncer. Siendo la ansiedad el trastorno que presentaba un porcentaje mayor en todas las investigaciones mencionadas. En cuanto a la depresión, si bien el porcentaje es menor al de la ansiedad sigue siendo un número representativo. 9 Investigaciones sobre Ansiedad, Depresión y cáncer (Trastornos Adaptativos): Torrico, Santín, López y Villas (2003), indagan las repercusiones depresivas que se pueden manifestar tras el diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama, seleccionan una muestra de 60 mujeres, las cuales fueron divididas en dos grupos; 30 mujeres con cáncer de mama y otras 30 sin ningún tipo de patología; donde se utilizó como instrumentos; el Cuestionario de Adaptación Emocional al Cáncer (C.A.E.C.), el Cuestionario de Ajuste Mental al Cáncer (M.A.C) y el Cuestionario de Análisis Clínico (C.A.Q.), Y como resultado no encuentran estadísticamente significativas. En ninguno de los 7 factores que valoran las reacciones depresivas, esto podría hacer pensar que tras una primera fase de adaptación a la enfermedad, las mujeres con cáncer consiguen controlar sus reacciones emocionales, razón por la cual el grupo de mujeres con cáncer de mama no se muestran especialmente deprimidas, irritables o ansiosas en comparación con las mujeres sanas. Masatoshi, Kunizawa y Fukui (2001), implementaron modelos de intervención clínica desde los enfoques psicoterapéuticos, para disminuir el sufrimiento emocional, aumentar la autoestima, y mejorar el estilo de vida de los pacientes con cáncer. Consideran que un adecuado tratamiento de los trastornos adaptativos no sólo impide que el desarrollo de los trastornos psiquiátricos sea severo, sino que también puede mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Gil, Costa, Pérez, Salamero, Sánchez y Sirgo (2007), con el objetivo de determinar la prevalencia y los predictores de trastornos mentales en pacientes con cáncer, entrevistan a 400 pacientes oncológicos ambulatorios, a aquellos con una puntuación igual o mayor de 14 en la escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD), se les administró la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I (SCID-I) del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM-IV), con el fin 10 de determinar la prevalencia de trastornos mentales en la muestra estudiada. Los resultados obtenidos fueron: predictores de presencia de trastorno mental fueron: haber recibido radioterapia, estar en tratamiento psicofarmacológico y la presencia de dolor. Los autores concluyen que ven la necesidad de realizar un adecuado cribado de los posibles síntomas ansiosos y depresivos que el paciente puede desarrollar durante el proceso oncológico y que le incapacitan para su adaptación emocional a éste. El uso de los predictores hallados puede ayudar a identificar posibles casos de trastorno mental entre los pacientes con cáncer. Robles, Morales, Jiménez, Morales (2009), determinan la relación del perfil de afectividad y soporte social con la presencia y severidad de depresión y ansiedad en mujeres con cáncer de mama. 235 pacientes completaron medidas de depresión, ansiedad, afectividad y soporte social. Concluyen que en congruencia con estudios previos que evalúan otro tipo de poblaciones, un bajo puntaje de afectividad positiva y una alta afectividad negativa explican la comorbilidad de depresión y ansiedad. Además, se suma evidencia a la reportada relación entre estas entidades clínicas y el grado de apoyo social con que cuenta una paciente. Las investigaciones mencionadas anteriormente muestran como la presencia de trastornos de ansiedad y depresión en los pacientes con cáncer generan dificultades para adaptase a la enfermedad y responder adecuadamente al tratamiento. Los pacientes que presentan este tipo de trastornos están generalmente asociadas a falta de apoyo social como también los pacientes más jóvenes y los que su enfermedad hace metástasis, Debido a las dificultades asociadas a este tipo de trastornos para los pacientes con cáncer Gil, Costa, Pérez, Salamero, Sánchez, Sirgo (2007) y Masatoshi, Kunizawa, Fukui (2001) consideran importante que se realicen investigaciones donde se planten formas de prevención e intervención de la ansiedad y depresión puesto que consideran que dichos trastornos generan en estas población dificultades de afrontamiento y futura recuperación de su 11 padecimiento y lograr así mejorar sus procesos de adaptación tanto en el diagnóstico como tratamiento oncológico. Investigaciones que utilizan Instrumento Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD): Morató (2006), valora los resultados obtenidos, mediante la Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), de la evaluación psicológica de pacientes ingresadas en el servicio de ginecología tras una intervención de enfermedad neoplásica. Analizó los cuestionarios entregados a 97 pacientes ingresadas a quienes se había intervenido de neoplasia maligna de mama durante el año 2004; como resultado se consideraron válidos 63 cuestionarios (64,94%) del total de 97 entregados. Las puntuaciones obtenidas por separado en cada escala (Ansiedad y Depresión) en 62 cuestionarios se encontraban dentro de los límites considerados normales (≤ 12). El resultado de un cuestionario se consideró patológico (18-21 puntos). Ninguno se halló en los límites de lo que se considera trastorno adaptativo reactivo (13-17 puntos). La investigación anterior coincide con los hallazgos de Cardenal, Rodríguez, cruzado, González, Gonzalez y Roa (2008), Maté, Hollenstein y Gil (2004), Robles, Morales, Jiménez, Morales (2009) donde se concluye que hay presencia de ansiedad y depresión en los pacientes con cáncer, sin embargo, con respecto a estos resultados, se observa un posible sesgo en la medición de las sub escalas debido a las puntuaciones para calificar la existencia de dichos trastornos fue de 12 y según la puntuaciones establecidas para la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) de 0 a 7 se considera normal de 8 a 10 se clasifica como dudoso y de 11 o más se considera problemático o clínico por lo tanto se concluye que las puntuaciones iguales a 11 no fueron tomadas en cuanta por lo tanto es posible que exista un número mayor de pacientes con síntomas de ansiedad y depresión. López, Terol, Pastor, Neipp, Massuti, Rodríguez, Leyda, Aragón y Sitges (2000), realizan un estudio psicométrico de la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD) 12 en la población española de pacientes con cáncer. Participaron 484 pacientes pertenecientes a siete hospitales y centros. Los resultados mostraron buenos parámetros de fiabilidad, correlaciones coherentes con las correspondientes medidas estándar (STAI y SDS) y apoyo para la solución bifactorial (55.4% del total de la varianza), aunque las dos subescalas aparecen correlacionadas. Los puntos de corte para considerar pacientes con algún nivel de ansiedad y depresión son 9 y 4 respectivamente, con buenos parámetros de sensibilidad y especificidad. Las mujeres puntuaron más alto en ambas medidas. Rico, Restrepo y Molina (2005), validaron la versión española de la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD) donde se evaluó su utilización como prueba de tamizaje para detectar desórdenes de ansiedad y depresión. Una vez adaptada la escala, se valoraron sus propiedades psicométricas en un grupo de 89 pacientes de consulta externa del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia (INC); además, se realizó una valoración psiquiátrica de acuerdo con los criterios del DSM-IV. La adaptación de la versión española de la HAD, donde mostró buenas consistencia interna y validez. El coeficiente alfa de Cronbach fue de .85 y la confiabilidad por mitades de .8. Un punto de corte de 8 para la sub-escala de ansiedad y de 9 para la sub-escala de depresión mostró una mayor sensibilidad y concordancia de la HAD con la entrevista psiquiátrica. Se encontró una solución de dos factores que se corresponde con las dos sub-escalas de la HAD. Propiedades psicométricas más consistentes fueron constatadas al eliminar los ítems 8 y 9 de la escala. El cambio de estilo de vida y la separación del núcleo familiar son factores psicosociales relacionados con el diagnóstico. Las propiedades psicométricas y brevedad de la escala la hacen muy útil como prueba de tamizaje para problemas psicológicos en pacientes con cáncer. Se concluye que la escala HAD, es un instrumento validado y confiable, el cual es adecuado para medir niveles de ansiedad y depresión, como se observa a lo largo de los antecedentes mencionados anteriormente es utilizado con mayor frecuencia en población oncológica. Como complemento y mayor información es importante acompañar este instrumento con una entrevista Semi- estructurada que indague aspectos socio- demográficos del paciente para ampliar y confirmar los resultados de esta escala. 13 1.1 Planteamiento de la pregunta: ¿Cuál es el índice de la presencia de sintomatología ansiosa, depresiva o mixta (Trastornos adaptativos) en un grupo de mujeres entre los 40 y 75 años de edad, diagnosticadas con cáncer de mama y en tratamiento oncológico en la institución Oncólogos del Occidente S.A. durante el periodo comprendido del mes de Abril de 2009 a Noviembre de 2009? 1.3. Justificación Toda mujer reacciona de manera diferente ante el diagnóstico de cáncer de mama, ésta es influida por diversos factores como problemas emocionales, y psicosociales a los que puede verse sometida una persona que recibe el diagnóstico, “varía desde síntomas depresivos, hostilidad, descenso de la autoestima, desesperanza negación, pérdida de la sensación de control y otros trastornos del humor” Rennneker, Cutler, (1952). Teniendo en cuenta lo anterior se mencionan las cifras de los tipos de cáncer más frecuentes de mayor prevalencia e incidencia en Colombia. Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud – ENDS (2010) El cáncer de mama y de cuello uterino se presentan con mayor frecuencia en las mujeres Colombianas. Según las últimas estimaciones de incidencia en el país, el cáncer de mama ocupó el primer puesto con cerca de 7,000 casos nuevos cada año. La incidencia de cáncer de mama y de cáncer de cuello uterino en Colombia se estima en 31.2 y 21.5 casos nuevos por 100,000 mujeres, respectivamente. A su vez las tasas, ajustadas por edad, de mortalidad para ambos cánceres están en 10 muertes por 100,000 mujeres. En cuanto al departamento de Risaralda indican que el 38 % de mujeres entre 40 y 69 años de edad se han realizado una mamografía y el 4 % ha presentado un resultado anormal. 14 Las cifras anteriores indican los altos niveles de morbilidad que cobra el cáncer en Colombia por lo cual es necesario estudiar y buscar intervenciones interdisciplinares que ayuden a la prevención o intervención como mencionan Gil, Costa, Pérez, Salamero, Sánchez, Sirgo (2007) y Masatoshi, Kunizawa, Fukui (2001). Como se dijo anteriormente es de gran utilidad generar nuevos estudios que permitan conocer y mejorar los factores psicológicos relacionados con el cáncer como lo son la ansiedad, la depresión, las percepciones que tiene los pacientes frente al cáncer, aspectos socio- demográficos entre otros, puesto que el generar estudios frente a éstos permitiría mejorar los procesos y cambios que están implicados con el diagnóstico y tratamiento del cáncer. Los pacientes con cáncer se caracterizan, por presentar una alta probabilidad de desarrollar trastornos psicológicos debido a las propias características de la enfermedad Levy y Cols (1989). Lo que particularmente interesa en esta investigación es lo relacionado a los cambios o variaciones del estado de ánimo (Ansiedad, depresión o ambos) en los pacientes diagnosticados y en tratamiento de cáncer de mama. Con el fin de aportar a los estudios del cáncer en la presente investigación se pretende conocer el índice de la presencia de sintomatología ansiosa, depresiva o mixta (Trastornos Adaptativos) en un grupo de mujeres diagnosticadas y en tratamiento oncológico de cáncer de seno. El concepto de trastornos adaptativos, consiste en una dificultad en los sujetos para adaptarse a nuevos eventos o situaciones que le resulten perturbadores o estresantes y que los percibe como imposibles de manejar, por lo tanto se puede evidenciar en cuatro diferentes Diagnósticos los cuales son: la ansiedad, la depresión, en algunos casos el trastorno mixto (Ansiedad y depresión) y el Comportamental según Gómez (2008). Partiendo de lo anterior se pretende estudiar este tipo de trastornos debido a que el diagnóstico y tratamiento del cáncer generan en los pacientes cambios puesto que existen creencias y percepciones referentes al cáncer como una situación amenazante y que pone en riesgo la vida del paciente, por lo cual es esperado que existan incrementos en los niveles de ansiedad e ideas de tristeza y desesperanza, sin embargo se quiere indagar si estos síntomas persisten durante el diagnóstico y tratamiento convirtiéndose en posibles 15 trastornos adaptativos, los cuales podrían causar en las pacientes dificultades durante el tratamiento y posterior recuperación de la enfermedad. Se puede decir entonces que la presente investigación es útil en el sentido que sus resultados permitirán sensibilizar a profesionales de la salud sobre la importancia de realizar procesos de prevención e intervención de la ansiedad y depresión (Trastornos Adaptativos) en los pacientes con cáncer y procurar mejorar la adaptación y tratamiento de la enfermedad, mejorando así la calidad de vida de los pacientes; y a su vez se hace novedoso en el sentido que al realizar la búsqueda de antecedente no se encontraron investigaciones referentes a este tema. 1.4 Objetivos de la Investigación 1.4.1 Objetivo General: Conocer el índice de la presencia de sintomatología ansiosa, depresiva o mixta (Trastornos adaptativos) en mujeres entre los 40 y 75 años de edad diagnosticadas con cáncer de mama y en tratamiento oncológico en la institución Oncólogos del Occidente S.A. durante el periodo comprendido de los meses de Abril a Noviembre de 2009. 1.4.2 Objetivos específicos: Determinar si hay o no presencia de un Trastorno Adaptativo ansioso, depresivo o mixto en un grupo de mujeres entre los 40 y 75 años de edad diagnosticadas con cáncer de mama y en tratamiento oncológico en la institución Oncólogos del Occidente S.A. Identificar cual es la sintomatología (ansioso, depresivo o mixto) que se presenta con mayor frecuencia en un grupo de mujeres entre los 40 y 75 años de edad diagnosticadas con cáncer de mama y en tratamiento oncológico en la institución Oncólogos del Occidente S.A. 16 2. MARCO TEÓRICO 2.1 Psicología de la salud 2.1.1 Definición de salud El concepto de salud se explica y se define en diferentes discursos construidos socialmente. Los conceptos de “salud”, “mente” y cuerpo”, cambian a través del tiempo, pero para todas las culturas desempeñan un papel fundamental en la experiencia del ser humano. “la palabra inglesa health (salud), se deriva de las palabras de alto alemán antiguo y anglosajón que significa “todo” (Whole), “fuerte” (Hale), y “sagrado” (holy)” (Marks, Murray, Evans, Willing, Woodall y Sykes ,2008, pág. 3), este concepto enmarcado históricamente se ha referido a conceptos de: vitalidad, bondad, sanidad, higiene, limpieza, divinidad entre otros, igualmente se establecen grupos fuertes entre los conceptos de enfermedad, desorden, suciedad, locura, maldad, perversidad, Satanás entre otros. En la antigua China y la Grecia clásica hacia énfasis en la salud como vitalidad y naturalidad, en donde la salud era vista como “un estado de armonía, balance o equilibrio con la naturaleza” (Marks, Murray, Evans, Willing, Woodall y Sykes, 2008, Pág. 4). Los conceptos de salud y enfermedad están arraigados en el pensamiento cotidiano de las personas de culturas, idiomas y religiones; por lo tanto resulta complicado establecer una “lengua franca”, una sola descripción universal. La Organización Mundial de la Salud (2011), trató de publicar una definición universal en (1946) de acuerdo con esta definición “la salud es el estado de completo bienestar físico, social y espiritual, no simplemente la ausencia de la enfermedad. Este estado de “completo bienestar físico, social y espiritual, no puede alcanzarse nunca” Murray y colaboradores, 2005, Pág. 5). 17 La definición elaborada por la OMS, no tuvo en cuenta algunos elementos importantes del bienestar. Los factores sociales están vinculados en las culturas y no pueden dejarse implícitos. Además se ignora el factor económico. Los aspectos psicológicos del bienestar pueden ser desconocidos en cualquier definición importante de salud. “Los procesos psicológicos están arraigados en el mundo social, un mundo de interacción con los otros” Murray y colaboradores, 2005, pág. 5). Por tal razón es necesario describir y pensar que los procesos o aspectos psicológicos tienen una naturaleza “psicosocial”, la cual enmarca las raíces sociales de lo psicológico. Se ha modificado esta definición sobre la salud tomando en cuenta los elementos faltantes mencionados anteriormente. “la salud es un estado de bienestar con atributos físicos, culturales psicosociales, económicos y espirituales, no simplemente la ausencia de la enfermedad” Murray y colaboradores 2008, pág. 9). La manera como se define la enfermedad tiene implicaciones para la teoría, la práctica, las políticas y la promoción de la salud. El termino promoción de la salud, fue acuñado por el secretario Canadiense de salud y bienestar en 1974, llamado Marc Lalonde, quien afirmaba que la salud y la enfermedad no dependen solo de condiciones medicas, sino también de condiciones ambientales y de vida. La OMS en (1986) definió la promoción de la salud como: “el proceso mediante el cual la gente aumente el control sobre su salud y a la vez la mejore” Murray y colaboradores (Pág 9). Para alcanzar un estado de completo bienestar físico, mental y social, una persona o grupo debe ser capaz de identificar y llevar a cabo sus aspiraciones, satisfacer sus necesidades y cambiar o enfrentarse al entorno. Los profesionales en el área de la salud son agentes de cambio “quienes facilitan el empoderamiento de los individuos y las comunidades para incrementar el control sobre la salud y mejorar esta” Murray y colaboradores (2005). Los psicólogos de la salud pueden desempeñar diferentes actividades: siendo investigadores al proporcionar y mejorar los servicios de salud en clínicas o centros asistenciales, llevar a cabo la promoción de la salud 18 en comunidades; trabajando de manera activa en el cambio de las políticas de la salud para mejorar las condiciones de vida. A continuación se nombraran algunas definiciones citadas por Simón y Otros (1999) que servirán de refrenarte para indagar las diferentes concepciones de psicología de la salud trabajadas por deferentes autores a través de los años. Definiciones de psicología de la salud Matarazzo (1982), Conjunto de contribuciones educativas, científicas y profesionales de la disciplina de psicología a la promoción y mantenimiento de salud, la prevención y tratamiento de la enfermedad, identificación de los correlatos etiológicos y diagnóstico de la salud, la enfermedad y las disfunciones relacionadas y al análisis y mejora del sistema sanitario y formación de política sanitaria” Gatchell y Baum (1983) “Disciplina relativa al papel de la psicología como ciencia y profesión en las áreas de la medicina conductual y salud conductual”. Simón (1993) la define como “Confluencia de contribuciones específicas de las diversas parcelas del saber psicológico (Psicología clínica, psicología básica, psicología social, psicobiología), tanto a la promoción y mantenimiento de la salud como la prevención y tratamiento de la enfermedad”. Marks (1995) menciona “La aplicación de la psicología de la salud, los problemas de la salud y cuidado de la salud para la promoción, mantenimiento de la salud como a la prevención y tratamiento de l enfermedad” Taylor (1995) la define como “Campo de la psicología dedicado al conocimiento de las influencias psicológicas en cómo la gente permanece sana, por qué enferman cómo responden cuando están enfermos” Según las definiciones nombradas anteriormente se puede decir entonces que la psicología de la salud es el conjunto de contribuciones de la psicología referentes a la prevención, promoción, tratamiento, rehabilitación de la enfermedad y la elaboración y 19 aplicación de programas destinados al control o modificación de factores comportamentales relacionados con la enfermedad, . Ámbito de aplicación de la psicología de la salud: A continuación se mencionarán las principales áreas de aplicación de psicología de la salud según Simón (1999): a) Promoción y acrecentamiento de la salud; centrada fundamentalmente en la educación sanitaria, el control de variables actitud-motivacionales y afectivoemocionales, la generación de hábitos y estilos de vida saludables, el aprendizaje de habilidades básicas y actuaciones encaminadas a mejorar la salubridad ambiental. b) Prevención; es basada fundamentalmente en la modificación de las condiciones patógenas o insalubres del medio, en la detección e intervención temprana de problemas y la disminución de las consecuencias de la enfermedad. c) Evaluación, tratamiento y rehabilitación de trastornos específicos. d) Análisis y mejoramiento del sistema u atención sanitaria. e) Otras, principalmente dirigidas a la formación de profesionales y paraprofecionales y tareas de gestión. Según Erazo y Seligson (2005) “La prevención ha sido dividida por los médicos en tres niveles; sin embargo vale la pena considerar cuatro categorías” a. Prevención primaria: Consiste en intervenciones para prevenir enfermedades por ejemplo: Vacunas o cambios conductuales o medio ambientales. 20 b. Prevención secundaria: Intervención temprana que quizá incluya un tratamiento de la enfermedad y que sirve para minimizar su seriedad por ejemplo: la detección temprana de cáncer. c. Prevención terciaria: Intervención que busca minimizar las complicaciones de una enfermedad establecida, en la cual probablemente se incluya la medicina clínica por ejemplo: régimen dietético e insulínico para pacientes con diabetes, que ayude a prevenir un daño orgánico. d. Prevención cuaternaria: esfuerzos de rehabilitación capaces de impedir un mayor deterioro después que la enfermedad a sido tratada, haciendo énfasis en reducir al máximo la incapacidad de incrementar habilidades de afrontamiento por ejemplo terapia física del lenguaje. En la presente investigación se pretende lograr que la información recolectada sirva de base para otros investigadores que realizan estrategias de prevención primaria, con relación a los trastornos adaptativos que se presenten a causa del diagnostico y tratamiento de cáncer de mama y a su vez identificar factores de riesgo como edad, estado civil, estrato socioeconómico, escolaridad, red de apoyo entre otros. A continuación se mencionaran los derechos de los pacientes, pues se consideran importantes tenerlos en cuenta puesto que brindan la información ética necesaria para trabajar con dicha población. Esta información fue tomada de un artículo publicado por la Liga Colombiana contra el cáncer (2002) 21 DERECHOS DEL PACIENTE Es el conjunto de acciones a que todo enfermo tiene derecho, tanto en los servicios hospitalarios, como en los ambulatorios. ARTICULO PRIMERO. Adoptar como postulados básicos para propender por la humanización en la atención a los pacientes y garantizar el mejoramiento de la calidad en la prestación del servicio público de salud en las Instituciones Hospitalarias Públicas y Privadas, los derechos de los pacientes que se establecen a continuación: Todo paciente debe ejercer sin restricciones por motivos de raza, sexo, edad, idioma, religión, opiniones políticas o de cualquier índole, origen social, posición económica o condición social: 1. Derecho a elegir libremente al médico, y en general a los profesionales de la salud, como también a las instituciones de salud que le presten la atención requerida, dentro de los recursos disponibles del país. 2. Derecho a disfrutar de una comunicación plena y clara con el médico, apropiadas a sus condiciones psicológicas y culturales, que le permita obtener toda la información necesaria respecto a la enfermedad que padece, así como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y el pronóstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve. También su derecho a que él, sus familiares o representantes, en caso de inconsciencia o minoría de edad consientan o rechacen estos procedimientos, dejando expresa constancia ojalá escrita de su decisión. 3. Derecho a recibir un trato digno respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones personales que tenga sobre la enfermedad que sufre. 4. Derecho a que todos los informes de la historia clínica sean tratados de manera confidencial y secreta y que, sólo con su autorización, pueda ser conocidos. 5. Derecho a que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, pero respetando los deseos del paciente en el caso de enfermedad irreversible. 6. Derecho a revisar y recibir explicaciones acerca de los costos por los servicios obtenidos, tanto por parte de los profesionales de la salud como por las instituciones sanitarias. Al igual que el derecho a que en casos de emergencia, los servicios que reciba no estén condicionados al pago anticipado de honorarios. 7. Derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera que sea el culto religioso que profese. 8. Derecho a que se le respete la voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal científicamente calificado, siempre y cuando se haya enterado acerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo pueda implicar. 9. Derecho a que se le respete la voluntad de aceptar o rehusar la donación de sus órganos para que estos sean trasplantados a otros enfermos. 10. Derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad. PARAGRAFO.- En las entidades de salud que dentro de su área de influencia presten atención a las comunidades indígenas, se deberá integrar al Comité de Ética Hospitalaria, un representante de dicha comunidad. ARTÍCULO TERCERO.- Los comités de que trata el artículo anterior tendrán las siguientes funciones: 1. Divulgar los derechos de los pacientes adoptados a través de esta resolución, para lo cual entre otras, deberá fijar en lugar visible de la institución hospitalaria dicho decálogo. 2. Educar a la comunidad colombiana y al personal de las instituciones que prestan servicios de salud, acerca de la importancia que representa el respeto a los derechos del paciente. 22 2.2. Cáncer: 2.2.1 Definición: Se encuentra en la actualidad muchas definiciones acerca del cáncer, por lo cual se mencionarán solo algunas de ellas, desde diferentes autores, para así ampliar un poco la visión y perspectiva de esta enfermedad. “El cáncer es el crecimiento anormal e incontrolado de células, localizado en alguna parte específica del cuerpo. Este tipo de degeneración puede darse en varias partes del organismo. Por lo que existen varios tipos de cáncer”. (Trujillo, 2008 pág. 2). Otra definición importante de Cáncer es la expuesta por Villalva (2011), quien dice que “Es un crecimiento tisular producido por la proliferación continua de células anormales con capacidad de invasión y destrucción de otros tejidos, en otras palabras no es una enfermedad única si no un conjunto de enfermedades que se clasifican en función del tejido y célula de origen” (pág.1). Además se encuentra la definición de Martorell (2009) quien la define “como el crecimiento descontrolado de células anormales en el cuerpo. La mayoría de los mamíferos están constituidos por millones de células que conforman todo el organismo. Investigaciones muy recientes llevadas a cabo por los doctores Guarner, Borruel y Casellas, del Hospital del Vall d’Hebron, han demostrado que en nuestro cuerpo viven 10 millones de millones de bacterias que conforman más de 2 kilogramos de peso (Catanzaro, 2009). A pesar de este abrumador número de microorganismos que habitan dentro y sobre nuestro cuerpo, son pocos los cánceres que vienen a raíz de ellos” (pág.1). También la Organización Mundial de la Salud (OMS), define el cáncer como “un amplio grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del cuerpo; también se habla de «tumores malignos» o «neoplasias». Una característica del cáncer es la multiplicación rápida de células anormales que se extienden más allá de los límites 23 normales y pueden invadir partes adyacentes del cuerpo y propagarse a otros órganos, proceso conocido como metástasis” (pág1.) Todas estas defininiciones planteadas por diferentes autores tienen en común que se trata de una enfermedad la cual habla de un crecimiento anormal de células, que se pueden localizar en cualquier parte del cuerpo y que trae consigo consecuencias graves. 2.2.2 Etiología del cáncer: Para la Organización Mundial de la Salud (2011), la causa del cáncer se debe a “la transformación de una célula normal en una tumoral en un proceso que abarca varias fases. Estas alteraciones son el resultado de la interacción entre factores genéticos de una persona y 3 categorías de agentes exteriores” (pág1) Estos agentes son: Carcinógenos físicos: tienen que ver con las radiaciones ultravioletas e ionizantes. Carcinógenos químicos: hace referencia al amianto, componentes del humo del cigarrillo, aflatoxinas (contaminantes de los alimentos) y arsénico (contaminante del agua) Y carcinógenos biológicos: como las infecciones que causan los virus, parásitos o bacterias. Otro factor importante de la etiología del cáncer es el envejecimiento; la incidencia de esta enfermedad aumenta con la edad, posiblemente por que se van acumulando factores de riesgo de determinados tipos de cáncer. Plancarte y Mayer (2003). También Hablan de la etiología del cáncer donde dicen que “Los tumores malignos son trastornos del crecimiento y diferenciación celular. Para que se 24 genere una lesión a nivel del genoma tienen que intervenir varios factores, ya sean químicas, físicas o biológicas, también los virus; o también pueden heredarse. La teoría del cáncer supone que un tumor es consecutivo a la expansión de un clon de una célula progenitora que ha sufrido una lesión en un genoma” (pag.56). Por lo tanto, el punto principal del daño genético lo constituyen tres clases de genes reguladores normales: a) los protooncogenes, que son los encargados de estimular las células del crecimiento, b) antiogenes, que son los genes supresores del cáncer y c) apoptosis, que son los genes que regulan la muerte celular programada, además de estas se puede referir a una cuarta categoría, cuyos genes regulan la reparación del DNA dañado y que también intervienen en la carcinogénesis, esta se refiere a un proceso de pasos múltiples a niveles fenotípicos y genéticos. Así, un tumor maligno tiene varias propiedades fenotípicas, como el crecimiento ilimitado, y las capacidades de infiltración local y emisión de metástasis. Según Plancarte y Mayer (2003), mencionan que en la mayoría los tumores se presentan por factores ambientales y no a factores hereditarios entre los cuales se evidencian: a) tiempo de transición en mortalidad por cáncer; b) variaciones geográficas, c) identificación de factores causales específicos, (humo del cigarrillo), factores dietéticas, factores socio económicos, carcinógenos ambientales y ocupacionales, radiación y tipos específicos de virus y d) la relación directa con la herencia. Sin embargo se dice que es posible que algunos factores hereditarios como las mutaciones, desempeñen un lugar importante en la susceptibilidad del individuo a la exposición a los carcinógenos, sean químicos, físicos o biológicos. 2.2.3 Factores de riesgo: “El cáncer es un fenómeno que puede mirarse desde diferentes perspectivas; desde un punto de vista biológico, el cual es un fenómeno caracterizado por una alteración del equilibrio entre proliferación y los mecanismos normales de muerte celular; esto conduce al crecimiento de una clona que tiene la capacidad de invadir los tejidos locales, diseminarse 25 hacia sitios aislados y formar nuevas colonias”. (Plancarte y Mayer 2003, Pág.61). Este trastorno conduce regularmente a la muerte del individuo puesto que al causar un deterioro de la función que producía normalmente los órganos vitales. Se hace de suma importancia estudiar la epidemiología ya que esta posibilita la identificación de algunas posibles causas del cáncer. Diferentes estudios epidemiológicos han encontrado gran número de factores de riesgo, donde se dice que los agentes etiológicos son los causantes directos de la transformación maligna. Estos últimos desencadenan una diversidad de mecanismos genéticos y bioquímicos que conllevan al cáncer, a este proceso se le llama oncogénesis. Otros aspectos de influencia para la adquisición de cáncer están relacionados con la exposición a químicos y algunos avances tecnológicos e industriales, por lo tanto esto permite postular algunos factores de riesgo: en “los casos de cáncer de pulmón, mama, próstata, colon y recto, las modalidades más frecuentes del cáncer en países desarrollados, se han atribuido a factores como el tabaquismo, hábitos dietéticos, y exposición laboral o ambiental a químicos peligrosos” (Plancarte y Mayer,2003, Pág.62 ). Como se menciona anteriormente la industrialización también es una causa dudosa para la aparición del cáncer. A través del tiempo con los diferentes avances en farmacología y tecnología en telecomunicaciones (Celular). Para aclarar estas circunstancias, la epidemiología pretende controlar variables con el fin de confirmar vínculos causales por medio de estudios realizados, sin embargo la definición de un agente etiológico regularmente viene de la conjunción de la evidencia epidemiológica y la experimental. 26 Hay que recordar que la génesis del cáncer es multifactorial, pero el agente individual más importante es el tabaco, otros agentes etiológicos importantes incluyen agentes ambientales, como los rayos ultravioleta de la luz solar o las radiaciones emitidas por yacimientos de materiales radioactivos. Para la OMS (2011), los principales factores de riesgo del cáncer se le atribuyen al tabaquismo, el alcoholismo, el consumo insuficiente de frutas y hortalizas, las infecciones de virus de hepatitis B, C y por el virus del papiloma humano. Por otra parte se encuentra el instituto nacional del cáncer (2007) donde menciona que estos son los factores más comunes asociados al riesgo del cáncer: Envejecimiento Tabaco Rayos del sol Radiación ionizante Ciertos productos químicos y otras sustancias Algunos virus y bacterias Ciertas hormonas Antecedentes familiares de cáncer Alcohol Dieta deficiente, falta de actividad física o tener sobrepeso 27 2.2.4 Etapas del cáncer Según Trujillo (2008), clasifica las etapas del cáncer de esta manera: Etapas del cáncer Etapa 0. El cáncer se encuentra en las primeras fases de desarrollo. Esto significa que está concentrado en un área específica. Etapa I. El cáncer se ha extendido a otras áreas cercanas, pero sigue estando concentrado dentro del tejido u órgano de origen. Etapa II. El cáncer se ha extendido a otros tejidos u órganos cercanos, pero no ha atacado nodos de linfa cercanos. Etapa III. El cáncer ha atacado nodos de linfa cercanos pero aún no ha afectando otras áreas del cuerpo. Etapa IV. El cáncer ha avanzado y está atacando 2.2.5 Tratamiento: Plancarte, Mayer (2003) dicen: “El principal objetivo del tratamiento oncológico es la curación o la completa erradicación de la enfermedad. Sin embargo, la curación solo es a menudo un propósito y se demuestra, después de cierto tiempo”. El tratamiento para los pacientes con cáncer es muy variable y depende de una diversidad de factores entre los cuales se encuentran el tipo, el lugar, el volumen y la gravedad del cáncer, así como en el estado físico del paciente. “Los tratamientos son diseñados para eliminar o remover directamente a las células cancerígenas o para llevarlas a 28 su erradicación mediante la deprivación de señales necesarias para la división celular o para estimular sus defensas propias” (Herrera, Granados, Montalvo y Garza, citado por Plancarte y Mayer 2003). El tipo de tratamiento que se emplee, dependerá en gran medida al acuerdo entre el paciente y el médico; A ninguna persona se le debe negar la posibilidad de una opción autorizada aduciendo un pronóstico fatal. Entre los principales métodos están: A) La cirugía, es en la mayoría de los casos el primer tratamiento para varios tumores sólidos. En los casos donde el cáncer es detectado en una etapa temprana, la cirugía puede ser suficiente para curar al paciente al remover las células carcinógenas. B) la Radiación, ésta puede ser usada en conjunto con la cirugía y/o tratamientos farmacológicos. El objetivo de la radiación es eliminar directamente a las células cancerígenas al deteriorarlas con rayos de energía alta. Está también la quimioterapia, que son aquellos fármacos empleados en el tratamiento de las enfermedades neoplásicas que tienen como función impedir la reproducción de las células cancerosas. C) Dichos fármacos se denominan medicamento citotástico, citostáticos o citotóxicos. Los fármacos quimioterapéuticos funcionan por medio de daños a las células cancerosas que siguen dividiéndose y prevención de sus reproducciones. También está como otro tratamiento los inhibidores específicos, esta clase de medicamentos son relativamente nuevos en el tratamiento del cáncer. Ellos trabajan al concentrarse en proteínas específicas y procesos que son casi siempre limitados a las células cancerosas. El impedimento de estos procesos previene el crecimiento y la división de las células cancerosas. Asimismo los anticuerpos son un tipo de tratamiento que involucra el uso de anticuerpos para combatir las células cancerosas. Mientras los anticuerpos son proteínas que ocurren naturalmente en nuestros cuerpos, los anticuerpos usados en el tratamiento del cáncer han sido manufacturados para su uso como fármacos. Estos anticuerpos pueden trabajar por medio de varios mecanismos diferentes, ya sea al deprivar las células cancerosas de sus señales necesarias o al matarlas directamente, los anticuerpos pueden ser considerados como un tipo de inhibidores específicos. Igualmente los modificadores de respuestas biológicas son tratamientos que usan las proteínas normales que ocurren naturalmente en nuestros cuerpos para estimular las defensas propias contra el cáncer. Y finalmente el propósito de las vacunas como tratamiento contra el 29 cáncer es estimular las defensas de nuestros cuerpos. Las vacunas normalmente contienen proteínas que se encuentran o que son producidas por las células cancerosas, al administrar estas proteínas, el tratamiento se enfoca en aumentar la respuesta inmune de nuestros cuerpos contra las células cancerosas. 2.3 Cáncer de mama 2.3.1 Definición: A continuación se evidenciarán algunas definiciones de cáncer de mama desde autores diferentes. La Liga Colombiana Contra el cáncer (2008), describe el cáncer de mama, como “un crecimiento anormal y desordenado de las células de éste tejido. La mama está formada por una serie de glándulas mamarias, que producen leche tras el parto, y a las que se les denomina lóbulos y lobulillos. Los lóbulos se encuentran conectados entre sí por unos tubos, conductos mamarios, que son los que conducen la leche al pezón, durante la lactancia, para alimentar al bebé” (pág1.). Otra de las definiciones encontradas durante la revisión fue la de Garnica y Duarte, (2008) quienes afirman que: “las glándulas (o lóbulos) y los conductos mamarios están inmersos en el tejido adiposo y en el tejido conjuntivo, que, junto con el tejido linfático, forman el seno”. El sistema linfático está formado por recipientes y vasos o conductos que contienen y conducen la linfa, que es un líquido incoloro formado por glóbulos blancos, en su mayoría linfocitos. Estas células reconocen cualquier sustancia extraña al organismo y liberan otras sustancias que destruyen al agente agresor. 30 2.3.2 Incidencia El cáncer de mama es una de las principales causas de morbimortalidad por cáncer a nivel mundial. En Colombia, la incidencia según Grupo Vigilancia Epidemiológica del Cáncer, INC (2008) quienes realizaron una medición entre los años 2002-2006. Arrojo una cifra estimada de 6.655 casos por año con una tasa cruda anual de 32,6. En cuanto al departamento de Risaralda se encontró que hay 191 casos anuales con una tasa cruda anual de 41,9. El proyecto GLOBOCAN presentan en el año 2008 las estimaciones actuales de incidencia y mortalidad de los principales tipos de cáncer, a nivel nacional, para todos los países del mundo. Se encontró 6.655 casos estimados con una tasa cruda de incidencia, las muertes observadas fue un total de 2.120 con una tasa cruda de mortalidad de 9,3 . 2.3.3 Prevalencia Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud – ENDS (2010) El cáncer de mama y de cuello uterino se presentan con mayor frecuencia en las mujeres Colombianas. Según las últimas estimaciones de incidencia en el país, el cáncer de mama ocupó el primer puesto con cerca de 7,000 casos nuevos cada año. La incidencia de cáncer de mama y de cáncer de cuello uterino en Colombia se estima en 31.2 y 21.5 casos nuevos por 100,000 mujeres, respectivamente. A su vez las tasas, ajustadas por edad, de mortalidad para ambos cánceres están en 10 muertes por 100,000 mujeres. En cuanto al departamento de Risaralda indican que el 38 % de mujeres entre 40 y 69 años de edad se han realizado una mamografía y de éstas, el 4 % ha presentado un resultado anormal. 2.3.4 Estadios del cáncer de mama El cáncer tiene un tratamiento y un pronóstico diferente, dependiendo de la etapa de desarrollo que se encuentre y de algunos factores de riesgo que tenga el paciente. Para saber 31 la etapa de desarrollo en la cual se encuentra el paciente es necesario realizar varios análisis que permitan facilitar su clasificación. A continuación se mencionará la clasificación de las etapas según el Comité Conjunto Americano del Cáncer utiliza el sistema de clasificación TNM (2005) Clasificación de las Etapas La letra T, seguida por un número que va del 0 al 4, indica el tamaño del tumor y la propagación a la piel o a la pared del tórax debajo de la mama. A un número más alto le corresponde un tumor más grande y/o una mayor propagación a los tejidos cercanos. La letra N, seguida por un número que va del 0 al 3, indica si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos a la mama y, si es así, si estos ganglios están adheridos a otras estructuras. La letra M, seguida por un 0 o un 1, expresa si el cáncer se ha extendido a otros órganos distantes. Para la clasificación de los subgrupos, se realiza con números que van del I al IV según el Comité Conjunto Americano del Cáncer, (2005) Clasificación de los Subgrupos Estadio I: indica que el tumor es menor de 2 cm. y no hay metástasis. El índice de supervivencia relativa a 5 años es del 98%. Estadio II: abarca las siguientes situaciones: 32 No mide más de 2 cm. pero los ganglios linfáticos de la axila están afectados. Mide entre 2 y 5 cm. y puede o no haberse extendido. Mide más de 5 cm. pero los ganglios linfáticos axilares no están afectados. El índice de supervivencia a 5 años es del 88-76%. Estadio III: se divide en estadio IIIA y IIIB: A. El estadio III A puede integrar a las siguientes formas: a) El tumor mide menos de 5 centímetros y se ha diseminado a los ganglios linfáticos axilares y éstos están unidos entre sí o a otras estructuras. b) El tumor mide más de 5 cm. y los ganglios linfáticos axilares están afectados. El índice de supervivencia relativa a 5 años es del 56%. B. El estadio III B puede darse en los siguientes casos: a) El cáncer se ha extendido a otros tejidos cerca de la mama (piel, pared torácica, incluyendo costillas y músculos del tórax). b) El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos dentro de la pared torácica cerca del esternón. El índice de supervivencia relativa a 5 años es del 46%. Estadio IV: se produce cuando el cáncer se ha diseminado a otras estructuras del cuerpo. Los órganos en los que suele aparecer metástasis con mayor frecuencia son los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro. También puede ser que el tumor haya afectado localmente a la piel. El índice de supervivencia relativa a 5 años es del 16%. 33 2.3.5 Diagnóstico De acuerdo como lo plantea la liga Colombiana contra el cáncer (2008), lo ideal para detección temprana del cáncer de mama es descubrir el carcinoma en un estadio temprano, pues esto aumentará las posibilidades de éxito del tratamiento. Como primera medida se contempla realizar el examen clínico de mama, el cual consiste en “la exploración del seno con un método estandarizado rápido, sencillo e indoloro y realizado por un medico debidamente entrenado. Se recomienda realizarlo a partir de los 30 años con una periodicidad de cada año” Liga Colombiana contra el cáncer, 2008, pág1.). El segundo examen adecuado para llevarse a cabo es la Mamografía. Es considerable que las mujeres con factores de riesgo deben realizarse una mamografía y un examen clínico cada año aproximadamente desde los 40 años. Además las mujeres que no tienen factores de riesgo conocidos recientes se les recomienda realizarse una mamografía cada dos años, a partir de los años mencionados anteriormente, para las mujeres de 50 años deben realizarse un examen anual. La mamografía “es una exploración que utiliza los rayos X de baja potencia para localizar zonas anormales en la mama. Esta técnica consiste en colocar la mama entre dos placas y presionarla durante unos segundos mientras se realizan las radiografías. No hay ningún peligro por las radiaciones de esta técnica, ya que son de baja potencia”. Garnica y Duarte, 2008, Pág 2). Esta es una de las mejores técnicas para detectar el cáncer de mama en sus primeras fases. Para confirmar el diagnóstico, en los casos positivos, hay que realizar una biopsia tras la mamografía. Como medida de prevención y detección de cáncer de seno es recomendable realizarse el auto-examen de mama: “es la autoexploración sistemática de la mama, debe realizarse 8 días después de la menstruación, las mujeres que ya no menstrúa se debe hacer en un día fijo cada mes, pues conviene que se realice siempre en estados similares. Debe 34 recomendarse para todas las mujeres a partir de la menarquía”. (Liga Colombiana contra el cáncer, 2008, pág.1) 2.4 Psicooncología Una definición de Psicooncologìa planteada por Salaverry (2010), la cual dice que “ la Oncología es una rama de la psicología que tiene como objetivo principal mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos especialmente en el aspecto emocional, social, las relaciones interpersonales dentro del grupo familiar y la relación con su medio” (pág. 1) También se puede entender por Psicooncologìa aquella rama que “estudia la posible influencia de los factores psicológicos como factor previo a la malignizarían (Psicoinducción), y las consecuencias psicológicas de la enfermedad tumoral (Psicoconsecuencias)” (Cervera, Conde, Espino, Giner, Leal 1997, Citado por Alarcón 2003). La psicooncología es una sub especialidad de último cuarto del siglo pasado. Uno de los grandes aportes ha sido el de humanizar el tratamiento. La tarea antes era el cuidado de los pacientes terminales, actualmente se busca facilitar la vida después del diagnostico de cáncer, aumentar la tolerancia al tratamiento y manejar las complicaciones de los pacientes y de sus familiares. Se pasa entonces del concepto de cáncer como una enfermedad catastrófica y fulminante al de una enfermedad crónica y familiar, que requiere enormes esfuerzos médicos, emocionales, sociales, económicos, laborales entre otros, tanto del paciente, su familia y entorno, como el equipo médico tratante. Cada una de las personas experimentan el mundo de una manera única y propia, además cada uno vive el impacto del diagnóstico y tratamiento de acuerdo a unas características personales, socioculturales, vivencias de enfermedades similares, significados, creencias y temores. La intervención está dirigida a optimizar los recursos emocionales del paciente y su familia, promoviendo adherencia al tratamiento y participación activa en este. 35 Se encuentra por otro lado la definición de Szwarcer (2011), que dice que “es una disciplina que se ocupa de la respuesta psicológica a la enfermedad del paciente con cáncer, de sus familias y cuidadores; como también de los factores psicológicos, sociales, y conductuales que influencian el riesgo, la detección del cáncer y la supervivencia, una vez detectada la enfermedad” (pag1) 2.4.1 Respuestas psicológicas al tratamiento del paciente con cáncer: reacciónadaptación Alarcón (2003), mencionan que a pasar de los continuos avances en los tratamientos del cáncer aun socialmente esta enfermedad es vista como causante de desesperación, dolor y muerte. Se dice que entre un 25% y un 35% de los pacientes con cáncer presentan una morbilidad psiquiátrica significativa, por esta razón se ha encontrado el interés por estudiar el tema. Se ha observado que tanto el diagnóstico como el tratamiento del cáncer se acompañan de estrés psicológico derivado no solo de los síntomas de la enfermedad, sino que también se debe a la percepción de la enfermedad tanto del paciente como de su familia. Según los autores mencionados anteriormente dicen que en la bibliografía anglosajona el paciente pasa por una serie de miedos que se le denominan “las 6 Ds: Muerte (Death); dependencia de la familia, cónyuge o médico; desfiguración y cambios de la apariencia corporal y de la propia imagen, a veces asociada a cambios de la función sexual; incapacidad (disability) en el desarrollo de las tareas laborales o educativas propias de la edad; interrupción (disruption) de las relaciones interpersonales, y por ultimo malestar(discomfort) o dolor en los estadíos más avanzados de la enfermedad” (Pág. 104). El tratamiento del cáncer posee tres formas terapéuticas muy importantes que han ayudado a la población estos son: la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. Aunque el diagnóstico de cáncer de por si tiene un efecto estresante, existen otros factores de carácter psicosocial y biológicos que van acompañados al cáncer, y por tanto pueden incrementar el riesgo de desarrollar trastornos psicológicos. Entre los factores biológicos 36 que se enfrenta el paciente con cáncer se encuentran los efectos del tratamiento incluyendo agentes quimioterapéuticos, quirúrgicos y radioterapia. Lo anterior nos indica los cambios encontrados tanto en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, es importante destacar la existencia de incrementos de niveles de ansiedad o depresión debido a los síntomas o efectos secundarios del tratamiento puesto que muchos de ellos comprometen aspectos importantes de la vida de los pacientes como lo son los cambios en su aspecto físico, laborales, afectivos entre otros generándoles preocupaciones o incertidumbres. 2.4.2 Respuestas psicológicas al tratamiento sistémico Según Alarcón (2003), mencionan que en la actualidad los avances en los medicamentos están ayudando a pacientes incurables a tratables prologando así su existencia. Algo muy importante es la claridad de los objetivos del tratamiento tanto para el equipo terapéutico como para los pacientes y sus familiares, manteniendo siempre presente el riesgo de efectos adversos indeseables frente a los beneficios potenciales, sin olvidar las secuelas psicológicas y neuropsiquiatrícas para poder diagnosticarlas y tratarlas. Lo anterior implicaría un proceso de educación sobre los cuidados físicos y emocionales para los pacientes. Alarcón (2003) dicen además que hay estudios en donde se trata de explicar los causantes de depresión en los enfermos de cáncer. Uno de los estudios atribuye que la depresión se presenta por la falta de efectividad, mejoría o control de los síntomas físicos de la enfermedad con el régimen quimioterapéutico empleado. Por otro lado se ha propuesto que se produce por los efectos secundarios de los agentes antineoplásicos los responsables de la disminución del estado de bienestar y llevar al paciente a un estado depresivo. En pacientes con cáncer de mama, se encuentra que el uso de quimioterapia está asociado a una influencia negativa en la calidad de vida de las pacientes, pero hay que tener en cuenta que la mayoría de estas investigaciones son realizadas a corto plazo sin embargo 37 la investigación realizada por Lindley y Cols, citado por Alarcón (2003), sobre la calidad de vida de pacientes con cáncer de mama de 2 a 5 años después del tratamiento se encontró que en general mostraron respuestas favorables y que un tercio de pacientes mostró malestares leves o severos . 2.4.3 Respuesta psicológica a la irradiación Como es mencionado por Alarcón (2003),debido a la alta tecnología y aparatos tan sofisticados de los servicios de radio terapia, irradiación, imagen y verificación computarizada hace que los pacientes con cáncer sientan un trato impersonal y frío, generando así un miedo generalizado por el público debido al desconocimiento que se tiene acerca de este tipo de tratamientos y particularmente el hecho de que los pacientes deban hacer el proceso solos les genera desconfianza , inseguridad y miedo. Para mejorar un poco la relación del paciente y el tratamiento se realizarían informes habituales y a su vez se les hablaría sobre el proceso y desarrollo de la enfermedad. También se a encontrado que algunos pacientes “experimentan ansiedad en lugares cerrados u otras fobias, o con dolor difícilmente controlado, para dedicarles una atención mas especifica, porque de esta buena relación y disposición del paciente va a depender en gran parte y en última instancia el resultado final. 2.4.4. Reacciones y procesos de adaptación al tratamiento radioterápico En el tratamiento de radioterapia se encuentran generalmente reacciones muy similares a las de cualquier paciente que se enfrenta a un tratamiento agresivo por una enfermedad maligna a la cual no están preparados para enfrentar. Las reacciones más comunes son: sentimientos de tristeza, ira, aprensión y aislamiento social. También se pueden encontrar reacciones de estrés o ansiedad puesto que varios pacientes tienden a asociar el tratamiento de radioterapia con desastres nucleares, contaminación radio activa. Por otra parte muchos de estos pacientes preferían la cirugía a la radioterapia pues perciben a la radioterapia como un tratamiento menos efectivo, paliativo, pensamientos sobre la no curabilidad de la enfermedad. Este tipo de pacientes se encuentran constantemente insatisfechos durante el proceso. Otro de los pensamientos que se pueden presentar es sobre 38 fallas en la maquinas y que esta no dará el diagnostico correctamente, aparece también un sentimiento de quedarse solo en la habitación mientras se trata, y finalmente una preocupación por el tiempo en el cual va a durar el proceso. En un estudio realizado por Holland, Alarcón (2003), se encontró “que las pacientes con cáncer de mama se encontraban con mas carga de ansiedad, más rabia, depresión y menos esperanza al finalizar el tratamiento. Esto se debía porque las mujeres se sentían más vulnerables a la recidiva al no estar bajo la estrecha supervisión médica, y en parte por la fatigabilidad y astenia secundarias a la irradiación. También se ha encontrado que los pacientes con personalidad ansiosa, con antecedentes de claustrofobia, dolor crónico y las nauseas preconcebidas aumentan el riesgo de desarrollar un trastorno de ansiedad con el tratamiento radioterapéutico. 2.4.5 Respuestas psicológicas al tratamiento quirúrgico Según Zapatero y Pérez citado por Alarcón (2003), mencionan una influencia psicológica en la comprensión por el paciente del procedimiento quirúrgico propuesto y de reconocer su necesidad y beneficio para tolerar el estrés y las molestias asociadas. Se observado que hay ocasiones en las cuales se requiere una intervención más especializada: alteraciones en las relación paciente, equipo quirúrgico o cirujano en particular, dificultades para asumir y dar consentimiento para la intervención o rechazo de la misma, ansiedad preoperatoria severa, exacerbación de trastornos psiquiátricos previos, desencadenamiento de nuevos trastornos posteriores o falta de colaboración de la rehabilitación. Los procedimientos de cirugía oncológica representan una fuente potencial de depresión para el paciente con cáncer. También se ven desajustes en la adaptación y procesos depresivos tras gastrectomías, recesiones intestinales con colostomía, cirugía de cabeza y cuello, genitourinaria y de mama. 39 2.4.6 Trastornos psiquiátricos tras cirugía Los desórdenes psiquiátricos que se desencadenan por la cirugía, implican en la mayoría de los casos trastornos de origen reactivo, mientras que la enfermedad mental propiamente dicha representa una pequeña proporción de casos. Hay relacionados frecuentemente a la cirugía diagnósticos de trastornos adaptativos y emocionales. Según Alarcón (2003) “Los dos diagnósticos que le siguen en frecuencia son también alteraciones de la adaptación: depresión (12%) y ansiedad (6%). Como conjunto los trastornos adaptativos representan un 68% de los diagnósticos”. 2.4.7 Mastectomía versus tratamiento conservador de la mama; consecuencias psicológicas y sociales Según Alarcón (2003) que aproximadamente hasta el 30% de las pacientes con mastectomía pueden presentar síntomas de angustia, disfunción sexual y en especial alteraciones de la imagen corporal. Existen algunas variables que ayudan a determinar el grado de severidad de los síntomas mencionado anteriormente, estas son: el momento del ciclo vital en que se encuentre, el grado de interrupción que produce en las actividades sociales de la paciente, la amenaza a la feminidad o autoestima y a las funciones maternales. Otros factores asociados son antecedentes de enfermedades psiquiátricas, alteraciones de la percepción de la imagen corporal. Según estudios realizados por Schain y Cols, citado por Alarcón (2003) “La perdida de una mama, sin embargo, puede ser el factor más importante en el desarrollo de la angustia psicológica de algunos subgrupos de pacientes. Tanto los perfiles de personalidad preexistentes, como las estrategias de afrontamiento a las situaciones, la percepción de la propia imagen, las relaciones interpersonales y la posibilidad de reconstrucción de las mamarias interaccionan entre sí para facilitar o impedir la adaptación psicosocial tras la cirugía de cáncer de mama”. Como es mencionado en la cita anterior las implicaciones psicosociales que se presentan por la pérdida de una mama están relacionadas con las percepciones y creencias tanto de las pacientes como el contexto al cual ellas pertenecen, en general el seno es considerado un símbolo de feminidad y de atractivo sexual, por lo 40 cual es esperado que la pérdida del mismo implique ideas relacionadas con el dejar de ser deseadas y por ende ser abandonadas o rechazadas por sus parejas. 2.4.8 Ansiedad y cáncer El cáncer supone una alteración del equilibrio físico y psíquico del sujeto, y que factores estresantes en la vida del sujeto pueden influir para la aparición del cáncer. En investigaciones actuales se ha sugerido que no es el estresor en sí, sino más bien la capacidad del sujeto en afrontar la situación. Según Alarcón (2003) “En dicha capacidad influirían factores de personalidad que determinan las estrategias de afrontamiento”. Por otra parte han encontrado que la idea que posee la sociedad sobre el cáncer como relacionado directamente con la muerte, genera en los pacientes ansiedad por el solo hecho de padecerla sin importar que se encuentren en etapas tempranas de la enfermedad. En cuanto al diagnostico del cáncer, estas personas se enfrentan a varias amenazas tales como: “riesgo vital, riesgo para su integridad corporal, incapacidad, dolor, sentimientos de cólera, modificación de roles socio profesionales, hospitalización separación de la familia, tratamiento y efectos secundarios” Cervera y Conde. (Citado por Alarcón 2003). Las amenazas nombradas anteriormente producen gran ansiedad al comunicar el diagnóstico. Por ello se recomienda que en el proceso se mantenga una constante comunicación con el paciente y su familia para no generar tanta ansiedad por desconocimiento por parte del paciente y a su vez permitir así una cooperación por parte del paciente. En general los autores Cierra, Salamero, (1997) (Citados por Alarcón 2003), piensan que “se debe decir la verdad, adaptada a la fortaleza de cada paciente, y mantener la esperanza, pero siendo realistas” .De acuerdo a la cita anterior es importante ser claros con los pacientes brindándoles la información necesaria para evitar temores irracionales y para facilitar que el paciente perciba como normal su ansiedad e inquietud. Por otro lado se ha encontrado en varias investigaciones que las enfermedades psiquiátricas más frecuentes en pacientes oncológicos son la ansiedad y la depresión. Con relación a la ansiedad se dice que es una respuesta transitoria normal y esperada, siendo 41 además un estímulo necesario para una correcta adaptación y un adecuado afrontamiento. Sin embargo en algunas ocasiones se convierte en una reacción patológica y es importante saber identificarla para ello es necesario tener en cuenta factores como la intensidad, la duración y como está interfiriendo negativamente en el ajuste a la enfermedad. Otro factor que se puede asociar a la aparición de ansiedad y depresión según Spijke y Carroll (Citado por Alarcón 2003), son las intervenciones, entre ellas se encuentra la mastectomía. La mama, es considerada como, el órgano sexual que exhibe la mujer, al ser esta sustraída genera alteración en la imagen corporal y por ende un conflicto con su idea de ser mujer, además de ser el símbolo de la maternidad. Por lo general las alteraciones en la imagen corporal pueden producir perdida de autoestima, alteraciones en el estado de ánimo, probablemente en la esfera sexual y evitación fóbica de situaciones sociales. Otro elemento fundamental en todo el proceso o curso de la enfermedad es la familia, ya que varios estudios encontraron que al parecer existe una concordancia entre los problemas psicológicos del paciente y los de su familia. Se dice que aunque el estrés sufrido no siempre es compartido entre ambos, en un intento de protegerse mutuamente. Una actitud de sobreprotección por parte de la familia se presenta, ocultando el diagnóstico y/o el pronóstico de la enfermedad, puede favorecer la ansiedad entre miembros y dificultar la comunicación con el paciente. También se encontró un factor de prevalencia de ansiedad y depresión en los cónyuges Similares a la de los propios pacientes. Otros sentimientos encontrados es que las familias pueden sentir ira hacia el enfermo o el deseo de que la muerte llegue más rápido. 2.4.9 Prevalencia de trastornos psiquiátricos “El trastorno psiquiátrico, tanto la ansiedad como la depresión o el trastorno orgánico cerebral, son nucleares” Cierra, y Salamero, (Citado por Alarcón 2003), esto quiere decir que se desvinculan de la causa que los produce, y siguen sus propias leyes, tanto si es reactivo como si no lo es, interfiere en la capacidad de adaptación del paciente 42 disminuyéndola. De esta manera el tratamiento psicofármaco lógico que se hablara más adelante facilita la intervención psicoterapéutica. Según los datos de los estudios de Derogatis y Cols (citados por Alarcón 2003), demuestran que el 43% de los pacientes con cáncer congregaban criterios del DSM-III, para los trastornos mentales, y el 53% no lo hacían. De ese 47%, se encontró un 68% de trastornos adaptativos en las variedades de ánimo deprimido, ansioso, mixto; el 13% presentaron depresión mayor; el 8% un trastorno mental orgánico; además el 7% presentaron trastorno de la personalidad y el 4% un trastorno por ansiedad. Estos datos mencionados anteriormente nos indican que existen casos que requieren la necesidad de intervenciones o tratamientos psicoterapéuticos. Pinder et al. (1994), el cual uso una entrevista semiestructurada, observaron que más o menos un 63% de pacientes con cáncer de mama informaban de episodios de ansiedad o depresión en algún momento durante los 6 meses que estuvieron en seguimiento; y Córdova et al. (1995), encontraron que en pacientes con cáncer de seno aparecían alteraciones de estrés post- traumático, usando el DSM-IV. 2.4.11 Intervención en Psicooncología Se dice que el enfermo de cáncer ya no es siempre un enfermo incurable, cada vez existe variedad de posibilidades de salvar a estos pacientes, al menos prolongar su vida por más tiempo. Estos pacientes deben aprender a vivir con esta enfermedad, aunque no es fácil, y se debe en especial a tres razones que se mencionarán a continuación según (Casarold 2011, pag1). La carga negativa que conlleva la palabra cáncer. Ya que en la sociedad es un tabú, nadie quiere pronunciarla y sigue siendo para muchos, sinónimo de dolor y muerte. El desconocimiento del diagnóstico. 43 El paciente que es informado de su diagnóstico, pasa por una primera etapa de frustración, ansiedad y rabia, pero que una vez superada, dota a este, de mejores condiciones para luchar contra su enfermedad. Es tan equivocado no informar al paciente sobre su enfermedad, como brindarle una información brusca, repentina y sobre todo no adaptada a lo que cada paciente. Cambios físicos como consecuencia del cáncer. En un primer momento el paciente acepta resignado la mutilación, “ya que la ve como el precio que paga por seguir vivo, pero cuando ya comprende que va a vivir, a menudo se plantea en que condiciones deber hacerlo”(Casarold 2011, pag1). Por tanto la terapia y rehabilitación se hacen muy necesarias, para incorporar al paciente a una vida plena y satisfactoria. Además de esto se incrementa su calidad de vida. Y esto es así, porque cuanto mejor sea la actitud de la persona, mayor será su colaboración en su proceso de curación y obviamente va aumentar y optimizar los resultados de su tratamiento. De acuerdo al seguimiento de muchos pacientes en diferentes estadios, se ha encontrado en primer lugar, “que la existencia de la anticipación del suceso no presenta atenuación del distrés emocional, esto se orienta hacia una diferenciación de la atribución de la realidad” Alarcón (2003), por lo tanto se puede decir que no es lo mismo un suceso anticipado, que un suceso diagnosticado y al mismo tiempo corporalmente percibido. En segundo lugar ante los avances de la oncología clínica, el número de superviviente que padecen cáncer e cada vez más alto. En tercer lugar, a pesar de haber introducido escalas de valor de estados psicopatológicos, de afrontamiento, y de calidad de vida en el tratamiento y seguimiento de los pacientes oncológicos, se establecen matices diferenciales a partir de las variables autobiográficas, lo que obliga al especialista en psicooncología a un seguimiento lo más amplio posible de la psicopatografía del sujeto. 44 Los principios básicos de la psicoterapia son: Dolorosa necesidad de modificar su realidad. Difícil re evacuación de la vivencia interna del tiempo. Aprender a vivir con la certeza de la incertidumbre. 2.4.12 Factores psicológicos en relación con el tipo de cáncer: cáncer de mama El cáncer de mama como es bien sabido es el más común en la mujer,” afectando a lo largo de su vida a una de cada nueve mujeres. La reacción emocional y social al diagnostico y tratamiento del cáncer de mama se ha convertido en uno de los principales focos de interés en los últimos años” (Huidobro y Villamil 2001, Pág 167) por el hecho de que se enmarca en un órgano que va muy ligado a la feminidad, a la autoestima, y a la sexualidad, hace que se componga en un importante factor estresante para la paciente con cáncer. Una gran cantidad de mujeres mastectomizadas, vivencian síntomas de ansiedad o depresión, causando un prolongado deterioro en su funcionamiento y en la calidad de vida. Mientras el tiempo de diagnóstico del paciente, la mujer se enfrenta a intensos sentimientos de ansiedad y miedo, que se debe mantener dentro de unos límites tolerables, para poder participar en la toma de dediciones para el tratamiento, de una enfermedad que puede causar la muerte, y asimilar la nueva información que por lo regular produce ansiedad. Según Penman la principal razón mencionada por las mujeres para aceptar el tratamiento propuesto fue “la confianza en el médico que discutió conmigo el tratamiento” y un 86% dijeron que se habían apoyado fuertemente en las recomendaciones del médico. Por estudios longitudinales, se admite que “la mitad de los pacientes presentan una respuesta “normal” al padecimiento de un cáncer, otro 30%, tiene lo que se califica como trastorno adaptativo, con síntomas ansiosos y depresivos, y un 20% desarrolla trastornos psiquiatras graves” Huidobro y Villamil, 2001, Pág169) 45 2.4.13 La respuesta emocional Reacción inicial: Toda mujer reacciona de manera diferente ante el diagnóstico de cáncer de mama, ésta es influida por diversos factores como problemas emocionales, y psicosociales a los que puede verse sometida una persona que recibe el diagnóstico, “varía desde síntomas depresivos, hostilidad, descenso de la autoestima, desesperanza negación, pérdida de la sensación de control y otros trastornos del humor” Rennneker, Cutler, (1952). En investigaciones realizadas por Polivy (1977), Maguire (1989), la mayoría de mujeres refieren una combinación de miedo, soledad, abandono, ira, culpa, ansiedad, y negación con diferente intensidad, esto depende de la personalidad de la paciente y de los estilos de afrontamiento aprendidos, la red social de apoyo y la capacidad de utilizar esta red y aceptar el apoyo disponible. Adaptación al tratamiento: “Diferentes trabajos han demostrado que las pacientes mastectomizadas padecen mas secuelas psicológicas, que las sometidas a controles biopsias con diagnostico de benignidad” Ganz, Pozo, (1992), los reacciones más frecuentes son la ansiedad y la depresión. Estas están generalmente relacionadas con las diferentes percepciones sociales donde se relaciona al seno con la feminidad y como atractivo un atractivo sexual, lo anterior generan en las mujeres preocupaciones en el sentido que consideran que se verán menos atractivas y por ende tendrán dificultades con su pareja sentimental. Por otro lado la quimioterapia se asocia con niveles altos de depresión, ansiedad y otros síntomas, que expresan las dificultades de adaptación pesar de los progresos, Alarcón (1984). Haciéndose evidente en algunos de los efectos secundarios del tratamiento, como lo son la pérdida del cabello, la ganancia de peso, los cambios en la piel y otros efectos fisiológicos. Afrontando los cambios en la sexualidad: Este tema no ha sido de mucho interés, pues se considera secundario a pesar que este tema ha afectado los pacientes con cáncer. 46 Los efectos de la quimioterapia a la vez que la ansiedad y depresión, puede influir considerablemente en la capacidad de sentirse atractiva sexualmente con su pareja. “la mujer puede sentirse que nunca más será deseable, ver como disminuye su deseo sexual y la frecuencia de relaciones, o tener problemas en la excitación. El silencio sobre estos temas contribuye la sensación de abandono, aislamiento y soledad” Welch (1989), Shover, (1995). 2.5. Trastornos adaptativos Los procesos de adaptación son sumamente necesarios para la humanidad a lo largo de su ciclo vital. Ya que durante el transcurso de su vida se verán enfrentados a situaciones que son inesperadas y que tendrán diferentes grados de dificultad por estas razones se sienten obligados a cambiarlas o eludirlas y en la mayoría de los casos es imposible cambiar dichas situaciones. “En ese caso, es necesario ejecutar un conjunto de modificaciones psíquicas sucesivas y de cambios de conducta que peritan aceptarlas e integrarlas de manera temporal e idealmente de forma definitiva en la vida de cada persona” Torres y González, (2002). Otra definición sobre los trastornos de adaptación es la de Batlle (2008) quien la considera como una reacción emocional o del comportamiento ante una situación identificable que provoca estrés o un cambio en la vida debido que la persona no se ha ajustado adecuadamente, o que de alguna forma constituye una respuesta no saludable (Porque sus con ponentes emocionales y conductuales resultan de mayor intensidad o son más incapacitantes que lo esperado) Es primordial aceptar un nuevo suceso especialmente si este nos está generando dificultades en alguno de los ámbitos de nuestra vida, hay que asumirlo como un hecho inevitable, esto solo es posible haciendo el suceso consciente, pero a su vez hacerla un hecho cotidiano y familiar para que así se pueda hacer manejable. El Integrar una acontecimiento a la propia vida consiste en incorpórala en nuestra historia, enlazarlo con los hechos del pasado e incluirla en el análisis de las expectativas y los deseos de futuro, 47 “Las dos cosas significan dejar de temerle y dejar de luchar contra ella. A ese proceso suele llamarse adaptación” Torres y González, (2002). Se espera que los seres humanos “normales” sean adecuadamente flexibles para lograrlo es decir, que sus mecanismos de respuesta sean numerosos y que puedan modificarse; sin embargo en la mayoría de los casos se enfrentan a dos dificultades: la primera, que el conflicto es superior a las capacidades actuales del sujeto. Así un hecho puede ser traumático no solo por la intensidad de éste, sino también de cómo el sujeto ha desarrollado ciertas competencias y habilidades para enfrentar y resolver problemas para hacerle frente. Y la segunda, que el sujeto tiende, espontáneamente, a repetir las reacciones que le resultaron exitosas en otras circunstancias y situaciones, especialmente en su infancia. Torres y González, (2002) De hecho el conjunto de mecanismos que la persona utiliza para enfrentar las dificultades constituye siempre un patrón más o menos estable, el cual es conocido como la personalidad. Se llama madurez a la flexibilidad de ese conjunto. Sin embargo la más madura de las personalidades contiene inercia que resulta difícil de vencer. En los dos casos Torres y González, (2002) dicen que “el resultado suele ser la perpetuación del conflicto y el sufrimiento asociado. Entonces, un trastorno adaptativo es aquel conjunto de síntomas que se presentan en un sujeto “normal” (Sin patología psiquiátrica asociada), frente a un circunstancia estresante especifica y que conduce a una alteración clara en la capacidad para el trabajo, las relaciones sociales y familiares”. Existen un conjunto de síntomas que producen sufrimiento en el sujeto. Lo que más se observa frecuentemente es angustia, tristeza y cambios en el comportamiento. La angustia suele ser idéntica al sentimiento desagradable que se describe en los trastornos de ansiedad y la tristeza imita la que se encuentra en todos los trastornos depresivos. Los más frecuentes cambios en el comportamiento son: agresividad, auto agresión, consumo de alcohol o sustancias, impulsividad inquietud motora y disminución del rendimiento académico y laboral. 48 El trastorno de adaptación es una reacción emocional o del comportamiento ante una situación identificable que provoca estrés o un cambio en la vida al cual la persona no se ha ajustado adecuadamente, o que de alguna forma constituye una respuesta no saludable (Porque sus con ponentes emocionales y conductuales resultan de mayor intensidad o son más incapacitantes que lo esperado) Batlle (2008) 2.5.1 Epidemiología La revisión bibliográfica realizada en el país hasta el año 2002, reveló que no existían estudios nacionales en donde se investigué la epidemiología de este trastorno. Algunas estadísticas internacionales sugieren que su prevalencia en la población en general puede ser tan alta como de un 7,6% entre niños y adolescentes. Y al parecer es lógico que su prevalencia es más frecuente en la poblaciones clínica, en ellas, la prevalencia puede variar entre el 26% en una muestra de 1.300 pacientes psiquiátricos ambulatorios en un estudio realizado en suiza; 13% para adultos y 42% adolescentes, entre los consultantes a un servicio de urgencias; 9% en un servicio de psiquiatría de enlace con salas medicoquirúrgicas, y 50% en una muestra de pacientes de cirugía cardiaca. Varios estudios sugieren que una mayor prevalencia entre niños y adolescentes, también indican que el trastorno se presenta más en mujeres que en los hombres en todas las edades y que el subtipo característico por afecto deprimido es el más frecuente. Torres y González (2002) Lo anterior nos indica las cifras en que se presentan los trastornos siendo el más frecuente es el depresivo especialmente en mujeres, lo cual es importante tener presente durante el análisis de la presente investigación. En estudio retrospectivo realizado a una población en los estados unidos el 14% de las victimas de suicidio y el 9% de los pacientes que presentaron intento de suicidio tenían un diagnóstico de trastorno adaptativo, lo cual sugiere una tasa importante morbi-mortalidad en este grupo de pacientes. 49 2.5.2 Etiología Según la definición de los trastornos adaptativos estos pueden ser provocados por estrés psicosocial. En el caso de los niños y adolescentes es muy común que se presenten a causa de problemas escolares, problemas familiares y consumo de sustancias. En los adultos pueden presentarse a causa de la muerte de un ser querido, la pérdida del empleo y otras dificultades de tipo económico, también la aparición de una enfermedad especialmente cuando esta implica hospitalización o riesgo de perder su vida, esto último es de vital relevancia en el presente trabajo puesto que se busca indagar la existencia de dichos trastornos a causa del diagnostico y tratamiento del cáncer de mama. También los problemas conyugales que se clasifican como los desencadenantes más comunes. No existen estudios que precisen la relación entre la capacidad de los eventos vitales para causar estrés significativo y la historia previa de los sujetos. Sin embargo, algunos sugieren que la preexistencia de habilidades adaptativas disminuye la probabilidad de que aparezcan síntomas ante situaciones estresantes. 2.5.3 Diagnóstico: Según Torres y González, (2002) “Para dar un diagnóstico adecuado de trastornos adaptativos es necesario tener en cuenta los siguientes cuatro aspectos”: Debe haber carencia de patología previa en el paciente. Debe existir un evento psicosocial estresante. Debe presentarse aparición de un conjunto de síntomas emocionales o de trastornos de conducta. Y debe haber una relación causal y temporal entre estos dos últimos elementos”. Los síntomas que se presentan en los trastornos adaptativos en prevalencia son: afecto triste, despertar temprano, fatiga, ideas de muerte, problemas de concentración, baja autoestima, comportamiento suicida, incremento de la actividad motora, uso de sustancias, hipervigilancia y hostilidad. Existen también otros complejos sintomáticos en donde existe una predominancia de temor, preocupación excesiva, inquietud y los síntomas automáticos característicos de la ansiedad. O también trastornos del comportamiento en donde se 50 evidencia agresividad, peleas, violación de los derechos de los demás, vandalismo, vagancia, irresponsabilidad entre otros. Estos síntomas se consideran como reacciones des adaptativas, puesto que producen acusado malestar o deterioro significativo de la actividad social o profesional. También las reacciones des adaptativas deben ser confrontadas con los elementos culturales, las respuestas según el género, las diferencias según el grado de desarrollo y la significación de los eventos y las reacciones según el individuo. Torres y González, (2002) 2.5.4 Curso y Pronóstico Según Torres y González, (2002) “Históricamente los trastornos adaptativos han sido considerados trastornos transitorios; los sujetos que presentan esta patología evolucionan hacia la resolución de los síntomas o progresan a una enfermedad más seria”. Se observan una alta incidencia en el curso crónico y la presencia de diagnósticos posteriores como lo son el trastorno depresivo mayor, la esquizofrenia, el esquinzoafectivo, el trastorno no afectivo bipolar tipo I, el trastorno de personalidad antisocial y abuso de sustancias 2.5.5 La CIE-10 sugiere considerar dentro de las pautas para el diagnóstico: Diagnóstico CIE-10 • La forma, el contenido y la gravedad de los síntomas. • Los antecedentes y la personalidad. • El acontecimiento estresante, la situación o crisis biográfica. Los síntomas o conductas desadaptativas se expresan clínicamente del siguiente modo: • Malestar mayor de lo esperable en respuesta al factor estresante. • Deterioro significativo de las actividades familiares, sociales, laborales o académicas. 51 • Síntomas depresivos (ánimo triste, llanto, desesperanza). • Síntomas de ansiedad (nerviosismo, irritabilidad, temor e insomnio). • Perturbaciones de la conducta (irresponsabilidad, agresividad). • Quejas somáticas (dolores corporales, contracturas musculares). • Aislamiento social (evitar salir, encerrarse en la casa o habitación). • Bajo rendimiento laboral o académico (no poder hacer lo que se hacía antes, falta de concentración y alteraciones de la memoria). • Los síntomas no corresponden a una reacción por duelo. • La alteración relacionada con el estrés no cumple con los criterios para otro trastorno específico y no constituye una exacerbación de un trastorno preexistente. • Una vez que ha cesado el estresor o sus consecuencias los síntomas, no persisten más allá de 6 meses. 2.5.6 Criterios diagnósticos desde el DSM-IV ( Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association cuarta revisión) Diagnóstico DSM-IV La aparición de síntomas emocionales o comporta mentales en respuesta a un evento estresante identificable tiene lugar dentro de los tres meses siguientes a la presencia del estresante. Estos síntomas o comportamientos se expresan clínicamente del siguiente modo: Malestar mayor de lo esperable en respuesta a lo estresante. Deterioro cognitivo de la actividad social o laboral (o académica) La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico del eje I y no constituye una simple exacerbación de un trastorno pre 52 existente del eje I o el eje II. Los síntomas no responde a una reacción de duelo. Una vez a cesado el estresante (o sus consecuencias) los síntomas no persisten más de seis meses. Especificar si es: Agudo: si la alteración dura menos de seis meses Crónico: si la alteración dura seis meses o mas Los trastornos adaptativos son codificados según el subtipo, que se selecciona de acuerdo con los síntomas predominantes. El estresante específico puede señalarse en el eje IV. F43.20 Con estado de ánimo depresivo F43.28 Con Ansiedad F43.22 Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo F43.24 Con trastorno de comportamiento F43.25 Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento F43.9 No especificado. 2.6 Relación de los trastornos adaptativos con el cáncer de mama “El ajuste o la adaptación psicosocial al cáncer se ha definido como un proceso ininterrumpido en el cual el cada paciente procura manejar el sufrimiento emocional, solucionar problemas específicos relacionados con el cáncer, y obtener el dominio o el control de acontecimientos en la vida en conexión con esta afección”. Brennan (2001) La adaptación al cáncer es una serie de respuestas frecuentes para superar las diversas demandas que implica el hecho de vivir con cáncer. Los pacientes se enfrentan a múltiples retos que varían según el curso clínico de la enfermedad. Dentro de estos periodos comunes de crisis y retos se encuentran el diagnostico, el tratamiento, el pos tratamiento y la remisión, la recidiva y la atención paliativa, y la supervivencia. Loscalzo, Brintzenhofeszoc (1998). 53 Los diferentes momentos por los que debe atravesar el paciente con cáncer requieren de una capacidad de afrontar los diferentes niveles de dificultad que le demandan, para que los aspectos de la vida adquieran un sentido más llevadero. Según Kornblith (1998) “La adaptación se refiere a los pensamientos y los comportamientos específicos que una persona utiliza en sus esfuerzos por adaptarse. El estilo de adaptación se refiere al estilo más común, más frecuente y a más largo plazo en la vida. El estilo de adaptación individual se relaciona con frecuencia estrechamente con la disposición general y la personalidad de un individuo (por ejemplo, optimismo, pesimismo, introversión, extroversión)”. Existen diversas categorías para la adaptación sin embargo solo se retomaran tres categorías integrales que mencionan Folkman , Pearlin , Ahmad (2005) Enfocadas en los problemas. Enfocadas en las emociones. Enfocadas en el significado. Las estrategias centradas en los problemas se le enseña a los pacientes, para que estos puedan manejar y aplicar la resolución de problemas. Permitiéndola discriminación de situaciones problemáticas y así poder modificar las situaciones. Las estrategias centradas en las emociones permite a los pacientes a regular su grado de sufrimiento emocional y las estrategias centradas en el significado ayudan a los pacientes a comprender las causas el impactos que el cáncer tendrá en su vida. Se podría decir que los pacientes que tienen un buen proceso de adaptación normalmente se comprometen y participan de una forma activa en el proceso de superación del cáncer e igualmente encuentran un sentido e importancia a sus vidas. Por el contrario los pacientes que no tienen un buen proceso de adaptación por lo regular interrumpirán, se retraerán y por ende sentirán desesperanza. 54 A continuación se profundizara sobre la ansiedad desde el modelo básico de la Terapia Cognitiva donde se consideran diversos elementos. “El individuo afronta una situación o evento real, y luego tiene una percepción de esa situación basada en creencias o supuestos, o sea en esquemas básicos. El sujeto evalúa la situación y la puede ver como una amenaza percibida o como una percepción de su auto-eficacia” Bandura, (1982). Es decir que cuando la persona percibe una situación como un desafío y no como una amenaza, sentirá entusiasmo e iniciativa; en cambio, si la percibe como amenazante, se sentirá en peligro, perdiendo de vista aquellos signos que solían ofrecer seguridad. Como venimos exponiendo, “nuestras percepciones están organizadas alrededor de esquemas básicos, que son supuestos subyacentes a nuestras percepciones de la realidad y a las reglas con que nos manejamos. Los esquemas se aprenden de todos nuestros agentes de socialización (el hogar, la escuela, la religión) y pueden ubicarse en la infancia temprana y mediana” Franchi (2003) La evaluación de una situación como peligrosa estimula la ansiedad; la sensacion displácetela de la ansiedad lleva a sujeto a buscar estrategias para reducir el peligro, y esto permitiría la reduciría de la ansiedad. Pero la ansiedad persistirá hasta que el sujeto comience a percibirse fuera de peligro. O sea que la ansiedad se va a mantener hasta que se produzca alguna modificación en el “set” cognitivo, y aparezca una señal que clarifique la situación. La vulnerabilidad Cognitiva en la Ansiedad: La vulnerabilidad se puede definir como la percepción que tiene una persona de sí misma frente a un peligro interno o externo, sobre el que tiene poco o ningún control, en la cual pierde el sentido de seguridad. A pesar de que el sujeto haya tenido numerosas experiencias positivas en el pasado, en un estado de vulnerabilidad cree que siempre va a fracasar en el futuro, teniendo mayor acceso a los recuerdos negativos que a los positivos. Lo cual le provoca una disminución de la confianza en sí mismo, y cree haber perdido las habilidades necesarias para afrontar situaciones que considere amenazantes. 55 Síntomas: Para comprender los trastornos por ansiedad, es mejor verlos como el funcionamiento total del organismo como lo son el cognitivo, afectivo, conductual y fisiológico, o sea el organismo como una totalidad. Los síntomas que se observan con mayor frecuencia según Franchi (2003) son los siguientes: Síntomas afectivos y somáticos: Incapacidad para relajarse, tensión, temor, exaltación, inquietud, debilidad en todo el cuerpo, transpiración en las manos, terror, aumento del ritmo cardíaco, enrojecimiento de la cara, bamboleo, transpiración general, dificultad en la respiración, deseo urgente de orinar, náuseas, diarrea, mareos, palidez en la cara, sofocación, desvanecimiento real. Síntomas cognitivos y comportamentales: Dificultad para concentrarse, miedo a perder el control, miedo a ser rechazado, incapaz de controlar el pensamiento, confusión, embotamiento, incapacidad de recordar cosas importantes, frases quebradas o desconectadas, bloqueo en el habla, miedo a ser atacado, miedo a la muerte, temblor en las manos, cuerpo tambaleante, temblores corporales, tartamudeo. La ansiedad es una de las respuestas humanas más comunes ante diversas situaciones. Normalmente, cuando una persona experimenta ansiedad, suele sentirse enérgica, motivada para realizar acciones, al punto que muchas personas funcionan mejor "bajo presión", con un nivel suficientemente alto de ansiedad. Sin embargo, en otras ocasiones el nivel de ansiedad puede ser tan severo que llega a debilitar al individuo, provocando dolor y malestar, tanto físico como emocional Beck , Emery (1985). La naturaleza de la ansiedad genera una anticipación desagradable como característica más importante. Cuando una persona padece estados de ansiedad suele exagerar su magnitud, dado que no puede evitar la fuente que los origina. Aún cuando pueda identificar la causa, no puede evitar encontrarse con ella. En otras palabras, ve la realidad algo distorsionada, de manera que puede sentirse ansioso acerca de los peligros que o bien no 56 existen o bien podría afrontarlos efectivamente, si el mismo no se sintiera limitado por sus propias reacciones ansiosas. Al mismo tiempo el sentimiento de desagrado, la ansiedad se acompaña de también de síntomas físicos, que son la manifestación de un incremento de la actividad nerviosa, particularmente del sistema nervioso autónomo. El “lenguaje corporal” de la ansiedad por sí mismo provoca tensión. El paciente suele referir palpitaciones, opresión precordial o abdominal, aceleración del ritmo cardíaco, respiración agitada, parestesias, temblores, mareos, zumbidos, trastornos intestinales, sequedad de boca, aumento de sudoración, náuseas, dolor de cabeza, dolor de garganta, dolor muscular y otros síntomas similares. Franchi (2003) Cuando el estado de ansiedad es prolongado, estos síntomas son incontrolables y pueden ocasionar una incapacidad real. “La prolongación de los estados de ansiedad trae aparejada una creciente participación del sistema músculo-esquelético y, junto al temblor por ejemplo, suele presentarse un alto nivel de tensión. También puede observarse aumento del tono muscular, inquietud e incapacidad de relajarse, tendencia a realizar movimientos continuos con las manos, movimientos faciales o deambular sin objetivos determinados”. Franchi (2003) Eventos psicosociales traumáticos: Frecuentemente se encuentran una o varias causas precipitantes de ansiedad. Por ejemplo, ante la amenaza de ruptura de una relación significativa, ante un incremento de las responsabilidades o de las demandas ambientales. Cuando se produce un cambio en la vida de las personas, aquéllas con mayor predisposición a desarrollar ansiedad serán más vulnerables según Franchi (2003) son: Disminución o desaparición del apoyo de seres significativos; Experiencias que minan o desafían la auto-confianza; 57 Incremento en las demandas y expectativas Por otra parte otro de los trastornos de interés en esta investigación es la depresión los aspectos más importantes a tener en cuenta son: Historia de antecedentes de intentos de suicidio, existencia de trastornos comórbidos, severidad de la depresión, episodios depresivos en el pasado, problemas académicos, estructura familiar disuelta; la prevalencia es superior en el género femenino Essau (2002). Otros factores están relacionados con la disponibilidad de ayuda profesional en servicios de salud mental. Los Esquemas: “El individuo tiende a seleccionar en forma automática estímulos específicos, con combinaciones diferentes, que le permiten conceptualizar la situación. En general, tendemos a ser consistentes en nuestras respuestas, ya que ciertos patrones cognitivos son bastante estables y constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones acerca de un conjunto de situaciones. El término esquema designa estos patrones cognitivos estables”. Méndez, Olivares y Moreno (1998) Los tipos de esquemas empleados determinan el modo en el que el individuo estructura distintas experiencias; constituyen la base para reconocer, diferenciar y codificar el estímulo con que se enfrenta el sujeto. A través de una matriz de esquemas, la persona categoriza y evalúa sus experiencias. Un esquema puede permanecer adormecido durante largos periodos de tiempo y activarse ante situaciones específicas, determinando la forma en que esa persona ha de reaccionar, por ejemplo ante una situación generadora de ansiedad o de tristeza, de ira o de culpa. Esquemas: Son modelos internos o aspectos del Self y del mundo a través de los cuales el sujeto percibe, codifica y rememora o recuerda la información. La Vulnerabilidad Cognitiva: A través de los siglos, se han realizado estudios e investigaciones teóricas y clínicas sobre los posibles factores que predisponen al desarrollo de la depresión. Tanto los factores biológicos como los psicológicos y sociales están implicados; estos factores predisponentes o factores de vulnerabilidad no son 58 necesariamente independientes entre sí, y la mayoría de los investigadores hoy aceptan que la vulnerabilidad es multifactorial Blackburn, Salkovskis (1996). 2.6.1 Influencias de una situación específica en la adaptación Desde el momento que el paciente conoce su diagnostico comienza a presentar “normalmente” una posible cadena de respuestas tales como el temor, la preocupación e incluso inquietud, ante síntomas que son inexplicables para el paciente. Estos mismos síntomas también se pueden presentar cuando estas personas realizarse pruebas para determinar la presencia de cáncer. Según el instituto nacional del cáncer (2000). “La recepción de un diagnóstico de cáncer provoca una crisis que incluye sufrimiento emocional previsto y normal”. Y han descrito las respuestas normales a la crisis de cáncer en tres fases: Respuesta inicial, Disforia y Adaptación. Fases o respuestas normales a la crisis de cáncer La fase I, que corresponde a la respuesta inicial, está basado por las reacciones de incredulidad, rechazo y el impacto del diagnostico. Se puede presentar que algunos pacientes piensen que el diagnóstico no es verdad. Es normal que en la mayoría de los pacientes se presente un período en el cual el paciente no crea la existencia de la enfermedad acompañado de una dificultad para asimilar la información sobre su diagnostico. “A pesar de que hay muchas diferencias individuales, esta respuesta inicial de incredulidad, rechazo y shock generalmente se mantiene una semana aproximadamente en pacientes con buena adaptación” Holland , Gooen-Piels, (2000). La fase II, en esta fase se percibe emociones de desagrado y molestia para el paciente, pero a su vez el paciente va aceptando lentamente la realidad de su diagnóstico. “Durante este tiempo los pacientes generalmente comenzarán a experimentar un grado considerable de sufrimiento en forma de depresión, ansiedad, insomnio, anorexia, concentración deficiente y varios grados de incapacidad para funcionar en sus actividades cotidianas”. Visser, Lanschot (2006). Durante esta etapa aparecen pensamientos molestos sobre la enfermedad y de muerte se presentan con mucha 59 recurrencia y son difíciles de controlar. A medida que el paciente se informa más acerca de las opciones de su tratamiento, se asimila y se entiende correctamente; sentimientos de esperanza y optimismo comienzan a surgir más a menudo durante la disforia. La fase III, implica la adaptación a largo plazo, y esta comprende un tiempo extenso durante el cual tiene lugar una adaptación de mayor duración y permanencia. En esta los pacientes hacen uso de diferentes estrategias y estilos para afrontar la enfermedad. Las estrategias de adaptación consisten en la realización de un esfuerzo específico dependiendo de la situación y las características particulares que esta posee, con el fin de resolver el conflicto con relación al cáncer. Estas estrategias a corto y a largo plazo generalmente funcionan bien para las personas que hacen esfuerzos por adaptarse. Esto varía de acuerdo a cada persona. 2.6.2 Tratamientos activos para el cáncer Durante el periodo de tratamiento activo de la enfermedad, la adaptación de un paciente se centra en hacer frente a los diversos factores de estrés que se implican en el tratamiento. Estos pueden dar temor sobre los procedimientos dolorosos y efectos secundarios no deseados tales como la pérdida del cabello, las náuseas y los vómitos; también sensación de pérdida de control y dependencia. “Los trastornos que incluyen modificar el desenvolvimiento cotidiano son difíciles para muchos pacientes (por ejemplo, el individuo que es el sostén de la familia y ya no puede trabajar)” (Holland, Gooen, (2000). Los pacientes que logran adaptan adecuadamente pueden tolerar los factores de estrés. y de esta manera concluyen que esto ha valido la pena. 60 3. METODOLOGÍA 3.1 Tipo de investigación La presente investigación es de tipo cuantitativa ya que se pretende recoger y analizar datos sobre las variables, haciendo uso del cuestionario HAD, teniendo como fin describir el índice de la presencia de sintomatología ansiosa depresiva o mixta (Trastorno Adaptativo) en mujeres diagnosticadas con cáncer de mama y en tratamiento oncológico; a su vez se utilizó la entrevista Semi-estructurada con el fin de profundizar algunos aspectos relacionados con la sintomatología de los trastornos adaptativos que no se evidenciaban en el HAD y al mismo tiempo conocer factores como la edad, la escolaridad, la red de apoyo, estado civil, el estrato socio económico, el núcleo familiar entre otros, para así contar con una visión más amplia de la muestra seleccionada. Siendo así un soporte para ampliar la información. El análisis de los resultados se realizó cuantitativamente tabulando la información recolectada del HAD y las entrevistas Semi-estructuradas. A su vez es de tipo transversal porque se da en un momento determinado y no se hará seguimiento de la misma. También se realiza durante un tiempo relativamente corto por lo tanto no se hace un seguimiento durante varios años como lo puede hacer una investigación longitudinal. 3.2 Tipo de estudio Es de tipo descriptivo porque pretende identificar y describir las relaciones entre la sintomatología ansiosa, depresiva o mixta (Trastornos Adaptativos) con la muestra, a partir de la recolección de datos; haciendo uso de instrumentos como la entrevista Semiestructurada y el cuestionario HAD. 61 También “recoge los datos sobre la base de una hipótesis o teoría donde se expone y resume la información de manera cuidadosa, donde los resultados se analizan minuciosamente a fin de extraer generalizaciones significativas que contribuyan al conocimiento”. Morales (2010). 3.3 Población La institución Oncólogos de Occidente en la ciudad de Pereira a través de su fundación facilitó una base de datos con información de un total de 75 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama y en tratamiento oncológico. 3.4 Muestra Tras haber solicitado a las pacientes su participación en la presente investigación se prosiguió a confirmar que dichas pacientes cumplieran con los criterios de inclusión mencionados posteriormente y una vez confirmado se procedió a firmar el consentimiento informado. Por lo tanto la muestra fue seleccionada por conveniencia debido a la dificultad para encontrar pacientes dispuestas a colaborar y especialmente si se buscaban con características muy particulares por lo que finalmente se tomó un muestra de 20 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama entre los 40 y 75 años de edad de la clínica oncológica Oncólogos del Occidente S.A, a través de su fundación Oncólogos de Occidente de la ciudad en la ciudad de Pereira y que reciben actualmente tratamiento Oncológico. Posteriormente se procedió a comunicarse con dicha población vía telefónica, solicitándoles participar en el estudio de manera voluntaria. 62 Los criterios de inclusión en la muestra son: El diagnostico de cáncer de mama Que se encuentren en tratamiento en Oncólogos de Occidente de radio terapia y/o quimioterapia. Ser mayor de edad. Los criterios de Exclusión en la muestra son: Tener un déficit cognitivo que le impida resolver el cuestionario. Incumplimiento a la cita. Es necesario resaltar que no se tomó en cuenta la caracterización de la muestra en cuanto a: La fase del cáncer en que se encontraban las pacientes Tipo y sitio de la lesión Estadio en que se encontraban las pacientes Porque dificultaba la selección de la muestra ya que reducía el número de pacientes; sin embargo el número final de la muestra sigue siendo pequeño. De la población mencionada anteriormente se les aplicó a las 20 pacientes diagnosticadas con cáncer de seno, un cuestionario llamado HAD, el cual indaga por los niveles de ansiedad y depresión, además se les realizo una entrevista Semi-estructurada que complementaba la información necesaria para la presente investigación. 63 3.5 Instrumentos HAD: Escala de depresión y ansiedad en el Hospital. Zigmond y Snaith (1983) Entrevista Semi- estructurada. Los instrumentos utilizados en esta investigación tenían como finalidad detectar estados de depresión y ansiedad o ambos en las mujeres de la muestra seleccionada. Instrumento escala de depresión y ansiedad en el hospital (HAD): Este cuestionario ha sido aplicado con el fin de evaluar la ansiedad y la depresión. La Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD), fue diseñada como una escala de auto-valoración que se utiliza como se mencionó anteriormente como instrumento para detectar estados de depresión y ansiedad en el marco de las consultas externas, esta es desarrollada por Zigmond y Snaith en el año de 1983, y también para la versión en castellano. Según Cerdá , González,(1999) el H.A.D. “es una escala de auto-valoración del humor específicamente diseñada para ser usada en departamentos hospitalarios no psiquiátricos” pág. 28. Es un cuestionario breve y está limitado a los dos aspectos más comunes presentes en la persona (depresión y ansiedad) cuando se somete a una situación de estrés ambiental, o causado por síntomas somáticos. En nuestro caso nos centramos en la situación producida por el diagnóstico de cáncer de mama, es decir, síntomas de ansiedad y de depresión. Los ítems que componen la sub-escala de depresión se basan en los síntomas centrales de la sicopatología de la depresión. Por otro los ítems que comprenden la sub-escala de ansiedad están basados en manifestaciones psíquicas de la ansiedad situacional. Esta escala consta de 15 ítems, cada uno de ellos tiene la posibilidad de ser respondido valorando la respuesta de cero a tres, eligiendo la puntuación cero como la mínima y la puntuación tres como la máxima. 64 En una investigación realizada por Carroll y cols en 1993 en el que se aplicó a un grupo de 809 pacientes con cáncer la “Hospital Anxiety and Depression scale” (HADS), que es una escala auto administrada diseñada para pacientes con patologías somáticas, el 47,6% de los mismo (porcentaje prácticamente igual al obtenido por Derogatis) fueron diagnosticados con ansiedad o depresión, estando ambas significativamente correlacionadas. El punto de corte utilizado, aunque bajo, era el mismo que el empleado en un estudio noruego con 716 pacientes en 1997 en el que obtuvo una prevalencia inferior (al 31%). De todos modos, hay autores que señalan el hecho de que las escalas de autoevaluación podrían producir un importante número de falsos positivos puesto que el malestar del que informa el propio paciente no siempre se correlaciona con la presencia de un trastorno dado. HAD: Por esta razón se aplico el siguiente instrumento llamado HAD (Escala de depresión y ansiedad en el Hospital), la cual es usada originalmente para detectar estados de ansiedad, depresión o ambos en pacientes que han pasado por una situación de estrés ambiental, o a causa de síntomas somáticos. El HAD es una escala de auto-valoración del humor. Está limitado a los dos aspectos más comunes presentes en la persona (depresión y ansiedad), cuando se somete a una situación de estrés ambiental, o causado por síntomas somáticos (cols, 1993). En nuestro caso nos centramos en la situación producida por el diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama, es decir, síntomas de ansiedad y de depresión o mixto. Entrevista Semi-estructurada: La entrevista puede ser definida como un mecanismo de aproximación que permite profundizar el conocimiento sobre un determinado proceso, grupo, situación o vivencia. Para su desarrollo es útil contar con una guía de conversación en la cual los tópicos son determinados de manera general. Nuevas preguntas y asuntos a tratar pueden ser resultado de la interacción con el entrevistado lo cual es viable siempre y cuando no nos aparte de nuestro objetivo de indagación. Machado (2002) La entrevista se puede definir como “un reporte verbal de una persona y su fin es el obtener información básica acerca de su conducta o de experiencias vividas. El punto de partida de la entrevista esta en el reporte del propio sujeto, donde normalmente se hace cara 65 a cara entre el entrevistador y el entrevistado” Mayor, Rodríguez y Vélez. (1988) pág. 46. Como ambos están presentes hay oportunidad de aclarar y explicar la información que se está obteniendo. Además como punto importante el entrevistador tiene la posibilidad de observar al sujeto. En esta investigación se realizará a las pacientes diagnosticadas con cáncer de seno una entrevista Semi-estructurada puesto que se tendrá un formato base para la aplicación de las preguntas pero se tendrá flexibilidad con el tipo de respuestas permitiéndoles complementar la información con aportes espontáneos sin restringir sus pensamientos y emociones. Por lo cual ni las preguntas y las respuestas están estrictamente predeterminadas, con el fin de permitir que las respuestas de las pacientes sean más espontáneas, más profunda y concreta. La entrevista Semi-estructurada sirvió como apoyo para profundizar y complementar la información obtenida en el HAD, indagando aspectos de la historia del las pacientes y también factores socio-demográficos como: la escolaridad, red de apoyo, estrato socioeconómico, edad entre otros. A su vez se pretendían conocer algunas percepciones de las pacientes relacionadas con el diagnostico y tratamiento del cáncer de mama. La entrevista también puede ser definida como un mecanismo de aproximación que permite profundizar nuestro conocimiento sobre un determinado proceso, grupo, situación o vivencia. Para su desarrollo es útil contar con una guía de conversación en la cual los tópicos son determinados de manera general. Nuevas preguntas y asuntos a tratar pueden ser resultado de la interacción con el entrevistado lo cual es viable siempre y cuando no nos aparte de nuestro objetivo de indagación. La historia de la utilización de la entrevista como instrumento de investigación pasa por tres momentos cada uno de los cuales remite a un enfoque diferente y en consecuencia, corresponde a un tratamiento particular de la información obtenida. Estos son: 66 Entrevista Semi-estructurada: La entrevista Semi-estructurada es un soporte que pretendió complementar la información obtenida del HAD, aplicado a las 20 pacientes. Indagando aspectos de su historia y también factores socio-demográficos como: la escolaridad, red de apoyo, estrato socio-económico, edad entre otros. A su vez se pretendían conocer algunas percepciones de las pacientes relacionadas con el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. 3.6 Procedimientos Inicialmente se identificó y seleccionó la muestra de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión mencionados anteriormente, una vez logrado lo anterior, se les informó a las mujeres que cumplían con dichos criterios lo que se pretendía hacer en la presente investigación y se les solicitó su participación en ésta por medio de un consentimiento informado. Luego de la vinculación de las mujeres que aceptaron hacer parte de los procesos de investigación se realizó con cada una de ellas una entrevista Semi-estructurada con el fin de identificar la información socio-demográfica, las percepciones tanto negativas o positivas que estas tenían sobre su enfermedad. Haciendo énfasis en el diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama; en un segundo momento se efectuó el cuestionario llamado Escala de Depresión y Ansiedad en el Hospital (HAD), Con el fin de conocer por medio de éste si había presencia de sintomatología de algún tipo de trastorno adaptativo ansioso, depresivo o mixto. Una vez realizado dicho procedimiento se recolectó la información y se analizaron los datos obtenidos de los instrumentos aplicados. Cabe mencionar que la selección de la muestra fue por conveniencia debido a la dificultad de encontrar pacientes entre ciertas edades por lo que fue necesario ampliar el rango de edad, otra de las razones fue la de la poca disposición por parte de las pacientes a participar en la investigación o también porque varias pacientes proporcionadas en la base de datos ya habían fallecido. 67 3.7 Estrategias de análisis de la información Una de las estrategias que se implementó en la investigación es análisis de la información recolectada en el cuestionario “Escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital” (HAD) con el fin de describir las variables, por medio del programa estadístico SPSS (versión 14.0 Evaluation) donde se pudieron tener en cuenta factores tales como la edad, el diagnóstico, el estadío, la red de apoyo vincular, escolaridad, entre otras, para la posible aparición de un trastorno adaptativo. También se analizó la información recolectada de las entrevistas Semi-estructuradas, donde se tomaron los puntos en los cuales se consideraban como sub aspectos que podrían influir en la aparición de los trastornos adaptativos ansioso, depresivo o mixto, a causa del diagnóstico de cáncer de mama; estos sirvieron de apoyo para profundizar y complementar la información obtenida del HAD. 3.8 Recursos Humanos: Institución Oncólogos de Occidente, Pacientes con cáncer de mama, Directora de proyecto de grado Lucy Nieto Betancurt , Investigadoras. Físicos: Computador, fotocopias, viáticos, impresiones, argollado, grabadora, llamadas telefónicas a pacientes y consentimiento informado. 68 4. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 4.1 Presentación de los Resultados: En la presente investigación participaron un total de 20 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama y en tratamiento oncológico en la clínica Oncólogos del Occidente a través de su fundación, durante el periodo comprendido de los meses de Abril a Noviembre de 2009. La edad que más se repite de las mujeres del estudio fue de 53 años con un rango de edad entre los 40 y los 75. El estado civil de las 20 pacientes se distribuye de la siguiente forma: el 35% estaban casadas, el 20% solteras, el 20% separadas y el 10% viudas, Unión Libre el 15 %. En cuanto a los estudios cursados de las pacientes, se encontró que primaria, es el 45% Bachillerato, el 30% Tecnológico 10% y el Universitario el 15%. El estrato socioeconómico es el siguiente: Estrato 1 es el 20%, estrato 2 el 40%, los estratos 3 y 4 corresponden a un 15%, de igual manera el estrato 5 y 6 con un 5%. La red de apoyo se consideran las personas que están permanentemente durante el proceso de la enfermedad, corresponde a familia un 85%, amigos un 10%, ambos 5%. El conocimiento del estadio de su enfermedad está conformado de la siguiente manera: 20% conoce el estadio en que se encuentran y un 80% desconoce lo anteriormente dicho; en cuanto al tipo de tratamiento se encontró que el 70% de las pacientes estaban recibiendo varios tratamientos (Cirugía, Quimioterapia, Radioterapia y Medicamentos) y el 30% solo recibieron Quimioterapia. Un 65% de las encuestadas contaban con acompañante permanente y un 35% acudían solas al las citas medicas. A continuación se presentarán los análisis correspondientes a este proyecto de investigación, Este fue realizado en dos fases: una descriptiva de la población respecto a factores socio- demográficos y un análisis de las entrevistas Semi-estructuradas; la segunda corresponde a la escala Hospitalaria (HAD). 69 Los resultados fueron tabulados y analizados en el programa estadístico SPSS versión (SPSS 14 Evaluación). La presentación de los resultados fue dividida en dos apartados el primero de ellos corresponde a la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD); El segundo de ellos se basa en la entrevista Semi-estructurada. 4.1.1 Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD) A continuación se presentarán los resultados obtenidos de la presente investigación de acuerdo a los objetivos planteados. Resultados HAD: Después de recolectar la información de las 20 pacientes con cáncer de mama, se analizaron los datos obtenidos de las Escalas de Ansiedad y Depresión HAD. Gráfica 1. Nivel de Ansiedad de las pacientes Fuente: propia 70 En el gráfico 1 se encuentran los niveles de ansiedad, observándose que, de una muestra de 20 mujeres, 14 presentaron un nivel significativo de ansiedad y 6 un nivel bajo de ansiedad, lo que significa que sobrepasa la mitad de la población estudiada, y se evidencia en que el 70% de las pacientes puntúan con un valor significativo de ansiedad. En contraste a la entrevista se encontró que en la preguntas orientadas a los síntomas de ansiedad ratificaban la existencia de malestar, angustia, incertidumbre a causa de falta de conocimiento de lo que va acontecer respecto a su enfermedad. Cabe aclarar que la categoría de niveles de ansiedad hace referencia a la presencia de sintomatología ansiosa pero no se está afirmando la presencia de un trastorno ansioso. Gráfica 2. Nivel de Depresión de las pacientes Fuente: propia Para los niveles de depresión como se evidencia en el gráfico 2, se encontró que 13 mujeres diagnosticadas con cáncer de seno presentan un nivel bajo equivalente al 65% y 7 un nivel significativo de sintomatología Depresiva, a pesar de hallarse con que la mayoría de mujeres no poseen un nivel alto de depresión se pudo ver que las pacientes con nivel significativo depresivo son la tercera parte de la población, correspondiente al 30 % de la muestra. En las entrevistas se encontró que todas las pacientes al momento del diagnóstico, sintieron mucha tristeza, pero con la ayuda de sus seres queridos y el trascurso del tiempo se fueron sintiendo un poco mejor; sin embargo en 7 de las pacientes (35%) según el HAD persiste la sintomatología depresiva, al revisar las entrevistas se encontró 71 que estas pacientes no se han sentido acompañadas durante el trascurso de su enfermedad. Cabe aclarar que la categoría de niveles de depresión hace referencia a la presencia de sintomatología depresiva pero no se está afirmando la presencia de un trastorno depresivo. Gráfica 3. Prevalencia de Trastornos Adaptativos en las pacientes Fuente: propia Para el gráfico 3, se indagó la presencia de los trastornos adaptativos (ansioso, depresivo o mixto). Arrojando los siguientes resultados: De las 20 pacientes diagnosticadas con cáncer de seno, 8 (40%) presentaron sintomatología ansiosa, 1(5%) sintomatología depresiva, 6 (30%) un trastorno mixto y 5 (25%) mujeres no presentaron ningún trastorno adaptativo, con lo anterior queda demostrado que: 1. Si hay presencia de algún trastorno adaptativo de cualquier índole a causa del cáncer de seno en mujeres que están recibiendo tratamiento. Y 2. El trastorno adaptativo prevalente es la ansiedad. Por lo tanto las dos premisas mencionadas anteriormente responden a dos objetivos planteados dentro de la investigación. 72 4.1.2 Entrevistas Semi-estructuradas En el programa estadístico SPSS versión (SPSS 14 Evaluation) se introdujeron los datos socio- demográficos los cuales fueron clasificados en categorías y a su vez éstas se dividieron en sub- categorías a las cuales se les dío un valor numérico para ser identificadas por el programa estadístico, a continuación se mencionarán las categorías y sub categorías: Gráfica 4. Edades de las pacientes Fuente: propia Los resultados arrojados por las entrevistas realizadas con base en la información de las edades de las 20 mujeres, se evidencia que estas edades oscilan entre los 40 y 75 años, la edad que más se repite es 53 como se puede demostrar en la (grafica 4). 73 Gráfica 5. Estado civil de las pacientes Fuente: propia En el estado civil (Gráfica 5) se puede encontrar que la tercera parte de las 20 mujeres son casadas con un total de 7 (35%), se puede evidenciar igual cantidad de pacientes entre las categorías solteras y separadas con un valor de 4 (20%) cada categoría, seguidas de la categoría Unión libre que cuenta con un número de 3 (15%) personas y por último 2 (10%) viudas. Gráfica 6. Estrato Sacio-económico de las pacientes Fuente: propia Los resultados que nos muestran la gráfica 6 (Estrato socioeconómico) podemos observar que el estrato socioeconómico que más se presenta es el estrato 2 con un total de 8 74 pacientes, con un porcentaje del (40%), seguido del estrato 1 que está conformado por 4 mujeres con un (20%), los estratos 3 y 4 cuentan con un total de 3 pacientes con un (15%), seguidos de los estratos 5 y 6 donde sólo se encontró 1 paciente en cada uno de ellos lo que equivale a un (5%). Gráfica 7. Nivel de escolaridad de las pacientes Fuente: propia La gráfica 7 nos muestra el nivel de escolaridad de las pacientes entrevistadas destacándose un nivel educativo primario con un total de 9 mujeres que equivale al (45%), seguido de un nivel bachiller conformado por 6 pacientes (30%), en el nivel Universitario se observó un total de 3 mujeres (15%) y en el nivel tecnológico se encontraron sólo 2 pacientes (10%). Gráfica 8. Tipo Red de Apoyo de las pacientes 75 Fuente: propia En la red de apoyo vincular (Gráfico 8), se encontró que las mujeres de la muestra reciben apoyo especialmente de su familia con un total de 17 entrevistadas (85%), 2 de ellas (10%) tiene apoyo de sus amigos y sólo 1 de ambos (Familia y amigos) (5%) Gráfica 9. Núcleo Familiar de las pacientes Fuente: propia En el gráfico 9 que corresponde al núcleo familiar, se encontró que un total de 9 pacientes convivían con 3 personas; seguido de 4 mujeres que habitan con 2 personas; 3 encuestadas vivían con 4 integrantes y las pacientes restantes convivían con los siguientes 76 números de personas una con 6 integrantes, otra con 8 personas, otra vivía con 10 personas más y un vivía sola. Gráfica 10. Grado de conocimiento de las pacientes sobre su Estadío. Fuente: propia La gráfica 10 nos indica el estadío en que se encuentra el cáncer de seno, por lo cual se evidencio que 16 de las mujeres entrevistadas desconocían cual era el grado en que se encontraba el cáncer y sólo 4 conocían cual era el estadío. Gráfica 11. Tipo de tratamiento al cual se han sometido las pacientes Fuente: propia En cuanto al tipo de tratamiento (Gráfico 11), se encontraron los siguientes resultados: 14 de las mujeres habían recibido varios tratamientos ya sea cirugía, 77 quimioterapia, radioterapia y medicamentos, que hace referencia a dos o más de los tratamientos mencionados anteriormente y 6 de las pacientes sólo recibieron quimioterapia. Gráfica 12. Cuentan las pacientes con Acompañante Permanente Fuente: propia El gráfico 12 nos indica si las pacientes cuentan con un acompañante permanente a las citas o tratamientos de la enfermedad, se encontró que 13 de las pacientes si cuentan con un acompañante permanente y 7 de las pacientes acuden a consultas y tratamientos solos, siendo este último un número relevante pues casi abarca la mitad de la muestra. Cabe mencionar que estas pacientes puntuaron un nivel significativo de depresión en el HAD, lo que podría llevar a pensar que la falta de acompañamiento durante el proceso de tratamiento puede generar en los pacientes sentimientos de tristeza y soledad. Estas mujeres en la entrevista mencionaron que debido al malestar generado por el tratamiento especialmente la quimioterapia luego de ser intervenidas les era difícil incluso caminar pues les generaban nauseas y mareos es por ello que consideraban importante contar con alguien durante estas intervenciones. A continuación se hablará sobre los puntos comunes que se encontraron en la entrevista Semi-estructurada: 78 Preguntas Relevantes de la entrevista: A continuación se realizará un análisis de las preguntas más relevantes agrupándolas por categorías de la entrevista Semi- estructurada realizada a las 20 mujeres donde se retomaran los aspectos comunes en el discurso de las pacientes: Afrontamiento: Se encontró que en 13 de las 20 pacientes predominaron respuestas como: algunos días se encuentran con “ideas positivas y con ganas de seguir luchando, pero en otras ocasiones sienten tristeza, debido a la incertidumbre de lo que va a suceder”, cabe resaltar que la mayoría de las pacientes (18) poseen convicción religiosa y encomiendan su enfermedad a Dios; “La dimensión religiosa o espiritual del hombre es incuestionable y por eso debe ser considerada como un aspecto importante ya que las creencias religiosas le permiten, a la paciente, describir o dar un sentido a su vida, a la enfermedad y su posible desenlace con lo que le permite aumenta la tolerancia a todo el proceso de la enfermedad. Ahora una persona que cree en un ser omnipotente, justo y misericordioso, tiene muchísima más probabilidad de vivir, pues, existe una convicción de un ser fuera de ellas que decide qué hacer con sus vidas” Artigas y Moreno (2009). Lo anterior indica que durante todo el trascurso de la enfermedad las pacientes estarán fluctuando entre sus estados de ánimo según lo encontrado en el discurso de las pacientes y como es mencionado por Alarcon (2006); ya que están atravesando por momentos diferentes, donde hay situaciones más difíciles que otras. Igualmente se encontró que el contar con una buena red de apoyo les permite pensar en continuar luchando, también las convicciones religiosas les permite pensar en su recuperación, afianzando así su espíritu de lucha. Estado de Ánimo: Según la información recolectada de las entrevistas se encontró que las 20 pacientes presentaron desde el momento de conocer su diagnóstico “tristeza y ansiedad debido a la incertidumbre que les genera no saber si se podían recuperar”. Como primera medida manifestaron que “al ser diagnosticadas todas se sintieron deprimidas, pues 79 equipararon el diagnóstico con la idea de muerte”; se encontró en la revisión realizada a las entrevistas Semi-estructuradas que 4 de las mujeres que cuentan con un nivel educativo tecnológico y Universitario, fue disminuyendo sus síntomas, luego de indagar sobre su enfermedad por medio de revisión bibliográfica y solicitando información al personal de salud que las atendía, de igual forma se encontró que estas pacientes correspondían a las 4 pacientes que conocían el estadio de su enfermedad, al observar las puntuaciones de estas pacientes en el HAD se encontró que ninguna de las 4 mujeres presentaba sintomatología significativa en los niveles de ansiedad y depresión. Las 15 pacientes que tenían niveles educativos primarios y secundarios, desconocían su estadio y mencionaron “no recibir información que les indicara claramente el proceso de su enfermedad”. Lo anterior nos permite establecer una posible relación entre los elevados niveles de ansiedad en las 14 mujeres con el hecho de no contar con información suficiente en cuanto a su enfermedad, un posible factor relacionado puede deberse al nivel educación y la falta de información por parte de los profesionales de la salud. Por otro lado 11 de las pacientes manifiestan que habían perdido el interés por actividades que realizaban anteriormente esto está relacionado con los criterios diagnósticos generales de un episodio depresivo en el CIE-10 donde se menciona que “La pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras”, las otras 9 mujeres indican que “siguen haciendo las cosas de la misma manera e incluso con mucho más vigor, pues dicen que aprendieron a valorar mejor las cosas”. También se evidenció que el 80% (16) de las mujeres manifestó sentir “debilidad y fatiga” especialmente cuando están en el tratamiento de quimioterapia en donde los efectos secundarios como lo son las náuseas y el vómito, les dificulta levantarse de la cama; esta sintomatología está relacionada con las 7 pacientes que presentan un nivel significativo de depresión. Es común que durante los tratamientos debido al malestar producido por los efectos secundarios, el estado de ánimo de las pacientes fluctué y se torne en algunos momentos depresivos. De acurdo a los síntomas mencionados en el CIE -10 se pudo 80 identificar en las pacientes los siguientes síntomas “Falta de vitalidad o amento de la fatiga, pérdida de confianza, estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad” Diagnóstico de cáncer de seno: Las 20 mujeres relacionaron “el diagnóstico con un sentimiento de tristeza, evidenciando en su mayoría ideas relacionadas con la muerte y la desesperanza”, si bien 5 mujeres manifestaron que con el tiempo han recuperado las esperanzas de vida, la mayoría “siente tristeza”, pues no tienen la certeza de saber si realmente el tratamiento les permitirá recuperarse. También se encontró cambios en cuanto a la relación con la familia, en el ámbito laboral y también en las relaciones de pareja. En la familia básicamente es el hecho de que deben asumir una posición más pasiva y permitir que sus familiares se encarguen de ella y de las labores domésticas que antes desempeñaban, en lo laboral las mujeres que trabajaban se vieron obligadas a dejar sus empleos o actividades que realizaban debido al tratamiento, a las constantes visitas al médico y los malestares producidos por él mismo; los cambios en las relaciones afectivas se presentan especialmente en las mujeres que son mastemomizadas, ya que en su discurso manifiestan el sentirse que no son deseadas, atractivas, e incluso que su compañero la hace a un lado. Según Alarcón (2003) las implicaciones psicosociales que se presentan las pacientes por la pérdida de una mama están relacionadas con las percepciones y creencias que poseen las pacientes y el contexto al cual ellas pertenecen, en general el seno es considerado un símbolo de feminidad y de atractivo sexual, por lo cual es esperado que la pérdida del mismo implique ideas relacionadas con el dejar de ser deseadas y por ende ser abandonadas o rechazadas por sus parejas. Cabe anotar que no se puede afirmar que las dificultades en las relaciones de pareja de las pacientes de la muestra se deterioraran luego de la cirugía puesto que no se indagó cómo estaba funcionando anteriormente su relación. Tratamiento Oncológico: Se encontró que las 20 pacientes durante el tratamiento, presentaron síntomas depresivos debido a los malestares generados por los efectos secundarios de los tratamientos, especialmente las 6 mujeres que recibieron quimio terapia, algunas de ellas mencionan que “debido a los malestares no podían realizar sus actividades diarias y por ello se sentían como una carga para su familia” esto se ve reflejado en la 81 sintomatología planteada por el CIE 10 donde hacen referencia a sentimientos de inferioridad e inutilidad, por otro lado las 7 pacientes mastectomizadas mostraron “sentirse menos atractivas” y a su vez en el caso de dos pacientes, la pérdida de su seno “les ha generado dificultades en su relación de pareja”. Igualmente se encontró que las 20 pacientes al iniciar el tratamiento de quimioterapia pensaron que no iban a resistir, pues consideraban que sus síntomas empeorarían, lo cual las lleva a preguntarse si realmente el tratamiento les permitirá recuperarse, esto como mencionan algunas pacientes se debe a la sensación de estar más enfermas luego de iniciar el tratamiento de quimioterapia, los efectos de la quimioterapia a la vez que la ansiedad y depresión, puede influir considerablemente en la capacidad de sentirse atractiva sexualmente con su pareja. “la mujer puede sentirse que nunca más será deseable, ver como disminuye su deseo sexual y la frecuencia de relaciones, o tener problemas en la excitación. El silencio sobre estos temas contribuye la sensación de abandono, aislamiento y soledad” Alarcón (2003); Por su parte, la pareja de la paciente se puede encontrar, a veces, incómodo, pues a menudo no sabe qué es lo que espera su pareja de él puede intentar dar soporte a la paciente pero en ocasiones no saben cómo manjar la situación. Las pacientes pueden pasar por la paradoja de sentirse afectada si su pareja la mira al desnudarse, pero también si no la mira, pues se siente rechazada. Todo esto obstaculiza la comunicación entre ambos, lo que puede generar una serie de malentendidos, si no se aclara a tiempo. Las pacientes que son mastectomizadas presentan esencialmente dificultades a nivel afectivo puesto que se deprimen al sentirse menos atractivas y femeninas, Esta idea es reforzada negativamente en el caso de las dos mujeres al ver el deterioro en su relación de pareja. En general se puede decir entonces, que los efectos secundarios del tratamiento generan en las pacientes variaciones en sus estados de ánimo. Apoyo Psicosocial: se observa que las 20 pacientes han recibido apoyo por parte de sus familiares y algunos de sus amigos, sin embargo se encuentra que 2 de las mujeres no cuentan con la ayuda o apoyo de su familia, por lo tanto se sienten muy “solas y tristes 82 durante el proceso”. Es muy importante que las pacientes que tengan esta enfermedad, estén acompañadas durante todo el trascurso de su padecimiento, puesto que se encuentran en estado muy vulnerable y necesitarán apoyo. Hay que tener en cuenta que no solo la asistencia médica brinda soporte, si no el cuidado y la atención por parte del otro, un otro que le ayude a la persona a seguir adelante, ya que éste permite a la paciente desprender su rol de enfermo ante si mismo y ante los demás. Con esto se certifica que: “a mayor apoyo social, menor probabilidad de desarrollar y agravar la enfermedad” Alarcón (2006). Por otra parte se observó que 16 de las pacientes se consideraron una carga para su familia puesto que deben dejar de realizar ciertas actividades, como lo son el trabajo o el oficio en casa, esto a su vez les genera a las mujeres un incremento en los niveles de ansiedad, puesto que obstaculiza el desempeño normal de su familia, sintiéndose “inútiles”, puesto que deben en muchas ocasiones dejar de hacer lo que normalmente hacían para dejar la responsabilidad a manos de otra persona. 4.2 Análisis de los resultados En general se pudo evidenciar la presencia de síntomas de trastornos adaptativos; siendo el ansioso el predominante con un 40%, en relación a los síntomas de depresión se encontró un 5%; las pacientes con síntomas mixtos hacen referencia al 30% y el 25% restante corresponde al porcentaje de pacientes que no presentó sintomatología. A continuación se va mostrará detalladamente los resultados encontrados en la presente investigación donde se empanzará hablando de los niveles de ansiedad y depresión en las pacientes y la posibles relaciones encontradas con la entrevista Semi-estructurada. En cuanto a los resultados arrojados por la escala HAD se encontró que: Un 70% de la muestra, que equivale a un total de 14 mujeres presentaron un nivel significativo de Ansiedad; lo que indica la alta frecuencia de dicha sintomatología en la 83 muestra de pacientes. De igual forma al revisar las entrevistas de estas 14 pacientes se encontró que las preguntas orientadas a la sintomatología ansiosa evidencian de igual manera presencia de ansiedad ratificando nuevamente la existencia de dicha sintomatología. Por otra parte las 6 pacientes restantes que equivale al (30%), puntuaron un nivel bajo de ansiedad. Este valor se considera importante puesto que al revisar las entrevistas se encontró que las pacientes que poseen educación Tecnológica (2 mujeres) y Universitaria (3 mujeres) mostraron puntuaciones bajas en los niveles de ansiedad, también se observó que la única paciente que cuenta con una red de apoyo conformada tanto por su familia como sus amigos, igualmente puntuó un nivel bajo de ansiedad. Lo anterior permite pensar que en esta muestra las mujeres que cuentan con un nivel educativo superior presentan menor sintomatología ansiosa, ya que según lo encontrado en las entrevistas estas 5 mujeres preguntaron al personal médico todo lo referente a su enfermedad y a su vez se informaban de otras fuentes teóricas sobre su padecimiento. Por otro lado se encontró que 13 mujeres que equivale al (65%), muestran un nivel bajo de depresión. Al analizar los porcentajes tanto de los niveles de ansiedad como los de depresión se encuentra que la sintomatología ansiosa es la predominante en la muestra de 20 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama y en tratamiento oncológico. El 35% restante que hace referencia a 7 pacientes presentan nivel significativo de depresión. Al revisar las entrevistas llama la atención que las 6 pacientes que les han realizado la quimioterapia presentan niveles significativos de depresión, al igual la pacientes que no tenían una red de apoyo conformada por sus familiares. Las mujeres que sólo se sometieron a tratamiento de quimioterapia fue el (30%) un equivalente de 6, donde Manifestaban que los malestares les generaban la sensación de “inutilidad y dependencia” ante sus seres queridos por lo cual expresaron sentir constantemente “tristeza”. Las pacientes que no contaban con acompañante permanente las cuales son 7 mujeres, manifestaron en la entrevista que sentían “tristeza”; pues debido a los malestares causados por algunos tratamientos necesitaban de alguien que las acompañara ya que las intervenciones generaban vómitos e incluso desmayos. 84 De igual forma estas 7 pacientes comentan en la entrevista que se sienten muy “tristes” de no contar con alguna persona que las acompañe durante el trascurso de su enfermedad. Lo que permite observar que la falta de apoyo social puede estar asociada o acompañado a la presencia de sintomatología depresiva en las pacientes y a su vez permiten evidenciar como los efectos secundarios de la quimio terapia pueden producir en las pacientes respuestas depresivas concordando con lo mencionado por Alarcón (2003). Con relación a las categorías del estrato socio- económico, edad y estado civil, no se encontró relaciones que llamaran la atención para dicho análisis. 85 5. DISCUSIÓN La realización de este estudio permitió conocer el índice de la presencia de sintomatología ansiosa, depresiva o mixta (Trastornos adaptativos) en mujeres entre los 40 y 75 años de edad diagnosticadas con cáncer de mama y en tratamiento oncológico en la institución Oncólogos del Occidente S.A. durante el periodo comprendido de los meses de Abril a Noviembre de 2009, a partir de los datos recolectados de la escala Hospitalaria de ansiedad y depresión HAD y a su vez la información administrada por las pacientes por medio de la entrevista Semi-estructurada. Como se dijo anteriormente en el análisis de resultados, se puede evidenciar en las pacientes la presencia de la sintomatología ansiosa, depresiva o mixta (Trastornos Adaptativo); siendo la ansiosa la predominante dado que se observó en diferentes niveles en el 40% de los casos, seguido de la sintomatología mixta con un 30%, la depresiva con un 5% y por último se encontró que el 25 % de las pacientes no presentaros ninguna sintomatología. Lo anterior se relaciona con los hallazgos encontrados en las investigaciones realizadas por Almanza, Juárez, Silva, Huera (2010), Morales, Robles, Jiménez y Morales (2007), Cardenal, Rodríguez, Cruzado, González, González y Roa (2003), quienes de igual forman encontraron la presencia de ansiedad, depresión o ambos (Trastornos Adaptativos) en los pacientes con cáncer. En general se encontró en todas las investigaciones nombradas anteriormente unas puntuaciones significativas tanto para la ansiedad como la depresión; encontrándose siempre por encima los porcentajes de ansiedad. Cabe mencionar que las investigaciones anteriores cuentan con un alto número de participantes, por ende permite contar con mayor confiabilidad, contrario a la caso de la presente investigación que la muestra es pequeña. En contraposición se encontró que en Morató (2006), las 62 mujeres encuestadas presentaron niveles normales tanto de ansiedad como de depresión de acuerdo a la Escala 86 de Ansiedad y Depresión HAD. La investigación anterior coincide con el objetivo de las investigaciones de Cardenal, Rodríguez, Cruzado, González, Gonzalez y Roa (2008), Maté, Hollenstein y Gil (2004), Robles, Morales, Jiménez, Morales (2009) pretendieron indagar la presencia de ansiedad y depresión en los pacientes con cáncer, sin embargo, con respecto a los resultados de la investigación de Morató (2006), se observa un posible sesgo en la medición de las sub-escalas debido a fallas en las puntuaciones, donde algunas no fueron tomadas en cuenta como ya fue mencionado anteriormente (Pág.6 ) por lo tanto es posible que exista un número mayor de pacientes con síntomas de ansiedad y depresión. Se considera importante resaltar que en el presente estudio se hizo énfasis en indagar el índice de la presencia de sintomatología ansiosa, depresiva o mixta (Trastornos Adaptativos) en las pacientes con cáncer de mama, sin embargo cabe anotar que dicha medición solo se realizó una vez, por ende sólo se puede dar cuenta de la presencia de dichos síntomas en el momento de la aplicación del HAD y de la entrevista Semiestructurada, dado que como ya se mencionó, la investigación es de tipo trasversal, por esta razón no es posible determinar si las pacientes padecían antes del diagnóstico de cáncer de mama y tratamiento oncológico sintomatología ansiosa, depresiva o ambas, ni tampoco se puede observar los cambios (Antes, durante y después). Otro factor a resaltar es que la muestra es muy pequeña y no se especifica su representatividad con relación a la población el total de pacientes con cáncer de mama de la institución Oncólogos de Occidente S.A, lo que disminuye la fiabilidad de la información obtenida. En términos generales el total de pacientes que presentan niveles significativos de ansiedad es el 70% (14 mujeres). Lo cual indica que es la sintomatología predominante en la muestra, este hallazgo concuerda con los resultados de las investigaciones realizadas por Cardenal, Rodríguez, Cruzado, González, González y Roa (2003), Maté, Hollenstein y Gil (2004), Rodríguez, Ortiz, Palao, Avedillo, Sánchez, Chinchilla (2006), Morales, Robles, Jiménez y Morales (2007), quienes encontraron que la ansiedad era el trastorno más común en los pacientes con cáncer. En cuanto a la ansiedad se encontró tanto en la presente investigación como en los estudios realizados por los autores mencionados anteriormente, 87 que gran parte de las pacientes durante el trascurso de su enfermedad presentan una sensación de incertidumbre, ligada a la expectativa de lo que va a suceder con su enfermedad especialmente con preguntas como: “si se van a curar, cómo van a ser los efectos del tratamiento, cómo se sentirán, de qué forma va cambiar su vida, entre otras cosas”. Como información relevante se encontró que las pacientes que poseen educación Tecnológica (2 mujeres) y Universitaria (3 mujeres) mostraron puntuaciones bajas en los niveles de ansiedad. El dato anterior es novedoso con relación a estudios anteriores, puesto que en ellos no se ha profundizado sobre la relación existente entre la ansiedad y el nivel educativo. En cuanto a la sintomatología depresiva se encontró que el 35% (7) pacientes presentan un nivel significativo de depresión y se encuentra distribuido de la siguiente manera: 6 pacientes mostraban síntomas de Ansiedad y Depresión (Mixto), y sólo una paciente con sintomatología depresiva. Se encuentra como característica que la falta de acompañante permanente durante el proceso de tratamiento de su enfermedad puede estar asociado a la depresión. Es de anotar que estas 7 pacientes al hacer una revisión de la información tanto de las entrevistas Semi-estructuradas como la escala HAD, no cuentan con acompañante. Lo anterior concuerda con lo mencionado por Morales, Robles, Jiménez y Morales (2009), donde se hace énfasis en la importancia del apoyo o acompañamiento psicosocial en las pacientes, puesto que también encontraron que las pacientes que contaban con este tipo de apoyo presentaban bajos niveles de ansiedad y depresión. Un factor que se considera posible desencadenante de sintomatología depresiva es el tratamiento oncológico debido a los malestares generados por los efectos secundarios específicamente la quimio terapia y la mastectomía. Las 6 mujeres que recibieron quimio terapia, mencionan que debido a los malestares producidos luego de ser intervenidas no podían realizar sus actividades diarias y esta razón las hacía sentir como una carga para su familia, por otro lado las pacientes que son mastectomizadas presentan esencialmente dificultades a nivel afectivo, puesto que se deprimen al sentirse menos atractivas y 88 femeninas, en algunos casos se observó el deterioro en su relación de pareja, sin embargo como ya se mencionó anteriormente no es posible determinar si la enfermedad sea la causa de las dificultades en la pareja . En general se puede decir entonces que los efectos secundarios del tratamiento generan en las pacientes variaciones en sus estados de ánimo. Lo anterior concuerda con lo encontrado por Rodríguez, Ortiz, Palao, Avedillo, Sánchez, Chinchilla (2006) en su investigación donde mencionan la presencia de depresión en las pacientes mastectomizadas y las pacientes que les realizan la quimio-terapia. Sin embargo anotan que estos síntomas eran esperados pues es común este tipo de respuestas en este tipo de pacientes. Limitaciones: Entre las limitaciones del presente trabajo se encuentran las fallas en la selección de la muestra puesto que no se conoce si es representativa al total de la población de pacientes con cáncer de mama en Oncólogos de Occidente S.A. De igual forma la población es pequeña, puesto que no se tiene en cuenta el total de pacientes con cáncer de mama en las diferentes instituciones de Pereira que trabajan con pacientes con cáncer de mama. También se considera importante como ya se ha mencionado anteriormente, que al ser este un estudio de tipo trasversal no es posible tener un seguimiento claro de la presencia de la sintomatología ansiosa depresiva o mixta antes, durante y después del diagnóstico de cáncer de mama y tratamiento oncológico, con el fin de identificar por medio de varias mediciones los cambios que presenta la sintomatología ansiosa o depresiva en las pacientes, cabe anotar que si bien un estudio longitudinal permitiría evidenciar con mayor claridad la evolución de los síntomas, representaría para los investigadores mayores gastos y posiblemente debido a la población algunas dificultades en cuanto las pacientes que se encuentran en estadios avanzados, pues en algunos casos las pacientes fallecen y esto impediría realizar futuras mediciones. 89 6. CONCLUSIONES Habiendo realizado la presentación de los resultados y la discusión de ellos, se llegó a las siguientes conclusiones en las cuales se presentan los aspectos relevantes de esta investigación y por medio de éstos se da respuesta a los objetivos planteados. Se concluyó que la sintomatología predominante de los trastornos adaptativos fue el ansioso con un porcentaje del 70% de la muestra, coincidiendo con los resultados de las investigaciones nombradas anteriormente. Cabe mencionar entonces que la sintomatología ansiosa es la que se presenta con mayor frecuencia en pacientes con cáncer. Se evidenció que la falta de información o el desconocimiento respecto al cáncer de mama generaba en las pacientes un incremento significativo en los niveles de ansiedad, lo cual indica la importancia de contar con una buena y amplia comunicación por parte del personal de la salud hacia las pacientes, y es importante que dicha información sea ajustada de acuerdo a su nivel educativo o escolar. Lo anterior está orientado según los derechos de los pacientes mencionados en la (Pág. 28) donde se dice que “El paciente tiene derecho de poseer la información necesaria sobre la enfermedad que padece”. Según hallazgos de la presente investigación, 4 de las 5 pacientes que no presentaron sintomatología (ansiosa o depresiva), se debía al hecho de informarse de su enfermedad por medio del personal médico y realizar por su cuenta revisiones bibliográficas. Si bien el HAD es un instrumento que permite indagar en los pacientes síntomas de ansiedad y depresión como se pudo observar en los antecedentes, se considera importante enfatizar que sólo permite medir la presencia de dichos síntomas en el momento de la aplicación. Por ende se encontró necesario utilizar una entrevista 90 Semi-estructurada como apoyo al cuestionario HAD, con el fin de ampliar la información de las pacientes sobre sus datos socio- demográficos y específicamente indagar si las pacientes presentaban antes de aplicarse el HAD sintomatología ansiosa o depresiva. Se encuentra importante mencionar que la experiencia como investigadoras fue muy enriquecedora, ya que se aprende tanto de lo teórico como de la práctica, donde se permite crear una relación de dichos conocimientos que enriquecen la labor como psicólogos. Al inicio de éste proceso se pensó que la sintomatología más frecuente en este tipo de población (Pacientes con cáncer) era la depresiva; sin embargo al obtener los resultados se concluyó que el síntoma ansioso era el predominante, debido a la falta de información sobre su enfermedad, el diagnóstico de cáncer mama y los tratamientos oncológicos. 91 92 7. RECOMENDACIONES Para Pacientes: Indagar o consultar aspectos referentes a su enfermedad como lo son el Estadío, el pronóstico, diagnóstico y tratamiento. Solicitar información importante y necesaria sobre su padecimiento y posibles tratamientos al personal de salud. Para la Institución: Realizar terapias conjuntas donde se trabaje tanto con las pacientes como con sus seres queridos (redes de apoyo- cuidadores) con el fin de lograr mantener o mejorar las redes de apoyo psicosocial. Proporcionar a las mujeres diagnosticadas con cáncer de seno información sobre sus derechos como pacientes. Realizar grupos de apoyo con mujeres que padezcan esta enfermedad donde puedan relacionarse, identificarse y darse apoyo en cuanto a su padecimiento; dando espacio para realizar actividades diferentes que les permita sentirse útiles, aportar a su crecimiento y recuperación. 93 Investigaciones Futuras: Realizar investigaciones longitudinales sobre ansiedad y depresión en pacientes con cáncer donde se pueda llevar un seguimiento de dichos síntomas por medio de varias mediciones. Tener en cuenta factores para la caracterización de la muestra como lo es el tiempo que llevan las pacientes diagnosticadas con cáncer, el estadio, el tipo de tratamiento y cuánto llevan en él, entre otras cosas. Para evitar sesgos en la información, como fue en nuestro caso. Investigar sobre si alguna situación de pérdida que genere estrés en la persona influya para el desarrollo del cáncer, se consideró esta recomendación por que en la presente investigación se observó que algunas pacientes presentaron una pérdida tiempo antes de ser diagnosticadas, lo que les desencadenó síntomas de trastornos psicológicos. Realizar investigaciones donde se indague la posible relación entre la ansiedad con los niveles educativos de los pacientes con cáncer. Tener en cuenta para próximas investigaciones, llevar el consentimiento informado a la revisión por un consejo de ética. 94 8. REFERENCIAS Libros: ALARCÓN. Manual de Psicooncología. Bogotá: Editorial Javegraf, 2006. ELLIS, RUSSELL. Manual de terapia racional- emotiva, Edición séptima. Barcelona: Editorial Desclee de Brouwer, S.A., 2009. FRANCHI. El modelo Cognitivo de la Depresión. 2003 FERNÁNDEZ. Evaluación conductual hoy un enfoque para el cambio en Psicología clínica y de la salud. 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LÓPEZ, TEROL, PASTOR, NEIPP, MASSUTI, RODRÍGUEZ, LEYDA, ARAGÓN, SITGES (2000). “Ansiedad y Depresión, validación de la escala HAD en pacientes oncológicos” En: Revista de psicología de la salud. Vol. 12, nº 2. ALMANZA, JUÁREZ, SILVA, HURA (2010). “Trastornos adaptativos en pacientes con cáncer”. En: Anales Médicos. Vol. 55: Nº 1 Fuentes Electrónicas: Bertha F. Redondo Rodón, Jorge A. 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ANEXOS Variable: Trastorno adaptativo (ansioso, depresivo o mixto) Dimensión: Los trastorno adaptativo son una respuesta psicología a uno o varios estresantes identifícales que comportan la aparición de síntomas emocionales (Ansiedad o depresión) o de comportamiento clínicamente significativos. Los síntomas deben presentarse durante los 3 meses siguientes al inicio del estrés. Indicadores (DSM-IV): La aparición de síntomas emocionales o comporta mentales en respuesta a un evento estresante identificable tiene lugar dentro de los tres meses siguientes a la presencia del estresante. Estos síntomas o comportamientos se expresan clínicamente del siguiente modo: 1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta a lo estresante. 2. Deterioro cognitivo de la actividad social o laboral (o académica) La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico del eje I y no constituye una simple exacerbación de un trastorno pre existente del eje I o el eje II. Los síntomas no responde a una reacción de duelo. Una vez a cesado el estresante (o sus consecuencias) los síntomas no persisten más de seis meses. Especificar si es: Agudo: si la alteración dura menos de seis meses Crónico: si la alteración dura seis meses o mas Los trastornos adaptativos son codificados según el subtipo, que se selecciona de acurdo con los síntomas predominantes. El estresante específico puede señalarse en el eje IV. F43.20 Con estado de ánimo depresivo F43.28 Con Ansiedad F43.22 Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo F43.24 Con trastorno de comportamiento F43.25 Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento F43.9 No especificado. 100 Items Edad: ______________ Sexo: F__ M__ Estado civil: _________________________ Estrato socioeconómico: Escolaridad: _________________________ Ocupación: _______________________________ Red de apoyo vincular (familia, Amigos, laboral) _______________________________________ Núcleo Familiar: __________________________________________________________________ Antecedentes de trastornos psicológicos: ____________________________________________ Sabe cuál es su diagnostico: Si__ No__ Cual es: ______________________________________ Sabe el estadio en que se encuentra: Si__ No__ Cual es: ________________________________ Está recibiendo tratamiento: Si__ No__ Qué tipo de tratamiento: ________________________________________________________ Cuanto tiempo lleva en tratamiento: _______________________________________________ Tiene cuidador o acompañante permanente: Si__ No__ Entrevista Semi-estructurada ¿Conoce en que estadio de la enfermedad se encuentra? ¿Conoce cuál es el pronóstico de su enfermedad? ¿Cómo cree que está enfrentando el cáncer? ¿Qué cambios en el estado de ánimo a presentado después del diagnostico: EJ: se ha sentido deprimida, ansiosa, presenta falta de interés por lo que pasa a su alrededor, cambios en el comportamiento? ¿Ha perdido el interés por las actividades que le producían gusto? ¿Siente debilidad o fatiga corporal? ¿Con que frecuencia llora? ¿Si lo hace, lo hace solo? ¿Está recibiendo tratamiento? ¿Qué tipo de tratamiento? ¿Qué equipo de profesionales están implicados en su tratamiento? ¿Qué pensamiento y emociones experimento al comenzar el tratamiento? ¿Piensa que es una carga para su familia? ¿Cuándo piensa o recuerda el diagnostico de cáncer de mama que siente? ¿Cómo percibe su futuro? ¿Qué piensa sobre los efectos secundarios del tratamiento? ¿Qué percepción tiene sobre los médicos o la institución clínica donde la atienden? ¿Ha recibido apoyo por parte de su familia y pareja? ¿Cómo ha cambiado su vida laboral, familiar y afectiva después del diagnostico del cáncer de mama? ¿Qué piensa acerca de la posibilidad de recuperación? ¿Antes de ser diagnosticada con cáncer de mama tuvo momentos en su vida donde presentara sintomatología ansiosa, depresiva o ambas? ¿Usted ha visto algún integrante de su familia tenga síntomas ansiosos, depresivos o ambos? 101 Forma de tabulación de la información Edad: La edad actual de las pacientes Estado Civil: Esta categoría fue subdividida en: 1. Casada 2. Soltera 3. Unión libre 4. Separada 5. Viuda Escolaridad: Ésta categoría fue subdividida en: 1.Primaria 2.Bachiller 3. Técnico 4. Universitario Red de Apoyo: Para esta categoría se asignó (1) Apoyo familiar (2) Apoyo Amigos (3) Ambos Núcleo familiar: El número de personas que conviven con la paciente para esto no se tuvo en cuenta la paciente. Diagnóstico: Si conocían cual fue su diagnostico se puntuaba (1) Y (2) cuando lo desconocían Estadio: Se denominó (1) para saber si conocían su estadio y (2) si no lo conocían. Tipo de Tratamiento: Para esta categoría se tuvo en cuenta (1) Quimioterapia (2) Cirugía (3) Radio (4) Medicamentos, cuando las pacientes se encuentran en varios tratamientos se le asignaba la puntuación (5). Cuidador permanente: esta categoría se subdividió en (1) Si tenían cuidador permanente y (2) Si no tenían acompañante o cuidador. 102