VACUNAS IMPLICADAS CARACTERÍSTICAS DEL ERROR

Comunicación de incidencias a los profesionales del
SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD
Incidencia: 20/2015
Fecha comunicación: noviembre de 2015
VACUNAS IMPLICADAS
VACUNAS:
BOOSTRIX SUSPENSION INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA (dTpa) e
INFANRIX SUSPENSION INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA (DTPa)
CARACTERÍSTICAS DEL ERROR
En el marco del Programa de Notificación de Errores de Medicación de la Comunidad de
Madrid, hemos tenido conocimiento de varios incidentes ocasionados por confusión entre
las vacunas: BOOSTRIX SUSPENSION INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA (Vacuna
combinada inactivada anti difteria/tétanos/tosferina, dTpa de baja carga antigénica) e
INFANRIX SUSPENSION INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA (Vacuna combinada
inactivada anti difteria/tétanos/tosferina, DTPa de alta carga antigénica). Estas vacunas
contienen diferentes cargas antigénicas y tienen diferentes indicaciones, según la edad y
las situaciones de la persona. Hay que tener especial precaución en mujeres embarazadas,
donde el médico puede recomendar la vacuna de baja carga (dTpa) BOOSTRIX®.
A modo de ejemplo incluimos algunos de los casos recientemente notificados:
Casos:
· Paciente embarazada que, por prescripción del ginecólogo, acude a consulta para
vacunarse, y trae de la farmacia la vacuna no indicada en el embarazo, la DTPa
de alta carga antigénica (Infanrix®), cuando debia ser la dTpa de baja carga
antigénica (Boostrix®). Se detecta el error y no se administra.
· Por error se administra a dos niñas, en revisión de 6 años, la vacuna DTPa de alta
carga antigénica (Infanrix®) en lugar de dTpa de baja carga antigénica
(Boostrix®). El profesional se da cuenta al finalizar la jornada laboral y se contacta
con las familias para comunicarles el incidente.
Tal y como indica la Ficha Técnica de Infanrix®, la vacuna DTPa de alta carga, no está
destinada para su administración en adultos y no se dispone de datos de su
administración en embarazo en humanos, ni de estudios de reproducción en animales.
Según el calendario vacunal actual de la Comunidad de Madrid, la vacuna DTPa de alta
carga, se administra en niños a los 2-4-6 meses de edad. A los 6 años se administra la
vacuna dTpa de baja carga 1.
1.-
https://saluda.salud.madrid.org/atencionprimaria/saludpublica/Bcalendario_vacinfantil/Cartel_vacunas_31_agosto_2015.pdf
[consultado
el
30/11/2015]
RECOMENDACIONES
Ø En mujeres embarazadas, cuando el médico lo prescriba, SOLO se debe administrar la vacuna dTpa
de baja carga antigénica.
Ø Según la edad del niño/paciente se administrará la vacuna DTPa de alta carga antigénica o la dTpa
de baja carga antigénica (a partir los 6 años de edad, en la Comunidad de Madrid).
Ø Puede ser necesario incluir advertencias especiales, en la nevera o en el lugar de la administración
de las vacunas, para evitar errores de medicación.
SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID
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