Vólvulo cecal

Escuela de Medicina
Universidad San Sebastián
Trabajo de cirugía :
Vólvulo cecal
Fecha:
13 de julio de 2000.
Introducción
La palabra vólvulo significa, estrangulación rotatoria.
El vólvulo del ciego es una afección rara, que implica menos del 20 % de los vólvulos del intestino grueso,
fue descrito por primera vez en 1841 por Rokitansky, y por lo general no sólo comprende al ciego, sino que la
porción terminal del íleon y cólon ascendente. Se presenta más frecuentemente en pacientes menores que los
vólvulos del lado izquierdo, por lo que el 40% será en pacientes entre 17−30 años, mientras que el 60% en
menores de 60 años y 4/5 en hombres.
En general se comprenden cuatro combinaciones de porciones anatómicas de los intestinos:
• Ciego.
• Ciego más íleon terminal.
• Ciego más colon ascendente, presentación más frecuente.
• Ciego más íleon terminal más colon ascendente.
Se he encontrado una mayor frecuencia en los países escandinavos y rusia, y se cree, que esto sería por una
dieta muy abundante y que fermenta mucho. Pero no se ha podido hecer la relación de forma adecuada.
En todos los casos se presenta con un mesociego muy largo, lo que produce que el ciego sea anormalmente
móvil, condición que es escencial para su presentación, lo que se ha encontrado en estudios de necropsia en
población general en un 20%. Se puede presentar en forma aguda forma que es extremadamente rara, o
crónica en ambos grupos se encontrrá una historia de obstrucciones subagudas.
Factores predisponentes han sido establecidos, adherencias por laparotomías previas, procesos inflamatorios
en la cavidad abdominal, embarazo, distención en área colónica, obstrucciones en colon distal y tumores o
quistes pelvianos que desplazan al ciego hacia arriba.
Se describen tres formas de presentación:
• Basculación alrededor de un eje transversal, con lo que la cara anterior se convierte en posterior.
• Basculación alrededor de un eje oblicuo de arriba a abajo y de derecha a izquierda, por lo que el fondo del
ciego queda en la región umbilical.
• Rotación y torsión alrededor del eje longitudinal.
Respecto a su torsión, ésta suele efectuarse en el sentido de las agujas del reloj, con una amplitud de 90° hasta
2 o 3 vueltas completas.
1
Por lo general la clínica es variable, encontrándose dolor colónico abdominal, localizado en el cuadrante
inferior derecho, distensión con gran asimetría en el abdomen, lo que se traduce en una masa timpánica
emplazada en la fosa ilíaca derecha, se corresponde a un dolor violento, que aflige a los pacientes y que puede
tomar otras localizaciones como umbilical, periumbilical o subhepático, que desaparece para volver al rato y
que clásicamente es exacerbado por paroxismos, que disminuye casi siempre con el decúbito lateral derecho.
Respecto al cual el paciente puede establecer claramente asociaciones con las posiciones. También se
describen vómitos, que suelen ser precoces, frecuentes, copiosos, de color verdosos y que rara vez son
fecaloídeos estos se presentan en 9/10 pacientes.
Otros síntomas son meteorismos, que se describen como localizados en la región central, de sentido
transversal. Y detención de gases que casi siempre es absoluta, rara vez con diarrea, líquida sin característicos
especiales. Muchos de estos pueden ser intermitentemente crónicos.
Como signos tenemos uno casi patognomónico, llamado signo de Von Wahl, que es abombamiento localizado
en la zona umbilical, sin ondulaciones, es el más constante. Ruidos hidroaéreos presentes, resistencia
muscular a la palpación, matidez en declive y ascitis.
En la radiología veremos distención en área ciego que aparece en posición atípica, con contenido hidroaéreo y
al seguir detenidamente el colon de atrás hacia adelante encontraremos una zona espiraloídea, donde no se ven
más las invaginaciones. Sino se necesita tratamiento inmediato se puede hacer un enema baritado, en el que el
medio de contraste se detiene rápidamenteen el sector ocluido.
Como diagnóstico diferencial, generalmente debe hacerse con obstrucción del intestino delgado que tiene un
cuadro muy parecido, y obstrucción intestinal, sea o no en esta zona en particular por otras causas.
Faltin establece la triada característica del vólvulo cecal:
• Dolor en crisis numerosas e intensas.
• Remisión completa de los síntomas al tercer día, para posterior recrudecimiento.
• Signo de Von Wahl.
El pronóstico es grave en los casos agudos ya que se ha visto la aparición de gangrena en la zona
comprometida a las 12−54 horas, lapso en cual se ha presentado en algunos casos la muerte del paciente, ya
sea de causa séptica ,vascular u otra.
El tratamiento es exclusivamente quirúrgico, y consistirá en el la reducción del vólvulo, la descompresión
mediante punción aspiración facilita la maniobra reductiva, y posteriormente efectuar un giro al segmento
volvulado en contra del sentido primitivo, también se ha planteado la destorsión más cecopexia. Sino existe
compromiso vascular efectuar una cecostomia, para descomprimir y anclar la zona. Si la reducción no es
posible o la necrosis del segmento comprometido es evidente o inevitable, se debe efectuar una
hemicolectomía derecha, si se encuentra gangrena se debe efectuar una colectomía, con anastomosis
terminoterninal e ileostomía, o exteriorización previa para descomprimir, con resección del segmento
gangrenoso y anastomosis en una segunda intervención. En el caso de las crónicas no hay problemas para
hacer la hemicolectomía derecha, ya que se tiene tiempo de preparar el colon.
Drs. Guillermo Bannura C; Carlos Garcia C.
Departamento de cirugía del hospital clínico San Borja−Arriarán, U. De Chile.
Revista chilena de cirugía. Vol 46 N°6, diciembre 1994; pág 660−666.
Introducción :
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El vólvulo cecal agudo representa el 3,3% de las obstrucciones en nuestro medio, por lo que la experiencia es
escasa y el diagnóstico tardío, lo que traduce un alto riesgo de gangrena y una mortalidad operatoria que
promedia el 19%, el procedimiento ideal en los casos sin necrosis es controvertido, especialmente en lo que
refiere a la recurrencia a largo plazo, por lo que se plantea la destorsión, destrosión más cecopexia, la
cecostomia mínima y la resección colónica. La bibliografia nacional ha publicado 45 casos en 50 años con una
amplia variedad de procedimientos con una mortalidad que fluctúa entre 0−60%.
Material y método:
Se revisa retrospectivamente la historia clínica de los pacientes en la asistencia pública de Santiago desde
1981−1990. Antecedentes mórbidos, cuadro clínico, diagnóstico de ingreso, hallazgos operatorios, tratamiento
quirúrgico y sus resultados inmediatos. Mortalidad operatoria se definió como intrahospitalaria, y al resto se
les siguió en el policlínico de proctología, vía telefónica y visitas a domicilio.
Resultados:
Se trata de 12 pacientes, 10 sexo femenino y 2 varones, con promedio de edad de 46 años (22−89 años). Tabla
1.
Tabla1
Años
21−30
31−40
41−50
61−70
71−80
81 y más
Total
Hombres
1
1
2
Mujeres
3
2
1
Total
4
3
1
Fallecidos
2
2
10
2
2
12
1
2
4 (33%)
1
Y los antecedentes mórbidos se muestran en la tabla 2:
Tabla 2
Condición − antecedente
Alcoholismo y obstrucción intestinal
Cardiopatía e hipertensión
LCFA y cor pulmonale
Embarazo
Daño cerebral grave
Quirúrgicos (hernia inscicional,
obstrucción intestinal, cirugía
abdominal múltiple.)
n
1
3
1
1
5
Edad
30
77, 75, 89
81
22
40, 22, 23, 36, 23
4
75, 46, 89, 30
El tiempo de evolución fue de 1−10 días en promedio 5; entre los síntomas destacan dolor tipo cólico y
distención abdominal registrados en todos los pacientes, vómitos biliosos y falta de expulsión de gases y
materia fecal en el 75%, la auscultación revela ruidos de tonalidad alta y bazuqueo en 10 casos y 2 casos con
una masa timpánica a la percusión, y dos casos con signos de irritación peritoneal, la que en realidad existía
en ambos.
3
El diagnóstico preoperatorio más frecuente fue obstrucción del intestino delgado, que fue planteado en 7
casos, seguido de peritonitis de origen apendicular en 2 casos y vólvulo del ciego en otros 2 casos, entre los
hallazgos destaca la presencia de un meso muy largo en 10/12 pacientes, torsión en sentido horario en 8 casos,
por lo que se encontró en 3 casos en el cuadrante superior izquierdo, fosa ilíaca izquierda en 2 casos, y el resto
en la zona centroabdominal. En 2 pacientes se señala plegamiento del ciego sobre el cólon ascendente
(báscula cecal) y en otros 2 existían bridas que estrangulaban. Y en 2 casos se comprobó necrosis.
Los resultados del tipo de cirugía se muestran en la tabla 3.
Tabla 3
Procedimiento
Destorsión simple
Destorsión más
cecopexia
Cecostomia
Resección colónica
Total
N
1
Fallecidos
1
8
2
12
Recurrencia
1
2@
2&
4 (33%)
1
2
& ambos con gangrena (1 falla quirúrgica 1 metabólica).
@ 1 complicación por deshicencia 1 por falla metabólica.
El resto de los pacientes evoluciona sin comlpicaciones.
La recurrencia fue en 2 oportunidades, en un paciente fue 3 veces y a la cuarta se le realizó una
hemicolectomía. Y el seguimiento se ha hecho de manera satisfactorio, en los 8 sobrevivientes, con una
fluctuación entre 2 y 12 años.
Discusión:
El vólvulo de ciego representa en estados uniodos el 1% de las obstrucciones y entre el 18−44% de los
vólvulos del intestino grueso, lo que difiere notablemente de nuestro medio donde el 91% corresponde al
vólvulo sigmoideo, lo que se atribuye al megacolon chagásico. La distribución cambiante con cada vez
pacientes de mayor edad y una elevada tendencia al sexo femenino. Destaca que 7 pacientes tengan menos de
40 años y que 5 de ellos tengan daño cerebral y oligofrenia, sin antecedentes de cirugía. Y otro grupo de
pacientes mayores con múltiples enfermedades médicas y antecedentes de cirugía.
El cuadro clínico corresponde al de una obstrucción de intestino delgado distal sin características especiales.
La radiografia es el método diagnóstico al alcance con mayor difusión en nuestro medio, por lo que se
establecieron los signos radiológicos de mayor prevalencia. En la tabla 4.
Tabla 4
Signo radiológico
Ciego dilatado
Ausencia de gas en colon
Nivel hidroaéreo único
Ciego en pocisión anómala
Dilatación asas ID
Frecuencia %
98
82
72
56
55
4
Signo de la coma &
Apéndice cecal lleno de gas
50
raro
& ciego distendido con gran imagen de concavidad inferior y a derecha.
La existencia del meso largo se considera como prerequisito para la existencia de este cuadro, pero la elevada
tasa de esta anomalía 11% población en necropsia no explica la rareza del cuadro, por lo que deben haber
factores que predispongan tales como embarazo, cirugía previa enfermedad mental.
También se distigue la torsión verdadera de la báscula cecal, que corresponde a la plicatura anterior y superior
del ciego sobre el colon ascendente fijo, sin torsión asociada del meso por lo que rara vez existirá compromiso
vascular. El primer tipo es 6 veces más frecuente.
El tipo de cirugía en los casos de asa viable es altamente controversial, la comparación de los resultados
obtenidos en diferentes series incluyen situaciones clínicas muy diversas, sin criterios uniformes, lo que
impide extraer conclusiones.
Pero en general la simple destorsión es un método limpio de morbilidad baja, pero con una elevada tasa de
recurrencia, por lo que en general se recomienda hacer además una cecopexia, la morbilidad en general es de
un 15% y su mortalidad de un 10%, pero la recurrencia va desde 0%−28,5%, la cecostomía mínima o de tubo
es la definida por muchos autores como la técnica de elección, con una recurrencia no mayor al 1%, pero con
un aumento de la morbilidad operatoria. La resección es mejor con respecto a estos aspectos sobre todo con
respecto a la recurrencia, pero que añade un riesgo de morbimortandad elevado, siendo reservada para casos
con recurrencia.
Como conclusión debe quedar claro que es un cuadro pocas veces sospechado, que es fácil de tratar en etapas
tempranas , y que tiene una mortalidad elevada en casos con o sin gangrena 19 y 33% en esta serie. Hecho que
viene a resaltar la importancia del diagnóstico precoz y de la exploración quirúrgica temprana.
• Henry Mondor. Abdomen agudo.
Durán tratado de patología quirúrgica.
Sabinston, textbook of surgery.
Robbins, patología estructural y funcional.
Shwartz, principios de cirugía.
Introduccion
Volvulo cecal agudo
Bibliografia
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