Atención urgente

Atención urgente
Reanimación cardiopulmonar básica pediátrica.
Nuevas recomendaciones
Lina María Belenguer Carreras
Médico especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital de Alcañiz. Alcañiz. Teruel. España.
Tabla I.
Actuación inmediata
El pronóstico de la parada cardiorrespiratoria
(PCR) en pediatría es malo, con un porcentaje
de supervivencia variable del 0-23%. Entre los
factores más importantes que determinan la
supervivencia y la calidad de vida tras una PCR
se encuentran el tiempo transcurrido hasta que
se iniciaron maniobras de resucitación básica y
avanzada, y la duración y calidad de éstas. Por
todo ello, los profesionales de la salud debemos
conocer y entrenarnos en estas maniobras.
Prioridades en reanimación cardiopulmonar
pediátrica
Colapso presenciado
PCR no presenciada
Reanimador único
Pedir ayuda y luego RCP
RCP y luego
pedir ayuda
DEA disponible
Utilizarlo y luego RCP
RCP y luego utilizarlo
DEA: desfribilador automático externo.
Nuevas recomendaciones en reanimación
cardiopulmonar básica pediátrica 2005
Las nuevas guías 2005 para la RCP publicadas por el ILCOR
(International Liaison Committee on Resuscitation) intentan
simplificar el entrenamiento con el fin de facilitar el aprendizaje
y mejorar la efectividad de la RCP.
Los principales cambios en las guías 2005 son:
Reanimación cardiopulmonar básica pediátrica
La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como la interrupción brusca, inesperada, y potencialmente reversible, de
la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea.
El mecanismo más común de paro en lactantes y niños es
por asfixia. Las causas de PCR en la infancia se pueden clasificar en 2 categorías, según se trate de niños sanos o enfermos.
Las que afectan a niño sano son el síndrome de la muerte
súbita, en los menores de 1 año, y los accidentes (accidente
de tráfico, ahogamiento, caídas, intoxicaciones), en mayores
de 1 año. Entre las que afectan a niño enfermo, encontramos
causas respiratorias (50%), cardíacas (25%), neurológicas
(15%) y sepsis (5%).
La reanimación cardiopulmonar (RCP) básica comprende el
conjunto de maniobras que permiten identificar si un niño presenta PCR y cuyo objetivo fundamental es conseguir la oxigenación de emergencia para proteger el sistema nervioso central
y otros órganos vitales, sin ningún equipamiento específico y
hasta que la víctima pueda recibir un tratamiento más cualificado.
El objetivo de este artículo es dar a conocer las nuevas recomendaciones internacionales sobre el soporte vital básico en la
edad pediátrica.
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– Las guías para RCP pediátrica por parte del personal del
equipo de salud se aplican a víctimas a partir de 1 año de
edad y hasta el comienzo de la pubertad o adolescencia
(aproximadamente, 12-14 años), definida por la presencia
de caracteres sexuales secundarios. En las guías anteriores
se aplicaba a víctimas de 1-8 años.
– Se recomienda una relación de compresión:ventilación universal de 30:2 para reanimadores únicos con víctimas de
todas las edades (excepto recién nacidos) y de 15:2 para
RCP en lactantes y niños, realizada por 2 reanimadores. En
las recomendaciones de 2000, la relación de compresión:
ventilación era 5:1 para lactantes y niños. Si bien las investigaciones no han podido identificar la relación de compresión:ventilación ideal, una relación más alta se corresponde
con una cantidad mayor de compresiones torácicas en una
misma serie durante la RCP, lo que aumenta el flujo sanguíneo al corazón, al cerebro y a otros órganos vitales.
– El personal del equipo de salud que se encuentre solo debe
adaptar su secuencia de acciones a la causa más probable
de paro (tabla I):
a) Primero llamar y luego realizar RCP si presenció el colapso.
b) Primero realizar RCP y luego pedir ayuda si no presenció
el colapso.
c) Si se dispone de desfibrilador automático externo (DEA),
utilizarlo primero y luego realizar RCP en el colapso pre-
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senciado; si no se presenció, primero realizar RCP y luego
utilizar el DEA.
d) Si se sospecha una lesión en la región cervical de la columna, se debe abrir la vía aérea mediante la maniobra de
tracción de la mandíbula, sin extensión de la cabeza. Si no
se consigue abrir la vía aérea, debe recurrirse a la técnica
de extensión de la cabeza-elevación del mentón, ya que
abrir la vía aérea es una prioridad en el caso de víctimas de
traumatismo que no reaccionan.
– Se debe verificar si el lactante o el niño está respirando o
no, y, si no respira, administrar 2 respiraciones artificiales de rescate. En las guías anteriores se debía verificar
si la respiración era adecuada, tarea difícil, por lo que se
simplifica la acción. La American Heart Association recomienda intentar administrar “un par de veces” 2 respiraciones efectivas que hagan que el pecho se eleve. El European Resuscitation Council recomienda 5 respiraciones
de rescate, 2 de las cuales deben ser efectivas.
– Si la víctima que no reacciona, no respira, pero tiene pulso,
se administrará respiración artificial de rescate sin compresiones torácicas a un ritmo de 12-20 rpm (antes se recomendaban 20 rpm). Este cambio del intervalo permite
adaptar el número de ventilaciones al paciente.
– Las respiraciones de rescate administradas deben durar 1 s.
El volumen de cada respiración artificial de rescate debe ser
suficiente como para lograr que el pecho se levante de forma
visible. En recomendaciones anteriores se aconsejaba realizarlas en 2 s, pero se sabe que durante la RCP se necesita
una ventilación menor que la normal.
– Si a pesar de la oxigenación y la ventilación adecuadas, la frecuencia cardíaca del lactante o niños es < 60 lat/min y presenta signos de mala perfusión sistémica, el personal del equipo
de salud debe comenzar con las compresiones torácicas.
– Los reanimadores deben administrar compresiones a una
frecuencia y profundidad apropiadas, y permitir que el pecho retorne adecuadamente a la posición normal, para disminuir las interrupciones entre compresiones torácicas.
– Utilizar un o 2 manos para realizar compresiones torácicas
en niños, comprimiendo en la línea intermamilar. En lactantes, las compresiones se realizarán con 2 dedos de una
mano justo por debajo de la línea intermamilar; si intervienen 2 reanimadores, se utilizará la técnica de 2 pulgares
con las manos alrededor del pecho “exprimiéndolo”.
– Se ha suprimido el barrido digital a ciegas como maniobra
de desobstrucción de vía aérea, debido tanto a la falta de
evidencia sobre su eficacia, como a las posibles lesiones
que podría causar.
– Se avala la recomendación del ILCOR de 2003 sobre la
utilización de DEA en niños > 1 año de edad utilizando un
sistema de reducción de las dosis en niños si está disponible. Anteriormente, se recomendaba su uso a partir de
8 años, pero la evidencia publicada establece la seguridad
de su utilización y la capacidad de la mayoría de los DEA
para reconocer ritmos que se pueden revertir con una
descarga en lactantes y niños.
Secuencia de actuación
En el algoritmo de la figura 1 se resume la secuencia de actuación en la RCP básica.
1. Comprobar si el paciente está inconsciente
Ante un lactante o niño presuntamente inconsciente, se le debe
estimular hablándole, sacudiéndole o pellizcándole.
– Si el niño responde, se le colocará en posición segura y se
pedirá ayuda si es necesario y reevaluará periódicamente.
– Si no responde, pedir ayuda e iniciar el “ABC” de la RCP.
2. Apertura de la vía aérea (A)
– Maniobra frente-mentón, con extensión moderada en niños
pequeños y neutra en lactantes.
– Si hay sospecha de traumatismo craneocervical, se utilizará
la tracción mandibular sin extensión de la cabeza o triple
maniobra. Si no se logra abrir la vía aérea, utilizar la manibra frente-mentón.
3. Comprobar la respiración y ventilar (B):
ver, oír y sentir
Mirar si realiza movimientos toracoabdominales y percibir su
respiración, dedicando 10 s como máximo para esta comprobación.
– Si respira, colocarlo en posición de seguridad y vigilar la
respiración.
– Si no respira, dar 2 insuflaciones de rescate (de 1-1,5 s)
y observar la elevación del tórax. Si no se eleva el tórax,
reabrir la vía aérea y dar 2 ventilaciones más, y si no hay
éxito, tratar como obstrucción de la vía aérea.
Utilizaremos la ventilación boca-boca y nariz en los lactantes
y boca-boca en los niños, pinzando la nariz. A un ritmo de 1220 rpm (aproximadamente, una respiración cada 3-5 s).
4. Comprobar la circulación (C)
En los lactantes, palpar el pulso braquial o femoral y carotídeo
en el niño, dedicando 10 s como máximo.
– Si hay pulso, continuar con las ventilaciones a un ritmo de
12-20/min.
– Si no hay pulso o es muy lento (frecuencia cardíaca < 60/
min) con signos de mala perfusión, iniciar masaje cardíaco.
Técnica de masaje cardíaco en el lactante
– Colocarlo en decúbito supino sobre un plano duro.
– Un reanimador: poner los dedos medio y anular perpendiculares sobre el esternón un través de dedo por debajo de
la línea intermamilar.
– Dos reanimadores: técnica de los 2 pulgares, las compresiones torácicas se realizan con ambos pulgares con las manos
abrazando el tórax.
Técnica de masaje cardíaco en el niño
– Colocar el talón de una o 2 manos presionando el esternón
en la línea intermamilar.
– Profundidad de las compresiones cardíacas: aproximadamente, un tercio o la mitad del tórax.
– Relación compresión/ventilación.
1. Con reanimador único 30:2.
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Técnica de desobstrucción de la vía
aérea en el lactante
2. Con 2 reanimadores 15:2.
– Ritmo: 100 compresiones/min.
Tratamiento de la obstrucción de la vía aérea
por cuerpo extraño
La obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) es
una causa poco común, pero potencialmente tratable, de muerte accidental. En la figura 2 se presenta un algoritmo de desobstrucción de la vía aérea.
Si el niño respira, hay que animarle a que haga inspiraciones
profundas y tosa; si fracasa, entonces hay que desobstruir la
vía aérea.
La extracción manual (maniobra de gancho o barrido digital)
sólo se efectuará si el cuerpo extraño se ve y es fácil de extraer.
Figura 1.
– Dar 5 golpes en la espalda: colocar al lactante en decúbito
prono sobre antebrazo y cabeza ligeramente extendida, dar
5 golpes moderadamente fuertes en la zona interescapular.
– Dar 5 golpes en el pecho: colocar al lactante en decúbito supino sobre antebrazo, dar 5 compresiones torácicas en la misma zona del masaje cardíaco, pero más bruscas y vigorosas.
– Si no hay expulsión del cuerpo extraño:
1. Examinar la boca y extraerlo si es accesible.
2. Abrir la vía aérea.
3. Si respira, colocar en posición de seguridad.
4. S
i no respira, dar 2 ventilaciones y comprobar si son eficaces; en caso contrario, repetir la secuencia.
Algoritmo de la reanimación cardiopulmonar (RCP) básica pediátrica
COMPROBAR INCONSCIENCIA
(estimule a la víctima y verifique
que responde)
APERTURA VÍA AÉREA:
maniobra frente-mentón
tracción mandibular
Seguir ventilando
12-20 por min
(aprox. 1 ventil. /3-5 s)
COMPROBAR RESPIRACIÓN:
ver, oír y sentir
(máximo 10 s)
Si respira: colocar en posición de
seguridad
Si no respira:
2 insuflaciones (AHA)
5 insuflaciones (ERC)
Si no hay expansión torácica:
reabrir la via aérea
2 insuflaciones más
Si no hay éxito:
tratar como obstrucción de vía aérea
COMPROBAR PULSO Y SIGNOS VITALES
(movimientos y respiración)
(máximo 10 s)
Presente
No presente
Masaje cardíaco:
1 reanimador: 30 compresiones/2 ventilación
2 reanimadores: 15 compresiones/2 ventilacion
(100 compresiones/min)
Continuar RCP
Activación sistema de emergencia
tras 2 min de RCP o 5 ciclos
DEA en > 1 año
AHA: American Heart Association; DEA: desfribilador automático externo; ERC: European Resucitation Council.
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Figura 2.
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Algoritmo de desobstrucción de la vía aérea
Obstrucción severa vía aérea
Tos no efectiva
Inconsciente
1. mirar boca y extraer cuerpo extraño si accesible
2. abrir vía aérea
3. comprobar si respira
4. insuflaciones de rescate
No eleva tórax
5. RCP
TOS EFECTIVA
Consciente
1. golpes en espalda
2. lactante: 5 compresiones en tórax
Niño: 5 abdominales
3. volver a mirar boca y extraer si
accesible
Animar a toser
Continuar hasta que se resuelva la
obstrucción o la tos no sea efectiva
RCP: reanimación cardiopulmonar.
Técnica de desobstrucción de la vía aérea en el niño
– Sustituir las 5 compresiones torácicas por 5 compresiones
abdominales (maniobra de Heimlich).
– Si está consciente (sentado o de pie), las compresiones abdominales se dirigen hacia el diafragma.
– Si está inconsciente, poner en decúbito supino con cabeza
rotada hacia un lado y dar 5 compresiones abdominales (en
el punto medio de la línea que une el ombligo con apéndice
xifoides) con el talón de una mano.
– Continuar la secuencia como en el lactante.
Utilización del desfibrilador externo automático
en niños mayores de un año
En la actualidad, muchos DEA están programados para administrar dosis más bajas por medio de parches más pequeños
para niño o disponen de un botón u otros medios para reducir
la dosis de energía.
Utilizaremos el DEA:
– En caso de síncope con testigos en cuanto esté disponible.
– En caso de paro cardíaco sin testigos, fuera del hospital,
después de administrar 5 ciclos de RCP.
Si el DEA disponible no tiene parches (electrodos adhesivos)
para niños u otra forma de administrar una dosis más baja, utilizaremos un DEA convencional para adultos. J
Bibliografía recomendada
American Heart Association. Pediatric Basic Life Support. Circulation. 2005;112:IV-156-IV-166.
Calvo Macías C, Rodríguez Núñez A, López-Herce Cid J, Manrique
Martínez I. Grupo Español de Reanimación Cardiopumonar Pediátrica y Neonatal. Recomendaciones de reanimación cardiopulmonar
básica, avanzada y neonatal (II). An Esp Pediatr. 1999;51:409-16.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.
Pediatric life support. Resuscitation. 2005;67(Suppl 1):S97-S133.
López-Harce Cid J, Carrillo Álvarez A; Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. Recomendaciones de
reanimación cardiopulmonar básica, avanzada y renonatal (I). An
Esp Pediatr. 1999;51:305-12.
A tener en cuenta
• Las nuevas guías de reanimación cardiopulmonar
pediátrica se aplican a víctimas a partir de 1 año y
hasta la pubertad.
• La relación compresión:ventilación es de 30:2 si hay
un único reanimador y de 15:2 si hay 2 reanimadores.
• En caso de estar un único reanimador, llamar
primero sólo si hay colapso presenciado.
• Se recomienda la utilización del desfribilador
automático externo a partir de 1 año.
Errores habituales
• La hiperextensión en la maniobra frente-mentón
en niños y lactantes produce obstrucción de la
vía aérea, por lo que hay que recordar que esta
maniobra se realiza con extensión moderada en
niños y neutra en lactantes.
• Se debe continuar con las compresiones torácicas,
aunque el lactante o el niño presente pulso, si
la frecuencia es menor de 60 lat/min, ya que la
bradicardia es un ritmo terminal comúnmente
observado en lactantes y niños.
• En la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño
sólo se debe realizar maniobra de barrido si es
fácil extraer el cuerpo extraño, porque podemos
producir una obstrucción nosotros mismos con la
introducción de nuestro dedo.
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