D e b at e s c o n S a n o f i - av e n t i s Informe de Alta Hospitalaria Un derecho, un deber y una herramienta clave para la excelencia de la calidad asistencial en el sistema sanitario español Grupo Multidisciplinar de Trabajo sobre IAH Prólogo El Informe de Alta Hospitalario (IAH) es un documento necesario, regulado legislativamente y de una gran trascendencia en la práctica asistencial. El IAH constituye actualmente el compendio de la actividad hospitalaria en términos médicos, incluyendo todo el proceso asistencial desde el punto de vista de diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Es destacable su papel como referente de diagnóstico y control del paciente en la atención primaria de salud. Puede decirse que el IAH supone una herramienta verdaderamente nuclear dentro del sistema sanitario español. Pero estamos hablando de una herramienta de comunicación dirigida a múltiples usuarios del informe y es esta peculiar complejidad donde puede radicar cierta dificultad para alcanzar un consenso generalizado sobre su estructura, comprensibilidad y utilidad. Pacientes, familiares, codificadores de hospital, epidemiólogos, médicos de atención hospitalaria, de atención primaria y otros colectivos requieren un IAH ágil, estructurado y eficaz en la consecución de sus objetivos de comunicación y como registro de actividad asistencial. Desde la realidad asistencial diaria, se percibe que existen aún una serie de aspectos y oportunidades de mejora en el entorno de su elaboración e implementación que hacen imprescindible un esfuerzo conjunto, con visión de futuro por parte del mayor número de agentes implicados en la elaboración y recepción del mismo. Desde la Sociedad Española de Medicina Interna, que tengo el orgullo de presidir actualmente, surgió la iniciativa de trabajar seriamente y con 3 ilusión en este proyecto, considerado de gran importancia, aunque es probable que no suficientemente destacado hasta la actualidad, y que requiere de un esfuerzo conjunto multidisciplinario con voluntad de mejorar la realidad asistencial. Las sociedades científicas tienen entre sus objetivos promover la calidad asistencial, científica y técnica ejercida por los colectivos representados y son, pues, un marco adecuado para iniciativas como la que aquí se presenta, estableciendo puentes de diálogo y entendimiento. En las siguientes páginas se aporta una síntesis de los debates producidos y de las conclusiones fruto de la puesta en común de un grupo de trabajo multidisciplinar con representación muy importante de sociedades científicas españolas que emiten informes clínicos y que han compartido la inquietud de trabajar en este proyecto, dirigido a mejorar y definir un modelo de IAH. No quiero finalizar sin agradecer profundamente a sanofi-aventis su sensibilidad y entusiasta colaboración en la creación y puesta en marcha de este Grupo de Trabajo que ha realizado sin duda una labor muy importante escuchando a todos los agentes implicados para mejorar nuestro Sistema de Salud, como queda claramente patente en estas páginas. Dr. Pedro Conthe Sociedad Española de Medicina Interna 4 El Informe de Alta Hospitalaria Una de las situaciones que más sorprende cuando se observa la atención sanitaria desde el microscopio social, es la escasa información en formato físico que el paciente se lleva consigo tras la visita o ingreso hospitalario. Resulta paradójico comparar esa escasez con la abundante información que uno puede obtener cuando quiere planificar unas vacaciones. Sobre todo resulta grotesca esa diferencia si se tiene en cuenta lo importante que es el cuidado de su salud en comparación con la planificación de unas meras vacaciones. En este sentido, el hecho de que los pacientes puedan disponer de un Informe de Alta Hospitalaria (IAH) que, con un lenguaje conciso y claro, describa su condición clínica, las diferentes pruebas realizadas y los tratamientos disponibles, resulta imprescindible y necesario. A ello se puede sumar información de calidad contrastada sobre la condición clínica que afecta al paciente mediante la referenciación a sitios web de calidad específica acreditada externamente, como la de la Universidad de los Pacientes (www.universidadpacientes.org). El IAH es imprescindible porque forma parte de uno de los derechos básicos de los pacientes, el que tienen a conocer: qué se les ha hecho y qué deben hacer. Además, el informe permite el cumplimiento de otros derechos propios de la atención sanitaria, como los de continuidad y longitudinalidad asistencial, al indicar qué pruebas diagnósticas o controles debe seguir el paciente y qué tratamientos son necesarios para mantener una calidad de vida digna. Este último concepto vincula el informe al respeto a la dignidad humana. 5 Por otra parte, el informe también permite a los pacientes cumplir con sus principales obligaciones respecto a ellos mismos y a los demás: cuidarse, hacer un uso responsable de los servicios de salud y seguir con las indicaciones de los profesionales. Finalmente, el IAH es imprescindible para la planificación sanitaria y para la investigación al aportar conocimiento sobre la incidencia y la prevalencia de las diferentes condiciones clínicas; permitir la medida de los resultados clínicos obtenidos en términos de efectividad, equidad y eficiencia; valorar el impacto o “carga” asociada a la enfermedad y tener una mejor información sobre las condiciones en que se realiza la práctica clínica cotidiana. El IAH es también necesario porque sintetiza el conjunto mínimo de datos que un paciente y su médico de atención primaria necesitan conocer sobre su condición clínica y las acciones diagnóstico-terapéuticas asociadas al cuidado de su enfermedad. Esta información es muy relevante y pertinente para el paciente por diferentes motivos, en primer lugar, porque éste es una persona frágil y vulnerable cuya capacidad de atención a la información verbal que le proporcionan los facultativos es menor que la que tendría en una situación de normalidad. Esta asimetría de atención es mucho más importante de lo que uno pueda pensar y, de hecho, ha promovido la instauración de instrumentos de preparación para la cirugía, la introducción de voluntarios acompañantes o programas como el “Hospital Amable” (www.pacienteconcancer.es). En segundo lugar, el contexto en el que se proporciona la información es intimidante para el paciente, de forma que estos suelen abstenerse 6 de reconocer que no han entendido la información proporcionada o de preguntar sobre las características de su enfermedad. Los hospitales, desde la posición horizontal, resultan intimidantes hasta para los médicos. En tercer lugar, el nivel de adquisición de habilidades y competencias en salud por parte de la población es limitado, sobre todo en los niveles bajos de educación formal. Por último, el paciente hospitalizado se encuentra expuesto a diferentes profesionales, de forma que, tanto él como su familia, van recopilando información de forma fragmentada y en diferentes momentos durante la hospitalización. Este hecho permite configurar verdaderos puzzles de información cuya interpretación no siempre va acorde con la realidad. A ello se une el hecho de que el paciente y los familiares acudan a Internet como fuente de información acumulando más dudas y cuestiones. El IAH que aquí se incluye responde a una demanda silenciosa de los pacientes y vale la pena destacar que éste surge del consenso de diferentes sociedades científicas lideradas por la SEMI y con la colaboración de sanofi-aventis. En un país expuesto a 19 Administraciones Sanitarias (incluidos MSC y UE) resulta digno de mencionar que los profesionales detecten una necesidad y sean capaces de consensuar un IAH que promueva una mejora de la calidad de la atención sanitaria que se proporciona a los pacientes. Es por ello necesario que las Administraciones Sanitarias incluyan este documento en sus objetivos de planificación sanitaria y en sus estrategias de mejora de la calidad asistencial. También deben incluirlo en los modelos de Historia Clínica Electrónica y emitirlo en soporte digital para que los pacientes puedan hacerlo accesible a sus médicos. 7 También es importante que los profesionales que trabajan en los hospitales lo adopten en sus rutinas y procedimientos sanitarios. Los pacientes representados en el Foro Español de Pacientes apoyamos este Informe y agradecemos el esfuerzo realizado por las diferentes organizaciones que han participado en su elaboración. Con este IAH surgido del consenso y la experiencia habría que evitar que hubiera 19 IAH distintos. Uno de los objetivos de la FEP será promover la difusión del informe entre sus asociados para gestionar mejor las hospitalizaciones que puedan tener sus miembros o sus familiares. Además de todo lo expuesto anteriormente, el IAH es importante porque contribuye a que los pacientes conozcamos mejor las características de nuestra condición clínica, las alternativas diagnósticas y terapéuticas, además de permitir un mayor cumplimiento de la terapia y, sobre todo, un mejor control de los síntomas y un manejo apropiado de la enfermedad. Este IAH contribuye al denominado “patient empowerment” y facilita una mejor relación entre profesionales y paciente. Lo dicho: imprescindible y necesario. Albert J Jovell Foro Español de Pacientes (www.webpacientes.org/fep) Universidad de los Pacientes (www.universidadpacientes.org) 8 No cabe duda de que el Informe de Alta Hospitalaria constituye actualmente una herramienta crítica en el seguimiento del paciente, especialmente del que sufre una enfermedad crónica. Entiendo que conseguir un consenso entre todas las partes protagonistas del mismo, profesionales y pacientes, es un reto ambicioso que probablemente no se resolverá en un único encuentro pero sí tras un proceso de reflexión mantenido en el tiempo por el grupo de trabajo multidisciplinar, capaz de aportar su experiencia para mejorar el IAH. Este documento de importancia capital, contribuirá a la mejora de la comunicación médico-paciente y, consecuentemente, repercutirá positivamente en la calidad asistencial del sistema sanitario español. Es por ello que para sanofi-aventis España poder apoyar la creación de un grupo de trabajo, del que se espera una aportación más que relevante para la utilización futura del IAH, es un motivo de orgullo y satisfacción, máxime cuando los principales beneficiarios serán los pacientes. Jérôme Silvestre Director General sanofi-aventis España 9 10 Debates CON SANOFI-AVENTI S Informe de Alta Hospitalaria Índice Informe de Alta Hospitalaria 13 Participantes 14 Introducción 14 Situación Actual 16 Necesidad de un modelo único en el intercambio de información 17 Ventajas y desventajas 20 El papel del codificador clínico 21 Recomendaciones actuales 23 Diferentes perspectivas 29 Conclusiones para un Consenso 29 Aspectos sobre información y comunicación al paciente 31 Comunicación entre médicos y datos importantes 33 El tratamiento médico 34 Implantación 11 © DKP / Stockbyte / Getty Images © Stockbyte / Getty Images © Andersen Ross / Stockbyte / Getty Images INFO R M E D E A L TA H OS P ITA L A R IA 12 Un derecho, un deber y una herramienta clave para la excelencia de la calidad asistencial en el sistema sanitario español Debates CON SANOFI-AVENTI S Informe de Alta Hospitalaria Informe de Alta Hospitalaria Un derecho, un deber y una herramienta clave para la excelencia de la calidad asistencial en el sistema sanitario español Participantes Este documento, coordinado por la Sociedad Española de Medicina Interna bajo el auspicio de sanofi-aventis, resume lo más destacado de una reunión de consenso en la que estuvieron presentes: > Pedro Conthe Presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna > Jérôme Silvestre Director General de sanofi-aventis España > Javier Etreros HuertaDirector del Proyecto Historia Clínica del Sistema Nacional de Salud, del Ministerio de Sanidad y Política Social > Raquel BarbaSociedad Española de Medicina Interna > Javier García AlegríaSociedad Española de Medicina Interna > Paloma CasadoSociedad Española de Médicos de Atención Primaria > Pedro Javier Cañones GarzónSociedad Española de Médicos Generales y de Familia > Fernando de ÁlvaroSociedad Española de Nefrología > Inmaculada AlfagemeSociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. > Ramón Pujol FarriolsSociedad Española de Medicina Interna > Ana Pastor Rodríguez-MoñinoSociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria > Sara ArtolaSociedad Española de Diabetes > David A. Pérez MartínezSociedad Española de Neurología > Raúl Márquez VázquezSociedad Española de Oncología Médica > Luis EscosaSociedad Española de Cardiología > Arturo Lisbona GilSociedad Española de Endocrinología y Nutrición 13 Debates CON SANOFI-AVENTIS Informe de Alta Hospitalaria “Los objetivos del Informe de Alta Hospitalaria deberían centrarse en facilitar la continuidad asistencial, reducir el tiempo de búsqueda de información, evitar la repetición de las pruebas así como las consultas innecesarias y, finalmente, disminuir los errores en la medicación”. Introducción El Informe de Alta Hospitalaria (IAH) es un IAH. Sólo así se conseguirá optimizar un documento emitido por el médico una herramienta que debe ser clave en la responsable de un paciente al finalizar su constante búsqueda de la excelencia en el proceso asistencial en un centro hospitalario sistema sanitario español. y cuyos objetivos fundamentales deberían centrarse en facilitar la continuidad El presente documento más refleja las importantes de asistencial, reducir el tiempo de búsqueda conclusiones de información, evitar la repetición de las un grupo de pensamiento integrado pruebas así como las consultas innecesarias por y, finalmente, disminuir los errores en la resultarán de un valor nuclear para medicación. alcanzar ese consenso tan necesario para profesionales cuyas aportaciones el desarrollo e implementación definitiva La práctica médica actual se caracteriza por un incremento de las necesidades de del IAH en España. información, tanto para los profesionales Situación actual como para los pacientes, que sufren cada En España el contenido básico del vez más enfermedades crónicas, durante Informe de Alta Hospitalaria, así como un tiempo más prolongado y con necesidad la de un mayor número de pruebas así como está de una atención más compleja. normas que los clínicos deben conocer. obligatoriedad regulado de su realización, mediante leyes y Entre las más importantes están: 14 Ley 41/2002 Reguladora de la Este panorama obliga a una reflexión 1) colectiva a gran parte de los agentes Autonomía del Paciente y de los Derechos implicados en el sistema asistencial, desde y Obligaciones en Materia de Información las autoridades sanitarias a las sociedades y Documentación Clínica. científicas, para hacer propuestas de mejora 2) Ley 14/12986 General de Sanidad. y consenso en todo lo que haga referencia 3) Ley Orgánica 15/1999 de Protección a la información que debe trasmitirse en de Datos de Carácter Personal. Debates CON SANOFI-AVENTI S © John Foxx / Stockbyte / Getty Images Informe de Alta Hospitalaria 4) Orden Ministerial 6 de septiembre patología, reflejar de una manera precisa de 1984 reguladora del Informe de la complejidad del paciente y describir los Alta. procedimientos realizados. Además, algunas Comunidades Autónomas tienen disposiciones legales que complementan o aclaran los contenidos Los pacientes, a partir del CMBD, se del IAH en su ámbito territorial. agrupan en Sistemas de Clasificación, habitualmente “Desde hace años en todos los países de la Unión Europea, la realización del CMBD al alta de un paciente es una práctica obligatoria para todos los hospitales”. denominados Grupos Desde hace años en nuestro país, y en Relacionados con el Diagnóstico (GRD), todos los países de la Unión Europea, la que permiten la descripción de todos realización del Conjunto Mínimo Básico los casos atendidos (casuística) y su de Datos (CMBD) al alta de un paciente comparación. -que define la información mínima imprescindible que debe figurar en el El análisis de los GRDs proporciona IAH-, es una práctica obligatoria para información sobre el tipo y la cantidad de todos los hospitales. En el IAH es esencial pacientes que se atienden en un hospital la descripción del motivo del ingreso, o en un servicio determinado y, por tanto, el diagnóstico principal, que es el que permite establecer el patrón de morbilidad, justifica el ingreso de acuerdo al criterio la eficiencia en hospitalización (estancia clínico, y los diagnósticos secundarios. media y costes) y los resultados asistenciales La información clínica es posteriormente medidos por resultados adversos, como tabulada por documentalistas clínicos, son la mortalidad, los reingresos y las mediante la Clasificación Internacional de complicaciones, en relación con otros Enfermedades 9ª Revisión, Modificación centros Clínica (CIE-9-MC), con un de características similares. código numérico que permite la explotación y el Cada vez es más frecuente el uso de análisis posterior. estos indicadores para la evaluación de la calidad en la atención y para La información ofrecida por el médico la financiación de un centro o de un en el informe es esencial para poder servicio, por lo que el conocimiento hacer una correcta adscripción de la de los clínicos acerca de sus propios 15 Debates CON SANOFI-AVENTIS Informe de Alta Hospitalaria “La implantación de la historia clínica electrónica es actualmente una prioridad para todas las Comunidades Autónomas”. resultados es esencial para poder mejorar. de las bases de datos de pacientes es la falta de información que a veces ocurre Aunque las bases de datos de pacientes en relación a las complicaciones que se resultan algunas producen durante el ingreso, como es limitaciones que pueden ser de tres tipos: la infección nosocomial, las caídas o los 1) derivadas de la calidad de la información. efectos adversos de los medicamentos. La 2) por la exclusión de algunos pacientes. calidad del CMBD es mayor cuando para 3) por la falta de algunos datos. proceder a la codificación clínica, aparte Entre los problemas más frecuentes de los informes de alta emitidos por los de calidad en la codificación están médicos, se usa la historia clínica completa. muy útiles tienen los diagnósticos y los procedimientos relevantes son la infranotificación de Necesidad de un modelo único en el intercambio de información la comorbilidad o el error al adscribir la La implantación de la historia clínica causa del ingreso. Los documentalistas electrónica es actualmente una prioridad clínicos para todas las Comunidades Autónomas, equivocados, que dan lugar a una mala clasificación del caso. Otros problemas reciben adecuado e un entrenamiento instrucciones precisas si bien, cada una tiene su propio modelo, que tratan de reducir la variabilidad son distintas entre ellas y, en la mayoría de interpersonal casos, incompatibles desde un punto de en la codificación. La exclusión de algunos casos, como son las vista tecnológico. © John Foxx / Stockbyte / Getty Images historias con información incompleta, los 16 enfermos que se han marchado de alta Esto, desde una perspectiva práctica, voluntaria o algunos fallecidos pueden repercute negativamente sobre aquel ser una fuente de sesgo en la casuística. paciente que debe abandonar su comunidad y ser tratado en otra, ya que el El porcentaje de casos codificados respecto personal que va a empezar a atenderle no al total de altas es un indicador de calidad va a tener ninguna posibilidad de acceder en los registros del hospital, y debería ser a su historial clínico, salvo que el propio del 100%. Finalmente, otra limitación paciente lo lleve consigo. Debates CON SANOFI-AVENTI S Informe de Alta Hospitalaria En este contexto, el Ministerio de efectuados durante el ingreso, situación Sanidad y Consumo comienza a trabajar previa, juicio clínico, en la elaboración de un Programa que recomendaciones. tratamiento y permitiera el intercambio de información Javier Etreros Consejero Técnico del Ministerio de Sanidad y Política Social entre todas las Comunidades Autónomas, Estas conclusiones, aprobadas en el comenzando por lo que los expertos Consejo Interterritorial de Salud a través denominan acceso al “conjunto de datos del Proyecto de Historia Clínica, están relevantes”. definidas en un Real Decreto, pendiente de aprobación, y que vendrá a completar El responsable del Ministerio de Sanidad y las leyes previas que han venido regulando Consumo y Política Social de este proyecto, hasta ahora el informe de alta. Javier Etreros, explicó que “este conjunto “Lo conseguido hasta ahora es el mínimo que el Sistema Nacional de Salud debe garantizar a ciudadanos y profesionales sanitarios” de datos relevantes, que no es otra cosa Para Javier Etreros, lo conseguido hasta que la información propia y habitual de los ahora es “el mínimo que el Sistema informes clínicos, pretendemos hacerlos Nacional de Salud debe garantizar a accesibles en formato digital teniendo en ciudadanos y profesionales sanitarios. Por cuenta todos los elementos de máxima encima de ese mínimo –subraya el experto- seguridad”. las administraciones autonómicas y las sociedades profesionales podrán aportar Para Etreros, la clave en esta cuestión es elementos que hagan crecer esa estructura, consensuar qué deben incluir estos informes por lo que debemos contemplar este como datos relevantes, qué variables y modelo como susceptible de ser revisado bajo qué formato. En ello han trabajado cada vez que se estime oportuno, una vez representantes de la Administración así que el Decreto entra en vigor”. como expertos de sociedades médicas y de enfermería, concluyendo la necesidad Ventajas y desventajas de incluir los datos administrativos del Los expertos reunidos en esta sesión paciente, al igual que los referidos a sus coincidieron al señalar que la historia antecedentes personales, la enfermedad clínica actual, las pruebas y procedimientos ventajas notables como son: informatizada tiene algunas 17 Debates CON SANOFI-AVENTIS Informe de Alta Hospitalaria “El uso del ordenador establece una barrera física y psicológica, que afecta a la relación médico-paciente, por lo que muchos centros y servicios usan un modelo combinado de información con escritura manual e información estandarizada en la historia informatizada”. > La utilización simultánea de la historia desde cualquier lugar. Por el contrario, también es importante destacar algunas de las desventajas > Legibilidad del texto. apuntadas en esta reunión en relación > Seguridad de los datos y facilidad para a la historia clínica informatizada. En obtener copias. > Mayor garantía este sentido se pone de manifiesto la de confidencialidad necesidad de estructurar la información puesto que el acceso a la información está con una entrada lenta de los datos, una restringido y controlado mediante claves restricción en el lenguaje ya que se hace y mecanismos de trazabilidad de uso. más frío, una cierta lentitud en la gestión > Mayor flexibilidad ya que la información de las imágenes, y la tentación de copiar puede verse en distintos formatos y la tiempos. con lo que se tiene una mayor facilidad > Mejor integración con otros sistemas de información. información de informes previos, para la propagación de errores. Además los modelos informáticos de historia o > Incorporación fácil de datos que se informes pueden ser poco intuitivos para pueden volcar de manera automática el manejo de la información y causar cierta del laboratorio o radiología. desorientación. > Procesamiento continuo de datos que pueden ser monitorizados, resumidos, A veces los clínicos tienen una falta de interpretados y editados de manera control en el diseño de la estructura inmediata. que suele recaer sobre programadores > Posibilidad de búsqueda activa muy informáticos, y su modificación posterior rápida y que requiere un mínimo es difícil y costosa. Sin embargo, la mayor esfuerzo. dificultad referida por los médicos es > Variedad en la emisión de la información en forma de páginas, mensajes, imágenes o vídeo. 18 que el uso del ordenador establece una barrera, física y psicológica, afectando a la relación médico-paciente, y no se ajusta al > Posibilidad de personalizar el informe en modelo narrativo del razonamiento clínico cuanto a texto, color o incorporación de tradicional. Para solventar estos problemas imágenes. muchos centros y servicios usan un modelo Debates CON SANOFI-AVENTI S Informe de Alta Hospitalaria En el Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad se propugna la Historia Clínica Digital (HCD) para garantizar que los profesionales sanitarios tengan acceso a © Andersen Ross / Stockbyte / Getty Images aquella información clínica que precisen para la asistencia de un paciente en cualquier momento y lugar del Sistema Nacional de Salud, así como para asegurar a los ciudadanos el control de acceso a los datos relativos a su salud restringiéndolo a aquellos profesionales sanitarios debidamente autorizados. “El IAH debería incluir datos de interés para el paciente, para cualquier médico que necesite tener acceso al mismo y para el codificador clínico” combinado de información con escritura manual o con texto libre, por ejemplo en En el nivel básico de desarrollo de la las anotaciones durante el ingreso, y otra HCD se debe situar aquella información información estandarizada o codificada en individual de salud, que ya existe en la historia informatizada, como en el IAH. el momento actual en soporte digital, como la historia clínica resumida o partes En estos momentos la informática aplicada de la misma como los informes clínicos a la historia clínica se ha convertido o las pruebas diagnósticas. En un nivel en un requisito imprescindible de los avanzado se situaría la información que centros sanitarios. Sin embargo, en ese requiere la implantación progresiva de documento se debe tratar de solventar recursos tecnológicos complejos y costosos algunas de las limitaciones relacionadas en cada Comunidad Autónoma como son con modelos muy estructurados de forma los informes de cuidados de enfermería y que se asemejen a la historia tradicional las imágenes o vídeos digitales. utilizada por médicos, que faciliten su uso, y con la inclusión de los datos clínicos más En opinión de Raquel Barba, de la relevantes. Sociedad Española de Medicina Interna, “la información que contemple el 19 Debates CON SANOFI-AVENTIS Informe de Alta Hospitalaria “Pensando precisamente en el paciente, los IAH incluyen muchos términos, conceptos y siglas difíciles de entender por éste”. Informe de Alta debería tener también el médico especialista, que espera rigor un cierto contenido administrativo, de y exhaustividad en los fundamentos interés para gestores e informáticos, por del lo que finalmente el documento deberá una información acerca de los datos incluir datos que sean de utilidad para complementarios y pruebas realizadas, el paciente, para los médicos que en así como el codificador clínico, cuyo cualquier momento necesiten tener acceso interés fundamental son los diagnósticos y a dicho informe y para el codificador que procedimientos, principales y secundarios, es quien tendrá que incorporar todos esos así como las complicaciones. diagnóstico y tratamiento, y datos a la historia clínica del paciente”. El aprendizaje para la realización de un Precisamente al hilo de lo puesto de IAH se adquiere en los primeros años de manifiesto por Raquel Barba en relación residencia y el determinante esencial es el con los usuarios y utilidades del informe, estilo general y las costumbres del servicio los expertos de este grupo subrayan que docente. La enseñanza acerca de cómo la mayor dificultad en la redacción de los elaborar un informe de calidad debería IAH estriba en que tiene múltiples usuarios estar más estructurada y supervisada con intereses dispares e incluso a veces durante el periodo formativo de la contrapuestos. residencia, pues es una habilidad que se adquiere y es difícilmente modificable con Entre los usuarios más importantes de los IAH se encuentran el paciente y su todo en el diagnóstico, el tratamiento El papel del codificador clínico y las recomendaciones de seguimiento; En este punto es oportuno hablar con más el médico de Atención Primaria cuya detalle del papel clave que en todo este necesidad primordial es la información contexto juega el codificador clínico. Para acerca del problema agudo que ha causado ello podemos utilizar la explicación que el ingreso, las secuelas, el tratamiento el Dr. Javier García Alegría, de la SEMI, nuevo y las responsabilidades y plazos ofrece en un artículo publicado en la acerca del seguimiento. Otro usuario es Revista Clínica Española. cuidador. Su interés se centra sobre Raquel Barba SEMI. 20 el paso del tiempo. Debates CON SANOFI-AVENTI S Informe de Alta Hospitalaria comparaciones entre servicios y hospitales se basan en la información contenida en los IAH, por lo que un hospital con informes de alta exhaustivos tendrá códigos diagnósticos más complejos y con © Denis Félix / Interlinks Image mejores indicadores de calidad y eficiencia que otro con igual funcionamiento, pero con informes incompletos. Recomendaciones actuales Tal como recoge este mismo estudio y según apuntó el propio Javier García- “El IAH, debe ser una herramienta de comunicación entre el médico de atención hospitalaria y el médico de atención primaria, pero tal como está establecido hoy en día, esa comunicación entendida como un diálogo no existe”. Básicamente, el codificador realiza la Alegría, el decálogo actual labor redacción de un buen informe de alta de trasladar los diagnósticos, para la pruebas diagnósticas e intervenciones hospitalaria podría resumirse en: quirúrgicas recogidas en la historia clínica 1. P iense en las necesidades de los distintos a códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC), lo que permite tratar estadísticamente dicha información y realizar una triple lectura sobre la casuística atendida por un servicio clínico u hospital: complejidad de los casos atendidos, eficiencia en su resolución usuarios y trate de satisfacerlas. 2. P onga atención a los datos de filiación del paciente. 3. U tilice una estructura de fácil lectura y evite las abreviaturas. 4. Sea preciso en el uso del lenguaje y evite los términos ambiguos. y calidad de los resultados clínicos en 5. A segúrese de que están cumplimen- términos de mortalidad, complicaciones o tadas todas las variables del conjunto reingresos. mínimo básico de datos (CMBD). 6. R ecoja Generalmente, la codificación no se realiza con la historia clínica completa, sino con los IAH. Los clínicos deben conocer que las todas las complicaciones sucedidas durante el ingreso. 7. R edacte las recomendaciones en términos extremadamente claros. 21 Debates CON SANOFI-AVENTIS Informe de Alta Hospitalaria “Al médico de primaria le cuesta en muchas ocasiones entender las abreviaturas que se contemplan en los IAH para poder explicárselas al paciente”. 8. Sea realista al prescribir tratamientos farmacológicos y hágalo con pautas precisas y fáciles de entender. c) Domicilio postal del lugar habitual de residencia. 3. Referidos al proceso asistencial: 9. Describa el seguimiento necesario tras el alta. a) Día, mes y año de admisión. b) Día, mes y año de alta. 10. Identifique correctamente al autor o autores del informe. c) Motivo del alta: por curación o mejoría, alta voluntaria, fallecimiento, o traslado a otro centro para diagnostico En relación al punto número cinco, y/o tratamiento. es importante dejar constancia de las d) M otivo inmediato del ingreso. variables que actualmente configuran el e) Resumen de la historia clínica y denominado CMBD. Así encontraríamos: exploración física del paciente. f) Resumen de la actividad asistencial 1. Referidos a la identificación del hospital prestada al paciente, incluyendo, en y de la Unidad Asistencial: su caso, los resultados de las pruebas a) Nombre del establecimiento, domicilio complementarias social del mismo y teléfono. b) Identificación, en caso significativas para el seguimiento de la evolución del de estar enfermo. En caso de fallecimiento, si se diferenciada, de la unidad asistencial hubiera realizado necropsia se expon- o servicio clínico que dé el alta. drán los hallazgos más significativos de c) N ombre, apellidos y rúbrica del médico responsable. ésta en un apartado específico. g) D iagnóstico principal. 2. Referidos a la identificación del h) O tros diagnósticos, en su caso. paciente: i) P rocedimientos a) Número de historia clínica del paciente y número de registro de entrada. b) Nombre y apellidos, fecha de diferenciando sexo masculino (M) o femenino (F). quirúrgicos y/o obstétricos, en caso de parto, se especificará nacimiento y sexo del paciente, 22 más peso al nacer, sexo y estado natal del recién nacido. j) O tros procedimientos significativos, en su caso. k) R ecomendaciones terapéuticas. Debates CON SANOFI-AVENTI S Informe de Alta Hospitalaria En el transcurso de su intervención en siglas dosis-vías… son términos frecuentes esta sesión de trabajo, el Dr. García- en los IAH que se utilizan en el entorno Alegría citó algunos ejemplos de lo que de las recomendaciones a los pacientes y no debe hacerse al elaborar un IAH y que que, paradójicamente, apenas entienden se suele ver con bastante frecuencia. Así, su significado. se observan informes en los que se pone Javier García-Alegría SEMI. “Pensando precisamente en el paciente, los IAH incluyen muchos términos, conceptos y siglas difíciles de entender por éste”. que el paciente está delgado, pero no se Como un último aspecto a destacar, el Dr. contempla su índice de masa corporal, o se García-Alegría señaló la importancia de hace un diagnóstico de anemia sin hacer no hacer modificaciones innecesarias en referencia a los niveles de hemoglobina el tratamiento correcto de enfermedades o hematocrito, “ y esto –aseguró García- crónicas Alegría- no tiene ninguna utilidad para el respeto profesional y hacerlo, además, seguimiento del paciente”. intranquiliza al paciente. Buscando otros ejemplos, el experto Diferentes perspectivas aseguró el Sin duda, uno de los objetivos de reunir en diagnóstico de insuficiencia renal sin una misma mesa a un número importante aclarar cuáles son los niveles de filtrado de expertos procedentes de distintas glomerular o las concentraciones de especialidades lo que ofrece es sentar las creatinina, lo que también va a dificultar bases, desde diferentes perspectivas, de el control del paciente a medio o largo lo que debería incluir el que se podría plazo. llamar IAH “ideal”. En este sentido, las observar con frecuencia ya que es una señal de inquietudes y aportaciones de cada uno Pensando precisamente en el paciente, de los miembros de este grupo van a los IAH incluyen muchos términos y resultar claves para el diseño, desarrollo e conceptos difíciles de entender por éste. implementación futura de ese IAH. Bipedestación, ejercicios que favorezcan el retorno venoso, dolor precordial, hábito Así, Paloma Casado, tabáquico, ictericia, síntomas isquémicos, de SEMERGEN, siglas comprimido-cápsula-comprimido, la importancia de cambiar el espíritu puso representante de manifiesto 23 Debates CON SANOFI-AVENTIS Informe de Alta Hospitalaria “Los informes deberían dejar un poco de lado ese tono de cierta imposición jerárquica que se percibe desde la atención primaria” “unidireccional” del IAH. “Cuando a la de tratamiento y control que indica el atención primaria llega un paciente con especialista. Pienso que esa percepción su IAH, el médico del primer escalón debería de cambiar y es posible que ello se asistencial no tiene ninguna posibilidad deba a lo señalado por la Dra. Casado en de interactuar con el especialista. Ya se ha relación a la necesidad de un IAH que dé señalado la importancia de no cambiar los cabida a una comunicación bidireccional, tratamientos crónicos cuando estos son y no en una sola dirección como viene correctos, algo que ocurre con bastante ocurriendo hasta ahora”. frecuencia. En ese momento, no tenemos posibilidad alguna de desarrollar ningún El Dr. Cañones quiso también poner de tipo de feed-back con el especialista”. manifiesto la importancia de mejorar la cuestión de las abreviaturas en los Para Casado, el IAH, entre otras cosas, informes, dado que, en muchas ocasiones, debe ser una herramienta de comunicación “en las consultas de atención primaria entre el especialista y el médico de se producen gran parte de ellas, siendo primaria, pero tal como está establecido incluso hoy en día, esa comunicación entendida explicárselas al propio paciente” complicado para nosotros como un diálogo no existe, “esto es algo que debemos intentar cambiar”, enfatizó. Por su parte, el Dr. Fernando de Álvaro, de la Sociedad Española de Nefrología, se 24 Dra. Paloma Casado Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria. En una línea bastante similar se pronunció mostró crítico con la forma actual de hacer el Dr. Pedro Javier Cañones Garzón, de la los informes, así como con su utilidad. Sociedad Española de Médicos Generales Para el Dr. de Álvaro el destinatario más y de Familia, quien reclamó un tono más importante del informe debería ser el “amable” en las recomendaciones que paciente ya que, en función de éste, desde la atención especializada se trasmite recibirá una atención u otra, y aquí el a la atención primaria. “La percepción problema que encuentra De Álvaro es –explicó el experto- es la de una cierta la falta de tiempo por parte del médico. imposición jerárquica que de alguna forma En su opinión la solución pasaría por el parece que te obliga a seguir las pautas desarrollo de un informe que en su 80% Debates CON SANOFI-AVENTI S Informe de Alta Hospitalaria instrumento que facilite la comunicación entre médicos y pacientes, no se debe aspirar a que dicho informe sustituya en ningún caso la comunicación directa médico/paciente. “Las relaciones con © Denis Félix / Interlinks Image nuestros pacientes –explicó Alfagemeno deben limitarse a las firmas de unos informes. Creo que debe ser algo más personal. Aquí se ha hablado de intentar hacer esfuerzos por no utilizar un lenguaje excesivamente técnico para que pueda ser fácilmente entendido por el paciente. “Creo que es de vital importancia que el IAH contemple variables de verdadera utilidad para el codificador que, en definitiva, es quien va a medir nuestro trabajo”. “No se debe aspirar a que los informes sustituyan en ningún caso la comunicación directa médico-paciente”. Dra. Inmaculada Alfageme Sociedad Española de Neumología, pudiera completarse de forma automática, Yo pienso que si en un informe hay que con campos muy bien acotados. “Además hablar de hábito tabáquico, el esfuerzo no hay más destinatarios –señaló el experto- debemos hacerlo en traducir ese término y uno de los más importantes y que, en el propio informe sino en explicárselo curiosamente, suele ser pasado por alto, y hacérselo entender personalmente al es el codificador. Creo que es de vital paciente en nuestra consulta”. importancia –subrayó- que el IAH contemple variables de verdadera utilidad Según la Dra. Alfageme, no se trata de para el codificador que, en definitiva, es hacer dos informes, uno orientado al quien va a medir nuestro trabajo”. médico y otro al paciente, sino que un mismo informe equilibre los contenidos Ante la coincidencia de casi todos los y el lenguaje de forma que pueda ser útil expertos presentes en esta reunión al para todos sus usuarios. considerar el IAH como una herramienta de comunicación, la Dra. Inmaculada Suscribiendo las palabras de la Dra. Alfageme, de la Sociedad Española de Alfageme, la Dra. Ana Pastor Rodríguez- Neumología, quiso hacer hincapié en Moñino, de la semFYC, destacó la que, a pesar de que el IAH debe ser un importancia de la comunicación personal 25 Debates CON SANOFI-AVENTIS Informe de Alta Hospitalaria “Ante las recomendaciones del IAH debemos ser capaces de establecer una discusión constructiva con nuestros pacientes para que las entiendan y las acepten”. Dra. Ana Pastor Sociedad Española de Neumología, semFYC. Dra. SARA ARTOLA Sociedad Española de Diabetes. 26 con el paciente y de no limitarse a contarle inexactitudes repetidos en el tiempo y en lo que dice el informe o de dictarle una sucesivos ingresos del mismo paciente”. serie de recomendaciones. Para la Dra. Pastor es fundamental hacer al paciente La brevedad y la bidireccionalidad del IAH partícipe de su enfermedad y hacerle han sido dos características puestas de entender que el control y tratamiento de manifiesto por los expertos en el transcurso la misma no es sólo responsabilidad del de toda la reunión. El turno es ahora para la médico, sino también suya. Dra. Sara Artola, de la Sociedad Española de Diabetes, para quien la brevedad no debe “En lo que se refiere concretamente al incidir negativamente sobre la calidad del IAH –explicó la Dra. Pastor- muchas veces informe, “y sí entenderse –explicó- como el paciente no conoce absolutamente una síntesis bien estructurada de los datos nada de los contenidos del alta y, cuando más relevantes que debe contemplar el los conoce, puede no estar de acuerdo informe. En mi opinión, el clínico que con los cambios que le han hecho en los atiende al paciente debe ser capaz de tratamientos o en sus hábitos de vida. resumir la historia para el IAH en no más Ese es el momento en que tenemos que de un folio. Salvo excepciones, creo que el ser capaces de desarrollar una discusión IAH debería tener un límite de extensión constructiva con nuestros pacientes”. que no se tendría que sobrepasar”. Por su parte, el Dr. Ramón Pujol, de la Finalmente, la Dra. Artola destacó la Sociedad Española de Medicina Interna, necesidad de ese cambio en la cultura planteó desde un punto de vista de médica que tradicionalmente ha marcado práctica diaria, cuáles son las verdaderas la pauta del control y seguimiento diferencias entre la historia clínica y el IAH, del paciente y que ha venido siempre dejando entrever que éste, en muchos dirigida desde la atención especializada casos, no es más que una continuación de sin la primera. “Si esto fuera así –planteó- es “una discusión que –según la experta- posible que no estemos haciendo unos enriquecería la práctica clínica diaria en informes con toda la calidad y eficacia las dos esferas asistenciales”. esperadas, pudiendo aparecer errores o posibilidad alguna de discusión, Debates CON SANOFI-AVENTI S Informe de Alta Hospitalaria En este sentido, la Dra. Artola apuntó para el paciente todo lo que ya le hemos también la posibilidad y conveniencia de explicado en el hospital”. desarrollar un modelo de informe clínico que partiera de la atención primaria a la En la misma línea se pronunció el Dr. Raúl atención hospitalaria. Márquez Vázquez, de la Sociedad Española de Oncología Médica, pero incidiendo en Dr. RAÚL MÁRQUEZ VÁZQUEZ Sociedad Española de Oncología Médica. “Es posible que no estemos haciendo unos informes con toda la calidad y eficacia esperadas, pudiendo aparecer errores o inexactitudes repetidos en el tiempo y en sucesivos ingresos del mismo paciente”. Dr. Ramón Pujol SEMI. Las palabras de esta experta también todo lo relacionado con el diagnóstico del fueron suscritas por el Dr. David A. Pérez paciente. “En mi opinión –dijo el experto- Martínez, representante en esta reunión una buena comprensión del diagnóstico de la Sociedad Española de Neurología, es clave para que el paciente sepa lo quien entiende como algo fundamental que le ocurre y pueda entender de forma que el informe incluya algún tipo de clara su enfermedad. Tampoco debemos herramienta mediante la cual el médico de caer en el error –explicó- de pensar que primaria pueda comunicarse directamente la medicina es algo exclusivo de los con el especialista. médicos. Los canales de información a los que tiene acceso el paciente cada vez En cuanto al paciente como destinatario son mayores por lo que, al menos es lo del informe, el Dr. Pérez Martínez puso que yo veo en nuestra práctica clínica de manifiesto la necesidad de indicar diaria, cada vez están más informados y explícitamente con un lenguaje fácilmente tienen mayor capacidad para comunicarse comprensible recomendaciones con los profesionales. Creo que es bueno oportunas.“Yo, en la habitación del entablar un diálogo con ellos y que ese paciente, antes de darle el alta, le puedo espíritu de diálogo se plasme en el IAH”. las dar todas las recomendaciones pertinentes, me puedo asegurar de que entiende todo Por su parte, el Dr. Luís Escosa, de la perfectamente, de que lo acepta y asimila, Sociedad Española de Cardiología, apuntó pero no tengo claro que cuando llegue a la necesidad de dejar claro que el primer su casa se acuerde de todo. Es por ello destinatario del IAH debe ser el paciente –subrayó- que considero muy importante y el segundo el médico, bien de atención que el informe refleje de forma entendible primaria, bien de otra especialidad, “lo 27 Debates CON SANOFI-AVENTIS Informe de Alta Hospitalaria “El clínico que atiende al paciente debe ser capaz de resumir la historia para el IAH, salvo excepciones, en no más de un folio”. que implica –explicó Escosa- que el apuntó la importancia de consensuar el tiempo de estudio y observación del idioma o los idiomas en los que deben informe es limitado por lo que, además ser elaborados los IAH. La pluralidad de estar bien realizados y consensuados, lingüística en España y el aumento de la no deben ser excesivamente extensos, población inmigrante convierte este tema “Sería bueno desarrollar también un modelo de informe que partiera de la atención primaria a la atención hospitalaria”. prolijos ni farragosos. Es importante en un importante punto de reflexión. –continuó el cardiólogo- que en el momento que un médico distinto al que ha elaborado el informe lo tenga entre sus manos, sepa perfectamente en un espacio de tiempo lo más reducido posible, los Dra. Sara Artola Sociedad Española de Diabetes. hechos acontecidos con ese paciente desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico”. “En el momento que un médico distinto al que ha elaborado el informe lo tenga entre sus manos, debe saber perfectamente en un espacio de tiempo lo más reducido posible, los hechos acontecidos con ese paciente desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico”. Por último, y como uno de los aspectos más innovadores abordados durante la reunión, el Dr. Arturo Lisbona, de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, Dr. Luís Escosa 28 © Denis Félix / Interlinks Image Sociedad Española de Cardiología. Debates CON SANOFI-AVENTI S Informe de Alta Hospitalaria © Eric Larrayadieu/Interlinks Image Conclusiones para un Consenso A continuación se detallan las conclusiones este apartado clave a la hora de establecer desprendidas de la discusión entre los un consenso debido a la alta circulación expertos asistentes a esta reunión y cuyo de pacientes por diversos territorios y objetivo no es otro que el de sentar las comunidades, sin compatibilidad actual bases para un gran consenso nacional en en los sistemas informáticos. Incluso en un lo referido al IAH. área de salud determinada no hay aún hoy unificación general de historias clínicas que “Yo, en la habitación del paciente, antes de darle el alta, le puedo dar todas las recomendaciones pertinentes, me puedo asegurar de que entiende todo perfectamente, de que lo acepta y asimila, pero no tengo claro que cuando llegue a su casa se acuerde de todo”. Dr. David A. Pérez Martínez Sociedad Española de Neurología. l El IAH debe ser un resumen sintético, permitan en Atención Primaria consultar preciso y conciso y ha de redactarse en resultados de pruebas hospitalarias. términos médicos. Ante la necesidad de un planteamiento Aspectos sobre información y comunicación al paciente común en cuanto al modo de realizar l El plan terapéutico debe ser claro, el IAH, los expertos reunidos en esta comprensible y ha de reflejarse en una sesión consideraron éste un punto clave hoja específica. conociendo la realidad de la medicina asistencial y cierta precariedad de tiempo, La comunicación al paciente fue sin duda en especial desde el punto de vista del uno de los temas por el que los expertos Médico de Familia, habitual receptor y mostraron una mayor preocupación y responsable del paciente tras el alta. necesidad de acuerdo. En este sentido, todo el grupo de trabajo consideró que l E l principal destinatario del IAH es el el diferenciar en una hoja específica las paciente, al que se le debe explicar la recomendaciones terapéuticas y plan importancia de custodiarlo y presentarlo de cuidados, puede evitar confusiones en cualquier acto médico posterior. y permite centrar los mensajes dirigidos al paciente y sus cuidadores. Esta “hoja Este grupo de trabajo sobre el IAH consideró del plan terapéutico” deberá ser escrita 29 Debates CON SANOFI-AVENTIS Informe de Alta Hospitalaria “Una buena comprensión del diagnóstico por parte del paciente es clave para que sepa lo que le ocurre y pueda entender de forma clara su enfermedad”. Dr. Raúl Vázquez Márquez Sociedad Española de Oncología Médica. en términos claros y con un tipo de letra y el nivel de satisfacción. Es conveniente fácilmente legible. potenciar el trabajo de enfermería en este “rol”, en educación sanitaria, así como en a) E l médico valorará la conveniencia aspectos de prevención y rehabilitación tras de señalar los objetivos terapéuticos el proceso agudo, ayudando a establecer del tratamiento y la finalidad de los una adecuada aceptación y adaptación del fármacos, haciendo énfasis en los plan terapéutico establecido y resolviendo recién incorporados y en los cambios. las múltiples dudas que habitualmente surgen en cuanto a cambios en estilo Los integrantes del Grupo de Trabajo de vida y administración de nuevos consideraron que en algunas patologías fármacos. en las que existe un consenso unánime sobre objetivos generales, puede ser de c) Tras el alta hospitalaria el Médico de ayuda explicitarlos, para conseguir una Familia es el coordinador principal mayor adherencia al tratamiento y a la de los cuidados y tratamientos del consecución de objetivos terapéuticos. paciente. b) La información escrita del IAH se debe Sobre este punto, se alcanzó el consenso complementar con una explicación de que sólo algunos enfermos muy verbal que requiere un tiempo y una complejos y/o que requieran seguimiento dedicación específica por parte de los muy clínicos y otro personal sanitario. determinadas, podrían ser excepciones especializado en unidades ocasionales a este principio, si bien aún Según se concluyó en esta sesión, la en estos casos, el médico de familia debe documentación escrita del informe de alta tener una información precisa de las debe ser complementada por la verbal. decisiones relacionadas con los cuidados La combinación de ambas facilita la del paciente. estandarización de la información acerca de los cuidados a los pacientes y a otras personas, mejora el grado de conocimiento 30 Debates CON SANOFI-AVENTI S Informe de Alta Hospitalaria Comunicación entre médicos y datos importantes © Stockbyte / Getty Images a) E l Informe de Alta Hospitalaria no debe Bajo esta premisa, los integrantes de este Grupo concluyeron que la personalización del informe a este nivel, puede posibilitar el establecimiento de un debate ser el único contacto con el médico de enriquecedor entre profesionales para los familia. Una comunicación fluida entre mejores cuidados, y no sólo transmitido a ambos niveles es imprescindible, sobre través de la información dada por el propio todo en enfermedades crónicas. paciente. También se consideró oportuno reflejar en el informe teléfonos directos del “Se debería consensuar el idioma o idiomas en los que debe elaborarse el IAH”. Dr. Arturo Lisbona Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Sin duda éste fue uno de los grandes temas servicio, fax, correos electrónicos o buscas de debate de esta reunión, concluyéndose de localización. finalmente que el IAH no puede ser la única herramienta informativa o de c) En el IAH deben constar explícitamente comunicación entre los distintos niveles todos los datos necesarios para una asistenciales, aún siendo fundamental buena codificación (motivo del ingreso, para esta comunicación. Los Servicios antecedentes, Hospitalarios y los Centros de Atención y Primaria deben disponer de otras vías de complicaciones, destino al alta, etc. diagnóstico secundarios, principal procedimientos, conocimiento personal e institucional, que permita una relación profesional La cuestión de los codificadores y la entre diferentes niveles asistenciales y necesidad poder coordinar estrategias diagnósticas y pensando también en ellos, llevó al grupo terapéuticas. multidisciplinario de trabajo sobre IAH a de elaborar los informes contemplar la necesidad de la regulación comunicación legal anteriormente mencionada y en bidireccional entre la atención primaria la que el IAH es considerado una pieza y la hospitalaria es importante hacer fundamental. Los codificadores precisarán constar unas referencias específicas conocer para facilitar el contacto. y secundarios, y los procedimientos b) Para facilitar la los diagnósticos principales empleados, así como las complicaciones 31 Debates CON SANOFI-AVENTIS Informe de Alta Hospitalaria “En el IAH se tienen que reflejar aspectos claves como la funcionalidad, el estado cognitivo, la comorbilidad y valoración social”. acontecidas, que se ven facilitadas por un buen número de casos, el simple enunciado informe de alta de elevada calidad. final de un diagnóstico (cierto o de probabilidad), no basta para comprender d)En el IAH se tienen que reflejar aspectos el razonamiento clínico que ha conducido clave como la funcionalidad, el estado a la sospecha de un determinado cognitivo, la comorbilidad y valoración diagnóstico o al establecimiento o no de social. una nueva terapia. La experiencia clínica de los miembros de f)Es importante que el IAH refleje de este grupo y ante la creciente expectativa manera cuantitativa los parámetros vital de la población atendida, con analíticos básicos y alterados, así frecuencia de edad avanzada y con alto como datos específicos cuantitativos grado de comorbilidad y disfuncionalidad, de cualquier otro tipo de prueba consideró recomendable prestar especial complementaria relevante con el fin atención a estos aspectos de capacidad de poder ser comparada entre distintos funcional, cognitiva así como de soporte clínicos. social, que marcarán el pronóstico, las posibilidades de seguimiento del plan En este sentido, el grupo multidisciplinario terapéutico, y las posibilidades reales de de trabajo sobre IAH consideró importante consecución de los objetivos señalados. que, en orden a valorar cambios evolutivos © Wendy Hope / Stockbyte / Getty Images en parámetros básicos (grados de función 32 e)El IAH debe dar importancia al renal, gasometrías, glucemia y controles razonamiento clínico en los casos en metabólicos, anemia con sus valores que el juicio clínico no resulte obvio. corpusculares, estados carenciales, etc), en la medida de lo posible, pueda concretarse El grupo multidisciplinario de trabajo cada parámetro analítico que pueda tener sobre IAH valoró la importancia de interés en el seguimiento clínico. Asimismo, realizar de forma sintética una justificación es de importancia añadir referencias razonada de las medidas diagnósticas y/o cuantitativas y medidas específicas en los terapéuticas emprendidas, dado que en un resultados de cualquier otro tipo de prueba Debates CON SANOFI-AVENTI S Informe de Alta Hospitalaria complementaria, como pueden ser las de dificultar la inclusión pormenorizada de imagen o electrofisiológicas. toda la medicación crónica, haciéndose en estos casos tan solo alusión a la © Denis Félix / Interlinks Image g) S e evitará en lo posible la utilización de acrónimos y las siglas que no sean nueva medicación establecida en la hospitalización. de uso general. b) S e tiene que definir con claridad “Se tiene que definir con claridad el nombre del fármaco, la vía de administración, la dosis y la duración del tratamiento”. Intentar elaborar el IAH de la forma el nombre del fármaco, la vía de más sencilla y comprensible posible fue administración, la dosis y la duración otro de los aspectos destacados por los del tratamiento. expertos. A este respecto se consideró que la inadecuada utilización de acrónimos A este nivel se valoró la necesidad de de uso no muy común debe ser uno de explicitar este punto de forma que evite los puntos básicos a corregir, un hábito cualquier tipo de equívoco (tipo 1-0-1) extendido y que dificulta enormemente indicando claramente la vía, dosis y otros la comprensión del IAH. Sólo en algunos detalles tanto en medicación crónica como casos podría ser operativo un glosario en transitoria, y con mayor motivo en explicativo de los términos utilizados. aquellas que requieran variación de dosis El tratamiento médico tras el alta hospitalaria. a) E n el IAH debe quedar explícito qué c) En caso de usar nombres comerciales sucede con el tratamiento previo o será de utilidad hacer constar entre describir el tratamiento al completo. paréntesis el principio activo. El grupo multidisciplinario de trabajo sobre El grupo multidisciplinario de trabajo sobre IAH IAH consideró óptimo que el tratamiento conoce la tendencia creciente a prescripción descrito en el informe incluya todos los por principio activo, si bien el grado de fármacos “activos”, si bien la polifarmacia implantación en las diversas comunidades se a la que se ven abocados muchos ha evaluado como muy heterogéneo. pacientes con patologías crónicas puede d) C uando no se prescriban fármacos 33 Debates CON SANOFI-AVENTIS Informe de Alta Hospitalaria “La compatibilidad de sistemas informáticos es una condición necesaria para una coordinación médica eficaz, y por tanto, para la salud del paciente”. recomendados en un diagnóstico concreto, se precisará la razón para no hacerlo. Implantación a) Las herramientas informáticas deberán facilitar la lógica y sencilla elaboración del IAH. Éste fue otro de los grandes puntos de discusión en esta reunión de trabajo, destacándose la necesidad de no hacer cambios terapéuticos cuando estos no estén realmente justificados. En este sentido, se concluyó como un principio de calidad El grupo multidisciplinario de trabajo sobre IAH expresó el deseo de trabajar en este campo y de realizar formación para evitar la inclusión de excesiva información en el mismo y facilitar la comprensibilidad. del IAH la alusión y razonamiento sobre las desviaciones terapéuticas decididas b) L a compatibilidad de sistemas en cada caso, sobre las recomendaciones informáticos es una condición necesaria habituales establecidas por las principales para una coordinación médica eficaz, y guías vigentes. por tanto, para la salud del paciente. e) Han de evitarse cambios injustificados El grupo multidisciplinario de trabajo de tratamiento, revisiones rutinarias y sobre IAH considera que queda una larga derivaciones innecesarias. e importante labor sobre la adecuación y coordinación de los sistemas informáticos Ahondando en el razonamiento del punto anterior, se puso de manifiesto que las revisiones rutinarias congestionan el sistema y no son consideradas de © Denis Félix / Interlinks Image significativa 34 utilidad para el pronóstico de muchos pacientes. mejor en todo el territorio nacional, que sin embargo debe emprenderse con una visión unitaria y de futuro para la mayor utilidad de los principales destinatarios del IAH, los pacientes.