Tratamiento del tromboembolismo pulmonar bilateral con

Trabajo presentado a los
I Premios a los mejores casos clínicos sobre tratamiento con tinzaparina en el paciente oncológico
Tratamiento del tromboembolismo pulmonar bilateral con Tinzaparina, en
paciente con adenocarcinoma de colon metastásico.
Autores:
Dr Miquel Angel Espuis Llorach
Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona
Presentación del caso:
Varón de 69 años, con antecedentes de adenocarcinoma de colon, que el dia
14 de febrero de 2012, ingresó en el servicio de Medicina Interna del Hospital
Joan XXIII de Tarragona, por tromboembolismo pulmonar bilateral.
Motivo de consulta: El 14 de febrero de 2013, el paciente fue derivado a
Urgencias desde el servicio de Radiodiagnóstico, al objetivarse, en tomografía
de control de su proceso neoplásico, tromboembolismo pulmonar bilateral. Al
interrogatorio dirigido, el paciente refería disnea de moderados esfuerzos, sin
dolor torácico, palpitaciones, síncope, tos, aumento del diámetro de las EEII, u
otra clínica asociada.
Anamnesis y exploración:
Paciente sin alergias medicamentosas conocidas; no fumador; consumidor de 1
UBE de alcohol al dia, y sin otros factores de riesgo cardiovascular.
Como antecedente oncológico, destaca el diagnóstico de adenocarcinoma de
recto T3N2 en febrero de 2011. Realizó tratamiento neoadyuvante con QT (5Fluorouracilo) + Radioterapia (finaliza en abril 2011). El dia 10/06/2011, se
realizó resección anterior baja por via laparoscópica con ileostomia de
protección en fosa ilíaca D. En julio de 2011, inició QT adyuvante según
esquema Folfox, que finalizó en Diciembre de 2011. Fue intervenido en
diciembre de 2012 de metástasis de adenocarcinoma en base pulmonar
izquierda con lobectomía inferior izquierda y linfadenectomía hiliomediastínica,
en seguimiento por Oncologia.
Como tratamiento, únicamente se encontraba en tratamiento con Omeprazol 20
mg/dia.
Diagnóstico y evolución:
A su llegada a Urgencias, el paciente se encontraba clínica
hemodinámicamente estable, afebril, y mantenía constantes estables.
FC 78 bpm Tªaxi 36.7 ºC FR 18rpm
Afebril TA 123/75mmHg
Saturación basal de oxígeno: 97%
1
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y
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Buen estado general. Consciente
normohidratado; y eupneico en reposo.
y
orientado;
Normocoloreado,
A la auscultación cardíaca y pulmonar, destacaba hipofonesis basal izquierda,
sinestertores ni soplos audibles. Cicatriz de lobectomía inferior izquierda. El
abdomen era blando y depresible, no doloroso a la palpación, y sin signos de
irritación peritoneal. Portador de ileostomía en flanco derecho. No presentaba
edemas pretibiales, ni signos de TVP.
Exploraciones complementarias:
En la TC de control de su enfermedad oncológica, se objetivó
tromboembolismo pulmonar bilateral, y se descartó progresión de su
enfermedad neoplásica.
En Urgencias, se realizó analitica urgente, en la que destacaban D-dimeros
3388 ng/mL; con bioquímica y hemograma normales, y PCR negativa.
Gasométricamente, destacaba hipoxemia hipocápnica, con pH dentro de la
normalidad.
Ya en planta de Medicina Interna, se realizó analítica rutinaria; con
hemograma, bioquímica, y perfil tiroideo normales; y marcadores tumorales
negativos. Se realizó Ecografia-doppler de miembros inferiores que descartó
trombosis venosa profunda. Se realizó ecocardiograma transtorácico, que
mostró disfunción diastólica VI grado I, sin signos de hipertensión pulmonar. El
PET-TAC, descartó persistencia de enfermedad neoplásica.
Evolución
Durante su ingreso en planta de Medicina Interna, el paciente permaneció
asintomático. Se completó estudio de extensión de su enfermedad
tromboembólica, y se descartó progresión neoplásica. Se inició anticoagulación
con HBPM (Enoxaparina sc) a dosis 1mg/Kg/12h,y, el dia 22/02/2012, dada la
estabilidad clínica y la ausencia de complicaciones, se le dió el alta hospitalaria,
el dia 22/02/2013. Al alta, se pautó tratamiento anticoagulante con Tinzaparina
a dosis 0.7mL/24h, y se citó a consultas de Medicina Interna para control.
DIAGNÓSTICOS
1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR BILATERAL.
2. NEOPLASIA DE COLON (intervenida quirúrgicamente + Radioterapia+
Quimioterapia)
3. METÁSTASIS PULMONAR ÚNICA INTERVENIDA (Lobectomia inferior)
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Tratamiento al alta:
Al alta, se pautó Tinzaparina a dosis 0.7mL/24h
SEGUIMIENTO:
Por tanto, nos hallamos ante un paciente con antecedente de neoplasia de
colon metastásica, que a los 3 meses de la cirugía de metástasis pulmonar
única, presentó tromboembolismo pulmonar bilateral. En cuanto al seguimiento
de la enfermedad tromboembólica, el paciente permaneció estable,
asintomático y eupneico; sin presentar complicaciones hemorrágicas agudas.
En la ecografía de control, se descartó hipertensión pulmonar. En el control
tomográfico a los 6 meses, no se observó retrombosis ni signos de progresión
tumoral, por lo que, ante la ausencia de recidiva tumoral, se decidió suspender
tratamiento anticoagulante.
Conclusión:
Existe una clara relación entre el cáncer y la enfermedad tromboembólica
venosa, siendo la ETEV, la segunda causa de muerte en pacientes
oncológicos.
En cuanto al tratamiento, las heparinas de bajo peso molecular han
demostrado diferencias significativas respecto la HNF o los antagonistas de
Vitamina K (AVK), en el seguimiento a largo plazo de pacientes oncológicos
con ETEV, mostrando un menor índice de retrombosis, y disminuyendo de
forma ostensible el riesgo de sangrado, de trombocitopenia, y la mortalidad
global. Además, las heparinas, presentan menor riesgo de alteraciones
hematológicas, lo que supone una ventaja en pacientes oncológicos sometidos
a quimioterapia.
La Tinzaparina es una heparina de bajo peso molecular que juega un papel
relevante en pacientes oncológicos, ya que ha demostrado eficacia en el
tratamiento a largo plazo de la trombosis asociada a enfermedad neoplásica,
presentando bajo riesgo de sangrado. Además, se postula sobre una actividad
antiangiogénica y/o antineoplásica de la misma. Cabe destacar que
Tinzaparina permite administrarse a dosis fijas en pacientes con insuficiencia
renal hasta aclaramientos superiores a 20 mL/min, y que, por su perfil
farmacocinético específico, se administra únicamente una vez al dia, lo que
supone una posología mucho más cómoda.
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En conclusión, la enfermedad oncológica activa, supone un factor de riesgo
importante para el desarrollo de tromboembolismo pulmonar agudo. En
pacientes oncológicos con enfermedad tromboembólica, se recomienda
mantener tratamiento anticoagulante mientras dure el proceso neoplásico o el
tratamiento quimioterápico.
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Fecha de inicio del tratamiento: 22/02/2013
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Anexos:
Figuras A y B:
Defectos de replección en territorio arterial pulmonar, sugestivo de TEP
bilateral. (Febrero 2013)
Figura A: TEP en arteria lobar superior dcha
Figura B: TEP en arteria lobar inferior izquierda.
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