Sin título-10 - Revista Urológica Colombiana

Experiencia con nefrolitotomía
percutánea en población pediátrica
ARTÍCULO ORIGINAL
PREMIO AL “MEJOR TRABAJO” EN UROLOGÍA PEDIÁTRICA Y
“MENCIÓN DE HONOR” PREMIO “FUNDADORES” SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGÍA
Drs. Alejandro Carvajal Obando, Manuel Duque Galán, Lupi Alejandro Mendoza y Luis Alejandro Plazas
Fundación Clínica Valle del Lili, Cali, Colombia
Dr. Alberto Pérez Moreno
Asesor metodológico
Los cálculos urinarios son una patología
relativamente rara en niños de países desarrollados, aunque se ha visto recientemente
un aumento en los reportes relacionados con
este diagnóstico en la población pediátrica1.
Ya hay suficientes evidencia en la literatura
mundial para recomendar tanto la litotripcia
extracorpórea (ESWL) como la ureteroscopia,
como tratamientos efectivos para la enfermedad litiásica2,5. En el caso de la nefrolitotomía
percutánea (NLP), también se cuenta con
reportes que apoyan su utilización en niños
y con resultados muy similares a los encontrados en los adultos; es notable el temor de
los cirujanos a realizar este procedimiento
por la falta de instrumental específico para
esta población y a tener complicaciones derivadas de la cirugía3. Este trabajo pretende
establecer la seguridad y eficacia del uso
de la NLP en la población pediátrica, y
demostrar la factibilidad de manejo de sus
complicaciones, que permitan recomendar
la realización del procedimiento de manera
rutinaria en los niños con indicación para
la misma.
Marco teórico
La urolitiasis en la población pediátrica tiene características especiales que la hacen diferente a la de la población adulta; en contraste
a la mayor incidencia encontrada en hombres,
en niños, ambos sexos son afectados de igual
manera. Además, dicha población tiende a
sufrir episodios de forma recurrente, talvez
por la mayor asociación de anomalías genitourinarias, anormalidades metabólicas y de
otros factores que predisponen a la formación
de cálculos1. Una anomalía metabólica ha sido
descrita como factor de base en la litiasis en los
niños en el 30 a 95% de los casos y los pacientes más jóvenes tienen una mayor tendencia a
presentarse con cálculos renales5.
El manejo de los cálculos ha cambiado dramáticamente en las últimas décadas, y tanto
la nefrolitotomía percutánea (NLP), como la
litotricia extracorpórea (ESWL), o las 2, son
modalidades terapéuticas que han demostrado
ser efectivas en el manejo de los niños con patología litiásica2. Los pacientes con dilatación u
obstrucción renal no se benefician de la ESWL,
por la alta tasa de fallas y de persistencia de
cálculos después del procedimiento; éstas
condiciones sumadas a la anuria calculosa,
falla renal oligúrica y los cálculos de difícil
localización, son contraindicaciones relativas
para realizar ESWL3.
Las indicaciones para realizar NLP en niños son: la falla de la ESWL o la ureteroscopia
y las anormalidades anatómicas que impiden
el drenaje urinario y la remoción de los cálculos (anastomosis ureteroentéricas, obstrucción pieloureteral, estenosis infundibular o
cálculos en un divertículo calicial). Otras
situaciones como: preferencia del paciente,
realización de procedimientos concomitantes
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UROLOGIA COLOMBIANA
Introducción
en el mismo acto anestésico, una nefrostomía previa, entre otras, son indicaciones relativas4. La primer serie descrita de NLP en
niños fue reportada por Woodside y cols en
1985, con 7 pacientes y una edad promedio
de 14 años; se usaron instrumentos de adultos y no se encontraron complicaciones significativas4.
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La técnica quirúrgica varía según el
acceso que se quiera conseguir (cáliz superior, inferior, pelvis o uréter proximal),
pero generalmente se realiza una técnica de
acceso infracostal, tratando de llegar a los
cálices posteriores (inferiores o medios; en
ciertas condiciones clínicas puede ser más
recomendable un acceso por los cálices superiores3,6. Inicialmente se pasa un catéter
ureteral para inyección de medio de contraste diluido para logrando así la opacificación
del sistema renal a acceder. Para el acceso se
utiliza un equipo de fluoroscopia (brazo en
“c”), el cuál a 90 grados define el plano medial o vertical de entrada y al rotar hacia 30
grados hacia el cirujano se obtiene un plano
posterior (el mismo del riñón) y se obtiene
un punto que coincide con el eje final de los
cálices posteriores; se utiliza una aguja de
angiografía para realizar la punción y rotando el fluoroscopio a 90 grados se verifica
la profundidad, puncionando hasta que se
aspire orina. Al lograr acceder al riñón, se
utilizan dilatadores convencionales hasta
26 o 28 Fr como en el adulto y se procede a
introducir el nefroscopio para la extracción
de los cálculos; la utilización de mecanismos de fragmentación como la litotricia
intracorpórea son comunes en la población
pediátrica3,6.
Los resultados de las series pediátricas de
NLP muestran un porcentaje de remoción de
cálculos que varía entre el 67 y el 100%2. El
tiempo quirúrgico reportado en una serie pequeña por Hosking y cols., fue de 130 minutos
y las complicaciones más comunes fueron el
sangrado, la extravasación y la hipotermia2,3.
Una de las grandes series (Shoukri y cols)
reporta un promedio de estancia hospitalaria
de 3,9 días y se recomienda dejar un tubo de
nefrostomía de 24 a 48 horas para asegurar la
hemostasia1,3. Es de anotar que la incidencia de
complicaciones es definitivamente baja cuando el procedimiento se realiza por cirujanos
experimentados.
En la actualidad se están describiendo
técnicas menos invasivas de NLP utilizando
instrumentos de menor tamaño, con el objeto
de realizar un tracto de menor tamaño y una
dilatación menos vigorosa, disminuyendo las
complicaciones y logrando resultados similares a los de la técnica convencional4.
Metodología
Se presenta un estudio descriptivo transversal. Se tomaron los pacientes con edades de
0 a 16 años inclusive, a los que se les realizó
nefrolitomía percutánea por el mismo cirujano (M.D), entre los años 1995 y 2003 en la
Fundación Clínica Valle del Lili, de la ciudad
de Cali, Colombia y se revisaron las historias
clínicas del archivo de dicho centro. Se digitaron los datos en un programa de Excel del
sistema operativo Windows ME y se cruzaron
las variables en el programa Epi info, versión
6,0. Se sacaron prevalencias de períodos para
el análisis.
Resultados
Se realizaron 12 nefrolitotomías percutáneas en 6 pacientes, 2 de sexo femenino y 4
de sexo masculino, con una edad promedio
de 8,5 años; el paciente más joven tenía 4
años y fue llevado a 2 procedimientos y
uno de los pacientes fue llevado a 4 procedimientos por una litiasis renal compleja
bilateral. La presentación más frecuente de
los cálculos fue en el cáliz superior del riñón
izquierdo en 3 pacientes (25%) y coraliforme
del riñón izquierdo en otros 3 (25%). (Ver
gráfica 1)
La punción fue realizada por el cáliz
inferior en 6 pacientes (50%), supracostal
con acceso al caliz superior en 4 pacientes
(33,3%) y encima de la costilla 11 para acceso al cáliz superior en 1 paciente (8,3%).
En 9 pacientes se utilizó fragmentación con
un dispositivo de litotripcia intracorpórea
(75%). El tiempo quirúrgico estuvo entre
80 y 185 minutos, para un promedio de
126 minutos. El porcentaje de remoción de
cálculos osciló entre el 60 y el 100%, con un
promedio de 85%. Se presentaron complicaciones en 5 pacientes (41,7%), entre ellas un
hidrotórax en un paciente con punción supracostal y un hidro-neumotórax al realizar
una punción por encima de la costilla once
y que requirió toracostomía para su manejo.
Un paciente presentó fiebre postquirúrgica
y otros 2 sangrado intraquirúrgico importante, uno de ellos con riñón en herradura y
mielomeningocele y que requirió transfusión
con una unidad de glóbulos rojos. En 7 pacientes se realizó una sesión de NLP (58%)
y otros 5 requirieron 2 sesiones. El tiempo
de hospitalización varió entre 24 a 96 horas,
con un promedio de 48 horas. No se presentaron muertes intraoperatorias, ni durante
el tiempo de hospitalización.
Discusión
La NLP ha sido probada como método
efectivo de tratamiento en los adultos con
litiasis complejas y ciertas indicaciones específicas 2,3. En niños, los resultados han
sido similares, tal vez con una tasa mayor
de complicaciones asociadas a la cirugía,
no por ello dejando de recomendar dicho
tratamiento en los pacientes más jóvenes.
Nuestro trabajo revisa una serie de procedimientos en pacientes en edad pediátrica
con litiasis complejas y clara indicación
para NLP del que se encuentran pocas series en la literatura y que, probablemente,
se benefician poco de las otras modalidades
quirúrgicas disponibles. Todos nuestros
pacientes fueron intervenidos con el equipo convencional de trabajo para la NLP de
adultos, como habitualmente se hace en los
grandes centros de referencia mundiales de
litiasis5. El tiempo quirúrgico promedio de
126 minutos, se asimila al de la serie revisada
que se acerca a los 130 minutos, y el porcentaje de remoción de cálculos promedió 85%,
en absoluta concordancia con la literatura,
que varía entre 60 y 100%2,3. La tasa de complicaciones fue relativamente alta (41,7%), 2
de ellas fueron pulmonares y relacionadas
al tipo de punción utilizada (por encima de
la costilla 12); las otras fueron 2 pacientes
con sangrado intraquirúrgico importante y
uno con fiebre post-quirúrgica, que fueron
manejados conservadoramente; uno de los
pacientes con complicación respiratoria (hidro-neumotórax) requirió toracostomía para
su manejo, como es habitual en este tipo de
casos. No se presentó en nuestra serie hipotermia, que es una complicación reportada
en las otras series, ni casos de muerte intra
o postquirúrgicos.
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Conclusiones
1. La nefrolitotomía percutánea es un
procedimiento quirúrgico que tiene indicaciones precisas para el tratamiento
de la litiasis urinaria tanto en población
adulta, como en la pediátrica.
2. Los resultados de la NLP en niños con
respecto al porcentaje de remoción de
cálculos, la hacen una técnica recomendable como procedimiento de un
solo tiempo para el tratamiento de los
cálculos en esta población.
UROLOGIA COLOMBIANA
Gráfica No.1
Localización de los cálculos.
3. Las complicaciones que se presentan son
manejables de manera conservadora en
la mayoría de los casos y no deben crear
un entorno de temor en los cirujanos con
experiencia en el procedimiento.
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UROLOGIA COLOMBIANA
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