Número 7 – Enero 2000

Sumario
1. Profilaxis postexposición frente a la tularemia.
2. Levonorgestrel, la píldora del día siguiente.
3. Eficacia del metotrexate y misoprostol en la inducción
del aborto precoz.
4. Paciente en tratamiento con fenobarbital que tras
asociar topiramato sufre dos episodios de crisis
epiléptica.
5. Zanamivir. Eficacia en el tratamiento de la gripe.
6. Hierba Cana (Senecio vulgaris).
7. Albahaca (Ocimum basilicum L.).
Profilaxis postexposición frente a la tularemia
La tularemia es una zoonosis transmisible al hombre producida por el
agente Francisella o Pasteurella tularensis, cocobacilo aerobio gran
negativo habiéndose identificado dos subespecies con importancia
clínica, . F. tularensis subsp. tularensis, distribuida en América del Norte
(que provoca una enfermedad de mayor gravedad) y la F. tularensis
palaearctica que se halla en Eurasia, sin embargo un reciente estudio
realizado en Eslovaquia ha identificado también a la primera subespecie,
lo cual implica la necesidad de estrechar la vigilancia epizootiológica y
epidemiológica de esta enfermedad en Europa. Su período de
incubación es de dos a diez días, frecuentemente tres. La
sintomatología clínica depende de la puerta de entrada, siendo la más
frecuente la ulceroglandular (75-85%) a partir de una herida leve en los
dedos de las manos, constituyéndose una lesión eritematosa-puriginosa
con tendencia a ulcerarse, se suele acompañar de adenopatía axilar.
Otras formas menos comunes son la oculoganglionar; adquirida tras
frotarse el ojo con las manos contaminadas; orofaringea por el consumo
de agua
contaminada o alimentos insuficientemente cocidos;
gastrointestinal, pulmonar y tifoídica en la cual predomina el síndrome
febril ocasionalmente acompañado de erupción macular.
La
susceptibilidad en los humanos es universal, pudiéndose adquirir la
enfermedad con inóculos muy pequeños (reducido número de bacterias)
en las formas ulceroganglionares. La distribución en Europa continental
es general, y en lo que se refiere a nuestro país, tenemos constancia de
su existencia al menos desde el mes de Diciembre de 1997 tras el brote
epidémico ocurrido en Castilla y León. La enfermedad en los animales
es interespecífica, constituyendo los roedores y lagomorfos (liebres) el
grupo más suceptible, los cuales suelen sufrir una
septicemia
frecuentemente mortal. Existen otros herbívoros y aves muy
susceptibles pero que la enfermedad en ellos no suele ser mortal. Y por
último, están los carnívoros que pueden ser susceptibles a la
enfermedad tras ingerir gran cantidad de bacterias, aunque la afectación
suele ser leve. En animales domésticos como ovinos, el animal enfermo
se aparta del rebaño, presenta fiebre, dificultad al andar, diarrea,
polaquiuria y dificultad respiratoria. En las liebres es mal conocida la
enfermedad en la naturaleza, ya que suelen encontrarse muertas “en la
cama”. Cuando se les inocula la bacteria, manifiestan fiebre, debilidad,
úlceras y abscesos en el punto de inoculación y tumefacción en los
ganglios regionales. Mueren entre los ocho y catorce días, hallándose
en la necropsia lesiones caseosas en ganglios, bazo, pulmón e hígado
(focos blanco-grisaceos).
Mecanismo de transmisión
Los vectores más importantes son garrapatas y pulgas. La primera
constituye un importante reservorio interepizoótico. El agua contaminada
con orina o heces de animales enfermos, la ingestión de los mismos y,
por último, las más importantes en nuestro medio es la manipulación del
animal enfermo por el cazador u otras personas. Es por tanto una
enfermedad estacional, en otoño-invierno y ocupacional (cazadores,
veterinarios,...).
Este Boletín recoge una selección de consultas realizadas al servicio de
«Consulta Terapéutica» del IFE durante el período xxxx
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El diagnóstico se basa en la clínica (fiebre,
adenopatías, úlcera cutánea, conjuntivitis, etc.,..) y
los antecedentes epidemiológicos. El laboratorio
nos puede servir durante la primera semana de la
enfermedad, mediante el aislamiento del germen en
la lesión, esputo y o ganglios linfáticos; por cultivo
directo o inoculación al animal de laboratorio, la
inmunofluorescencia de exudados o la prueba
cutánea con suero hiperinmune caprino. A partir de
la segunda semana pueden utilizarse las pruebas
serológicas de aglutinación, hemaglutinación y
ELISA. Esta es más precoz en la identificación de
anticuerpos.
Aunque
el
tratamiento
más
generalizado ha sido la estreptomicina a dosis de
7,5-10 mg/kg peso cada 12 horas, existen otras
alternativas terapéuticas tan seguras y eficaces. La
F. tularensis se muestra resistente a los antibióticos
betalactámicos, medianamente resistente a los
macrólidos
y
sensible
a
gentamicina,
estreptomicina, cloramfenicol, doxiciclina y varias
quinolonas. Las quinolonas se han ensayado en
diversos estudios, aunque con un número pequeño
de casos; los pacientes tratados con ciprofloxacino
y norfloxacino han mostrado una excelente
respuesta al tratamiento, la fiebre duró 2 días y la
baja laboral una semana, lo cual coincide con mi
propia experiencia con ciprofloxacino a dosis de 500
mg cada 12 horas. En el brote epidémico del
invierno de 1998 en nuestra región, el tratamiento
de elección fue la estreptomicina, con una tasa de
fallos del 22%, los cuales recibieron ciprofloxacino y
un paciente ofloxacino con buena respuesta al
tratamiento (7, 8). En cuanto al cloramfenicol no es
actuamente un fármaco accesible. Por último la
doxiciclina parece ser eficaz, aunque se le achacan
mayor número de recaídas. En la bibliografía
norteamericana consultada, hallamos a la
estreptomicina y gentamicina como tratamientos de
primera línea, sin embargo en recientes informes
europeos resaltan la eficacia de las quinolonas que
puede ser explicado por la diferente sensibilidad de
la F. tularensis palaearctica que causa la
enfermedad en nuestro medio. Dentro de las
medidas de control, destacamos la educación
para la salud en cuanto a la protección personal
como el uso de guantes de goma para manipular
animales susceptibles, pantalón largo, camisa de
manga larga, botas, repelentes contra artrópodos
vectores cuando se penetre en habitats donde
pueda existir la enfermedad, la cocción completa de
las carnes y en su caso la inmunización con
vacunas vivas atenuados a los grupos de riesgo. En
cuanto a la profilaxis postexposición, puede ser
útil
la
administración
de
una
quinolona
(ciprofloxacino 250 mg cada 12 horas durante 3
días) o doxiciclina 100 mg/24 horas, tras la
manipulación sin protección adecuada de un animal
susceptible con síntomas de enfermedad (muestra
signos de debilidad o conducta anormal), o bien el
animal muerto en el que se hallen lesiones
caseosas amarillentas en bazo, hígado o pulmón, o
bajo la piel.
Sería preciso también la observación estrecha del
paciente en casos de manipulación de animales
susceptibles aparentemente sanos, si el sujeto
presenta heridas en las manos, durante 10 dias,
advirtiendole de los síntomas de la enfermedad y de
la necesidad de iniciar el tratamiento si presentare
alguno de ellos.
En cuanto a las medidas a tomar con los perros de
caza, estarían basadas en el aislamiento durante el
período máximo de incubación (10 días).
Levonorgestrel.
siguiente.
La
píldora
del
día
Levonorgestrel para la contracepción de urgencia.
Recientemente ha sido comercializado en Francia el
levonorgestrel a dosis de 750 microgramos en 2
comprimidos como método anticonceptivo de
urgencia. Ha de tomarse dentro de la 72 horas tras
el coito sin protección los 2 comprimidos, separados
por un intervalo de 12 horas.
En España no existe un preparado como tal, siendo
utilizado a tal fin combinaciones de levonorgestrel
(250 mcg) y etinilestradiol (50 mcg) (Neogynona®),
anticonceptivo oral convencional de elevada dosis
hormonal. Diversos ensayos clínicos en los cuales
se compara el progestágeno solo, levonorgestral
750 mcg/12 horas frente a la asociación
estroprogestágeno etinilestradiol 100 mcg +
levonorgestrel 500 mcg (equivale a dos
comprimidos de Neogynona), ha mostrado mayor
seguridad y eficacia el primero, así como menor
frecuencia de efectos secundarios (náuseas y
vómitos).
En Francia se dispensa sin receta médica y no está
finaciado por la Seguridad Social, su precio es
aprox. de 1.200 ptas. 2 comprimidos.
Prescrire nº 199:643.
Eficacia del metotrexate y misoprostol
en la inducción del aborto precoz
El tratamiento médico para interrumpir el embarazo
supone una alternativa a tener en cuenta frente al
aborto quirúrgico, único que puede practicarse en
los casos que contemple la ley en nuestro país al no
estar disponible aún de manera general la píldora
Ru486.
El tratamiento médico supone varias ventajas entre
las que se destaca la no administración de
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anestesia y la ausencia de riesgo de laceración
cervical o de perforación uterina. El metotrexate es
un fármaco antimitótico con reconocido poder
abortivo, que a pesar de sus numerosos y
frecuentes efectos adversos que suelen ocurrir tras
tratamientos continuados. Es relativamente bien
tolerado cuando se administra en una única dosis
de 50 mg/m2 de superficie corporal por vía
intramuscular. El misoprostol es una prostaglandina
sintética análoga al alprostadil, utilizada por vía oral
para la profilaxis y el tratamiento de la úlcera
péptica, particularmente aquella inducida por
fármacos antiinflamatorios no esteroideos. El efecto
adverso más frecuente es la diarrea, habiéndose
descrito además, dolor abdominal, dispepsia y
flatulencia. Incrementa la contractilidad uterina
(puede utilizarse como inductor del parto), y pueden
aparecer menorragias y sangrado intermenstrual.
En España está comercializado bajo los nombres
de Cytotec® y Mempros®.
Diversos ensayos clínicos han evidenciado la
eficacia y seguridad de la asociación de misoprostol
y otros fármacos tóxicos para el tejido trofoblástico
como el metotrexate o el antiprogestágeno
mifepristone. Una de las pautas consiste en la
administración de 50 mg/m3 de superficie corporal
de metrotexate por vía intramuscular. Cinco o siete
días más tarde se aplican 800 mg de misoprostol
intravaginalmente (se introducen 2 comprimidos). Si
el aborto no ocurre en los siguientes 7 días se
recurre a dar una segunda dosis de misoprostol, si
en la semana siguiente no se produce la
interrupción del embarazo, ha de practicarse el
aborto quirúrgico dada la teratogenicidad del
metotrexato
y
la
posibilidad
de
general
malformaciones congénitas del misoprostol. El
grado de eficacia varía según los diferentes
estudios, que puede superar el 90% si se recurre a
la administración de una tercera dosis de
misoprostol transcurrido un mes de la aplicación del
metotrexate (después de las dosis de la primera y
segunda semanas sin resultado positivo). Está
acreditado pues, como un método seguro y efectivo
con escasas reacciones adversas
Paciente
en
tratamiento
con
fenobarbital
que
tras
asociar
topiramato sufre dos episodios de
crisis epiléptica
Paciente de 69 años, varón con 59 kg. de peso y
172 cm de altura en tratamiento con Luminal
(fenobarbital) 100 mg, desde el día 23 de diciembre
de 1997, a dosis de 50 mg con el desayuno y 100
mg con la cena. Además se le administra Sintrom®
(acenocumarol) y Lanacordin® (digoxina).
Al inicio del tratamiento con fenobarbital presentó
una elevación de los transaminasas y disminución
del efecto anticoagulante del acenocumarol por lo
cual precisó un incremento de la dosis de este
medicamento. El día 4 de septiembre de 1999 inició
el tratamiento con topiramato 25 mg cada 12 horas
sin modificar el tratamiento anterior (fenobarbital,
acenocumarol y digoxina), solamente varió la hora
de administración del Sintróm® (de 10 a 18,30 h.).
El primer día del tratamiento a las 15 horas sufrió
una crisis epiléptica parcial, y el segundo día a las
19 horas sufrió otra crisis similar, por lo que
suspendió el tratamiento de topiramato.
El topiramato es un derivado monosacárido
sulfamato que se utiliza asociado a otros fármacos
antiepilépticos en el tratamiento de las crisis
epilépticas parciales. Es utilizado de manera
habitual asociado a otros fármacos antiepilépticos
(carbamazepina,
clonazepam,
fenobarbital,
fenitoina, primidona y ácido valproico) en el
tratamiento de las crisis parciales.
El topiramato es un inductor de algunas isoformas
específicas del citocromo P450 y un inhibidor de
otras isoformas lo que podría explicar la interacción
con el fenobarbital reduciendo sus niveles
plasmáticos y por tanto su eficacia. Por otra parte,
el fenobarbital es un fármaco que interacciona con
un gran número de drogas, pudiendo incrementar o
disminuir sus niveles plasmáticos. Además existen
fármacos que pueden disminuir los niveles de
fenobarbital.
El topiramato parece ser un inductor enzimático.
Aunque hemos hallado descrita la interacción
fenobarbital-topiramato con la reducción de los
niveles plasmáticos de éste ultimo fármaco, no
podemos asegurar que se produzca la situación
inversa, es decir, que el topiramato reduzca los
niveles plasmáticos de fenobarbital, lo que podría
provocar la disminución de su efecto protector y por
tanto la crisis epiléptica. Hemos hallado para
fenobarbital o topiramato las convulsiones como
reacciones adversas.
Ante la posibilidad de que se reproduzca la
reacción, si se reintroduce el topiramato, sugerimos
la continuidad del tratamiento con fenobarbital ya
que parece ser que tanto la elevación de las
transaminasas, como el incremento de la dosis de
acenocumarol carecen de significado clínico (no
biológico), mientras se evalúa la posibilidad de
reintroducir otro agente antiepiléptico diferente de
ambos.
Zanamivir. Eficacia en el tratamiento de
la gripe.
El Zanamivir (Relenza®) es un antiviral inhibidor de
la neuraminidasa de los virus de la influenza A y B,
enzima precisa para la liberación del virus desde las
células infectadas.
Ha de administrarse en las primeras 48 horas de la
enfermedad gripal, mediante inhalación (2
aplicaciones , 10 mg/cada 5 horas durante 5 días).
No está autorizado su uso en niños menores de 12
años, ancianos y mujeres embarazadas o en
período de lactancia.
En cuanto a la eficacia del medicamento, según la
revista Prescrire, parece ser que acorta entre 0,5 y
1,5 días la duración de la gripe (síntomas clínicos),
comparado con placebo. Son datos de tres ensayos
clínicos que también nos dicen que cuando el
tratamiento se realiza en pacientes sin diagnóstico
virológico (clínico) no se produce ese acortamiento
de duración de síntomas, tal vez porque bajo el
cuadro gripal se encuentren otros agentes
infecciosos diferentes e insensibles al zanamivir.
Resalta también la mencionada revista que no se
ha publicado ningún ensayo comparando al
zanamivir con la amantadina o la rimantadina que
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son eficaces frente al virus A de la gripe ya que son
reembolsables por la Seguridad Social. En cuanto a
reacciones adversas, destacan el broncoespasmo
en pacientes asmáticos y bronquíticos, en los
cuales está contraindicado.
Su costo es de 3800ptas. no se encuentra
financiado por la Seguridad Social y, hasta la fecha,
al menos en Valladolid, parece ser que se está
consumiendo poco, a pesar de la campaña
publicitaria encubierta desarrollada en los
informativos de cadenas televisivas, radio y prensa
realizada por el laboratorio farmaceutico que lo
comercializa, que recuerda a la del Xenical y
Propecia del pasado año (ambos fámacos han de
dispensarse con receta médica y no están
finanaciados).
Hierba Cana (Senecio vulgaris)
De la familia de las compuestas. Se cría en tierras
de labor, linderas y lugares incultos de todo el país.
Está tan generalizada, que existe un refrán
castellano que dice: Boticario que no conoce el
senecio es un necio. Y es que la mayoría de los
niños han jugado con sus frutos: los vilanos que
soplados fuertemente el aire en movimiento se los
lleva volando. El Género senecio, establecido por
Linneo, toma su nombre de “senescere/envejecer”
las cabezas florales encanecen ya en la primavera
como los cabellos en la vejez.
El género senecio comprende 1300 especies de
amplia distribución, entre ellas la cineraria, es un
arbusto blanquecino con hojas alternas y flores
amarillas dispuestas en cabezuelas, se cultiva,
entre otros lugares, en el litoral valenciano como
planta ornamental.
La parte aérea contiene alcaloides pirrolizidínicos
que pueden resultar muy hepatotóxicos, y que
también se encuentran en otras especies de este
género como la hierba de Santiago (Senecio
jacobea L.) y senecio vulgar (S. vulgaris). Se ha
utilizado como emenagogo, antiinflamatorio ocular
en conjuntivitis crónica y venotónico.
En veterinaria, es conocida la intoxicación crónica
producida por estas plantas en el ganado
(seneciosis), sobre todo por el consumo de heno
seco, ya que, a diferencia del consumo en verde los
animales no pueden discernir entre esta planta
tóxica y las comestibles.
A pesar de su hepatotoxicidad es prescrita por
“fitoterapeutas” y está comercializada en herbolarios
de nuestra Comunidad Autónoma. Recientemente
han sido comunicados al Centro Regional de
Farmacovigilancia dos casos sospechosos de
hepatitis tóxica en los cuales estaba implicada esta
planta.
Albahaca (Ocimum basilicum L.)
La albahaca es una hierba anual de 1 a 3 palmos de
altura, se cría en macetas en tierra negra de
robledales mezclada con conchas de caracoles
terrestres y ha de regarse con agua clara, fina y
fresca.
Se
considera
estimulante
y
antiespasmódica, recomendándose en las mujeres
que crían por favorecer la secreción láctea y en las
dispepsias. Preferiblemente fresca, ya que la seca
pierde gran parte de sus facultades, ha sido
empleada como repelente frente a los mosquitos,
de ahí que sea frecuente ver la planta en los
alféizares de las ventanas. Es originaria de la India,
conocida en el mundo clásico griego, muy difundida
en el mundo mediterráneo desde la antigüedad. En
tiempos de Mattioli, siglo XVI, la fragantísima
albahaca era bien conocida de todos en Italia, ya
que pocas eran las casas que no la tienen en las
ventanas. Es un apreciado condimento para
ensaladas y pasta.
Edición y redacción: Julio Ordax, Alfonso Carvajal García-Pando, Luis H. Martín Arias, Javier García del Pozo,
Colaboran: Ana Sánchez Sánchez , Ana Alvarez Requejo, Ana María Rueda, Isaac Martín de Diego, Fernando Revilla
Ramos
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