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VI Congreso Internacional de Informática en Salud Temática: Las Tecnologías de las Información y las Comunicaciones en la Salud Pública. Estado actual, tendencias y perspectivas principales de su aplicación en los diferentes subsistemas. SLD187-TECNOLOGIA Y GESTION DE LA INFORMACION BASES PARA EL DESARROLLO DE LA VIGILANCIA DE LA SALUD EN ARGENTINA. Autor: Dr. Osvaldo Rico Cordeiro orico@msal.gov.ar Coautores: Ing. Rodrigo del Mónaco Jose Luis Fidani Dr. Marcelo Adaglio, Lic. Julian Atman Dra. Valentina DiBoscio Dr. Mario Masana Wilson Lic. Salome Espetxe Dra. Elena Pedroni. rdelmonaco@msal.gov.ar jlfidani@msal.gov.ar madaglio@msal.gov.ar jantman@msal.gov.ar vdiboscio@msal.gov.ar masana@msal.gov.ar sespetxe@msal.gov.ar epedroni@msal.gov.ar Institución y país de procedencia: Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación Argentina Resumen: El Ministerio de Salud de la Nación, Argentina, ha promovido la creación del Sistema de Vigilancia de la Salud (SNVS), fundamentado en el desarrollo de 3 áreas vinculadas: la definición de los Sistemas de Información (SI), la aplicación de las más moderna tecnología de la información (TI), y el perfeccionamiento de la gestión de la información (GI) . Estas 3 áreas se reproducen en 4 Subsistemas: el de Alerta Temprana (C2), con las Enfermedades de Notificación Obligatoria como principal estrategia, el subsistema basado en el Laboratorio (SIVILA), el subsistema Centinela con la creación de Unidades Centinela como estrategia central y el subsistema Especial con énfasis en los Programas de Tuberculosis, Inmunizaciones y más recientemente el de SIDA,. El software que sustenta el SNVS se ha concebido como Módulos que permiten el desarrollo independiente y compatible entre sí de los subsistemas de vigilancia. Se utiliza Internet como soporte comunicacional, con datos que se cargan desde “Nodos” directamente a servidores centrales. Cada “nodo” de la red tiene capacidad de analizar la información registrada a nivel local y, con distintos grados de agregación, la de otros niveles provinciales y nacional (operación horizontal). Las herramientas que permiten el análisis básico de la información están disponibles on-line, además se ha desarrollado un paquete de herramientas complementarias que funciona off-line. La plataforma de desarrollo es ASP y la base de datos MS SQL 2000 Advanced Server Metodología - Antecedentes: La vigilancia de la salud pública es un proceso dirigido a identificar de forma sistemática los determinantes y los cambios del estado de salud de la población en el tiempo, proporcionando conocimientos científicamente fundamentados como insumo para la planificación y ejecución del sistema de salud y para su evaluación en términos de eficacia, eficiencia y efectividad. Es evidente que resulta prácticamente inviable que un sistema de Vigilancia en Salud Pública abarque con profundidad y detalle todos los aspectos vinculados a la salud de las poblaciones. Por este motivo, todo sistema de vigilancia debe establecer prioridades para que sólo sean incluidos en el sistema aquellos aspectos de mayor relevancia en la salud pública, seleccionando las estrategias más adecuadas y eficientes, que permitan la recolección, procesamiento, análisis, interpretación y difusión de la información. Durante el año 2000, luego de un extenso proceso en el cual participaron profesionales de diferentes sectores se identificaron como prioridades: Modernizar el sistema de recolección, resumen y análisis de los datos, mejorando la oportunidad, confiabilidad, validez y utilización de la información. Desarrollar nuevas estrategia de vigilancia de la salud pública. Revisión periódica de los eventos bajo vigilancia y sus normas. Implementar un sistema de alerta y respuesta rápida, coordinando las acciones de intervención necesarias con especialistas en epidemiología de campo Capacitar el recurso humano que intervenga en el sistema de vigilancia epidemiológica desde el nivel local. En el año 2001, se inició un proceso de fortalecimiento institucional, en el ámbito nacional y provincial, de los diferentes Subsistemas de Vigilancia. Estas intervenciones, dirigidas al desarrollo de las capacidades locales en Salud Pública, sientan las bases de desarrollo de la Vigilancia de la Salud1 y la Salud Pública basada en evidencias que faciliten el logro de sus Funciones Esenciales. En este marco, el fortalecimiento del Sistema de Vigilancia se fundamentó en incorporar nuevas estrategias como la Vigilancia Centinela, la operación horizontal de la red, y el desarrollo de herramientas de análisis on y off line, lo cual exigía la modernización y automatización de la plataforma informática y las telecomunicaciones. Objetivos generales: Desarrollar el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) sustentado en un Software de de carácter modular con ingreso y análisis de datos on line que integre los distintos Subsistemas de Vigilancia desde el nivel local. Objetivos Específicos 1. 2. 3. 4. Los Servicios de Epidemiología dispondrán de información oportuna y precisa. Garantizar el intercambio de información relevante entre niveles. Garantizar criterios de seguridad, privacidad y confidencialidad. Posibilitar el seguimiento telemático de los diferentes procesos. - Descripción General de las diferentes etapas de desarrollo e implementación del Sistema (SNVS) y el software que lo sustenta. 1ra etapa: Identificación de las características del Sistema de Vigilancia. El análisis exhaustivo del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), incluyó una encuesta nacional a los directores de epidemiología, un taller nacional con los jefes de epidemiología jurisdiccionales y visitas de evaluación a seis de las 24 provincias del país, donde se detectaron las fortalezas y debilidades, así como las necesidades para un adecuado funcionamiento. Durante esta fase, realizada entre los años 2000 al 2002, se diseña con los representantes de los Ministerios de Salud de la Nación y de las Provincias la estructura del Sistema, se seleccionan los daños bajo vigilancia, se desarrollan las normas y procedimientos por consenso, se definen los instrumentos de notificación, las estrategias de vigilancia a utilizar, el flujo de información y estándares de calidad del Sistema, incluyendo las necesidades para el análisis básico de datos para cada uno de los niveles de trabajo. 2da etapa: Desarrollo del Módulo de Enfermedades de Notificación Obligatoria La experiencia internacional en desarrollo de sistemas de vigilancia epidemiológica on line no era muy amplia, aun cuando el desarrollo de las comunicaciones utilizando Internet tuvo un inmenso desarrollo en los últimos años2. Sobre la base de la revisión de sistemas de información y experiencias nacionales e internacionales, se desarrollaron las aplicaciones informáticas básicas requeridas para el soporte de los consensos obtenidos en la 1º Etapa, aplicadas al Módulo de Enfermedades de Notificación Obligatoria, lo cual permitió realizar una Prueba Piloto del funcionamiento del sistema en 4 provincias. Como características generales, el software provee una estructura modular, flexible, para su operación en diferentes ámbitos del sistema y administración según niveles de responsabilidad. En su nivel de prueba piloto el Software logra automatizar totalmente el ingreso de datos, el análisis epidemiológico básico (tablas y gráficos) de comportamiento de los daños bajo vigilancia y monitorea el comportamiento de los atributos (aceptabilidad, oportunidad, cobertura) del sistema. 3º Etapa: Extensión de la prueba piloto. Definición de Nodos, catastro y configuración de instituciones. Conversión de las bases de datos históricas. Luego de los ajustes necesarios se decide extender el sistema todo el país. Ante la imposibilidad de implementar la recolección y carga de los datos por Internet desde cada uno de los Centros de Atención Primaria de la Salud y Hospitales se decide constituir los “Nodos”. Estos Nodos serían instituciones públicas o privadas ubicadas entre el nivel provincial, y las instituciones del nivel local, coincidentes o no con la división política administrativa, con recursos humanos capaces de ser adiestrados en la carga, análisis y difusión de la información utilizando los recursos del sistema. Desde el nivel local hasta los Nodos la información llegaría utilizando las vías tradicionales. Para ser incorporados como Nodos de la Red Vigilancia Epidemiológica, se estableció una metodología con auto evaluación provincial de su propuesta de Nodos, seguida por una evaluación del nivel central de 4 componentes: I. Recursos Humanos y Físicos, II. Sistema de Información, III. Programación e insumos, IV. Análisis y Difusión. Cada uno de los componentes fue evaluado mediante preguntas cuantificables. La puntuación se incorporaba a una base en formato Excel que permitía graficar los resultados y compararlos con un mínimo deseable establecido para cada uno de los componentes el cual definía la incorporación del Nodo a la Red. En esta etapa fue necesaria relevar todas las instituciones “notificadoras” y vincularlas a un Nodo de carga de datos. La configuración de las instituciones notificadoras vinculadas a su Nodo posibilita el funcionamiento de la carga del sistema acorde con el nivel de atribuciones que se le asigna a cada usuario. En esta etapa se inicia el trabajo de conversión de las bases de datos existentes, con diferentes formatos, EpiInfo, Excel, etc., que cambiaban no solo de código y nombre de enfermedades según cambiaban los usuarios, sino que también se modificaba la denominación de las instituciones notificadoras lo cual demandó un intenso trabajo para poderlas incorporar en una única base de datos histórica nacional accesible para todos mediante Internet, con identificación hasta el nivel de institución. 4º Etapa: Implementación del Software del Subsistema de Alerta Temprana (Estrategia de Enfermedades de Notificación Obligatoria – ENO) a escala nacional. Inicio del desarrollo de nuevos Módulos de otros Subsistemas de Vigilancia. Se asignan y distribuyen equipos de informática a los Nodos y se instala la conectividad a Internet donde no existía este servicio, financiado por el Ministerio de Salud de la Nación durante el primer año de funcionamiento. Se capacita mediante una red de Capacitadotes provinciales a los integrantes de los Nodos y a los referentes locales de las instituciones notificadoras en el uso del Software y las herramientas de análisis on line. Durante esta fase se realiza el acompañamiento de los equipos técnicos de las diferentes provincias y se monitorea la calidad de los datos ingresados, así como la intensidad de uso del sistema en los diferentes ámbitos y niveles de la red. Se desarrollan los Módulos de Vigilancia Centinela. Se constituyen Grupos Técnicos con profesionales de diferentes disciplinas que elaboran los protocolos de Unidades Centinela3 (UC) para la vigilancia de grandes síndromes: Diarreas, Síndrome Uremico Hemolítico (SUH), Enfermedades Tipo Influenza (ETI), Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (NAC), Hepatitis, y Lesiones. Cada uno de estas UC, tienen tres componentes: Clínico, Laboratorio, y Epidemiológico. La información de un paciente es cargada directamente a un servidor central vía Internet, donde se integran. Cada componente de la UC tiene capacidad como usuario para resumir y analizar la información básica de los casos incorporadas vía Internet, así como conocer consolidados de información de cualquier otra UC que integra la red. Se ha desarrollado una herramienta de análisis y presentación de la información off line con bases de datos en Access previa actualización de los datos vía Internet. Esta herramienta permite integrar de forma rápida diferentes métodos de análisis de lo observado y esperado ( estimar diferencias, razón, índice epidémico, REM, Poisson de la semana, cuatrisemanal y acumulado) además permite elaborar tablas y gráficos como el Corredor Endémico. Para la presentación de la información esta herramienta permite elaborar boletines epidemiológicos electrónicos, exportar datos a Excel y además prepara tablas utilizables según los formatos exigidos por otro software como EpiDat y SiGEpi. Esta valiosa herramienta de análisis off line posibilita la utilización de los datos sin la exigencia de estar conectado a Internet permanente. Desarrollo del Módulo de Vigilancia basada en el laboratorio4 (SIVILA) que permite dar respuesta la información de vigilancia de las 23 redes temáticas existentes en la Argentina y a la organización piramidal desde los laboratorios de menor complejidad a nivel local hasta los laboratorios nacionales de referencia. Este sistema tiene posibilidades configurar grupos de destinatarios que reciben de forma automática un e-mail de alerta con los datos de determinados tipos de agentes que por su importancia demandan acciones de control inmediatas. Por otra parte permite identificar las actividades de screening y las acciones realizadas por los Programas como TBC, SIDA, Materno Infantil, etc. Finalmente por la complejidad e importancia se han desarrollado Módulos con iguales características a las ya descritas que responden a las necesidades de los Programas de TBC, Inmunizaciones y SIDA, todos con diferentes grado de desarrollo e implementación. 5º Etapa: Evaluación de la situación actual, implementación de correcciones. Luego de 6 años de haber iniciado las actividades para el desarrollo del SNVS, estamos desarrollo de la metodología para la evaluación de la situación actual en las 3 áreas que integran los diferentes subsistemas: Revisión y actualización de los Sistemas de información (SI), desarrollo y cobertura alcanzado por la Tecnología de la Información (TI) utilizada, especialmente luego de retirarse el financiamiento nacional al servicio de Internet y por último identificar el grado de Gestión de la Información (GI) alcanzado en cada uno de los Subsistemas: Enfermedades de Notificación Obligatoria, Vigilancia Centinela, basada en el Laboratorio y Vigilancia Especial (programas). Resultados Se presentan los resultados alcanzados según los diferentes Subsistemas y áreas que los integran: Subsistema de Alerta Temprana (Enfermedades de Notificación Obligatoria- ENO). Se considera que esta implementado en un 90% en sus diferentes componentes. - Sistema de Información (SI): Se consensuó con las provincias las variables de persona, tiempo y lugar a utilizar y las 74 entidades que integran la estrategia de Vigilancia de las Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO) en sus modalidades de Notificación Individual (65 entidades con y sin alerta inmediata) y Notificación Numérica Agrupada por edades (9 entidades). - Tecnología de la Información (TI): Constitución de 615 Nodos de carga, análisis y difusión de la información utilizando Internet. El software para el desarrollo del Módulo de las ENO utilizó la plataforma de desarrollo ASP y la base de datos MS SQL 2000 Advanced Server. - Gestión de la Información (GI): Se capacitaron en el uso del Sistema al menos a 2 integrantes de cada Nodo. Esta capacitación incluye la carga de datos y el uso de las herramientas generadoras de consulta on y off line (GeCo). Además en Epidemiología Básica y Vigilancia, incluye la notificación de enfermedades se desarrollo un proceso de formación de Capacitadores que a su vez realizan la capacitación al personal de las instituciones notificadoras a nivel local. Subsistema de Vigilancia basada en el laboratorio. Se considera que ha culminado el proceso de desarrollo y prueba piloto y se encuentra en fase de inicial de implementación. - Sistema de Información (SI): Se consensuó mediante Talleres la cantidad y tipo de datos que demandarían los diferentes eventos según tipo de notificación (agrupada o individual con y sin sistema de alerta). En este proceso participaron inicialmente 1290 bioquímicos en el año 2005 y 795 bioquímicos en el 2006. Esto permitió conocer las propuestas de todo el país las cuales se fueron ajustando según las recomendaciones y necesidades de las diferentes Redes y nivel de complejidad de los laboratorios - Tecnología de la Información (TI): Constitución de 536 Nodos de carga, análisis y difusión de la información utilizando Internet. El software para el desarrollo del Módulo SIVILA, utilizó la plataforma de desarrollo ASP y la base de datos MS SQL 2000 Advanced Server. - Gestión de la Información (GI): Se capacitaron en el uso del Sistema al menos a 2 integrantes de cada Nodo. Esta capacitación incluye la carga de datos y el uso de las herramientas generadoras de consulta on line. Subsistema de Vigilancia Centinela Se consideran que han alcanzado diferente grado de desarrollo e implementación las 6 entidades sindrómicas incorporadas a la estrategia de Unidades Centinela: Hepatitis, Influenza y Lesiones (90%), Diarreas, SUH y Neumonías (50%) - Sistema de Información (SI): Se constituyeron Grupos Técnicos que elaboraron los Protocolos con las Definiciones de Caso, Criterios de Inclusión y Exclusión, metodología para la captura y carga de la información, tipos de datos por componentes: Clínico, laboratorio y epidemiológico. Estos protocolos fueron enviados a las provincias y luego devueltos con correcciones y aportes que fueron incluidos a las propuestas. - Tecnología de la Información (TI): Constitución de 201 Unidades Centinelas con utilización de Internet para la carga, análisis y difusión de la información. Cada uno los 6 Síndromes demando el desarrollo de un Módulo específico para lo cual se utilizó la plataforma de desarrollo ASP y la base de datos MS SQL 2000 Advanced Server. - Gestión de la Información (GI): Se capacitaron en el uso del Sistema al menos a 1 representante d los 3 Componentes de las Unidad Centinela. Esta capacitación incluye la carga de datos y el uso de las herramientas generadoras de consulta on line. Subsistemas de Vigilancia Especial Se considera en etapa inicial de desarrollo: el Programa de TBC se encuentra en etapa de prueba piloto en 8 provincias. El Programa de Inmunizaciones ya utilizó como prueba piloto la parte dedicada a campañas en la recién finalizada vacunación anti rubeólica a mujeres en edad fértil y el Programa de SIDA recientemente ha terminado el desarrollo del software y se pretende iniciar su implementación piloto el próximo año. - Sistema de Información (SI): Se constituyeron Grupos Técnicos que elaboraron los Protocolos con las Definiciones de Caso, metodología para la captura y carga de la información, tipos de datos y Consultas Básicas on line. - Tecnología de la Información (TI): Estos Módulos de Programas están en fase de implementación a iniciar el próximo año, por lo cual se esta trabajando en la configuración de establecimientos para definir las configuraciones provinciales y seleccionar los Nodos para la carga, análisis y difusión de la información. Cada uno los 3 Módulos para estos Programas demandó la utilización de la plataforma de desarrollo ASP y la base de datos MS SQL 2000 Advanced Server. - Gestión de la Información (GI): Se capacitaron en el uso del Programa de Inmunizaciones al menos a 1 representante por provincia. El programa de TBC capacitó a las profesionales de 8 provincias y el de SIDA aún no ha iniciado su implementación. Esta capacitación incluye la carga de datos y el uso de las herramientas generadoras de consulta on line. Pantalla inicial para la carga de datos en una provincia Pantalla con la carga de datos de las ENO con datos Individual Pantalla con la carga de datos de las ENO con datos Numéricos agrupados Pantalla con el Generador de Consultas off line Pantalla del SIVILA de notificación agrupada Conclusiones. Entre el año 2001 y al año 2006, a pesar de la crisis económica y los graves problemas sociales en los cuales estuvo inmerso el país el Ministerio de Salud de la Nación ha trabajado junto en el desarrollo e implementación del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, sustentado en la más moderna tecnología informática y de comunicaciones logrando con esta iniciativa responder a las prioridades identificadas en el año 2000. - Se modernizó el sistema de recolección, resumen y análisis de los datos, mejorando la oportunidad, confiabilidad, validez y utilización de la información, en todos los niveles de la organización de la Salud Pública Argentina sustentado en el desarrollo de un software de carecer Modular que responde a las necesidades de los diferentes subsistemas de vigilancia - Se desarrollaron nuevas estrategia de vigilancia de la salud pública, con la implementación de las Unidades Centinelas para 6 eventos sindrómicos (SUH, Diarreas, ETI, NAC, Hepatitis y Lesiones) y el desarrollo de la propuesta de Vigilancia basada en el laboratorio (SIVILA). - Se realizaron 2 revisiones de los eventos bajo vigilancia y se han actualizado las Normas de prevención y control. - Se ha capacitado en la utilización de los software de los diferentes módulos del SNVS, para facilitar la carga, análisis y difusión de la información de los diferentes subsistemas de vigilancia. 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