Unidad 3
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UNIDAD 3 Enfoque racional de la terapéutica de las infecciones respiratorias altas Objetivos Las enfermedades infecciosas y el uso racional de los fármacos antimicrobianos Mecanismos de defensa del huésped Recomendaciones para el uso racional de los antiinfecciosos Infecciones respiratorias altas Faringoamigdalitis aguda - Otitis - Sinusitis Aguda (Rinosinusitis) Sistemática para la resolución de los problemas de salud aplicada en el tratamiento de las infecciones respiratorias altas 1a. etapa: Enfoque racional de la terapéutica de las infecciones respiratorias altas 2a. etapa: Caso clínico en particular Clave para la Autoevaluación Bibliografía Información Complementaria Palabras clave Trabajos seleccionados (Resúmenes) OBJETIVOS DE LA UNIDAD 3 Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y habilidades suficientes para ser capaces de: v Establecer objetivos terapéuticos para el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Altas. v Revisar la fisiopatología de las Infecciones Respiratorias para identificar sitios de intervención terapéutica. vJustificar la elección de estrategias no farmacológicas. v Identificar grupos de fármacos que por su mecanismo de acción son potencialmente útiles para revertir la situación fisiopatológica y que posean eficacia clínica documentada. v Comparar los distintos grupos farmacológicos disponibles para el tratamiento de las Infecciones Respiratorias según criterios de eficacia, seguridad, costo y conveniencia; y seleccionar el / los grupos que posean la mejor relación de acuerdo a esos cuatro principios (Grupo/s –P). v Identificar uno o más medicamentos-P (de los grupos-P anteriormente seleccionados) para las Infecciones Respiratorias, luego de analizar la información científica disponible. v Elaborar un Formulario-P propio, sintetizando la información necesaria para un uso racional de los medicamentos seleccionados. v Continuar la elaboración de un Formulario-P propio, extractando la información necesaria para un uso racional de los medicamentos seleccionados. v Realizar una prescripción completa y correcta. v Conocer la información necesaria para un tratamiento racional y desarrollar habilidades de comunicación con el paciente. v Implementar el monitoreo necesario del tratamiento instituido. 74 LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y EL USO RACIONAL DE LOS FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS UNIDAD 3 El término enfermedad infecciosa se aplica cuando aparecen signos y síntomas como resultado de la presencia de microorganismos que causan daño y alteraciones fisiopatológicas. Estudiar las enfermedades infecciosas resulta útil para analizar los medicamentos antiinfecciosos, fármacos usados por prescriptores de todo el mundo y de cualquier especialidad. Es importante advertir la creciente resistencia de los microorganismos a los medicamentos y revisar la actitud médica relacionada con los errores prescriptivos, ya que éstos son una causa muy importante de dicha resistencia. Debemos tomar conciencia en nuestra práctica asistencial diaria y saber que cuando prescribimos irracionalmente un antiinfeccioso no solamente dañamos al paciente, sino que dañamos a la comunidad, porque estamos produciendo microorganismos resistentes y multirresistentes que amenazan la vida en todos los países del mundo. En un artículo publicado en Scrip en noviembre de 2001 se informa que El Consejo de Ministros de Europa adoptó medidas para resolver el creciente problema de la resistencia a los antibióticos. Esta Comisión Europea solicita que se ponga fin a la utilización innecesaria de los antiinfecciosos, aclarando posteriormente que el mal uso representa una cuestión fundamental de salud pública, en vistas a afrontar futuros desafíos, como son las pandemias. El uso inadecuado de antibióticos en cuadros de vías respiratorias altas es una de las principales causas del aumento de la resistencia bacteriana a los antibióticos más comunes. Si bien el hombre está expuesto continuamente a una amplia variedad de microorganismos presentes en el ambiente, sólo una pequeña proporción de éstos son capaces de interaccionar con el huésped para producir infección y enfermedad. La capacidad de provocar enfermedad está determinada por la virulencia del microorganismo infectante. Si bien en el pasado se consideraba que todos los microorganismos ejercían sus efectos adversos mediante la elaboración de toxinas, actualmente resulta claro que el proceso patogénico es complejo y representa una secuencia bien orquestada de reacciones en las cuales se requieren varios componentes microbianos. El primer paso de este proceso es la interacción inicial entre el huésped y el microorganismo. 75 Hoy se sabe que la adherencia de los microorganismos a las superficies o tejidos del huésped es sumamente específica y esencial en el proceso patogénico. Para algunos agentes infecciosos, la fijación a una superficie mucosa constituye su destino final. Entre ellos se desatacan Bordetella pertussis y Vibrio cholerae. Sin embargo, para muchos otros, el proceso de fijación representa sólo el establecimiento de una “cabecera de playa” desde la cual puede acometerse la penetración hística y/o invasión celular. Para poder sobrevivir todos los microorganismos poseen factores de virulencia especiales que les permiten evitar o desarmar las defensas del huésped. Algunos de ellos son verdaderas toxinas en el sentido clásico, que matan, lesionan o alteran la función de las células. Pero otros, como la proteína A de los estafilococos y el polisacárido capsular de diversas bacterias, proporcionan protección sin ser directamente lesivos para las células del huésped. La palabra toxina deriva del griego toxikon (veneno del arco) material venenoso que utilizaban en las flechas los guerreros griegos. Se las clasifica en: -Exotoxinas: productos bacterianos de naturaleza proteica liberados por el microorganismo durante su crecimiento exponencial y que son tóxicos para células blanco o animales de experimentación. -Endotoxinas: toxinas proteicas intrabacterianas liberadas solamente por lisis de la misma. Las toxinas tienen diferentes funciones. En algunos casos solamente colaboran estimulando el desarrollo del proceso patológico. En otros, son condición sine qua non puesto que son totalmente responsables de las manifestaciones de la enfermedad, por ejemplo, Difteria, Cólera, Tétanos, Botulismo. Finalmente se produce una de las siguientes tres alternativas: • La proliferación de los microorganismos y la producción de sustancias tóxicas alteran de tal modo al huésped que éste muere. • Se alcanza un estado de equilibrio relativo y se establece una infección crónica. • Los mecanismos de defensa del huésped, con ayuda o no de factores exógenos como los medicamentos antimicrobianos, prevalecen y eliminan al microorganismo infectante. 76 En algunos casos la eliminación del agente no es suficiente para terminar con el proceso patológico ya que los efectos de las toxinas o las reacciones inmunológicas pueden persistir aún en ausencia del microorganismo. Existen otros factores de Virulencia como los Lipopolisacáridos de las bacterias gramnegativas que participan en la: - fijación. - diseminación local. - diseminación sistémica. - adquisición de nutrientes. MECANISMOS DE DEFENSAS DEL HUÉSPED Inmunidad inespecífica: la integridad morfológica de la superficie del cuerpo es una primera línea de defensa importante y efectiva. La constituyen las siguientes barreras naturales: • Piel y mucosas: la piel y mucosas intactas constituyen barreras mecánicas muy efectivas contra la invasión de microorganismos. • Tracto respiratorio: posee formidables mecanismos de defensa antiinfecciosos como la presencia de cilios, moco, etc. • Tracto genitourinario: la orina es normalmente estéril. Los factores que contribuyen a la resistencia del tracto urinario a las infecciones son muy complejos. La vagina posee un mecanismo particular de protección a través del pH ácido. • Ojos: el baño constante de los ojos por las lágrimas constituye un medio efectivo de protección. Las lágrimas también contienen una cantidad elevada de lizosima y otras sustancias antimicrobianas. • Tracto gastrointestinal: - El pH ácido del estómago. - Diversas enzimas pancreáticas. - Bilis. - Secreciones intestinales. - El peristaltismo y la pérdida normal de células epiteliales contribuyen a purgar al intes77 tino de los microorganismos perjudiciales. - La competencia por parte de la flora normal del intestino (10 microorganismos por gramo de heces) desempeña un importante papel protector. Las células fagocíticas: incluyen a los polimorfonucleares, monocitos y macrófagos. La fagocitosis y la destrucción de los microorganismos son parte de una secuencia específica de acontecimientos que consisten en: • atracción de los fagocitos por los productos liberados por el huésped y las bacterias. • movimiento de los fagocitos hasta el sitio de infección. • contacto entre el microorganismo y el fagocito. • fagocitosis (ingestión). • desarrollo de un estallido del microorganismo. • fusión del fagosoma y lisosoma con liberación del contenido de éste. • muerte y degradación del microorganismo ingerido. En la evolución de los mecanismos de virulencia, los gérmenes han desarrollado métodos para eludir, inactivar o ignorar cada uno de estos pasos. Glosario Patógeno: Cualquier microorganismo con capacidad de producir enfermedad. No todos los patógenos tienen igual probabilidad de producir enfermedad en una misma población de huéspedes. Producida la fagocitosis del microorganismo, las células fagocíticas profesionales (monocitos/macrófagos) proceden a la destrucción bacteriana a través de la producción de sustancias tóxicas como son los metabolitos intermedios reactivos del oxígeno o del nitrógeno (radicales libres de O2 y ON, por ejemplo). En las primeras etapas de la infección, los macrófagos secretan citocinas del tipo de la IL-12 (Interleucina 12) y TNF (Factor de necrosis tumoral). La producción de IL-12 es inducida por bacterias o productos derivados de ellas (polisacáridos), patógenos intracelulares (micobacterias) y virus. Tanto la Interleucina IL-12 como el TNF tienen efectos activadores sobre las células NK las cuales intervendrían en la respuesta protectora, no sólo por activar los macrófagos sino por lisar las células del huésped infectadas, o las formas extracelulares de algunos parásitos capaces de producir infecciones graves como es el Toxoplasma gondii (Toxoplasmosis). Las citocinas están íntimamente relacionadas en la producción de la fiebre. Simultáneamente a la acción de las citocinas mencionadas, se producen las quimiocinas que actualmente se consideran citocinas proinflamatorias con actividad quimiotáctica sobre diver78 sos tipos celulares: - Neutrófilos. - Monocitos. - Eosinófilos. - Basófilos. - Linfocitos T. Las quimiocinas están involucradas en la iniciación y propagación de respuestas inflamatorias caracterizadas por el secuestro de neutrófilos en el sitio de la infección o daño tisular. Inmunidad específica: el sistema inmune actúa por medio de dos mecanismos principales. La Inmunidad humoral, relacionada con los anticuerpos (Inmunoglobulinas) y la Inmunidad celular, relacionada con las células inmunológicas. Varios microorganismos poseen mecanismos que interfieren en la producción de anticuerpos en distintas etapas de su proceso, que incluyen: • inducción de células supresoras. • bloqueo del procesamiento del antígeno. • inhibición de la mitogénesis de linfocitos. A su vez los procesos inmunes y fagocíticos están modulados por proteínas que pertenecen a distintos sistemas: • Sistema del Complemento. • Citocinas. • Quimiocinas. • Prostaglandinas. Antes de realizar la farmacoterapéutica de una enfermedad infecciosa debe preguntarse si un paciente es o no inmunocompetente. La respuesta lo ayudará en la elección del antiinfeccioso. RECOMENDACIONES PARA EL USO RACIONAL DE LOS ANTIINFECCIOSOS El uso racional de medicamentos es una preocupación constante de la comunidad científica, siendo éste un tema especialmente importante para los antibióticos, al ser uno de los fármacos más frecuentemente prescriptos en la atención sanitaria. 79 Se estima una prescripción inadecuada en, al menos, un tercio de los casos en los que se prescriben antibióticos, con un claro abuso de la antibioticoterapia en el niño con patología infecciosa. El abordaje de este problema de uso y abuso de la antibioticoterapia debe ser interdisciplinario, y también se precisan iniciativas del médico dirigidas a valorar el uso racional de antibióticos. Esto implica un balance entre la prescripción con la frecuencia y duración necesarias para conseguir la curación clínica y la sobreprescripción, una práctica que incrementa tanto los costos como el riesgo de bacterias resistentes, la mala adherencia al tratamiento y los efectos secundarios. Una de estas iniciativas indica que el conocimiento de la prescripción propia y su análisis contrastado con la bibliografía actualizada, válida y relevante, puede suponer una mejora considerable en la prescripción, objetivo que se ha de incorporar a la práctica clínica. Cuando se indican antiinfecciosos se debe definir previamente si se trata de: • Profilaxis. • Tratamiento empírico. • Tratamiento documentado por clínica o por estudios microbiológicos. La profilaxis se realiza en situaciones clínicas y quirúrgicas bien definidas. Los tratamientos empíricos se indican en situaciones clínicas determinadas, en las cuales es necesaria la administración precoz del antiinfeccioso para disminuir la morbilidad y mortalidad de la infección sin conocer todavía al agente causal. Las infecciones documentadas son aquellas en las que el diagnóstico está confirmado por algún método. En las infecciones documentadas por métodos microbiológicos, el tratamiento antibiótico se dirige específicamente contra el gérmen según sensibilidad. Las infecciones documentadas por métodos clínicos son aquellas que se documentan por métodos complementarios sin hallazgo del agente causal, y en estos casos el tratamiento empírico se dirige hacia los gérmenes más comunes productores de la patología diagnosticada. Los pacientes que no pertenecen a ninguna de estas categorías y no se encuentran en una situación de urgencia no deben recibir antiinfecciosos en forma empírica. Los medicamentos antiinfecciosos no deben ser usados como medicamentos antipiréticos. 80 Las urgencias infectológicas requieren el uso adecuado de los antiinfecciosos empíricos, a fin de modificar el pronóstico de la infección. Los tratamientos empíricos deben ser de administración precoz, de una duración de 48 a 72 horas si es posible y luego continuar con el antibiótico más adecuado según aislamiento microbiológico o documentación clínica. Los antimicrobianos utilizados en el tratamiento empírico deben ser capaces de cubrir más del 90% de los patógenos posibles para la patología diagnosticada. En 48 a 72 horas se obtienen los resultados de los estudios solicitados y se puede decidir si el paciente necesita continuar con el tratamiento antiinfeccioso indicado o se lo puede suspender. Del manejo adecuado de estas situaciones dependerá el pronóstico de la infección, por lo que se debe actuar con gran rapidez y precisión. Antes de indicar un antiinfeccioso hay que evaluar si se necesitan estudios microbiológicos para documentar la infección y determinar la sensibilidad del microorganismo involucrado. Ante el diagnóstico presuntivo de infección, cuando la etiología o la sensibilidad no son predecibles, se deben tomar muestras para la identificación del microorganismo y el estudio de la sensibilidad. En este sentido, ante infecciones no severas, y cuando el microorganismo causal y su sensibilidad es predecible, está autorizado a comenzar el tratamiento antiinfeccioso sin tomar muestras microbiológicas, sobre todo cuando hacerlo es difícil o invasivo, o cuando el rédito diagnóstico es bajo. Como contrapartida, cuando hay dudas en el diagnóstico o cuando el agente etiológico o su sensibilidad no son predecibles, debe tomar muestras representativas antes de comenzar el tratamiento (por ejemplo, las infecciones adquiridas en hospitales o en huéspedes inmunocomprometidos, por lo general son producidas por gérmenes infrecuentes o con sensibilidad no predecible). Para elegir el antiinfeccioso, es importante tener en cuenta factores: • epidemiológicos • del huésped • relacionados con la infección Entre los factores epidemiológicos es necesario conocer “la procedencia del paciente”, para determinar si se trata de una infección extrahospitalaria o nosocomial. Este dato es funda81 mental para poder predecir el agente etiológico y su sensibilidad aproximada, lo cual lo orientará en la elección del antiinfeccioso. También se deben considerar otros factores como la edad del paciente, sexo, enfermedades previas, etc. Con respecto a los factores del huésped deben conocerse “las características del paciente”, esto es, los antecedentes personales que puedan influir en la evolución de la infección, en la nocividad de los fármacos, en el enfoque inicial del caso a tratar asi como en la presencia de prótesis o patologías crónicas predisponentes para ciertos patógenos. Es importante evaluar la presencia y la severidad de patologías que generan inmunocompromiso. Entre las mayores se encuentran trastornos de la inmunidad celular, neutropenia, hipogammagobulinemia y anesplenia y, entre las menores, Diabetes Mellitus, alcoholismo, drogodependencia, extremos de edad, etc. También se deben considerar trastornos que puedan influir en la cinética de los fármacos, la posibilidad de embarazo y antecedentes de reacciones alérgicas. En cuanto a los factores relacionados con la infección, debe considerarse en primer lugar el sitio de la infección. Esto resulta primordial para identificar los casos que comprometen órganos vitales y los que afectan los sitios “santuarios”, en los cuales la penetración de los antimicrobianos es dificultosa, ya sea por la ausencia de capilares fenestrados (humor vítreo, próstata, LCR) o las características histológicas y vasculares del tejido (hueso, vegetaciones, trombos, etc). Es interesante lo que ocurre con el LCR, que presenta un proceso de renovación continua, a través de reabsorción y producción (aproximadamente 30mL/h para un volumen total de 120mL), que disminuye las concentraciones de los fármacos, especialmente cuando éstos se administran durante períodos breves. En segundo lugar, es importante diferenciar las infecciones que producen bacteriemia y/o las infecciones graves de las demás infecciones. Conocer estos datos permitirá decidir si el paciente necesita internación, antimicrobianos parenterales, etc. Por último, es necesaria la identificación del microorganismo causante y su sensibilidad a los antiinfecciosos. Así podrá determinar si la sensibilidad es predecible o no y, en consecuencia, decidir la necesidad de estudios diagnósticos, elegir el o los antimicrobianos en función de su espectro y actividad farmacológica. En relación con los antimicrobianos, es fundamental considerar su farmacocinesis y farmacodinamia. En los últimos años ha quedado claro que no es necesario, e incluso puede no ser deseable, brindar concentraciones muy altas en el sitio de acción. Además han aparecido nuevos anti82 bióticos orales de mayor espectro antimicrobiano (cefalosporinas de 3era generación, quinolonas, etc) con alta biodisponibilidad e intervalo interdosis prolongado, y se ha reforzado el concepto de terapia switch (cambio), que se refiere al cambio precoz de un antibiótico intravenoso por uno oral en presencia de una infección severa. Si el cambio se realiza con el mismo antibiótico en el que se estaba administrando por vía intravenosa, se habla de terapia stepdown (escalón abajo) y si se efectúa con uno diferente, hablamos de terapia secuencial. Numerosas experiencias han avalado este enfoque, aunque en todas se enfatiza la importancia de identificar con claridad a aquellos pacientes que pueden manejarse con estos cambios y aquellos que no, determinar el momento apropiado para efectuar el cambio y elegir antibióticos orales de alta biodisponibilidad y espectro antimicrobiano similar al suministrado por vía parenteral. En general, para precisar estos datos, se prefiere emplear evaluaciones dinámicas, que incluyen la evolución de la infección y la situación clínica del paciente, y no limitarse a tiempos preestablecidos. Este enfoque posee tres ventajas fundamentales: • la mayor comodidad que brinda la terapia oral. • su mayor seguridad. • su menor costo relacionado, fundamentalmente, con el acortamiento de la duración de la internación. La vía oral es muchas veces tan efectiva como la parenteral y ofrece numerosas ventajas. Por lo general es la preferida, debido a su comodidad y a su seguridad. Por eso, siempre que la situación clínica lo permita, se debe elegir la vía oral para administrar antibióticos. La eficacia de los tratamientos depende, entre otros factores, de que la concentración del antibiótico en el sitio de infección exceda varias veces la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) del microorganismo involucrado, durante un determinado tiempo. La concentración está determinada por los procesos farmacocinéticos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación del antiinfeccioso. El fármaco afecta al microorganismo y produce efectos adversos en el huésped mediante los procesos farmacodinámicos que involucra la acción farmacológica y los mecanismos de acción (por lo general moleculares). Las bacterias sufren modificaciones persistentes aun después de que el antiinfeccioso (particularmente antibióticos) haya desaparecido de la biofase, hecho que facilita su posible elimi83 nación por los mecanismos de defensa del huésped. Estas modificaciones se producen debido al efecto postantibiótico (EPA). Este término refiere al efecto que poseen algunos antiinfecciosos de continuar con su efecto antibacteriano tiempo después de haber recibido la dosis y a pesar de no mantener niveles sanguíneos constantes por encima de la CIM. Los antiinfecciosos que poseen un EPA prolongado permiten dosificaciones más espaciadas a pesar de poseer vidas medias cortas. Estos fenómenos explican por qué a veces se pueden administrar fármacos de vida media corta con intervalos prolongados. La duración del tratamiento depende del tipo de bacteria y del cuadro infeccioso que esté tratando, y en algunos casos del antibiótico que se esté utilizando. Para asegurarse de la eficacia de un tratamiento es necesario considerar tanto la actividad antiinfecciosa (farmacodinamia) como la concentración que alcanza el antiinfeccioso en el lugar de acción y el tiempo en que permanece en dicho lugar. Los antiinfecciosos ejercen su efecto antibacteriano en función de la relación entre la concentración que alcance en el lugar donde ejercerá su acción, la CIM y el tiempo en que permanecen por encima de la CIM. De ahí la siguiente clasificación: • Antibióticos dependientes del tiempo: Betalactámicos, clindamicina, macrólidos. Tienen un efecto postantibiótico breve y actuarían mejor con intervalos de dosificación cortos o infusión continua. • Antibióticos dependientes de la concentración: Aminoglucósidos, quinolonas y metronidazol. Estos antibióticos tienen un efecto postantibiótico prolongado permitiendo dosificaciones más espaciadas no relacionadas con su vida media. Hay numerosas experiencias con una dosis diaria de aminoglucósidos con igual o mayor eficacia y menor toxicidad; además se eliminaría la necesidad de medir los niveles séricos del fármaco. • Mixtos: Vancomicina. El incremento de la dosis está limitado por la nocividad del antibiótico y enmarcado dentro de la necesidad clínica. Es fundamental tener presente, que hacen falta más estudios en esta área y que todos estos descubrimientos experimentales tienen que confirmarse con estudios clínicos que certifiquen la eficacia de estas apreciaciones. 84 Cuando se indica más de un antiinfeccioso debe justificarse el uso de la combinación. Sólo deben combinarse antibióticos cuando las ventajas superen a las desventajas. Los objetivos de la combinación de antiinfecciosos son: • disminuir la aparición de resistencia. • aumentar el espectro de acción. • obtener sinergismo. • disminuir la toxicidad debido a que se emplea menor dosis. La duración de los tratamientos está determinada por el tiempo requerido para obtener una eficacia máxima y una tasa de recaídas mínima. La falta de respuesta al tratamiento obliga a reevaluar, entre otros factores, la etiología de la enfermedad, la posibilidad de resistencia antimicrobiana, la presencia de focos supurativos o cuerpos extraños y el compromiso de materiales protésicos. Cuando una infección no responde, es necesario reevaluar, una por una, las posibles causas del fracaso. Uno de los errores más comunes es suponer que todos los pacientes con fiebre tienen infecciones, que éstas son graves y que, por lo tanto, deben recibir antibióticos en forma inmediata. Los antibióticos pueden usarse para prevenir infecciones pero sólo en situaciones clínicas o quirúrgicas bien definidas. La profilaxis inadecuada es la principal causa del uso irracional de antibióticos. En relación con la profilaxis en cirugía existen ciertos conceptos importantes: • La profilaxis antibiótica no sustituye una técnica quirúrgica adecuada. • Se indica en las cirugías limpias-contaminadas y en las contaminadas. • La elección del antibiótico se realiza en función de los microorganismos que con más frecuencia causan infección. • El antibiótico debe administrarse 30 a 60 minutos antes de la incisión, ya que la mayoría de las infecciones se producen durante la primera hora de la cirugía. • En general las dosis postoperatorias no son efectivas. El análisis farmacoeconómico es fundamental al elegir un antiinfeccioso. El costo de la internación es el componente más caro en el cuidado de los pacientes. La terapia ambulatoria reduce en un 40% a un 50% el costo total por infecciones que habitualmente desencadena una internación. 85 En la administración de antiinfecciosos se deben considerar siempre las nuevas modalidades terapéuticas que permitan disminuir costos y aumentar los beneficios. Los esquemas de tratamiento en infectología, como en otras áreas de la medicina, son muy dinámicos. En los últimos años se han establecido nuevas modalidades terapéuticas que resultan muy interesantes: • Tratamientos domiciliarios (home therapy). En la actualidad el tratamiento domiciliario es una modalidad en franco crecimiento en todo el mundo. • Tratamientos secuenciales (switch therapy y step down therapy). • Tratamientos cortos: Dosis única o tratamientos abreviados para algunas infecciones. • Intervalos mayores con fármacos habituales de vida media corta. • Tratamientos supresivos con dosis habituales o reducidas durante tiempo prolongado. Las vías parenterales tienen la gran ventaja de que aseguran una biodisponibilidad del 100%, aun en pacientes con compromiso severo. Tienen la desventaja de necesitar una punción o un dispositivo intravascular, lo que genera un riesgo significativo de infección y aumenta la morbilidad y mortalidad. Se calcula que en los EEUU. se insertan cada año más de 20 millones de catéteres vasculares, procedimiento que generan más de 850.000 episodios de bacteriemia o infección relacionada con catéteres, alrededor de un 1% de riesgo; además generan un importante aumento en gasto de salud y favorecen el mantenimiento de círculos viciosos entre el uso de antiinfecciosos y la aparición de resistencia. 86 INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS FARINGOAMIGDALITIS AGUDA La Faringitis es un proceso inflamatorio difuso de los folículos linfoides de la faringe, con participación de la mucosa y las estructuras subyacentes. Dada la continuidad anatómica suelen afectarse también las amígdalas (adenoiditas, tonsilitis o amigdalitis), la mucosa nasal (rinitis), la úvula y el paladar blando. En la práctica médica ambulatoria es habitual abordar este cuadro como Faringoamigdalitis. Es una causa de consulta médica muy frecuente, con más de 40 millones al año en EE.UU. y unos 4 millones al año en España (20% de las consultas pediátricas). En España se calculan 16 millones de casos anuales (de ellos 50 mil por Streptococcus pyogenes) para lo que se destina el 36% de todas las prescripciones de antibióticos, porcentaje que se eleva al 55% si se considera sólo en pediatría. La atención del paciente con Faringoamigdalitis es un tema de gran importancia en la práctica clínica. Es preciso conocer las pautas actuales sobre el manejo terapéutico de las principales enfermedades infecciosas, donde tiene un papel relevante el uso racional de la antibioticoterapia, dado que una gran mayoría de las infecciones en la edad pediátrica son de curso benigno y resolución espontánea. A la hora de utilizar un tratamiento antibiótico se debe tener en cuenta que los virus constituyen la etiología más frecuente de las Faringitis, especialmente en la edad pediátrica y, en cuanto a las bacterias, los agentes más frecuentes son Streptococcus peumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus y Hemophilus influenzae, por lo que es conveniente conocer la sensibilidad de estos gérmenes en cada comunidad. La frecuencia relativa de cada agente etiológico es la siguiente: VIRUS 30 - 50% BACTERIAS 15 – 30% Rinovirus 20% Coronavirus 5% Estreptococco Betahemolítico 15 - 30 % del Grupo A o Pyogenes Adenovirus 5% Estreptococco Grupo C 5% Hespes simple 4% Neisseria gonorrhoeae <1 % Parainfluenza virus 2% Corinebacterium diphtheriae <1 % Ebstein Bar <1 % Mycoplasma pneumoniae <1 % HIV <1 % Otros gérmenes 10%8 87 La etiología más común de la Faringitis aguda son los virus, por lo que en la gran mayoría de los casos no presenta complicaciones y es de tratamiento sintomático. El segundo agente etiológico más común y que puede traer aparejada la aparición de complicaciones es el Estreptococco Betahemolítico del Grupo A o Pyogenes (EBHGA) y es al que se debe orientar el diagnóstico y el tratamiento. La clínica característica es fiebre alta, exudado, eritema faríngeo y adenomegalia dolorosa cervical anterior. Sin embargo, el diagnóstico de certeza no puede realizarse sólo por datos clínicos. Las complicaciones que puede presentar son las supurativas (absceso y/o celulitis periamigdalina) y no supurativas (Fiebre reumática) que se presentan en general en menores de 15 años. En cuanto a los métodos complementarios de diagnóstico se encuentran el cultivo de fauces y el test rápido (strep test) que detecta antígenos específicos del Streptococco. La sensibilidad del cultivo de fauces varía del 30-90% y del test rápido 75-85 % con una especificidad muy alta. El dosaje de anticuerpos contra el Streptococco (ASTO) carece de valor diagnóstico en el episodio agudo y solamente sirve ante la sospecha de fiebre reumática. OTITIS Siguiendo la clasificación propuesta por el grupo de estudio del Simposio internacional de Otitis Media (Task Force of the Fourth internacional Symposium of Otitis Media), las Otitis se clasifican en: - Miringitis: Inflamación de la membrana timpánica solamente o en asociación con Otitis externa u Otitis media. - Otitis media aguda (OMA) u Otitis media aguda supurativa: Infección del oído medio clínicamente detectable, de aparición súbita, y de corta duración. - Otitis media serosa o secretora o con derrame (OME): Presencia de derrame en oído medio detrás de una membrana timpánica, que se presenta intacta sin signos o síntomas agudos. - Otitis media crónica:Descarga crónica del oído medio a través de una perforación de la membrana timpánica. 88 Otitis media aguda. La Otitis media aguda es una de las infecciones más comunes de la infancia y es probable que sea el diagnóstico más frecuente por el cual se indican antibióticos en todo el mundo. Casi dos tercios de los niños padecen, por lo menos, un episodio de OMA y otro tercio llega a sufrir tres o más episodios de OMA por año en los primeros siete años de vida. En nuestro país la mayor incidencia ocurre entre los 6 y 36 meses de vida y entre los 5 y 7 años de edad. Se calcula que se producen 200.000 casos por año en niños menores de 7 años. Para realizar el diagnóstico de OMA se requiere indagar acerca del momento de presentación de los signos y síntomas, determinar la presencia de efusión en el oído medio y evaluar los signos y síntomas de inflamación aguda en el oído medio. Síntomas de la OMA Otalgia...................................... 70% Llanto e irritabilidad................... 60% Coriza....................................... 50% Otorrea..................................... <10% Fiebre........................................ 50-70% Insomnio.................................... 65% Dificultad para la alimentación. 50%SIS TEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD APLICADA EN EL TRATAMIENTO DE LA FIEBRE El examen del oído sigue siendo un aspecto complicado de la semiología del niño pequeño. La otoscopía neumática es el procedimiento de elección para el pediatra pero sigue siendo poco utilizada. Una vez que el paciente se encuentra quieto y se ha despejado el conducto auditivo externo, la otoscopía más completa pretende verificar dos aspectos: 1. Si hay evidencia de líquido (exudado) en el oído medio, sobre la base de estos tres criterios: - reducción o ausencia de movilidad timpánica. - opacificación (no cicatrizal) de la membrana timpánica. - color anormal de la membrana del tímpano (MT). 89 2. Por lo menos uno de los siguientes cuatro indicadores de inflamación aguda del oído medio: - otalgia (a veces se manifiesta como un malestar claramente referido al oído). - eritema franco de la MT. - abombamiento de la MT. - alteración en el sueño del niño. Paradise demostró, en un seguimiento prospectivo de 2.253 lactantes, que el 90% de esos niños presentaban uno o más episodios de otitis media exudativa (OME) antes de cumplir dos años. Ese derrame generalmente no es purulento y requiere solamente una conducta expectante, sin antibióticos. Es común, sin embargo, que se confunda OME con OMA y que este error promueva el tratamiento antiinfeccioso. Las tres bacterias más frecuentes que producen esta enfermedad son: - Streptococcus pneumoniae: Es el más prevalente y virulento de los patógenos y actualmente se presentan cepas penicilino-resistentes. Más aún, se está observando con preocupación que crece también la resistencia cruzada con otras clases de antimicrobianos, especialmente con macrólidos/azálidos y con trimetoprima-sulfametoxazol (Cotrimoxazol). - Haemophilus influenzae (productora de ß Lactamasas). - Moraxella catarrhalis (productora de ß Lactamasas). Una de las complicaciones más graves de la otitis media es la meningitis, que es causada en muchos casos por los mismos microorganismos. Los virus causan un 30% de las Otitis medias agudas. Entre ellos se destacan: - Rinovirus. - Virus de la Influenza Humana. - Virus Sincicial Respiratorio. 90 SINUSITIS AGUDA (RINOSINUSITIS) La Sinusitis ha alcanzado en los últimos 10 a 15 años una gran notoriedad. Se la reconoce en tanto representa una enfermedad frecuente y tiene un impacto considerable sobre la salud pública general y los recursos económicos de los que disponen los sistemas de salud. La Sinusitis continúa definiéndose como la enfermedad resultante de la inflamación de la mucosa o del hueso subyacente de las paredes de uno o más senos paranasales, o simplemente por la presencia de derrame en su interior. Sin embargo, la constatación de que en la mayoría de las ocasiones la inflamación sinusal ocurre de manera simultánea o estrechamente relacionada con procesos inflamatorios primarios de la mucosa nasal, ha hecho ganar la aceptación del término “rinosinusitis”, que en la actualidad es el más utilizado en la terminología internacional. La Sinusitis es aguda cuando la duración de los síntomas es menor a un mes. Es una complicación frecuente del resfrío común y se autolimita en más del 85% de los casos. Los senos paranasales son cuatro cavidades pares llenas de aire: frontales, maxilares, etmoidales y esfenoidales. El tamaño y la forma de las cavidades varían individualmente y por edades. Las celdillas etmoidales y el seno maxilar están presentes desde el nacimiento. Los senos esfenoidales se neumatizan generalmente a los cinco años y los senos frontales aparecen entre los 7 y 8 años alcanzando su desarrollo completo en la adolescencia. Cada cavidad está tapizada por un epitelio ciliado pseudoestratificado y tiene un ostium estrecho que se abre en la cavidad nasal. Los senos maxilares son los afectados con mayor frecuencia. El término pansinusitis define la afectación de todos los senos unilaterales o bilaterales, mientras que polisinusitis se refiere a la afectación de varios senos. Desde el punto de vista práctico para la APS el mayor dilema diagnóstico consiste en determinar la presencia de afección sinusal y determinar con un grado razonable de seguridad la participación viral o bacteriana en el proceso inflamatorio ya que únicamente en casos causados por bacterias el paciente se beneficiará con la administración de antibióticos. Los virus son los agentes etiológicos más frecuentes de la Rinosinusitis, y solamente alrededor del 2% se sobreinfecta con la aparición de Sinusitis aguda bacteriana, siendo las siguientes bacterias las más frecuentemente relacionadas: 91 - Streptococcus pneumoniae: Es el patógeno más frecuente tanto en niños como en adultos, siendo la patología más prevalente en los primeros. - Haemophilus influenzae. - Streptococcus de otras especies. - Anaerobios: Particularmente en la sinusitis odontogénica. - Moraxella catarralis - Staphilococcus aureus. Los síntomas más frecuentes de la Sinusitis son rinorrea anterior y posterior, congestión nasal, sensación de presión centrofacial, cefaleas, odontalgia maxilar, estornudos, dolor de garganta, tos, sensación de plenitud en el oído, fiebre y mialgias. Los síntomas y signos son poco específicos y no permiten distinguir las formas virales de las bacterianas. En los adultos no se recomienda la realización de radiografías de senos paranasales para el diagnóstico de Sinusitis aguda. En cambio, se recomienda la realización de dichas radiografías en niños >6 años o en niños de cualquier edad con síntomas severos como fiebre persistente con descarga nasal purulenta que perdura por más de 3 días o en niños de cualquier edad con empeoramiento de los síntomas. 92 SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD APLICADA EN EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS PRIMERA ETAPA: ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS. En esta primera etapa de la sistemática, Usted preparará una lista de medidas no farmacológicas, una lista de medicamentos –P y un Formulario -P destinados al tratamiento de las Infecciones Respiratorias Altas. Deberá tener en cuenta si es apropiado seleccionar un esquema de tratamiento P que incluya más de un medicamento P, reconociendo cuál es el criterio que establece dicha selección. Para resolver las actividades prácticas que figuran a continuación puede utilizar la información presentada en este Módulo, consultar la información complementaria en el CD adjunto y otras fuentes de información que considere pertinentes, como la Guía de la Buena Prescripción y el Boletín N° 5 REMEDIAR. Compare sus respuestas con las que figuran en Clave para la Autoevaluación. Allí encontrará información ampliatoria para esta tarea. l Primer paso: Definir el problema de salud - ¿Cuál es la incidencia de las distintas Infecciones Respiratorias Altas en nuestro país? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - ¿Cuál es la frecuencia de consulta por Infecciones Respiratorias Altas en su práctica asistencial? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— l Segundo paso: Establecer objetivos terapéuticos De acuerdo con la historia natural de las Infecciones Respiratorias Altas jerarquice los objetivos a lograr con la terapéutica. Justifique dicha jerarquización. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— 93 l Tercer paso: Seleccionar estrategias terapéuticas para el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Altas. Estrategias no farmacológicas Enuncie las estrategias no farmacológicas disponibles. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - ¿Qué evidencias ciertas existen sobre las estrategias no farmacológicas? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - ¿Qué nivel de evidencia y grado de recomendación tienen? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Estrategias Farmacológicas Haga un inventario de los diferentes grupos de fármacos potencialmente útiles en la farmacoterapéutica de las Infecciones Respiratorias Altas. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— l Cuarto paso: Seleccionar fármacos para el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Altas - Enumere en primer lugar todos los grupos inventariados. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— 94 - Analice el perfil farmacológico de cada grupo. Detalle a continuación los conceptos que considere importantes para cada uno de los grupos. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Información sobre eficacia: Revise la información científica procedente de ensayos clínicos controlados, de estudios epidemiológicos, de revisiones sistemáticas y/o metaanálisis, que documenten eficacia clínica de cada uno de los grupos farmacológicos anteriormente inventariados para los objetivos terapéuticos planteados. Así podrá elegir los fármacos que estén mejor evaluados. Consulte el CD adjunto. - Escriba los datos que considere importantes al momento de analizar la eficacia de estos grupos. Si considera que algún grupo no tiene eficacia demostrada, justifique su respuesta. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Información sobre seguridad: Revise el Formulario Terapéutico Nacional para obtener información sobre los riesgos y las reacciones adversas para cada grupo. - Describa los datos que considere importantes en relación con la seguridad de los grupos farmacológicos seleccionados. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Información sobre conveniencia: Para el análisis de la conveniencia de los grupos seleccionados, Usted debe considerar contraindicaciones, precauciones, interacciones y pautas de dosificación. Consulte nuevamente el Formulario Terapéutico Nacional. -Escriba los datos que considere de mayor relevancia. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— 95 Información sobre costo: En la etapa de seleccionar grupos, este ítem tiene una importancia relativa ya que dentro de cada grupo puede haber variaciones importantes en el costo de los medicamentos. Por este motivo, debe considerarlo en profundidad durante la selección de medicamentos. -Calcule el promedio del costo para un tratamiento a dosis estándar. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— + COMPLETE LA PLANILLA DE MULTIATRIBUTO CON LA INFORMACIÓN RECABADA HASTA EL MOMENTO SOBRE LOS GRUPOS -P: Grupos Farmacológicos Perfil Farmacológico (Farmacodinamia) Eficacia* ¿para qué es eficaz? Conveniencia (análisis general de contraindicaciones, interacciones y farmacocinétiGraves aspectos cos relevantes) Seguridad ** Efectos adversos Leves Costo del tratamiento Betalactámicos: Penicilina * Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 ) Grupos P seleccionados:………………………………………….……………..................... ……………………………….…………………………………………….…........................... 96 l Quinto paso: Seleccionar los medicamentos-P para las Infecciones Respiratorias Altas Para cada uno de los Grupos-P seleccionados anteriormente elija un medicamento disponible y complete así la planilla de multiatributo de selección de Medicamentos –P Medicamentos Eficacia* (en cumplir los objetivos) * Cuantifique con signo + (1 a 4 ) Seguridad ** Efectos adversos Leves ContraGraves indicaciones Conveniencia Interacciones Pautas de dosificación Costo $ promedio ** Cuantifique con signo - (1 a 4 ) Medicamento-P: Fármaco, forma farmacéutica:…………..........................................……… Pauta de dosificación estándar:……………………................................................................ Duración estándar:………..........................................................…………………………….. Coloque en la planilla la información relevante que encuentre para cada uno de los medicamentos de sendos grupos-P seleccionados sobre eficacia, seguridad, conveniencia y costo del tratamiento. Realice un análisis comparativo. Muchas veces las diferencias más importantes entre los medicamentos están en la farmacocinética: distintas vías de eliminación, metabolismo, duración de acción, relación con las condiciones de los pacientes, etc. Este dato podrá obtenerlo del perfil farmacológico del grupo y utilizarlo cuando verifique su conveniencia. Seleccione un medicamento (o más de uno si lo considera justificado) del grupo o los grupos para tratar las Infecciones Respiratorias Altas, con la mejor relación beneficio / riesgo / conveniencia / costo y construya su propia “lista de medicamentos-P” para las Infecciones Respiratorias Altas. 97 l Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario -P - Complete la lista de medicamentos-P seleccionados para las Infecciones Respiratorias Altas. LISTA DE MEDICAMENTOS-P SELECCIONADOS PARA LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Medicamento Med. 1 Med. 2 Med. 3 Forma farmacéutica Vía de administración Dosis estándar Dosis máxima diaria Intervalo de administración Duración estándar del tratamiento Continúe completando su propio Formulario-P, resumiendo la información más relevante de los medicamentos que ha elegido, con la finalidad de optimizar su uso, monitoreo y brindar al paciente todas las instrucciones y advertencias necesarias. Medicamentos seleccionados Medicamento 1 Indicaciones Efectos adversos Contraindicaciones Interacciones Consideraciones farmacocinéticas relevantes Información al paciente 98 Medicamento 2 Medicamento 3 SEGUNDA ETAPA: CASO CLÍNICO EN PARTICULAR En esta etapa verificará cuidadosamente si el principio activo, la forma farmacéutica, la dosis y la vía de administración seleccionadas son las adecuadas para un paciente en particular. Recuerde la importancia de que su prescripción sea clara y completa; y transmita al paciente todo lo que él necesita saber para que la terapéutica sea efectiva, es decir, para lograr una buena adhesión al tratamiento. No olvide realizar el seguimiento del paciente y evalúe los resultados del tratamiento en una próxima entrevista. + Práctica 1 Lo consulta una señora porque su hijo de 5 años presenta fiebre, rinorrea, dolor de garganta y decaimiento general. Luego de realizar el examen físico llega a la conclusión de que el niño padece de una Faringitis aguda. Trabaje bajo esa hipótesis diagnóstica. l Primer paso: Definir el problema de salud ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ———————————————————————————————————— l Segundo paso: Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— l Tercer paso: Seleccione las estrategias terapéuticas Medidas no farmacológicas ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Medidas farmacológicas Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento del paciente seleccione uno del Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para este paciente. 99 - ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - ¿Existen contraindicaciones? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————-————————— - ¿Se pueden producir interacciones? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para este paciente. Dosis, intervalo y vía de administración. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— l Cuarto paso: Realizar la Prescripción Debe escribir en la receta además del nombre del principio activo (Denominación Común Internacional: DCI) la forma farmacéutica, su concentración y la cantidad total que necesita el paciente para un período de tiempo dado, hasta la próxima entrevista. Recuerde que cuando prescribe por nombre genérico facilita el acceso al tratamiento. 100 - Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosificación y duración del tratamiento, firma y número de matrícula. Rp/ l Quinto Paso: Dar información al paciente Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conllevaría el no cumplimiento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entregará para ayudarlo a seguir el tratamiento. 101 Medidas farmacológicas: - Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntualizaciones importantes) ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?) ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - Efectos adversos (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?) ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones) ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Medidas no farmacológicas. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— l Sexto Paso: Monitoreo y nueva entrevista Este paso reviste gran importancia, tanto para el control del tratamiento instituido al paciente como para generar información sobre el uso de fármacos en nuestras poblaciones, lo que va a contribuir a construir el cuerpo de conocimientos de la farmacovigilancia. Debe fijar el tiempo necesario para la próxima cita con el paciente, con el fin de realizar el seguimiento de la enfermedad, del tratamiento seleccionado y tomar las medidas adecuadas de acuerdo a los resultados obtenidos. ¿En qué casos debe consultar antes de la cita preestablecida? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— 102 + Práctica 2 Un señor de 58 años lo consulta porque desde hace dos días lo único que siente es decaimiento generalizado que fue precedido por escalofríos. Se “le tapa la nariz y no puede respirar” y acartona el pañuelo con una supuración amarilloverdosa. Trabaje bajo la hipótesis diagnóstica de Sinusitis aguda purulenta l Primer paso: Definir el problema de salud ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— l Segundo paso: Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— l Tercer paso: Seleccione las estrategias terapéuticas Medidas no farmacológicas ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Medidas no farmacológicas Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento del paciente seleccione uno del Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia. - ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— 103 - ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - ¿Existen contraindicaciones? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————-————————— - ¿Se pueden producir interacciones? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para este paciente. Dosis, intervalo y vía de administración. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— l Cuarto paso: Realizar la Prescripción Debe escribir en la receta además del nombre del principio activo (Denominación Común Internacional: DCI) la forma farmacéutica, su concentración y la cantidad total que necesita el paciente para un período de tiempo dado, hasta la próxima entrevista. Recuerde que cuando prescribe por nombre genérico facilita el acceso al tratamiento. - Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosificación y duración del tratamiento, firma y número de matrícula. 104 Rp/ l Quinto Paso: Dar información al paciente Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conllevaría el no cumplimiento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entregará para ayudarlo a seguir el tratamiento. Medidas farmacológicas: - Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntualizaciones importantes) ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— 105 - Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?) ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?) ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones) ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Medidas no farmacológicas. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— l Sexto Paso: Monitoreo y nueva entrevista Este paso reviste gran importancia, tanto para el control del tratamiento instituido al paciente como para generar información sobre el uso de fármacos en nuestras poblaciones, lo que va a contribuir a construir el cuerpo de conocimientos de la farmacovigilancia. Debe fijar el tiempo necesario para la próxima cita con el paciente, con el fin de realizar el seguimiento de la enfermedad, del tratamiento seleccionado y tomar las medidas adecuadas de acuerdo a los resultados obtenidos. ¿En qué casos debe consultar antes de la cita preestablecida? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Recuerde llevar sus respuestas al encuentro presencial para discutirlas con sus colegas. También puede consultar a sus docentes a través del sistema de tutorías. 106 CLAVE PARA LA AUTOEVALUACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Objetivos terapéuticos: • Prevenir la diseminación de la infección. • Prevenir las complicaciones supurativas. • Prevenir las complicaciones no supurativas. Medidas de resultado del tratamiento: • Tasa de curación. • Incidencia de complicaciones. • Duración de los síntomas. • Incidencia de efectos adversos por el tratamiento instituido. Las infecciones del tracto respiratorio superior son normalmente autolimitadas. Aunque causan poca mortalidad y morbilidad grave, son responsables de molestias considerables, ausentismo laboral y costos médicos importantes. Los patrones clínicos varían y se superponen entre las infecciones de distintas etiologías. Es muy frecuente el dolor de garganta y el 40% presenta tos. Los síntomas se agudizan en 1 a 3 días y, generalmente, desaparecen después de una semana, aunque la tos a menudo persiste. Manejo racional de la antibióticoterapia en la Faringoamigdalitis aguda • Grado de recomendación A: -Sólo se utilizarán antibióticos en pacientes con cultivo positivo o prueba antigénica rápida a estreptococo del grupo A (o por infecciones graves por estreptococos del grupo C o G). Pero en la mayoría de las ocasiones debe tomar una decisión en base al diagnóstico clínico (alternativa más económica). Es importante tener en cuenta que la Faringitis aguda estreptocócica es una enfermedad autolimitada que se resuelve espontáneamente en 3-4 días (se estima que existe tiempo hasta el noveno día de evolución para poder tratar la angina estreptocócica y prevenir la fiebre reumática). Para finalizar el tratamiento debemos aclarar que en caso de no contar con test rápido y en pacientes que no tengan indicación de tratamiento inmediato (los que en el gráfico van directamente al tratamiento), se les puede tomar cultivo de fauces y esperar resultado para indicar tratamiento antibiótico ya que se dispone de 9 días para poder iniciar el tratamiento sin que haya riesgo de aparición de fiebre reumática. En caso de aparición de esta última debemos cultivar a los contactos y tratar a los portadores. 107 -El paciente deja de contagiar tras el primer día de antibióticoterapia. Ésta se utiliza para prevenir las complicaciones como la fiebre reumática, flemón paramigdalino y otras complicaciones de la Faringitis Aguda. El tratamiento con antibióticos de la faringitis por SGBA no produce resolución de síntomas más rápidamente ya que disminuye solamente 1 día la desaparición de los mismos. El tratamiento de elección es la Penicilina V oral durante 10 días (Amoxicilina sería una alternativa aceptable). La Penicilina benzatínica IM es una alternativa útil en el caso de que se dificulte el cumplimiento del tratamiento por vía oral. En caso de alergia a penicilina no inmediata se utilizaran cefalosporinas de menor espectro (cefalexina), que también son útiles en caso de recurrencias y recaídas. • Grado de recomendación B: Basada en estudios de resistencia. En caso de alergia inmediata a la penicilina se utilizarán macrólidos. ESQUEMA SIMPLIFICADO DE DECISIÓN EN FARINGITIS AGUDA Examen físico · No tos ni catarro VAS · Exudado fauceal · Adenopatías · Fiebre > 39ºC · Tos · Eritema fauceal · Catarro VAS · Fiebre < 38.5ºC Sumar hallazgos: · Antecedentes de fiebre reumática 0-1 · Conviviente portador de SBGA 2-3 4 Tratamiento sintomático STREP TEST CULTIVO Negativo Positivo Antibióticoterapia DE ELECCIÓN Penicilina V (oral): niños 250 mg c/8 hs. Adultos 500 mg cada 6-8 hs por 10 días. Alternativa: Amoxicilina niños 25-40 mg/kg/día dividido cada 8 hs. Adultos 500 mg c/8 hs, 7-10 días. Alérgicos: no inmediata: niños Cefalexina 25-50 mg/kg/día dividido en dos tomas. Adultos 500 mg cada 6 hs, 7-10 días. Eritomicina niños 40 mg/kg/día dividido en dos dosis. Adultos 500 mg c/ 6-8 hs, 5-7 días. 108 FARMACOTERAPÉUTICA DE LA SINUSITIS FISIOPATOLOGÍA DE LA SINUSITIS Alteraciones intercambio gaseoso Daño de cilios y mucosas Espesamiento de secreciones Cambio del medio: favorece el desarrollo Retención de secreciones Antiinfecciosos cuando están indicados Retención de secreciones: inflamación Congestión de la mucosa Infección Bloqueo del ostium Un metaanálisis de Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) encontró que hasta en dos terceras partes de las personas con Sinusitis aguda se produce una resolución espontánea de los síntomas sin instaurar un tratamiento. Una revisión no sistemática posterior informó sobre complicaciones poco frecuentes pero potencialmente letales, como la celulitis periorbitaria y la meningitis después de una Sinusitis aguda. Sin embargo, no se encontraron datos fiables para cuantificar estos riesgos. La antibióticoterapia sólo debería utilizarse en casos de Sinusitis persistente o grave, pues un 60-80% de las Sinusitis agudas no graves pueden curarse sin antibióticos en un período de 10 días. 109 ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA SINUSITIS AGUDA · Congestión nasal · Secreción mucosa · Dolor molar y/o facial · Hiposmia · Alt. visuales · Alt. status mental · Edema preorbitario · Excitación Tratamiento sintomático con pautas de alarma Derivación a centro de mayor complejidad para evaluación por especialista y/o eventual TAC cerebro Mejoría Persistencia ( > 7 días) o progresión de síntomas: cefaleas intensas, fiebre > 38º, etc. Evolución tórpida con aparición de pautas de alarma Evaluar la indicación de Rx de senos en niños para confrimar diagnóstico (ver texto) Antibióticoterapia DE ELECCIÓN Amoxicilina niños 45-90 mg/kg/día dividido en dos o tres tomas, 7-10 días en adultos y en niños hasta 7 días luego de desaparición de síntomas. Alternativas: ver texto. Alternativas al tratamiento con amoxicilina: En alérgicos: Azitromicina: adultos 500 mg día en una toma por 5 días, niños en el primer día 10 mg/kg/día y luego 5 mg/kg/día en una sola toma por 4 días más. Si han recibido tratamiento antibiótico previo o síntomas muy severos: Amoxicilina/ácido clavulánico: adultos 875/125 mg dos veces por día. Niños: amoxicilina 90 mg/kg/día + clavulánico 6.5 mg/kg/día dividido en dos dosis. • Grado de recomendación B: Las revisiones muestran que en los niños con Sinusitis aguda no grave, diagnosticadas por la clínica, el uso de antibióticos no se ha demostrado más efectivo que el placebo. 110 AMOXICILINA: Una revisión sistemática identificó dos ECAs en personas con Sinusitis maxilar aguda confirmada por exámenes radiológicos o bacteriológicos, que encontraron: BENEFICIOS: la amoxicilina administrada entre 7 a 10 días, comparada con placebo, mejoraba la tasa de curación. RIESGOS: los dos ECAs reportaron efectos adversos (principalmente gastrointestinales) significativamente más frecuentes con amoxicilina que con placebo. CEFALOSPORINAS 1º generación: BENEFICIOS: una revisión sistemática en personas con Sinusitis aguda confirmada por exámenes radiológicos o bacteriológicos no encontró diferencias clínicas significativas respecto de la resolución entre la amoxicilina o la amoxicilina/clavulanato y las cefalosporinas de 1º generación o macrólidos. • Grado de recomendación C: Las recientes recomendaciones de la GPC de la American Academy of Pediatrics indican la antibióticoterapia para conseguir un alivio de los síntomas, acelerar la resolución del cuadro, prevenir las posibles complicaciones y evitar la evolución hacia la cronicidad. En ausencia de factores de riesgo, la mayoría de las Sinusitis bacterianas de la infancia responden al tratamiento con amoxicilina. La elección de antibióticos y dosis en la Sinusitis se asemejan a la de las Otitis, pues es similar la etiología en ambos procesos. En pacientes que no mejoran a una segunda tanda de antibióticos orales o que estén gravemente enfermos, está indicada la derivación al especialista otorrinolaringólogo para eventual toma de muestra microbiológica por punción. No existe consenso sobre la duración de la antibióticoterapia (10, 14, 21 ó 28 días), pero se sugiere continuar hasta 7-10 días en adultos y en niños hasta 7 días después de resueltos los síntomas. 111 BIBLIOGRAFÍA -AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS AND AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. clinical practice guideline. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004;113;1451-1465. -Andreozzi J, Stamboulian D. Las leyes fundamentales del uso de antibióticos. En: Satamboulian D. Temas de Infectología Clínica. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002. 1-15. -Barthlett, J. 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Hospital Británico de Buenos Aires. -Sociedad Española de Quimioterapia, Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico Facial, Sociedad Española de Infectología Pediátrica, Sociedad Española de Medicina General, Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista, Sociedad Española de Medicina de Urgencia y Emergencia.: Documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis. Rev Esp Quimioterap 2003. 16 (Nº1). 112 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA 1. Palabras Clave Enfermedades Infecciosas. Enfermedades Infecciosas Respiratorias Altas. Clasificación. Historia Natural. Fisiopatología de las Infecciones Respiratorias Altas. Sistemática para resolver la situación de salud. Faringoamigdalitis aguda. Otitis media aguda. Sinusitis aguda. Formulario Personal. Objetivos Terapéuticos. Fármacos Antiinfecciosos. 2. Consulte el CD adjunto. 3. Trabajos Seleccionados (Resúmenes) • FARINGITIS BACTERIANA AGUDA POR ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO DEL GRUPO A. Villar HE, Jugo MB, Santana G, Baserni M, Reil JM. High prevalence of beta hemolytic streptococci isolated from throat swabs in Buenos Aires. Medicina (Buenos Aires). 65(4):311-4. El estreptococo ß hemolítico del grupo A es el patógeno bacteriano más frecuentemente aislado en casos de faringoamigdalitis. Otros grupos de estreptococos también producen esta patología. Objetivo. El trabajo se diseñó para determinar la incidencia de estreptococos hemolíticos de los grupos A, C y G durante un período de 5 años. Para ello se extrajeron muestras de exudado faríngeo de niños y jóvenes cuya edad oscilaba entre los 6 meses y los 18 años, y de adultos. Resultados. Los Grupos A, C y D de estreptococos hemolíticos fueron aislados más frecuentemente en el año 2004 que en los años previos. El Grupo G fue más prevalente en la población adulta que en los pacientes menores de 18 años. Los grupos de estreptococos en adultos y niños que no pertenecían al grupo A se presentaron en una proporción de 18.5% y 5.8%, respectivamente. Conclusiones. Se debe prestar especial atención no solamente a los estreptococos ß hemolíticos del grupo A sino también a los otros grupos de estreptococos. El cultivo de las secreciones faríngeas es el método principal para determinar la presencia del estreptococo beta hemolítico y debe ser también indicado en los pacientes adultos. 113 • REVISIÓN SISTEMÁTICA: INFECCIÓN DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR Del Mar C, Glasziou P. Infección del Tracto respiratorio superior. BMJ Publishing Group, Centro Cochrane Iberoamericano, LEGIS. Evid Clin 2004;3:2223-2224. Beneficios: Las revisiones sistemáticas realizadas con antibióticos versus placebo en infecciones confirmadas por H. influenzae, M. catarrhalis o S. pneumoniae, demostraron que los primeros aumentan la recuperación a los 5 días. Sin embargo, en la actualidad no existen métodos que identifiquen con facilidad a las personas que se benefician con este medicamento. Otra revisión sistemática encontró que los antibióticos comparados con placebo mejoran ligeramente los síntomas de faringitis a los 6 a 8 días de tratamiento. Lamentablemente en la actualidad no se dispone de métodos para identificar con facilidad este grupo bacteriano en la primera consulta. Una última revisión encontró que los antibióticos prevenían las complicaciones no supurativas de la faringitis por estreptococo hemolítico, aunque tales complicaciones no son frecuentes en los países industrializados. Riesgo: En las personas que tomaron antibióticos, los efectos adversos tales como náuseas, vómitos, cefalea, erupción cutánea o vaginitis fueron más frecuentes que en las que tomaron placebo. No se encontraron evidencias de riesgo de colitis pseudomembranosa, complicación grave que debe considerarse siempre. • ANTIBIOTIC TREATMENT OF CHILDREN WITH SORE THROAT. JAMA. Linder JA, Bates DW, Lee GM, Finkelstein JA. Antibiotic treatment of children with sore throat. JAMA. 2005 Nov 9;294(18):2315-22. Division of General Medicine, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston. Contexto: Del 15% al 30% de los niños que padecen dolor de garganta tiene faringitis causada por el estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA). Se recomienda en estos tipos de cuadros realizar el test para EBHGA antes de indicar un tratamiento; los antibióticos recomendados para estos cuadros con test positivos son: Penicilina, Amoxicilina, Eritromocina y la primera generación de las Cefalosporinas. Objetivos: Medir el porcentaje de prescripción de antibióticos y el test para EBHGA y evaluar el grado de asociación entre el test y el tratamiento antibiótico indicado. El estudio se realizó en pacientes cuya edad oscilaba entre los 3 y los 17 años que presentaban dolor de garganta; la consulta se realizó en los consultorios externos y departamento de emergencia. Conclusiones: Los médicos prescribieron antibióticos en un 53% de los niños que presentaban dolor de garganta, lo que es un exceso prescriptivo en relación a la prevalencia máxi114 ma esperada para el estreptococo beta hemolítico grupo A. Aunque se notó una disminución en la proporción de niños que recibieron antibióticos entre 1995 y 2003, debido al test recomendado para EBHGA. Aunque el test fue asociado con menor grado de antibióticos prescriptos para los niños y adolescentes con diagnóstico de faringitis, tonsilitis y dolor de garganta producido por estreptococo, todavía sigue siendo poco utilizado. • ANTIBIÓTICOS PARA LA OTITIS MEDIA AGUDA EN NIÑOS Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibióticos para la otitis media aguda en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2006. Oxford, Update. Antecedentes: La otitis media aguda es una de las enfermedades más comunes de la infancia temprana y la niñez. El uso de antibióticos para la otitis media aguda varía desde un 31% en los Países Bajos hasta un 98% en los EE.UU. y Australia. Objetivos: El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos de los antibióticos en los niños con otitis media aguda. Estrategia de búsqueda: Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL); MEDLINE, Index Medicus (en este último se obtuvieron datos previos a 1965) , Current Contents y en listas de referencias de artículos desde 1958 a enero de 2000. La búsqueda se actualizó en 2003. Criterios de selección: Ensayos aleatorios que comparan el efecto de los antibióticos con un placebo en cuanto a disminución de complicaciones, reducción de síntomas y pronóstico en niños con otitis media aguda. Recopilación y análisis de datos: Tres revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y obtuvieron los datos. Resultados principales: Diez ensayos fueron elegibles según el diseño; solamente ocho de los ensayos con un total de 2287 niños incluyeron resultados relevantes del paciente. En general, la calidad metodológica de los ensayos incluidos fue alta. Los ensayos no mostraron reducción alguna del dolor a las 24 horas, pero mostraron una reducción relativa del 30% (intervalo de confianza del 95%: 19% al 40%) del dolor entre los dos y los siete días. Dado que aproximadamente el 80% de los pacientes se recupera espontáneamente en este lapso, esto significa una reducción absoluta del 7% o que aproximadamente 15 niños deberán ser tratados con antibióticos para prevenir que un niño se queje de dolores después de los dos días. No hubo efectos de los antibióticos en los problemas de audición de la otitis media aguda, según la medición de una timpanometría posterior. Sin embargo, la audiometría se 115 realizó en dos estudios solamente y los informes estaban incompletos. Los antibióticos tampoco influyeron en otras complicaciones o recurrencias. En estos ensayos se observaron pocas complicaciones graves: solamente un caso de mastoiditis en un grupo tratado con penicilina. Conclusiones de los revisores: Los antibióticos proporcionan un beneficio relativo en la otitis media aguda en niños. Dado que la mayoría de los casos se resolverán espontáneamente, este beneficio debe sopesarse con las posibles reacciones adversas. 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126
