ABONADO A LAS INSTALACIONES DEPORTIVAS MUNICIPALES DEPARTAMENTO DE DEPORTES F OR M U LAR I O D E SO LIC I TU D Nº PERSONAL CLASE FECHA DE ALTA Nº IDENTIFICADOR pegar aquí Los datos de esta solicitud podrán ser mecanizados para su tratamiento por esta Administración Local. Según LOPD 15/1999 del 13 de diciembre, Vd. puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los mismos, dirigiéndose al responsable del fichero: Ayuntamiento de Soria, Plaza Mayor nº9 (42002-Soria). FOTOGRAFÍA DATOS PERSONALES (Rellenar sólo en caso de no disponer o no haber solicitado Tarjeta Ciudadana) Nombre y Apellidos DNI/NIF/ NIE Fecha de Nacimiento / Domicilio: calle/plaza/avda. Núm. Municipio Código Postal Teléfono de contacto Bloque Escalera / Piso Puerta Provincia Correo electrónico: e-mail SI Discapacidad (=/> > 65 %) Abono Familiar EMPADRONADO BONIFICACIONES NO Carné Joven Familia Numerosa Mayores de 65 años DNI/NIF/ NIE Padre, Madre o Tutor DOMICILI ACION BANCARI A ( R el l en a r o b li g at o r i am en t e) Sr. Recaudador, ruego a Vd. que los recibos emitidos por el Departamento Municipal de Deportes, sean presentados al cobro en la Entidad que designo, a la que remito copia. TITULAR DE LA CUENTA DNI/NIF/NIE NOMBRE Y APELLIDOS IBAN (24 Dígitos) Nuevo IBAN DISPONE DE TARJETA CIUDADANA Entidad Oficina DC Número de Cuenta SI NO SORIA, _____ de _______________ de 20_____ Firma del Titularos p