Mortalidad materna en México

M o r t a l i d a d m a t e r n a e n México: medición a partir de
estadísticas vitales*
Alejandro Aguirre
Las estadísticas vitales constituyen
la fuente de información más exhaustiva
acerca de
la mortalidad
materna
en México; a pesar de las limitaciones
que éstas puedan
tener,
permiten
vislumbrar
un panorama
del fenómeno en el cual se destaca que la
mortalidad materna
ha venido disminuyendo
a lo largo de todo el siglo xxy que esta
tendencia
continúa. Hay indicios
de una mayor subestimación de la mortalidad
por aborto.
Existen diferenciales
regionales
en la mortalidad
materna.
L a más vulnerable
es la región
Pacífico Sur, mientras
que la más favorecida
es el Noreste. L a atención profesional
y/o
institucional
al parto tiene un claro impacto
en la disminución de la mortalidad
materna. Existen
diferenciales
socioeconómicos por estado civil, tamaño de la localidad
y
escolaridad
en los sentidos esperados.
L a edad promedio
a la muerte materna
es de 30
años. Dado que la esperanza
de vida femenina
es de 70 años, la defunción significa
40
años potenciales
de vida
perdidos.
Introducción
L a Organización M u n d i a l d e l a S a l u d (OMS) h a d e f i n i d o l a m u e r t e
materna como:
La defunción de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42
días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de
la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada
con o agravada por el embarazo mismo o p o r su atención pero no por
causas accidentales o incidentales (OPS, 1975: 824).
D a d o q u e las e x p u e s t a s a l riesgo d e defunción m a t e r n a s o n las
mujeres q u e c o n c i b e n , u n a b u e n a m e d i d a relativa d e este f e n ó m e n o
se obtendría d i v i d i e n d o las d e f u n c i o n e s m a t e r n a s e n t r e e l número d e
e m b a r a z o s o c u r r i d o s e n u n d e t e r m i n a d o p e r i o d o . E n m u c h o s países
con
r e s t r i c c i o n e s jurídicas p a r a l a práctica d e l a b o r t o n o es p o s i b l e
c o n o c e r l a cifra precisa d e l d e n o m i n a d o r d e b i d o a los abortos clandestinos. A d e m á s e n t o d a población o c u r r e n pérdidas d e e m b a r a z o s e n
etapas m u y t e m p r a n a s d e l a gestación q u e n o se r e g i s t r a n , e n ocasiones p o r q u e n i l a m i s m a m u j e r h a a d v e r t i d o e l e m b a r a z o . D e b i d o a estas d i f i c u l t a d e s se h a d e f i n i d o l a tasa d e m o r t a l i d a d m a t e r n a (TMM) CO¬
* Una versión preliminar de esta investigación se realizó con los auspicios del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, Unicef, al cual el autor expresa su reconocimiento.
[69]
70
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
m o e l número d e d e f u n c i o n e s m a t e r n a s p o r 100 0 0 0 (o 10 000) n a c i dos vivos.
Esta definición tiene sus l i m i t a c i o n e s . E n u n a población d o n d e l a
práctica d e l a b o r t o n o es extensa, e l número d e n a c i d o s vivos se a p r o x i m a a l número d e m u j e r e s expuestas a l r i e s g o d e m o r i r d u r a n t e u n
e m b a r a z o . S i n e m b a r g o , d o n d e e l a b o r t o es más común l a TMM se ve
d i s t o r s i o n a d a . E n e l e x t r e m o d e esta situación t e n e m o s q u e , a l m e n o s
e n t r e 1970 y 1988, h u b o e n l a e x t i n t a U n i ó n Soviética más a b o r t o s
q u e n a c i d o s vivos (Popov, 1991: c u a d r o 1). C o n esto, l a TMM asciende
a más d e l d o b l e d e l v a l o r q u e se obtendría d i v i d i e n d o e n t r e e l númer o total d e e m b a r a z o s .
A l i g u a l q u e o c u r r e c o n l a m o r t a l i d a d i n f a n t i l , e n e l s e n t i d o estricto d e l a definición ésta n o es u n a tasa, a u n q u e existe ya l a c o n v e n ción d e l l a m a r l a así. C o m o l a TMI, l a TMM t i e n e c o m o d e n o m i n a d o r a l
número d e n a c i d o s vivos y c o n s e c u e n t e m e n t e las i m p r e c i s i o n e s d e r i vadas d e las d e f i c i e n c i a s e n l a c a l i d a d d e l a información a l r e s p e c t o .
E n México, c o m o se verá más a d e l a n t e , e l registro múltiple d e los n a c i d o s vivos c o n d u c e a l a subestimación d e l a TMM.
E n los países e n d e s a r r o l l o p u e d e h a b e r u n subregistro d e d e f u n c i o n e s m a t e r n a s , esto es, e l e v e n t o d e l a defunción n o es n i s i q u i e r a
asentado e n e l R e g i s t r o C i v i l . Además, tanto e n los países e n desarrol l o c o m o e n los d e s a r r o l l a d o s , l a i n a d e c u a d a clasificación d e l a causa
de m u e r t e p r o v o c a q u e a l g u n a s d e f u n c i o n e s m a t e r n a s n o sean c o n s i deradas c o m o tales.
E n México, e l subregistro n o p r o d u c e u n a subestimación a b i s m a l
de l a m o r t a l i d a d m a t e r n a . Así, e n e l q u i n q u e n i o 1987-1991, 3 . 5 % d e
las d e f u n c i o n e s d e m u j e r e s e n t r e 15 y 49 años n o se registró, c o m p a r a d o c o n 2 5 % e n e l caso d e las d e f u n c i o n e s i n f a n t i l e s (INEGI, 1 9 9 4 :
c u a d r o 8.5). P o r o t r a parte, 7 % de los decesos de mujeres e n e d a d
fértil n o se c e r t i f i c a ( i d . ) . E n e l t o t a l d e d e f u n c i o n e s , l a c e r t i f i c a ción se l l e v a a c a b o p o r e l m é d i c o t r a t a n t e sólo e n 3 6 % d e l o s casos;
p o r u n médico legista e n 1 3 % y 4 6 % d e las defunciones se certifica p o r
o t r o médico. E s más, esto último l o p r o v o c a l a clasificación errónea
de l a causa d e m u e r t e y l a c o n s e c u e n t e subestimación d e l a TMM.
1
Además d e l a TMM e x i s t e n otros i n d i c a d o r e s d e l a m o r t a l i d a d m a t e r n a ; q(w) es l a p r o b a b i l i d a d d e q u e u n a m u j e r m u e r a p o r causas re-
Secretaría de Salud (1994a: cuadro 1.9.1). El restante 5% fue certificado por personal no médico o bien, no se especifica quién certificó.
1
71
MORTALIDAD MATERNA E N ME'XICO
lacionadas c o n el embarazo durante toda su vida reproductiva. Esta
p r o b a b i l i d a d es l o q u e e n p r i m e r a i n s t a n c i a se o b t i e n e c o n l a a p l i c a ción d e l M é t o d o d e las H e r m a n a s , u n a técnica i n d i r e c t a d e s a r r o l l a d a
p o r W i l l i a m Brass ( G r a h a m , Brass y S n o w , 1989). L a TMM p u e d e obtenerse a p a r t i r d e q(w) m e d i a n t e l a fórmula:
TMM = l - [ l - q ( w ) ] l / T G F
d o n d e TGF es l a tasa g l o b a l d e f e c u n d i d a d .
O t r a m e d i d a d e l a m o r t a l i d a d m a t e r n a es l a relación d e l número
de m u e r t e s m a t e r n a s e n t r e e l número d e mujeres e n e d a d r e p r o d u c tiva. Este i n d i c a d o r está afectado, p o r u n a p a r t e , p o r l a e s t r u c t u r a p o r
e d a d d e estas m u j e r e s , y p o r l a o t r a , d e p e n d e d e l a f e c u n d i d a d d e l a
población a n a l i z a d a , y a q u e a m a y o r número d e e m b a r a z o s e l riesgo
d e c a d a m u j e r es e v i d e n t e m e n t e
mayor.
L a TMM, c o m o se m e n c i o n ó , se a p r o x i m a a l riesgo p o r e m b a r a z o
(es e l riesgo p o r n a c i d o v i v o ) . P o r esta razón y p o r ser l a m e d i d a más
c o n v e n c i o n a l d e l a m o r t a l i d a d m a t e r n a , se u t i l i z a e n e l resto d e este
artículo. E l trabajo se c e n t r a e n e l año d e 1990 ( e n o c a s i o n e s se e m p l e a n d a t o s d e l t r i e n i o 1989-1991 p a r a a c r e c e n t a r e l n ú m e r o d e o b servaciones), c o n algunas excepciones debidas a l a d i s p o n i b i l i d a d de
información.
X
Evolución durante el presente siglo
Aun
c o n las d e f i c i e n c i a s q u e p u e d a n p r e s e n t a r , las estadísticas vitales
c o n s t i t u y e n u n a f u e n t e d e información f u n d a m e n t a l p a r a e l e s t u d i o
d e l a m o r t a l i d a d m a t e r n a . E n M é x i c o se c u e n t a c o n información d e
d e f u n c i o n e s m a t e r n a s año c o n año p o r l o m e n o s desde 1930.
D e a c u e r d o c o n l o q u e las cifras d e l R e g i s t r o C i v i l m u e s t r a n , e n
2
las últimas siete décadas h a h a b i d o u n d e s c e n s o e s p e c t a c u l a r e n l a
TMM, d e 1 0 8 0 a 5 0 p o r 1 0 0 0 0 0 n a c i d o s vivos e n t r e 1922 y 1992 (cifras
p r e l i m i n a r e s i n d i c a n q u e e n 1993 l a TMM fue d e 4 7 ) . Esto es, l a TMM se
h a r e d u c i d o e n n u e s t r o s días a u n a vigésima p a r t e d e l n i v e l observado
al final d e l a Revolución ( c u a d r o 1 y gráfica 1).
Con la información proveniente del Registro Civil la T M M se calcula como el cociente de las defunciones maternas de un año entre los nacimientos registrados
en el
mismo año. Debido al registro extemporáneo -y otras razones- estos últimos no coinciden con los nacimientos ocurridos en el año.
2
t
72
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
CUADRO 1
Tasas de mortalidad materna en el periodo 1922-1993
(por cien mil nacidos vivos)
Año
1922
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
Defunciones
4 898
4 632
4 571
4 868
4 702
4 858
5106
5 075
4941
4 754
4 870
4 693
4 439
4 541
4 441
4 034
3936
3 562
3 607
3 469
3 415
3 231
3 066
2 964
2 978
2 988
2 866
2 998
3 267
2 997
3 279
3102
3186
3151
3 041
3 259
3109
2967
2 992
2 850
3 204
3 050
3 266
3066
3 048
2 883
maternas
Nacimientos
registrados
453 643
819 816
738 399
744255
738 730
787314
974 326
791 725
826247
841 892
865 081
875 471
848 757
940 067
963 317
958119
999093
994 838
1079 816
1090 867
1 123 358
1 174 947
1 183 788
1 195 209
1 261 775
1 339 837
1377817
1 427 722
1 485 202
1447 578
1 589 606
1 608 174
1647 006
1 705 481
1756 624
1849408
1 888 171
1954 340
1 981 363
2 039 145
2 088 902
2 132 630
2 231 399
2 346002
2 571697
2 607450
TMM
1080
565
619
654
636
617
524
641
598
565
563
536
523
483
461
421
394
358
334
318
304
275
259
248
236
223
208
210
220
207
206
193
193
185
173
176
165
152
151
140
153
143
146
131
119
111
73
MORTALIDAD MATERNA E N MEXICO
C U A D R O 1 (continuación)
Año
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
Defundones
2 558
2 561
2 544
2 356
2459
2 296
2199
2166
2133
2 074
1702
1681
1546
1522
1518
1477
1414
1399
1272
maternas
Nacimientos
registrados
2 426 471
2 367 318
2 397 767
2 342 432
2 436 359
2 419 467
2 519 971
2 385 471
2 459 002
2 342 433
2 492 076
2 569 480
2 809 026
2 619 852
2 618 144
2 733 329
2 754 578
2 646 906
2 701 677
Fuentes: Compendio
histórico. Estadísticas vitales
Estadística (varios años).
1893-1993;
TMM
105
108
106
101
101
95
87
91
87
89
68
65
55
58
58
54
51
53
47
Dirección General de
GRÁFICA 1
Tasas de mortalidad materna derivadas de estadísticas vitales
74
ESTUDIOS DEMOGRAFICOS Y URBANOS
E n el periodo aludido la mortalidad materna ha descendido c o n
u n a i n t e n s i d a d d i s t i n t a . Así, e n t r e 1922 y 1 9 3 2 l a TMM disminuyó e n
4 0 0 p o r 100 0 0 0 . A p a r t i r d e p r i n c i p i o s d e los años t r e i n t a l a TMM se h a
r e d u c i d o a l a m i t a d a p r o x i m a d a m e n t e c a d a 15 años. D e s d e m e d i a d o s
d e l o s sesenta hasta finales d e l o s setenta e l r i t m o d e d e s c e n s o es m e n o s p r o n u n c i a d o . F i n a l m e n t e , e n l a última década t i e n d e a a c e l e r a r
l a disminución r e l a t i v a d e l a TMM.
L o a n t e r i o r significa, e n términos absolutos, pasar d e c e r c a d e 5 0 0 0
d e f u n c i o n e s m a t e r n a s a n u a l e s e n t r e 1920 y 1940 a u n a estabilización
e n a l r e d e d o r d e 3 0 0 0 e n t r e 1950 y 1970, c o n u n s u b s e c u e n t e d e s c e n so h a s t a 1 4 0 0 m u e r t e s e n 1 9 9 2 , m i e n t r a s q u e l o s n a c i m i e n t o s regist r a d o s a l año a u m e n t a r o n d e m e n o s d e m e d i o millón e n 1 9 2 2 a u n
millón e n 1947, 2 m i l l o n e s e n 1968 y a l r e d e d o r d e 2.7 m i l l o n e s e n l o s
últimos años ( c u a d r o 1).
Mortalidad materna por causas
P o c o más d e l a m i t a d d e l a s d e f u n c i o n e s m a t e r n a s r e g i s t r a d a s e n
1992 se debió a d o s causas: h e m o r r a g i a d e l e m b a r a z o y d e l p a r t o y e n f e r m e d a d h i p e r t e n s i v a d e l e m b a r a z o (EHE), o t o x e m i a . D e 1 9 8 0 a
1992 l a TMM descendió d e 9 5 a 5 0 d e f u n c i o n e s p o r 100 0 0 0 n a c i d o s v i vos. E n e l m i s m o l a p s o , l a TMM p o r h e m o r r a g i a e x p e r i m e n t ó u n leve
d e s c e n s o d e 1 6 . 8 1 a l 1 3 . 5 5 , m i e n t r a s q u e l a TMM p o r EHE r e g i s t r ó
u n a c o n s i d e r a b l e disminución d e 4 0 % a l p a s a r d e 21.21 a 12.51 p o r
1 0 0 0 0 0 . L a baja más n o t a b l e tuvo l u g a r e n e l g r u p o q u e c o m p r e n d e
" o t r a s causas obstétricas d i r e c t a s " , d e 3 8 . 3 9 a 15.87 p o r 100 0 0 0 , l o
c u a l r e p r e s e n t a u n a disminución d e 6 0 % . C o n estas m o d i f i c a c i o n e s l a
h e m o r r a g i a pasó d e r e p r e s e n t a r 1 d e c a d a 6 d e f u n c i o n e s m a t e r n a s e n
1980, a 1 d e c a d a 4 e n 1992 ( c u a d r o 2 ) .
E l hecho de que la mortalidad por hemorragia disminuya poco - a l
tiempo
q u e desciende más p o r todas las demás causas m a t e r n a s - refleja
cierto rezago e n l o q u e se refiere a l a c o b e r t u r a i n s t i t u c i o n a l d e l p a r t o ,
así c o m o e n l a c a l i d a d d e l a atención obstétrica e n g e n e r a l . Se sabe q u e
debido a que la hemorragia es difícil de predecir y potencialmente fatal,
las tasas por esta causa descienden lentamente aun cuando la tasa total
de mortalidad materna disminuye. Reducir las defunciones p o r hemorragia requiere de habilidades e instalaciones relativamente sofisticadas,
así como de acceso oportuno a ellas cuando ocurren emergencias (Abou
yRoyston, 1991:7).
MORTALIDAD MATERNA E N MÉXICO
75
CUADRO 2
Mortalidad materna por causas; 1980 y 1992
Causas
Clave
L . básica
Total
Aborto
38
1980
Tasa
Defs.
%
Defs.
1992
Tasa
%
2 296
94.58
100.00
1399
50.01
100.00
194
7.99
8.45
98
3.50
7.01
Hemorragia
del embarazo
y del parto
390
408
16.81
17.77
379
13.55
27.09
Toxemia del
embarazo
391
515
21.21
22.43
350
12.51
25.02
Complicaciones
del puerperio
394
208
8.57
9.06
115
4.11
8.22
932
38.39
40.59
444
38
1.57
1.66
13
0.46
0.93
1
0.04
0.04
—
—
—
Otras causas
obstréticas
directas
Causas
obstétricas
indirectas
40
Parto normal
41
15.87
31.74
Fuentes: Consejo Asesor en Epidemiología (1990: cuadro 86), y tabulaciones de
defunciones del INEGI.
Las causas obstétricas i n d i r e c t a s tienen u n peso mínimo: c o n s t i t u y e r o n m e n o s d e 2 % d e las d e f u n c i o n e s m a t e r n a s e n 1980 y m e n o s d e
1% e n 1 9 9 2 . F i n a l m e n t e h a y otras d o s causas q u e c o n t r i b u y e n c a d a
u n a c o n u n p o c o m e n o s d e 1 0 % d e las d e f u n c i o n e s m a t e r n a s c o n esc a s a variación e n s u participación r e l a t i v a d u r a n t e e l p e r i o d o : las
complicaciones d e l puerperio y el aborto.
C o m p a r a d o c o n i n f o r m e s o f i c i a l e s - d e l o s años o c h e n t a - d e
otros países d e l c o n t i n e n t e , México aparece c o n u n o d e los p o r c e n t a j e s más bajos d e d e f u n c i o n e s m a t e r n a s p o r a b o r t o . E n e f e c t o , solam e n t e e n H o n d u r a s l a proporción d e m u e r t e s m a t e r n a s p o r a b o r t o
(5.7%) es i n f e r i o r a l a d e México (cuadro 3). E c u a d o r y Canadá presentan porcentajes similares a los d e México. E n d o c e d e los 20 países q u e
a p a r e c e n e n e l c u a d r o 3, las d e f u n c i o n e s p o r a b o r t o r e p r e s e n t a n más
d e 1 5 % d e las m u e r t e s m a t e r n a s . D e s t a c a n p o r sus altos porcentajes
76
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S
T r i n i d a d y T o b a g o , c o n más d e l a m i t a d ( 5 4 . 3 % ) d e las d e f u n c i o n e s
maternas debidas a aborto, A r g e n t i n a (37.0%) y C h i l e (35.4%). E n
U r u g u a y y V e n e z u e l a u n a d e c a d a c u a t r o m u e r t e s m a t e r n a s es p o r
a b o r t o . E n países c o n m e n o s r e s t r i c c i o n e s legales p a r a s u práctica, e l
a b o r t o es causa d e 1 9 . 3 % ( C u b a ) y 1 7 . 8 % (Estados U n i d o s ) d e las def u n c i o n e s maternas. L a s cifras m e n c i o n a d a s se r e f i e r e n a d e f u n c i o n e s
registradas. Se estima, sin e m b a r g o , q u e e n e l m u n d o e n t e r o s u c e d e n
a n u a l m e n t e más d e 200 000 m u e r t e s p o r a b o r t o ( M u n d i g o , 1991), q u e
r e p r e s e n t a n 4 0 % d e l m e d i o millón d e d e f u n c i o n e s maternas totales.
CUADRO 3
Distribución porcentual de las defunciones maternas por tipo de causas en
países seleccionados; año más reciente
Causas
directas
(Código CM-9)
Hemorragia
del embarazo
Aborto
Toxemia
y del
parto
Complicacimes
del
Todas
Todas
las
las
otras
causas
indirectas
(630-
(642.4-
(640-.
puerperio
causas
País (año)
639)
642.9.-643)
641-666)
(670-676)
directas
Argentina (1980-1985)
37.0
15.3
14.9
13.0
16.9
97.1
Brasil (1980-1984)
13.3
30.8
19.1
16.1
18.1
97.4
2.6
8.6
12.0
19.0
19.8
89.6
10.4
Canadá (1980-1986)
obstétricas
Causas
directas
(647648)
2.9
Costa Rica (1980-1986)
17.6
18.2
15.7
30.2
22.6
24.5
96.6
1.4
Cuba (1980-1986)
19.3
7.8
4.4
15.1
28.9
75.5
24.5
Chile (1980-1986)
35.4
14.7
7.6
17.8
17.0
92.5
7.5
8.8
25.3
21.4
9.8
33.3
98.6
1.4
17.8
16.5
12.8
27.2
21.4
95.7
4.3
11.2
4.4
2.4
8.9
1.0
0.7
2.2
1.2
72.1
72.3
99.0
5.7
92.1
17.9
Ecuador
(1980-1982-1984-1986)
Estados Unidos
(1980-1986)
Guatemala
(1980-1981-1984)
Honduras (1980-1983)
8.4
17.8
19.9
9.1
38.7
93.9
6.1
Panamá (1980-1986)
16.4
16.0
16.4
6.0
43.4
96.0
2.0
Paraguay (1980-1985)
14.4
16.3
25.5
17.3
22.4
95.9
4.1
Perú (1980-1983)
10.2
8.3
30.8
14.5
35.6
99.4
0.6
18.5
29.7
25.9
18.5
7.4
100.0
0.0
(1980-1985)
18.5
25.6
20.1
4.1
24.4
92.7
7.3
Suriname (1980-1985)
18.0
20.0
36.0
10.0
18.0
100.0
0.0
0.0
México (1981-1983)
Puerto Rico
(1980-1986)
República Dominicana
Trinidad y Tobago
(1980-1983)
54.3
15.7
2.8
11.4
31.8
100.0
Uruguay (1980-1986)
24.7
15.3
4.4
8.8
45.5
96.7
1.3
Venezuela (1980-1983)
24.6
19.0
15.6
17.5
16.5
93.2
6.8
Fuente: ops (1990: cuadro 52).
M O R T A L I D A D M A T E R N A E N MÉXICO
77
¿Por qué e l a b o r t o c o m o c o m p o n e n t e d e las m u e r t e s m a t e r n a s registradas
c o n s t i t u y e u n a proporción m e n o r e n México q u e e n l a m a yoría d e l o s países d e l c o n t i n e n t e ?
Por l a n a t u r a l e z a jurídica d e l a b o r t o e n l a mayoría d e los países
- q u e c o n d u c e a s u práctica c l a n d e s t i n a y s u c o n s e c u e n t e c a r e n c i a de
información fidedigna- r e s u l t a i m p o s i b l e d a r u n a r e s p u e s t a e n t e r a m e n t e satisfactoria. A continuación se e n u n c i a n algunas posibilidades:
1) L a i n c i d e n c i a d e l a b o r t o es efectivamente m e n o r e n México.
2) L a l e t a l i d a d d e l a b o r t o es m e n o r e n México.
3) L a c o b e r t u r a d e l registro d e d e f u n c i o n e s p o r a b o r t o es m e n o r
en México, y a sea p o r q u e : a) n o se r e g i s t r a n algunas m u e r t e s p o r
a b o r t o , b) n o se r e g i s t r a la causa e n a l g u n a s m u e r t e s p o r a b o r t o ,
c) e n a l g u n a s m u e r t e s p o r a b o r t o se r e g i s t r a otra c a u s a m a t e r n a ;
principalmente hemorragia.
Lejos d e aventurar explicaciones, basta señalar l a necesidad d e p r o fundizar e n las investigaciones sobre éste y los demás temas relacionados
con e l aborto. E n efecto, e l aborto es u n tema sobre e l cual p o r costumbre
casi n o se investiga. Así, p o r ejemplo, las 98 defunciones p o r aborto registradas e n 1992 se clasifican de l a siguiente manera: dos p o r aborto espontáneo, u n a p o r aborto i n d u c i d o legalmente, dos p o r aborto i n d u c i d o ilegalmente y 93 p o r "las demás" (Secretaría de Salud, 1994a: c u a d r o II.0.5).
E l a b o r t o es u n a m a t e r i a q u e se h a p r e s t a d o a e s p e c u l a c i o n e s y
a m a r i l l i s m o a u n e n los m e d i o s q u e se c o n s i d e r a n serios. P o r e j e m p l o ,
se e s c r i b e q u e "...el a b o r t o i n d u c i d o , h o y i l e g a l [y] c u y a c l a n d e s t i n i dad h a h e c h o q u e éste sea l a p r i m e r a c a u s a d e m u e r t e m a t e r n a e n
América L a t i n a " ( L o v e r a , 1992: 3), l o c u a l c h o c a c o n l a e v i d e n c i a d e
las estadísticas vitales ( c u a d r o 3 ) , p o r más p r o b l e m a s q u e éstas tengan. Se a f i r m a p o r o t r a p a r t e q u e e n México " a n u a l m e n t e se realizaron u n p r o m e d i o de u n o a dos m i l l o n e s de abortos clandestinos" y
" q u e d e c i n c o a d i e z p o r c i e n t o d e las m u j e r e s q u e se p r a c t i c a n e l
a b o r t o f a l l e c e n p o r las c o n d i c i o n e s i n a d e c u a d a s e n q u e se [ r e a l i z a ] "
(Rivera, 1993: 3 7 ) . S i m p l e s cálculos c o n base e n l o a n t e r i o r n o s i n d i can q u e habría e n M é x i c o e n t r e 5 0 0 0 0 y 200 0 0 0 d e f u n c i o n e s c a d a
año tan sólo p o r aborto. Esto es a todas luces i m p o s i b l e e n u n país e n e l
q u e se registran 175 428 muertes d e mujeres e n todas las edades (Secretaría d e S a l u d , 1994a: c u a d r o 1.1) - c o n 9 % de subregistro- (INEGI, 1994),
de las cuales 26 200 c o r r e s p o n d e n a mujeres entre 15 y 49 años (Secretaría d e S a l u d , 1994a) - c o n u n subregistro de 3 . 5 % - (INEGI, 1994).
78
ESTUDIOS D E M O G R A F I C O S Y U R B A N O S
E s t i m a c i o n e s más sistemáticas h a b l a n d e u n a tasa d e a b o r t o i n d u c i d o d e 23 p o r c a d a 1 0 0 0 mujeres d e 15 a 49 años, q u e c o r r e s p o n d e a
a l r e d e d o r d e m e d i o millón d e a b o r t o s i n d u c i d o s c a d a año ( G r u p o
A c a d é m i c o d e A p o y o a P r o g r a m a s d e Investigación, 1 9 9 4 ) . L a E n cuesta N a c i o n a l d e l a Dinámica Demográfica ( E n a d i d ) i n d i c a q u e e n tre las m u j e r e s d e 15 a 49 años q u e h a n estado a l g u n a vez e m b a r a z a das, u n a d e c a d a c i n c o h a a b o r t a d o ; p a r a las mujeres d e 45 a 49 años
l a proporción a u m e n t a a 2 8 % (INEGI, 1994: c u a d r o 6.22).
Mortalidad materna por edad
A pesar d e las deficiencias q u e t i e n e n las estadísticas vitales, es p o s i b l e
a p r e c i a r q u e e l riesgo d e m o r t a l i d a d m a t e r n a varía c o n l a e d a d . E n Méx i c o , e n 1990 l a tasa específica d e m o r t a l i d a d m a t e r n a (TEMM) más baja
c o r r e s p o n d e al g r u p o d e edades d e 20 a 24 años (39 p o r 100 0 0 0 ) . L a
tasa se i n c r e m e n t a c o n l a e d a d y acusa u n a u m e n t o c o n s i d e r a b l e después d e los 35 años c o n u n a tasa s u p e r i o r a 100 p o r 100 000. L a s m u j e r e s d e 45 años y más e x p e r i m e n t a n u n riesgo m u c h o mayor: 269 def u n c i o n e s m a t e r n a s p o r 100 000 n a c i d o s vivos; esto es, casi siete veces
m a y o r q u e l a TEMM d e l g r u p o 20-24.
E l r i e s g o más a l t o d e las m u j e r e s mayores i n d i c a q u e e l desgaste
físico a s o c i a d o a l a e d a d y a u n a m a y o r p a r i d a d c o n l l e v a u n a u m e n t o
d e las p o s i b i l i d a d e s d e q u e se p r e s e n t e n c o m p l i c a c i o n e s d u r a n t e e l
e m b a r a z o , p a r t o y p u e r p e r i o y q u e l a l e t a l i d a d d e éstas sea más i n t e n sa. D e esta conclusión se d e s p r e n d e u n a recomendación p a r a l a p o l i t i f a d e salud bastante evidente. E n p r i m e r l u g a r , es f u n d a m e n t a l b r i n d a r u n a c u i d a d o s a a t e n c i ó n d u r a n t e e l e m b a r a z o y e l p a r t o a las
mujeres d e 3 5 o más años, e s p e c i a l m e n t e aquellas e n las q u e se detect e n e m b a r a z o s d e alto riesgo. A s i m i s m o , reviste s i n g u l a r i m p o r t a n c i a
l a consideración d e q u e se d i s m i n u y a n los e m b a r a z o s después d e los
35 años. D e n u e v o , e s p e c i a l m e n t e , q u e se eviten e m b a r a z o s d e m u j e res q u e p r e s e n t e n factores d e riesgo tales c o m o u n a p a r i d a d alta, a n tecedentes d e hipertensión, diabetes, etc. O r i e n t a r esfuerzos h a c i a las
m u j e r e s m a y o r e s d e 3 5 años p u e d e c o n t r i b u i r d e m a n e r a d e t e r m i n a n t e a u n a reducción sustancial de l a m o r t a l i d a d m a t e r n a .
E n e l o t r o e x t r e m o d e l p e r i o d o r e p r o d u c t i v o también se a p r e c i a
u n riesgo relativamente alto. E n e l caso d e las m e n o r e s d e 15 años las
d e f u n c i o n e s se e n c u e n t r a n asociadas a l h e c h o d e q u e estas m u j e r e s
c o n f r o n t a n u n embarazo c u a n d o aún n o h a n t e r m i n a d o su p r o p i o des-
79
MORTALIDAD MATERNA E N MÉXICO
a r r o l l o . P a r a e l g r u p o de 15 a 19 años, l a situación es m e n o s grave, aunq u e l a TEMM es m a y o r q u e p a r a e l g r u p o de e d a d siguiente ( c u a d r o 4).
Esto c o n f i r m a u n p e r f i l p o r e d a d de l a m o r t a l i d a d m a t e r n a s i m i l a r a l
d e l a m o r t a l i d a d i n f a n t i l de a c u e r d o c o n l a e d a d de las m a d r e s , e n e l
c u a l los riesgos más altos se v e r i f i c a n e n los e x t r e m o s d e l a v i d a r e p r o ductiva. Este patrón p o r e d a d se h a observado e n diferentes p e r i o d o s y
en p o b l a c i o n e s t a n diversas c o m o M e n o u f i a , E g i p t o (1981-1983); B a l i ,
I n d o n e s i a (1981-1983); S r i L a n k a (1961-1963); M é x i c o (1961-1963);
V e n e z u e l a ( 1 9 6 2 ) ; Japón (1952) ( G r a h a m y A i r e y , 1 9 8 7 ) ; S r i L a n k a
(1954-1972); Maüab, B a n g l a d e s h (1968-1970 y 1976-1985); A n a n t a p u r ,
I n d i a (1984-1985) ( M a r i B h a t et a l , 1995); B o l i v i a (Stecklov, 1995) y G i za, E g i p t o (1985-1986) ( K a n e et a l , 1992), p o r citar algunos ejemplos.
CUADRO 4
Defunciones maternas, nacimientos registrados y tasas específicas de
mortalidad materna, 1990
Grupo
de
edad
Defunciones
maternas
(1990)
<15
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45 y+
6
190
327
294
248
269
106
32
Fuentes: Estadísticas vitales
Nacimientos
registrados
(1990)
13 206
453 348
831 282
655 577
381 375
190 252
59 386
11 894
TMM
(1990)
45
42
39
45
65
141
178
269
1 9 9 0 y Secretaría de Salud (s.f.).
Según las cifras registradas o c u r r e n más d e f u n c i o n e s p o r a b o r t o
e n t r e m u j e r e s jóvenes. D e l a m i s m a m a n e r a l a proporción d e m u e r t e s
p o r a b o r t o d e n t r o d e l c o n j u n t o de las d e f u n c i o n e s m a t e r n a s es m a y o r e n t r e las m u j e r e s jóvenes y d e s c i e n d e c o n l a e d a d ( c u a d r o 5). E s to p u d i e r a s i g n i f i c a r u n a situación más g r a v e e n l o c o n c e r n i e n t e a
m o r t a l i d a d p o r a b o r t o de l o q u e las estadísticas oficiales m u e s t r a n , si
el s u b r e g i s t r o es más s e r i o e n t r e las m u j e r e s jóvenes. L o s r e s u l t a d o s
p a r e c e n i n d i c a r q u e e l a b o r t a r entraña u n m a y o r p e l i g r o p a r a las adolescentes. S i n e m b a r g o , c o m o se h a d i c h o , n a d a p u e d e c o n c l u i r s e p o r
falta de c o n f i a b i l i d a d e n l a información sobre e l a b o r t o .
80
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S
CUADRO 5
Defunciones por aborto, defunciones maternas y proporción de defunciones
por aborto por grupo de edad; 1986
Grupo
edad
de
Defunciones
por
aborto
Defunciones
maternas
-15
1
15-24
25-34
60
55
35-44
30
9
525
665
436
2
40
45 y más
Proporción
porcentaje
11.1
11.4
8.3
6.9
5.0
Fuente: OPS, 1990: cuadro III-9a (24) y III-9a (23).
Mortalidad materna por región
P o r región, l a m o r t a l i d a d m a t e r n a se distribuye d e m a n e r a desigual: e n
el p e r i o d o 1989-1991 se e n c u e n t r a e n u n rango de 19 (en e l Noreste) a
76 (en l a región Pacífico S u r ) d e f u n c i o n e s maternas p o r 100 000 n a c i 3
dos vivos ( c u a d r o 6 ) .
CUADRO 6
Tasas de mortalidad materna por región
Región
Noroeste
Noreste
Norte
Occidente
Centro
Golfo
Sureste
Pacífico Sur
1972-1974
1989-1991
69
60
28
19
109
41
99
40
128
149
65
119
194
61
52
76
Fuentes: Secretaría de Salud (1992a; 1992b; 1992c) y Aguirre, A. (1982).
» La regionalización por estados completos (Bassols, 1979) que se emplea, es la siguiente: Noroeste: Baja California, Baja California Sur, Nayarit, Sinaloa y Sonora; Noreste: Nuevo León y Tamaulipas; Norte: Coahuila, Chihuahua, Durango, San Luis Potosí y Zacatecas; Occidente: Aguascalientes, Colima, Guanajuato, Jalisco y Michoacán;
Centro: Distrito Federal, Hidalgo, México, Morelos, Puebla, Querétaro y Tlaxcala; Golfo: Tabasco y Veracruz; Sureste: Campeche, Quintana Roo y Yucatán; Pacífico Sur:
Chiapas, Guerrero y Oaxaca.
M O R T A L I D A D M A T E R N A E N MÉXICO
81
L a TMM h a mostrado considerables desequilibrios p o r regiones a
l o l a r g o d e l t i e m p o . E n e l p e r i o d o 1972-1974, l a T M M p a r a l a r e g i ó n
Pacífico S u r e r a d e 194 p o r 100 0 0 0 ; esto es, más d e tres veces s u p e r i o r a l a d e l N o r e s t e d e 60 ( c u a d r o 6 ) . L a s r e g i o n e s d e l G o l f o y C e n t r o p r e s e n t a b a n también tasas p o r a r r i b a d e l p r o m e d i o n a c i o n a l ,
m i e n t r a s q u e las r e g i o n e s más favorecidas e r a n e l N o r e s t e , N o r o e s t e y
Occidente.
H a c i a e l p e r i o d o 1989-1991 l a T M M bajó más d e l a m i t a d e n siete
de las o c h o r e g i o n e s d e l país ( l a excepción fue e l C e n t r o ) . E l d e s c e n so relativo más i m p o r t a n t e ocurrió e n e l N o r e s t e , d o n d e l a T M M se red u j o a u n tercio d e s u n i v e l a p r i n c i p i o s d e los años setenta.
Después d e 17 años casi todas las r e g i o n e s d e l país m a n t i e n e n l a
m i s m a posición r e l a t i v a r e s p e c t o a l a m o r t a l i d a d m a t e r n a , a saber: P a cífico S u r , C e n t r o ( G o l f o ) , G o l f o ( C e n t r o ) , Sureste, N o r t e , O c c i d e n te, N o r o e s t e y N o r e s t e . N o obstante, l a b r e c h a d e los d i f e r e n c i a l e s rel a t i v o s se a m p l i ó : e n l a r e g i ó n Pacífico S u r l a T M M f u e c u a t r o veces
s u p e r i o r a l a d e l a región N o r e s t e .
L a s r e g i o n e s s o n bastante homogéneas; p o r l o tanto, n o debería
h a b e r g r a n d e s c o n t r a s t e s e n l a m o r t a l i d a d m a t e r n a d e n t r o d e ellas.
S i n e m b a r g o , las T M M derivadas de estadísticas vitales sí m u e s t r a n a l g u n o s d i f e r e n c i a l e s , a u n q u e e n o c a s i o n e s se d e b e n a p r o b l e m a s c o n l a
c a l i d a d d e l a información. E s t o se p u e d e p e r c i b i r c l a r a m e n t e e n l a región Pacífico S u r , c o m o se m u e s t r a e n l a siguiente sección.
Mortalidad materna por entidad federativa
E n a l g u n o s estados d e l s u r y c e n t r o d e l país ( O a x a c a , P u e b l a , E s t a d o
d e M é x i c o , V e r a c r u z , T l a x c a l a , Yucatán, G u e r r e r o ) se o b s e r v a n las
T M M más altas, m i e n t r a s q u e las más bajas se p r e s e n t a n e n los estados
d e l n o r t e (Baja C a l i f o r n i a S u r , C o a h u i l a , T a m a u l i p a s , N u e v o L e ó n ,
S i n a l o a , S o n o r a , A g u a s c a l i e n t e s ) . E l análisis p o r e n t i d a d f e d e r a t i v a
d e j a v e r a l g u n o s d i f e r e n c i a l e s e n e l i n t e r i o r d e las r e g i o n e s . Así p o r
e j e m p l o , e n l a región d e l G o l f o , V e r a c r u z p r e s e n t a u n a T M M 2.5 veces
s u p e r i o r (71) a l a d e l a o t r a e n t i d a d q u e c o n f o r m a l a región (Tabas¬
c o , c o n 28) ( c u a d r o 7 ) .
Bassols, e l a u t o r d e l a regionalización, trató d e i d e n t i f i c a r estados
similares y geográficamente c o n t i g u o s p a r a c o n f o r m a r las r e g i o n e s , y
q u e éstas f u e r a n hasta c i e r t o p u n t o homogéneas (Bassols, 1979). N u e vo L e ó n y T a m a u l i p a s , q u e c o m p o n e n l a región N o r e s t e m u e s t r a n T M M
82
E S T U D I O S DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S
CUADRO 7
Defunciones maternas, nacimientos registrados y tasas de mortalidad
materna por entidad federativa; 1989-1991
Entidad
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Edo. de México
Michoacán
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro
Quintana Roo
San Luis Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatán
Zacatecas
Defunciones
maternas
1989-1991
20
52
3
22
27
17
330
94
358
56
222
179
128
176
695
142
47
28
49
410
365
74
23
123
49
38
46
38
56
410
78
48
Nacimientos
registrados
1990
24160
49 229
9 316
17 602
59735
12927
198 286
69 642
233 828
47 823
135 978
97905
68 558
173 030
317 814
135 996
38 797
27186
81573
106 766
156577
39 761
19 783
66 628
67 287
52 603
54 306
67 327
27 031
194 105
40 874
40896
TMM
28
35
11
42
15
44
55
45
51
39
54
61
62
34
73
35
40
34
20
128
78
62
39
62
24
24
28
19
69
70
64
39
Fuentes: Secretaría de Salud (1992a; 1992b; 1992c) y Aguirre, A. (1982) y Estadísticas vitales 1990.
MORTALIDAD MATERNA EN MEXICO
83
muy s i m i l a r e s . L o m i s m o o c u r r e c o n s u b g r u p o s d e estados q u e s o n
parte d e a l g u n a región, c o m o S i n a l o a y S o n o r a , e n e l N o r o e s t e , o J a lisco y Michoacán e n e l O c c i d e n t e . S i n e m b a r g o , d e n t r o d e a l g u n a s
r e g i o n e s se observan ciertas d i s c r e p a n c i a s q u e h a c e n d u d a r d e l a calidad d e l o s datos. R e s u l t a difícil p e n s a r q u e l a h e t e r o g e n e i d a d e n l a
región Pacífico S u r sea t a l q u e O a x a c a presente u n a TMM d e l d o b l e d e
la d e G u e r r e r o o C h i a p a s . E n e f e c t o , l a región Pacífico S u r r e s u l t a
muy i l u s t r a t i v a d e dos f o r m a s e n q u e se p r o d u c e l a subestimación d e
la m o r t a l i d a d m a t e r n a . C h i a p a s , O a x a c a y G u e r r e r o ( e n ese o r d e n )
son los estados c o n más a l t o g r a d o d e marginación e n l a República
( C o n a p o y Comisión N a c i o n a l d e l A g u a , 1993: c u a d r o 2 ) ; p o r l o tanto, se esperarían niveles d e m o r t a l i d a d p a r e c i d o s . Además p o r c o n t a r
con volúmenes d e población similares, e n t o r n o d e los 3 m i l l o n e s d e
h a b i t a n t e s , n o debería h a b e r g r a n d e s d i f e r e n c i a s e n los números absolutos d e d e f u n c i o n e s y n a c i d o s vivos r e g i s t r a d o s . S i n e m b a r g o , e n
G u e r r e r o e n t r e 1989 y 1991 se registró s o l a m e n t e l a m i t a d d e las def u n c i o n e s m a t e r n a s e n comparación c o n C h i a p a s , y a u n m e n o s e n
comparación c o n O a x a c a . E n G u e r r e r o se sabe q u e hay u n c o n s i d e r a ble s u b r e g i s t r o d e d e f u n c i o n e s e n todas las edades. E n 1990 se regist r a r o n allí s o l a m e n t e c e r c a d e 9 0 0 0 d e f u n c i o n e s , c o n t r a 19 5 0 0 e n
O a x a c a (Secretaría d e S a l u d , 1 9 9 2 b ) . L a tasa b r u t a d e m o r t a l i d a d
(TBM) d e O a x a c a (6.5 p o r m i l ) es casi e l d o b l e d e l a q u e c o n estos d a tos se c a l c u l a p a r a G u e r r e r o (3.4 p o r m i l ) . D e h e c h o l a TBM d e G u e r r e r o , d e a c u e r d o c o n las m u e r t e s registradas es l a s e g u n d a más baja
del país, l o c u a l n o c o n c u e r d a c o n s u n i v e l d e d e s a r r o l l o .
A d i f e r e n c i a d e G u e r r e r o , l a subestimación d e l a TBM e n C h i a pas se d e b e a d e f i c i e n c i a s e n e l d e n o m i n a d o r ; es d e c i r , e n l a c a n t i dad de n a c i d o s vivos registrados. D e 1989 a 1990 h u b o u n i n c r e m e n t o d e 6 0 % e n e l número d e n a c i m i e n t o s registrados e n C h i a p a s ,
a l c a n z a n d o p a r a este año los 200 000, e n tanto q u e e n G u e r r e r o y O a x a c a se r e g i s t r a n a l r e d e d o r d e 100 0 0 0 n a c i m i e n t o s anuales {Estadísticas vitales
1989, y Estadísticas vitales
1990) (recuérdese q u e los tres estados t i e n e n volúmenes similares d e población). C o n esa c a n t i d a d d e
n a c i m i e n t o s C h i a p a s tendría u n a tasa b r u t a d e n a t a l i d a d (TBN) d e 6 2
p o r 1 000. Esos niveles e n l a TBN n o se p r e s e n t a n e n n i n g u n a parte d e l
m u n d o . D e h e c h o c o n esa TBN y l a TBM d e 5.2 p o r 1 000, C h i a p a s t e n dría u n a tasa d e c r e c i m i e n t o n a t u r a l (TCN) d e 5 . 7 % ; u n r i t m o d e crec i m i e n t o inédito e n l a h i s t o r i a d e l a población m u n d i a l q u e i m p l i c a
u n p e r i o d o d e 12 años p a r a q u e l a población se d u p l i q u e . E l s o b r e r r e g i s t r o d e n a c i m i e n t o s e n C h i a p a s e n 1990 (y 1991) se debió a u n a
84
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S
campaña m a s i v a d e r e g i s t r o e x t e m p o r á n e o , f u n d a m e n t a l m e n t e e n
c o m u n i d a d e s indígenas.
Mortalidad materna y mortalidad de mujeres en edad fértil
C u a n d o l a m o r t a l i d a d m a t e r n a es alta, ésta r e p r e s e n t a u n a p r o p o r ción m a y o r d e l total d e d e f u n c i o n e s o c u r r i d a s e n t r e mujeres e n e l p e r i o d o r e p r o d u c t i v o . Se p u e d e o b s e r v a r p a r a u n a m u e s t r a d e países
d e l c o n t i n e n t e e n los años o c h e n t a l a relación entre T M M y la m e n c i o n a d a p r o p o r c i ó n . E n P a r a g u a y c o n 261 d e f u n c i o n e s m a t e r n a s p o r
100 0 0 0 n a c i d o s vivos, las m u e r t e s m a t e r n a s c o n s t i t u y e n u n a d e c a d a
c i n c o d e f u n c i o n e s d e m u j e r e s d e 15 a 44 años. Esta proporción baja
al d i s m i n u i r l a T M M . P a r a M é x i c o e n 1986 se c a l c u l a ( c o n estadísticas
vitales) u n a T M M d e 6 5 , c o n 8 % d e d e f u n c i o n e s m a t e r n a s . E n E s t a d o s
U n i d o s y Canadá c o n T M M de u n dígito, s o l a m e n t e 0 . 5 % d e las d e f u n c i o n e s d e m u j e r e s e n e d a d fértil es r e g i s t r a d o c o m o m a t e r n o ( c u a dro 8).
También se observa q u e c o n f o r m e l a m o r t a l i d a d m a t e r n a es más
alta, ésta o c u p a los p r i m e r o s lugares d e n t r o d e las causas de m u e r t e
entre las mujeres e n e d a d r e p r o d u c t i v a . Así, e n los países c o n tasas d e
más d e 100 p o r 100 000, l a m o r t a l i d a d m a t e r n a o c u p a e l p r i m e r o y seg u n d o lugares. E n México e n 1986 se u b i c a e n s e g u n d o y c u a r t o sitios
p a r a las mujeres d e 15 a 24 y 25 a 44 años, respectivamente. E n niveles d e m e n o s d e 30 p o r 100 000, l a m o r t a l i d a d m a t e r n a desaparece d e
las c i n c o p r i m e r a s causas de f a l l e c i m i e n t o ( c u a d r o 8 ) . L o q u e r e s u l t a
c l a r o es q u e a u n c o n las deficiencias q u e p u d i e r a h a b e r e n e l R e g i s t r o
C i v i l de los países a n a l i z a d o s , se v i s l u m b r a u n patrón consistente d e l
peso d e l a m o r t a l i d a d m a t e r n a d e n t r o d e l a m o r t a l i d a d f e m e n i n a e n
e d a d fértil.
P a r a las e n t i d a d e s federativas d e l país ( c u a d r o 9) se a p r e c i a e n
g e n e r a l l a m i s m a situación. Así, O a x a c a c o n l a T M M más alta p r e s e n t a
l a p r o p o r c i ó n m a y o r . E n los d o c e estados c o n m o r t a l i d a d m a t e r n a
p o r a r r i b a d e l p r o m e d i o n a c i o n a l , las p r o p o r c i o n e s d e d e f u n c i o n e s
m a t e r n a s están p o r e n c i m a d e 7 . 5 % , m i e n t r a s q u e e n las demás e n t i dades l a proporción es m e n o r q u e ese porcentaje. E n los diez estados
c o n T M M más baja - p o r debajo de 3 5 - (Baja C a l i f o r n i a S u r , C o a h u i l a ,
Tamaulipas, N u e v o León, Sinaloa, Sonora, Aguascalientes, Tabasco,
N a y a r i t y J a l i s c o ) las p r o p o r c i o n e s de d e f u n c i o n e s m a t e r n a s n o superan 5 p o r ciento.
85
M O R T A L I D A D M A T E R N A E N MÉXICO
CUADRO 8
Tasas de mortalidad materna, defunciones maternas, defunciones de
mujeres en edad fértil y proporción de defunciones maternas
para países del continente
País
(Año)
Paraguay
Ecuador
Perú
Colombia
México
Venezuela
Argentina
Chile
Cuba
Uruguay
Costa Rica
Puerto Rico
Estados Unidos
Canadá
(86)
(87)
(83)
(84)
(86)
(87)
(86)
(87)
(88)
(87)
(88)
(87)
(87)
(88)
TMM
261
174
89
78
65
55
55
51
39*
28*
18
17
7*
5*
Defunciones
maternas
140
355
611
642
1681
284
369
135
73
15
15
11
251
18
Defunción
Proporde mujeres
ción de
entre 15 y defunciones
44 años
maternas
692
3 088
5 333
7965
21177
4 345
7 409
2 607
3 143
629
489
732
49 874
3 994
20.2
11.5
11.5
8.1
7.9
6.5
4.5
5.2
2.3
24
3.1
1.5
0.5
0.5
Núm. de orden
de la
mortalidad
materna
como
causa de muerte en mujeres
15-24
25-44
2
1
4
3
2
3
5
3
4
1
2
2
5
4
5
5
5
@
@
@
@
@
@
@
@
@
@
@
* Provisional.
@ N o figura entre las primeras cinco causas de muerte.
Fuente: OPS, 1990: cuadros III-7b, III-7a, III-3a, IlI-lOe y IH-lOf.
Se sale l i g e r a m e n t e d e l patrón e l estado d e G u e r r e r o c o n T M M d e
62 p o r 100 000 y 1 0 % de d e f u n c i o n e s m a t e r n a s . Este estado tiene u n a
de las p r o p o r c i o n e s más altas d e m u e r t e s m a t e r n a s , l o c u a l s u g i e r e
d o s p o s i b i l i d a d e s : las d e f u n c i o n e s m a t e r n a s están p a r t i c u l a r m e n t e
b i e n registradas e n comparación c o n e l total, o b i e n , e l p r o b l e m a d e
subregistro se p r e s e n t a p o r i g u a l e n las d e f u n c i o n e s generales y e n las
maternas.
L a p r i m e r a opción resulta p o c o p l a u s i b l e y a q u e , c o m o se verá e n
la siguiente sección, G u e r r e r o es l a t e r c e r a e n t i d a d c o n m e n o s partos
a t e n d i d o s p o r m é d i c o (únicamente 4 1 % ; c u a d r o 1 2 ) . E n c a m b i o l a
i d e a de q u e existe subregistro e n todas las defunciones se ve sustentada
p o r e l h e c h o de q u e e n ese m i s m o año (1990) G u e r r e r o presenta l a se-
86
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S
CUADRO 9
Tasas de mortalidad materna, defunciones maternas, defunciones de
mujeres en edad fértil y proporción de defunciones maternas por
entidad federativa
1989-1991
Defunciones
maternas
1990
128
78
73
70
69
64
61
62
62
62
55
54
51
45
44
39
42
40
39
39
35
35
34
34
28
28
24
24
20
19
15
11
128
129
229
145
23
22
60
41
23
46
97
87
120
39
4
20
7
23
5
15
16
41
66
9
15
4
13
10
19
12
5
2
TMM
Entidad
Oaxaca
Puebla
Edo. de México
Veracruz
Tlaxcala
Yucatán
Guerrero
San Luis Potosí
Querétaro
Hidalgo
Chiapas
Guanajuato
Distrito Federal
Chihuahua
Colima
Durango
Campeche
Morelos
Quintana Roo
Zacatecas
Baja California
Michoacán
Jalisco
Nayarit
Tabasco
Aguascalientes
Sonora
Sinaloa
Nuevo León
Tamaulipas
Coahuila
Baja California Sur
Fuentes: cuadro 7 y Secretaría de Salud (1992b).
Defunciones
de mujeres de
entre 15 y 44
años 1990
Proporción de
defunciones
maternas
1990
1 178
1386
2 857
1705
211
289
595
471
268
519
1229
910
1913
720
82
286
127
323
89
268
420
762
1313
192
359
145
384
417
612
485
460
69
10.9
9.3
8.0
8.5
10.9
7.6
10.1
8.7
8.6
8.9
7.9
9.6
6.3
5.4
4.9
7.0
5.5
7.1
5.6
5.6
3.8
5.4
5.0
4.7
4.2
2.8
3.4
2.4
3.1
2.5
1.1
2.9
87
MORTALIDAD MATERNA E N MÉXICO
g u n d a TBM más baja, c o n 3.4 p o r 1 0 0 0 (Secretaría d e S a l u d , 1 9 9 2 b :
c u a d r o 1.2), así c o m o l a t e r c e r a TMI más baja e n t r e todas las e n t i d a d e s
d e l país, c o n u n v a l o r d e 8 p o r 1 0 0 0 ( i d . ) ; esto es, a l n i v e l d e los países más d e s a r r o l l a d o s ( U n i c e f , 1 9 9 3 : c u a d r o 1 ) . P o r l o t a n t o , d e
a c u e r d o c o n l a relación e n t r e TMM y p r o p o r c i ó n d e d e f u n c i o n e s m a ternas, se d e d u c e q u e G u e r r e r o t i e n e niveles s u p e r i o r e s e n m o r t a l i d a d m a t e r n a - y p o r e l análisis a n t e r i o r - , i n f a n t i l y g e n e r a l , q u e l o q u e
las estadísticas vitales i n d i c a n .
E n t r e l a década d e los treinta y 1970 l a m o r t a l i d a d m a t e r n a m a n t u v o
u n a participación d e a l r e d e d o r d e 9 % de las defunciones entre mujeres
d e 15 a 4 9 años. L a t e n d e n c i a casi constante q u e se observa p o s i b l e m e n te se d e b a a l a combinación d e u n a disminución r e a l d e l a i m p o r t a n c i a
relativa d e l a m o r t a l i d a d m a t e r n a a u n a d a a u n a mejoría - t a n t o cuantitativa (en m e d i o siglo l a certificación d e d e f u n c i o n e s generales se i n c r e mentó d e 52 a 9 4 % ) c o m o c u a l i t a t i v a - e n l a certificación d e las causas
d e m u e r t e . H a c i a 1980 y 1990 d i s m i n u y e e l peso d e l a m o r t a l i d a d matern a e n l a m o r t a l i d a d e n e d a d r e p r o d u c t i v a (cuadro 10).
C U A D R O 10
Defunciones maternas, defunciones de mujeres en edad fértil, proporción de
defunciones maternas y proporción de defunciones certificada^ 1933-1990
Año
Defunciones
maternas
1933
1940
1950
1960
1970
1980
1990
4 702
4 693
3 231
3102
3 050
2 296
1477
Defunciones
de
mujeres
entre
15 y 49 años
Fuentes: cuadro 1 y Compendio
53160
48 892
37 348
31662
33 973
29 876
26538
Proporción de
defunciones
maternas
(%)
8.8
9.6
8.7
9.8
9.0
7.7
5.6
histórico. Estadísticas vitales
Proporción de
defunciones
certificadas
(%)
52.0
53.3
62.7
73.6
86.0
93.8
1893-1993.
P o r e d a d , l a participación d e l a m o r t a l i d a d m a t e r n a e n l a m o r t a l i d a d f e m e n i n a d e s c r i b e u n c o m p o r t a m i e n t o s i m i l a r a l d e las tasas específicas d e f e c u n d i d a d . C o m i e n z a c o n u n valor bajo e n l a a d o l e s c e n cia, l l e g a a s u cúspide e n t r e los 20 y l o s 3 0 años y después se r e d u c e
p a u l a t i n a m e n t e ( c u a d r o 1 1 ) . E s t o o c u r r e a p e s a r d e q u e las tasas específicas d e m o r t a l i d a d m a t e r n a t i e n e n e l c o m p o r t a m i e n t o o p u e s t o
- e l m e n o r riesgo tiene l u g a r h a c i a l a m i t a d d e l p e r i o d o r e p r o d u c t i v o
88
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
( c u a d r o 4 ) - p o r q u e , c o m o se mencionó, e l d e m o r t a l i d a d m a t e r n a es
u n riesgo c o m p u e s t o p o r l a p r o b a b i l i d a d q u e t i e n e u n a m u j e r d e resultar e m b a r a z a d a y l a d e m o r i r a causa d e este e m b a r a z o .
C U A D R O 11
Defunciones maternas, defunciones de mujeres y proporción de
defunciones maternas por grupos de edad; 1990
Grupo
de
edad
Defunciones
maternas
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
6
190
327
294
248
269
106
32
Fuentes: Estadísticas vitales
Defunciones
de mujeres
Proporción de
defunciones
maternas
2142
2 888
3110
3184
3 347
4175
4 486
5 527
0.3
6.6
10.5
9.2
7.4
6.4
2.4
0.6
1 9 9 0 y Secretaría de Salud (s.f.).
Así l a i m p o r t a n c i a relativa d e las d e f u n c i o n e s m a t e r n a s d e n t r o d e
las m u e r t e s d e mujeres e n e d a d fértil ofrece u n p a n o r a m a d e l a situación y también deja ver algunas d e f i c i e n c i a s e n e l sistema de R e g i s t r o
Civil, e n lo concerniente a la mortalidad materna. Otras discrepancias se a d v i e r t e n a l a n a l i z a r l a atención obstétrica.
Mortalidad materna y atención obstétrica
L a m o r t a l i d a d es u n f e n ó m e n o a s o c i a d o a c o n d i c i o n e s socioeconóm i c a s c o m o educación o i n g r e s o , así c o m o a l a d i s p o n i b i l i d a d y c a l i d a d d e los s e r v i c i o s d e atención a l a s a l u d , e n t r e o t r o s e l e m e n t o s .
L o s factores d e r i e s g o i n c i d e n d e m a n e r a d i s t i n t a d e p e n d i e n d o d e
l a p o b l a c i ó n e x p u e s t a y las causas d e m u e r t e específicas. S o b r e l a
m o r t a l i d a d i n f a n t i l t i e n e n u n a i n f l u e n c i a c o n s i d e r a b l e las v a r i a b l e s
"del d e s a r r o l l o " . Así, p o r e j e m p l o , se h a n o b s e r v a d o i m p o r t a n t e s d i f e r e n c i a l e s e n m o r t a l i d a d i n f a n t i l según e l n i v e l d e educación d e l a
m a d r e . E n la m o r t a l i d a d m a t e r n a , p o r o t r o l a d o , l a atención médica
c o b r a m a y o r s i g n i f i c a d o . L a OPS a f i r m a :
M O R T A L I D A D M A T E R N A E N MÉXICO
89
Dado que la inmensa mayoría de las defunciones maternas se originan
en complicaciones obstétricas evitables por medio de intervenciones médicas oportunas, u n determinante importante de la magnitud de tal problema lo constituye la accesibilidad de la población a los servicios de sal u d indispensables para p r e v e n i r y atender eficazmente los riesgos
asociados con la maternidad. L a experiencia en países de la región y en
otros ha demostrado que la reducción de la mortalidad materna n o corre paralela con el desarrollo económico y se puede lograr disponiendo
de sistemas de atención materna bien dotados y organizados, aun en situaciones en que no es posible incidir sobre el mejoramiento general de
las condiciones de vida de las mujeres en edad fértil. L a asociación entre
los niveles de la tasa de mortalidad materna y la cobertura institucional
del parto es evidente; los países con más alta cobertura institucional del
parto son también aquellos que tienden a tener u n a mortalidad materna
más baja (OPS, 1990: 130).
L o e s t r e c h o d e l a relación (inversa) e n t r e l a atención obstétrica y
prenatal y el nivel de l a m o r t a l i d a d m a t e r n a h a sido d o c u m e n t a d o .
U n e j e m p l o q u e m u e s t r a c o n a b s o l u t a n i t i d e z esta relación es e l d e
u n g r u p o r e l i g i o s o q u e h a b i t a e n Estados U n i d o s y q u e n o a c e p t a n i n gún t i p o d e intervención médica d u r a n t e e l e m b a r a z o y e l p a r t o . S u
T M M fue d e 870 p o r 100 000, a pesar d e tratarse d e u n a población e n
g e n e r a l b i e n n u t r i d a y s a l u d a b l e . E s t a tasa es 100 veces s u p e r i o r a l a
d e l resto d e l a población e n e l m i s m o estado c o n u n estatus d e s a l u d
c o m p a r a b l e p e r o q u e sí a c e p t a atención médica ( K a u n i t z et a l , 1984).
H a y aspectos cualitativos d e l a atención obstétrica q u e i n c i d e n e n
l a m o r t a l i d a d m a t e r n a . H a s t a 1935 l a T M M se m a n t u v o constante e n u n
n i v e l d e 4 0 0 p o r 100 0 0 0 e n I n g l a t e r r a y Gales. P o s t e r i o r m e n t e h u b o
u n dramático descenso d e l a T M M , q u e coincidió c o n e l e m p l e o gener a l i z a d o d e los antibióticos, las transfusiones sanguíneas y e l m a n e j o
a d e c u a d o d e los trastornos hipertensivos d e l e m b a r a z o ( M a c f a r l a n e y
M u g f o r d , 1984).
E n M é x i c o c o n c r e t a m e n t e , u n análisis p o r región d e l a atención
materno-infantil y su influencia en la mortalidad materna e infantil
r e v e l a e n o r m e s d i s p a r i d a d e s e n l a m o r t a l i d a d m a t e r n a . E n l a década
d e los s e t e n t a e n l a región Pacífico S u r los médicos atendían únicam e n t e 2 8 % de los partos. L a región más f a v o r e c i d a e r a e l N o r e s t e c o n
8 0 % de atención obstétrica p o r p a r t e d e facultativos. Este p a n o r a m a
se asocia a l h e c h o d e q u e e n l a región Pacífico S u r l a T M M e r a d e 194 y
e n e l N o r e s t e d e 60 p o r 100 000; esto es, más de tres veces s u p e r i o r e n
l a p r i m e r a respecto a l a s e g u n d a . E n tanto q u e l a TMI p a r a las m i s m a s
dos r e g i o n e s fue d e 91 y 53 d e f u n c i o n e s p o r 1 0 0 0 n a c i d o s vivos, resp e c t i v a m e n t e ( A g u i r r e , 1982).
*
4
90
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS
U n r e c o n o c i m i e n t o d e esta relación p o r p a r t e d e las a u t o r i d a d e s
s a n i t a r i a s m e x i c a n a s se r e f l e j a e n e l P r o g r a m a N a c i o n a l d e S a l u d
1990-1994 d o n d e se p o s t u l a q u e : "Además d e ser u n i n d i c a d o r d e l n i v e l d e b i e n e s t a r s o c i a l a l c a n z a d o p o r l a población, l a m o r t a l i d a d m a t e r n a p e r m i t e evaluar l a c o b e r t u r a y l a c a l i d a d d e l a atención d e l a sal u d " (Secretaría d e S a l u d , Programa
Nacional
de Salud:
10).
C o n estos e l e m e n t o s d e j u i c i o e n m e n t e se h a c e u n a c o n f r o n t a ción d e c i e r t a información s o b r e atención obstétrica c o n las TMM e n e l
ámbito estatal. P a r a fines d e simplificación se p r e s e n t a n s o l a m e n t e
d o s i n d i c a d o r e s , u n o d e d e f i c i e n c i a o c a r e n c i a e n l a atención, e l p o r centaje d e partos d o m i c i l i a r i o s . E l i n d i c a d o r positivo es e l p o r c e n t a j e
d e partos a t e n d i d o s p o r médicos.
R e s u l t a interesante q u e e n casi todas las e n t i d a d e s l a s u m a d e estos d o s p o r c e n t a j e s sea c e r c a n a a 100 ( c u a d r o 1 2 ) . E s t o r e v e l a q u e ,
p o r l o g e n e r a l , los partos q u e o c u r r e n e n c o n s u l t o r i o s u hospitales; es
d e c i r , los lugares más p r o p i c i o s , s o n a t e n d i d o s p o r e l p e r s o n a l más a l t a m e n t e c a l i f i c a d o (los médicos). E n contraste, los partos e n los l u g a res m e n o s a d e c u a d o s p a r e c e n ser a t e n d i d o s p o r p e r s o n a l c o n m e n o s
preparación f o r m a l .
4
L a información ofrece u n p e r f i l d e l a c o b e r t u r a y l a c a l i d a d d e l a
atención obstétrica, y d a d a l a e s t r e c h a relación entre éstas y l a m o r t a l i d a d m a t e r n a se e s p e r a q u e a m a y o r p o r c e n t a j e d e partos o c u r r i d o s
en casas y m e n o r porcentaje d e partos a t e n d i d o s p o r médicos, l a m o r t a l i d a d m a t e r n a sea más alta y viceversa.
E n los siete estados c o n m o r t a l i d a d m a t e r n a más baja: B a j a C a l i fornia Sur, C o a h u i l a , Tamaulipas, Nuevo León, Sinaloa, S o n o r a y
A g u a s c a l i e n t e s , 1 0 % o m e n o s d e los n a c i m i e n t o s o c u r r e e n los d o m i cilios. E n l a m a y o r parte d e ellos, 9 0 % o más d e los partos es a t e n d i d o
p o r médicos. E n e l o t r o e x t r e m o , estados c o n 4 5 % o más d e p a r t o s
d o m i c i l i a r i o s figuran e n t r e los d e más alta m o r t a l i d a d : O a x a c a , P u e bla, V e r a c r u z , G u e r r e r o y C h i a p a s . E n éstos l a atención médica d e l
p a r t o se e n c u e n t r a p o r abajo de 5 5 % ( c u a d r o 12).
Si b i e n n o se e s p e r a u n a relación t a n d i r e c t a e n t r e atención obstétrica y m o r t a l i d a d m a t e r n a , se observan inconsistencias. A n a l i z a n d o
Una de las excepciones es el estado de Chiapas donde únicamente 11% de los
nacimientos registrados en 1990 fue atendido por médicos. Hay que recordar que
en Chiapas hubo durante ese año un registro extemporáneo masivo. Menos de la
cuarta parte de los nacimientos ocurrió el mismo año y más de 40% tuvo lugar antes
de 1982.
4
91
M O R T A L I D A D M A T E R N A E N MÉXICO
C U A D R O 12
Indicadores de atención materno-infantíl y tasa de mortalidad materna
por entidad federativa
Porcentajes
de partos
(Nacimientos
registrados
en 1990)
Ocurridos
en
el
domicilio
Atendidos
por médico
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Chihuahua
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Edo. de México
Michoacán
Morelos
Nayari
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro
Quintana R o o
San Luis Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatán
Zacatecas
6
1
2
43
2
8
57
7
3
18
25
49
34
10
27
30
26
19
2
56
45
17
39
29
10
2
49
10
23
45
34
19
90
94
88
55
91
88
11
88
97
68
69
41
63
86
72
63
73
68
96
38
54
71
58
59
78
94
48
90
77
51
62
58
28
35
11
42
15
44
55
45
51
39
54
61
62
34
73
35
40
34
20
128
78
62
39
62
24
24
28
19
69
70
64
39
Nacional
26
67
54
Entidad
Fuente: Estadísticas vitales
1990 y cuadro 7.
TMM
(1989-1991)
92
ESTUDIOS D E M O G R A F I C O S Y U R B A N O S
u n a vez más l a región Pacífico S u r t e n e m o s p o r u n l a d o q u e e l estado
de G u e r r e r o , c o n características d e atención p r e c a r i a s , p r e s e n t a u n a
T M M d e s o l a m e n t e 62 p o r 100 000 n a c i d o s vivos; esto es, m e n o s d e l a
m i t a d q u e O a x a c a , c o n i n d i c a d o r e s d e atención s i m i l a r e s . C h i a p a s
p o r s u parte, e x h i b e i n d i c a d o r e s de atención a l a s a l u d m u y d e f i c i e n tes - q u e se r e f i e r e n a l p a s a d o y a c o m u n i d a d e s indígenas a i s l a d a s p o r e l registro extemporáneo. Esta m i s m a razón p r o v o c a , p o r l o i n f l a d o d e l d e n o m i n a d o r , q u e l a T M M c a l c u l a d a c o n estadísticas vitales esté
p o r debajo d e l a r e a l . Así, l a m o r t a l i d a d m a t e r n a n o c o r r e s p o n d e a las
condiciones de salud reportadas.
H a y e n t i d a d e s federativas q u e d e a c u e r d o c o n u n análisis c o m p a r a t i v o d e l o s i n d i c a d o r e s d e atención, tendrían a p a r e n t e m e n t e
u n a m o r t a l i d a d m a t e r n a m u y alta. E n t r e éstas se e n c u e n t r a n e l Estad o d e México, T l a x c a l a y e l D i s t r i t o F e d e r a l . L a s dos p r i m e r a s t i e n e n
T M M d e 75 y 6 8 , r e s p e c t i v a m e n t e , y c u e n t a n c o n n i v e l e s de atención
parecidos a los de Guanajuato o M o r e l o s c o n T M M de 55 y 40 p o r 100 000.
A l p a r e c e r , l o q u e o c u r r e es q u e l o s e s t a d o s d e M é x i c o y T l a x c a l a
c u e n t a n c o n u n a i n f r a e s t r u c t u r a estadística más sólida y sus estadísticas vitales s o n más c o n f i a b l e s . U n i n d i c i o d e l o a n t e r i o r lo e v i d e n c i a
el h e c h o d e q u e e n m o r t a l i d a d i n f a n t i l , p a r a 1990, las estadísticas v i tales n o s u b e s t i m a n l a TMI, a l c o m p a r a r c o n e s t i m a c i o n e s i n d i r e c t a s
derivadas d e l X I Censo general
de p o b l a r o n y v i v i e n d a , 1990 (Secretaría
de S a l u d , 1992b: a n e x o 3.2).
E l D i s t r i t o F e d e r a l es l a e n t i d a d federativa c o n e l m a y o r p o r c e n t a j e (97) d e p a r t o s a t e n d i d o s p o r médicos y u n o d e los m e n o r e s p o r centajes de partos d o m i c i l i a r i o s (3). A pesar de e l l o l a T M M d e l D i s t r i t o
F e d e r a l (50) se h a l l a e n u n n i v e l c e r c a n o a l p r o m e d i o n a c i o n a l (54).
L a T M M es 2.5 veces m a y o r q u e l a d e N u e v o L e ó n y e l d o b l e d e l a de
S o n o r a , c o n niveles similares e n los i n d i c a d o r e s d e atención obstétrica ( c u a d r o 12). E n este caso también es más p r o b a b l e u n a s u b e s t i m a ción de l a T M M e n N u e v o L e ó n y S o n o r a q u e u n a sobreestimación e n
el D i s t r i t o F e d e r a l .
5
Se podría p e n s a r q u e p o r c o n t a r c o n u n a i n f r a e s t r u c t u r a h o s p i t a l a r i a más a m p l i a , e n e l D i s t r i t o F e d e r a l o c u r r e n m u e r t e s d e p e r s o n a s
q u e h a b i t u a l m e n t e viven e n o t r a e n t i d a d federativa y q u e p o r l a grav e d a d d e s u p a d e c i m i e n t o se t r a s l a d a n p a r a ser a t e n d i d a s e n l a c i u -
E n el Distrito Federal tampoco hay subestimación de l a T M I c o n estadísticas
vitales.
5
,
M O R T A L I D A D M A T E R N A E N MÉXICO
93
d a d d e México; a l g u n a s d e ellas m u e r e n , i n f l a n d o así a r t i f i c i a l m e n t e
los niveles de m o r t a l i d a d . Esto p u d o h a b e r o c u r r i d o e n e l pasado, a n tes d e q u e se e x t e n d i e r a l a r e d h o s p i t a l a r i a h a c i a las p r i n c i p a l e s c i u dades d e l país. A u n así, es difícil p e n s a r q u e ese sea (o h a y a s i d o ) e l
caso c o n l a m o r t a l i d a d m a t e r n a . N o es común q u e las mujeres viajen
a l a c a p i t a l p a r a t e n e r a sus hijos, a u n c u a n d o p r e s e n t a n c o m p l i c a c i o nes. Además, e n las estadísticas vitales u t i l i z a d a s las d e f u n c i o n e s n o
están clasificadas p o r l u g a r d e o c u r r e n c i a sino p o r l u g a r d e r e s i d e n c i a
h a b i t u a l d e las occisas. E n conclusión, e n ciertas e n t i d a d e s c o m o e l
D i s t r i t o F e d e r a l , e l E s t a d o d e M é x i c o y T l a x c a l a , c o n las estadísticas
vitales se o b t i e n e n niveles d e l a T M M c o m p a r a t i v a m e n t e altos, d e b i d o a
q u e c u e n t a n c o n u n registro d e d e f u n c i o n e s m e j o r o r g a n i z a d o . Estos
niveles r e l a t i v a m e n t e altos podrían estar más c e r c a n o s al n i v e l r e a l d e
l a m o r t a l i d a d m a t e r n a ( a u n q u e n o n e c e s a r i a m e n t e m u y próximos,
c o m o l o s u g i e r e u n e s t u d i o d e l INSP) (Reyes y B o b a d i l l a , 1 9 9 1 ) . E n
t a n t o , l o s n i v e l e s r e l a t i v a m e n t e bajos d e G u e r r e r o , C h i a p a s , N u e v o
L e ó n o S o n o r a , estarían i n d i c a n d o u n m a y o r s u b r e g i s t r o d e las d e f u n c i o n e s maternas.
P o c o más de l a m i t a d de las d e f u n c i o n e s m a t e r n a s registradas
ocur r e e n u n i d a d e s médicas, 3 2 % e n e l h o g a r y 8 % e n " o t r o " l u g a r (que
p u e d e ser u n vehículo, l a vía pública, etc.). L o s riesgos varían según
el sitio d o n d e se p r o d u c e e l a l u m b r a m i e n t o . Así, p a r a 1991 e n u n i d a des médicas h u b o u n a T M M d e 42 p o r 100 000. E n e l h o g a r l a T M M es
5 0 % más alta (63 p o r 100 0 0 0 ) . E n e l r u b r o d e " o t r o " l u g a r , p o r n o
c o n t a r s e c o n los m e d i o s d e a u x i l i o más e l e m e n t a l e s , l a T M M es c e r c a
de 10 veces s u p e r i o r a l a c o r r e s p o n d i e n t e a las u n i d a d e s médicas: 395
p o r 100 0 0 0 ( c u a d r o 13); es d e c i r , u n n i v e l de m o r t a l i d a d m a t e r n a com o e l d e E u r o p a e n e l siglo pasado o e l de México h a c e m e d i o siglo.
C U A D R O 13
Tasas de mortalidad materna por sitio de ocurrencia; 1991
Sitio de
ocurrencia
U n i d a d médica
Hogar
Otro
N o especificado
Defunciones
maternas
787
449
115
63
Nacimientos
registrados
1 862 190
715 622
29 125
146 510
Fuentes: Secretaría de Salud (s.f.) y Estadísticas vitales
1991.
TMM
42
63
395
43
94
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S
D e las mujeres q u e f a l l e c i e r o n p o r causas m a t e r n a s e n 1 9 9 1 , 3 0 %
n o contó c o n atención médica y 6 3 % n o e r a d e r e c h o h a b i e n t e d e a l g u n a institución (Secretaría d e S a l u d , s i l ) .
Diferenciales socioeconómicos de la mortalidad materna
E l estado civil d e l a m u j e r tiene cierta i n f l u e n c i a e n los riesgos d e m o r i r
que corre durante el embarazo, el alumbramiento o el puerperio. Las
m u j e r e s e n u n i o n e s maritales más estables -casadas y e n unión l i b r e tienen las TMM más bajas (50 p o r 100 000). E l riesgo se i n c r e m e n t a 6 0 %
p a r a l a s solteras y v i u d a s y a l c a n z a cifras m u y altas p a r a las separadas
(144) y divorciadas (530), si b i e n los números d e d e f u n c i o n e s maternas
d e estos tres últimos g r u p o s s o n r e d u c i d o s y tienen p o c a c o n f i a b i l i d a d
estadística ( c u a d r o 14). N o obstante, las mujeres n o u n i d a s (solteras,
viudas, separadas y divorciadas) p r e s e n t a n e n c o n j u n t o u n a TMM d e 85
p o r 100 000; esto es, 7 0 % más q u e las u n i d a s . A p a r e n t e m e n t e l a falta de
a p o y o económico, m o r a l y d e l a m i s m a p r e s e n c i a d e l h o m b r e sitúa a las
mujeres embarazadas e n desventaja ante l a m u e r t e .
L a OMS e s t i m a q u e a l r e d e d o r d e 1 0 % d e los e m b a r a z o s l l e g a a pres e n t a r c o m p l i c a c i o n e s ( e l p o r c e n t a j e p u e d e ser m a y o r e n p o b l a c i o nes marginadas), p o r l o q u e a u n e n circunstancias ideales siempre
habrá a l g u n a s m u j e r e s q u e requerirán asistencia e s p e c i a l i z a d a ; d e l o
c o n t r a r i o , morirán ( A b o u y R o y s t o n , 1991). U n a m u j e r q u e vive lejos
d e d o n d e p u e d e r e c i b i r atención médica, e v i d e n t e m e n t e es más v u l n e r a b l e . E n n u e s t r o país existe c i e r t o r e z a g o e n l o s r e c u r s o s - h u m a n o s y m a t e r i a l e s - e n m a t e r i a d e servicios d e s a l u d e n e l c a m p o . A est o se a s o c i a e l h e c h o d e q u e a p e s a r d e q u e e n l a s z o n a s r u r a l e s
h a b i t a m e n o s d e u n t e r c i o d e l a población, e n ellas o c u r r e n d o s terc i o s d e las m u e r t e s m a t e r n a s . L a TMM r u r a l es e l d o b l e d e l a u r b a n a
(cuadro 14).
C u a n t o más baja es l a e s c o l a r i d a d más alto es e l riesgo d e m o r t a l i d a d m a t e r n a . Así, las m u j e r e s s i n e s c o l a r i d a d o c o n p r i m a r i a i n c o m p l e t a p r e s e n t a n tasas d e más d e 80 p o r 100 000. P a r a las mujeres c o n
p r i m a r i a c o m p l e t a l a TMM es s i m i l a r a l p r o m e d i o n a c i o n a l , m i e n t r a s
q u e las q u e h a n c u r s a d o l a s e c u n d a r i a o g r a d o s s u p e r i o r e s l a tasa es
d e 30 p o r 1 0 0 0 0 0 ( c u a d r o 14). Estos diferenciales sin d u d a están ligad o s a los d e tamaño d e l o c a l i d a d : a m a y o r n i v e l e d u c a t i v o l a t e n d e n c i a es a h a b i t a r e n l o c a l i d a d e s mayores, c o n m e j o r i n f r a e s t r u c t u r a san i t a r i a y p o r e n d e m e n o r riesgo d e m o r t a l i d a d m a t e r n a .
->
1
95
MORTALIDAD MATERNA E N MÉXICO
C U A D R O 14
Tasas de mortalidad materna de acuerdo con ciertas características
sociodemográficas; 1991
Defunciones
maternas
Estado civil
Casada
Unión libre
Soltera
Viuda
Separada
Divorciada
Tamaño de localidad®
Rural
Urbana
Escolaridad*
Sin escolaridad
Primaria incompleta
Primaria completa
Secundaria
Preparatoria y más
Condición de actividad
Trabaja
N o trabaja
1991
Nacimientos
registrados
TMM
857
334
166
8
9
7
1 669 405
683 427
207067
10039
6238
1320
915
490
1 273147+
1 399 633+
72
35
323
459
358
157
100
374 406
566193
731 974
553 235
330 712
86
81
49
28
30
148
1130
381103
2163542
39
52
@ El corte rural-urbano es 15 000 habitantes.
+ Nacimientos registrados en 1992.
* 1990.
No se incluyeron los "no especificados" de cada categoría.
Fuentes: Secretaría de Salud (1994b), Estadísticas vitales
1990, Estadísticas
y Estadísticas vitales
1992.
51
49
80
80
144
530
vitales
L a s mujeres q u e n o trabajan t u v i e r o n e n 1991 u n a TMM 3 3 % super i o r q u e las q u e trabajan ( c u a d r o 14). S i n e m b a r g o , e l análisis d e esta
v a r i a b l e d e b e realizarse c o n c a u t e l a , y a q u e los resultados p o r c o n d i ción d e a c t i v i d a d p u e d e n estar a l t a m e n t e i n f l u e n c i a d o s p o r l a estruct u r a p o r e d a d d e c a d a g r u p o . Además existe c i e r t a v o l a t i l i d a d e n l a
condición d e a c t i v i d a d : e l p r o p i o e m b a r a z o y / o sus c o m p l i c a c i o n e s
p u e d e n ser m o t i v o d e a b a n d o n o t e m p o r a l d e l e m p l e o .
P o r o c u r r i r d u r a n t e e l p e r i o d o r e p r o d u c t i v o (salvo e x c e p c i o n e s ,
antes d e los 50 años), se p u e d e c o n s i d e r a r q u e t o d a defunción matern a es u n a defunción t e m p r a n a ; esto p r o v o c a años p o t e n c i a l e s d e v i d a
p e r d i d o s . E n c o n j u n t o , las m u e r t e s m a t e r n a s d e u n año e n M é x i c o
g e n e r a n más d e 5 0 0 0 0 años d e v i d a p e r d i d o s ; l a e d a d p r o m e d i o a l a
96
ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S
m u e r t e m a t e r n a es d e 30 años, y d a d o q u e l a e s p e r a n z a d e v i d a f e m e n i n a es de 70 años, a n i v e l i n d i v i d u a l l a defunción m a t e r n a s i g n i f i c a
40 años p o t e n c i a l e s d e v i d a p e r d i d o s (Secretaría d e S a l u d , s. f.).
Conclusiones y recomendaciones
1) L a s estadísticas vitales c o n s t i t u y e n l a fuente d e información más exhaustiva acerca d e l a m o r t a l i d a d m a t e r n a e n México; a pesar d e las l i m i t a c i o n e s q u e éstas p u e d a n t e n e r p e r m i t e n v i s l u m b r a r u n p a n o r a m a d e l fenómeno e n e l q u e destaca q u e :
a) L a m o r t a l i d a d m a t e r n a h a v e n i d o d i s m i n u y e n d o a l o largo d e l
siglo xx. E s t a t e n d e n c i a continúa.
b) H a y i n d i c i o s d e u n a m a y o r subestimación d e l a m o r t a l i d a d p o r
aborto.
c) U n a vez p r o d u c i d o e l e m b a r a z o , e l riesgo d e m u e r t e m a t e r n a
es más alto e n los e x t r e m o s d e l p e r i o d o r e p r o d u c t i v o .
d) E x i s t e n d i f e r e n c i a l e s r e g i o n a l e s e n l a m o r t a l i d a d m a t e r n a . L a
más v u l n e r a b l e es l a región Pacífico S u r , m i e n t r a s q u e l a más fav o r e c i d a es e l N o r e s t e .
e) L a atención p r o f e s i o n a l y / o i n s t i t u c i o n a l a l p a r t o tiene u n c l a r o i m p a c t o e n l a disminución de l a m o r t a l i d a d m a t e r n a .
fi E x i s t e n diferenciales socioeconómicos p o r estado civil, tamaño
de l o c a l i d a d y e s c o l a r i d a d e n los sentidos esperados.
g ) L a e d a d p r o m e d i o a l a m u e r t e m a t e r n a es d e 30 años. D a d o
q u e l a e s p e r a n z a d e v i d a f e m e n i n a es d e 70 años, l a defunción
significa 40 años potenciales d e v i d a p e r d i d o s .
2) U n o d e los p r o b l e m a s d e las estadísticas vitales es e l r e g i s t r o
múltiple d e l o s n a c i m i e n t o s (INEGI, 1994: 9 6 ) . E s t a c i f r a es e l d e n o m i n a d o r d e l a TMM, y a l i n f l a r l a a r t i f i c i a l m e n t e se p r o d u c e u n a s u bestimación d e l a m o r t a l i d a d m a t e r n a .
3) E n c u a n t o a l n u m e r a d o r d e l a TMM, e l subregistro d e d e f u n c i o nes n o es e l p r o b l e m a p r i m o r d i a l , s i n o l a i n a d e c u a d a clasificación d e
causas de m u e r t e , q u e p r o v o c a q u e algunas d e f u n c i o n e s maternas n o
sean catalogadas c o m o tales.
4) P o r tratarse d e u n a fuente d e información i n s u s t i t u i b l e , se r e c o m i e n d a e l m e j o r a m i e n t o d e las estadísticas vitales; e n especial e n l o
referente a l a certificación d e las causas d e m u e r t e . A l respecto se h i -
i
M O R T A L I D A D M A T E R N A E N MÉXICO
97
z o u n a recomendación p a r t i c u l a r : a g r e g a r a los certificados d e d e f u n ción u n a c a s i l l a q u e i n d i c a s i l a d i f u n t a - q u e falleció e n e d a d f é r t i l e s t a b a o n o e m b a r a z a d a a l (o p o c o a n t e s d e ) m o r i r . L a p u e s t a e n
m a r c h a d e esta recomendación e n j u l i o d e 1 9 9 4 m u y p r o b a b l e m e n t e
provocará u n a a p a r e n t e alza d e l a m o r t a l i d a d m a t e r n a a p a r t i r d e ese
año.
5) E n t a n t o las estadísticas vitales a d o l e z c a n d e d e f i c i e n c i a s se rec o m i e n d a u t i l i z a r f u e n t e s y / o metodologías alternativas p a r a l o g r a r
u n p a n o r a m a más realista d e l n i v e l d e l a m o r t a l i d a d m a t e r n a . L a a p l i cación d e u n m é t o d o i n d i r e c t o ( G r a h a m , Brass y S n o w , 1989) e n zonas r u r a l e s d e N a y a r i t ( A g u i r r e , s.f.), y u n a e n c u e s t a d e m o r t a l i d a d d e
m u j e r e s e n e d a d r e p r o d u c t i v a e n l a c a p i t a l d e l a República m u e s t r a n
i n d i c i o s d e q u e p o r c a d a m u e r t e m a t e r n a d e l a c u a l se t i e n e c o n o c i m i e n t o , o c u r r e o t r a q u e p a s a i n a d v e r t i d a a l o s sistemas d e i n f o r m a ción.
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