35-37 Cuidados Criticos.qxd 27/7/05 13:27 Página 35 Los inhibidores de la glucoproteína en el síndrome coronario agudo Estos fármacos pueden mejorar significativamente las tasas de supervivencia, pero no carecen de riesgos. A continuación veremos cómo los puede administrar de manera segura. LOUISE DIEHL-OPLINGER, RN, APRN, BC, CORN, MSN, Y ROBERT BEGLIOMINI, RPh, PHARMD E l síndrome coronario agudo (SCA) es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad, y causa muchos fallecimientos al año en los países industrializados. La agregación plaquetaria y la trombosis desempeñan una función importante en el SCA. La actuación sobre los componentes de plaquetas y de fibrina del trombo incrementa las posibilidades de supervivencia del paciente. En este artículo describiremos los inhibidores del receptor de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa (fármacos que interrumpen la agregación plaquetaria) así como el papel que desempeñan en la estrategia de reperfusión inicial diseñada para el restablecimiento de la perfusión miocárdica, para limitar el tamaño del infarto y para mejorar la supervivencia en los pacientes con SCA. La acumulación de plaquetas obstruye el camino El término de SCA incluye la angina inestable, y el infarto miocárdico (IM) con y sin elevación del segmento ST, cualquiera de los cuales puede dar lugar a un episodio de muerte súbita por causas cardíacas. La causa habitual del SCA es la rotura de una placa arterial lipídica con una cubierta fina, lo que inicia la agregación plaquetaria. Los receptores de la glucoproteína localizados en la superficie de las plaquetas se unen al fibrinógeno y causan trombosis coronaria y bloqueando el flujo sanguíneo. La isquemia miocárdica resultante da lugar a la aparición de los signos y los síntomas del SCA, incluyendo el dolor o las molestias en el tórax y las alteraciones en el electrocardiograma (ECG). La valoración inmediata de un paciente con SCA incluye el ECG de 12 derivaciones, los marcadores cardíacos séricos, el examen físico y la historia clínica. Según los resultados del ECG, el paciente puede quedar incluido en uno de estos subgrupos, lo que le ayudar al clínico determinar el tratamiento: • Elevación del segmento ST o aparición de un nuevo bloqueo de rama izquierda. • Depresión del segmento ST. • ECG normal o con alteraciones inespecíficas. Todos los pacientes con dolor torácico de origen isquémico deben recibir oxígeno suplementario con una dosis de 4 l/min, aspirina (o clopidogrel o ticlopidina en los pacientes que no pueden tomar aspirina) y nitroglicerina por vía sublingual o mediante aerosol. Si la nitroglicerina no alivia el dolor, está indicada la administración intravenosa (i.v.) de morfina. Los bloqueadores beta pueden estar indicados en los pacientes con IM con o sin elevación del segmento ST, así como en los que presentan un dolor isquémico mantenido o recurrente. Estos fármacos están contraindicados en los pacientes que presentan bradicardia, hipotensión, insuficiencia ventricular izquierda grave o signos de hipoperfusión. A menos que estén contraindicados, los inhibidores de la GP IIb/IIIa son apropiados para los pacientes con: • IM sin elevación del segmento ST. • Angina inestable en tratamiento médico. • Angina inestable o IM sin elevación del segmento ST en los que se va a realizar una intervención coronaria percutánea (ICP). Antes de comenzar el tratamiento con un inhibidor de la GP IIb/IIIa, se debe efectuar un examen físico inicial en el que se incluyan todos los síntomas corporales y los signos vitales. También es necesario documentar el peso corporal del paciente y los resultados analíticos básicos, incluyendo el hemograma completo, el recuento plaquetario, las pruebas de la coagulación y las concentraciones séricas de los marcadores cardíacos. También es necesario descartar la existencia de cuadros alérgicos. Según la información obtenida, el profesional de enfermería debe evaluar las posibles contraindicaciones y precauciones que se deben tomar en el paciente que recibirá tratamiento con un inhibidor de la GP IIb/IIIa, como la posibilidad de hemorragia interna activa o de un trastorno hemorrágico durante los últimos 30 días; los antecedentes de hemorragia intracraneal, tumor, malformación arteriovenosa, aneurisma o accidente cerebrovascular, durante los últimos 30 días; los antecedentes de intervenciones quirúrgicas o traumatismos Nursing. 2005, Agosto-Septiembre 35 35-37 Cuidados Criticos.qxd 27/7/05 13:27 Página 36 importantes durante los últimos 30 días; los cuadros de disección aórtica, pericarditis e hipertensión grave; el recuento plaquetario inferior a 150.000/µl; la hipersensibilidad frente a los inhibidores de la GP IIb/IIIa, y el uso concomitante de otros inhibidores de la GP IIb/IIIa. Cada fármaco también presenta contraindicaciones específicas, de manera que hay que consultar siempre la información contenida en el folleto de prescripción. Estrategias de tratamiento En muchos pacientes con angina inestable o con IM sin elevación del segmento ST, el tratamiento de elección es la ICP primaria. Al añadir un inhibidor de la GP IIb/IIIa al régimen convencional de aspirina, heparina y otros medicamentos antiisquémicos aumentan las posibilidades de éxito de la ICP. Cuando cuide de un paciente que está recibiendo un inhibidor de la GP IIb/IIIa, es necesario que le valore con frecuencia para descartar la aparición de complicaciones hemorrágicas (véase el cuadro anexo Descartar los signos de hemorragia). Es necesario también que correlacione los resultados de las pruebas analíticas con el estado clínico del paciente. Adopte en la realización de la valoración un enfoque multisistémico para no pasar por alto las hemorragias de carácter menor. A continuación, examinaremos los 3 inhibidores de la GP IIb/IIIa: abciximab, eptifibatida y tirofibán. (Para más información sobre cada uno de estos fármacos véase el cuadro anexo Consideraciones de enfermería respecto a los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa.) Administración de abciximab Este fármaco es un anticuerpo monoclonal humanomurino híbrido. Se une selectivamente a los receptores plaquetarios de la GP IIb/IIIa impidiendo la agregación de las plaquetas y la formación del coágulo. El abciximab también se une a los receptores vitronectina y macrófago-1, que desempeñan una función en la proliferación del músculo liso y en la inflamación. En combinación con heparina y aspirina, el abciximab es un medicamento complementario a la ICP que impide la aparición de complicaciones isquémicas cardíacas agudas en los pacientes intervenidos mediante ICP, así como en los pacientes con angina inestable que no han respondido al tratamiento médico convencional y que son programados para la realización de ICP antes de transcurridas 24 h. Como medicamento complementario a la ICP, el abciximab se administra con una dosis de 0,25 mg/kg en forma de embolada i.v. a lo largo de 5 min, 10-60 min antes de la ICP. Después, se administra una perfusión continua de abciximab con una dosis de 0,125 µg/kg/min durante 12 h. En los pacientes con angina inestable en los que se va a realizar la ICP antes de transcurridas 24 h, el abciximab se debe administrar con una dosis de 0,25 mg/kg en forma de embolada i.v. a lo largo de al menos 1 min, seguido de una perfusión continua de 10 µg/min durante 18 a 24 h. Es necesario interrumpir la perfusión 1 h antes de la ICP. Administración de eptifibatida Descartar los signos de hemorragia Signos obvios • Hemorragia en la cavidad oral y las mucosas • Hemorragia subconjuntival • Hemorragia en los oídos • Epistaxis • Hemoptisis • Hematemesis • Hematuria • Hemorragia vaginal • Hemorragia en zonas antiguas y actuales de perfusión venosa y de acceso i.v. • Aparición de equimosis o petequias • Hematoma Signos de posible hemorragia oculta • Cambios en el estado mental • Otros signos de hemorragia intracraneal, como náuseas y vómitos, convulsiones, déficit neurológicos focales, hipertensión, fiebre, arritmia cardíaca y rigidez de nuca • Hipotensión • Taquicardia • Molestias abdominales o sensibilidad dolorosa al “rebote” • Dolor en la parte baja de la espalda asociado a disminución de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca o reducción de la concentración de hemoglobina y del hematócrito (puede indicar una hemorragia retroperitoneal) • Sangre oculta en heces 36 Nursing. 2005, Volumen 23, Número 7 Este fármaco es un heptapéptido cíclico y un inhibidor selectivo de la agregación plaquetaria. La eptifibatida está indicada para reducir el riesgo de isquemia cardíaca en los pacientes con angina inestable o con IM sin elevación del segmento ST en espera de tratamiento médico o de ICP. Este fármaco no se debe administrar a pacientes en diálisis renal. (Véase la información contenida en el folleto de prescripción respecto a los ajustes de la dosis necesarios en los pacientes con alteración de la función renal.) Las dosis que se citan a continuación se refieren los pacientes cuya función renal es normal. En los pacientes con SCA se administran 180 µg/kg por vía i.v. (máximo, 22,6 mg) a lo largo de 1-2 min, tan pronto como sea posible tras el diagnóstico; después, se realiza una perfusión continua con una dosis de 2 µg/kg/min (máximo, 15 mg/h) durante un período de hasta 72 h. En los pacientes en los que se va a realizar ICP, se administra una embolada de 180 µg/kg (máximo, 22,6 mg) inmediatamente antes de ésta, seguido de una perfusión continua con una dosis de 2 µg/kg/min (máximo, 15 mg/h). Después, se administra una segunda embolada de 180 µg/kg 10 min después de la primera embolada. La eptifibatida se puede administrar simultáneamente con aspirina y heparina. 35-37 Cuidados Criticos.qxd 27/7/05 13:27 Página 37 Consideraciones de enfermería respecto a los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa Cuando administre cualquiera de los fármacos siguientes, tenga a mano medicación y el equipamiento de urgencia por la posibilidad de que el paciente presente una reacción de hipersensibilidad Abciximab • Almacenar los viales a 2-8 °C. No congelarlos ni agitarlos. La solución ya preparada permanece estable durante 12 h • Obtener el recuento plaquetario antes del tratamiento, 2-4 h después de las dosis administradas en forma de embolada y a las 24 h (o antes del alta, si ésta tiene lugar antes) • Utilizar con prudencia en los pacientes con aumento en el riesgo de hemorragia • Filtrar el fármaco antes de su mezcla o administración mediante un filtro estéril, no pirógeno, con escasa capacidad de unión a proteínas y de 0,2 a 0,22 micrómetros • Diluir la perfusión i.v. continua en una solución de cloruro sódico al 0,9% o en dextrosa al 5% en agua • No administrar otros fármacos por la misma vía i.v. y tampoco utilizar con dextrano • La cánula de cateterización se debe extraer durante la perfusión, siempre después de haber interrumpido la heparina y de haber revertido sus efectos • Desechar la solución no utilizada 24 horas después del comienzo de la perfusión Administración de tirofibán Este fármaco es un derivado sintético de la tirosina que actúa como antagonista reversible de la unión del fibrinógeno al receptor de la GP IIb/IIIa. Al igual que eptifibatida, el tirofibán está indicado en los pacientes con angina inestable o con IM sin elevación del segmento ST, en forma de tratamiento médico o bien durante la espera hasta la realización de la ICP. Se administra una dosis inicial iv de 0,4 mcg/kg/min durante 30 min y después una perfusión continua de 0,1 µg/kg/min. Se mantiene esta perfusión durante la coronariografía y durante 12-24 h después de la angioplastia o la aterectomía. A menos que esté contraindicado, los pacientes pueden recibir simultáneamente aspirina y heparina. Vigilancia de las complicaciones A pesar de los efectos clínicos beneficiosos demostrados de los inhibidores de la GP IIb/IIIa, sus potentes efectos antiplaquetarios indican que la hemorragia constituye una complicación frecuente y potencialmente grave. Debido a su efecto adverso sobre el paciente, la hemorragia significativa puede incrementar la duración de la hospitalización y el coste de la asistencia, y obligar a una interrupción prematura del tratamiento. Las estrategias para la prevención de la hemorragia son la administración de una dosis de heparina bien ajustada y la reducción del objetivo respecto al tiempo de coagulación activado, con eliminación de la cánula lo antes posible tras la ICP. Es necesario minimizar o evitar las punciones arteriales y venosas, las inyecciones intramusculares y las zonas de acceso i.v. no compresibles. También hay que minimizar el uso de sondas vesicales, sondas nasogástrica Eptifibatida • Almacenar los viales a 2-8 °C. Protegerlos de la luz hasta su administración • Utilizar con prudencia en los pacientes con aumento en el riesgo de hemorragia o con un peso corporal superior a 121 kg • La cánula de cateterización se puede eliminar durante la perfusión, siempre después de haber interrumpido la heparina y de haber revertido sus efectos Tirofibán • Determinar la concentración de hemoglobina, el hematócrito y el recuento plaquetario antes de comenzar el tratamiento, 6 h después de la dosis inicial y al menos una vez al día a lo largo del tratamiento • Utilizar con prudencia en los pacientes con aumento en el riesgo de hemorragia • Diluir la inyección hasta una concentración de 50 mcg/ml. La solución premezclada no requiere dilución. • Tirofibán se puede administrar a través del mismo catéter i.v. que dopamina, lidocaína, cloruro potásico y famotidina • Almacenar a temperatura ambiente con protección frente a la luz • Desechar la solución no utilizada o nasotraqueal y dispositivos automáticos no invasivos para la determinación de la presión arterial. Después de que haya completado el tratamiento de su paciente con inhibidores de la GP IIb/IIIa, tiene que continuar controlando sus signos vitales y descartando la posibilidad de hemorragia. Documente cualquier modificación respecto a su valoración física inicial. Debe dejar también documentados todos sus hallazgos de valoración y sus intervenciones de enfermería. Vía libre Los inhibidores de la glucoproteína pueden reducir las complicaciones y mejorar las posibilidades de supervivencia en los pacientes con SCA. Mediante el conocimiento de estos fármacos, de sus indicaciones y de las complicaciones que es necesario descartar, usted puede ayudar a que el paciente se mantenga en una situación segura y pueda presentar los efectos beneficiosos del tratamiento eficaz. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Abciximab (ReoPro) prescribing information. Indianapolis, Ind., Eli Lilly and Co., November 21, 2003. Bhatt, D., et al.: “Current Role of Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors in Acute Coronary Syndromes,” Heart & Lung. 30(5):321-329, September/October 2001. Eptifibatide (Integrilin) prescribing information. South San Francisco, Calif., Millennium Pharmaceuticals, Inc., June 2003. Granger, B., and Miller, C.: “Acute Coronary Syndrome: Putting the New Guidelines to Work,” Nursing2001. 31(11):36-45, November 2001. Tirofiban (Aggrastat) prescribing information. Baltimore, Md., Guilford Pharmaceuticals, January 2004. Louise Diehl-Oplinger es profesional de enfermería especializada en Coventry Cardiology Associates, en Phillipsburg, N.J., y presidenta de CPR for Life and Health Care Consulting, Inc., de Wind Cap, Pa. Robert Begliomini es director de farmacia en el Lehigh Valley Hospital, en Allentown, Pa. Nursing 2005, Agosto-Septiembre 37