- summa - Universidad Pontificia de Salamanca

“UNIVERSIDAD PONTIFICIA DE
SALAMANCA”
Facultad de Ciencias de Salud
Grado en Enfermería
TRABAJO FIN DE GRADO. CURSO 2015-2016
“EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PACIENTE
ESQUIZOFRENICO Y SU TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO”
Autora: María González Vázquez
Director: Lucas Fernández
Universidad Pontificia de Salamanca
Doctor Don Lucas Fernández, profesor adjunto de la Facultad de Ciencias de la
salud de la Universidad Pontificia de Salamanca.
CERTIFICA:
Que el presente Proyecto de Fin de Grado titulado:
“Evolución histórica del paciente esquizofrénico y su tratamiento
farmacológico”
Presentado por María González Vázquez, ha sido realizado bajo mi dirección en la
Facultad de ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia de Salamanca y reúne
todos los requisitos para optar al título de grado, por lo que otorgo la autorización
para que sea presentado y defendido de manera ESCRITA.
Y para que conste y obre los efectos oportunos, firmo el presente certificado
en Salamanca, a 9 de Mayo de 2016.
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Agradecimientos
A mis padres, por su apoyo incondicional y cariño a lo largo de todos estos años. Por
darme todo lo que tienen.
A Salamanca, por ser mi profesora en la “Escuela de la Calle” estos cuatro años.
Nunca olvidaré lo feliz que he sido en esta ciudad.
A mis amigos, por hacer de cada día algo bonito.
A todos los pacientes, en especial de la “Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica” de Los
Montalvos, con los que he tenido el placer de trabajar. Por todo lo que me han
enseñado ellos, y el equipo de Enfermería.
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“No hay salud sin salud mental”
OMS
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ÍNDÍCE
1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................... 1
2. JUSTIFICACIÓN................................................................................................................................. 3
3. OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 5
4. METODOLOGÍA ................................................................................................................................ 6
5. LA ESQUIZOFRENIA ....................................................................................................................... 7
5.1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 8
5.2 HISOTIRA DEL TÉRMINO ESQUIZOFRENIA ........................................................... 9
5.3 ETIOLGÍA ............................................................................................................................ 13
5.3.1 Herencia genética................................................................................................... 13
5.3.2 Factores de riesgo durante el embarazo, el parto y el puerperio ....... 15
5.3.3 Otros factores de riesgo ....................................................................................... 16
a. Fecha de nacimiento
b. Urbanidad
c. Inmigración
d. Las anomalías en la infancia y la adolescencia
e. Consumo de cannabis
f. Acontecimientos vitales
5.4 CLINICA Y DIAGNOSTICO ............................................................................................. 18
5.4.1 Clínica ......................................................................................................................... 18
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a. Síntomas positivos.................................................................................................. 18
b. Síntomas negativos ................................................................................................ 24
5.4.2 Diagnostico ............................................................................................................... 25
5.5 CLASIFICACIÓN ................................................................................................................ 29
a. Esquizofrenia paranoide ...................................................................................... 30
b. Esquizofrenia desorganizada ............................................................................. 30
c. Esquizofrenia catatónica ...................................................................................... 31
d. Subtipos indiferenciado y residual .................................................................. 32
5.6 CURSO Y PRONOSTICO.................................................................................................. 32
5.6.1 Curso ........................................................................................................................... 32
5.6.2 Pronóstico ................................................................................................................. 34
5.7 EPIDEMIOLOGÍA .............................................................................................................. 37
5.7.1Respuesta de la OMS .............................................................................................. 39
6. CONCEPCIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE MENTAL A LO LARGO DE LA
HISTORIA .............................................................................................................................................. 41
6.1 Antes del periodo grecorromano .............................................................................. 42
6.2 Periodo grecorromano .................................................................................................. 43
6.3 Medievo y Renacentismo ............................................................................................. 46
6.4 Periodo moderno............................................................................................................. 48
6.5 Siglo XIX .............................................................................................................................. 53
6.6 El psicofármaco en el periodo contemporáneo ................................................... 55
6.7 La esquizofrenia en la actualidad .............................................................................. 60
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7. ACTUALES PSICOFARMACOS MÁS RELEVANTES EN EL TRATAMIENTO DE LA
ESQUIZOFRENIA ................................................................................................................................ 63
7.1 Antipsicóticos o neurolépticos ................................................................................... 64
7.2 Otros tratamientos farmacológicos .......................................................................... 68
8. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO .......................................................................................... 70
8.1 ................................................................................................................................................ 71
9. CONCLUSIONES ............................................................................................................................. 75
10. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 77
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Otros índices
 ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Ilustración decorativa. (Disponible en:
http://tusintoma.com/esquizofrenia/) …………………………………………………………… 8
Figura 2: Fotografía de Eugen Bleuler. (Disponible en: http://america.pink/eugenbleuler_1476374.html)………………………………………………………………………………….... 10
Figura 3: Cadena de ADN. (Disponible en:
http://www.scientificamerican.com/report/customized-human-genes-newpromises-andperils/)………………………………………………………………………………………………….............. 14
Figura 4:
Adormidera……………………………………………………………………………………………………. 44
Figura 5: Eléboro negro………………………………………………….………………………………..44
Figura 6: Mandrágora……………………………………………………………………………………...44
Figura 7: Beleño………………………………………………………………………………………………44
Figura 8: Tratamiento físico a pacientes mentales en la Edad Media. (Disponible
en: http://ayahuascaguatemala.com/removing-the-stones-ofmadness.html)........................................................................................................................................48
Figura 9: Hospital psiquiátrico de Bethlem Royal Hospital. (Disponible en:
http://alexiamarsromantica.blogspot.com.es/2015/07/bethlem-royal-hospital-elpsiquiatrico.html)…………………………………………………………………………………................50
Figura 10: Terapia electroconvulsiva. (Disponible en
http://www.taringa.net/posts/imagenes/18087740/Horribles-tratamientospsiquiatricosantiguos.html)………………………………………………………………………………………………….59
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Figura 11: El Pilgram Psychiatric Center en Long Island, NY, EE.UU. (Disponible
en: http://www.husmeandoporlared.com/2014/02/terrorificas-fotos-hospitalespsiquiatricos.html#ixzz46rfJtxLM).............................…………………………………………….. 59
 INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Factores de riesgo perinatales (embarazo, parto y puerperio) para la
esquizofrenia………………….……………………………………………………………………………… 15
Tabla 2. Valoración del contenido de las ideas delirantes …………..…………………… 20
Tabla 3. Criterios DSM IV para el diagnóstico de la esquizofrenia……………….......... 27
Tabla 4. Criterios CIE -10 para el diagnóstico de la esquizofrenia….…………………. 28
Tabla 5. Características asociadas con un buen o mal pronóstico de la
esquizofrenia………………………………………………………………………………………………….. 36
Tabla 6. Aportaciones fitoterapicas referidas en las principales obras de materia
medica china y exportadas a la medicina occidental durante el periodo moderno
………………………………………………………………………………………………………………………. 51
Tabla 7. Fármacos más utilizados en cada grupo y su perfil farmacológico …….… 65
Tabla 8. Principales consecuencias del abandono del tratamiento ………..…………. 72
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1.
INTRODUCCION
A lo largo de la historia las enfermedades mentales, incluyendo la esquizofrenia,
han sido terreno de la magia y la religión, cuestionándose continuamente su
condición misma de enfermedades. Es en el siglo XX, cuando podemos hablar
concretamente de esquizofrenia como enfermedad diferenciada, hasta llegar a los
conocimientos actuales sobre la misma y aun con todas las incógnitas que quedan
por resolver acerca de diversos aspectos de esta patología. Por este mismo motivo,
he creído oportuno recapitular los aspectos clínicos más relevantes de la
enfermedad, destacando la evolución a lo largo del tiempo en cuanto a
conocimientos médicos se refiere.
Actualmente, la esquizofrenia es un trastorno mental grave que afecta a unos 21
millones de personas en todo el mundo. Se le reconoce como un trastorno con base
en el neurodesarrollo, de etiología desconocida y presentación divergente. En su
origen están involucrados factores genéticos y ambientales que constituyen los
factores de riesgo propios de la enfermedad. Se encuadra en el grupo genérico de
las psicosis, de inicio en edades tempranas, que afecta al sistema cognitivo, al
patrón comportamental y a la esfera afectiva de las personas, repercutiendo en su
entorno laboral y social.
El paciente esquizofrénico ha sido objeto de discriminación social severa a lo largo
de la historia. Por ello, me pareció interesante abordar la evolución en la
concepción del paciente mental a lo largo de los siglos. Aunque las líneas actuales
tienden a la reinserción social y laboral de estas personas, aún quedan muchos
resquicios en cuanto a las falsas creencias que la enfermedad suscita en la
población, llena de prejuicios y estereotipos.
Se considera que la evolución natural de la enfermedad es la cronicidad con
exacerbaciones psicóticas periódicas, denominadas recaídas. El principal motivo
de estas recaídas, es la falta de adherencia al tratamiento farmacológico. El control
adecuado de la enfermedad, se basa en el cumplimiento del tratamiento, problema
de primer orden y de enorme gravedad en el abordaje de la esquizofrenia.
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Como futura profesional, y puesto que me gustaría encaminar mis posteriores
estudios a la salud mental, me parece fundamental conocer cuáles son los
medicamentos más utilizados en el tratamiento farmacológico de la esquizofrenia
y cuál será la repercusión fisiológica de los mismo en el paciente, pues es la propia
enfermera quien en muchos casos, se encargará de administrarlos. Del mismo
modo, y puesto que la farmacoterapia constituye el tratamiento más eficaz, de
entre los que disponemos por el momento, para estabilizar y mejorar el pronóstico
de dicha enfermedad, considero relevante adquirir conocimientos en cuanto a la
importancia en la adhesión al tratamiento por parte de estos pacientes, las
consecuencias si se produce una falta del mismo y cómo un enfermero puede
colaborar en dicha tarea a través de diversas estrategias.
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2.
JUSTIFICACION
Puesto que provengo de una familia en la que se han dado antecedentes
psiquiátricos, la patología mental es un campo que siempre me ha causado cierta
curiosidad.
Hace cuatro años, cuando comencé el grado en Enfermería, eran muchas las áreas
médicas las que me llamaban la atención, pero sin embargo, ninguna lo hacía en
especial. Durante mi tercer curso en este grado, decidí hacer una petición para
realizar mis prácticas en la “Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos” del
“Hospital Clínico Universitario de Salamanca”, y sin duda, ha sido el servicio que
más me ha gustado, junto con el posterior rotatorio que también solicité en la
“Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica de los Montalvos”. El hecho de que este tipo
de pacientes, sean rechazados y estigmatizados cruelmente por la sociedad me
produce cierta debilidad. Tras conocer las opiniones de muchos de mis
compañeros y conocidos y la de los propios pacientes, comprendí que aunque es
duro, es verídico: “se les tiene miedo”. Por ello, me pareció interesante conocer la
historia del paciente mental a lo largo de los siglos, y comprobar, que aunque la
situación actual es sinónimo de un gran progreso, aún queda mucho por cambiar y
reconstruir en la sociedad, hasta que esta pueda ver a estas personas como lo que
son, además de “estar locos”.
Además de esta parte más afectiva, por la cual me atraen este tipo de pacientes, el
“por qué”
de las patologías mentales también suscita en mí intriga. Decidí
centrarme en la esquizofrenia, porque es, sin duda,
la patología más
representativa de los trastornos mentales, en concreto de las psicosis, y además,
este tipo de pacientes fueron lo que más me llamaron la atención por su
sintomatología.
Por ello decidí dedicar uno de los capítulos del trabajo a la
búsqueda de información sobre los diferentes aspectos de la enfermedad como
patología.
Por último, decir que, si algo he sacado en claro tras casi finalizar este grado, es
que mis posteriores estudios irán encaminados a la salud mental. Por ello, quise
destacar en el trabajo los fármacos más importantes en el tratamiento de esta
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patología, la importancia de la adherencia al tratamiento, y que puede hacer un
enfermero para colaborar en dicha tarea. Del mismo modo, aproveché el capítulo
en el que hago un recorrido histórico de la concepción del paciente mental para
hacer un recorrido histórico paralelo de los avances de la psicofarmacología a lo
largo de los siglos, que sin duda y aun con todo el camino que queda por recorrer
en este campo, han progresado enormemente cuantitativa y cualitativamente.
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3. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
El objetivo general es el de realizar una revisión bibliográfica profundizando en la
evolución histórica del paciente esquizofrénico y su tratamiento farmacológico
hasta llegar a los conocimientos clínicos y farmacológicos actuales.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Hacer una descripción detallada acerca de los diferentes aspectos de la
esquizofrenia, en cuanto a patología clínica y término se refiere.
2. Describir paralelamente la evolución histórica en cuanto a la concepción y
el trato del paciente mental, y el desarrollo de su tratamiento
farmacológico.
3. Recopilar brevemente los actuales psicofármacos más relevantes para el
tratamiento de la enfermedad y su influencia en el paciente.
4. Destacar la importancia de la adherencia al tratamiento y la labor de
enfermería mediante estrategias para una mejora del mismo.
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4. METODOLOGIA
Para poder cumplir con los objetivos de mi trabajo, y hacer un recorrido histórico
en cuanto al paciente mental, en concreto el esquizofrénico, así como el desarrollo
paralelo de la psicofarmacología, el tratamiento actual del esquizofrénico y la
importancia de una adhesión al mismo, he elegido el método de “Revisión
bibliográfica”. La información necesaria para poder realizar dicha revisión ha sido
obtenida de diversas fuentes tanto en su versión impresa como en su versión
electrónica: libros, documentos de profesionales, revistas, enciclopedias médicas,
bases de datos, etcétera.
La información más relevante ha sido sustraída tanto de páginas electrónicas de
Instituciones, Consejos y Colegios oficiales médicos, como por ejemplo la página
web oficial de la OMS o el Instituto de Psicofarmacología; como de manuales en
versión impresa de psicopatología, psicofarmacología y psiquiatría en general.
También he recurrido bases de datos, como por ejemplo SciELO, en la que he
podido disponer de diversos artículos de revistas que complementan mi trabajo.
Además de ello, el hecho de haber cursado prácticas en dos áreas de Psiquiatría, y
disponer de “folletos informativos” y “protocolos” me ha servido de gran ayuda a la
hora de expresarme y desenvolverme en el trabajo.
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5. LA ESQUIZOFRENIA
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5.1 DEFINICION
La esquizofrenia no es un trastorno o, si se quiere, una enfermedad mental, como
las demás. Se trata por tanto, de un trastorno mental grave que afecta al individuo
deteriorando sus capacidades en diversos aspectos psicológicos, como el
pensamiento, la percepción, las emociones o la voluntad. Los pacientes
esquizofrénicos pueden perder el contacto con la realidad (psicosis), sufrir
alucinaciones, delirios (creencias falsas), tener pensamientos anormales y
presentar alteraciones del funcionamiento social y laboral.
Figura 1.
La esquizofrenia no es, como se sabe, un proceso que se padece de forma puntual,
sino una condición que impregna la totalidad de la existencia y confiere a su
portador un perfil psicológico constante y muy definido, afectando de manera
importarte a su vida social y personal, y mostrándose un deterioro progresivo en
estos aspectos a lo largo de toda su existencia (1).
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5.2 HISTORIA DEL TERMINO
“ESQUIZOFRENIA”
Como es sabido, el recorrido y la historia del concepto de esquizofrenia comienza
en la descripción de la llamada Dementia praecox, por parte del psiquiatra Emil
Kraepelin (1856-1926). “Sin embargo, la prioridad de esta descripción
ha
suscitado alaguna controversia historiográfica, pues la aparición del término
demencia precoz se remonta al alienismo francés de los años centrales del siglo
XIX”.
En 1860, Benedict Augustin Morel (1809-1873), en su ‘Traité des maladies
mentales’ –un intento de aplicación a la práctica psiquiátrica de la teoría de la
degeneración–, utilizó por primera vez el término de Démence précoce. Este
concepto moreliano de demencia precoz, hay que entenderlo en el marco del más
estricto degeneracionismo y, de hecho, cuando Morel describía este tipo de
pacientes no estaba aislando una entidad nosológica discreta, sino explicando
algunas formas características de las locuras hereditarias. En concreto, la démence
précoce constituía un ejemplo de la tercera clase de alienaciones hereditarias, es
decir, de las “locuras hereditarias con una existencia intelectual limitada”.
“Años más tarde, Kraepelin propuso el término de Dementia praecox con un
horizonte conceptual mucho más ambicioso, al pretender establecer una entidad
nosológica diferenciada con respecto a otras enfermedades mentales y a los
estados psicopáticos degenerativos.” Aunque la homonimia ha dado lugar a
algunas interpretaciones que postulan una relación genealógica más o menos laxa
entre Morel y Kraepelin, parece evidente que este último no se limitó a latinizar el
término moreliano y que no existe una correspondencia clara “entre los apuntes
deshilvanados de Morel y la descripción sistemática de Kraepelin”.
Con todo, no cabe duda que fueron las descripciones de Ewald Hecker (18431909) de la llamada hebefrenia y de Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) de la
catatonía las que llevaron a Kraepelin a establecer y reunir bajo un mismo título de
“procesos de deterioro” un conjunto de cuadros clínicos formado por la Dementia
Praecox–más próxima a la hebefrenia de Hecker que a la Démence précoce de
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Morel–, la Katatonie y la Dementia paranoides. Este trío de entidades, agrupadas en
la 5ª edición de su Lehrbuch(1896), fueron finalmente consideradas una sola
enfermedad –denominada justamente Dementia precox–a partir de la 6ª edición de
1899. Como es sabido, Kraepelin instauró entonces dos grandes grupos de psicosis
de tipo endógeno: la psicosis maniaco-depresiva, curable y la demencia precoz,
incurable. Más tarde, completó esta ordenación diferenciando dos formas
evolutivas de la demencia precoz: la progresiva, que se encauzaba hacia un
deterioro permanente, y la que cursaba con brotes y sin un déficit irreversible.
En 1911 el psiquiatra suizo Eugen Bleuler (1857-1940) publicó su Dementia
praecox oder Gruppe der Schizophrenien, donde ofrecía una descripción del cuadro
no a partir de su evolución, sino de lo que estimaba su rasgo psicopatológico
fundamental: la escisión, o división del yo. Este nuevo punto de vista llevó a Bleuler
a introducir el término “esquizofrenia” (literalmente, “mente escindida”) para
denominar la entidad aislada por Kraepelin, pero su propuesta no se limitaba a
sugerir una mera variación terminológica, sino que provenía de una nueva forma
de ver al “loco” y su locura, en la que la interpretación psicopatológica ocupada un
papel central, y la clínica pasaba a un segundo plano
Figura 2.
“Bleuler revisó la obra de Kraepelin y “descubrió” una serie de síntomas
fundamentales (las célebres cuatro A de Bleuler) que incluían, por este orden,
trastornos de las asociaciones, trastornos afectivos, ambivalencia y autismo”. A su
juicio, estos síntomas eran los constantes y exclusivos del esquizofrénico, que
podría presentar además otros más llamativos pero “accesorios” como delirios,
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alucinaciones, perturbaciones de la memoria o trastornos del lenguaje. Asimismo,
y con el objetivo de entender la enfermedad de esquizofrenia, Bleuler propuso
discernir los síntomas surgidos directamente del proceso patológico (los síntomas
primarios) de aquellos síntomas secundarios
que únicamente comienzan a
manifestarse cuando la mente enferma reacciona. Y, por último, estableció un total
de cinco formas clínicas, coincidiendo en tres de ellas con las formas
kraepelinianas (subgrupos paranoide, catatónico y hebefrénico) y añadiendo una
forma
simple
(caracterizada
por
presentar
únicamente
los
síntomas
fundamentales) y otra “latente” o compensada.
En estas circunstancias, el esfuerzo de los psiquiatras alemanes se diversificó en
las décadas siguientes entre el análisis exhaustivo de la psicopatología
específicamente esquizofrénica y la identificación clínica de aquellos signos o
síntomas que permitieran un diagnóstico más circunscrito y fiable. En este sentido,
el autor que se distinguió de un modo más notable fue Kurt Schneider (18871967), que proporcionó una influyente caracterización de los síntomas
esquizofrénicos (2).
La esquizofrenia como enfermedad diferenciada
Durante el siglo XX y parte del siglo XXI, debido a la revolución científico técnica y
especialmente con la evolución de distintas ramas científicas, entre las que se
destaca la imaginología, se amplía el concepto de la esquizofrenia como
enfermedad orgánica del cerebro y se orienta su investigación a nivel celular a
través de la biología molecular mediante la investigación del genoma humano.
Aparecen nuevas formas de tratamiento y “se concibe la enfermedad en relación a
su etiología como un proceso multifactorial que comienza en las primeras etapas
del desarrollo durante el periodo intrauterino y por lo tanto, ya desde esa etapa se
producen alteraciones estructurales y funcionales del cerebro, en estructuras del
sistema límbico, que asociados a los cambios endocrinos en la pubertad provocan
las primeras manifestaciones psicóticas en los pacientes.”
Estas distintas etapas durante las cuales se va remodelando el concepto de
esquizofrenia, se relacionan, con las características sociales y económicas de cada
momento.
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Es necesario resaltar fases de mayor crisis como las que ocurrieron durante el
fascismo, antes y durante la segunda guerra mundial, en las que obedeciendo a una
ideología segregacionista, de xenofobia y excluyente se llega incluso hasta eliminar
físicamente a este tipo de enfermos; o en el capitalismo, donde estos pacientes son
aislados socialmente en grandes manicomios, tratados de forma lamentable y
empeorando aún más el grado de incapacidad que la enfermedad conlleva por si
sola.
En las décadas de los 70 y 80 comienzan a llevarse a cabo los primeros estudios en
cerebros de personas esquizofrénicas, utilizando para ello pruebas de imagen y
microscopio más precisas: la pneumo-encefalografía, la microscopía óptica, la
microscopía electrónica, la tomografía computarizada y la resonancia magnética
nuclear entre otras disciplinas contribuyen a confirmar el carácter orgánico de la
enfermedad y el descubrimiento de las regiones más afectadas del cerebro.
Aparecen también las formas de tratamiento con electro-shock y los neurolépticos
y una tendencia a la desaparición de los manicomios como grandes reservorios de
pacientes, siendo sustituidos por las comunidades terapéuticas, encargadas de
llevar a cabo actividades y terapias dirigidas a la rehabilitación como formas más
humanizadas del tratamiento. Se realizan importantes campañas sociales para
evitar la estigmatización, marginación social y el abuso del enfermo mental y se
crean organizaciones no gubernamentales como las Asociaciones de Familiares de
Pacientes Esquizofrénicos y Asociaciones no lucrativas que contribuyen a la
investigación y divulgación del conocimiento de la enfermedad.
La buena atención de este tipo de pacientes, está directamente relacionada con el
desarrollo social de cada país, y por lo tanto es mucho mayor y humanizado en
aquellas sociedades donde, a través de las políticas de salud se dedica un gran
esfuerzo a nivel humano y material en la atención al paciente psiquiátrico.
En la actualidad disponemos de un mejor conocimiento de la enfermedad y
contamos con herramientas para seguir evolucionando en su investigación; la
conducta de los equipos de salud tiene un carácter más social y humano, y se trata
de integrar a este tipo de personas en la sociedad mediante distintos tipos de
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terapias combinas con el tratamiento psicofarmacológico correcto, ambos cada vez
más específicos y perfeccionados (3).
5.3 ETIOLOGIA
Los estudios epidemiológicos han establecido que numerosos factores confieren
riesgo de esquizofrenia, tratándose de una patología multicausal y que, una
combinación de susceptibilidad genética y de factores de riesgo, sería necesaria
para la expresión de la patología en un individuo concreto. Muchos de estos
factores de riesgo actúan durante el período temprano del desarrollo cerebral,
pero otros son más comunes durante la adolescencia y la edad adulta. (4)
5.3.1
Herencia genética
La esquizofrenia es un trastorno que muestra una clara agregación familiar: el
riesgo de padecerla en los familiares de primer grado de un paciente está
aumentando entre 5 y 10 veces respecto a la población general. La historia familiar
de esquizofrenia es el factor de riesgo individual más grande (hermano con
esquizofrenia, padre, madre, o los dos con esquizofrenia). La edad paterna elevada
confiere riesgo para la esquizofrenia y se debe notar que la edad paterna avanzada
se asocia con defectos del desarrollo en general. Aunque el efecto de la edad
paterna es relativamente pequeño comparado con el efecto de la historia familiar
de esquizofrenia, la tendencia secular de retardo de la paternidad de la población
occidental, predice que este factor de riesgo aumentara su efecto atribuido porque
depende directamente de la frecuencia de exposición en la población.
Por tanto, se hace evidente que a medida que aumenta el grado de relación
familiar, y por lo tanto, el número de genes compartidos, la probabilidad de sufrir
esquizofrenia se hace mayor. De este modo, los hermanos de un esquizofrénico
presentan un riesgo promedio del 9%: los hermanos con un padre esquizofrénico
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un 17 % y los hijos un 13 %, porcentaje que se ve fuertemente aumentado si los
dos padres sufren la enfermedad (46%). (5)
“Por lo tanto, el componente hereditario, explica en torno al 65 % de la
variabilidad en la aparición de la enfermedad, dejando un porcentaje relevante de
dicha variabilidad (los modelos aditivos en cuanto a abuso de sustancias
psicotrópicas o de alcohol sugieren que al menos del 20 al 30 %) a los factores no
genéticos.” (4)
Figura 3.
Según explica Gejman, científico argentino en su artículo publicado por La Nación
en Septiembre de 2011, investigaciones relativamente recientes (reunidas en un
trabajo que publica Nature Genetics firmado por más de 200 investigadores que
trabajan en 17 centros de 11 países de Europa y los Estados Unidos), demuestran
que, se dan dos posibilidades: o se presentan grandes alteraciones cromosomales,
que son infrecuentes, pero cuyo efecto es más fuerte, o uno tiene pequeños
cambios genéticos que son comunes a toda la población, pero que, agregados,
conducen a este trastorno.
"Es un cuadro que todavía está rodeado de misterios -dice Gejman-. Uno de ellos es
que afecta mucho más gravemente a los hombres que a las mujeres. Otro, que a
pesar de que se vio que estos pacientes tienen menos hijos que la población
general, la frecuencia de la enfermedad no desciende (tiene una prevalencia del 5
por mil). Quiere decir que no depende solamente de los genes o que hay
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mecanismos genéticos que se autoperpetúan, como nuevas mutaciones o
diferentes combinaciones de genes." (6)
5.3.2
Factores de riesgo durante el embarazo, el parto y
el puerperio
La presencia de alteraciones en el desarrollo temprano del cerebro, entendida
como una de las posibles causas de la esquizofrenia ya hace más de un siglo y que
se vio consolidad a partir de la década de 1980 con el creciente peso de la hipótesis
del neurodesarrollo anormal, hizo que se prestara especial atención a los posibles
factores de riesgo durante la fase de desarrollo más temprana del Sistema
Nervioso Central. Los datos recogidos y almacenados sobre acontecimientos de esa
fase ligados a un mayor riesgo de aparición de esquizofrenia, son, probablemente
los más abundantes después de los estudios genético-familiares, e incluyen
básicamente problemas durante el embarazo, el parto y el puerperio. (5)
Tabla 1: Factores de riesgo perinatales (embarazo, parto y puerperio) para la
esquizofrenia. (2)
Factores de riesgo perinatales (embarazo, parto y puerperio) para la
esquizofrenia.
Complicaciones en el embarazo
Infecciones víricas maternas
Malnutrición severa
Preeclampsia
Hemorragias
Incompatibilidad Rh
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Estrés materno grave
Retraso del desarrollo fetal
Complicaciones del parto
Parto prolongado
Cesárea urgente
Extracción instrumental
Prolapso de cordón
Complicaciones del puerperio
Test de Apgar bajo
Convulsiones neonatales
Signos neurológicos anormales
Infecciones del sistema nervioso central
5.3.3
Otros factores de riesgo
a. Fecha de nacimiento. La esquizofrenia se asoció con un 5-8% de
nacimientos en los meses de invierno y primavera. Parece claro que esta
observación refleja la acción de un componente intrauterino que varía
según la estación, aunque aún no se ha especificado cuál es ese factor.
b. Urbanidad. Se encuentra una mayor prevalencia en el medio urbano que en
el rural.
c. Inmigración. Explicándose este dato por dos teorías; la migración selectiva,
o sea, que los individuos de riesgo, al tener menos conexión emocional con
su familia y entorno, abandonan su lugar de origen con mayor facilidad; o
bien, asociando como factor causal el estrés asociado a la migración. (5)
d. Las anomalías en la infancia y la adolescencia. Los sujetos de alto riesgo
y aquellos que posteriormente desarrollaron una esquizofrenia presentan
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alteraciones en su desarrollo psicomotor desde la primera infancia, déficit
cognitivos y de lenguaje, así como de trastornos de conducta y dificultades
de integración social en etapas avanzadas del desarrollo. (7)
Basándonos en estudios anteriores, realizados en diferentes zonas
europeas, encontramos que los sujetos de alto riesgo y aquellos que
presentan posteriormente una esquizofrenia presentan alteraciones en su
desarrollo psicomotor desde edades muy tempranas (primera infancia),
déficits cognitivos y en el lenguaje, así como trastornos en la conducta y una
dificultad para la integración social ya en edades más adultas. (5)
e. Consumo de cannabis. Las personas que padecen esquizofrenia presentan
un consumo frecuente de una gran variedad de tóxicos, como el alcohol,
tabaco, cocaína.
A la hora de comparar a este grupo de pacientes, con muestras de personas
sanas o con otro tipo de problemas mentales, nos llama especialmente la
atención el abuso de cannabis. Así, una cuarta parte de los pacientes con
esquizofrenia se consideran consumidores habituales de cannabis, cifra
muy superior a la observada en otras poblaciones. Este hecho, constatado
desde hace varias décadas, ha llevado a hipotetizar que dicho consumo
pueda tener un papel en la etiología de la esquizofrenia y, recientemente,
han surgido una serie de datos apoyando que en cierta manera pueda ser
así. Se han postulado 3 hipótesis, de las cuales, la última de ellas, defiende
que el consumo de cannabis por sí sólo provocaría una esquizofrenia (8).
f. Acontecimientos vitales. “Aunque la literatura propone que los
acontecimientos vitales estresantes (AVE) juegan un papel importante en la
precipitación y recaída de los trastornos psiquiátricos, la relación no es tan
sencilla.”
Existe un modelo basado en la investigación y manipulación de marcadores
de vulnerabilidad, denominado modelo conceptual de vulnerabilidadestrés Dicho modelo postula la presencia de una vulnerabilidad específica
(diátesis) para la esquizofrenia, que se define como rasgo dimensional,
duradero y relativamente permanente, que puede ser precipitada por
distintos factores ambientales (estrés). Desde el punto de vista evolutivo, el
estrés psicológico, si los estímulos estresantes se mantienen, bien sea por la
17
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estabilidad de un marco social, bien por la recurrencia de eventos
psicológicos estresantes, la respuesta de estrés no tiene utilidad física; en
consecuencia, se producen efectos indeseables para el organismo. (9)
5.4 CLINICA Y DIAGNOSTICO
5.4.1
Clínica
Jackson (1931) consideraba que los síntomas positivos reflejan una distorsión o
exageración de las funciones que están normalmente presentes. Por ejemplo, las
alucinaciones son una distorsión o exageración de la función de los sistemas
perceptivos del cerebro: la persona experimenta una percepción en ausencia de un
estímulo externo. (10)
a. Síntomas positivos
Por tanto, los síntomas positivos reflejan comportamientos psicóticos y las
personas que los padecen, pierden frecuentemente el ‘’contacto con la realidad’’.
Hablaremos de los síntomas positivos más importantes, encasillándolos dentro de
la dimensión psicótica y la dimensión de la desorganización.
Dimensión psicótica: Alucinaciones e ideas delirantes
Históricamente, las alucinaciones siempre han sido consideradas el rasgo más
distintivo de la esquizofrenia, a pesar de que puedan estar presentes en otros
trastornos, como los referentes al estado del ánimo u algunos orgánicos.
Las alucinaciones se corresponden con percepciones sensoriales experimentadas
como reales y sin la presencia de un estímulo externo que las desencadene, es
decir, sin estimulación externa del órgano sensorial implicado. (5)
18
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Las alucinaciones pueden darse de varias formas, dependiendo de la complejidad y
la
modalidad
sensorial.
Los
individuos
esquizofrénicos,
pueden
sufrir
alucinaciones auditivas, visuales, táctiles, gustativas, olfativas, o una combinación
de ellas.
Las más comunes son las auditivas, generalmente en formas de voces que
interactúan con el sujeto, susurrándole o pronunciando enunciados complejos de
forma clara. Algunas veces, las voces son de Dios, o del demonio, susurrando al
paciente enunciados de salvación o amenaza. En otros casos, dos o más voces
hablan del paciente, discutiendo sobre el en tercera persona. Se pueden inferir
alucinaciones cuando el sujeto parece hablar en respuesta a las voces y susurrar,
murmurar incomprensiblemente, hablar con toda normalidad o gritar. (11)
Las alucinaciones visuales se representan en menor frecuencia, y pueden ser de
diferentes tipos, dependiendo de su complejidad, su tamaño y su contenido, y
pueden abarcar desde destellos luminosos, hasta representaciones claras en forma
de personas, animales u objetos. (12). “Estas alucinaciones tienden a relacionarse
con la interpretación de la idea delirante de temática amenazadora o persecutoria,
o en el ámbito de las ideas delirantes religiosas, se contemplan como visiones de
figuras de significado religioso”. (13)
Según Carter (1992), “las alucinaciones olfativas son sensaciones, tales como
olores extraños, que nadie más experimenta. Habitualmente, las alucinaciones
olfativas están relacionadas con las alucinaciones gustativas, en las que el
individuo describe gustos inusuales como salados, amargaos, extraños y, en
general, desagradables”. Al igual que las anteriores, estas sensaciones pueden estar
relacionadas con la temática de persecución, siendo este tipo de olores enviados
hacia el individuo con intención de molestarlo. (13)
Las alucinaciones táctiles o hápticas se refieren a sensaciones físicas (por ejemplo
sentir que otro individuo te toca, o percepción de que alguien te abraza o te ahoga).
También el individuo puede tener la sensación de que insectos recorren su piel o
se encuentran debajo de ella (dermatozoopsia). (11)
Según el DSM- IV ‘’las ideas delirantes pueden ser definidas como falsas creencias
basadas en una inferencia relativa a la realidad externa que se sostiene
19
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firmemente, a pesar de lo que todo el mundo cree y a pesar de cuando constituye
una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario.’’
Se diferencia según su contenido, siendo la temática más recurrente la referente a
sentimiento de grandeza, nihilista, de persecución y las somáticas.
Tabla 2: Valoración del contenido de las ideas delirantes
Valoración del contenido de las ideas delirantes
Ideas delirantes
Focos de preocupación
De grandeza
Posesión de una fortuna, de una gran
belleza o de una cualidad especial (p.ej,
percepción extrasensorial), posesión de
maigos influyentes, ser un personaje
importante
(un
alto cargo en
el
gobierno, un famoso, un personaje
histórico).
De persecución
El individuo se siente perseguido por
sus
amigos,
vecinos
o
conyuges,
controlado o espiado por el gobierno o
por otras organizaciones importantes…
Nihilistas
Sentimiento de que se ha muerto o se
está muriendo, creencias de que no se
existe o de que el mundo no existe.
Religiosas
El individuo puede pensar que tiene
una relación especial con Dios, que
tiene una misión religiosa especial, que
es el diablo o esta poseído por este, que
20
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esta condenado a ir al infierno…
Somáticas
Creencia de que los órganos del
enfermo han dejado de funcionar, o que
sufre
una
terrible
enfermedad
incurable, que le queda poco tiempo de
vida, etc.
Sexuales ,Amorosas
Creencia
de
que
personajes
importantes sienten amor por él, que el
sujeto mantiene una relación con ellos,
que se masturban pensando en él, etc.
Dimensión de la desorganización
En esta dimensión, formulada recientemente, podemos incluir tanto el lenguaje
desorganizado, como el comportamiento catatónico o gravemente desorganizado,
la afectividad incongruente y los trastornos de la atención.
Lenguaje y pensamiento desorganizado
En las descripciones psicopatológicas actuales se considera necesaria la separación
de los trastornos formales intrínsecos del pensamiento y los trastornos del
lenguaje, dado que son funciones que pueden estar disociadas. (5)
Dentro de los trastornos intrínsecos del pensamiento podemos destacar los
siguientes: el pensamiento concretico, o insistencia en una focalización excesiva en
las partes respecto al conjunto, respecto al todo; el pensamiento “sobreinclusivo”,
que se refiere a la inclusión de contenidos irrelevantes o falsos en los conceptos; la
‘ilogicidad’ o tendencia a usar expresiones idiosincráticas o extrañas para describir
las cosas o sucesos en el contexto de la conversación (5); la ‘incoherencia’ en la que
el discurso se vuelve ininteligible. Algunas veces se ignoran las reglas de la sintaxis
y se unen palabras arbitrariamente y al azar. Otras veces aparece la perturbación a
nivel semántico cuando las palabras sustituidas en la frase destruyen el significado
(11).
21
Universidad Pontificia de Salamanca
Las alteraciones del lenguaje no suelen presentarse aisladas sino en el contexto
de
alteraciones formales del
pensamiento.
Las
más comunes son
el
descarrilamiento o pérdida del hilo conductor de la conversación, que cuando se
combina con el lenguaje acelerado se denomina fuga de idas; otras alteraciones del
lenguaje son los neologismos o creaciones de palabras absurdas, que suelen ser
una condensación o una combinación de dos palabras distintas; otras forma muy
común es disminución de la cantidad aportada de información en el contexto de
una conversación rica (habla mucho pero acierta a transmitir muy pocas ideas o
conceptos), que se denomina pobreza del contenido del lenguaje. (5)
Comportamiento desorganizado o extravagante
Algunos individuos con esquizofrenia se comportan de manera peculiar y
excéntrica, o sobrepasan las costumbres sociales; por ejemplo, pueden hablar
consigo mismos, caminar hacia atrás, reír de manera repentina sin motivo
aparente, hacer muecas poco naturales, imitar la conducta de alguien, masturbarse
en público, repetir un comportamiento repetitivo o expresar pautas de un discurso
manierista. En ocasiones, también puede observarse un comportamiento extraño
en sujetos que mantienen una postura rígida durante un periodo prolongado de
tiempo. Este tipo de comportamiento extraño suele ser habitual en individuos con
esquizofrenia desorganizada o catatónica. (13)

Aspecto y vestimenta
Es posible que los individuos se vistan de una forma poco habitual o que
modifiquen su aspecto de manera excéntrica. Es más habitual que se despreocupen
por su aspecto físico, mostrando una vestimenta desarreglada o sucia y una
apariencia descuidad y falta de higiene personal. Algunos pacientes no son capaces
de calibrar debidamente la temperatura exterior, vistiendo con demasiada ropa en
tiempo cálido, o viceversa cuando hace frío.

Comportamiento social y sexual
A veces, el comportamiento social y sexual de los individuos puede suponer
desviarse de la normal; por ejemplo, pueden orinar o masturbarse en público,
22
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imitar el comportamiento de otros, reír espontáneamente, o tener crisis repentinas
de furia o alegría.

Comportamiento motor
El comportamiento motor extraño puede incluir peculiaridades totalmente fuera
de lo corriente, hacer muecas o balancearse. Pueden observarse movimientos
ritualistas y estereotipados. El comportamiento motor catatónico es una forma
extrema del comportamiento extraño, el cual implica mantener una postura rígida
o no natural junto con una apariencia desorganizada, artificial y desmañada, así
como intentar resistir el hecho de que la actividad motora es dependiente de la
presencia de estímulos y que no está orientada hacia una finalidad concreta. La
flexibilidad cérea, una forma extraña del comportamiento motor catatónico,
consiste en mantener las posturas poco habituales que el examinador ha inducido
en el paciente. En la evaluación de los movimientos estereotipados, la cuestión
esencial del diagnóstico diferencial es el reconocimiento de los movimientos
involuntarios provocados por la discinesia tardía. Estos movimientos neurológicos
involuntarios
pueden
parecer
sin
propósito
alguno,
ser
repetitivos
y
estereotipados, pero tienen elementos característicos y suelen localizarse en las
extremidades o en las áreas peribucal y lingual.

Afecto inapropiado
Esta disfunción afectiva en ocasiones está subsumida de manera incorrecta en el
aplanamiento afectivo; sin embargo no refleja una ausencia de afecto, sino una
descoordinación o una incongruencia del afecto. La expresión del afecto está fuera
de lugar y no corresponde al contenido en ideas que la persona expresa en ese
momento. Se pude producir una liberación del afecto de manera inesperada y
repentina. El paciente puede sonreír mientras se habla de algo entristecedor o,
inesperadamente, montar en cólera cuando se comenta alguna ofensa
psicológicamente menos importante.
23
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b. Síntomas negativos
Según afirman Hafner et al., en el año 1995 “los síntomas negativos son una
característica inherente y continúa de la esquizofrenia, y pueden aparecer muy
pronto, durante el estadio prodrómico del trastorno, antes de la aparición del
primer episodio psicótico”.
En general, se ha aceptado la idea de que hay síntomas negativos primarios y
secundarios. Los síntomas negativos primarios son síntomas deficitarios que
pueden preceder a la aparición de la psicosis y suelen persistir entre los episodios.
Esta
sintomatología
engloba
una
primera
anhedonia,
aplanamiento
y
estrechamiento afectivos, pobreza del lenguaje, abulia y reducción de la función
social. Los síntomas negativos secundarios son síntomas no deficitarios. Se
considera que establecen correlaciones con los episodios psicóticos, la depresión o
la desmoralización, y con los efectos secundarios de los medicamentos. Los
síntomas negativos secundarios suelen responder al tratamiento de la causa
subyacente. (13)

Embotamiento o aplanamiento afectivos
Este síntoma se caracteriza por la ausencia y la disminución de la reacción
emocional a los estímulos. Algunos individuos presentan menos emociones,
mientras que otros exhiben una ausencia total de la expresión facial. Sin embargo,
según Kring y Neale (1996), “estos individuos, a pesar de esta falta de afecto,
experimentan sensaciones derivadas tanto de los síntomas negativos como
positivos”.
Dentro de esta categoría podemos hablar de una disminución de los movimientos
espontaneo, escasez de gestos expresivos, poco contacto visual y ausencia de
inflexiones vocales.

Dificultad en las relaciones sociales
Los signos de una mala relación son: la acción de eludir el contacto visual, una falta
de capacidad de respuesta a las preguntas planteadas y una disminución de la
comunicación verbal y no verbal. Los individuos que presentan una relación
24
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deficiente revelan una ausencia de empatía interpersonal, disminución de la
iniciativa a la hora de participar en una conversación y ausencia o acción de eludir
completamente la interacción con los otros.

Retraimiento social pasivo/apático
Los individuos con retraimiento social pasivo o apático mantienen pocas
interacciones con los otros individuos, lo cual a la larga, puede originar una
pérdida del lenguaje. Dentro de esta categoría podemos hablar de una disminución
de la actividad y el interés sexual, la incapacidad para sentir la intimidad y una
diminución muy notable en la relación con los amigos, compañeros e incluso
familia.

Alogia
Hace referencia a la fluidez o a la producción deficitaria de pensamiento
estructurado y del lenguaje relacionado con la abulia o la apatía. El individuo
presenta habitualmente una pobreza del lenguaje, pobreza del contenido del
discurso y un incremento de la latencia de la respuesta.

Abulia y apatía
Son un elemento distintivo de la ausencia de energía, del interés. Los individuos se
caracterizan frecuentemente de motivación para realizar o finalizar actividades, y
disfrutar de las mismas. Esta ausencia de disfrute e interés conlleva a su vez una
disminución progresiva la hora de realizar cualquier tipo de actividad. El sujeto
presenta a su vez, una deficiencia en la higiene y cuidado personal, una
inconstancia e incompetencia en el trabajo o en los estudios, y una notable
disminución de la energía física.
5.4.2
Diagnóstico
“Los trastornos esquizofrénicos se consideran los cuadros clínicos más graves e
incapacitantes principalmente por dos razones.” En primer lugar, por su elevada
frecuencia de exposición, ya que su prevalencia estimada a lo largo de la vida se
25
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sitúa entre el 0,55 y el 1% de la población general y en segundo lugar, porque se
encuentran incluidos dentro de las 10 enfermedades que conllevan una mayor
discapacidad asociada en la población, según la clasificación que postula la
Organización mundial de la Salud.
“La sintomatología de los trastornos esquizofrénicos ha sido y es el único apoyo del
diagnóstico psiquiátrico.” A diferencia de lo que ocurre en otros campos de la
medicina, no se han encontrado, hasta el momento actual, correlatos
neurobiológicos ni
pruebas específicas de laboratorio, neuropatológicas,
neurofisiológicas y/o de neuroimagen que permitan sustentar los diagnósticos
psiquiátricos. Por este motivo, el diagnóstico basado en la clínica adquiere una
relevancia especial en la psiquiatría.
A partir de varias propuestas para el diagnóstico de la esquizofrenia, impulsadas
en la década de los 70, se estimuló el desarrollo de los criterios operativos
diagnósticos, cuyos primeros exponentes fueron los criterios de Feighner y los
criterios diagnósticos para la investigación (Research Diagnostic Criteria, RDC). A
partir de estos últimos, los cuales sirvieron de base, se desarrolló posteriormente
la renovación de la clasificación norteamericana de los trastornos mentales a partir
de la primera edición, de 1980, del Manual Diagnostico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM-III), la cual se ha mantenido con algunos cambios en las
posteriores revisiones hasta la actualidad, así como la Clasificación Internacional
de Enfermedades (CIE-10). Ambas comparten muchos criterios, pero se
diferencian fundamentalmente en el tiempo necesario para diagnosticar la
enfermedad. (5)
Según el DSM-IV-TR, la esquizofrenia consiste en la presencia de una serie de
síntomas positivos y negativos característicos durante un periodo de un mes o
mayor (si se ha tratado de forma satisfactoria); deterioro en la actividad social,
laboral e interpersonal; signos continuos de alteración durante 6 meses como
mínimo; descartar la presencia de un trastorno esquizoafectivo y de un trastorno
del estado de ánimo con síntomas psicóticos; determinación de que la alteración
no es debida a una enfermedad medica ni al consumo de sustancias, y por último ,
si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo,
las alucinaciones o ideas delirantes deben mantenerse al menos durante un mes.
26
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Si una enfermedad cumple estos criterios pero su duración, siendo como mínimo
de 1 mes, es inferior a 6 meses, será denominada trastorno esquizofreniforme. Si
ha durado menos de 4 semanas, puede clasificarse tanto como un trastorno
psicótico breve o como trastorno no especificado, categoría residual reservada
para las alteraciones psicológicas que no pueden clasificarse en otros apartados.
(10)
Tabla 3. Criterios DSM IV para el diagnóstico de la esquizofrenia (10)
Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de la esquizofrenia
A. Síntomas característicos:
dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos
presente durante una parte significativa de un periodo de 1 mes ( o menos si ha
sido tratado con éxito):
(1) Ideas delirantes
(2) Alucinaciones
(3) Lenguaje desorganizado
(4) Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
(5) Síntomas negativos , es decir, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: Sólo se requiere un síntoma del criterio A si las ideas delirantes son
extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta
continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más
voces conversan entre ellas.
B. Disfunción social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde el
inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como el trabajo,
las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por
debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o
en la adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable rendimiento
interpersonal, académico o laboral).
C. Duración: persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis
27
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meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas (o
menos si se ha tratado con éxito) que cumplan el criterio A (es decir, síntomas de
la fase activa) y puede incluir los periodos de síntomas prodrómicos y residuales.
Durante estos periodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración
pueden manifestarse solo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la
lista del criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras,
experiencias perceptivas no habituales).
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo:
el
trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas
psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo
mayor , maniaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa, o 2) si los
episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase
activa y su duración total ha sido breve en relación con la duración de los periodos
activo y residual.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: el trastorno no
es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una
droga de abuso o medicamento) o de una enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de
trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico
adicional de esquizofrenia solo se realizará si las ideas delirantes o las
alucinaciones también se mantienen durante al menos un mes (o menos si se ha
tratado con éxito).
Tabla 4. Criterios CIE -10 para el diagnóstico de la esquizofrenia (10)
Criterios CIE-10 para el diagnóstico de la esquizofrenia
a) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
28
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b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente
referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamiento o
acciones o sensaciones concretos y percepción delirante.
c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas
sobre el enfermo, u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte
del cuerpo
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del
individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad
religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (p.ej., ser capaz de
controlar el clima, están en comunicación con seres de otros mundos).
e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de
ideas delirantes no estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro, o ideas
sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas,
meses o permanentemente.
f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un
lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
g) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o
flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor
h) Síntomas negativos tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje,
bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente
conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe
quedar claro que estos síntomas no se deben a depresión o a medicación
neuroléptica.
i) Cambio consciente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de
la conducta personal, que se manifiestan como perdida de interés, falta de
objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social
5.5 CLASIFICACION
El DSM-IV-TR reconoce cinco subtipos de esquizofrenia: paranoide, desorganizada,
catatónica, indiferenciada y residual. El CIE-10 también incluye los subtipos
29
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simple, latente y esquizoafectivo. El propósito principal de realizar una
clasificación concreta y establecer unos subtipos determinados es mejorar la
validez predictiva, ayudar al médico a la selección de tratamientos y predecir el
pronóstico, y también para ayudar al investigador a diseñar subtipos más
homogéneos. (14)
A continuación, se expondrán de manera individual cada uno de los subtipos, y las
características que los definen.
a.
Esquizofrenia paranoide
Kraepelin fue pionero a la hora de identificar este subtipo paranoide de
esquizofrenia, en el que los pacientes presentaban ideas delirantes extravagantes,
y como consecuencia final, un deterioro en la personalidad. El concepto de subtipo
paranoide, se incluyó en el DSM-I y se ha mantenido hasta el día de hoy. (14)
Este subtipo se caracteriza por una preocupación respecto a una o más ideas
delirantes y/o por la presencia de frecuentes alucinaciones auditivas; el
comportamiento o el lenguaje desorganizados, el comportamiento catatónico y un
afecto aplanado o inapropiado no suelen ser muy marcados.
A diferencia de otros subtipos, los pacientes con esquizofrenia paranoide tienen
una edad mayor al inicio, mejor actividad premorbida y mejor evolución. Sus
probabilidades de contraer matrimonio o encontrara una pareja son mayores y se
desenvuelven mejor en el ámbito laboral que los pacientes de otros subtipos. (10)
b.
Esquizofrenia desorganizada
Descrita por primera vez por Ewald Hecker en 1871, con el termino hebrefenia.
Este subtipo se caracteriza por desorganización en el comportamiento y en el
lenguaje acompañados de una afectividad aplanada o inapropiada y no cumple los
criterios de la esquizofrenia catatónica. Generalmente las ideas delirantes y las
alucinaciones, si están presentes, son fragmentadas, al contrario de las ideas
delirantes bien sistematizadas del paciente esquizofrénico paranoide.
La esquizofrenia desorganizada se presenta a edades tempranas con instauración
progresiva de abulia, aplanamiento afectivo, deterior en los hábitos y deterioro
30
Universidad Pontificia de Salamanca
cognitivo, así como ideas delirantes y alucinaciones. También se ha referido que los
pacientes hebrefrenicos presentan una historia de psicopatología familiar, peor
funcionamiento premorbido y peor pronóstico a largo plazo sin remisión de los
síntomas, en comparación de los pacientes con esquizofrenia paranoide. En
ocasiones presentan muecas y risas inapropiadas y parecen estar inmersos en sí
mismos. (12)
c. Esquizofrenia catatónica
En 1874 Karl Kahlbaum utilizo el termino catatonia para describir un trastorno
con síntomas motores, sensoriales y verbales como verbigeración, negativismo,
mutismo, movimientos estereotipados, flexibilidad cérea y disminución de la
sensibilidad al dolor. Krapelin, y posteriormente Bleuler, definieron la catatonía
como un tipo de esquizofrenia. Dicha conclusión se ha mantenido y en el DSM IV, la
esquizofrenia catatónica se describe como subtipo dominado por al menos dos de
las siguientes características: negativismo o mutismo extremo, inmovilidad motora
evidenciada por catalepsia
o estupor, peculiaridades en los movimientos
voluntarios (estereotipias, manierismos, muecas) y ecolalia o ecopraxia.
En este subtipo y en comparación con los otros los pacientes tienden a presentar
una edad de inicio más temprana, el curso más crónico, y la peor actividad social y
laboral. Se ha referido que en la actualidad es menos frecuente que en el pasado, al
menos en los países desarrollados.
Los síntomas referidos pueden encontrarse en otros subtipos de la esquizofrenia,
así como en otros trastornos psiquiátricos, en gran variedad de trastornos como la
encefalitis vírica, los tumores del lóbulo frontal o los trastornos metabólicos (p.ej.,
porfiria aguda intermitente) y en las reacciones tóxicas. Por todo ello, os pacientes
que presentan características catatónicas deben de ser cuidadosamente
observados para realizar un buen diagnóstico diferencial.
Perry y Jacobs, observaron que la catatonia de origen funcional mejora
temporalmente durante una entrevista bajo amorbital, por lo que el amobarbital
sódico por vía intravenosa podría ser útil en el diagnóstico diferencial de la
catatonia. (14)
31
Universidad Pontificia de Salamanca
d. Subtipos indiferenciado y residual
En el DSM-IV se incluye el subtipo indiferenciado, una categoría residual para los
pacientes que cumplen criterios de esquizofrenia sin cumplir criterios para su
inclusión en los subtipos paranoide, desorganizado o catatónico.
El subtipo residual, tal y como describe el DSM IV, se utiliza en pacientes que ya no
presentan síntomas psicóticos prominentes pero que aún cumplen los criterios
diagnósticos de esquizofrenia y continúan mostrando evidencias de la enfermedad,
lo que puede estar indicado por la presencia de síntomas negativos o por la
presencia de dos o más de los síntomas enumerados en el criterio A del diagnóstico
de la esquizofrenia, presentes de forma atenuada. (12)
5.6 CURSO Y PRONOSTICO
5.6.1
Curso
El curso de la esquizofrenia puede seguir varios patrones, aunque en general es
considerado un trastorno crónico que suele tener comienzo en la adolescencia
tardía y a largo plazo, presenta un mal pronóstico.
Las manifestaciones
sintomáticas de la esquizofrenia , a menudo van precedidas por señales
conductuales y motoras sutiles e inespecíficas, que son ya observables en la niñez.
Aproximadamente en una tercera parte de los pacientes esquizofrénicos se
observan estos antecedentes conductuales y neuromotores en la niñez.
El inicio del síndrome de esquizofrenia en si puede ser insidioso o súbito, aunque
suele comenzar con una fase prodrómica caracterizada por retraimiento social y
otros cambios leves en las respuestas emocionales y conductuales. El paciente
puede mostrarse distante, apartado, emocionalmente separado, o incluso
excéntrico y raro. El inicio de las alteraciones sutiles de la atención y el
pensamiento también pueden aparecer en esta fase. El pródromo no tiene una
32
Universidad Pontificia de Salamanca
duración concreta, pero habitualmente dura desde meses hasta años y va seguido
de la fase activa. (14)
En la fase activa que sigue al pródromo, predominan los síntomas psicóticos, en
decir los delirios y las alucinaciones. En este punto el trastorno clínico se hace
evidente y las manifestaciones sintomáticas nos permiten realizar un diagnóstico
claro y diferenciado de esquizofrenia. Puesto que en esta fase predominan los
delirios y las alucinaciones, los amigos y familia que rodean al paciente son
alarmados y desconcertados por el comportamiento del sujeto y suelen alertar a
los servicios médicos para que intervengan.
La fase residual sigue a la resolución de la fase activa y es similar a la fase
prodrómica. Es posible que los síntomas psicóticos persistan durante esta fase,
aunque en menor intensidad por lo que el paciente los tolera bien. Los síntomas de
la fase activa pueden darse episódicamente (exacerbaciones agudas) , con niveles
variables de remisión entre episodios. La frecuencia y duración de estas
exacerbaciones son de carácter impredecible, aunque las situaciones estresantes
pueden preceder a las recaídas o, en algunos casos, el abuso de sustancias. A
menudo estas recaídas están precedidas de cambios en el contenido del
pensamiento, las emociones o el comportamiento, y suelen ser percibidas por los
pacientes y sus familias. Entre los síntomas que preceden a la recidiva,
encontramos la disforia, el retraimiento, la alteración del sueño, la ansiedad y las
ideas de tipo autorreferencial. (10)
A lo largo de este proceso los pacientes ven aumentada la morbilidad en forma de
síntomas residuales o persistentes y disminuciones en función de su estado
premórbido. La psicosis relativamente grave es continua e inflexible en algunos
pacientes. (14)
La sintomatología de la esquizofrenia tiende a evolucionar, de manera que los
pacientes pueden presentar una preponderancia de síntomas positivos en las
primeras fases de su enfermedad, para posteriormente desarrollar más síntomas
negativos o deficitarios.
En un estudio longitudinal con 52 pacientes esquizofrénicos, el 85 % presentó
ideas delirantes de persecución en el momento de su primer ingreso, mientras que
33
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10 años después únicamente el 50 % presentaba estos delirios y, al cabo de 20
años, sólo los presentaba el 40 % de los pacientes. Este hallazgo también se
observó con las alucinaciones y los síntomas motores. Por otra parte, en el mismo
estudio se observó a lo largo del tiempo un aumento de la frecuencia de síntomas
negativos, como abulia, aplanamiento afectivo y aislamiento social. Existen
evidencias de que la esquizofrenia puede mostrar una meseta alrededor de los
cinco años sin deterioro posterior.
5.6.2
Pronóstico
Desde que Kraepelin describiera por primera vez la dementia precox como un
inevitable y grave deterioro crónico y progresivo, el curso y evolución de la
esquizofrenia ha sido estudiado y debatido.
Se han publicado varios estudios de seguimiento a largo plazo que han utilizado los
criterios estadounidenses actuales de la esquizofrenia. Dos de los más conocidos
son Iowa 500, en el que se utilizaron los criterios de San Luis, y el estudio de
Chestnut Lodge, que utilizo los criterios DSM-III. En el Iowa 500, 186 pacientes
que habían sido ingresados entre 1934 y 1944 en los hospitales de la Universidad
de Iowa fueron seguidos hasta finales de la década de 1970. El 20 % de los
pacientes con esquizofrenia se mantuvieron libres de síntomas psiquiátricos
durante el seguimiento, mientras que el 54 % presentó síntomas psiquiátricos
incapacitantes; el 21 % estaban casados o viudos, mientras que el 67 % nunca se
había casado; el 34 % vivía en su propia casa o con un familiar y el 18 % residía en
instituciones psiquiátricas; el 35 % era laboralmente productivo mientras que el
58 % nunca había trabajado. Globalmente, el grupo analizado se caracterizaba por
exceso de mortalidad, tanto por causas accidentales como naturales, mientras que
un 10 % había tomado la decisión de suicidarse. (10)
En un nuevo análisis de este primer estudio descrito, Winokur y Tsuang (1996)
referían que solo dos de los pacientes esquizofrénicos seguidos estaban
completamente libres de sintomatología. Concluyeron, por tanto, que aunque
34
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pueda considerarse que un paciente ha mejorado y que es capaz de trabajar y vivir
de forma independiente, es poco probable que es libre de síntomas.
A partir del último cuarto del siglo XX comienzan a publicarse una serie de
estudios metodológicamente más controlados, que aplican definiciones operativas
del concepto esquizofrenia y algoritmos fundamentados en combinaciones de los
criterios diagnósticos propuestos fundamentalmente por Bleuler, Kraepelin,
Schneider y Langfeldt (criterios Feighner, RDC, DSM-III Y EDICIONES
POSTERIORES,
CIE-10),
entrevistas
diagnosticas
estructuradas
y
semiestructuradas, escalas que evalúan el funcionamiento y habilidades sociales
asi como el ajuste premorbido del individuo. En estos estos estudios se demuestra
que el potencial de recuperación de los pacientes esquizofrénicos es, por término
medio, superior a un 50 % de los casos.
Riecher-Rossler et al., también sostienen que muchos de estos estudios realizados
con anterioridad, presentan importantes problemas metodológicos y erros en la
selección de muestras, por lo que los resultados de dichos estudios no se pueden
generalizar al mundo real. En su revisión bibliográfica R.Rossler et al., concluyeron
que aunque la evolución de la esquizofrenia dista mucho de ser uniforme, muchos
pacientes con esquizofrenia tienen una evolución relativamente buena y evitaran
un deterior progresivo.
Power y otros, centrándose en la fase aguda del brote psicótico, analizan la
progresión de la desaparición de los síntomas psicóticos propiamente dichos. Así,
tras 12 semanas de tratamiento farmacológico, los síntomas psicóticos positivos
disminuyen progresivamente en un porcentaje importante de los pacientes: en un
81 % de los pacientes la reducción es superior al 20 % y en un 35 % de los
pacientes la reducción es superior al 50%, mientras que la sintomatología negativa
perdura en un número más elevado de individuos. (15)
De estos estudios citados, unidos a un gran número de estudios realizados por
psiquiatras y científicos relevantes y en este último cuarto de siglo XX, pueden
extraerse una serie de conclusiones interesantes desde el punto de vista clínico y
de pronóstico:
35
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
Cerca de un 20 % de los pacientes que sufren un primer episodio psicótico
no recaen en un periodo de 5 años.

Además, una primera recaída no conduce inexorablemente a una nueva
recaída, aunque estos si sucede en un 80 % de los casos.

El periodo de máximo riesgo de recaída no está bien definido, por lo que es
recomendable prologar el tratamiento farmacológico tras un primer
episodio más allá del primer año y durante un periodo mínimo de entre 2 y
5 años.
Respecto al pronóstico a largo plazo de los pacientes esquizofrénicos, Jablensky
recoge los resultados extraídos de cinco estudios, en los cuales se analiza la
evolución de unos 1.300 pacientes evaluados durante una media de entre 23 y 37
años. En resumen puede afirmarse lo siguiente:

Se da una recuperación completa y duradera de entre un 20-26 % de los
casos.

Un 43 % muestran anomalías residuales leves que no interfieren con su
vida en la comunidad.

Un 14-24 % establecen estados crónicos y defectuales graves.

Entre un 50 y un 70 % de los pacientes alcanzan un estado clínico estable
después del quinto año tras el inicio de la esquizofrenia, sin un deterioro
significativo posterior.

Una evolución remitente con episodios múltiples y remisiones completas se
produce en el 22% de los casos, mientras que entre el 1% y el 4% presentan
una evolución catastrófica (inicio rápido de deterioro crónico).

La tasa de suicidio a los 22 años se sitúa en torno al 12-22%.
Tabla 5. Características asociadas con un buen o mal pronóstico de la
esquizofrenia
Características asociadas con un buen o mal pronóstico de la esquizofrenia
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Característica
Buen pronóstico
Mal pronóstico
Edad
Mayor
Joven
Sexo
Mujer
Hombre
Clase social
Alta
Baja
Historia conyugal
Casado
Nunca se ha casado
Antecedentes familiares
Negativos
Positivos
Complicaciones perinatales
Ausentes
Presentes
Factores transculturales
Países en v.d
Países industrializados
Funcionamiento premorbido
Bueno
Malo
Inicio
Agudo
Insidioso
Duración
Corta
Crónica
Sensorio
Embotado
Despejado
Síntomas/subtipos
Subtipo paranoide
Síndrome de déficit
Síntomas afectivos
Presentes
Ausentes
Funcionamiento neurológico
Normal
Presencia
de
síntomas
leves
Neurocognición
Normal
Anormal
Anormalidades cerebrales
Ninguna
Presentes
estructurales
5.7 EPIDEMIOLOGIA
Según la OMS, “la epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes
de estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y
la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de
salud”. Hay diversos métodos para llevar a cabo investigaciones epidemiológicas:
37
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la vigilancia y los estudios descriptivos se pueden utilizar para analizar la
distribución, y los estudios analíticos permiten analizar los factores determinantes
(16). La epidemiología, por tanto, no solo considera la frecuencia, sino también los
aspectos biológicos, genéticos y psicosociales de la enfermedad.
Los estudios centrados en la enfermedad de esquizofrenia se comenzaron ya hace
casi un siglo, sin embargo, las notables diferencias entre las conclusiones
presentadas por unos y otros ha llevado a invalidar muchos de estos. Este es el
caso de la gran diferencia que surge entre la prevalencia de la enfermedad en
Europa y América, a partir de la aparición del DSM III EN 1980, en cual considera
un espectro mucho más amplio de conductas tomadas como indicadores de
esquizofrenia. (17)
La esquizofrenia es un trastorno mental grave que afecta a más de 21 millones de
personas en todo el mundo. (16) La incidencia de la población general es del 1 %
(17).
Los hombres padecen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad que las
mujeres, así mismo, en la actualidad afecta a 12 millones de varones y a 9 millones
de hembras. Del mismo modo, los hombres desarrollan esquizofrenia
generalmente a una edad más temprana, siendo en ambos casos una enfermedad
que se representa habitualmente en edades comprendidas entre la adolescencia y
la juventud-adultez (aproximadamente entre los 15-18 y los 35-40 años).
Las personas con esquizofrenia tienen más probabilidades (entre 2 y 2,5 veces
más) de morir a una edad temprana que la población general. Puesto que este tipo
de personas no suelen preocuparse por ellas mismas, sus hábitos en el estilo de
vida los llevan a padecer un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares,
metabólicas e infecciosas.
Aproximadamente, el 5-6% de los individuos con esquizofrenia
fallece por
suicidio, alrededor del 20 % intenta suicidarse en al menos una ocasión y muchos
más tienen ideación suicida significativa. Este comportamiento suicida responde
en ocasiones a las alucinaciones derivadas de la propia enfermedad, en las que
ordenan hacerse daño a uno mismo u a otros. Este riesgo de suicidio se mantiene a
38
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lo largo de toda la vida del sujeto, aunque podría ser especialmente elevado en
varones que consumen sustancias. (18)
Por otro lado, en cuanto a aspectos sociales, los enfermos esquizofrénicos suelen
sufrir estigmatización, discriminación y marginación, e incluso sufridores respecto
a la violación de los derechos humanos. Así mismo, la esquizofrenia se asocia a una
discapacidad considerable, y puede afectar de forma drástica al desempeño laboral
y educativo.
La esquizofrenia es una enfermedad tratable, puesto que la farmacoterapia y el
apoyo psicosocial combinados, resultan muy eficaces para su tratamiento. Sin
embargo, la mayor parte de las personas esquizofrénicas no tienen posibilidad de
acceder al tratamiento. En concreto, más del 50 % de esquizofrénicos no están
recibiendo una atención apropiada, y de estos, el 90 % de los esquizofrénicos que
no reciben un tratamiento adecuado habitan en países de renta media y baja. Si la
enfermedad, aun siendo tratada, conlleva un deterioro físico y mental en la vida de
los pacientes, esta falta de acceso a los servicios sanitarios de salud mental se
convierte en un problema grave para todos.
Los programas emprendidos en varios países de renta media y baja ( por ejemplo
Etiopía, Guinea-Bissau, la India, Irán, Pakistan y República Unida de Tanzania) han
demostrado que es posible proporcionar una asistencia adecuada a personas con
enfermedad mentales graves a través de la educación y apoyo a las familias y
pacientes, el suministro de la medicación conveniente, educación y concienciación
a la población general, la integración laboral y social de los pacientes,
y la
facilitación de recursos económicos, sociales, y materiales.
 Respuesta de la OMS
El Programa de acción propuesto por la OMS de cara a superar la brecha en salud
mental y el vacío de atención de los enfermos mentales mhGAP, puesto en marcha
en el año 2008, se apoya en instrumentos, orientaciones y métodos de capacitación
basados en
datos científicos para ampliar los servicios en los países,
especialmente en zonas marginales de escasos recursos.
Este proyecto, que
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prioriza una serie de trastornos , centrándose en los mismos, trata de orientar de
forma integrada el fortalecimiento y la mejora de la capacidad de los proveedores
de la atención de la salud no especializados, con el fin de promover la educación en
respecto a la salud mental en todos los niveles de asistencia. Actualmente, el
programa mhGAP se ejecuta en más de 80 Estados Miembros.
“En el Plan de acción de la OMS sobre salud mental 2013-2020, refrendado por
la Asamblea Mundial de la Salud en 2013, se pone énfasis en las medidas
necesarias para proporcionar servicios adecuados a las personas con trastornos
mentales, incluida la esquizofrenia. Una recomendación fundamental del Plan
de acción es transferir la prestación de estos servicios desde las instituciones a
la comunidad.” (16)
40
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6. CONCEPCIÓN Y TRATAMIENTO
DEL PACIENTE MENTAL A LO
LARGO DE LA HISTORIA
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Como dice Goffman (1963) la psiquiatría ha sido de las últimas especialidades
médicas en ser aceptada como tal en la comunidad científica. “A lo largo de la
historia, las enfermedades mentales han sido terreno de las concepciones mágicas
y religiosas, cuestionándose continuamente su condición misma de enfermedades”
(19).
A continuación plantearé un recorrido histórico detallado sobre la concepción de
los pacientes psiquiátricos y su trato, más concretamente los esquizofrénicos en
los dos últimos siglos en los que estos ya eran identificados, así cómo de los
avances psicofarmacológicos sucedidos a lo largo del tiempo.
6.1 Antes del periodo grecorromano
Carlsson (2003) afirma que documentos del antiguo Egipto de los faraones
atestiguan la existencia de enfermedades como la depresión, la demencia y la
esquizofrenia desde el segundo milenio a.C. Estas eran consideradas como
síntomas del corazón o del útero, es decir, las enfermedades mentales eran
contempladas como variaciones de enfermedades físicas. Aun así, al no haber
descripciones detalladas de los pacientes que padecían tales enfermedades, no
podemos equiparar ninguna de ellas con la esquizofrenia.
En cuanto a los antiguos hebreos y aquellos con quienes se relacionaban, existen
referencias a la locura en la Biblia. Pero según afirma Lieber (2001), “el significado
de la locura en este contexto es el de fanfarronear y protestar salvajemente, tal vez
emparentado con la manía más que con una psicosis cognitiva”. Algunas personas
pueden haber mostrado formas prolongadas de locura cognitiva en tiempos
bíblicos, pero vemos pocas señales de ellos en las Escrituras. Fuera la clase de
locura que fuera, podía ser atribuida tanto a un castigo de Dios como a una
posesión del alma por parte del diablo. La locura, no era tanto una enfermedad
interna, sino que la persona afectada era visitada por fuerzas externas,
normalmente a causa de sus pecados. Puede hacerse una excepción a esta regla con
los profetas; algunos de ellos fueron considerados como locos a causa de las
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extrañas advertencias y predicciones que realizaban, y debido a sus extravagantes
comportamientos y vestuario. (13)
6.2 Periodo grecorromano
Entre los griegos, tanto en tiempos homéricos, como algunos siglos más tarde, la
razón de que las personas se volviesen locas era la misma que se aceptaba en los
tiempos bíblicos: la voluntad de los dioses. De este modo, los templos donde se
adoraba a los dioses eran el lugar idóneo para que los sacerdotes aplicasen sus
secretos de sanación y llegasen a una curación.
 Modelo médico
Hipócrates de Cos (460 a.C-370 a.C), padre de la medicina griega, se adhirió a la
teoría predominante de los filósofos griegos relativa a los cuatro elementos de la
naturaleza (tierra, fuego, aire y agua) que correspondían, en relación al cuerpo, a
los cuatro humores: bilis negra, bilis amarilla, sangre y flema. A estos correspondía
a su vez los cuatro temperamentos: melancólico, colérico, sanguíneo y flemático.
Las exageraciones de estos temperamentos aparecen en la taxonomía hipocrática
de las enfermedades mentales: la bilis negra estaba presente en exceso en la
melancolía; la bilis amarilla, en la manía. Hipócrates identificó también la histeria y
la paranoia. Contrapuesta a la amencia (retraso mental) estaba la demencia, que se
reservaba para las enfermedades en las que el estado de la mente había sido
normal en sus inicios pero había sufrido un deterioro progresivo con el paso de los
años.
A diferencia de Hipócrates, que consideraba que el cerebro era la sede del alma,
Aristóteles (384-322 a.C), del cual hablaremos más adelante en el modelo
filosófico, contemplaba el corazón como el lugar donde este residía y a su vez, la
sangre determinaba la fuerza del alma. (20)
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Después de Hipócrates, el medico más famoso de esta época fue Galeno de
Pergamo (129-200 d.C), el cual acepto la teoría humoral pero la aplico de un modo
menos estricto que sus predecesores. Galeno clasificó la vida mental bajo los
atributos de la imaginación, el entendimiento y la memoria y los síntomas que
nosotros conocemos como indicadores de esquizofrenia, derivaban supuestamente
de interferencias en la función imaginativa (13). Esta concepción tangible de la
psique y el somaticismo de las alteraciones anímicas, llevo a que el tratamiento de
las enfermedades mentales fuese de corte fundamentalmente físico, el cual, si
tenemos en cuenta los procedimientos aplicados entonces (azotes, ataduras, etc.)
no fue todo lo suave que habría cabido esperar. Con todo esto, el tratamiento físico
de las alteraciones mentales se basaba en tres criterios: dieta, fisioterapia y
fármacos. El tratamiento medicamentoso utilizado por Galeno en los estados
psicopatológicos incluía básicamente el opio, el eléboro, la mandrágora y el beleño.
(20)
Figuras 4, 5, 6, 7. Dibujos de cuatro de las plantas más utilizadas en la
terapéutica de los trastornos mentales durante la Antigüedad clásica y el
Medievo.
A. Adormidera
B. Eléboro negro
C. Mandrágora D. Beleño
Desde la perspectiva humoralista este tratamiento físico estaba dirigido a provocar
la purgación del humor sobrante causante de la afección mental. Con este fin se
recomendaban dietas magras, ejercicios evacuantes, baños, ventosas, sangría,
diuréticos (ajenjo) y purgantes (tomillo, aloe, conloquintida y ébolo negro). Así
44
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mismo, el vino también era un psicoterápico muy recurrente, tanto con fines
sedantes como tónicos.
En este modelo médico, el tratamiento psíquico quedó reducido a una serie de
medidas destinadas a originar en el enfermo consuelo, confianza o distracción,
mediante la conversación, la lectura, la música y los viajes. (20)
En el S.VI d.C , durante el auge del Imperio Bizantino, Aecio de Amida (527-565
d.C), que fue médico personal del emperador Justiniano, escribió sobre la demencia
en jóvenes que anteriormente habían tenido el juicio intacto, y que posteriormente
habían enloquecido. Alejandro de Tralles (525-605) incluyo todas las formas de
locura bajo el termino de melancolía y describió un síndrome caracterizado por
brusquedad emocional, apatía y abulia. Otros tipos de locura eran la paranoia, y los
delirios religiosos. (13)
 Modelo filosófico
Según los filósofos estoicos (que florecieron desde la época de Zenon, ca. 300 a.C, a
la década de Seneca, en el S.I d.C), la melancolía procedía de la tristeza y del cólera
y la manía del odio y la ira. (10) La persona enloquecida se concebía como un ser
un ser afectado por un pneuma cargado de sustancias humorales puestas en
circulación por unas exageradas reacciones emocionales. Platón (427-347 a.C)
delimitó tres almas diferenciadas en su obra La Republica: la apetitiva, la afectiva y
la racional. A cada una de estas almas, le correspondían unos sentimientos y
principios diferentes, y solo el alma racional sería inmortal e inmaterial. En su
obra, Platón achaca a la mala alimentación como culpable de la enfermedad
mental. Aristóteles (384-322 a.C) , a pesar de concebir el alma de una formas más
holistica y biologicista que Platón , no dejo de establecer en ella tres estratos: el
vegetativo, el sensitivo y el racional.
Bajo el pensamiento filosófico, la enfermedad de la psique tuvo siempre la
tendencia a ser considerada como un defecto moral, un desequilibrio entre las
distintas partes, o dicho de otra manera, el dominio de los estratos inferiores del
alba sobre los superiores. En general, los filósofos prescribieron tratamientos de
45
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carácter físico que consistían en medidas relacionadas con la dieta y el ejercicio
físico combinadas con el empleo de drogas medicinales como el jugo de opio, la
mandrágora o el vino.
A parte de esta forma física de cura, el modelo filosófico también puso en práctica
el tratamiento psíquico de las alteraciones mentales. Sus formas diferenciadas
fueron fundamentalmente dos. La primera de ellas, correspondiente a la platónica,
que fue la catarsis verbal persuasiva, que consistía en un amago de terapia a través
de un discurso bello y armonioso. La segunda forma, y en contraposición de la
primera, la aristotélica, consistió en la catarsis verbal violenta, que consistía en
“provocar con la palabra un estado de confusión y tensión emocional y en llevar tal
estado hasta cierto acmé, para resolverlo luego de manera brusca mediante
expresiones verbales adecuadas y oportunas”. (20)
6.3 Medievo y Renacentismo
A partir de principios del S.XI , en especial en la época de La Reconquista,
completada con la expulsión de los moros , que colocó a todo el Occidente europeo
de nuevo bajo control cristiano, tuvo lugar un resurgimiento de los médicos
europeos, que dominaron el pensamiento médico durante los siglos siguientes.
Sin embargo, la libertad de pensamiento estuvo delimitada durante mucho tiempo
por la Iglesia, preocupada por la herejía y por la persecución de los sospechosos de
pensar heréticamente, ya fueran infieles o brujas. No se tuvieron en cuenta las
diferencias entre delirios y pensamientos impropios, hasta el punto en el que
muchas personas, simplemente por el hecho de sostener pensamientos poco
convencionales
fueron tachados como locos. Del mismo modo, si tal locura
desagradaba u ofendía los principios de la Iglesia, la persona podía ser
excomulgada en el mejor de los casos y quemada viva en la hoguera en el peor y
más común. El empirismo de los médicos grecorromanos y árabes dio paso una vez
más a las causas externas de la locura, tales como la posesión demoniaca o la
acción del diablo. Por tanto, las personas que sufrían el oír voces o tenían visiones
esporádicas de cosas surrealistas, eran perseguidas como brujos. (13)
46
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Durante esta época, también hubo defensores de la razón y según afirma Howells
(1993) Bartolomeo Ánglico, en el siglo XIII manifestó que la locura procede a veces
de las pasiones del alma, de la tristeza, del temor o del estudio excesivo, incluso de
beber en exceso. (20)
A partir del S.XIII se fundaron hospitales con secciones psiquiátricas en Francia,
Alemania y Suiza. El primer hospital para enfermos mentales europeos se fundó en
1409 en Valencia (España) (13).
Cabe destacar el movimiento conocido como Galenismo en el que resurgía de
nuevo la importancia del alma como motor del cuerpo humano y la cual se
localizaba en el cerebro. Siguiendo la tradición iniciada por Galeno, se
distinguieron dos tipos fundamentales de afectaciones: las alteraciones cerebrales
primarias y las secundarias a perturbaciones del resto de la economía corporal,
relacionadas ambas con la afectación de los humores. Esta afectación podría
deberse bien a un desequilibrio en los humores, o a una alteración mediante
combustión, dando lugar a humores antinaturales. En estos tiempos, aun con
argumentos médicos y técnicos, muchas afecciones mentales quedaban
encasilladas dentro de una relación entre los humores y las posesiones
demoniacas.
En cuanto al tratamiento físico de estas personas, las recomendaciones giraban en
torno al estilo de vida, englobando la dieta, la vivienda o los masajes relajantes y
terapéuticos. Puesto que en esta época, el alma tenía un papel fundamental, los
tratamientos psíquicos eran procedimientos psíquico-espirituales, llevados a cabo
por los teólogos o sacerdotes. (20)
“A la vez que el Renacimiento ofreció la promesa de un nuevo espíritu de
humanismo y conocimiento, se convirtió en uno de los periodos más nefastos en la
historia de la psiquiatría y de los derecho humanos de los paciente mentales.” (13)
En 1486, dos teólogos alemanes Heimrich Krammer y Johann Sprenher, apoyados
por el vaticano, publicaron la obra Malleus malificarum y expusieron las posesiones
demoniacas como causa fundamental de todas las afecciones mentales y negando
cualquier explicación natural para las mimas. En general, el tratamiento de
47
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fundamental aplicación en Europa concretamente, fue la tortura y en última
instancia la muerte. (19)
Figura 8.
Johan Weyer, al que algunos consideran el padre de la psiquiatría moderna, es
importante en este contexto no tanto porque describiese una forma de locura
parecida a la esquizofrenia como porque desterró la noción de brujos,
encantadores y demonios en su famosa monografía de Praestigiis Daemonum. Fue
esta valentía de Weyer la que preparo el camino para un conocimiento más
racional de las enfermedades mentales graves. Algunos médicos
decidieron
situarse en un punto medio y elaboraron conceptos más modernos a cerca de la
enfermedad mental, basados en sus propias observaciones pero manteniendo la
adscripción de la enfermedad a la labor del diablo.
Por lo tanto, teniendo en cuenta las concepciones que ofrecen estas dos
contraposiciones y su combinación en algunos casos, no se debe olvidar que la
medicina oficial desempeñó un papel considerable, con personas ya nombradas
como Weyer. (13)
6.4 Periodo moderno
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 Teorías médicas de la Edad Moderna (XV-XVIII)
“El comienzo de la modernidad no se limita a recibir los restos de la herencia
clásica de la que había, mejor o peor, sobrevivido a la Edad Media, sino que la
enriquece cualitativamente y cuantitativamente.” En este sentido, la labor de los
médicos humanistas es extraordinaria.
“La farmacoterapia de aplicación al sistema nervioso y su patología será, en
un primer momento, la hipocrática y la galénica; aunque, por mor de lo que
constituye la esencia misma de esta terapéutica, a menudo la importancia
concedida a la dietética superar en mucho a la atribuida al medicamento,
concebido como solución si no heroica, al menos agresiva”.
Solo se haría uso de drogas en el caso de que un cambio en el estilo de vida,
especialmente en lo que se refiere a comida y bebida, no lograban remitir o
mejorar el desequilibrio humoral desencadenante de la sintomatología. El eléboro
obtuvo una gran relevancia en su uso como fármaco, siendo su principal efecto el
emético y su finalidad la de purgación interior y equilibrio de los humores. Pero el
lenguaje nunca es del todo inocente, puesto que en esa misma concepción de
purificación interior se esconden prácticas llevadas a cabo por los propios médicos
como una sesión de latigazos combinada con este medicamento, administrado
antes de llevar a cabo la misma. En general, y por razones obvias, los
medicamentos utilizados seguirían siendo sustancias naturales, especialmente
procedentes del reino vegetal. (20)
“En el siglo XVII, bajo el efecto de la revolucionaria mecánica galileana”, surge una
escuela médica de orientación mecánico-matemática, basada en el análisis de las
estructuras y funciones del cuerpo humano, tanto en el estado de salud como en la
enfermedad mental. Este modelo se apoya en esquemas y directrices tomadas
directamente de la mecánica y la cinemática de Galileo Galilei. Para los médicos
que defendían este modelo explicativo, todas las enfermedades, inclusive las
mentales, se debían a un mal funcionamiento en la mecánica corporal y los
medicamentos, por tanto, tenían la función de “desobstruir” de alguna manera
estos mecanismos.
49
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De este mismo modo, la segunda escuela sugerida en esta etapa de la historia,
denominada medicina química, interpreta los trastornos en la mente como el
resultado de procesos químicos anómalos surgidos en el interior del cuerpo. Dicho
modelo, cuyo máximo representante fue Paracelso (1493-1541), se mantendría
durante los siglos XVI y XVII. Los autores posteriores más importantes de esta
línea, Jan Bptist van Helmont (1579-1644), Franciscus de le Boe (1614-1672) y
Thomas Willis (1621-1675), consolidaran la posición de laboratorio en medicina el
cual evolucionará progresivamente. (13)
Figura 9.
 Los medicamentos
Antes de hacer un recopilatorio de los fármacos más utilizados en estos siglos,
hemos de recordar el contexto histórico en el que nos encontramos. En este
periodo, el descubrimiento de nuevos territorios americanos y asiáticos, trajo
consigo una amplia innovación en todos los campos, y como no, también en el de la
farmacoterapia. Mientras que los remedios propuestos por los americanos, en su
mayoría procedentes de la flora autóctona del lugar, ante este tipo de afecciones no
fueron compartidos ni integrados por los médicos occidentales, ocurre todo lo
contrario con la flora asiática.
El incremento del comercio con Oriente, permitiría la entrada de un Occidente, que
más que nunca se encontraba en una posición de fortaleza, alimentando su
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creencia subjetiva de superioridad y universalidad con respecto a China desde el
ámbito científico. Los emperadores chinos, sensibles al desarrollo y conocimientos
médicos de los europeos, integraron en sus cortes a médicos y diplomáticos
occidentales, lo que promovería una bidireccionalidad cultural.
Desde el conocimiento de las fitoterapias propias de la zona, los europeos incluirán
las terapéuticas chinas, y se verán reflejados un número destacable de principios
activos de muy diversos usos en el campo de la psiquiatría. (20)
Tabla 6. Aportaciones fitoterapicas referidas en las principales obras de
materia medica china y exportadas a la medicina occidental durante el
periodo moderno. (20)
Grupo: drogas de acción sobre el sistema nervioso central
Principio activo
Nombre científico
Comentarios
Aristoloquia
Aristolochia debilis
Uso de la raíz de la planta
para el tratamiento de las
cefalesas,
pérdidas
de
conciencia, etc.
Cañamo
Cannabis sativa
Uso como anéstesico y
resina
de
efectos
alucinógenos
Rauwolfia
Rauwolfia serpentina
Acción
simpatolítica,
usada en el tratamiento
de
las
enfermedades
mentales
Rehmannia
Rehmannia glutinosa
Acción tónica, depurativa
y
hemostásica.
estimulante
Acción
sobre
el
Sistema Nervioso Central
Securinega
Securinega suffructicosa
Alcaloide estimulante del
sistema nervioso central
Te
Thea sinesis
Efecto fundamentalmente
elajante
51
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Por razones lógicas, ciertos medicamentos serán altamente valorados. Es el caso de
los medicamentos calmantes, útiles para reducir a pacientes en estado de
agitación. Una sustancia natural y ya mencionada, el opio, será de creciente uso en
los siglos XVII y XVIII. El hecho de que Thomas Sydenham (1624-1689), uno de los
clínicos más reputados del siglo XVII, sea uno de sus valedores, contribuirá de
manera importante a su integración y aceptación por parte de la comunidad
científica. Otras sustancias sedantes, o incluso narcóticas entraran a formar parte
del arsenal terapéutico de los fármacos para las enfermedades mentales, como
ocurre con el estramonio, el beleño o la belladona.
Más tarde, con la teoría de la irritación, cuyo representante más importante es
John Brown (1735-1788) se dará paso al uso de otras sustancias como los
medicamentos
tónicos,
la
cantárida
(tintura
de
origen
biológico),
los
antiespasmódicos, etc. (20)
 Otras terapéuticas
La utilización de agua, sustancia puramente natural donde las haya, ha sido usada
desde los inicios de la humanidad como mecanismo de purificación y
concretamente esta época, su uso terapéutico se basó en la búsqueda de una
humidificación o humectación de un organismo que padece de excesivo calor,
sequedad y nerviosismo. En tanto, aplicado a la terapia puesta en práctica, el agua
se administraba en forma de baño, con expectativa de relajar las fibras nerviosas,
excesivamente tensas de los enfermos. (13)
Otro recurso físico que nos podría llamar la atención en su uso, al igual que el
anterior, sería la electricidad. La fabricación del primer condensador eléctrico, la
“botella de Leyden”, que lleva el nombre de la Universidad Holandesa en la que se
construyó, permitía experimentar los efectos de la electricidad sobre los seres
vivos para su uso terapéutico. “Tanto por la dificultad de encontrar una conexión
52
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sencilla con el órgano del alma, como por evitar que la supuesta electrificación se
convirtiera en electrocución, la técnica aplicada será el baño eléctrico”. (20)
6.5 Siglo XIX
Cualquier intento de explicación en cuanto a la forma en la que fueron utilizados
los fármacos a lo largo de este siglo en el tratamiento de los enfermos mentales,
debe considerar dos cuestiones. En primer lugar, la concepción de la enfermedad
mental durante este periodo y en segundo lugar, “la propia situación histórica de
los productos farmacológicos” como remedios.
Con respecto a esta primera cuestión, acerca del entendimiento social a la locura, a
lo largo del siglo XIX se hizo creciente la aceptación por parte de la sociedad
occidental de que determinadas formas de comportarse y los diferentes estados
mentales derivaban de forma clara de una enfermedad, y no de la acción diabólica
o el pecado. De este modo, los locos debían convertirse en objeto de estudio y su
tratamiento adquiría gran relevancia e interés por parte de los dedicados a la
medicina. Junto a dicha conclusión, aumentó la adhesión a la idea de que los
procesos mentales son el resultado de la función cerebral. (20)
En relación a la segunda consideración, cabe destacar que “el siglo XIX representó
un periodo clave de cara a la configuración de un panorama farmacológico como el
actual”. El número de sustancias útiles como tratamiento para estas enfermedades
aumentó considerablemente, y con ello, aumentaron los conocimientos en relación
a la forma de obtención de dichas sustancias (síntesis química llevada a cabo en
laboratorios), su disponibilidad (se comenzó a consolidar una producción
industrial de las mismas), aumentaron sus niveles de eficacia y el grado de
fiabilidad en su uso.
 Una mueva sensibilidad hacia “el loco”
William Alexander Browne (1805-1885), que ocupaba en aquel entonces el puesto
de superintendente médico en el Montrose Royal Lunatic Asylum de Escocia, se
preocupó por manifestar lo que se habría hecho y lo que quedaba por hacer con
53
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respecto al socorro de los más desafortunados: los locos. En una de sus
conferencias, realizaba una estremecedora descripción acerca de cuál había sido el
trato social respecto a este tipo de pacientes en los manicomios de Gran Bretaña.
Así mismo, Jean Colombier (1736-1789) denunciaba del mismo modo el trato de
los pacientes en los manicomios y hospitales de Francia.
Por entonces, solo eran encerrados los locos que, como indicaba Aiken, se volvían
“para los demás, molestos y aterradores” y de algún modo, su libertad suponía un
peligro para la sociedad y ellos mismos. Aun con todo lo que quedaría por mejorar
e interpretar, al menos y cómo podemos ver al realizar una comparación con las
etapas anteriores, se estaba desarrollando una nueva sensibilidad filantrópica y
humanitaria. Joseph Daquin (1732-1815) en su obra La Philosophie de la Folie
ponía de manifiesto una nueva actitud que abogaba por considerar a estas
personas “locas” como enfermos, y la necesidad de sustituir su tratamiento de
desprecio por el afecto y el trato amable y compasivo; del mismo modo
manifestaba su oposición al uso indiscriminado de medicamentos, cuya eficacia era
verdaderamente cuestionable. Más tarde, otros médicos como William Battie
(1703-1776) o William Tuke (1732-1822) se unieron a esta nueva corriente que
luchaba por un cambio hacia el trato de estas personas. Como consecuencia de este
gran cambio, sinónimo de progreso, se ha reservado un pequeño lugar a la
aparición de esa nueva actitud, más racional: el tratamiento moral. (20)
A la hora de explicar este tratamiento moral, Pinel sustenta cuatro principios
básicos, priorizando por orden la amabilidad, la actitud del terapeuta frente al
enfermos, la necesidad por parte de este mismo de combatir los delirios y la
atribución de un papel importante a las pasiones. (13)
Si examinásemos la historia de la psiquiatría, la cual indudablemente se haya en
continuo progreso hacia un trato cada vez más humanitario y racional, no
podríamos dejar de destacar este tratamiento moral como poseedor de
ingredientes más que suficientes para ser señalado como uno de sus grandes hitos.
El humanitarismo ilustrado, y el nuevo tipo de modelo de sociedad impulsado por
la Revolución francesa, facilitaron el desarrollo del tratamiento moral. Con él, la
farmacoterapia pasaría a ocupar un segundo lugar frente a un abordaje terapéutico
54
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de corte más psicológico. (20) A la vez que los médicos consolidaban su posición
como los grandes expertos en el estudio y el tratamiento de la patología mental,
crecía el uso de los fármacos en la terapéutica de la locura. Puesto que la mayor
parte de los fármacos empleados en esta época no se mostraran tan eficaces como
sus introductores pretendían, aun siendo un progreso su uso más sistemático, en
muchos casos habría sido oportuno mantener la actitud prudente que Pinel
recomendaba a la hora de aceptar un fármaco. “Una de las consecuencias del
abandono de esa postura, el desarrollo de las toxicomanías modernas, continua
aun hoy afectándonos”.
6.6 El psicofarmaco en el periodo
contemporaneo
Puesto que en uno de los apartados del capítulo 1, bajo el epígrafe “Historia del
concepto de esquizofrenia” hablaremos de la evolución en el conocimiento,
concepción y concreción acerca de los diversos aspectos de la propia enfermedad,
en este apartado haremos referencia directamente a lo que en términos de
tratamiento farmacológico en estos pacientes se refiere.
A lo largo del siglo XIX, y como ya hemos dicho en el punto anterior, la práctica de
la psicoterapia se convierte en un recurso científico recurrido de cara al
tratamiento de las enfermedades mentales. En este nuevo siglo XX, la psiquiatría
ha de introducir el nuevo término de psicofarmacología para consolidar el papel de
la droga medicinal como método para la sanción del paciente. Aun así, los grandes
éxitos solo empezaron a producirse en el periodo de entreguerras y en especial,
tras la Segunda Guerra Mundial. Llegar a la clorpromazina o al meprobamato no
supuso un camino fácil (20).
Gracias a las numerosas aportaciones en los hallazgos de la química analítica, la
psiquiatría clínica tendrá un soporte medicamentoso y como dice Silverman, “los
vasos sanguíneos se convirtieron en tubos de ensayo”. (21) Si desde los primeros
años del siglo ya nos resultaban familiares la morfina y los opiáceos, en 1826,
55
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Antonie Jerome descubre el bromo y Joseph Biename Caventou crea el primer
concurso de química orgánica en París. En 1831, Justus von Liebig nos facilitaba el
cloral y el cloroformo. En 1833, aparece la sustancia atropina, aunque la síntesis
total de ella ocurriría a finales del siglo con Albert Landerburg y Richard
M.Willstatter. En 1866, Adolf Bon Baeyer habría sintetizado el ácido barbitúrico a
partir de la reactividad de la urea, Albet Nieman obtendría el clorhidrato de
benzoil-cocaina y anestésicos generales y locales, hipnóticos o narcóticos invadían
el arsenal terapéutico del periodo hasta la introducción del surfanol, en 1891. (22)
En 1846, Luis Oms y Garrigolas y Jose Oriol y Ferreras hacen una clasificación
medicamentosa en la que diferencian dos grandes grupos de medicamentos, en
relación con el sistema nervioso: medicamentos excitantes y medicamentos
narcóticos. A su vez, estos autores también refirieron efectos terapéuticos del
tabaco y la nicotina.
A lo largo de 1898, la prensa farmacéutica recoge novedades o nuevos
medicamentos que son motivo de información, por lo reciente de su introducción
en la terapéutica, aunque algunos ya se conocían en años anteriores, como el
trional, el amileno cloral o la propiona. (20)
En 1900, Francisco Marín y Sancho presenta su Formulario de Medicamentos
Modernosm exponiendo la siguiente clasificación terapéutica: analgésicos,
anestésicos, antiepilépticos, antiespasmódicos, antihistéricos,
antinervinicos,
antineuralgicos, calmantes, deprimentes, estimulantes, excitantes, hipnóticos,
histéricos, insomnio, narcóticos, neurasténicos, sedantes y tónicos. (23)
Otro autor al que se debe aludir es Angel Bellogin y Aguasal, quien en la cuarta
edición de su Farmacografía en 1902, menciona analgésicos, hipnóticos y sedantes
como: anson, azul de metileno, berberina, bromalina, cannabiona, cloralosa, cardol,
dormiol, ferrosol, hedonal, sedatina, tional, valyl, o hipnoacetina. (24)
En 1903 nace el Veronal, al que sucederán el Lumial, el fenobarbital. En los años
posteriores, diferentes autores plantean nuevas ediciones de Formularios
recopilando medicamentos ya conocidos y otros nuevos y aportando nuevas
clasificaciones.
56
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Hemos de “considerar el periodo de entreguerras y en torno a la década de 1950
como la época autentica donde se sentaron las bases para el posterior despliegue
de psicofármacos (neurolépticos, ansiolíticos, etc.)”. Los estudios de diferentes
médicos de renombre acerca del papel funcional del sistema nervioso, hasta llegar
al conocimiento de los neurotransmisores, serán definitivos para la consolidación
terapéutica de las sustancias psicoactivas.
John Cade (1912-1980), será considerado el primer psicofarmacólogo, con el
empleo de las sales de litio. Numerosos científicos comienzan a investigar acerca
de las sustancias que producen efectos sobre el sistema nervioso, como la
escopolamina o el hachis. El estudio continúa con el grupo del alcohol y otros.
En este proceso encaminado a la utilización sistemática y generaliza de los
psicofármacos en psiquiatría, es posible distinguir un punto de inflexión durante la
década de 1950. “Su introducción representó una fusión entre los adelantos de la
química y de la farmacología industrial y una atmósfera asociada a los éxitos de
comercialización de otra serie de fármacos para el tratamiento de una variedad de
afecciones, algunos con una eficacia notoria.”
Un conjunto de nuevas aplicaciones en psiquiatría, que se iniciaron en la década de
1940 y asentaron sus bases en la década posterior, puso en marcha el verdadero
nacimiento de la psicofarmacología, cuyos resultados iniciales aún perduran de
forma reconocible, aunque con notables mejoras. El conocimiento de estos agentes
en cuanto a sus principios activos, unidos a su disponibilidad, incrementó el
prestigio de la psiquiatría y dio lugar a enormes expectativas.
Junto a este desarrollo psicofarmacológico, más representativo de un avance
médico, no podemos olvidarnos de lo esencialmente importante en el trabajo de
los mismos, que son los pacientes mentales y sus condiciones de vida. Dicho así
hemos de remarcar acontecimientos como la problemática de determinar la
contribución relativa de la introducción de los psicofármacos a la mejora de la
asistencia sanitaria en psiquiatría durante la segunda mitad del siglo pasado, pues
en este periodo encontramos números cambios sociales y económicos que hacen
que la interpretación de la aportación real de estos compuestos sea un poco
confusa. La reclusión en centros de asilo de este tipo de pacientes siguió
57
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dominando hasta mediados del siglo XX. A partir de esta mitad de siglo los
tratamientos psicofarmacológicos adquirían una importancia cada vez mayor, y
combinados con los progresos psicoterapéuticos los enfermeros mentales
comenzaron a esbozar cierto sentimiento esperanzador en cuanto a su futuro.
“Muriel, reafirma que, antes de la introducción de los psicofármacos en los asilos,
ya había intención de realizar cambios asistenciales, como la implementación de
programas sociales y ocupacionales, además de actitudes y valores menos
restrictivos que antaño”. (25) A su vez, reconocemos un cambio social importante
en la interpretación conceptual y la aceptación de la enfermedad mental, por
ejemplo, a través de los medios de comunicación de masas, en la organización de
los sistemas de salud mental, en el desarrollo de la nosología de la psiquiatría y de
la propia especialidad, o en la dinámica de las economías de tecnología avanzada.
Para los responsables políticos, los servicios sanitarios y la población en general, la
perspectiva de ofrecer el alta hospitalaria y el cuidado a través de los servicios
ambulatorios, resulto mucho más atractiva con la opción de un tratamiento
farmacológico eficaz fuera de los muros del asilo. De esta forma, los servicios de
atención ambulatoria, sobre todo de pacientes psiquiátricos ancianos y
discapacitados, se fueron expandiendo progresivamente en todos los países.
“Como corresponde a un área que tiene un impacto social y sanitario importante, el
campo de la psicofarmacología está sujeto a escrutinio y al debate generalizado en
lo que respecta a su desarrollo histórico y acerca del modo en que deberían
modelarse de cara al futuro.” (20)
 Otros tratamientos
El electrochoque, más conocido hoy en día como TEC (Terapia Electroconvulsiva),
fue descubierto en el año 1938 por el psiquiatra italiano. Este tratamiento
comenzó a utilizarse en esta década de los 30 bajo la idea errónea de la
incompatibilidad entre la epilepsia y la esquizofrenia. “Dicha teoría, desarrollada
por Ladislas Joseph von Meduna, dio lugar a diferentes técnicas para inducir la
epilepsia.”
58
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Figura 10.
De este mismo modo, en 1933, Manfred Sakel, desarrolló los shocks de insulina,
que consistían en inyectar un exceso de la misma hasta provocar una hipoglicemia,
que a su vez inducia a convulsiones e incluso coma. El riesgo que conllevaba de
lesiones retinianas de ceguera, e incluso coma, hacía desaconsejable este método.
Otros intentos de provocar convulsiones en los pacientes, era contagiando la
malaria a los mismo, o bien con inyecciones de cardiazol. Estos dos últimos,
también pasaron a la historia y cayeron en desuso. Sin embargo, tras el
electrochoque, y siendo su razón desconocida en aquel entonces, muchos pacientes
experimentaban un notable restablecimiento. Hoy en día, aunque con una técnica
mucho más controlada y mejorada, aún se sigue usando. (26)
Figura 11.
59
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6.7 La esquizofrenia en la actualidad
Aunque la edad contemporánea no se ve interrumpida por el comienzo del
segundo milenio, y es hoy que aun continuamos en ella, se describirá finalmente la
situación de los pacientes esquizofrénicos en la actualidad y sus tratamientos; así
mismo, en el siguiente capítulo de este trabajo, se hará una recopilación de los
fármacos más usados en el tratamiento de los mismos.
En los últimos años se ha producido una nueva preocupación por la salud mental y
sus alteraciones, al menos en lo que solemos llamar el mundo desarrollado. Sin
hacer mención a la proliferación de instrumentos de autoayuda que pretenden
resolver ciertas necesidades en la población, encontramos que la salud y los
trastornos mentales han vuelto a ser motivo de preocupación política, al menos en
Europa. (27)
Recién estrenado el siglo XXI, la Organización Mundial de la Salud (OMS) dedicaba
su Informe sobre la Salud en el Mundo 2001 a la salud mental, poniendo de
manifiesto algunas cuestiones fundamentales. La OMS estima que la esquizofrenia
como trastorno mental grave, afecta a más de 21 millones de personas en todo el
mundo y constituye unas de las 10 enfermedades con mayor discapacidad asociada
en todo mundo. (16)
Aún queda mucho camino por recorrer, pues la esquizofrenia viene acompañada
de un grado significativo de estigma y discriminación, incrementando estos
útlimos a su vez la propia sensación de carga que la enfermedad produce para los
pacientes y sus familiares. Esta estigmatización suele extenderse además a la
propia familia y a los servicios sanitarios. (28) En un estudio llevado a cabo por la
Asociación Canadiense de Salud Mental entre 1993 y 1994, se encontró que hasta
el 88% de la población general estimaba que las personas que padecen una
enfermedad mental son peligrosas o violentas; el 44% que tienen un bajo nivel
intelectual; el 24 % que son perezosas y con falta de iniciativa; el 32% que no son
capaces de trabajar; el 20% que son imprescindibles y el 20% que son
autoinculpables. (20)
60
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Estudios de la Organización Mundial de la Salud y de otros investigadores han
demostrado invariablemente que los pacientes de países en vías de desarrollo
tienen una evolución y un pronóstico más favorables, así como tasas mayores de
recuperación. Todavía no está claro el motivo concreto o los motivos por los cuales
en los países en vías de desarrollo el pronóstico es más favorable, aunque este
hecho podría deberse a que las personas que padecen enfermedades mentales en
estas zonas están socialmente más aceptadas, menos estigmatizadas y tienen más
facilidad para encontrar una ocupación. Esto a su vez, podría deberse a que en los
países desarrollados el nivel general de cultura, y por lo tanto de conocimientos
respecto a este tema es mayor y además, la implicación de las instituciones en
crear programas que se involucren en los diferentes aspectos de la salud mental,
tanto para los enfermos como para la visión social de los mismos es mayor. En
último lugar y como afirmó Leff y Vaugh en 1981, dichas estrategias que reducen la
crítica y la hostilidad frente a estos pacientes mejoran el pronóstico. Esta teoría
está respaldada en las investigaciones que indican que el aislamiento social se
asocia con una evolución peor de la esquizofrenia (28).
Las perspectivas para los pacientes con esquizofrenia han mejorado notablemente
gracias al desarrollo de una serie de medicamentos e intervenciones psicosociales.
Los nuevos antipsicóticos ayudan a controlar los síntomas del trastorno, al tiempo
que causan menos efectos secundarios. La psicoeducación y otras intervenciones
psico-sociales ayudan al paciente y a sus familiares a manejar el trastorno de
manera más efectiva, a reducir la disfunción social y laboral y a aumentar la
reintegración social. Se han emprendido investigaciones para encontrar
tratamientos más inocuos y eficaces. Además, la realización de más estudios sobre
un mejor pronóstico de la esquizofrenia en los países en vías de desarrollo, con
respecto a los desarrollados podrá sugerir estrategias que se apliquen en cualquier
parte del mundo para mejorar el pronóstico de los pacientes con esquizofrenia.
Tres componentes principales conforman el tratamiento de la esquizofrenia en la
actualidad:

Fármacos para aliviar los síntomas y evitar las recidivas.
61
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
Enseñanza e intervenciones psicosociales para ayudar a los pacientes y sus
familiares a resolver problemas, hacer frente al estrés, afrontar la
enfermedad y sus complicaciones y prevenir las recaídas.

Rehabilitación social para ayudar a los pacientes a reintegrarse en la
comunidad y recuperar la actividad educativa y laboral.
62
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7. PSICOFÁRMACOS ACTUALES
MÁS RELEVANTES EN EL
TRATMAIENTO DE LA
ESQUIZOFRENIA
63
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El tratamiento farmacológico es un componente fundamental de una estrategia
exhaustiva para el tratamiento de la esquizofrenia. El objetivo del tratamiento
farmacológico de la esquizofrenia es minimizar los síntomas y déficits funcionales
para permitir que los individuos persigan sus objetivos personales en las mejores
condiciones posibles. A continuación realizaré un listado, con sus correspondientes
anotaciones de los fármacos más importantes en el tratamiento de la enfermedad.
En los epigráfes se encontrará por orden: Principio activo/ Nombre comercial
7.1 Antipsicoticos o neurolepticos
Los inicios del tratamiento psicofamarcológico fiable y con unas bases de
conocimiento asentada tienen su origen a principios de la década de 1950, cuando
Deniker y Delay interpretaron el efecto antipsicótico de la clorpromazina. Este
fármaco fue introducido en Estados Unidos en 1954 y durante las décadas
siguientes, le siguieron otros como la flufenazina, el haloperidol, la perfenazina y la
tioridazina, con efectos terapéuticos similares. Estos fármacos, denominados
antipsicóticos típicos o de primera generación actúan con un determinado
mecanismo de acción de tal manera que “bloquean los receptores cerebrales
postsinápticos de la dopamin, y se cree que es este bloqueo en las regiones de las
cortezas frontal y límbica el que explica el efecto antipsicótico.”
Los fármacos antipsicóticos reducen principalmente la sintomatología positiva
(delirios, alucinaciones y desorganización) y aunque en menor medida, también la
sintomatología negativa secundaria, la intensidad de los síntomas, acortan las
exacerbaciones de la enfermedad y reducen el riesgo de sufrir recaídas.
La introducción de una segunda generación de fármacos, que recibiría el nombre
de antipsicóticos atípicos o de segunda generación, se inició en 1990 con la
clozapina. Esta sustancia fue aprobada por la FDA (Food and Drug Administration)
en 1990, tras demostrarse que su eficacia era mayor que la de la clorpromazina en
pacientes con sintomatología resistente. El perfil farmacológico único de esta
64
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sustancia, que posee importantes efectos sobre receptores de neurotransmisores
diferentes de la dopamina así como unos efectos asociados distintos a los de los
fármacos de primera generación, llevaron a desarrollar e introducir esta segunda
generación de fármacos, que fue completada con otros similares a la clozapina.
Entre estos fármacos podemos nombrar la risperidona, la olanzapina, la
quetiapina, la ziprasidona y el aripiprazol. Una de las características que hace
únicos a este grupo de medicamentos es la de que siguiendo las dosis
recomendadas, producen menos efectos extrapiramidales que los de primera
generación o típicos. (13)
Tabla 7. Fármacos más utilizados en cada grupo y su perfil farmacológico
(29)
Potencia
antipsico
Efectos
Sedación vegetativos
-tica
Síntomas
extrapiramidales
Antipsicóticos típicos
+
++
++
+
Tirodiazina
+++
+++
+++
+

Haloperidol
+
++
++
+

Levomepromazina
++
+++
+++
+

Clorpromazina

Antipsicóticos atípicos

Risperidona
+++
++
++
++

Olanzapina
++
+
++
+

Clozapina
+
+++
+++
+
65
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*Como antipsicóticos atípicos también son muy usados: Palperidona
(Invega), Aripiprazol (Abilify), y Quetiapina.
¿Qué
tienen
en
común
todos
los
antipsicóticos?
Todos
reducen
la
neurotransmisión dopaminérgica y, de acuerdo con la teoría dopaminérgica de la
esquizofrenia, los síntomas positivos son el resultado de una actividad excesiva en
la vía dopaminérgica mesolímbica. Esto se basa, principalmente en la observación
de los efectos que producen ciertas sustancias que aumentan la disponibilidad
dopaminergica (L-DOPA, cocaína, anfetaminas), las cuales pueden disparar los
síntomas psicóticos en individuos no afectados por esquizofrenia.
Los antipsicóticos reducen la neurotransmisión en estas vías dopaminérgicas y hay
dos posibilidades: una a través del antagonismo D2, tanto de los antipsicóticos de
primera como de segunda generación; la otra opción es el agonismo parcial, el cual
por el momento, solo es producido por el aripiprazol. (30)
 Efectos secundarios comunes
Efectos extrapiramidales
Estos efectos pueden producirse de manera aguda o tras un tratamiento de larga
duración, y tienen una mayor aparición en los antipsicóticos típicos. Entre los
efectos extrapiramidales podemos hablar de acatisia, que es uno de los más
habituales y que consiste en un trastorno del movimiento caracterizado por un
sentimiento de desasosiego e inquietud, y una necesidad de permancer en
continuo
movimiento
(31);
parkinsonismo
inducido
por
fármacos
(pseudoparkinsonismo), que puede incluir los síntomas clásicos de la enfermedad
de Parkinson como temblor, rigidez muscular y reducción de los movimientos
espontáneos, o producirse de forma más leve con reducción de la expresión
gestual, la expresividad facial y el balanceo de los brazos; las distonías, que
consisten en espasmos musculares prolongados o intermitentes, posturas poco
naturales principalmente en la cabeza y cuello y las extremidades inferiores,
66
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dificultades al tragar o deviaciones oculares; el síndrome neuroléptico maligno,
caracterizado por rigidez, hipertermia, alteraciones del estado mental e
inestabilidad autonómica. Este último, si no se trata puede llegar a producir la
muerte, por lo que si este aparece en un paciente bajo tratamiento con
antipsicóticos, este último ha de ser revisado y revaluada su necesidad. También
nos encontramos con otros efectos extrapiramidales como la disquinesia tardía y
otros síndromes tardíos, “como los movimientos involuntarios, repetitivos,
hipercinéticos y no intencionados en la boca, lengua, cara, tronco y extremidades,
que se presentan durante la terapia de larga duración con fármacos antipsicóticos
y después de la interrupción de esta (13).
Efectos metabólicos
En primer lugar se habla del aumento de peso. Los esquizofrénicos tiene una
probabilidad mucho mayor de desarrollar sobrepeso u obesidad. Para ello, la
Mount Sinai recomienda de manera consensuada a los profesionales de la salud
hacer un control respecto al índice de masa corporal de los pacientes
esquizofrénicos en tratamiento con antipsicóticos. En segundo lugar hacemos
alusión a la diabetes, también más prevalente en individuos con esquizofrenia. Esto
podría deberse al resultado de un aumento de peso asociado con el antipsicótico o
de un efecto directo del fármaco sobre la resistencia a la insulina. En tercer lugar,
hablamos de dislipidemia. “Los altos niveles de colesterol, lipoproteínas de baja
densidad y triglicéridos pueden explicar, en parte, el alto riesgo de enfermedad
coronaria que se observa en los esquizofrénicos”. Al igual que en primer lugar se
romendaba el control de peso por parte de los profesionales, también han de llevar
un control de los parámetros de glucosa (por riesgo de diabetes) y de los perfiles
lipídicos (por riesgo de dislipidemia). En cuarto lugar, los antipsicóticos de
primera generación y la risperidona elevan los niveles plasmáticos de prolactina,
debido al bloqueo de receptores de dopamina en la hipófisis anterior. Las
consecuencias en cuanto al aumento de estos niveles, incluyen a su vez otros
riesgos patológicos, por ello los profesionales de la salud también han de controlar
la evolución de este parámetro. (13)
67
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Medicamentos antipsicóticos inyectables de acción prolongada
En algunas situaciones, los antipsicóticos de acción prolongada resultan ventajosos
frente a los fármacos convencionales de toma oral. Puesto que una de las
características de los individuos que padecen esquizofrenia es la nula conciencia
de enfermedad, este tratamiento permite una mayor adhesión terapéutica y un
mayor control en individuos que se niegan a tomar la medicación o que se espera
que no lo hagan, o cuando el paciente tiene dificultades en las tomas diarias y
descuida los horarios y las dosis. Esta mayor adherencia al tratamiento, reduce a
su vez el número de recaídas. Además de esto, otra ventaja es la menor fluctuación
de los niveles plasmáticos del fármaco en comparación de los orales, y derivada de
la misma encontramos en muchos casos una reducción de los efectos secundarios.
(32)
7.2 Otros tratamientos farmacologicos
Además del tratamiento con antipsicóticos, los cuales fracasan a menudo a la hora
de resolver la gama completa de la clínica esquizofrénica, existen otros
medicamentos que combinados con estos primeros, ofrecen un tratamiento más
completo.
Hablamos
de
estabilizadores
del
ánimo
o
eutimizantes,
ansiolíticos/hipnóticos, antidepresivos y agonistas de la dopamina. (13)
7.2.1
Ansiolíticos
En cuanto a los ansiolíticos más utilizados, destacamos el uso de las
benzodiacepinas , las cuales, en combinación con un tratamiento de neurolépticos,
resultan especialmente útiles en pacientes con un elevado estado de ansiedad. (33)
Además de esto, también pueden resultar muy útiles en pacientes en estado de
agitación o con una conducta agresiva. Entre las benzodiacepinas más utilizadas en
el tratamiento de esquizofrénicos destacamos el diazepam, alprazolam y el
clonazepam (más conocido por su nombre comercial, Rivotril) (13).
68
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7.2.2
Antidepresivos
La eficacia de los antidepresivos en combinación con antipsicóticos parece ser
limitada, según han demostrado números estudios. De estos estudios, números de
ellos sugieren que esta combinación puede ser más eficaz para tratar la
sintomatología negativa, que los antipsicóticos solos. Aun así, la calidad de la
información referente a estos aspectos es actualmente demasiado limitada para
establecer una conclusión firme. (34)
7.2.3
Litio
El litio se ha usado como tratamiento único y combinado con antipsicóticos, siendo
el efecto de este mucho mayor en psicosis agudas.
No existen pruebas
convincentes acerca del uso de litio asociado a antipsicóticos, sin embargo, este
puede considerarse si un paciente no ha respondido adecuadamente o es incapaz
de tolerar un agente de segunda generación.
7.2.4
Anticonvulsivantes
Según concluyeron Leucht y otros en 2002, el uso de carbamazepina podía estar
justificado para aquellos con un historial de respuesta a dicha sustancia o bien
para pacientes con anomalías asociadas en el electroencefalograma. Asi mismo, el
valproato, aun siendo las pruebas que apoyan su uso como tratamiento de
mantenimiento limitadas, podría ser eficaz como tratamiendo adyuvante de la
esquizofrenia. (13)
7.2.5
Agonistas de la dopamina
Los agonistas de la dopamina podrían resultar eficaces a la hora de tratar los
síntomas negativos de la enfermedad. Este uso podría estar justificado mediante la
consistencia de la hipitesis de que la causa de la sintomatología negativa podría ser
un estado hipodopaminergico. Debido al riesgo que tienen de exacerbar los
síntomas negativos, los médicos se muestran reticentes a la hora de usarlos,
aunque este grupo podría representar un clase de medicamentos infrautilizada a la
hora de combatir los síntomas negativos de la esquizofrenia.
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8. ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO
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8.1 Importancia de la adhesion al
tratamiento farmacologico y labor de
enfermería
En la actualidad disponemos de una variedad de intervenciones que pueden
mejorar en gran medida la calidad de vida de los pacientes y la evolución de la
propia enfermedad, tanto de la persona que lo sufre como de sus familiares. El
tratamiento de la enfermedad incluye la administración de fármacos y un plan
individualizado de intervenciones psicosociales.
De forma errónea, muchas personas conciben la enfermedad como el resultado de
problemas psicológicos graves y creen que la mejor forma de tratarlo es la terapia
psicológica, rechazando el uso de fármacos. Sin embargo, los estudios y avances en
el conocimiento de la enfermedad hasta la actualidad demuestran todo lo
contrario. Las investigaciones muestran claramente que la medicación es, entre los
tratamientos de los que disponemos, el más eficaz para la esquizofrenia. De este
modo, podemos afirmar que el tratamiento farmacológico es básico cuando
aparece la enfermedad, y de ello deriva la importancia en cuanto a la adhesión al
mismo.
Es muy importante tener en cuenta que los antipsicóticos cumplen dos funciones.
Por un lado, tratar los síntomas durante la crisis y por el otro, prevenir las recaídas
cuando los síntomas ya han desaparecido en su mayoría. Por ello, aunque la
persona experimente una notable mejoría, el psiquiatra seguirá pautando, aunque
a dosis mucho más bajas, medicación.
“La interrupción prematura del tratamiento aumenta considerablemente la
probabilidad de recaer”. Para ello, hay unas pautas establecidas. En la primera
crisis se recomienda mantener el tratamiento durante dos años como mínimo y
retirarlo progresivamente en ausencia de nuevas recaídas durante este periodo.
Cuando se produce una recaída tras la primera crisis en un periodo de dos años, se
aconseja prologar el tratamiento durante cinco, y pasado este periodo y en
ausencia de recaídas, se puede plantear una retirada definitiva y gradual. Por
último, antes dos o más recaídas y el establecimiento de síntomas residuales que
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no desaparecen con la medicación, se conseja descartar la posibilidad de retirar el
tratamiento en un futuro. (35)
Los trastornos de esquizofrenia reflejan las cifras más altas de dificultar en la
adherencia al tratamiento (36). Se estima que entre el 41 % y el 76 % de los
pacientes esquizofrénicos abandonan la medicación o no la toman tal y como se les
ha prescrito durante el primer año (35). El cumplimiento terapéutico, tanto a largo
como a corto plazo, es uno de los ejes fundamentales para posibilitar un adecuado
manejo de la enfermedad y hasta las pequeñas desviaciones en su cumplimiento
pueden tener elevadas consecuencias negativas en la evolución del trastorno. De
hecho, es posible que “una falta en parcial de adherencia al tratamiento constituya
un problema más grave que la negativa al mismo.” Según un estudio realizado por
varios psiquiatras españoles, uno de cada dos de sus pacientes, dejan de tomar la
medicación, en su mayoría por voluntad propia (36).
TABLA 8. Principales consecuencias del abandono del tratamiento (35)
Principales consecuencias del abandono de la medicación
Consecuencias
Mayor número de recaídas
Datos
El 80 % de las personas esquizofrenias
que abandonan la medicación sufre una
recaída durante el primer año.
Mayor gravedad de la recaída
Aquellos que recaen sin tomas la
medicación ingresan involuntariamente
con más frecuencia y presentan un
cuadro clínico más grave que los que la
toman.
Mayor duración de los ingresos
Quienes ingresan en el hospital tras una
hospitalarios
recaída y no habían tomado la
medicación necesitan más días de
ingreso para estabilizarse.
Peor evolución de la enfermedad
El pronóstico es más favorable cuando
el paciente sigue estrictamente las
indicaciones terapéuticas.
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Los motivos por los cuales estos pacientes tienen dificultadas a la hora de seguir
las pautas farmacológicas de los facultativos varían desde la falta de introspección
que implica la propia enfermedad, las actitudes negativas hacia los fármacos, la
mejoría de los síntomas pasado un tiempo, los efectos secundarios de los
medicamentos, los olvidos, o la inadecuada relación entre paciente- enfermero/
paciente médico. (35)
 Relación enfermera – paciente
La interacción y el grado de comunicación entre la enfermera y el paciente mental
resulta un punto clave para asentar la base de una buena relación que posibilite la
confianza del enfermo en el profesional, la cual influirá directamente en el grado
de obediencia por parte del paciente. Cuando se logra establecer una buena
relación, el grado de adherencia al tratamiento resulta mayor, pues el enfermo
confía en el equipo de salud y tiene más facilidad para dejar que estos lo cuiden y
aconsejen. Además de ser atenta, la enfermera ha de mostrarse accesible en todo
momento, dispuesta a ayudar al paciente en cualquier momento. Tanto la
comunicación no verbal, como la verbal, han de ser especialmente cuidadosas con
este tipo de enfermos. Así mismo, la información debe de ser comunicada de forma
sencilla y realista, tanto al paciente como a los familiares. A continuación se
describen algunas estrategias de manejo para poder alcanzar este grado óptimo
de comunicación entre las dos partes.
1. Asegurar la formación del profesional y su capacitación continua de cara al
manejo de los psicofármacos. “Esto permite un mejor manejo clínico de la
contratransferencia, facilita la no interferencia de prejuicios y asegura la
disminución de los errores clínicos”.
2. Introducir programas de psicoeducación, dirigidos tanto al paciente como a
su familia (37). Dicho programa
consistirá en la transmisión de
conocimientos respecto a las características de la enfermedad y el
aprendizaje de las habilidades necesarias para seguir mejor el tratamiento.
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3. Determinar los riesgos personales, institucionales y sociales, que podrían
llevar a un abandono del tratamiento, así como prevenir y anticipar un
incumplimiento o abandono del mismo.
4. Fomentar una relación adecuada y de confianza entre el personal de
enfermería y el paciente mediante el entrenamiento de los profesionales, la
determinación de perfiles de enfermería y la reducción de la rotación del
personal.
5. Involucrarnos mediante la intervención crítica, pero positiva en las
políticas, tanto a nivel institucional (protocolos, procesos, etc.) como
nacional.
6. Evaluar el grado de participación y apoyo familiar del que dispone el
enfermo durante el proceso, fomentando un papel activo por parte de los
familiares.
7. Fomentar otros tipos de terapia, así como la estimulación de los pacientes a
realizar actividades, de cara a una reinserción laboral y social en el futuro.
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9. CONCLUSIONES
Habitualmente, los medios de comunicación publican noticias sobre homicidios
violentos o casos de malos tratos llevados a cabo por personas que sufren una
serie de alteraciones mentales. A la hora de relatar estos desafortunados sucesos
se entremezclan multitud de trastornos psíquicos, dando una visión equivocada
sobre diversas patologías mentales. Tal es el caso de la esquizofrenia, y tras
informarme bien acerca de la sintomatología de la misma, en ningún momento he
encontrado referencias de que la agresividad o la doble personalidad sean
característica de la misma, como los medios de comunicación dan a entender. Esto
refleja, el estigma que conlleva una enfermedad como la esquizofrenia y la
multitud de ideas equivocadas que la población arrastra sobre la misma. Este
estigma limita, a su vez, el acceso a la atención sanitaria general, la educación, la
vivienda y el empleo.
La esquizofrenia es una patología multicausal, y es necesaria una combinación de
susceptibilidad genética y de factores de riesgo para la expresión de la misma. Aun
con todo lo que la medicina ha avanzado en cuanto a la etiología de la enfermedad,
desde las concepciones mágico-religiosas en la antigüedad hasta los conocimientos
actuales, esta aún sigue siendo una gran desconocida. Sin embargo, y bajo mi punto
de vista, no podemos dejar de destacar los logros que los expertos en campos de
investigación y medicina han aportado a la psiquiatría en el último siglo. Gracias a
estos últimos, unidos a la concienciación y mejora de las estructuras de las
instituciones gubernamentales y hospitalarias la vida de los pacientes mentales se
ha dignificado, y progresivamente, estos comienzan a tener un papel más
normalizado en la sociedad. Sin embargo los pacientes mentales aún siguen siendo
objeto de discriminación social, y está en manos de todos de cambiarlo.
A pesar de esto, parece que Instituciones como la OMS, comienzan a asignarle la
importancia que merece a la Salud Mental, promoviendo la implantación
programas que mejoren la calidad de vida de estas personas. En 2008 se puso en
marcha el Programa de acción de la OMS para superar la brecha en salud mental.
Este proyecto se apoya en orientaciones, instrumentos, y métodos de capacitación
basados en datos empíricos para ampliar los servicios en los países, especialmente
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en entornos de escasos recursos, en los que la calidad de vida y el acceso a los
servicios de estas personas es menor. Propone también la capacitación a todos los
niveles asistenciales con el fin de promover la salud mental.
Tras realizar un recorrido histórico que refleja el avance de los psicofármacos a lo
largo de la historia, tampoco se pueden olvidar los avances que en la
psicofarmacología se han producido, sobre todo a partir de la mitad del siglo XX.
Actualmente, y aun con todo lo que falta por descubrir en este campo, los
antipsicóticos han supuesto un cambio tangencial en la vida de las personas
esquizofrénicas. En especial, quiero destacar el papel de los antipsicóticos de
segunda generación, los cuales permiten un control de los síntomas, y además,
conllevan menos efectos secundarios que los de primera. Logrando una adherencia
al tratamiento el paciente puede mejorar su calidad de vida y en general, la
evolución de su enfermedad, puesto que la toma de los mismos, además de paliar
la sintomatología, en especial la positiva, reduce el número de recaídas, el número
de hospitalizaciones, y mejora el pronóstico entre otros.
Sin embargo, la adherencia al tratamiento supone tanto una ventaja como un
problema en sí mismo. La falta de introspección, característica de estos pacientes,
conlleva una nula conciencia de enfermedad por parte los mismos, por lo que en
muchas ocasiones resulta difícil que el paciente se muestre colaborador a la hora
de seguir las pautas terapéuticas. En otras ocasiones, la mejora en la
sintomatología tras haber seguido el tratamiento durante un tiempo determinado,
da lugar al abandono del mismo. El tratamiento farmacológico, ha de prolongarse
durante dos años tras la primera crisis, en el mejor de los casos. La mayoría de los
pacientes, abandonan el tratamiento mucho antes.
Como enfermeros, está en parte en nuestras manos psicoeducar a este tipo de
pacientes, y concienciarlos de la importancia que supone la continuidad del
tratamiento farmacológico en su pronóstico. Para ello, se han delimitado unas
estrategias que los profesionales de enfermería debemos de seguir. Además
nuestra relación con este tipo de pacientes adquiere una importancia relevante,
puesto que generar una relación de confianza ayudará a que ellos sigan nuestras
indicaciones.
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