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Imágenes en oncología
La importancia de las imágenes en el
tratamiento con radioterapia en cáncer
de mama
The Importance of Images in Radiotherapy Treatment of Breast Cancer
Felipe Torres1, Franz Usuga2
1
2
Médico radioterapeuta oncólogo. Grupo de Radioterapia Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia.
Especialista en entrenamiento en radioterapia oncológica. Grupo de Radioterapia Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología,
Bogotá, Colombia.
Resumen
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más común en las mujeres de países desarrollados, excluido el cáncer de piel; su tratamiento ha
evolucionado en la rama quirúrgica, la oncológica clínica y la radioterapia, siendo cada vez menos radical y mejorando las tasas de control
local y la supervivencia global. Por otro lado, las nuevas tecnologías en imágenes diagnósticas aportan grandes avances al tratamiento con
radioterapia, al definir más exactamente el tumor, el lecho tumoral, el compromiso ganglionar y los órganos que podrían estar en riesgo durante el tratamiento. Adicionalmente, las nuevas técnicas, como la radioterapia conformal, la Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT) o
la radioterapia guiada por imágenes, han podido disminuir la toxicidad de los órganos en riesgo con igual o mejor control locorregional.
Palabras clave: neoplasias de la mama, diagnóstico por imagen, radioterapia.
Abstract
Breast cancer is the most common malignancy among women in developed countries excluding skin cancer. Its treatment (surgery, chemotherapy, and radiotherapy) has evolved enormously allowing less radical treatments and improving the rates of local control and global
survival. Furthermore, new technologies in diagnostic imaging have contributed greatly to the advance of radiotherapy treatments through
a more precise definition of tumor, tumor channel, lymph nodes compromise, and organs at risk. With techniques such as conformal radiotherapy, IMRT, or radiotherapy guided by imaging, the toxicity have been diminished with equal or better local and regional control.
Key words: Breast neoplasms, diagnostic imaging, radiotherapy.
Correspondencia:
Felipe Torres. Grupo de Radioterapia Oncológica del Instituto Nacional de Cancerología. Av. 1ª N° 9-85, Bogotá, Colombia. Teléfono: 334 1997.
Correos electrónicos: torresradiotera@hotmail.com y ltorres@cancer.gov.co.
Fecha de recepción: 23 de octubre de 2007. Fecha de aprobación: 6 de noviembre 2007.
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La importancia de las imágenes en el tratamiento con radioterapia en cáncer de mama
Introducción
El cáncer de mama es la neoplasia más común de las
mujeres en los países desarrollados y en Colombia
ocupa el segundo lugar después del cáncer de cuello uterino (1). Durante años la técnica quirúrgica
tradicional, en las pacientes con cáncer de mama
en estadios tempranos, fue la mastectomía radical
modificada, pero a partir de 1980 el manejo quirúrgico ha sido más conservador debido a estudios
aleatorizados con seguimiento a largo plazo, que
reportan una supervivencia global equivalente entre
las pacientes a las que se les realiza mastectomía y
las que son llevadas a cirugía conservadora (2-7).
Fischer recientemente publicó un estudio con 20
años de seguimiento en el que se incluyeron mujeres
con cáncer de mama en estadios tempranos, que
recibieron tratamiento con cirugía conservadora y
radioterapia, encontrando una incidencia acumulada de recurrencia tumoral de 14,3% comparada con
39,2% en pacientes a las que se les realizó cirugía
conservadora sin radioterapia(8). En los trabajos
publicados por Veronesi y cols. (9) se encontró que
las pacientes con cirugía conservadora tienen mejor
pronóstico si después de la cirugía conservadora no
quedan márgenes positivos, y que la radioterapia
asociada a la cuadrantectomía disminuye la recaída
local de un 8,8% a 0,3%, al tiempo que mejora los
resultados estéticos.
Evolución de la tecnología en el
tratamiento del cáncer de mama
con la radioterapia
Hemos visto cómo en la evolución del tratamiento del cáncer de mama somos cada vez menos
agresivos; de igual manera la tecnología ha venido
acoplándose y desarrollándose durante los últimos
quince años para apoyar este cambio, y es por ello
que creemos importante hablar del desarrollo
tecnológico que ha tenido la radioterapia en el
tratamiento del cáncer de mama.
Tradicionalmente la radioterapia, después de
cirugía conservadora, se realiza en la modalidad de
campos tangenciales opuestos sobre toda la mama
comprometida, durante un período de 5 a 6 semanas, tratando de evitar al máximo la radiación sobre
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los tejidos normales como el pulmón y el corazón
y, si es necesario, incluir otros campos como el de
la fosa supraclavicular, el drenaje axilar o inclusive
el drenaje de la mamaria interna se adiciona, según
el contexto clínico de la paciente (10,11).
Los campos tangenciales tradicionalmente se
simulan en un equipo de Rx con fluoroscopia, en
el que se delimitan puntos anatómicos para realizar
nuestro campo de tratamiento y planear la entrada
de los campos en dos dimensiones (2D). Ahora,
con el progreso en la tecnología, la mejoría en las
imágenes de la tomografía axial computarizada
(TAC), la resonancia nuclear magnética con y sin
espectroscopia, el ultrasonido, Pet Scan, las imágenes portales y su utilización cada vez más frecuente
en el campo de la radioterapia moderna, podemos
dibujar y delimitar con mayor exactitud el volumen
a irradiar, incorporando y reconstruyendo las imágenes en tres dimensiones (3D) y disminuir las dosis
a los tejidos vecinos normales (12,13).
Hoy en día hay dos aspectos en la irradiación de
cáncer de mama en los cuales se están realizando
varios trabajos y serán futuro de muchas investigaciones. El primer aspecto es el rol que cumplen
diferentes técnicas para poder llegar a dar una dosis
conformal homogénea a toda la mama y al mismo
tiempo proteger estructuras normales como las
costillas, pulmón y corazón. El segundo aspecto
es el hipofraccionamiento que se está utilizando
para disminuir el tiempo de tratamiento con radioterapia.
Para llegar a dar una dosis conformada a la mama
en pacientes en estadio temprano después de la cirugía conservadora de seno —en la que el cirujano ha
dejado clips metálicos en el lecho tumoral, que van a
ser de gran ayuda para el radioterapeuta oncólogo en
la delimitación del volumen en que se va a realizar
el refuerzo— se realiza una simulación con TAC en
la que se simula el paciente en la misma posición en
que va a ser tratado y se envían estas imágenes vía
DICOM al sistema de planeación computarizada en
donde se pueden dibujar los volúmenes a irradiar y
las estructuras vecinas que se quiera evitar.
El papel principal de la planeación computarizada
3D —en conjunto con los aceleradores lineales modernos con sistema de multiláminas, imágenes portales
Felipe Torres, Franz Usuga
y sistema de imágenes como la TAC incorporados
dentro del acelerador— es producir y dar una dosis
de radiación conformada homogénea al seno, a la reja
costal y/o a los ganglios regionales y disminuir o evitar
las dosis de radiación a estructuras vecinas como
las costillas, pulmón y el corazón. Una gran ventaja
que tenemos con esta nueva tecnología es que nos
permite adaptar el tratamiento conformacional 3D
a la gran variedad de las formas de la mama y reja
costales (14).
Presentamos (figuras 1-11) el caso de una
paciente de 45 años de edad con diagnóstico de
cáncer de mama temprano, localizado en cuadrante
superior externo izquierdo, a quien se le realizó
tratamiento quirúrgico conservador y posteriormente tratamiento con radioterapia. Se muestran
las imágenes, los volúmenes a tratar y las curvas
de isodosis.
Figura 1. Reconstrucción digital de la paciente y definición del campo
de tratamiento (DDR)
Figura 2. Reconstrucción digital del volumen de tratamiento (mama)
Figura 3. Reconstrucción digital y delimitación de la mama y el lecho
tumoral
Figura 4. Delimitación de la mama, tumor y órganos en riesgo, pulmón
y corazón
Figura 5. Corte transversal con volúmenes de mama y lecho tumoral
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Figura 6. Campos tangenciales con líneas de isodosis en toda la mama
Figura 9. Vista horizontal de entrada de los campos tangenciales
con DDR
Figura 7. Líneas de isodosis en la mama y del refuerzo en el lecho
tumoral
Figura 10. Vista de la entrada del campo de refuerzo al lecho tumoral
Figura 8. Entrada de los campos tangenciales de la mama con el DDR
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Figura 11. Vista de la entrada de todos los campos a la mama y al lecho
tumoral con DDR
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Actualmente también se encuentran en estudio
el hipofraccionamiento para disminuir el tiempo de
tratamiento en radioterapia y técnicas como la irradiación parcial acelerada en mama con braquiterapia
intersticial, ya sea con agujas o catéteres y con el
MammoSite (catéter único que se expande dentro
del seno); también se dispone de la radioterapia
intraoperatoria con acelerador lineal de electrones
de varias energías, para aplicar una única dosis en
el lecho quirúrgico.
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