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Indicaciones del láser Nd:YAG en cirugía de cataratas
Ramón Lorente, Pilar Martínez, Mercedes Illera, Carlos Palomino
INTRODUCCIÓN
Uno de los principales problemas que se encontró Kelman
cuando empezó a desarrollar la facoemulsificación, fue la opacificación de la cápsula posterior. No tanto por la complicación
en sí misma, que ocurría en toda cirugía extracapsular, sino
por la imposibilidad de solucionarla de un modo sencillo: había que realizar una discisión quirúrgica de la cápsula posterior, con las complicaciones que toda técnica invasiva ocasiona: endoftalmitis, vitreorragia, alteración endotelial, etc. Tanto
era así, que se empezó a realizar en el momento de la cirugía1. Si añadimos los problemas endoteliales y de estabilidad
durante la cirugía, comprenderemos las dificultades que tuvo
la facoemulsificación para convertirse en la técnica de elección en cirugía de cataratas como lo es actualmente.
La opacificación de la cápsula posterior conduce a una
disminución de la agudeza visual, pero también a una pérdida de la sensibilidad al contraste, deslumbramiento y en ocasiones diplopia monocular2,3 .
Aron-Rosa presentó el primer láser Nd:YAG en 19804, y
Fankhauser poco después5, para el tratamiento de la opacificación de la cápsula posterior. Las primeras capsulotomías se
realizaron con un Nd:YAG picosegundo monomodo, siendo necesaria muy poca energía y produciendo muy pocas complicaciones. Sin embargo por necesidades de manufacturación y de
mantenimiento se desarrolló el Nd:YAG nanosegundo. También fue utilizado por Aron-Rosa para realizar la capsulotomía
anterior6 —todavía no existía la capsulorrexis— y aunque fue
abandonada por las complicaciones asociadas, diez años después presentó un trabajo7 en el que comprobó que los pacientes a los que se les había realizado capsulotomía anterior con
YAG habían tenido una tasa de opacificación capsular posterior de sólo 3,21%, muy baja en comparación con los que se
les había realizado una capsulotomía en abrelatas en los que
la tasa de opacificación fue del 50%. Quizá fuera debido a que
es más fácil eliminar el córtex si previamente hemos realizado la capsulotomía, pero los resultados son sorprendentes.
La capsulotomía posterior con Nd:YAG se ha convertido,
sin dudas, en el tratamiento estándar de la opacificación capsular ya que proporciona una rápida mejoría en la agudeza visual8-11, sensibilidad al contraste y eliminación de deslumbramientos12-14, pero no está exenta de riesgos y aunque la
incidencia de opacificación capsular está disminuyendo notablemente, el volumen de pacientes que precisan una capsulotomía sigue siendo muy elevado por lo que es importante
1790
conocer los riesgos que presenta, el modo de minimizarlos, y
escoger la técnica más adecuada (Fig. 1).
Asimismo, se ha demostrado los beneficios de esta técnica para solucionar otras complicaciones derivadas de la cirugía de cataratas como: Bloqueo pupilar, vitreolisis, síndrome de contracción capsular, síndrome de distensión capsular
y otras que explicaremos a lo largo del capítulo.
LÁSER Nd:YAG – PRINCIPIOS FÍSICOS
Todos los láseres están formados por dos estructuras
principales: un medio central en el que se producen los fotones y dos espejos laterales que amplifican la señal. La fuente generadora de los cuantos de luz ha de ser un material cuyos átomos tengan gran capacidad de excitación. En el láser
Neodimium:YAG un sistema envía energía a un cristal de itrioaluminio-rojo en una matriz de Neodimio, liberando cuantos
de luz de longitud de onda idéntica que rebota múltiples veces en los espejos laterales antes de salir al exterior como
luz láser. La salida puede ser de forma continua o en pulsos15. La luz que se forma se caracteriza por ser monocromática y coherente con escasa tendencia a la divergencia. Su
efecto sobre el tejido diana va a depender de su longitud de
onda y de la potencia a la que se aplique.
Fig. 1. Capsulotomía posterior. Imagen tras realizar una capsulotomía
posterior debido a una opacificación capsular.
160. INDICACIONES DEL LÁSER Nd:YAG EN CIRUGÍA DE CATARATAS
El láser Nd:YAG a 1064 nm es el estándar de los equipos
que utilizan la fotodisrupción. Se producen pulsos de luz cortos pero intensos que producen una destrucción hística mediante tres mecanismos:
• Creación de un plasma (tejido diana ionizado) a alta
temperatura; se desintegra un pequeño volumen de tejido y se produce cavitación.
• La rápida expansión del plasma genera ondas de choque y acústicas que rompen las estructuras adyacentes.
• Desgarros en los bordes de la incisión por la tensión
latente en el tejido; esta tensión es la responsable de
la reacción elástica de las membranas escindidas16.
La longitud de onda a la que emite, 1.064 nm, no es perceptible por el ojo humano. Para que el oftalmólogo pueda centrar y
enfocar, el aparato incorpora un láser de helium-neón que emite
luz visible roja. Esta segunda fuente de luz puede ser coaxial con
el láser Nd:YAG (el operador sabe siempre cual va a ser la zona
central de la fotodisrupción) o bien puede haber múltiples haces
de luz roja que bordean el límite externo del haz fotodisruptor y
que se interceptan con él en su plano focal. Este último método
permite un enfoque más exacto. Para alcanzar un nivel de energía lo suficientemente alto en el tejido diana se utiliza una lente
convergente que dirige todo el rayo a un pequeño punto17.
Existen dos tipos de sistemas fotodisruptores, el Q-switched y el Mode-locked5. El primero produce pulsos de 1 a 20
nanosegundos de duración con una energía regulable de 1 a
50 mJ. El segundo produce pulsos de 20 a 40 picosegundos,
cada disparo consta de 7 a 9 pulsos y alcanza una energía total ajustable de 1 a 10 mJ18. Las ventajas de este último
modo de funcionamiento respecto al Q-switched son que para
formar el plasma no depende de la existencia de impurezas,
y tiene menos efectos adversos intraoculares debido a la expansión de la burbuja de cavitación y a las ondas de choque.
Estas características hacen que pueda utilizarse en cirugía in-
traocular18. Sus desventajas son que es más caro y más
complejo. Además, requiere para su funcionamiento una tinta
orgánica que debe ser reemplazada periódicamente19. Según
Aron-Rosa en el futuro utilizaremos un láser de Fentosegundo
que no sólo va a reducir drásticamente el número de complicaciones, sino que va a permitir limpiar las «perlas» de la cápsula posterior sin necesidad de romperla, factor muy importante en pacientes de riesgo como el miope alto20 (Fig. 2).
INDICACIONES
Como ocurre con la mayoría de equipos, con el tiempo, se
han ido descubriendo numerosas utilidades relacionadas con
la cirugía de cataratas. Además de su indicación principal que
es la capsulotomía posterior, se ha demostrado su utilidad
para solucionar complicaciones relacionadas con la cirugía
como: vitreolisis anterior, bloqueo pupilar, síndrome de contracción capsular, síndrome de distensión capsular, hematoma endocapsular, membrana interlenticular. Asimismo podemos realizar una hialoidotomía anterior, incluso romper un
háptico de una lente intraocular para facilitar su explantación.
Vamos a explicar a continuación cómo y cuándo debemos
utilizar el láser Nd:YAG en estos casos (Tabla I).
Tratamiento de la opacificación de la cápsula posterior
A pesar de las innovaciones en las lentes intraoculares y
otros avances quirúrgicos, sigue siendo la complicación más frecuente tras cirugía de cataratas. En un meta-análisis realizado
en 1998, el 25% de los pacientes desarrollaron una opacificación significativa a los 5 años de la cirugía, con la subsiguiente
disminución de agudeza visual, de sensibilidad al contraste y en
algunas ocasiones deslumbramientos y fotofobia21.
Al ser un tema multifactorial, en el que intervienen la
edad del paciente, tipo de lente intraocular y grado de limpieza del saco capsular, nunca vamos a poder erradicar la opacificación capsular, pero debemos intentar disminuirla lo más
posible. Apple en un trabajo del 2001 confirmaba, tras un
análisis en 5416 ojos que la tasa de capsulotomía con láser
Nd:YAG había disminuido por debajo del 10%22,23.
Tabla I. Indicaciones del láser Nd:YAG en relación con cirugía de
cataratas
Fig. 2: Láser Nd:YAG. A pesar de disminuir la frecuencia de la opacificación capsular, es imprescindible por sus múltiples aplicaciones en
toda consulta de un cirujano de polo anterior.
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Opacificación capsular posterior
Bloqueo pupilar
Opacificación de la membrana interlenticular
Contracción capsular
Vitreolisis anterior
Hematoma endocapsular
Fractura de un háptico
Capsulotomía anterior previa a la cirugía
Bloqueo capsular
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VIII. COMPLICACIONES
1. Indicación y beneficios
La capsulotomía mediante láser Nd:YAG está indicada para
la opacificación de la cápsula posterior que ocasiona disminución de la agudeza o de la función visual. La decisión de realizarla ha de ser personalizada después de analizar los beneficios y riesgos que repercutan en el paciente, en especial, el del
desprendimiento de retina en miopes altos (ver sección de
complicaciones). Asimismo, el momento y el tipo de capsulotomía se planeará de acuerdo con las necesidades del paciente.
Los beneficios de realizar una capsulotomía posterior con
láser Nd:YAG son evidentes ya que soluciona de una manera
rápida y técnicamente sencilla los tres principales problemas
que ocasiona la opacificación capsular: disminución de agudeza visual8,9,11,24, de sensibilidad al contraste y deslumbramientos12,25-27.
Aron–Rosa encuentra en un 94% de los pacientes una
mejoría inmediata de la agudeza visual28, resultados similares a los de otros autores12,13,29.
La disminución de los deslumbramientos y el incremento
de sensibilidad al contraste son un aspecto muy importante
para muchos pacientes30. Magno12 y Tan31 encuentran una
gran mejoría de estos síntomas tras capsulotomía. No detectan sin embargo, una relación clara antes del tratamiento entre la pérdida de visión y los deslumbramientos o la disminución de la sensibilidad al contraste. Este es un factor
importante a tener en cuenta en la decisión de realizar una
capsulotomía; pacientes con buena agudeza visual pueden
estar muy molestos por los deslumbramientos y su satisfacción es alta al solucionar dicho problema3 (Fig. 3). En estos
casos es preferible realizar una capsulotomía grande
(5–6mm) ya que con capsulotomías pequeñas (2 – 3 mm) la
mejoría es claramente menor32. Por otra parte, en el caso de
pacientes con baja agudeza visual, sin pérdida de sensibilidad al contraste y poca opacificación capsular debemos pensar en otra posible causa de disminución de agudeza visual,
como una alteración macular33.
La indicación de una capsulotomía debe realizarse basándose en la combinación de agudeza visual, aspecto de la cáp-
sula posterior, sensibilidad al contraste, deslumbramientos,
estado de la mácula y visibilidad del fondo de ojo. Es importante asegurarnos que la pérdida visual es debido a la opacificación y no a alguna alteración macular. La opacificación tipo
perlas produce mayor pérdida de visión y sensibilidad al contraste que la fibrosa9. Con el oftalmoscopio directo nos hacemos una idea del grado de opacificación ya que la visibilidad
que tengamos de vasos y detalles retinianos se corresponde
con la visión del paciente. Para explorar la mácula podemos
utilizar una lente de no contacto. Dado que estos factores son
subjetivos, se pueden utilizar dos métodos para una valoración más objetiva de la situación: El Medidor de Agudeza Visual Potencial (PAM)34 y el láser interferometro35. Ambos proyectan una imagen en la retina, sin verse afectada por la
opacificación capsular, y predicen con buena correlación la
agudeza visual tras la capsulotomía9,32. En un trabajo realizado por Strong33 encuentra mejor correlación utilizando el interferómetro, datos corroborados por otros autores35,36. Por otro
lado, Klein37 afirma que el principal problema de ambos métodos es el elevado número de falsos negativos, con lo que la
predicción de mala visión posterior puede ser errónea.
2. Contraindicaciones
No debemos realizarla si hay alteraciones corneales, irregularidades o edema que impidan la focalización del láser en
el sitio adecuado ya que no podríamos predecir dónde se va
a producir la ruptura óptica. En caso de encontrarnos con alguna lente intraocular antigua de cristal, resulta peligroso ya
que podría producirse una fractura completa38 de la misma.
La presencia o sospecha de edema macular cistoide es
una contraindicación relativa, debemos esperar un tiempo a
que se solucione y realizar un tratamiento profiláctico previo
a la capsulotomía.
Asimismo, en presencia de lesiones retinianas de alto
riesgo de producir desprendimiento de retina, es conveniente
tratar primero las lesiones y posteriormente realizar la capsulotomía. En estos casos es importante explorar la retina al
Fig. 3. Los deslumbramientos. 3.1. Pacientes con opacidades pequeñas o paracentrales pueden presentar deslumbramientos y perdida de la sensibilidad al contraste. 3.2. Paciente con estrías en la cápsula posterior que presenta los mismos problemas. 3.3. Son dos motivos importantes para realizar una capsulotomía aunque el paciente presente una buena agudeza visual. En estos casos es aconsejable realizar una capsulotomía grande (5-6
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160. INDICACIONES DEL LÁSER Nd:YAG EN CIRUGÍA DE CATARATAS
poco tiempo, tal como se explica más adelante en apartado
de complicaciones. En pacientes con glaucoma no controlado, debemos primero controlar la presión intraocular y tras la
capsulotomía, vigilar la posible subida tensional.
3. Técnica
• Momento adecuado
Numerosos estudios39,41 aconsejan esperar un tiempo mínimo de 6 meses desde la cirugía, con el objetivo de que se
produzca una buena adhesión entre la cápsula posterior y la
lente. Esta adhesión es un factor de protección frente a desgarros retinianos, desprendimientos y edema macular cistoide.
• Preparación del paciente
Debemos realizar un consentimiento informado explicando los riesgos de la capsulotomía en general y de su caso en
particular.
Es aconsejable administrar 1 hora antes 1 gota de apraclonidina o levobunol así como posteriormente, para minimizar los picos tensionales.
Dilatar la pupila es opcional, si hemos decidido realizar
una capsulotomía pequeña no es necesario dilatarla siempre
que el oftalmólogo tenga experiencia y el paciente sea colaborador y con una opacidad no muy acusada. Para dilatar la
pupila utilizamos una sola gota de tropicamida ya que no necesitamos una gran dilatación. Si vamos a utilizar una lente
de contracto, aplicamos una gota de anestesia en el momento antes de colocarla pues podría alterar el epitelio.
• Procedimiento
Colocar una lente de contacto tiene una serie de ventajas: estabiliza el ojo, mejora la óptica del rayo del láser y facilita enfocar en el sitio adecuado. La lente de Abraham para
láser Nd:YAG aumenta el ángulo de convergencia de 16º a
24º y disminuye el área del láser en la cápsula posterior de
21 a 14 µm43. Debido a esto, el área de la rotura óptica es
más corta y en teoría también la consiguiente propagación de
la onda acústica en el ojo44.
Una vez que el cirujano adquiere experiencia y con la
exactitud de los láseres actuales, excepto en casos especiales no es necesaria la utilización de lente de contacto.
Es importante utilizar la menor energía necesaria para romper la cápsula posterior. Con la mayoría de los láseres es suficiente con 1 ó 2 mJ/pulso, aunque ello también va a depender
del grado de opacificación, pero debemos empezar con poca
energía e ir aumentándola si no conseguimos nuestro objetivo.
Como todos los equipos de láser, los láser Nd:YAG se
desajustan con el tiempo, por lo que es importante realizar revisiones periódicas de mantenimiento, o en cualquier momento si el cirujano detecta algún desajuste.
Es importante el lugar dónde enfocamos el láser. Tenemos dos posibilidades: enfocar ligeramente posterior a la
cápsula con la intención de no dañar la lente o bien enfocar
directamente a la cápsula para no afectar al vítreo. Como se
explica más adelante, la probabilidad de dañar la lente con el
láser depende del tipo de material: las lentes de silicona se
dañan más fácilmente que las acrílicas y éstas que las de
PMMA45. Asimismo, sabemos que el daño que se produce en
la lente no suele afectar a la visión central46-48 y sin embargo
el daño de la superficie anterior del vítreo puede conducir a
la ruptura de la barrera que sirve de protección frente al desprendimiento de retina y el edema macular cistoide49. Teniendo en cuenta estas consideraciones y que se están dejando
de utilizar lentes de silicona pensamos que es conveniente
enfocar los primeros disparos directamente a la cápsula posterior, en la zona superior, fuera del eje visual, y sólo en el
caso de que dañáramos la lente enfocar ligeramente posterior. En el caso de un paciente afáquico debemos enfocar ligeramente por delante de la cápsula ya que es más peligroso dañar la hialoides anterior50.
• Patrón de capsulotomía
Tenemos tres opciones:
— En cruz.
— Circular.
— En forma de U invertida.
Numerosos autores aconsejan realizarla en forma de
cruz51, empezando a las 12 horas, evitando al principio la zona
central, para no dañar el eje visual, y una vez que comprobamos que el efecto del láser se produce dónde queremos y el
paciente está relajado proseguimos en la zona central (Fig. 4).
La aplicación circular produce fragmentos capsulares que
pueden causar alteraciones visuales en el paciente (Fig. 5).
Otra posibilidad es realizar la capsulotomía en forma de
U52 invertida, puesto que nunca aplicamos láser en la zona
central no dañamos la lente en el eje visual y podemos enfocar sin miedo directamente en la cápsula posterior (Fig. 6).
Fig. 4. Patrón en forma de cruz. Es sencillo de realizar y requiere pocos
pulsos, pero tiene el riesgo de dañar la lente en el eje visual. Al cabo de
un mes la retracción capsular asemeja un rombo.
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VIII. COMPLICACIONES
Entre los inconvenientes, encontramos una mayor dificultad para explorar la retina periférica y que no vamos a eliminar los deslumbramientos. En teoría, según Holladay56 el tamaño mínimo para obtener una buena agudeza visual, debe
ser de 2,4 mm de diámetro.
Las ventajas de una capsulotomía grande (entre 5 y 6
mm) son que nos va a permitir explorar la retina periférica y
que alivia los síntomas de deslumbramiento. Sin embargo lógicamente, vamos a necesitar más cantidad de energía para
realizarla. Al realizar la capsulotomía debemos tener en cuenta que el área aumenta un 32%30 tras el láser durante las primeras seis semanas57, transcurrido este tiempo, el tamaño
ya no se modifica51.
Por lo tanto el tamaño de la capsulotomía debe ser personalizado, dependiendo de las características del ojo y de
los síntomas del paciente.
Complicaciones
Fig. 5: Patrón circular. Tiene la ventaja que no requiere disparos en el
eje visual. Los fragmentos capsulares que provoca pueden causar alteraciones visuales.
• Tamaño de la capsulotomía
Depende de los requerimientos clínicos, así como de los
riesgos que pueda tener el paciente. El tamaño debe ser por
lo menos como el tamaño pupilar del paciente y no sobrepasar el de la óptica de la lente. Las ventajas de la capsulotomía pequeña son que necesitamos menos energía para realizarla, lo que se asocia con una menor tasa de
complicaciones como desprendimientos de retina, aumento
de la presión ocular53-55 o edema macular cistoide49.
La capsulotomía posterior no está exenta de riesgos siendo
el más temido, y a la vez el más discutido, el desprendimiento de
retina. También puede asociarse a elevación de la presión intraocular, daño a la lente intraocular, edema macular quístico y en
menor medida a uveítis, cierre de la capsulotomía y diseminación
de endoftalmitis endocapsular de bajo grado (Tabla II y III).
Tabla II. Beneficios de Capsulotomía posterior con láser Nd:YAG
• Mejora de agudeza visual
• Mejora la sensibilidad al contraste
• Mejora los deslumbramientos
Fig. 6. Patrón en forma de U invertida. 6.1. La realizamos de un tamaño de 3 mm de diámetro. 6.2. A los pocos días el colgajo se retracta dejando
libre el eje visual.
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160. INDICACIONES DEL LÁSER Nd:YAG EN CIRUGÍA DE CATARATAS
Tabla III. Riesgos de Capsulotomía posterior con láser Nd:YAG
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Desprendimiento de retina
Aumento de la presión intraocular
Edema macular quístico
Daño a la lente intraocular
Cierre de la capsulotomía
Otros muy aislados
1. Desprendimiento de retina
Es una complicación importante por su gravedad. Trabajos previos, ya demostraban un riesgo de un 50% mayor de
sufrir desprendimiento de retina en la cirugía intracapsular
que en la extracapsular58, debido a la predisposición al colapso vítreo y al aumento de la tracción vítrea cuando no hay cápsula posterior. Al realizar la capsulotomía, el efecto protector
de la cápsula posterior desaparece y las alteraciones estructurales vítreas, tales como la pérdida de ácido hialurónico y
el desprendimiento de vítreo posterior, la hacen similar a la cirugía intracapsular. Según Javitt58 el riesgo es mayor en pacientes que previamente tenían factores de riesgo como miopía magna o degeneraciones en empalizada. En este tipo de
pacientes el riesgo de tener desprendimiento de retina tras
capsulotomía es 4 veces mayor que si no la realizamos, mientras que en pacientes que no tienen factores de riesgo el hacer la capsulotomía con YAG duplica la probabilidad de tener
desprendimiento de retina. Al abrir la cápsula posterior probablemente se altera el gel vítreo, lo que predispone a un colapso vítreo y a una anormal tracción vitreorretiniana. Otros autores que valoran el YAG como factor de riesgo son:
Westenbrugge59 con un 1% de desprendimiento de retina tras
YAG, Dardene60 con un 1,6%, Lyle61 con un 0,9% y Koch62 que
afirma que la incidencia aumenta considerablemente hasta
un 10% en pacientes con riesgo. Sin embargo, trabajos más
recientes y más completos como los de Nielsen y Naeser63 y
el de Arnold64 afirman categóricamente que el YAG no aumenta la probabilidad de tener desprendimiento de retina. Concretamente Nielsen y Naeser63 compararon la incidencia de desprendimiento en pacientes sin capsulotomía con la de
pacientes con capsulotomía. En un grupo de 1729 ojos sin
capsulotomía, la incidencia de desprendimiento a los 39 meses de la cirugía de catarata fue de un 0,4%, mientras que en
el grupo de 345 pacientes que precisaron tal procedimiento,
sólo un paciente presentó desprendimiento (0,29%). Demuestran, de esta manera, que la capsulotomía YAG no aumentó la incidencia de desprendimiento de retina. Arnold64
confirma los trabajos de Nielsen y Naeser63 afirmando que
tras 2421 pacientes estudiados sólo 4 presentaron desprendimiento de retina (0,17%).
Esta gran variabilidad en los resultados posiblemente sea
debida a los distintos láseres que usaron, criterios de selección, energía consumida, edad y factores de riesgo que presentaban los pacientes, por lo que llegamos a la conclusión
de que la verdadera incidencia de desprendimiento de retina
en ojos normales, con la técnica actual de facoemulsificación
no se conoce, aunque pensamos por la experiencia personal
que realizando una capsulotomía con potencia y técnica adecuadas, este procedimiento no representa un factor de riesgo.
Si en un paciente normal la capsulotomía como factor de
riesgo es muy discutible, en el miope alto lo es menos. Numerosos trabajos49,60,62,65-68 con una mayor o menor incidencia, así lo confirman, siendo ésta mayor a medida que aumenta la longitud axial. Otro factor de riesgo asociado al paciente
es la degeneración en empalizada que aumenta si se asocia
a agujeros62,68. En cuanto a factores relacionados con la técnica, el uso de excesiva energía y capsulotomías grandes se
consideran factor de riesgo62,68.
En estos pacientes es importante realizar un examen previo, si la opacidad lo permite, del fondo de ojo y tratar profilácticamente las lesiones con factor de riesgo. Asimismo después de la capsulotomía debemos repetir la exploración,
ahora con mejor visibilidad.
Factores «protectores» frente al desprendimiento de retina se consideran la adhesión entre la cápsula posterior y la
lente intraocular49. Es conveniente esperar 6 meses antes de
realizar una capsulotomía para que se forme dicha adhesión.
La presencia de desprendimiento de vítreo posterior también
«protege» frente al desprendimiento de retina.
2. Aumento de la presión intraocular
Es la complicación más frecuente y también la más precoz. Los incrementos de la presión intraocular suelen ser
transitorios, aunque también están descritos a largo plazo69.
Slomovic29 determina la presión en las primeras 4 horas y a
las 24 horas, encontrando cifras mayores de 40 mmHg en un
41%. Los picos tensionales ocurren en un 35% de los casos
en la segunda hora y la presencia de lente intraocular reduce
el número de picos tensionales. No hubo correlación entre la
energía liberada o el tamaño de la capsulotomía con el aumento de presión intraocular. Keates70 encuentra cifras por
encima de 30 mmHg en un 5,7% y Stark24 en un 28%, lo que
ha sido corroborado por otros autores53, 71-73.
Tabla IV. Factores de riesgo de desprendimiento de retina tras
láser Nd:YAG
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Alta miopía. Mayor al aumentar longitud axial
Degeneración en empalizada. Mayor si se asocia a agujeros
Excesiva energía
Capsulotomías grandes.
Capsulotomía precoz (menos de 4 meses)
Tabla V. Factores protectores frente a desprendimiento de retina
• Adhesión entre cápsula posterior y óptica de la lente
• Presencia de desprendimiento de vítreo posterior
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VIII. COMPLICACIONES
La presión ocular comienza a subir inmediatamente tras
la capsulotomía72,73, alcanza un máximo entre las 2 y 4 horas pos-tratamiento73-75 y a las 24 horas está ± 5 mmHg de
los valores pre-láser73,74. Aunque la mayoría de autores no refieren una elevación a largo plazo de la presión intraocular,
Keates70 sí encuentra en el 0,8% de los pacientes cifras de
30 mmHg a la semana del tratamiento. Stark24 publica que
en el 1% de los pacientes el aumento de la presión persiste
con el tiempo. Asimismo, Fourman76, en un estudio retrospectivo de 446 ojos, con un seguimiento medio de 2,7 años, encuentra un aumento de la presión tardía en un 5,9% de los
pacientes a los que se les había realizado capsulotomía, que
contrasta con el 1,4% de los pacientes operados de catarata
a los que no se les había realizado capsulotomía.
Se han postulado diversos mecanismos por los que se
produce la subida de la presión intraocular.
Flohr77 y Stark24 afirman que es debido a una obstrucción
del trabéculo producido por células inflamatorias y material
de desecho que ocasiona una disminución de la salida del humor acuoso. Lynch78, en monos, observó que tras la capsulotomía, el trabéculo contenía abundante fibrina, material cristaliniano, células inflamatorias, pigmento y eritrocitos.
Altamirano79 utilizando el «láser flare meter» encuentra que la
subida de la presión intraocular se relaciona con la presencia
numerosa de partículas en el acuoso.
Otros posibles mecanismos incluyen bloqueo pupilar por
un movimiento anterior del vítreo y daño de las células endoteliales del trabéculo a consecuencia de la onda de choque80
o también por liberación de mediadores inflamatorios78.
• Factores de riesgo
Existen grandes diferencias en cuanto a los resultados en
los numerosos trabajos realizados. Channell53encuentra relación
con el tamaño de la capsulorrexis, produciéndose menos aumento de la presión con capsulotomías más pequeñas. Aron-Rosa54,
Richter73y el propio Chanell53 encuentra mayor incremento de la
presión cuanto mayor es la energía aplicada. Sin embargo Slomovic29 no encuentra correlación ni con el tamaño de la rexis ni con
la energía liberada. Entre los factores dependientes del paciente
encontramos: afaquia29,58,72,75, glaucoma73,81,82 tensión ocular
previa mayor de 20 mmHg70 y miopía alta82.
Sin embargo otros estudios no han podido relacionar
esta asociación ni con glaucoma69,83 ni con miopía alta83
Con la implantación de lente en saco capsular pueden estar bajando los picos tensionales ya que forma una barrera
más firme que impide la dispersión del material tratado hacia
el trabéculo84. Asimismo, avances en los láseres que permiten
un enfoque más exacto y una menor dispersión de energía en
el ojo, pueden hacer que disminuyan los picos tensionales.
• Tratamiento
La utilización de fármacos como profilaxis de los picos de
tensión es objeto de controversia. Se han utilizado numerosos fármacos siendo la apraclonidina81,85, la brimonidina86,87
y el levobunol88 los más efectivos.
1796
Pollack81aplicando una gota de apraclonidina al 1% una
hora antes y otra después, encontró una disminución del número de pacientes con subidas mayores de 10 mmHg de un
17 a un 3%. Rafofsky88 aplicando levobunol al 0,5%, una hora
antes y horas después no detectó ningún paciente con elevación por encima de 10 mmHg.
A pesar de la evidencia de que la capsulotomía con láser
YAG provoca picos tensionales, y de que con tratamientos tópicos éstos son menores, no hay ninguna evidencia de que tales elevaciones de tensión produzcan un daño en la visión a
largo plazo, ni de que el tratamiento profiláctico de modo rutinario sea beneficioso excepto cuando existan factores de
riesgo en el paciente (Tabla VI y VII).
3. Edema macular quístico
Es una respuesta inflamatoria no específica del área macular.
Ocurre tras procedimientos quirúrgicos intraoculares,
trauma y algunas condiciones inflamatorias que afectan a la
retina. Tras capsulotomía con láser Nd:YAG se produce por
una alteración vítrea con liberación de mediadores inflamatorios1. La tracción vitreorretiniana es un factor a tener en cuenta30, junto con la rotura de la hialoides anterior89que se asocia con un incremento de edema macular cistoide.
Numerosos estudios cifran la incidencia entre 0,55 y
4,9%70,1,90 no encontrándose relación entre su presentación
y el tiempo transcurrido entre la cirugía y la capsulotomía91.
La incidencia real de edema macular cistoide referida en
la literatura es muy variable, probablemente debido a diferencias en los criterios utilizados para su diagnóstico (OCT, angiográfico, oftalmoscópico…). No obstante, se estima que la
cifra real es muy próxima al 1%92,93.
Siguiendo criterios angiográficos, ni Lewis91 en 80 pacientes, ni Bukelman94 en 68 encontraron ningún paciente con
edema macular.
Los factores de riesgo que aumentan la incidencia de edema macular cistoide son: cirugía complicada e historia previa
de edema macular cistoide o alteración retino-vascular. En estos casos la incidencia podría ser más significativa91 (Fig. 7).
Tabla VI. Factores de riesgo de desarrollar picos tensionales
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•
•
Excesiva energía aplicada
Afaquia
Glaucoma*
Miopía alta*
* No hay unanimidad al respecto. Hay autores que no los consideran factores de riesgo.
Tabla VII. Factores protectores
• Lente intraocular en saco capsular
• Láseres más avanzados que permiten un mejor enfoque
160. INDICACIONES DEL LÁSER Nd:YAG EN CIRUGÍA DE CATARATAS
Factores protectores se consideran: retrasar la capsulotomía unos 6 meses desde la cirugía91, persistencia de la barrera fisiológica entre segmento anterior y posterior que forman la hialoides anterior, cápsula posterior, zónula y lente
intraocular en saco capsular95,96. Las adhesiones entre la
cápsula posterior remanente y la lente intraocular es otro factor protector91,96,97 y quizá sea el motivo por el que disminuye la incidencia al retrasar el momento de la capsulotomía
dando tiempo a que se produzca la adhesión.
Tabla VIII. Factores de riesgo de edema macular cistoide
•
•
•
•
Alteración de la hialoides anterior
Cirugía complicada
Edema macular cistoide previo en cualquier ojo
Alteración vásculo-retiniana previa
Tabla IX. Factores protectores de edema macular cistoide
• Retrasar la capsulotomía
• Persistencia de la barrera fisiológica entre segmento anterior y
posterior
• Adhesión entre óptica y cápsula posterior remanente
4. Daño de la lente intraocular
Fig. 7. Edema macular cistoide a las cuatro semanas de realizarse una
capsulotomía con láser Nd:YAG. El retrasar 6 meses, desde la cirugía, la
realización de la capsulotomía puede ser beneficioso.
Otra posible complicación es el daño directo sobre la óptica de la lente, formándose unas muescas características («pitting») (Fig. 8). En los primeros trabajos en los años 1985 y
19868,46 la incidencia era entre un 15 y un 33%. El láser induce un daño diferente según la composición de la lente. Sobre
lentes de polimetilmetacrilato se produce un patrón que asemeja a un cráter estrellado, mientras que sobre lentes de silicona
se forman marcas lisas98. Las lentes de silicona se dañan más
fácilmente que las acrílicas y éstas que las de polimetilmetacrilato que son las más resistentes98. En algún caso excepcional
puede llegar a producirse un estallido de la lente99,100.
El diseño de la lente también influye, siendo las ópticas convexo-cóncavas las que permiten mayor protección al dejar una separación entre la cápsula posterior y la óptica101. Sin embargo, por
otros motivos, estas lentes actualmente tienen poca aceptación.
Fig. 8. Muescas características producidas por el impacto del láser que al afectar al eje visual molesta al paciente. 8.1. Dada la gran cantidad de impactos hubo que explantar la lente. 8.2. Impactos que no afectan a la visión.
1797
VIII. COMPLICACIONES
La incidencia también depende de la experiencia, con una
menor tasa de daño de la lente a medida que se adquiere experiencia77,102. Downing103 encontró que usando el menor nivel de energía posible y una lente de contacto que focalice la
energía del láser justo por detrás de la cápsula posterior, el
daño se reduce al mínimo.
La mayor parte de los estudios demuestran que el daño
causado a la lente generalmente no tiene efecto clínico en la
función visual, aunque afecte al eje visual24,47,104.
Aunque raro, si se produce un estallido105 o si hay muchos impactos centrales100 que ocasionan deslumbramiento
hay que explantar la lente intraocular (Fig. 8).
Parece evidente que con los láseres y lentes intraoculares
actuales, así como una mayor experiencia de los oftalmólogos
esta complicación es cada vez más rara e intrascendente.
5. Desplazamiento de la lente
Se ha descrito en numerosos artículos que tras la capsulotomía Nd:YAG láser se produce un pequeño, pero no por eso
poco importante, movimiento de la lente hacia la cavidad vítrea. Este cambio de posición no implica cambio refractivo.
Cuanto más grande sea la capsulotomía mayor es el movimiento de la lente hacia vítreo105. La magnitud del movimiento es similar para las lentes de una pieza de PMMA y las plegables de 3 piezas, pero se ha demostrado ser mayor para
las lentes tipo plato105,106. En pacientes, con este tipo de lente, se recomienda realizar capsulotomías pequeñas para evitar la luxación completa de la lente a la cavidad vítrea105. Tal
complicación ha sido descrita en varias ocasiones107 y puede
presentarse, incluso años tras la capsulotomía debido al progresivo agrandamiento de la misma.
En otras ocasiones una subluxación posterior parcial de la
lente puede provocar un glaucoma por bloqueo pupilar, secundario a prolapso vítreo. Esta complicación debe ser inicialmente tratada mediante una iridotomía por láser Nd:YAG39, para
posteriormente realizar una vitrectomía y recolocar la lente.
en jóvenes y en menores de 50 años. Más común, como afirma Caballero25, es que las perlas desaparezcan espontáneamente años después, acaso porque caigan al vítreo, por fagocitosis o por apoptosis.
Kumagai113 describió una opacificación del vítreo anterior
significativa al mes de realizar la capsulotomía en el 1,2% de
1101 ojos tratados. Todos los casos presentaban una retinopatía diabética severa en el ojo y fueron tratados mediante vitrectomía.
7. Otras complicaciones reseñadas de una forma aislada
Uveítis70,114, descompensación endotelial93,115, agujero
macular116,117, incluso oclusión de la arteria central de la retina115. Hay también casos descritos de propagación a vítreo
de una endoftalmitis endocapsular de bajo grado119-121, favoreciendo el desarrollo de una endoftalmitis generalizada. Es
importante, por lo tanto, no confundir una endoftalmitis localizada, generalmente por Propionibacterium acnes, con una
opacificación capsular.
OTRAS INDICACIONES RELACIONADAS CON LA CIRUGÍA
DE CATARATAS
Bloqueo pupilar
El glaucoma agudo por cierre angular puede presentarse
tras cirugía de catarata con implante o sin implante de lente
intraocular122,123. Es más frecuente cuando se implanta una
lente de cámara anterior, tras alguna complicación quirúrgica
y si no se realiza una iridectomía amplia (Fig. 10.1).
6. Cierre secundario de la capsulotomía
Se han dado casos aislados de proliferación de células epiteliales que producen una disminución importante de la visión y
que han obligado a repetir la capsulotomía108-110 (Fig. 9). Masket en 1993111 comunicó la presencia de perlas de Elschnig a
lo largo del reborde posterior de la capsulotomía. Posteriormente Kato109 refiere el mismo proceso pero con una incidencia
muy alta: 47% al año de la capsulotomía. En el 34% de estos
pacientes tuvo que repetir la capsulotomía debido a las alteraciones visuales que presentaban. Esta incidencia, desproporcionada, quizá se debe a que realizaba una capsulotomía de
entre 2 y 3 mm de tamaño y con un patrón en cruz.
McPherson112 en 599 ojos estudiados encuentra una reopacificación completa del 0,7%, siendo la incidencia mayor
1798
Fig. 9. Perlas de Elschnig a lo largo del reborde posterior de la capsulotomía que pueden llegar a ocluirla.
160. INDICACIONES DEL LÁSER Nd:YAG EN CIRUGÍA DE CATARATAS
En la mayoría de los casos el láser Nd:YAG es el tratamiento de elección por delante del láser argon124 para realizar la iridotomía . La eficacia de la hialoidotomía anterior en
la resolución de este tipo de glaucoma, demuestra el papel fisiopatológico de la hialoides anterior en muchos casos de
bloqueo pupilar y no solo de bloqueo ciliar (Fig. 10.2).
Técnica: Se contrae la pupila con una gota de pilocarpina
al 2%. En estos casos es aconsejable colocar una lente de
contacto tipo Abraham para realizar la iridotomía. Vamos a necesitar entre 4 y 8 mJ por pulso para perforar el iris. Si hay
edema corneal o inflamación en cámara anterior necesitaremos algo más. Debemos realizar 2 ó 3 iridotomías para reducir todo el bloqueo ya que la inflamación posterior podría cerrar alguna de ellas.
Una vez realizadas las iridotomías, debemos enfocar el
láser, a través de una de ellas en el vítreo anterior para romper la hialoides y solucionar el glaucoma maligno ocasionado
por la hialoides anterior intacta.
Puesto que esta complicación se produce por implantar
dos lentes en saco capsular, es mejor evitarla implantando
una lente en saco y otra en sulcus.
Contracción capsular
La contracción capsular que aparece en determinados pacientes durante los dos primeros meses131 puede ocasionar
complicaciones serias como descentramiento de la lente, luxación tardía del saco capsular y deslumbramientos, además
de impedir la visualización de la retina periférica (Fig. 11.1).
En el momento que empieza a producirse la contracción,
en las primeras semanas tras la cirugía, debemos realizar
capsulotomías anteriores relajantes con el láser Nd:YAG para
romper el anillo fibrótico del reborde de la rexis y así impedir
que continúe la contracción132,133 (Figs. 11.2 y 11.3).
Vitreolisis anterior
Opacificación de la membrana interlenticular tras
«piggyback»
La técnica de piggyback se utiliza para corregir hipermetropías altas125 y como procedimiento secundario para corregir
errores refractivos126. Una complicación tardía, asociada a
esta técnica, es la aparición de una membrana interlenticular,
especialmente si se implantan dos lentes acrílicas en el saco
capsular127-129. Gayton130 comunica la eficacia del tratamiento
con láser Nd:YAG, enfocando directamente al espacio interlenticular y consiguiendo de esta manera que el material opacificado se licue y drene hacia el espacio inferior. Además, se reduce la hipermetropización que se produce en estos pacientes
y disminuyen los síntomas visuales como el deslumbramiento.
Bridas y bandas vítreas hacia la incisión pueden producir
alteraciones en la forma pupilar y se asocian con edema macular cistoide134,135. Iliff136 fue el primero en reportar la mejoría visual que se producía al seccionar quirúrgicamente el vítreo de cámara anterior.
Katzen137 fue el primero en utilizar el láser Nd:YAG para
cortar las bridas vítreas, encontrando un aumento de agudeza visual en los 14 pacientes tratados. Steinert138 publica
una serie de 29 pacientes de los cuales 22 tenía edema macular cistoide confirmado angiográficamente. Tras realizar vitreolisis todos experimentaron mejoría de la agudeza visual,
en nueve pacientes se realizó angiografía, encontrando resolución completa del edema en 3 pacientes y mejoría impor-
Fig. 10. Bloqueo pupilar. 10.1. Bloque pupilar en paciente con lente de cámara anterior. La iridotomía con láser Nd:YAG es el tratamiento de elección.
10.2. Resolución del bloqueo tras múltiples iridotomías con láser Nd:YAG.
1799
VIII. COMPLICACIONES
Fig. 11. Síndrome de contracción capsular. 11.1. Se produce en el postoperatorio inmediato y cesa alrededor de las 6 semanas. 11.2. La resolución
de la contracción con láser Nd:YAG es fácil en el primer mes. Si dejamos pasar tiempo resulta más difícil romper el anillo fibrótico. 11.3. Aspecto un
mes después.
tante en otros 3 pacientes. En otros 3 casos restantes no se
apreciaron cambios angiográficos, a pesar de lo cual, la agudeza visual de los pacientes había mejorado (Fig. 12).
Técnica: Pequeñas bridas vítreas son difíciles de visualizar en la lámpara de hendidura, poniéndose de manifiesto al
encontrar irregularidades en la pupila. Mediante gonioscopia
son fáciles de visualizar. Las bridas siempre van hacia la incisión o hacia la paracentesis.
Es conveniente administrar dos o tres gotas de pilocarpina para contraer la pupila y estirar la brida. Facilita este proceso el utilizar una lente de contacto tipo Abraham, aunque si
la operación es reciente es mejor no utilizarla.
Podemos realizar la vitreolisis en tres zonas: cerca de la incisión, entre la pupila y la incisión y en el reborde pupilar. Si la
realizamos cerca de la incisión necesitamos una lente de gonoscopia pero es el modo más fácil de cortarlo, con una energía entre 6 y 12 mJ por pulso. En determinados láseres, tenemos que
separar ligeramente al paciente de la mentonera para poder enfocar en la brida. La vitreolisis entre la pupila y la incisión podemos realizarla sin lente de contacto necesitando menos energía
por pulso: entre 4 y 8 mJ. Tiene el inconveniente que algún disparo puede dañar el estroma y liberarse pigmento.
A medida que nos acercamos al reborde pupilar, cuesta
más realizar la vitreolisis y podemos dañar el esfínter pupilar.
Una vez cortada la brida, adquiere un aspecto gelatinoso
sin posibilidad de ejercer tracción.
Cuando en vez de bridas son bandas anchas es más difícil cortar toda la banda.
Si tras una cirugía observamos en el postoperatorio inmediato una brida vítrea no debemos esperar a que se produzca
el edema macular cistoide, conviene realizar la vitreolisis de
un modo profiláctico. En el postoperatorio debemos aplicar
corticoides tópicos cuatro veces al día asociados a AINES
también cuatro veces al día.
Fig. 12. Vitreolisis anterior. 12.1. Bridas vítreas a la paracentesis son frecuentes tras cirugía con vitreorragia, difíciles de visualizar con lámpara de
hendidura, el signo más característico es la irregularidad que se produce en la pupila. 12.2. Tras realizar una vitreolisis se observa la normalización de
la forma pupilar.
1800
160. INDICACIONES DEL LÁSER Nd:YAG EN CIRUGÍA DE CATARATAS
Hematoma endocapsular
Las hemorragias que suceden tras cirugía de cataratas
normalmente se reducen a hipemas. La hemorragia entre la
lente intraocular y la cápsula posterior es sumamente rara,
fue descrita por primera vez por Thomas139 y posteriormente
Hagan y Gaasterland140 la denominaron hematoma endocapsular. Puede ocurrir años después de la cirugía141, aunque lo
normal es que se produzca tras la cirugía139,142,143 y principalmente en pacientes a tratamiento con anticoagulantes141.
Puesto que el espacio entre la lente y la cápsula posterior es
muy reducido, hace falta muy poca cantidad de sangre para
producir una disminución de la agudeza visual. Al estar aislado del humor acuoso la resolución espontánea es difícil, aunque se ha publicado algún caso144. En los casos que no se
resuelve está indicado realizar una capsulotomía posterior141
con láser Nd:YAG para que la sangre drene al vítreo, puesto
que la cantidad de sangre es pequeña y no produce pérdida
de visión. En los casos publicados no se ha producido ninguna complicación secundaria140.
Fractura de un háptico para extraer la lente intraocular
Varias situaciones clínicas, como descentramiento de la
lente, error refractivo, uveítis crónica, edema corneal, edema
macular cistoide crónico, necesitan la explantación de la lente intraocular145-149. En algunas ocasiones debido a fuertes
adhesiones a la cápsula o en lentes de cámara anterior por
sinéquias al iris o al ángulo, puede ser beneficioso para extraer la lente de un modo seguro, cortar un háptico o los dos,
previamente con láser Nd:YAG 145,150.
Johnson93 lo realiza para debilitar un háptico , utilizando
una potencia entre 6 y 8 mJ, de manera que durante la cirugía rompe fácilmente. Marques150 presenta tres casos de ro-
tura del háptico utilizando entre 4 y 56 pulsos con una potencia entre 4 mJ y 6,7 mJ Gorn145 fractura un háptico de PMMA
de una lente de cámara posterior siendo necesarios 25 disparos. Kocak151 hace un estudio para comprobar la facilidad
de rotura de los hápticos según el material, y encuentra que
el PMMA y el acrílico hidrofílico son los que se fracturan con
más facilidad con el Nd:YAG, siendo el acrílico hidrófobo el
más difícil de romper.
Es conveniente empezar utilizando energías bajas de 2-3
mJ e ir subiendo hasta conseguir la fractura. Energías acumuladas mayores de 200 mJ pueden asociarse con una mayor
incidencia de picos tensionales72.
Capsulotomía anterior, previa a cirugía en cataratas
intumescentes
Es conocida la dificultad para realizar la capsulorrexis en
las cataratas intumescentes debido al aumento de la presión
intralenticular. Se utilizan numerosos métodos para facilitar la
descompresión intrasacular en el momento de puncionar la
cápsula anterior y evitar así la extensión incontrolada de la
capsulotomía hacia periferia. (Ver capítulo de cataratas blancas). Uno de los métodos, descrito por Richards152, consiste
en aplicar media hora antes de la cirugía, un único pulso al
centro capsular de 1,7 mJ consiguiendo una apertura pequeña entre 1 y 2 mm por donde sale el material lechoso cristaliniano a la cámara anterior. De esta manera controla la distribución de fuerzas entre cámara anterior y espacio
intralenticular. Esta técnica presenta dos inconvenientes: disponer de un láser YAG en el área quirúrgica y más importante,
la posibilidad que se agrande la apertura siendo difícil posteriormente retomar el colgajo. Nuestra experiencia con esta técnica es de dos casos y en uno la apertura fue demasiado amplia, lo que imposibilitó completar la capsulorrexis (Fig. 13).
Fig. 13. Capsulotomía anterior previa a cirugía en catarata intumescente para disminuir la presión intraocular. 13.1. Imagen previa. 13.2. Imagen a los 20 minutos.
1801
VIII. COMPLICACIONES
Fig. 14. Síndrome de bloqueo capsular. 14.1. Síndrome de bloqueo capsular de 6 meses de evolución. Miopización de 3 dioptrías. 14.2. Resolución
del bloqueo tras capsulotomía posterior con láser Nd:YAG.
Síndrome de bloqueo capsular
CONCLUSIONES
Descrito por Davison en 1990153, es una complicación de
la capsulorrexis como consecuencia de la adherencia entre los
bordes de la rexis y la óptica de la lente intraocular, formándose
una auténtica «cámara cerrada» dentro del saco capsular. Se
manifiesta por una disminución de la visión debida a una miopización importante. A la lámpara de hendidura observamos una
cámara anterior estrecha y material líquido en saco capsular
que desplaza la lente hacia delante, existiendo una gran separación entre la lente y la cápsula posterior (para mayor información sobre este síndrome ver capítulo al respecto) (Fig. 14.1).
El bloqueo puede ocurrir en el postoperatorio temprano153,154 pero también años después155,156.
El tratamiento adecuado en ambos casos es realizar una
capsulotomía con láser Nd:YAG. En los que se producen inmediatamente tras la cirugía realizamos una capsulotomía anterior157 en el espacio entre la óptica y el háptico de manera
que el líquido drene a cámara anterior. Esta capsulotomía no
altera la función del saco capsular. No debemos realizar una
capsulotomía posterior transcurrido tan poco tiempo tras la
cirugía. Si el material es líquido solucionamos el bloqueo de
una manera inmediata, pero si es gran cantidad de viscoelástico y especialmente dispersivo, en algunas ocasiones tendremos que aspirarlo por otros medios.
En los bloqueos tardíos realizaremos una capsulotomía
posterior para que el líquido pase al vítreo158. La técnica es
igual que si hacemos una capsulotomía por opacificación capsular. Es conveniente un tratamiento con antinflamatorios tópicos en el postoperatorio (Fig. 14.2).
Es muy importante descartar previamente una endoftalmitis de acción lenta del saco capsular causada generalmente por el propionibacterium acnes.
El láser Nd:YAG se ha mostrado como un sistema muy eficaz no sólo para solucionar la opacificación capsular posterior sino en otras múltiples patologías como hemos visto a lo
largo del capítulo. Es importante saber las posibles complicaciones que puede ocasionar para tomar las medidas profilácticas necesarias.
Actualmente es un aparato imprescindible par un cirujano
de polo anterior.
1802
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