Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 382 30 septiembre 1951 REVISTA CLINICA ESPAÑOLA The clinical results were as follows: thirddegree improvement: three cases, second-degree, two cases; first-degree, five cases; no improvement, two cases. Intolerance signs were noticed. Those resulting from disturbances of the digestive tract (nausea, vomit, diarrhea) were more evident than the others. This intensity was not, however, so high that treatment could not be continued. The haematologic modifications showed pancytopenia and prevalence of leucopenia at the expense of lymphocytopenia. Sedimentation went down; general y its descent was connected with the improvement. The extent to which 17 -cetoesteroids and 11oxiesteroids were present, did not undergo significant change. Tbe initial values were low. The amount of sodium, creatinine and uric acid found in blood, disminished. Plasmatic potassium did not change. The creatinine-uric acid index rose frequently. It is suggested that tris-beta chlorethylamine has posibly proved more effective than other compounds. Sorne theories of the mechanism of action are given. This treatment is considered an additional valuable part of the rheumatoid arthritis control. ZUSAM1:IENFASSUNG Man stelJt 12 FaJJe mü rheumatoider Arthritis vor, die mit Stickstoffsenfpraeparaten behandelt wurden (5 mit Tris-beta-chloraethylamin und 7 mit Methyl-bis-beta-chloraethylamin). Die klinischen Resultaten koennen in drei Grade eingeteilt werden; 3 Faelle zeigten den 3. Grad, 2 den zweiten und 5 den ersten Grad. 2 besserten nicht. Intoleranzsymptome traten insbesondere von Seiten des Magen-u.Darmkanals a uf (übelkeit, Erbrechen, Diarrhoen), die aber nicht so stark waren, dass man die Behandung hatte unterbrechen müssen. Die haematologischen Untersuchungen zeigten eine Pancytopenie mit vorwiegender Leukopenie auf Kosten einer Lymphozytepenie. Die S. G. zeigte eine Besserung, die im Allgemeinen mi t der allgemeinen Besserung parellel ging. Die Zahl der 17-cetosteroide und 11-oxysteroide, die anfangs niedrig waren, zeigten keine wesentliche Veranderung. Man erhielt eine Senkung des Natrium-Creatinin und Harnsaeureniveaus im Blute, wogegen das Kalium des Plasmas unverandert blieb. Der Creatinin-Harnsaeureindex dagegen stieg haufing an. Man glaubt an die starkere Wirkung des Trisbeta-chloraethylamins. Einige Hypothesen über den Wirkungsmechanismus werden aufgestellt. Diese Therapie ist eine weitere wirksame Methode zur Kontrolle der rheumatoiden Arthritis. RÉSUMÉ On présente 12 cas d'arthrite rhumatcide traités avec de la moutarde azotée (nit"'ogé. née), 5 avec tris-beta chloroéthylamine, et 7 avec méthyle-bis-betachoroéthylamine). Les résultats cliniques prouvent une amélio. ration degre 1 dans 5: 2 sans aucun bénéfice. Des phénom€mes d'intolérance spécialement marqués s'observerent dans l'appareil digestif (nausées, vomissements, diarrhée) qui ne fu. rent cependant pas d'un intensilé telle qui obli· gea a suspendrc le trailcmcnt. Les modifications hématologiques prouverent une pancytopénie avec prédominance de leuc0. pénie réalisée aux dépens d'une lymphocito. pénie. La sédimentation baissa généralement p<ila· llelement a l'amélioration. Les chiffres de 17-cétostéroides et QMックケセN@ téroides, initialement basses, ne souffrirent ¡ia, d'::>scillations sem;ibles. On obtint une dl.'scentc des taux de セッ、Gオュ@ créatinine et acide uriquc dans le sang. Fixation du potasium plasmatique. fイ←アオ・ョエセ@ nug. mentations du taux crratininc-acidc urique On suggere la possibilit(• d'unc action セャオウ@ efficace de la variété tris-beta chloroéU·)Ia· mine. On mentionne quclque!i théol"ics du méc:mi · me d'action. Ce traitement est eonsid(•n> comme un clément de plus et d'unc gtandL· 'aiL'lll' 、。AG セ@ le controle de l'arthrite rhumatoi'de. ALGUNOS RESULTADOS DE LA PUNCION DEL BAZO EN LAS ENFERMEDADES DE LA SANGRE SVEN MOESCHLIN Méclico Jefe. Cllnica M édica Universitar·ia de Zurich (Suiza). Director· Prof. W. Lor-:FFLER. En las líneas siguientes tratamos de expo· ner, sobre la base de ejemplos propios, 」セュ ッ@ la punción del bazo nos permite enjuiciar c1er· tos problemas de las enfermedades de la san· gre. Para detalles más completos puede consul· tarse nuestra monografía\ en la que se 、セᄋ@ cribe la técnica de punción del bazo que オエャ セiᄋ@ zamos, mediante la cual hemos realizado ュセウ@ de 300 punciones sin complicaciones de ningun género. De entre las células que existen en el baZO elegiremos primeramente dos formas que セョ@ la actualidad tienen un interés especial : los ャョセッᄋ@ citos y las células plasmáticas. Basados en 10; vestigaciones propias, DOUGHERTY y WWT admiten que los linfocitos son la fuente pro· Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. tッセjo@ XLII :-;'t'MFJRO 6 PUNCION DEL BAZO 、オ」エッセ。@ de y-globulinas. Ellos suponen que los linfocitos se destruyen o que ceden ciertas partes de su 」ゥエッーャセLウュ。@ a la ウ。ョセ・@ y a la linfa, y que la produccwn y destruccion de tales células se halla regulada por vía hormonal desde la ィゥー_ヲウセ@ y las suprarrenales. Después de las investigaciOnes de BING, GORMSEN y FAGRAEUS rarece que la ーイッ、オ」ゥセ@ de y-globulina, por lo menos en lo que se refiere a la formación de determinados anticuerpos específicos corre a cargo de ャセウ@ 」←セオャ。ウ@ plasmáticas イ・エゥセオャ。ウ@ y no de los lmfocltos. GORMSEN, en estudios experimentales, pudo demostrar que en el timo uno de los órganos más ricos en linfocitos ョセ@ se. halla n signos de formación de anticuerpos, mientras que 2-P encuentra una evidente producción de ellos en el bazo y otros órganos ricos en células plasmáticas. En relación con esto es interesante que nosotros hayamos encontrado un fuerte aumento de células plasmáticas en las punciones del bazo de estados infecciosos crón icos y de cirrosis hepáticas, procesos en los que existe un notable aumento relativo de las globulinas así como de las células plasmáticas reticulares, también en médula ósea. Relacionados con este problema de la formación de ciertas globulinas por tales células, tienen interés los siguientes hallazgos que hemos realizado mediante el microscopio de fases: En las células reticulares plasmáticas y en ciertas células reticulares linfoides de la médula ósea, hemos encontrado numerosas formaciones granulares oscuras situadas alrededor de la membrana nuclear, que se diferencian fácilmente de las mitocondrias, más finas. En seis casos de mieloma hemos podido encontrar tales formaciones, ciertamente de mayor tamaño. Con todas las precauciones que deben de ser valorados tales hallazgos, nos parece posible que estas granulaciones representen la formación, visible mediante el microscopio de fases, de cuerpos proteicos de elevado peso molecular. Juntamente con PELÁEZ 2 hemos encontrado, en el curso de experiencias de inmunización en conejos, la aparición de numerosas granulaciones del tipo de las citadas en las células plasmáticas reticulares del bazo (cuyo número aumenta considerablemente) durante el tercero y cuarto día de experiencia, poco antes de que aparezca el aumento neto de los anticuerpos, en el quinto y sexto día. Estas granulaciones desaparecerían al cabo de unos días, cuando predominaban de nuevo las células plasmáticas maduras como en el esplenograma normal. Esto nos ha asegurado más en nuestra idea de la posibilidad de que tales formaciones granulaイセウ@ visibles sean globulinas específicas produCidas por las células plasmáticas. En las células de Türk, células plasmáticas de origen linfático que se encuentran en abunde enfermos de rubeola, no dancia en la ウ。ョァイセ@ aparecen formaciones granulares,, tales 」セュッ@ las que hemos encontrado en las celulas reticulares plasmáticas de la médula ósea o de !a pulpa roja del bazo. Por ello nos parece mas 383 probable que en realidad debamos distinguir dos tipos de células plasmáticas, según hemos postulado con anterioridad, sobre la base de o?servaciones paralelas en los ganglios linfáticos y la médula ósea de enfermos de rubeola. セョエッ」・ ウ@ encontramos, precisamente, que mediante la punción ganglionar se observan todos l?s estadios de desarrollo de las células plasmáticas que aparecen en la sangre y también numerosas mitosis de tales "plasmoblastos", mientras que en las punciones esternales verificadas al comienzo de la enfermedad no se apreció aumento notable de las células plasmáticas reticulares, a pesar de la gran proporción de células plasmáticas que había en la sangre. Por ello llegamos a la conclusión de que las células plasmáticas de la sangre se forman en el tejido linfático, sea en los ganglios o en los folículos de otros órganos, entre ellos el bazo, y que nada tienen que ver con las células plasmáticas "reticulares" que aparecen en la médula ósea y que en el bazo se encuentran tan sólo en la pulpa roja ; estas células se pueden distinguir también morfológicamente de las células plasmáticas de origen linfático. Además, las células plasmáticas reticulares pueden fagocitar hemosiderina (MOESCHLIN), tinta china (DUBOIS-FERRIERE) y grasa (ROHA), mientras que las de origen linfático no poseen esta cualidad. Por el contrario, acaso se va demasiado lejos cuando se supone, como ha hecho DUBOIS-FERRIERE, que las células plasmáticas reticulares solamente desempeñan una función reabsortiva en relación con las globulinas; las bellas experiencias de FAGRAEUS hablan decididamente contra semejante suposición. Observaciones análogas realizadas mediante punción de bazo en enfermos con formas febriles de hepatitis epidémica, confirmaron también que la intensa reacción plasmacelular que aparece en la sangre del quinto al sexto día nada tiene que ver con la médula ósea (LANDOLT), sino probablemente con la porción linfática del bazo. En estos casos hemos podido demostrar en el esplenograma, poco antes de la aparición de tales células en sangre, la presencia de grandes plasmoblastos con numerosas mitosis, igual que en las punciones ganglionares de la rubeola 1 • Todas estas investigaciones comprueban nuestra suposición de que debemos distinguir dos formas de células plasmáticas que se diferencian tanto en sus funciones como en su morfoloO'ía. De un lado tenemos las "células plasmáエゥセ。ウ@ linfoides" (formas de Türk) que son formadas en el tejido linfático. De otro lado, las "células plasmáticas reticulares" de la médula ósea y de la pulpa roja del bazo, las cuales se encuentran también probablemente en el tejido retículo-histiocitario de otros órganos, especialmente en caso de focos inflamatorios crónicos. Se trata probablemente de células más o menos fijas que no aparecen en la sangre o sólo lo hacen en condiciones patológicas (mieloma). Estas células, que se hallan en la proximidad Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 384 REVISTA CLIN ICA ESPAÑOLA del retículo, t ienen muy probablemente un papel esencial en la formación de anticuerpos específicos, propiedad que quizá comparten con otras células reticulares. En relación con esto, puede consultarse nuestros estudios sobre ret iculosis. Volvamos de nuevo a los linfocitos. En la observación de los productos obtenidos mediante la punción del bazo y de los ganglios linfáticos, llama la atención el hecho de la escasez de mitosis que muestran estas células, en contraste con el crecido número de ellas. En colaboración con la señorita ERNST nos hemos tomado lamolestia de contar las mitosis de 50.000 células linfáticas en un bazo con notable hiperplasia linfática proceden te de un "Morbus Fel ty", pues hasta ahora no existen en la literatura datos sobre el índice de mitosis de dichas células. Nosotros lo hemos encontrado muy bajo, hallando solamente dos mitosis entre todas las células contadas, lo que arroja un índice de 0,04 por 1.000. Si queremos expresar gráficamente el número de células de las series mieloide y linfoide que corresponden a 100 mitosis (figura 1) , se pone de relieve la rareza de las mitosis en el sistema linfático. セ@ セ@ セP@ GRANULOCYTEN (KNOCHtHMARK) Fig. l.-L os dos cuadrados muestran el número de células que corresponde a 100 mitosis en el sistema linfopoyético y en el granulocitopoyético. La rareza de las mitosis en el sistema linfático es debida quizá a una vida muy la r ga de los linfocitos maduros, al contrario de los granulocitos. que sólo viven dos o tres dlas. ¿Cómo pueden explicarse estas diferencias? Las necesidades diarias del organismo son muy grandes, según t odos los indicios. Tampoco cabe a ceptar apenas que la duración de estas mitosis sea en los linfocitos más corta que en los fibroblastos, en los cuales MOELLENDORF encontró un t iempo de cincuenta a setenta minutos de duración de las mitosis mediante observaciones cinema t ográficas. L a duración de la vida de los granulocitos alcanza, según las diversas investigaciones que en la actualidad existen (ÜSGOOD y otros), solamente dos a tres días. P or ello, si los linfocitos tienen muchas menos mitosis y el uso de los mismos es, sin embargo, muy gra nde según todos los indicios, debemos llegar a la conclusión de que estas células, en oposición a los granulocitos, t ienen una vida mucho más larga. Vamos a ocuparnos ahora de algunos resultados de la punción de bazo en diversas enfermedades. 30 :!!eptiembre 195¡ En la mononucleosis encontramos, mediante la punción ganglionar y esplénica, toda serie de transiciones, desde numerosas células jóvenes, que parcialmente se. hallan en mitosis, hasta las células típicas tal como aparecen en la sangre. Es muy interesante que con el microscopio de fases 3 hayamos podido demostrar en las formas maduras diferencias notables con los linfocitos corrientes, pues aquéllas no sólo son de mayor tamaño, sino que también muestran una granulación sorprendentemente oscura y más grosera que la de los linfocitos. De este modo se comprueba morfológicamente que no estamos ante unas células de la serie linfocitaria, sino que se trata de elementos retículoendoteliales. Anteriormente hemos supuesto que la formación de estas células sólo se realiza en el retícul oendotelio del sistema linfático. Pero las im·estigaciones de los últimos años indican que tales células de la fiebre ganglionar probablemente pueden ser formadas en casi エッ、セ@ los tejidos del organismo. Así, HAI·:x y BEC'K, en Leyden, mediante punciones de hígado en casos de mononucleosis infecciosa, han encontrado una enorme proliferación del retículoendotelio del hígado, junto con numerosas mitosis. Además, muchos hallazgos anatomopatológicos realizados por autores americanos durante los úl· timos años en casos de fiP.bre ganglionar fallecidos casualmente. han demostrado que tal proliferación del retículoendotelio también apare· ce en los riñones. pulmorws. ュ・ョゥセウN@ etc. Por ello, actualmente debemo. ronsi<lcJ ar a esta en· fermedad como una verdadera "retículoendoteliosis infecciosa". Un aspecto poco estudiado todavía es el de las enfermedades que cursan con una reaparición de la mielopoyesis extramedular en el ba· zo. Así es interesante, por ejemplo, que cuando falta el factor antipernicioso también se for· men megaloblastos en el bazo partiendo de la metaplasia autónoma de la eritropoyesis, que tiene lugar desde las células reticulares espié· nicas. Mediante la punción de bazo se encuen· tran entonces hasta 14 por 100 megaloblastos con numerosas mitosis, y es muy probable que los megaloblastos que se encuentran en la san· gre de tales casos procedan del bazo, pues tales células probablemente no pueden salir del sis· tema cerrado de la médula ósea, cosa que acaso no puedan hacer más que los megalocitos ma· duros. En todos los casos de inflamaciones in· fecciosas del bazo puede producirse en pequeño grado una hemopoyesis extramedular en él (2 a 5 por 100) . E sto puede ocurrir en mayor pro· porción cuando existe un proceso que destruye paulatinamente o desplaza a la médula ósea normal, como una osteoesclerosis o un proceso inflamatorio fibroso crónico así como la invasión de la médula por células tumorales. eセエ。@ hemopoyesis extramedular del bazo es muy In· tensa en casos de ostcoesclerosis, espongiocs· clerosis y miclofibrosis. En los dos procesos primeramente citados encontramos en el bazo, cuyo a umento a veces es enorme, siem pre un Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. tッセio@ XLII 6 NéMEI!O M5 PUNCION DEL BAZO notable predominio de los elementos linfáticos (50 ó 60 por 100), al contrario de lo que ocurre en los procesos leucémicos, en los que vemos una invasión de todo el tejido esplénico desapareciendo casi totalmente la estructura 'linfocitaria del bazo (5 a 25 por 100). Por eso podemos admitir que la función primitiva del bazo como órgano linfático sólo se afecta ligeramente por la reaparición de focos mielopoyéticos en él, pero sin quedar completamente desplazada como ocurre en las leucemias mieloides crónicas. De esta forma se hace posible el distinguir y delimitar las formas clínicas, con frecuencia poco claras, de las osteo- y mieloesclerosis primarias frente a las "osteoesclerosis secundarias leucémicas" (osteosclerose postleucosique de berセadIL@ cuya aparición no es excepcional en los estadios finales de la leucemia mieloide. Esto tiene también una gran importancia terapéutica, pues la eventual radtoterapia del bazo, o incluso la esplenectomía, tienen un efecto catastrófico sobre el bazo en el que existe una metaplasia mieloide compensadora, pues con ello se destruye la última reserva hemopoyética del organismo. En la figura 2 se indican, en la parte alta, los resultados de la punción del bazo en un caso de osteoesclerosis y otro de mielofibrosis (casos 1 y 2). Se observa aquí que, a pesar de la gran proporción de eritroblastos v mielocitos, todavía se encuentran hasta el 60 P<>r 100 de linfocitos. En la parte baja se indican dos punciones de bazo de leucemias mieloides crónicas (casos 3 y 4). El caso 3, que debemos agradecer a la amabilidad del profesor WALDENSTROEM, de Uppsala, mostró clínicamente una intensa esclerosis de los huesos. En él aparecieron, tanto en sangre como en el bazo, los pequeños paramieloblastos propios del estadio terminal, y el esplenograma mostró un cuadro mieloide muy inmaduro con desaparición casi total de los linfocitos. Existió, por lo tanto, una "osteoesclerosis postleucósica" propiamente dicha. No nos ocuparemos ahora de la cuestión de si en tales casos no sólo se esclerosa el retículo mieloide, sino también el osteoide. El cuarto caso se refiere a una leucemia mieloide típica sin complicaciones durante su estadio inicial, en la cual también llama la atención el desplazamiento de la linfopoyesis, al contrario de lo que ocurre en las metaplasias rnieloides compensadoras del bazo. En las leucemias que ya han sido tratadas con uretano, arsénico o radioterapia, desaparecen estas diferencias, pues los linfocitos alcanzan de nuevo una proporción de 40 a 60 por 100 en el esplenograma. En las esplenomegalias condicionadas por procesos infecciosos agudos podemos encontrar un tipo reactivo linfocitario, eventualmente neutrófilo de modo pasajero, ュゥ・ョエイ。セ@ .que en las producidas por inflamaciones 」イッュセ。ウ@ Predomina la reacción monocitaria. Tiene Importancia clínico-diagnóstica el que en エ。ャセウ@ ca5?S hallamos a veces, inesperadamente, ciertas celulas granulomatosas específicas. Así, por el de células epitelioides tuberculosas típicas puede encontrarse la existencia de una tuberculosis del bazo como causa de un estado febricular poco claro que existía durante meses. Las grandes células epitelioides atípicas que hemos descrito por primera vez en el esplenograma de individuos con enfermedad de Bang, las cuales ya eran conocidas por los estudios histológicos de LOEFFLER y V. ALBERTINI, hacen posible en casos aislados suponer el diagnóstico de la citada enfermedad. Así ocurrió con un ィセャ。コァッ@ oセteᄋオNmylskr@ '-0"/. セッ@ z 401. iO 1. 201. CHRON.MYELOISCHE LEUKOSE セZ@ :¡ IIT [セ@ -.or.· • n m O erytセoblas{n@ rセ@ f [ ___ GRANULOCYT LY MPHOCYT[N ur.R( lfl,. e Fig. 2.-Comparación de los esplenogramas en casos de metaplasia mieloide compensadora del bazo en osteo y mieloesclerosis, con 50 a 60 por 100 de linfocitos (casos I y Il, en la parte superior) y leucemia mieloide crónica no tratada con infiltración del bazo, mostrando tan sólo de 5 a 25 por 100 de linfocitos. El caso III es una leucemia osteoesclerótica grave, que terminó más tarde con un brote de paramieloblastos. El caso IV, una leucemia crónica sin complicaciones. La estructura linfática fundamental del bazo queda respetada en caso de mielopoyesis compensadora, mientras que desaparece casi totalmente en las infiltraciones leucémicas neoplásicas. caso del Dr. BUECHLER, de Berna, en el que todas las aglutinaciones fueron negativas; por el hallazgo de estas células pudimos establecer el diagnóstico, que posteriormente fué confirmado porque la aglutinación se hizo positiva y por el resultado terapéutico obtenido con "Kausyth". En la enfermedad de Boeck con frecuencia aparecen conglomerados de células epitelioides; aquí todas las células tienen aspecto joven y faltan las alteraciones necróticas, al contrario de lo que ocurre en la tuberculosis. Eventualmente se puede hallar directamente determinados parásitos, cosa que ocurre sobre todo con el Kala-Azar, extendido en los países del Mediterráneo, encontrándose las Leishma- Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. REVISTA CLINICA ESPA!J'OLA nias de 2 a 4 micras de tamaño, las cuales muestran una fina membrana azulada y un pequeño núcleo con un centrosoma más pequeño todavía situado junto a él. En el bazo del paludismo crónico también se encuentran a veces parásitos mediante punción esplénica, en el intervalo de los brotes; más característico todavía es el hallazgo del típico pigmento palúdico mediante el cual se puede reconocer en una esplenomegalia de origen poco claro el hecho de haber sido determinada por un paludismo. Pasemos ahora el estudio de las afecciones neoplásicas. Basados en el estudio de las punciones ganglionares y esplénicas de nuestros casos de enfermedad de Hodgkin nos hemos afianzado cada vez más en la idea de hallarnos frente a una verdadera neoplasia, opinión que, por otro lado, cada vez gana más adeptos. Las características morfológicas de dichas células corresponden totalmente con el criterio que frecuentemente empleamos para el diagnóstico de las células neoplásicas. Recordemos aquí solamente la inversión de la relación núcleo citoplasma a favor del primero, la frecuencia de los núcleos gigantes, la basofilia intensa del plasma y los numerosos y grandes nucleolos. También hablan a favor de la naturaleza tumoral de las células del Hodgkin el hallazgo de grandes ュゥエッウセ@ patológicas, como hemos encontrado en el producto de la punción del bazo. Las investigaciones que hemos realizado juntamente con THORELL sobre el contenido en ácido desoxirribonucleico, con ayuda del método microscópico de absorción ultravioleta de CAsPERSEN, arrojaron cifras parecidas en estas células y en las de otra clase de neoplasias. Todas las demás alteraciones clínicas e histológicas las concebimos como propiamente secundarias, determinadas por la proliferación y metástasis de estas células. Sobre estos problemas nos ocupamos más detenidamente en otro lugar (MOESCHLIN y SCHWARZ). El estudio comparado del mielograma y el esplenograma en las leucemias nos proporciona interesantes indicaciones, tanto en lo que se refiere al curso como al mecanismo íntimo de los métodos terapéuticos. En las leucosis linfáticas crónicas se encuentra en el esplenograma un predominio casi absoluto de linfocitos (90 a 92 por 100), a veces con aumento de linfoblastos, por lo que a veces puede establecerse el diagnóstico de una linfadenosis aleucémica que durante largo tiempo puede quedar limitada al bazo. Las leucemias mieloides crónicas se caracterizan por el predominio de elementos mielocitarios-bastonados (20 a 60 por 100 de mielocitos) y por la presencia en el producto de la punción de más o menos eritroblastos (3 a 35 por 100) con megacariocitos aislados; en los casos no tratados se encuentra el desplazamiento, ya mencionado, de los elementos linfáticos del bazo (5 a 28 por 100 de linfocitos). Si predominan fuertemente los mielocitos y se encuentran entre ellos numerosas formas inmaduras, se debe aceptar, según nuestros conocí- 30 septiembre 1951 mientas actuales, que el proceso leucémico es antiguo, lo cual puede tener valor desde el pun. to de vista de la medicina traumática. En tales casos el pronóstico es menos favorable. La pre. sencia de grandes cantidades de mieloblastos en el esplenograma significa un cambio paulatino hacia la malignidad hasta llegar a la forma terminal aguda, cosa que a veces no se puede observar por la sola consideración del hem 0 . grama. Cabría esperat· que en las leucemias mieloides crónicas se halle un cuadro celular análogo en la médula ósea y en el bazo, cosa que no ocurre en la realidad. Es interesante que, en general, la médula ofrezca un cuadro claramente más inmaduro que el bazo y en ella se encuentran proporcionalmente tres a cuatro veces más mitosis que en este último. Esta notable desviación hacia la izquierda de la médula ósea pudiera ser inter¡jretada en el sentido de una inhibición esplenopática determinada por el bazo aumentado de tamaño. Esta explicación, sin embargo, nos parece poco satisfactoria. Dentro de ella es difícil explicar la gran actividad mitósica y además la transformación maligna de tales casos, o sea el cambio en una forma mieloblástica aguda terminal, que tiene lugar desde el bazo, según ha demostrado ROIIJL No obstante. en contra de ello hemos pod1do ob::-;et var últimamente un caso en el que una leucemia de tres años de duración experimentó la transformación tet minal param1e!oblá t1ca (:11 médula ósea, cuando el esplenograma era aun típicamente mielocitario - bastonado. Por ello juzgamos que no tiene sentido el hacer una distinción fundamental entre proliferaciones leucémicas del bazo y de la médula ósea. Si se realiza radioterapia en el bazo de una leucemia mieloide crónica, el tejido mieloide se reduce y se desvía hacia el lado más maduro, mientras que las mitosis regresan, no sólo pro· porcionalmente, sino también en su número absoluto. Pero en la médula ósea las alteraciones leucémicas persisten y el índice de mitosis incluso puede aumentar claramente. El hecho de que en tales casos, a pesar de la persistencia de una médula ósea leucémica-hiperplásica, se normalice casi completamente la sangre periférica y desaparezcan de ella las células inmaduras, demuestra indudablemente que estas últimas, según supuso siempre RoHR, no proceden de la médula ósea, sino de los órganos extramedulares como el hígado y el bazo. Por eso en las leucemias mieloides crónicas la radiación de los huesos, además de la del bazo, no solamente ca· rece de sentido, sino que puede ser nociva. La radiación del bazo es suficiente y la de los huesos lo más que puede ocasionar es una devas· tación de la médula, con destrucción del tejido eritropoyético, de gran valor para el paciente. Con el tratamiento oral con preparados 。イウセᆳ nicales (licor de Fowler), que aún en la actual!· dad es una de las mejores terapéuticas de las leucemias mieloides crónicas, se encuentra tan· to en el bazo como en la médula ósea una nota· Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. tッセio@ XLI! ;-!úMERO 6 PUNCION DEL BAZO S87 ble disminución ーイッセゥョ。ャ@ de los granuloci- linfosarcoma se aprecian claramente los grantos y .'!-n 。オュ・セエッ@ relativo de los eritroblastos. des nucleolos oscuros y bien delimitados. Lo Tambien, en m e,dula y en bazo, disminuyen las 」セイ。エ・■ウゥッ@ del linfoblastoma en el microscomitosis de las cclulas blancas con el citado tra- piO de fases es la presencia de escotaduras más tamiento. セ。@ acci?n terapéutica del arsénico en o menos profundas en el núcleo hasta constilas ャ・オ」Nュセ Nウ@ イNセ、ゥ」。L@ en primer lugar, en esta tuir Zイ・、。セウ@ "formas en イッウセエ。BL@ junto con notable mhibiciOn de la actividad mitósica de la existencia de las células epitelioides típicas las células ャ・オ」←ュゥ。 セ@ セ@ en segundo lugar, posique pueden existir eventualmente según fué blemente, en una accwn maduradora del medi- ya descrito por STAHEL. ' camento, como la que muestra frente a los meMediante la combinación de la punción del galoblastos de la anemia perniciosa (ROHR). bazo con la de la médula ósea y la de las evenEn los casos de leucemia mieloide crónica tratados con uretano hallamos en 33 el esplenograma una disminución notaA A. J e! ble de las mitosis de las células de la íiAruM- r·é ' '0 セ@ 1 J -" S b 1 8 9 10 11 11 2 l セ@ S serie blanca, siendo interesante que B.ut- \ \ \ \ \ \ 1 \ \. l \: \_ \. l aumente de modo claro el índice de mi- ""'"" 9 セ@ \. \. tosis de las de la serie roja. Por ello se Servm- セ@ セ@ ABMゥエ Mイ MQヲセ Mセ@ puede admitir que, en cierto modo el '""''" e!.. j _l_ セ@ _j_ .D , ' uretano actua en el bazo mediante una inhibición electiva de las células leucémicas patológicas. Junto con ello también se observa en el bazo una disminución de las formas inmaduras de la serie blanca, aunque esto ocurre relativamente tarde en algunos casos. El ureGサLNセッ@ .. [セ@ tano, por lo tanto, parece tener también la propiedad de frenar la producción • brllo.obl,,t,. celular de las formas más inmaduras. QVnnuloc.vttft セ@ セ@ ZセHL@ U lfP"'");:o(yk'l'l Es notable que, en los casos estudiados por nosotros, no se encontrara en méFig, SN M r・エゥ セ オャッウゥ@ leucémica-subleucémica linfoide del bazo, hígado, dula ósea una disminución del índice de gang!Jos lmfat1cos y médula ósea (hombre de treinta y tres años). mitosis sino, a veces, incluso un aumen- Se observa la mtensa velocidad de sedimentación y el aumento de protelnas plasmáticas, al contrario de lo que ocurre en las leuceto. Es posible que este diferente com- las Imas linfáticas corrientes. La disminución de proteínas en la primera explorac1_ón condicionada por una diátesis hemorrágica grave セッイエ。ュゥ・ョ@ del bazo y de la médula consec.utn·a. estuvo a trombopenia intensa. Las oscilaciones terapéuticas de osea se pueda explicar por la regresión la ret1culmns marchan aproximadamente paralelas con el aumento de las proteinas. del tamaño del bazo, que anteriormente determinaba una inhibición esplenógena de la médula, aunque todo esto no deja de tuales adenopatías que existan, puede ser desser una suposición. Tan sólo nuevas observa- cubierto y delimitado clínicamente el cuadro de ciones permitirán aclarar este interesante com- la reticulosis maligna o primaria (reticuloendoセイエ。ュゥ・ョッ@ divergente del bazo y de la médula teliosis), frente al síndrome de las linfadenosis osea. leucémicas o subleucémicas. Bajo el cuadro de las llamadas "leucemias linfáticas" se presenEn las formas agudas, que mejor deben llamarse sencillamente "leucemias de paramie- tan casos, cuyo curso suele ser aleucémico o loblastos", pues hay casos de curso crónico, en- subleucémico, que se caracterizan clínicamente contramos en un enfermo explorado muy pre- por un aumento llamativo de la velocidad de se」ッコュセョエ・@ una invasión casi completa de la mé- dimentación, por la presencia frecuente de audula osea con paramieloblastos, mientras que el mento de las proteínas plasn táticas y por la po・ウエオセLゥッ@ histológico del bazo mostró una infil- sitividad de las reacciones de Takata y del cadtracion claramente focal, parecida a la que se mio, la mayoría de los cuales tienen, además, observa en caso de metástasis con otras células una anemia notable (fig. 3). En la mayoría de estos casos existe simultátumorales. Por ello nos parece verosímil que en セ@ llamadas "leucemias agudas" la transforma- neamente un aumento marcado de los ganglios Clon maligna comience unilocularmente y que linfáticos y del bazo y eventualmentE: también del hígado. El esplenograma se caracteriza gese extienda después por metástasis. neralmente por el predominio de unas células . _Ellinfosarcoma se reconoce mediante la puncasi carentes de citoplasma, con cromatina llaClon del bazo por la presencia de numerosos Y y eventualmente basofilia mativamente espesa セイ。ョ、・ウ@ nucleolos. Su diferenciación frente al ィャセッ「。ウュ@ folicular ("Brill-Simmer's disea- intensa del citoplasma, en las que no pueden rese ),. rebculosis maligna y ciertos casos de leu- coHocerse las típicas agrupaciones de cromaticemlas linfáticas con células jóvenes, es posible na que se ven en las leucemias linfáticas. La por セA@ estudio simultáneo del producto de la médula ósea se encuentra con frecuencia libre pセョ」QP@ mediante el microscopio de fases, se- en el estadio inicial, pero más tarde suele apagun hemos indicado en otro lugar 3 , pues en el recer infiltrada por tales elementos. Anatomo- . Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 388 REVISTA CLINJCA ESPAÑOLA 30 septiembre 1951 BIBLIOGRAFIA patológicamente se encuentra a veces una notable invasión de los órganos afectos con fibras l. MOESCHLI x, S. La Punció1 del Bazo. Técmca, diagnóstico v deducciones lwmatológicas. <Nuc\'a edición, reticulares, además de las infiltraciones del baaumentada, en español. Morata. Madrid, 1952.) 2. MOESCHLI:->, S., PEI.Í.EZ rセZj^oixャL@ J. y hエᄋ」Zイ Z|GtoblセrL@ F. zo, hígado y ganglios linfáticos con las células Expe1·imcntal studics on plasma cclls during the for antes aludidas. Basados en el estudio de nuesmation of antiboche>l (phase contrast microscopeJ. Melo<.'ticn Medica Act a tcn prensn). tros casos mediante punciones diversas repeti- 3. MOESCHLIX, S. Acta h。セᄋュエッャァゥ 」。L@ 2, 399, 1949. 1\lOESCHLI::\, S. Re\'. Ml'<l. ::;uissc Romanclc•, 6;), 633, 19-19. das, he;nos llegado a la conclusión de no estar 5.4. MOESCHJ,I:-;, S., SCII\\'ARZ, E. y WA:>:c,, H . SC'I1W<.'iz. mccl. frente a una enfermedad sistematizada propia\Vschr. , 80, 1103, 1950. ::-;, S., B.\ta:E:->A C.\:>:llEI.\, R. y B.lc;n::-.:A CA:>:m:mente dicha sino que aquí, también, existe un 6. MOFsCHLI l..A, J. <En preparación. l S. y DJo;.\IIHAI., B. lEn pn•pnt·nc·ión.l comienzo unilocular con producción sistemática 7. QッFセchlZMNL@ de metástasis por las vías más diversas, lo cual SUMMARY ha hecho llegar a los patólogos a la conclusión equivocada de que se trata de una afección sisThe author explains his points of view contematizada. cerning the possible function of the splenie También es interesante la aparición eventual cells in connection with the antibody and pro. en estos casos de alteraciones de las proteínas, tein production. His cxperience is based on como por ejemplo una hiperglobulinemia con over 300 splenic punctures and on microscoglobulinas acaso patológicas (electroforesis), pic examination of the morphology of the splesobre lo que han insistido WuHRl\l.A.."\¡N y WUN- nic cells in different stages. He contends that DERLY. En este sentido tales reticulosis tienen these punctures have a great significance in un interesante paralelismo con el mieloma y the diagnosis of all blood diseases. por ello volvemos de nuevo a lo que ya indicamos al principio sobre el importante papel que tZUSAMMENFASSUNG determinados reticuloendotelios tienen para la Auf Grund von über 300 11ilzpunktionen und formación de algunas fracciones proteicas. Según nuestras observaciones, creemos posible seiner microskopischen morphologischen Unque en aquellas reticulosis en las que falta la tersuchungen der Milchzellen gibt clcr Verfasformación de fibras reticulares, y en las cuales ser seine Ansicht über die wahrscheinlichc existen las aludidas alteraciones proteicas, aca- Funktion der Milchzellcn im Zusammenhang so ocurra esto porque los cuerpos proteicos for- mit der Bildung det Antikorpcr und Proteinc mados lo son en estado no fijo y por ello pasan kund. Ebenso glaubt cr, dass diese Punktioncn más fácilmente a la sangre. En las formas que für alle Blutkrankeh1 ten einen grossen diagcursan con neoformación notable de fibras re- nostischen Wert haben. ticulares faltan tales alteraciones proteicas, hasta donde pueden ser apr eciadas en la actualidad, porque aquí la función proteica de las céL'auteur, selon son expérience de plu::. de lulas se evidencia en cierto modo por la forma- 300 ponctions de rate, et de ses études morphoción de una "proteína fija". logiques avec le microscope de phases des celluAl contrario de lo que ocurre en estas proli- les de cet organe, expose ses points de vue sur feraciones neoplásicas de ciertos "elementos la possible fonction des cellules splénique., en reticulohistiocitarios", en las enfermedades por rapport avec la foi"lllation d'anticorps et p·oalmacenamiento (Thesaurismosis) tenemos pro- téines. Il croit également que ces ponctions bablemente tan sólo una proliferación secunda- possedent une grande valeur diagnostique dans ria de estas células, determinada por la fagoci- toutes les maladies du sang. t osis en cantidades patológicas de determinadas sustancias (lipoides, hemosiderina) . También en tales casos podemos establecer el diagnóstico mediante la punción de bazo, por ejemplo en la enfermedad de Gaucher y la de Nie- LAS LESIONES OUTANEAS EN LA BRUCELOSIS mann-Pick, por el hallazgo de las típicas células de almacenamiento. (Un nuevo tipo etiológico de úlcera El estudio de la morfología representa en la de Zas extremidades inferiores) . actualidad una parte valiosa de las investigaciones hematológicas, junto a las nuevas direcP. PIULACHS y F. VIDAL- BARRAQUER. trices químicas y experimentales, siempre que no se la considere <!Omo finalidad, sino como Cllnica Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Barcelona. Prof. P. PIULACHS. m étodo de trabajo para investigaciones posteriores en el sentido de una "Hematología funLas lesiones cutáneas de la brucelosis son re· cional". lativamente frecuentes. En algunos casos pueCreemos que precisamente la investigación europea, aun con medios relativamente senci- den constituir la primera y única manifestallos, puede proporcionar una contribución esen- ción de la enfermedad, aunque es más corriente cial para el progreso de la Hematología, me- que aparezcan tardíamente, en la fase crónica. Al hablar de estas lesiones cutáneas debe sudiante la síntesis de métodos químicos, morfológicos y clínico-experimentales. ponerse que se consideran sólo las que tienen