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TRASTORNO DE PÁNICO CON AGORAFOBIA. CASO CLÍNICO. Angel Roberto Gallardo; Carlos Ramón Rozados; María Rosa Bertoni. RESUMEN: Se trata de un típico caso de Trastorno de Pánico (TP) con Agorafobia, que presenta características generales del mismo (factores etiopatogénicos, rasgos clínicos, comorbilidad, criterios diagnósticos, curso clínico y seguimiento, y tratamiento), y particulares (grave y crónico deterioro en muchos aspectos de su Calidad de Vida, debido principalmente a la poca importancia dada por la Asistencia Primaria, traducida en la realización de monoterapia, y en la falta de derivación precoz al Especialista para la realización del tratamiento racional: adecuado al paciente); lo que obliga a la continuación de futuros estudios que determinen las causas concretas de las crisis panicosas y poder así lograr un tratamiento ideal para erradicarlas y mejorar así la tan preciada calidad de vida de los futuros pacientes. Introducción Nuestro interés en investigar sobre este tema, radica en la existencia, en un fichero profesional de uno de nosotros, de la Historia Clínica de un paciente con diagnóstico de Trastorno de Pánico con Agorafobia. Luego de deambular por distintos servicios médicos, y previa realización de exhaustivos estudios clínicos en búsqueda de patología orgánica que resultan negativos, el paciente es encuadrado como "enfermo funcional", lo que lo lleva a mayor confusión y frustración por dársele poca importancia y solución adecuada a su padecer. Esto le trae como consecuencia entrar en un estado de "inferioridad de condiciones" para enfrentar las situaciones de la vida diaria, que lo lleva a querer superar con la ingesta de alcohol. El tratamiento psiquiátrico especializado que realiza durante casi todo un año (1999) le permite mejorar su calidad de vida; abandonándolo voluntariamente a fines del mismo año, ignorándose su posterior evolución. Esto nos lleva a plantearnos el problema de la necesidad de conocer en detalle las características más importantes del Trastorno de Pánico, para poder así aplicar dichos conocimientos en el futuro, en éste o en otros casos similares. Conviene aclarar que éste junto con la Agorafobia ocupa el primer lugar dentro de los Trastornos de Ansiedad (TA); la Fobia Social (FS) el segundo, y la Fobia Específica (FE) el tercero. Los Trastornos de Ansiedad, como enfermedad mental, a escala mundial figuran en tercer lugar; luego del Alcoholismo (de escasa consulta) en el primero, y la Depresión (de elevada consulta) en el segundo. Posiblemente en los próximos años, los Trastornos de Ansiedad estén desplazando a la 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -1- Depresión. Trastorno de Pánico, con y sin Agorafobia Definición: Pánico o Crisis de Angustia es una "Crisis de Ansiedad intensa y aguda, de carácter esporádico que se asocia a sentimientos de terror sobrecogedores y de descarga del Sistema Nervioso Autónomo (SNA)"*. La palabra Pánico tiene su origen etimológico en el Dios menor Pan (de paein, pastar), de la mitología grecorromana; se lo representaba como un niño solitario, muy feo, con piernas de cabra, orejas puntiagudas y cabello ensortijado; vivía en una caverna y tocaba la flauta mientras paseaba solo por los bosques, ya que era el Dios de pastores y rebaños; y a los que se le acercaban los asustaba profiriendo un grito aterrador. El término Agorafobia (del gr. agora, plaza del mercado; phobos, miedo) aparece en 1871 para describir el miedo de los pacientes a aventurarse solos en lugares públicos. Historia: Si bien encontramos publicaciones remotas (Dr. Jakob Mendes Da Costa, en 1871 describe el sindrome de corazón irritable en soldados de la guerra civil americana; Westphal en 1872; Freud, desde 1895 cita la Neurosis de Ansiedad debida a las guerras mundiales; etc.) de casos emparentados con este trastorno, su fenomenología comienza a partir de las observaciones clínicas del psiquiatra norteamericano Donald Klein, en 1964; fue formalmente reconocida como entidad por los Criterios Diagnósticos de Feighner, en 1972; e incluida en la nomenclatura psiquiátrica de la APA (con categoría diagnóstica) en: DSM-III (1980), DSM-III R (1987), DSM-IV (1994), y recién por la OMS en la CIE-10 (1992). Etiología: En ella debemos distinguir tres factores (cada uno de ellos no invalida a los demás, sino que se encuentran imbricados de distinta manera según el paciente): Factores Genéticos y Hereditarios. Factores Predisponentes: -Características de los Padres -Personalidad Previa. Factores Desencadenantes. -Factores Genéticos: si bien hay estudios que difieren en los hallazgos obtenidos, la mayoría coincide en la importancia de estos factores (principalmente en la especificidad de la transmisión genética, por un gen de locus dominante y alta penetración, de algunos TA), los que determinarían la anormalidad de ciertas funciones en la neurotransmisión; por ello parece importante la herencia en los graves casos en los que coexiste con Agorafobia. -Factores Biológicos: es decir anormalidades biológicas en la estructura y funcionamiento cerebrales. Como ser: disrregulación de los sistemas nerviosos central y periférico (p.ej.: 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -2- incremento del tono simpático, adaptación lenta a la repetición de estímulos y respuesta excesiva a estímulos moderados; o anomalías en el funcionamiento neuroendocrino). Los Neurotransmisores principalmente implicados son: Noradrenalina, Serotonina y GABA; además de Neuropéptidos tales como la Colecistoquinina (CCK), el Neuropéptido Y (NPY), y la Hormona Hipotalámica Liberadora de ACTH ó CRF; fundamentalmente: las neuronas noradrenérgicas del Locus Coeruleus (modularía las respuestas del SNA; Simpático, alerta o alarma; Parasimpático, calma o reposo) de la región dorsolateral de la protuberancia y serotoninérgicas del núcleo del rafe medio del tronco, se proyectan al Sistema Límbico (probable génesis de la Ansiedad Anticipatoria), y al Córtex Prefrontal (posible responsable de la Evitación Fóbica). Nota: estudios de Imagen Cerebral revelaron en estos pacientes: funcionamiento patológico de los lóbulos temporales, principalmente del hipocampo; atrofia cortical temporal derecha; y mala regulación del flujo sanguíneo cerebral (incremento asimétrico: derecho más que izquierdo, p.ej.). -Factores Psicosociales: --Teorías Psicoanalíticas: de acuerdo con la teoría clásica de la ansiedad, la señal de ansiedad es generada por experiencias contemporáneas similares a previos escritos que amenazan al ego y despiertan conflictos inconscientes no resueltos. Esta teoría no sería incompatible con las teorías biológicas. --Teorías Conductuales o Comportamentales: proponen que el pánico es una respuesta aprendida, por imitación de la conducta de los padres, o por el condicionamiento clásico (un primer ataque de pánico desencadena la evitación agorafóbica). A veces las crisis son desencadenadas por estímulos internos (p.ej. por palpitaciones después de una mínima situación de estrés). --Teorías Cognitivas: sostienen que el temor que se presenta durante el ataque, es en realidad una respuesta emocional a un grupo específico de sensaciones corporales (Clark 1986) (relación entre síntomas somáticos y cogniciones distorsionadas, A. Beck, 1985). --Teorías del Desarrollo: p.ej., la Ansiedad de Separación durante la niñez, explicaría la Agorafobia. -Factores Predisponentes: --Características de los Padres: poco comprensivos, menos cálidos, sobreprotectores (principalmente la madre), aprensivos, pesimistas, injustos, castigadores, hipercríticos, distantes afectivos con menor aliento al desarrollo personal y la autonomía, generadores de carga culpógena. --Personalidad Previa: en un estudio, si bien el 50% de los pacientes se declaró normal, acotaba además las siguientes características en orden decreciente de frecuencia: ansiedad, dependencia, inmadurez, timidez, aprensión, inseguridad, depresión, obsesión e hipocondría. -Factores Desencadenantes: Acontecimientos Previos (en los 12 meses precedentes al primer ataque): muerte paterna, enfermedad o muerte de algún allegado, conflicto de pareja, nacimiento de un hijo, aborto provocado, problema socioeconómico, mudanza, embarazo, etc. (Faravelli, 1985). 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -3- Patogenia: Modelos experimentales (como la administración intravenosa de lactato sódico y la respiración de una mezcla de dióxido de carbono del 5 al 35 %, que desencadenan la enfermedad en los pacientes) como estudios clínicos, permiten determinar la gran importancia neuroquímica de los tres principales sistemas neurotransmisores (serotoninérgico que regula al noradrenérgico, y el sistema GABA) y neuroanatómica (límbico, paralímbico y cortical). Es decir que para la neurobiología no existe zona del cerebro que no esté implicada en esta enfermedad. Con fines didácticos podríamos aseverar la existencia de "tres cerebros": -Cerebro Interno o Límbico (de función vital, posiblemente genere Ansiedad Anticipatoria), con sus centros principales: amígdala (función de alarma), hipocampo, área septal, corteza orbitaria posterior, tubérculo olfatorio, núcleo acumbens, área preóptica, sustancia innominada, hipotálamo (función neuroendocrina), cuerpo mamilar, subículum, presubículum, núcleos talámicos (anterior dorsal y dorso medial). -Cerebro Intermedio o Paralímbico (de función valorativa), con sus regiones principales: corteza orbitaria anterior, corteza temporal basolateropolar, núcleo dorso medial del tálamo, putamen ventral, cola del núcleo caudado. -Cerebro Externo Lateral (de función intelectual) (posiblemente el responsable de generar la Evitación Fóbica). Es decir que, ante una sensación del mundo exterior (captada por los exteroceptores: vista, oído, etc.) o interior (interoceptores), la información a través de las vías de transmisión naturales, por la médula accede al tálamo (estación obligada de todas las sensaciones) quien, previa calificación las envía a la corteza y vías de asociación. Resumiendo: ante una sensación corporal, el SNC: primero identifica, luego relaciona, más tarde compara, y finalmente valora (es aquí donde el panicoso falla; mal valora, emite un falso juicio). Por ello lo que nos diferencia de los animales es nuestra propia Corteza Prefrontal con una función mnésica distinta, llamada función cronomnésica, indispensable para evitar conflictos. Grey (en 1982) cita, en su libro Psicología del Miedo y del Estrés, cuatro tipos de procesar el Peligro, con su correspondiente conducta y sustrato neural: 1) Peligro Cierto Inmediato = Lucha o Paralización = Sistema Límbico; 2) Peligro Cierto Mediato = Escape Directo = Sistema Límbico; 3) Peligro Potencial Sin Conflicto = Evitación Activa = Sistemas Límbico y Paralímbico; 4) Peligro Potencial Con Conflicto = Evaluación de Riesgo, Inhibición Conductual, Ansiedad = Sistema Límbico y Corteza Prefrontal. En los tres primeros lo fundamental es la función de alarma de la amígdala. El último es propio del ser humano. Criterios Diagnósticos DSM-IV: Para el Trastorno de Angustia con o sin Agorafobia: A- Se cumplen (1) y (2): (1) Crisis de Angustia (ataque de pánico, panick attack) inesperadas, recidivantes: aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañado de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min. : 1- palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca 2- sudoración 3temblores o sacudidas 4- sensación de ahogo o falta de aliento 5- sensación de atragantarse 6opresión o malestar torácico 7- náuseas o molestias abdominales 8- inestabilidad, mareo o desmayo 9- desrrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -4- mismo) 10- miedo a perder el control o volverse loco 11- miedo a morir 12- parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo) 13- escalofríos o sofocaciones. (2) Al menos una de las crisis se ha seguido durante un mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas: a- inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis (Ansiedad Anticipatoria) b- preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej. : perder el control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco", miedo a desmayarse) c- cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis. B- Ausencia o presencia de agorafobia: I- Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen: estar solo fuera de casa, mezclarse con la gente o hacer cola, pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil. Nota: Considerar el diagnóstico de Fobia Específica si el comportamiento de evitación se limita a una o pocas situaciones específicas, o de Fobia Social si tan solo se relaciona con acontecimientos de carácter social. II- Estas situaciones se evitan (p.ej., se limita el número de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas. III- Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental. C- Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p.ej., hipertiroidismo). D- Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como Fobia Social o Específica, TOC, Trastorno por Estrés Postraumático (TSPT) o por Ansiedad de Separación. Rasgos Clínicos: Se trata de una enfermedad crónica o recurrente que presenta una alta tasa de Prevalencia a lo largo de la vida; que iría según distintos autores, desde 2,9 % (Bland, Canadá 1988) hasta 6,9 % (Canino, Puerto Rico 1987). En un estudio reciente de más de 1600 adultos en Texas, al azar, se encontró una tasa del 3,8 %. La Prevalencia de la Agorafobia varía del 0,6 al 6 % (seguramente por la utilización de criterios diagnósticos y métodos de evaluación diferentes). Es mucho más frecuente en el sexo femenino; aquí hay coincidencias entre estadísticas argentinas (78 % según Asociación Civil Ayuda: ACUDA) y norteamericanas (74 % según National Comorbility Survey). Los varones consultan con mucha menor frecuencia; generalmente cuando no existe la evitación, se trata de pacientes del sexo masculino. Afecta principalmente a gente joven; con una edad de inicio cuyo promedio es de 32 años, en nuestro país (según ACUDA) y de 28 años (según Lars-Göran Öst); esto se debe probablemente a una influencia cultural, ya que en nuestro medio la independencia del núcleo familiar de origen se da más tardíamente que en la mayoría de los países 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -5- del resto del mundo. Hay casos en niños, adolescentes y en plena madurez. En cuanto a los años de padecimiento (antes de realizar el tratamiento correcto) estadísticas nuestras revelan una media de 7,7 años (según ACUDA), mientras que otros países citan un 8,33 (según Lars-Göran Öst). Posiblemente, por la divulgación de la enfermedad en los medios, hoy haya descendido mucho. Si la enfermedad no es tratada, hay estudios que revelan que al año el 80 % desarrolla Agorafobia (ésta es la fobia más incapacitante: es la que más interfiere en trabajo y situaciones sociales). Generalmente se trata de una enfermedad no reconocida o mal diagnosticada (quizá hoy sea supradiagnosticada), llevando a un tratamiento inexistente, inadecuado o incorrecto; y consecuentemente a: elevado uso de servicios de salud (principalmente por síntomas cardiovasculares, gastrointestinales y neurológicos), incapacidad o disfunción sociolaboral, dependencia afectiva o financiera, problemas maritales, cronicidad, pobre autopercepción de su salud física y mental; desembocando en un serio deterioro en su calidad de vida. Es altamente tratable (principalmente con psicofármacos), por lo que el Diagnóstico Temprano es crucial (evitando la aparición de Agorafobia); pudiendo evitarse los altos costos si la clave es una buena interacción entre el Psiquiatra y los médicos de Asistencia Primaria. A veces el paciente solo manifiesta Ansiedad Anticipatoria (durante todo el día tiene "miedo al miedo") sin manifestar sensaciones corporales (en éstas lo fundamental es la importancia cognitiva que cada paciente le da a cada una de ellas). De la realización del diagnóstico en los cinco ejes, debe determinarse con mayor precisión el del eje I, por la importancia de la terapéutica inicial. Valoración Clínica: Lo fundamental es realizar una Historia Clínica completa que incluya: -Valoración Psiquiátrica: -historia familiar; -historia del desarrollo (fobias infantiles, comportamiento en la infancia, personalidad premórbida); -comorbilidad. -Valoración Médica: -historia médica; -examen físico exhaustivo; -test de laboratorio (hemograma completo, electrolitos, glucemia en ayunas, calcemia, hepatograma, urea, creatinina, orina completa, estudio de tóxicos, función tiroidea: T3, T4, TSH) y ECG con enzimas séricas cardíacas. Si la sintomatología es más florida, puede obligar a realizar, además: ECG de 24 hs. , ergometría, Rx de tórax; EEG, RNM de cerebro (por epilepsia temporal, esclerosis múltiple o lesión ocupante); metabolito de la serotonina o catecolaminas, en orina de 24 hs. (por sindrome carcinoide o feocromocitoma). -Valoración de la Función Social y Calidad de Vida. Diagnóstico Diferencial: A- Enfermedades Psíquicas (a menudo es muy difícil, ya que es muy frecuente la comorbilidad): -Otros Trastornos de Ansiedad: -Fobias Específicas (p.ej. claustrofobia); -Fobia Social (p.ej. un 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -6- agorafóbico que tuviese que viajar en bus preferiría estar acompañado de otra persona; en cambio un fóbico social lo haría solo, como único pasajero); -Trastorno de Ansiedad Generalizada (no hay episodios súbitos de pánico); -Trastorno por Estrés Postraumático; -TOC. -Otras Psicopatías: -Depresión Mayor, Trastorno Bipolar, Distimia, etc.(los síntomas endógenos son diferentes: p.ej. el despertar precoz; son comunes las variaciones diurnas del humor, y éstas pueden preceder a los síntomas de ansiedad; pérdida de la capacidad de disfrutar la vida; pérdida más rápida del interés; y resultado positivo del test de supresión de la dexametasona); -Hipocondría: aquí se sufre por la duda diagnóstica (el panicoso sufre por los síntomas); -Psicosis Paranoide; -Esquizofrenia; -Trastornos de Personalidad (evitativa, dependiente, paranoide, o esquizoide); -Trastornos de Conversión; -Psicopatías Depresivas; -Personalidades Histriónicas; -Borderline; -Trastornos Facticios (de orden laboral o médico laboral); -Trastornos Somatomorfos; -Pesadillas o Terrores Nocturnos (tienen relación directa con la actividad onírica; a diferencia de los ataques de pánico nocturnos, que a la hora y media o dos horas de dormirse despiertan al paciente, y éste, por temor, adopta la conducta evitativa de atrasar la hora del reposo). Nota: Depresión e Hipocondría son los errores de diagnóstico más frecuentes de observar. B- Enfermedades Físicas: -Neurológicas: ACV, epilepsia, laberintopatías (vértigo, mareos, náuseas), tumores, etc.; -Endocrinas: tiroideas (hipo o hipertiroidismo), sindrome carcinoide, feocromocitoma, diabetes o hipoglucemia; -ORL (p.ej. obstrucción de las vías respiratorias altas); -Respiratorias (bronconeumopatías); -Digestivas (colon irritable); -Cardiovasculares: insuficiencia coronaria (p.ej. angor pectoris), arritmia (p.ej. taquicardia supraventricular paroxística), valvulopatías (p.ej. prolapso de la válvula mitral: PVM), picos hipo o hipertensivos; -Efectos de la ingesta de tóxicos (marihuana, cocaína, alucinógenos, cafeína) o abstinencia (alcohol, drogas, hipnóticos, sedantes). Comorbilidad: El TP solo, no complicado, parece ser muy raro de observar; es más, la Comorbilidad aquí parece ser la regla, como en los demás Trastornos de Ansiedad. El 91 % de los pacientes con TP y el 84 % de los que padecen Agorafobia, tienen al menos, otro trastorno psiquiátrico. Hay estudios que citan la Comorbilidad con Trastorno Depresivo Mayor del orden del 50 al 70 %, y con Trastorno de Ansiedad Generalizada en alrededor del 30 %; además de otros, en menor frecuencia, como: TOC, Fobia Social, Hipocondría. Mención aparte merece la Comorbilidad con Trastornos de la Personalidad; algunos estudios indican que estos pacientes son: dependientes, evitativos, y faltos de autoconfianza; aunque estos rasgos mejoran con el tratamiento del TP. En cuanto a la Comorbilidad con Alcoholismo, hay estudios que citan una tasa del 31,5 % en el TP con Agorafobia y del 20,4 % en el TP sin Agorafobia. Otro estudio cita el 43 % de asociación. Las tasas deberían determinarse separadamente por cada sexo, ya que el TP con Agorafobia es más frecuente en mujeres y el Alcoholismo lo es en hombres. Pero también existe la Comorbilidad con Patologías Médicas, de las cuales, las más frecuentes de ver, son: colon irritable, migraña y cefalea; además de síntomas cardíacos y enfermedad tiroidea. En un estudio de Wells y col. 1989 se analizan datos de 2552 personas que reúnen criterios del DSM-III para Depresión y Ansiedad, con el objetivo de determinar si la presencia de Enfermedades 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -7- Médicas es más frecuente en pacientes con estos trastornos psiquiátricos o no. Se comparan 841 personas que tienen una o más condiciones, con 1711 personas sin trastornos psiquiátricos. Estos autores hallan que el primer grupo (841) tiene una prevalencia a lo largo de la vida de enfermedades médicas significativamente más alta, que el grupo de personas sin padecimientos psiquiátricos. También queda evidenciado que las personas que padecen Trastornos de Ansiedad presentan la más alta prevalencia de Enfermedades Médicas. Las condiciones médicas más frecuentemente halladas son: enfermedades pulmonares crónicas, diabetes, enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, artrosis, cáncer (en sus diferentes tipos) y accidentes vasculares (sobre todo cerebrales). Similares conclusiones se extraen de otros estudios, que demuestran alta asociación entre Ansiedad y Patología Médica. Curso Clínico y Seguimiento: El Curso Clínico de esta enfermedad es tremendamente variable, ya que depende, como hemos visto, de las características propias de la afección y de la forma de reaccionar de cada caso en particular; y, como veremos luego, del correcto tratamiento. Los clínicos deben tener muy en cuenta el riesgo de Suicidio (en adolescentes, como en adultos). La primera entrevista con el "especialista" es de fundamental importancia, ya que el paciente llega a la consulta con una infinidad de interrogantes, y aunque no los verbalice, los piensa; de aquí que nuestra obligación sea aclarar todas sus dudas con una correcta información, de los recursos con que se cuenta, respecto al diagnóstico y pronóstico (primera medida psicoeducativa imprescindible). Los Objetivos de dar el Diagnóstico son: -Disminuir el porcentaje de abandonos: cabe aclarar que éste es, con farmacoterapia sola del 30 %, y del 14 % con el agregado de la terapia cognitivo-conductual (TCC) (según Cía y col. 1995); -Evitar la repetición de experiencias convencionales previas (p.ej. psicoanálisis); -Convencer de que No morirá, Ni enloquecerá, Ni desmayará. De esta manera el 60 a 70 % de los pacientes refiere una notoria mejoría sintomática de los Ataques de Pánico a corto plazo (AYUDA); pero como hay Comorbilidad se va a seguir sintiendo mal por su personalidad. Se deberá reforzar la importancia de los recursos psicológicos en el tratamiento con mutua supervisión entre Médico y Psicólogo. Tratamiento: Objetivos Generales de la Farmacoterapia y de la Psicoterapia son: 1) Atenuación sintomatológica; 2) Modificación de estructuras disfuncionales; 3) Exposición; 4) Recuperación de la Calidad de Vida perdida (en todas las áreas). Farmacoterapia: sus Objetivos son: A) Asegurar la tolerabilidad; B) Atenuar la sintomatología corporal (no la supresión total de la ansiedad); C) Mantener un nivel de ansiedad de base, tolerable (que pueda ser "controlada" a través de los recursos de la TCC); D) Luego del aumento progresivo inicial (siempre comenzar con las menores dosis posibles) mantener las dosis hasta la estabilidad en la mejoría sintomática (variable individual); evaluar el uso racional de la polifarmacia; E) Supeditado a los avances cognitivos y a la recuperación de la movilidad general, comenzar la etapa de disminución de las dosis (primero las Benzodiacepinas: BZD y luego los ISRSs o ADT); F) Alta farmacológica supeditada a: evolución, personalidad, comorbilidad, etc. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -8- Historia: Durante 1980 la gran mayoría de los estudios realizados con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) fueron hecho con Fenelzina (45 a 90 mg diarios), mostrando una mejoría en el 75 % de los pacientes; pero el peligro de crisis hipertensivas (sin restricciones dietéticas), la interacción con otro tipo de drogas (anestésicos generales, otros antidepresivos) y los efectos adversos (sexuales, edemas, hipomanías), la trasladaron (junto con Tranilcipromina) a fármacos de segunda línea; y hoy en desuso por ineficaces; algo similar ocurre con los inhibidores reversibles de la MAO (IRMAs) como la Moclobemida. Hasta 1995 muchos pacientes fueron medicados con antipsicóticos a bajas dosis (Haloperidol, Trifluoperacina, Tioridazina, Levomepromazina), hoy en desuso. Desde 1995 hasta 1997 se usaron ansiolíticos inespecíficos (Bromazepam, Diazepam, Lorazepam) y ADT o ISRS a dosis altas (como para tratar la depresión enfermedad). En los últimos años se usaron Benzodiacepinas de Alta Potencia pero sin psicoeducación. Drogas Actuales: a) BZD de Alta Potencia (de 1ra. Elección): -Alprazolam: de 2 a 8 mg./día (mitad de la potencia del Clonazepam), es el primero en utilizarse por su gran tolerabilidad y rápido inicio de acción; con la forma farmacéutica XR se logra un efecto prolongado; -Clonazepam: de 1 a 4 mg./día; permite menor cantidad de tomas que el anterior, por su vida media más larga; suele producir cefaleas, disfunciones sexuales, temblor, reacciones alérgicas; hay estudios que muestran mayor efectividad que el anterior en la reducción de la Ansiedad Anticipatoria y las Fobias, y menor dificultad para reducir las dosis. Desventajas de las BZD: dependencia, sedación, trastornos mnésicos (deterioro cognitivo), abuso (a largo plazo). b) Heterocíclicos (de 2da. Elección): Tricíclicos (ADT) y Tetracíclicos: -Cloimipramina: de 50 a 150 mg./día; es muy eficaz, principalmente en TA, TP y TOC (por su efecto antifóbico y antiobsesivo); es más sedativa que la Fluoxetina; -Imipramina: de 75 a 150 mg./día; -Amitriptilina: de 50 a 100 mg./día; su metabolito activo (Nortriptilina: menor hipotensión) es un desinhibidor ansiogénico; -Trazodone: de 100 a 300 mg./día; -Maprotilina; -Doxepina; -Buspirona (inhibidor dual). c) ISRSs: -Fluoxetina: de 20 a 80 mg./día; -Sertralina: de 75 a 150 mg./día; es muy eficaz y bien tolerada; -Paroxetina: de 20 a 50 mg./día, es más sedante que la anterior, y con un perfil antipánico similar al de la Cloimipramina, pudiendo producir constipación y aumento del peso corporal; -Citalopram; -Venlafaxina: hasta 75 mg./día se comporta como ISRS, de 75 a 150 mg inhibe además recaptura de noradrenalina, y en mayores dosis además inhibe la recaptación de dopamina; -Fluvoxamina: es de buena tolerancia; -Mirtazapina: es un inhibidor dual, de recaptación de serotonina y noradrenalina; -Nefazodona: similar al anterior, aunque recaptura al segundo en menor grado. Ventajas de los ISRSs: gran seguridad en sobredosis, no generan dependencia, carecen de efectos anticolinérgicos y cardiovasculares, requieren dosis única diaria, no producen aumento ponderal (Fluoxetina y Sertralina), son eficaces en Depresión Mayor, TOC y FS. Desventajas de los ISRSs: precio; posibilidad de náuseas, cefaleas y diarreas; respuesta diferida; sedación; ansiogénesis inicial; posibles disfunciones sexuales. d) Betabloqueantes (p.ej. Propranolol): actúan por su efecto bradicardizante, por lo que requieren control cardiológico; son muy útiles en FS, en temblor (a altas dosis) y luego de grandes estresores (p.ej. en el TSPT, para evitar atrofias del hipocampo); se los debe combinar con fármacos antipánico. e) Otros: -Litio; -Carbamacepina; -Valproato Sódico; -Inhibidores de los Canales de Calcio. El objetivo de no discontinuar la medicación a pesar de sentirse sin síntomas, es evitar el sindrome de abstinencia y las recaídas, que deben ser diferenciadas correctamente. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -9- Psicoterapia: Si bien el tratamiento se suele iniciar con psicofármacos, es indispensable realizar el encuadre psicoterapéutico desde el principio. La fundamental es la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), cuyos Componentes son: 1. - Reestructuración Cognitiva (cambio del pensamiento): -Psicoeducación (información adecuada); -Niveles de Ansiedad: explicar su secuencia (ansiedad leve, inquietud, nerviosismo, miedo, y pánico) y su correspondiente disminución posterior; -Ansiedad Anticipatoria: explicar que corresponde al nivel 4 de miedo y que precede al AP; -Discriminación de Sentimientos y Pensamientos (redactarlos en Autoinformes): los más frecuentes son: catástrofes, sobregeneralización, extremismo (todo o nada), exageración; - Autoinformes (muy importantes para identificar los conceptos erróneos); métodos de identificación para creencias irracionales y lógica errónea: investigar la evidencia (proceso lógico erróneo que usa cuando llega a una conclusión catastrófica; realizar preguntas a favor o en contra de creencias), investigar alternativas, investigar consecuencias (en las cogniciones provocadas por la ansiedad, subyace el mismo supuesto; la pregunta básica es: ¿qué pasa si sucede?); -Conductas de Reaseguro (teléfonos celulares, medicamentos, etc.): son elementos generadores de pensamientos negativos, por lo que el objetivo será evitar actos de control que conduzcan al fracaso y generen ansiedad. 2. - Refocalización de la Atención. 3. - Reentrenamiento Respiratorio: explicar el efecto indeseable de la hiperventilación, y el beneficio de que practique e implemente el ejercicio de la Respiración Controlada (diafragmática profunda, lenta, con inspiración nasal, retención durante 2 o 3 seg. , y espiración bucal). 4. - Relajación (el fin es diferenciarla del estado de tensión); su entrenamiento se implementa en 6 faces: -relajación de 15 grupos musculares, -entrenamiento de discriminación con 15 grupos musculares, -relajación de 8 grupos musculares, -relajación de 4 grupos musculares, -relajación sin tensión, -relajación guiada por una determinada señal. La implementación de estos ejercicios de distracción, respiración controlada y relajación, tiene como objetivo mejorar la atención disfuncional y la hipervigilancia, propias de los panicosos. 5. - Exposición Interoceptiva. 6. - Exposición in vivo, tiene 4 pasos: exposición, interrupción, calma y repetición del ciclo. Wolpe en 1958, describió su técnica de Desensibilización Sistemática Tradicional, que consta de: -listado progresivo de situaciones productivas de diseño (USDs), -aprendizaje de relajación (RMP y respiración profunda), -exposición graduada (¿con quién? ¿qué? ¿cómo? ¿cuándo? ¿dónde? ¿cuánto?), imaginaria o "in vivo"; -habituación y extinción de la respuesta condicionada de miedo. El objetivo de no tomar refuerzos pre-afrontamiento, es evitar mecanismos adictivos. Terapia de Familia y Grupal. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -10- Caso Clínico R.F.M., sexo: masculino, 48 años de edad, argentino, casado (hace 28 años), dos hijos varones de 26 y 15 años de edad, Agente Productor de Seguros, no profesa religión. Motivo de Consulta: la realiza a principios de 1999, por presentar, desde un año atrás, varias crisis repetidas durante el año, muy desagradables, de miedo intenso, con gran malestar orgánico y preocupación por las consecuencias laborales que ellas le acarrean, lo que le obliga a consultar, innumerables veces en distintos Servicios de Emergencia. Enfermedad Actual: comienza a principios de 1998, a raíz de un viaje laboral a una vecina ciudad distante 50 km. de su residencia, y durante el cual, en forma imprevista, comienza a percibir un intenso miedo, con severos malestares orgánicos caracterizados por: taquicardia, palpitaciones, sudor frío, mareos, sensación de opresión torácica e intenso miedo a morir; la comprobación del olvido de su teléfono celular, intensifica los síntomas y determina su inmediato regreso a su ciudad, donde, en forma imperiosa, concurre al Servicio de Guardia de una Clínica Particular, donde se lo deriva a la Unidad de Cuidados Intensivos, realizándosele un intensísimo estudio clínico y de laboratorio, incluyendo ECG. A los 3 días es dado de alta (tras descartar patología orgánica), con tratamiento médico ambulatorio sobre la base de Clonazepam (0,5 mg.3 veces por día) y régimen higiénico-dietético. Durante los siguientes meses aparecen intensas dudas respecto a la posibilidad de repetición de la crisis vivida, con grandes preocupaciones por sus consecuencias, principalmente físicas y laborales; lo que lo lleva a abandonar sus viajes por trabajo y a recluirse en su hogar por temor a no disponer de ayuda. En el transcurso de ese año repite 2 ó 3 crisis similares más en forma inesperada, y sin poder identificar el origen de sus miedos; además aparece importante sintomatología depresiva posterior a las mismas (tristeza, despertar precoz y variaciones diurnas del humor). Antecedentes Personales y Familiares: -Crianza en un hogar de padres ansiosos, sobreprotectores, aprensivos y generadores de culpas; -Características Personales de: ansiedad, obsesión, depresión, aprensión e hipocondría; -Posibles síntomas de un Trastorno de Ansiedad por Separación en su niñez; -Abandono, a los 20 años de edad, de sus estudios universitarios de Abogacía, al año de iniciados en Santa Fé distante a 300 Km de su residencia, por no poder afrontar la lejanía de su hogar y de su novia; -Continuación con el trabajo de su suegro fallecido (heredando voluminosa cartera de clientes asegurados); -Convivencia con esposa fóbica grave; -Existencia, en un hermano de menor edad, de severos trastornos fóbicos (encerraba a sus propios hijos menores dentro de los placares de su casa para protegerlos ante la aparición de grandes tormentas); -Problemas matrimoniales en los últimos años; -Muerte de ambos padres pocos años atrás; -Cirugía de neurinoma del acústico en su íntimo y único amigo (con inicio sintomatológico de mareos); -Problemas laborales de tipo económico, por gran merma en la producción de pólizas, y por el sufrimiento de severas presiones entre los directivos de la empresa para la cual trabaja, y sus clientes; -Ingesta de bebidas alcohólicas en los últimos meses. Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial: Trastorno de Pánico con Agorafobia, en el eje I, por cumplir con los Criterios Diagnósticos del DSM-IV, habiéndose descartado enfermedad médica y efectos por ingestión de sustancias, y otras patologías mentales (FS, FE, TOC, TSPT). Tratamiento: La repetición de las crisis obliga, a la medicación inicial (Clonazepam 1,5 mg./día, en tres tomas), agregar Cloimipramina (aprovechando la comorbilidad con sintomatología depresiva) 10 mg 3 veces por día durante el primer mes, luego 25 mg 2 veces diarias, y 3 veces más tarde (2do. mes), pasando luego (3er. mes) a la forma farmacéutica Retard de 75 mg en una única dosis nocturna, que es muy bien tolerada. Además se implementa la TCC: -Se aplica la información 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -11- detallada de las falsas creencias al malinterpretar moderadas sensaciones corporales como indicativas de una crisis de angustia evidente o incluso de la muerte; además se informa sobre las crisis de angustia (cuándo ocurren, que son de duración limitada, y que no amenazan su vida). Se enseña el uso de procedimientos de relajación muscular, y de imaginación de situaciones relajantes. Se lo entrena en técnicas de respiración controlada. Se realizan exposiciones en vivo progresivas a los viajes temidos. Hay dificultades por escasez de tiempo y características fóbicas en su esposa para poder implementar una terapia familiar, y grupal (por residir en una ciudad que carece de estos grupos). Tras la mejoría, y con reinicio de sus tareas laborales, el paciente abandona voluntariamente el tratamiento a fines de 1999, ignorándose su evolución posterior. Conclusiones La Ansiedad Pánico ocurre en forma universal; teniendo el Trastorno de Pánico una alta Prevalencia, y muy alta el Ataque de Pánico; ambos con consecuencias desagradables en desmedro de la Calidad de Vida. El Trastorno de Pánico, aunque presenta un amplio rango de efectos en el aspecto médico, social y laboral, no recibe la importancia que se merece; y si bien resulta muy eficaz el tratamiento "a corto plazo", combinado (psicofármacos y psicoterapia) y hecho "a la medida" del paciente, el mismo debe extenderse en el tiempo, ya que la enfermedad no deja de ser crónica. En nuestro Caso Clínico, Trastorno de Pánico con Agorafobia, si bien presenta características infrecuentes de observar en la práctica (varón, con 48 años de Edad de Comienzo), sobresalen las frecuentes: - Antecedentes de Trastorno de Ansiedad por Separación; -Hermano fóbico grave; -Características paternas anormales; -Personalidad patológica previa; -Síntomas agorafóbicos: abandono de estudios y de viajes laborales; -Muerte de ambos padres; -Neurocirugía de su amigo; -Crisis repetidas de pánico (con florida sintomatología somática y cognitiva) durante el año previo, con secuelas en meses posteriores, de Ansiedad Anticipatoria y Evitación Agorafóbica; cumpliendo los Criterios Diagnósticos del DSM-IV; -Estresores, principalmente laborales; -Deterioro en Calidad de Vida: problemas matrimoniales, económico-financieros, laborales; -Comorbilidad: consumo de alcohol; -Mejoría parcial con monopsicofarmacoterapia (Clonazepam); -Mejoría completa con agregado de otro fármaco (Cloimipramina) y de TCC; -Esta mejoría se podría haber logrado (y evitado así el grave deterioro en su Calidad de Vida) si el Médico responsable de la Atención Primaria, lo hubiera derivado al Tratamiento Especializado completo desde el primer ataque panicoso. Búsquedas Futuras: Aunque se han realizado grandes progresos en la última década, existe un significativo número de áreas bajo investigación, ya que no se ha encontrado un Tratamiento Ideal para el Trastorno, que interrumpa o disminuya el número de crisis, o disminuya la Evitación Agorafóbica, y por ende mejore en todos los aspectos la Calidad de Vida de los pacientes. Bibliografía _American Psychiatric Association. Breviario DSM-III R. Criterios Diagnósticos. Editorial Masson S.A. 5ta. Reimpresión. 1993. 133-136. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -12- _American Psychiatric Association. DSM-IV. Breviario. Criterios Diagnósticos. Editorial Masson S.A. 1995. Barcelona. España. 201-205. _Barcia Salorio, D. Tratado de Psiquiatría. Editorial Arán Editores S.A. 2000. Madrid. España. 407-416, 651-663. _Braier, L. Diccionario Enciclopédico de Medicina. Editorial Editores Heracles. Bs.As. Primer Tomo. 1955. Bs.As. 39. Segundo Tomo. 1955. 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