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ESTADOS UNIDOS MEXICANOS
ESTADO LIBRE Y SOBEMNO DE
CHIAPAS
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No 0E CoNÍROL IRA-130
CLAVEgOIOU ]
REGISTRO GIV¡L
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DE
XAGMIrÍO
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PACAIAL
ENTIOAD FEOERATIVA
CHIAPAS
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GERSOI
FEC}IA DE NACIMIEMTO
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FECHA OE REGISTRO
L^ FÑNfffiA
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MUNICIPIO
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SEXO MASCULINO
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NACToNALTDAD
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CUrurmnrcrriió¡rrrnii-c{pm¿Ap}r¡C}rf ipAS ?gtlt/S?
(ENfIOAD FEOERATIVA)
CERTIFICADA
ABUELOS
FIEEc¡'t{Dtz
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I'IECICINA
ME(IC¡.I{A
T'IDELINA AJIÑONE DELGAM
ABUELA PATERNA
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A¡l(¡ DE LL.l1: Fqc¡mqlÁrCHr1PAS
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NAC IONALIOAD
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Do¡rcr¡o PACIYALt ^'VATEN\l&rc DE LA FRolIrE,R'¡rCflr PAsrügxfoo
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PERSONA DISIIiITA DE LOS PADRES QI.,E PRESENTA AL REGISTRADO
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FIRMA DE LOS PAORES O DE LA PERSONA DISfINTAQUE
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LA PRESENfE ACTATIENE LAS ANOTACIONES SIGUIENTES
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