Artículos originales Cirugía micrográfica de Mohs en parafina, otra alternativa para el lentigo maligno Mohs Micrographic Paraffin Surgery: Another Alternative for Malignant Lentigo Santiago Andrés Ariza Gómez1, Álvaro Acosta de Hart2, Mariam Carolina Rolón3 1 2 3 Especialista en entrenamiento en Dermatología Oncológica. Servicio de Dermatología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. Dermatólgo oncólogo. Servicio de Dermatología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología. Profesor asociado de la Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Dermatopatóloga, patóloga oncóloga. Servicio de Patología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. Resumen Introducción: El lentigo maligno (LM) es un subtipo de melanoma in situ que por lo menos en 5% de los casos puede convertirse en lentigo maligno melanoma (LMM). La gran extensión subclínica del LM exige métodos terapéuticos con control de márgenes histológicos, como la cirugía de Mohs o sus variaciones en parafina. En el Instituto Nacional de Cancerología (INC) se implementó una modificación al Mohs en parafina para el tratamiento del LM y durante seis años se evaluaron las características clínicas e histológicas de los pacientes con LM y LMM tratados con cirugía micrográfica de Mohs con variación en parafina (CMMP). Métodos: Revisión de las historias clínicas y los registros de CMMP de los 19 pacientes con LM y LMM operados con CMMP entre 2000 y 2006. Registro de datos demográficos, quirúrgicos y patológicos y seguimiento para determinar recaídas locales, regionales o a distancia. Resultados: Se encontraron 8 tumores invasivos (42,1%) con un Breslow promedio de 0,68 (0,3-1,3 mm). El promedio de estados de CMMP para remover las lesiones fue 1,26 (1-3); el defecto quirúrgico promedio fue de 41,94 mm (23-55 mm). Quince pacientes (78,9%) requirieron 10 mm o menos de margen de seguridad lateral para resección del tumor; 3 pacientes (15,78%), entre 10 y 20 mm, y 1 paciente, más de 20 mm (5,26%). El tiempo promedio de seguimiento fue de 21,84 meses (0-78 meses); no se observaron recurrencias locales, regionales o a distancia. Conclusión: La CMMP es una modalidad prometedora para el tratamiento del LM y el LMM. Palabras clave: Lentigo maligno, melanoma in situ, cirugía Mohs parafina, márgenes quirúrgicos. Correspondencia Santiago Andrés Ariza Gómez. Calle 134 No. 7B-83 Edificio El Bosque, consultorio 711, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: santiagoandresariza@gmail.com Fecha de recepción: 1 de julio de 2008. Fecha de aprobación: 11 de noviembre de 2008. Rev Colomb Cancerol 2008;12(3):143-150 143 Cirugía micrográfica de Mohs en parafina, otra alternativa para el lentigo maligno Abstract Introduction: Malignant lentigo (ML) is a subtype of in situ melanoma of which at least 5 % of cases become lentigo melanoma (MLM). The extensive subclinical magnitude of ML requires therapeutic control with histologic margins such as those used in Mohs surgery or its paraffin variations. At the National Cancer Institute (NCI) a Mohs paraffin modification was implemented for ML treatment, and over a six-year period the clinical and histologic characteristics of ML and MLM patients treated with Mohs micrographic surgery and its paraffin variations (MMPS) were evaluated. Methods: Clinical cases and MMPS descriptions of the 19 ML and MLM patients who underwent MMPS from years 2000 to 2006 were reviewed. Demographic, surgical, pathological and follow up data were registered to determine local, regional, and distant relapse. Results: Eight invasive tumores (42.1%) with a Breslow average of 0.68 (0.3−1.3mm) were encountered. Average MMPS stage at lesion removal was 1.26 (1-3); average surgical defect was 41.9mm (25-55mm). Fifteen patients (78.9%) required 10mm or less lateral safety margin for tumor resection; 3 patients (15.78%) bwetween 10 and 20mm, and 1 patient more than 20mm (5.26%). Average follow up was 21.84 months (0-78% months), no local, regional, or distant recurrences were observed. Conclusion: MMPS is a promising treatment for ML and MLM. Key words: Skin neoplasms, malignant lentigo, Mohs surgery. Introducción El LM es un subtipo de melanoma in situ (1), caracterizado clínicamente por una mácula de bordes irregulares asimétrica, de crecimiento lento y progresivo, en la cual pueden observarse varios tonos de color. El LM afecta a pacientes de edad media o avanzada y se localiza en las áreas de mayor daño solar, como la cara (2). Si no se realiza ningún tratamiento, al menos un 5% de casos pueden progresar a LMM (1), la forma invasiva del tumor. Una vez se produce la invasión, el pronóstico es similar al de otros subtipos de melanoma, determinado por la medida de Breslow (3). La exposición a la radiación ultravioleta acumulada es el factor de riesgo más importante para el desarrollo del tumor (4,5). La característica histológica más constante en el LM es la hiperplasia melanocítica atípica en la unión dermoepidérmica asociada al daño solar subyacente (6), la cual debe diferenciarse de la hiperplasia melanocítica no atípica, frecuentemente observada en los márgenes de resección quirúrgicos del tumor, que consiste en el aumento en el número de melanocitos sin atipia, asociados a una mayor densidad de pigmento epidérmico ocasionado por la exposición solar crónica (7). La epidermis se encuentra usualmente adelgazada y en la dermis se observan notorios cambios de elastosis solar (8). 144 Rev Colomb Cancerol 2008;12(3):143-150 Existen dos categorías terapéuticas para el tratamiento del LM: los tratamientos sin control histológico de márgenes y los tratamientos con control histológico de márgenes, como la cirugía convencional, la cirugía micrográfica de Mohs y sus variaciones en parafina, denominadas escisión por estados (8) o Mohs lento. En la literatura se acepta que los tratamientos con cirugía de Mohs o sus variaciones ofrecen el mejor control oncológico, con el mayor ahorro de tejido sano (8). En el INC implementamos una modificación al Mohs lento desde el 2000, con el objetivo de brindar muy buen control local al LM; pero, a diferencia de la cirugía de Mohs, no ahorramos tanta piel y el proceso es más lento. Esta modificación a la técnica la realizamos porque el INC no cuenta con una unidad especializada de Mohs con todos los recursos necesarios para tal fin, de manera que para poder realizar la técnica en nuestro servicio, ésta debió adaptarse a la capacidad del procesamiento de la rutina del hospital en el laboratorio de patología, tanto en el área de histotecnología como en el de lectura de patología. A esta variación la hemos denominado cirugía micrográfica de Mohs, variación parafina. Santiago Andrés Ariza Gómez, Álvaro Acosta de Hart, Mariam Carolina Rolón Materiales y métodos La CMMP es una técnica quirúrgica, variación del Mohs lento, en la cual se conservan muchas de las características de la técnica original, como la incisión a 45 grados, el análisis del 100% del margen de sección quirúrgico, la marcación precisa en el paciente, el gráfico del tumor, la permanente correlación entre la clínica y la patología; el mismo cirujano orienta, corta y colorea la pieza quirúrgica y la entrega a un histotecnólogo que ha sido entrenado en la forma de incluir, cortar y colocar los fragmentos sobre la lámina portaobjetos en un orden preestablecido. Finalmente, examina con el microscopio los diferentes fragmentos, en coordinación estrecha con dermatopatología. La diferencia fundamental es que no ahorramos tanta piel y que no podemos ofrecer un tiempo rápido de procesamiento de la pieza quirúrgica. El objetivo de este estudio es describir una serie de pacientes con diagnóstico de LM operados en el INC entre el 2000 y 2006, con la técnica de CMMP, y evaluar los resultados terapéuticos de ésta. Métodos Del registro de cirugías micrográficas de Mohs del Servicio de Dermatología Oncológica del INC se identificaron los casos con diagnóstico de LM o LMM entre el 2000 y 2006. Se incluyeron todos los casos identificados, en total 19 pacientes. Previa aprobación del proyecto por el Comité de Ética del INC, se revisaron los registros de las cirugías de Mohs, se solicitaron las historias clínicas de los casos seleccionados y se incluyeron las siguientes variables para el análisis: los datos demográficos, la localización de la lesión, las variables histológicas de invasión, incluida la medida de Breslow, y el antecedente de tratamiento previo (tumor primario o recurrente). Se registraron, también, los datos quirúrgicos, como el tamaño de la lesión, el margen quirúrgico empleado, el número de fragmentos en que fue dividida la pieza quirúrgica, el diámetro del defecto quirúrgico y el número de estados quirúrgicos que fueron necesarios para lograr la remoción completa del tumor. Además, se realizó seguimiento a los pacientes para determinar la aparición de recaídas locales, regionales y/o a distancia, y si se presentó mortalidad relacionada con la enfermedad. Los pacientes fueron citados a la consulta para un examen clínico adicional al de sus visitas rutinarias de control. Sólo en aquellos casos en los cuales no fue posible el desplazamiento del paciente hasta el hospital se realizó una entrevista telefónica. En los casos en los cuales no fue posible localizar al paciente, se tomó la última evolución en la historia clínica como la fecha del último contacto, para la determinación del tiempo de seguimiento y el estado de su enfermedad. Análisis de los datos Las características de los pacientes y de las lesiones fueron analizadas utilizando estadística descriptiva: promedios y desviaciones estándar para las variables numéricas. Las variables categóricas fueron descritas con porcentajes y sus rangos intercuantiles. Para la comparación de los grupos de pacientes con compromiso in situ frente a invasor con relación al tamaño tumoral, se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Para evaluar si existía alguna asociación estadísticamente significativa entre el tamaño tumoral y la extensión subclínica, ésta se categorizó en tres grupos y se aplicó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. Para analizar la posible asociación entre el número de estados quirúrgicos y el tamaño tumoral se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis.En todos los casos se utilizó el paquete estadístico Stata/SE v. 9.1, Stata Corp, Collage Station, Tex. Técnica quirúrgica Previamente al inicio de la cirugía se delimitan los bordes clínicos de la lesión, con buena iluminación y aumento con lupa (5x). Con la ayuda de la luz de Wood, se marcan las áreas de pigmento adyacentes al tumor que previamente no se hubiesen reconocido. Se pinta el margen de seguridad a partir de los bordes tumorales, y se realizan marcaciones en el paciente sobre el perímetro del margen lateral con letras, en orden alfabafético, comenzando a las 12 desde la A (segmento superior y derecho), y en el sentido de las manecillas del reloj (Figura 1). Se registran los datos quirúrgicos en un formulario especialmente diseñado para ello y se realiza un mapa de la pieza quirúrgica con la orientación correspondiente. Rev Colomb Cancerol 2008;12(3):143-150 145 Cirugía micrográfica de Mohs en parafina, otra alternativa para el lentigo maligno en contacto con éste, y se introducen en frascos con formol debidamente rotulados, durante, mínimo, 24 horas, para su fijación. Posteriormente, son procesados en el tecnicón para luego ser incluidos en parafina por un histotecnólogo, bajo la supervisión del cirujano de Mohs, con el objetivo de asegurar que el 100% de la superficie de corte quede representada en las láminas histológicas. Finalmente, los bloques de parafina son cortados en un micrótomo con un espesor de 4 micras, a una distancia de 40-60 micras entre cada corte y coloreados con hematoxilina y eosina. Figura 1. Marcaciones de Mohs con el margen quirúrgico antes de la cirugía. El tumor con sus márgenes es resecado usando el bisturí en ángulo de 45 grados, con el fin de remover la epidermis, la dermis y el tejido celular subcutáneo en forma parcial, en un solo plano, siempre conservando las marcaciones y la orientación descrita en el mapa. Dado que el resultado de patología se puede tardar varias semanas, el defecto quirúrgico es cubierto con un injerto libre de piel total, porque este tipo de reconstrucción preserva intactos los bordes de sección que fueron marcados y graficados. Durante todo el proceso se toman fotografías (del tumor, del defecto quirúrgico con las marcaciones, de la pieza quirúrgica, de los fragmentos en que se divide, de los gráficos, etc.). Una vez removida la pieza quirúrgica, es dividida en diferentes fragmentos, según las marcaciones que se hayan realizado, y cada fragmento se decapita y se procesa, de forma que en un solo plano se observen con el microscopio la epidermis, la dermis y el tejido celular subcutáneo (figuras 2 y 3). El centro del tumor también es procesado meticulosamente con cortes verticales en tajada de pan cada 3 mm, con el fin de buscar focos de invasión. Los fragmentos se marcan según convención con tintas de colores en cada uno de los bordes. Se colocan sobre un papel de filtro, de forma que la superficie de corte quede 146 Rev Colomb Cancerol 2008;12(3):143-150 Figura 2. Pieza quirúrgica orientada y marcada antes de ser procesada y fragmentada. Figura 3. Procesamiento de la pieza quirúrgica en fragmentos pequeños con la epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo en el mismo plano. Santiago Andrés Ariza Gómez, Álvaro Acosta de Hart, Mariam Carolina Rolón Una vez obtenidas las láminas de patología, el cirujano de Mohs, en conjunto con el dermatopatólogo, realiza la correlación clínico patológica, y este último emite un reporte de patología. En caso de encontrarse algún borde positivo, el paciente es operado (estado II) nuevamente por el cirujano de Mohs, quien reseca únicamente las zonas positivas, según lo graficado en el mapa. El proceso se repite secuencialmente hasta lograr la eliminación histológica del tumor. Resultados Población Un total de 19 pacientes con diagnóstico de LM o LMM fueron operados entre el 2000 y 2006, en el INC, con la técnica de CMMP. El promedio de edad de la serie fue de 62 años (45-82 años). Los hombres representaron el 37% de la muestra y las mujeres, el 63%. El promedio del tiempo de seguimiento de la serie fue de 21,84 meses, con un rango de 0 a 78 meses. Ningún paciente de la serie murió durante el periodo de seguimiento (Tabla 1). Figura 4 Reconstrucción del defecto quirúrgico con injerto de espesor total con muy buen resultado cosmético. Tabla 1. Características de la serie* Caso Edad Sexo Tamaño (milímetros) Número de estados Tipo de lesión Breslow Extensión subclínica (milímetros) Seguimiento (meses) 1 54 F 20 2 LMM 1,3 >10 -20< 29 2 59 F 25 1 LM 0 5 46 3 65 F 30 2 LMM 0,5 10 30 4 74 F 12 1 LMM 0,3 10 23 5 66 M 32 3 LMM 0,5 > 20 11 6 64 F 6 1 LM 0 6 7 7 56 M 19 1 LM 0 10 24 8 71 F 18 1 LM 0 10 20 9 56 M 15 1 LM 0 10 20 10 51 F 20 1 LM 0 10 19 11 76 M 13 1 LMM 0,8 10 17 12 55 M 30 1 LMM 0,9 > 10 0 13 82 F 25 1 LM 0 10 15 14 58 M 16 1 LMM 0,8 10 12 15 70 M 10 1 LM 0 10 12 16 45 F N/A 1 LM 0 10 12 17 60 F 37 1 LM 0 10 20 18 19 57 60 F F 13 25 1 1 LMM LM 0,4 0 10 5 20 78 *F: femenino; M: masculino; LMM: lentigo maligno melanoma; LM: lentigo maligno. Rev Colomb Cancerol 2008;12(3):143-150 147 Cirugía micrográfica de Mohs en parafina, otra alternativa para el lentigo maligno Dentro del análisis de características clínicas de los sujetos, la localización más frecuente de la lesión fue en la mejilla, en 11 pacientes (57,89%); seguido por la nariz, en cuatro casos (21%); y la región periorbitaria, en tres pacientes (15,79%). En un paciente (5,26%) el tumor se presentó en la oreja. Tumores En 11 de 19 pacientes de la serie (57,89%) se encontró, durante el análisis de patología, que el tumor era in situ, y en 8 pacientes, de tipo invasivo (42,11%). En los casos con compromiso invasivo, la media de la medida de Breslow fue de 0,68 mm, con un rango de 0,3 a 1,3 mm. La media del tamaño de las piezas quirúrgicas de la serie fue de 39,22 mm, con un rango de 22 a 52 mm. Diecisiete (89,47%) pacientes presentaron tumores primarios, y dos pacientes (10,53%) tenían tumores recurrentes. El tamaño promedio de los tumores fue de 20,3 mm, con un rango de 6 a 37 mm. La media del número de fragmentos quirúrgicos en que fue dividida la pieza quirúrgica para estudio histopatológico fue de seis, con un rango de dos a diez fragmentos. Cirugía y extensión subclínica Recaídas En tres pacientes, el margen quirúrgico inicial de resección fue menor a 10 mm (5 mm en dos pacientes y 6 mm en un caso), en los restantes 16 pacientes, el margen fue de 10 mm. Ningún paciente presentó recaída local, regional o a distancia durante el seguimiento. Luego del primer estado de la CMMP, 15 pacientes (78,95%) tuvieron todos los bordes negativos, según los resultados de patología. Tres pacientes fueron llevados a un segundo estado de la CMMP, de los cuales dos pacientes tuvieron bordes negativos luego del segundo tiempo, y un paciente (5,26%) requirió un tercer estado para lograr el aclaramiento de todos los bordes. Un paciente de la serie presentó bordes positivos luego del primer estado, pero aún no se conocía el resultado de patología del segundo estado al recoger la información. En la Tabla 2 se presenta la extensión subclínica de los pacientes de la serie. En el análisis univariado no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el tamaño tumoral y la extensión subclínica o el número de estados, ni tampoco entre el tamaño tumoral y el compromiso invasivo. Sin embargo, se observó una tendencia no estadísticamente significativa entre el tamaño tumoral y la extensión subclínica, y el tamaño tumoral y el número de estados. Tabla 2. Extensión subclínica de las lesiones Extensión subclínica (milímetros) Número de casos Porcentaje Menor de 10 15 78,9 De 10 a 20 3 15,78 Mayor de 20 1 5,26 El promedio de estados para aclarar las lesiones fue de 1,26, con un rango de 1 a 3. El promedio de los tamaños del defecto quirúrgico de la serie fue de 41,9 mm, con un rango de 23 a 55 mm. 148 Patología Rev Colomb Cancerol 2008;12(3):143-150 Análisis univariado Discusión Existen diferentes alternativas terapéuticas para el tratamiento del LM (4,8,9,10); sin embargo, la cirugía es la opción que ha mostrado los porcentajes más altos de control local (8). Con la intención de mejorar los resultados terapéuticos en LM, se ha propuesto la cirugía micrográfica de Mohs y sus variaciones en parafina o Mohs lento (1,2,6,8,11). Los resultados terapéuticos de nuestra serie de pacientes operados con una variación en parafina de la técnica de Mohs en el INC son alentadores y coinciden con los publicados en otras series (2,11-13). Los datos demográficos de nuestros pacientes son similares a los datos publicados en otras series, que caracterizan el LM como una lesión de pacientes mayores de 60 años, ubicada principalmente en la mejilla (11,12). Santiago Andrés Ariza Gómez, Álvaro Acosta de Hart, Mariam Carolina Rolón El porcentaje de recurrencia local en nuestro estudio fue de cero, con un seguimiento promedio de 21,84 meses. Autores como Bub y colaboradores (2), al trabajar en Mohs en parafina, han reportado recurrencias del 5%, con un seguimiento promedio de 57 meses. Walling y colaboradores (14) reportaron 7,3% de recurrencias, en un seguimiento de 96 meses, y Hill y Gramp (15) identificaron 1,5% de recurrencias a 40 meses de seguimiento. En contraste, utilizando cirugía micrográfica de Mohs (congelación), los porcentajes de recurrencia reportados han sido de 3,4%, a 58 meses de seguimiento (16); 33%, a 117,5 meses de seguimiento promedio (14), y 6,25%, con un seguimiento de entre cinco y nueve años (17). Aunque el porcentaje de recurrencia en nuestra serie fue de cero, con un seguimiento promedio de 21,84 meses, probablemente observaremos algunas recidivas en nuestro seguimiento a más largo plazo. Un 42% de los casos de este estudio presentaron invasión, y en un caso el Breslow fue de 1,3 mm. Este porcentaje de invasión supera ampliamente los porcentajes reportados en otras series (11,18,19). En el trabajo de Agarwal-Antal, al examinar la pieza quirúrgica en patología convencional, se encontró invasión en el 16% de los casos (11). En un estudio muy reciente, en el cual tumores diagnosticados en la biopsia inicial como in situ se encontró invasión en un 16% de casos luego de la cirugía por estados (19). En casos estudiados con inmunohistoquímica que previamente habían sido diagnosticados como melanoma in situ se ha encontrado invasión en el 29% de especímenes (18). Un porcentaje mayor de invasión en nuestra serie podría ser explicado porque la población del estudio pertenece a un centro nacional de referencia de cáncer, y probablemente los pacientes remitidos presentan lesiones de mayor complejidad; pero, también, porque en el procesamiento de la patología de nuestros casos, además de procesar el 100% de los márgenes quirúrgicos, procesamos el tumor de una manera muy meticulosa, practicando múltiples cortes seriados cada 3 mm, con la intención expresa de buscar focos de microinvasión en cada uno de los fragmentos, lo que puede aumentar la sensibilidad diagnóstica para esta variable histológica. Un 78,95% de los pacientes requirieron un margen de 10 mm o menos para lograr el aclaramiento histológico de los bordes, y en un paciente (5,26%) se requirieron más de 20 mm de margen para obtenerlo. Estos datos son similares a los reportados en otros estudios, como el de Hazan y colaboradores, en el cual el margen promedio para alcanzar la resección completa fue de 7,1 mm para el LM y 10,3 mm para el lentigo maligno melanoma (19). En la serie de Bub y colaboradores, un 15% de los pacientes requirieron un margen mayor de 6 mm para lograr la escisión total (2). Con base en este tipo de trabajos, se ha discutido en la literatura, desde hace varios años, que los márgenes quirúrgicos de 5 mm para el LM son insuficientes para lograr el aclaramiento (20). Comentario final Los resultados de esta serie de pacientes con LM y LMM operados en el INC con una variación a la técnica de Mohs en parafina son prometedores. Se hace necesario realizar un estudio con un mayor número de pacientes y un seguimiento mayor, con el fin de confirmar estos resultados y poder determinar si la extensión subclínica del tumor está relacionada con el tamaño tumoral, que podría servir como una guía para los márgenes quirúrgicos en cirugía convencional, y evaluar si los hallazgos de un porcentaje tan alto de invasión se repiten en una serie con un mayor número de pacientes. Teniendo en cuenta que en esta serie de pacientes un 42% de los casos presentó compromiso invasivo, la cirugía debería ser la primera opción de tratamiento en pacientes con LM en el INC, ya que el componente invasor del tumor disminuye notoriamente las posibilidades de éxito terapéutico con los métodos destructivos. Con los resultados de este trabajo se podría sugerir que el margen quirúrgico para cirugía convencional en el LM no debería ser inferior a 10 mm en los pacientes del INC. Referencias 1. 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