1 Premio TU DERECHO A DECIDIR MI DEBER DE

"TU DERECHO A DECIDIR, MI DEBER DE INFORMAR:
ABORTO CON MISOPROSTOL EN ATENCIÓN PRIMARIA”
Trabajo Inédito.
Categoría: Clínica Ampliada/Atención de problemas de salud-enfermedad-cuidado.
Tipo de trabajo: Trabajo de Investigación con abordaje Cuantitativo.
Autoras:
Chiarelli, Julieta (Medica Generalista)
Echegaray, Carolina (Residente de 3º año de Medicina General)
Felder, María Agustina (Residente de 3º año de Medicina General)
Ierace, Luciana Grisel (Médica Generalista)
Legarreta, Patricia Nora (Residente de 4º año de Medicina General)
Pistani, María Laura (Médica Generalista)
Rynkiewicz, María Cecilia (Jefa de Residentes de Medicina General)
Silvi, Virginia Alejandra (Médica Generalista)
Stablun, Gisela Soledad (Residente de 3º año de Medicina General)
Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Austria 2163, 5to B. CP: C1425EGI
Contacto: maceryn@gmail.com Tel: 4805-2069
Septiembre 2012
1
“Lo posible se consigue tensionando las fronteras de lo imposible”
R. Onocko
2
INDICE
Introducción…………………………………………………………………………………...Pág. 5
Problema….. ………………….……………………………………………………………… Pág. 7
Objetivos……………………...………………………………………………..…………….. Pág. 8
Fundamentación………………………..……………………………………………………. Pág.9
Marco teórico………………………….……………………………………………………. Pág.11
Materiales y métodos………………………….…………………………………………… Pág.15
Resultados…………………………………………………………………………………... Pág.16
Discusión…………………………….………………………………………………………. Pág.33
Conclusiones………………………………………………………………………………... Pág.36
Limitaciones del trabajo y futuras líneas de investigación………………………………Pág.38
Bibliografía……………………………………………………………………………….….. Pág.39
Anexo Nº 1…………………………………………………………………….……………...Pág.42
Anexo Nº2…………………………………………………………………………………… Pag.44
3
AGRADECIMIENTOS
A aquellos/as que formaron parte de nuestra residencia e impulsaron el espacio de
consejería dentro de nuestro equipo de trabajo.
A nuestros/as actuales compañeros/as de residencia, que contribuyen a la
visibilización de la problemática del embarazo no deseado y sostienen diariamente con su
tarea este espacio.
A la Licenciada Gabriela Pombo y a la Licenciada Regina Laura Paradela por sus
aportes a esta investigación.
4
INTRODUCCION
Somos un grupo de mujeres, médicas residentes y ex residentes de medicina
general y comunitaria, que llevamos a cabo nuestra formación en un Centro de Salud y
Acción Comunitaria (CeSAC) ubicado en la zona sur de la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires (CABA).
Según datos obtenidos de ASIS (Análisis de Situación Integral de Salud) realizados
por la residencia en años anteriores y datos provenientes del INDEC, la población que
habita en estos barrios es en su mayoría migrante de países limítrofes, en mayor
frecuencia de países como Paraguay y Bolivia. Se trata de una población joven, con alto
porcentaje de empleos no formales o precarizados y que utilizan el sistema público de
salud como única opción.
La residencia de Medicina General en el área programática tiene 20 años de
historia, y ha variado en su composición, en sus prácticas, en la forma de vincularse con
la comunidad y en la manera de entender la atención primaria de la salud (APS). No
escapando de este replanteo constante, la temática del embarazo no deseado y nuestra
respuesta como efectores de salud.
A partir del año 2006, y luego de diversos debates, se consensuo sobre el abordaje
de las mujeres en situación de embarazo no deseado. Hasta ese momento, era una
práctica individual realizada por algunos/as residentes, quienes hacían el acompañamiento
de la mujer respetando su decisión, posibilitando el acceso a la información necesaria
para disminuir riesgos.
Desde ese momento, se acordó referenciar a la mujer con un/a compañero/a que
estuviera dispuesto/a a realizar la asesoría, más allá de pre conceptos, creencias, e
historias personales. Frente a este nuevo escenario, nos vimos en la necesidad de
capacitarnos. Desde entonces, hasta la actualidad es parte de la currícula de la residencia,
el abordaje de las mujeres en situaciones de embarazo no deseado, dentro del marco de
las consejerías integrales en salud sexual. En este proceso, realizamos búsquedas
bibliográficas, y nos interiorizamos en como trabajaban otros equipos en relación a la
temática.
Simultáneamente a este proceso dentro de la residencia, el Programa de Salud
Sexual y Procreación Responsable de la Ciudad de Buenos Aires comenzó a brindar
diversas capacitaciones sobre el tema. Así mismo, por las características del programa
curricular, que permite realizar rotaciones en otros centros de atención (rotaciones
electivas, etc.) nos fuimos vinculando con distintas organizaciones referentes en la
temática que contribuyeron, y lo siguen haciendo, a enriquecer nuestra práctica a través
del intercambio de experiencias.
Con el transcurso del tiempo y de las consultas diseñamos una historia clínica con
el objetivo de registrar y evaluar la práctica, y así mejorar la calidad de atención de las
mujeres. La historia clínica resultó una herramienta fundamental para formalizar y
legitimar la asesoría pre y postaborto.
En los inicios de este proceso, dentro de los equipos de los Centros de Salud
pertenecientes al área programática, no existía una articulación entre
personas/instituciones que realizaran las consejerías, situación que fue cambiando con los
años. En la actualidad funciona una red de efectores dentro del área programática,
promovida por trabajadores/as de varios Centros de Salud, a pesar de que esta temática
no sea prioritaria en la agenda política de la actual gestión.
5
Nos proponemos con esta investigación, dar a conocer el análisis que surgen de los
datos de 3 años de trabajo con mujeres que demandaron atención en el marco de un
embarazo no deseado.
6
PROBLEMA
¿Cuál es el perfil epidemiológico de las mujeres que consultaron por un embarazo
no deseado en el período comprendido entre el 1 de junio del 2009 y el 31 de mayo del
2012 en un centro de atención primaria de la zona Sur de CABA?
¿Cómo es el uso y cuál es la efectividad del misoprostol en las mujeres que deciden
la interrupción voluntaria del embarazo en el primer nivel de atención?
7
OBJETIVOS
Objetivo general:
Describir el perfil epidemiológico de las mujeres que consultaron por embarazo no
deseado, entre el 1 de junio del 2009 y el 31 de mayo del 2012, en un centro de
atención primaria de la zona Sur de CABA.
Conocer el uso y la efectividad del misoprostol en las mujeres que decidieron
interrumpir voluntariamente su embarazo, entre el 1 de junio del 2009 y el 31 de
mayo del 2012, en un centro de atención primaria de la zona Sur de CABA.
Objetivos específicos:
Describir el perfil socio-demográfico de las mujeres que consultan por embarazo no
deseado en el primer nivel de atención.
Describir los antecedentes gineco-obstétricos de las mujeres que consultan por
embarazo no deseado en el primer nivel de atención.
Conocer las características del uso del misoprostol en el primer nivel de atención
para la interrupción voluntaria del embarazo.
Evaluar la efectividad del misoprostol en el primer de atención para la interrupción
voluntaria del embarazo.
8
FUNDAMENTACIÓN
La salud materna es considerada un elemento clave de desarrollo humano y fue
incorporada por la Organización de las Naciones Unidas (ONU) en el año 2000, como uno
de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) a mejorar globalmente por parte de los
estados. Nuestro país asumió desde entonces el compromiso de disminuir las cifras de
mortalidad materna1 para el año 2015.
En el año 2009 el Consejo de Derechos Humanos de la ONU reconoce como
inaceptable la tasa de mortalidad materna por considerarla en su mayoría muertes
prevenibles, remarca que es un grave problema de salud, desarrollo y derechos humanos.
Los últimos datos del ministerio de Salud de la Nación (año 2010) muestran una
tasa de mortalidad materna del 4.4 % a nivel nacional, cifra que no se redujo de manera
considerable ni sostenible en las últimas dos décadas.
En el año 2009 más de la mitad de las 24 jurisdicciones nacionales,
fundamentalmente las provincias de Noreste y del Noroeste argentino, tuvieron tasas de
defunciones dos veces superiores a la media. Así el promedio Nacional encubre una
situación de desigualdad en los niveles de acceso a la salud sexual y reproductiva que
afecta a las mujeres habitantes de las zonas más pobres del país.
Este indicador constituye un grave problema de salud pública, y por lo tanto, es un
indicador sanitario de gran impacto. Su importancia está dada por la relación directa con
las condiciones socioeconómicas y la falta de acceso al sistema de salud de las mujeres
que mueren.
Según la OMS, el 17 % de las muertes maternas en Latinoamérica son
consecuencia de complicaciones de abortos inseguros.
En Argentina las complicaciones derivadas de abortos inseguros representan la
primera causa de muerte materna, correspondiendo a más del 20% del total.
Se define al aborto en condiciones de riesgo o inseguro como el procedimiento
destinado a interrumpir un embarazo no deseado, realizado por personas que carecen de
las calificaciones necesarias y/o en un ambiente sin las mínimas condiciones de seguridad
médica.
A nivel mundial 46 millones de embarazos terminan interrumpiéndose anualmente.
Sin embargo, las condiciones en las que esos embarazos se interrumpen varía de acuerdo
al país en el que se realiza.
En países desarrollados con leyes permisivas, el 92% de las interrupciones
voluntarias son realizadas por personal idóneo, siendo la probabilidad de muerte por
aborto en estas condiciones alrededor de 1 cada 100.000 procedimientos (Guttmacher
Institute,1999). Mientras que en países con leyes restrictivas solo el 45% de las
interrupciones cumple las condiciones de seguridad adecuadas para que el procedimiento
sea de bajo riesgo.
Esta diferencia muestra como en países con contextos restrictivos, muchas mujeres
al intentar interrumpir un embarazo por sus propios medios, o a través de personas que
carecen de capacitación y utilizan métodos inseguros, quedan expuestas a una mayor
morbimortalidad. Estas mujeres tienen menos acceso a la información y a servicios de
1
La mortalidad materna es definida como aquella muerte causada directa o indirectamente por condiciones
propias o durante el embarazo, parto y puerperio.
9
salud reproductiva, con mayor probabilidad de tener que recurrir a métodos de aborto
riesgosos y proveedores no especializados (OMS 2003).
Puede afirmarse entonces, que la ilegalidad del aborto da lugar a prácticas
riesgosas e inseguras para la salud y la vida de las mujeres, sobre todo a aquellas que
pertenecen a los sectores más vulnerables de nuestra sociedad. A pesar de esto sigue
siendo un recurso utilizado por millones de mujeres para terminar con embarazos no
deseados.
En países en desarrollo 5000 mujeres mueren cada año debido a complicaciones
relacionadas con abortos inseguros, representando América Latina y Caribe uno de los
porcentajes más altos a nivel mundial. Se estima, también que anualmente 800.000
mujeres de bajos recursos económicos son hospitalizadas por complicaciones derivadas
de un aborto mal realizado, como la hemorragia y la sepsis (Guttmacher Institute, 2009).
En nuestro país, como en la mayoría de los países donde el aborto es una práctica
clandestina, no hay estadística oficial sobre abortos realizados.
Las estimaciones recientes indican que ocurren 460.000 abortos inducidos por año.
La única información que se obtiene es el número de hospitalizaciones por complicaciones
de aborto en los establecimientos públicos del país (en la que no se distingue entre
abortos espontáneos y provocados) y representa solo una fracción del total de los abortos
que ocurren anualmente. Esto se expresa en un importante subregistro así como un
registro errático de las causas de muerte materna. Debido a esta situación, resulta muy
difícil estimar el número real de abortos inducidos y obtener datos confiables,
contribuyendo a invisibilizar la magnitud del aborto en la Argentina.
La problemática del aborto inseguro está atravesada por diversas inequidades. El
aborto en condiciones de riesgo no solo es una expresión de la inequidad en salud
existente, también forma parte de la inequidad de género2, ya que afecta exclusivamente
a las mujeres. El género como determinante de la salud, junto con la clase social y la etnia
influyen significativamente en la estructura de la mortalidad y la morbilidad de las mujeres,
así como en el acceso y la calidad de los servicios de salud.
La muerte en algún momento del embarazo, el parto o el puerperio son muertes
prevenibles, injustas y evitables, y expresan una importante ausencia del Estado. Las
probabilidades de morir por estas causas están estrechamente relacionadas con el acceso
igualitario a servicios de salud, y al pleno ejercicio de los derechos sexuales y
reproductivos.
2
El término género es una condición social construida históricamente. Es el conjunto de actitudes, roles,
valores, comportamientos que determinan lo que debe ser un varón y una mujer, impuestos a cada sexo
mediante el proceso de socialización. Por ser una construcción social y cultural es dinámica.
10
MARCO TEORICO
El reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos como parte integrante
de los derechos humanos es reciente en la historia. En las últimas décadas se comienza
a instalar el paradigma de derechos desde una perspectiva de equidad entre varones y
mujeres, junto al paradigma imperante que priorizaba la planificación familiar como forma
de control demográfico.
Dentro de este proceso un antecedente importante es la Convención sobre la
Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW) en el año
1979, que representa un hito histórico en la protección de los derechos e igualdad de las
mujeres. Dicha Convención con rango constitucional desde 1994 en nuestro país,
promueve un modelo de igualdad de oportunidades y obliga a los estados a respetar,
proteger y garantizar los derechos de las mujeres. Se plantea por primera vez que los
Estados deberán adoptar todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación
contra la mujer en el ámbito de la atención médica, se explicita el derecho a decidir con
autonomía en materia reproductiva, el derecho a la información y educación para ejercer
otros derechos.
Sin embargo, el reconocimiento explícito de los derechos sexuales y reproductivos
como derechos humanos se alcanzó de manera definitiva en la 5º Conferencia
Internacional sobre Población y Desarrollo en el año1994. En esta Conferencia se definen
por primera vez los derechos reproductivos, reconociendo el derecho básico de todas las
parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el número de hijos/as y el intervalo
entre los nacimientos, disponiendo de la información y de los medios para ello. Incluye
también el derecho a tomar decisiones en relación a la reproducción sin sufrir
discriminación, coacciones, ni violencia, y plantea que “mediante el sistema de atención
primaria de salud, todos los países deben esforzarse para que la salud reproductiva esté
al alcance de todas las personas…” “La atención de la salud reproductiva en el contexto
de la atención primaria de la salud debería abarcar, entre otras cosas: asesoramiento,
información, educación, comunicación…”3. Así mismo se reconoce el aborto inseguro
como un “…importante problema de salud pública…” y obliga a los gobiernos a reducir su
incidencia y a que “las mujeres que tienen embarazos no deseados deben tener fácil
acceso a información fidedigna y a asesoramiento comprensivo”4. La 4º Conferencia
Mundial de la Mujer en Beijing (1995) retoma las recomendaciones precedentes y en
relación al aborto, insta a los Estados a revisar las leyes que prevén medidas punitivas
contra las mujeres.
El concepto de “derechos reproductivos” tiene cierta aceptación global, si bien es
muy limitada y resistida. Existe la tendencia a emplear la expresión “derechos sexuales y
reproductivos” como si se tratara de un mismo universo de derechos e incluir a los
sexuales como un subconjunto de los derechos reproductivos. La definición más difundida
de los derechos sexuales es la planteada por la Organización Mundial de la Salud (2002) 5,
la cual retoma algunos de los lineamientos de los movimientos de mujeres. Estos
movimientos, se han esforzado en la reivindicación del derecho de las mujeres a decidir
libremente si tener o no hijos/as, a contar con la información necesaria y al acceso a
métodos anticonceptivos, intentando deconstruir la visión dominante de la identidad
femenina como sinónimo de maternidad. Esto es, considerar la maternidad como una
3 V Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo en El Cairo. Pág. 38.
4 V Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo en El Cairo. Pág. 56.
5 http://www2.hu-berlin.de/sexology/ECS5/declaracion_de_los_derechos_se.html.
11
opción y no como un destino. Según la OMS “los derechos sexuales abarcan el derecho
que tiene toda persona, sin coacción, discriminación ni violencia a: Alcanzar el nivel más
elevado posible de salud en relación con la sexualidad, incluido el acceso a servicios de
atención de la salud sexual y reproductiva; buscar, recibir e impartir información sobre la
sexualidad; recibir educación sexual; respeto por su integridad física; elegir pareja; decidir
si ser o no sexualmente activa; mantener relaciones sexuales de mutuo acuerdo; decidir si
tener o no hijos/as y cuándo; llevar una vida sexual satisfactoria, segura y placentera.” 6
La atención integral a las mujeres en situación de embarazos no deseados por
parte de los efectores de salud se enmarca en todos los derechos ya citados. Como
sujetos de derecho, cualquiera sea la opción que elija, se debe garantizar a la mujer una
atención integral en salud y por lo tanto, el sistema sanitario debe disponer de una
normativa que la proteja y le brinde opciones en ese momento de máxima vulnerabilidad.
El marco de los derechos humanos y la bioética definen que las mujeres en
situación de embarazo no deseado deben recibir una atención digna, humanizada y de
alta calidad. En este sentido el Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
(PNSSyR) propone el dispositivo de consejerías integrales7 en salud sexual como parte de
la estrategia de reducción de la mortalidad materna. Las consejerías son un dispositivo
donde se promueve la toma de decisiones consciente, autónoma e informada. En estos
espacios se abordan diversas situaciones en relación a la sexualidad de las personas,
como la atención pre y postaborto basada en el modelo de reducción de riesgos y daños.
La reducción de riesgos y daños surgió a mediados de los años 80 en Holanda e
Inglaterra, como política sanitaria para el abordaje de las adicciones. El objetivo era
minimizar los daños generados por el consumo exacerbado de drogas y disminuir el riesgo
de contagio de VIH/SIDA, sin un enfoque de derechos y promoción de ciudadanía. En la
actualidad la base de este modelo, lo constituyen el derecho a la salud y a la información,
sin importar la situación en que se encuentre la persona.
Este modelo reconoce que las realidades de pobreza, discriminación e inequidad
social incrementan la vulnerabilidad de las mujeres que enfrentan un embarazo no
deseado. El modelo se basa en que todas las personas, especialmente las mujeres, deben
tener la oportunidad de recibir información sobre su salud sexual para poder enfrentar la
vulneración sistemática de sus derechos.
Un antecedente importante en relación a esta estrategia fue la experiencia
desarrollada en Uruguay8, donde se incorpora este modelo como una respuesta a la
problemática del aborto inseguro, principal causa de muerte materna hasta ese momento.
El mismo permitió abordar el problema del embarazo no deseado y el aborto inseguro en
los servicios de salud dentro del marco legal restrictivo y el respeto de los derechos de las
mujeres, consiguiendo la disminución de la tasa de mortalidad materna.
En nuestro país, según lo establecido por Guías Nacionales 9, frente a las personas
con la decisión firme de interrumpir una gestación, los equipos de salud deben informar y
orientar a la mujer/pareja. El objetivo es ofrecer opciones, brindar apoyo mediante un
equipo interdisciplinario, y desalentar prácticas inseguras (usos de sondas, perejil, agujas,
6
Ídem cita 3.
Consejerías en Salud Sexual y Salud Reproductiva. Propuesta de diseño. Organización e implementación.
Ministerio de Salud. Año 2010.
8
Ordenanza Nº369. Ministerio de Salud Pública. Montevideo Uruguay .2004
9
Consejerías en salud sexual y salud reproductiva. Propuesta de diseño, Organización e implementación.
Ministerio de salud. Año 2010.
7
12
etc.) para evitar y/o minimizar riesgos o posibles daños. Este asesoramiento se enmarca
en la ley vigente, se limita a ofrecer información científica disponible sin otro tipo de
intervención y se basa en el modelo de reducción de riesgos y daños.
La información científicamente validada incluye la correspondiente al aborto
farmacológico y a los esquemas terapéuticos del misoprostol que han demostrado ser
eficaces.
La OMS, así como las diversas guías internacionales y nacionales, acuerda en que
el aborto con medicamentos es la forma más segura de interrupción de un embarazo. En
nuestro país el único fármaco disponible para este fin es el misoprostol (análogo de la
Prostaglandina E1), que inicialmente se utilizó como tratamiento de la úlcera péptica. Su
evidente capacidad de provocar contracciones uterinas estimuló su uso en muchos países
(aún sin estar aprobado para tal fin) para la inducción del parto, para realizar un aborto con
huevo muerto y retenido (HMR), para el tratamiento del aborto incompleto y la hemorragia
post-parto. El conocimiento de su efectividad para inducir abortos se difundió rápidamente
en la población y a partir de la década del 80, una elevada cantidad de mujeres en
Latinoamérica comenzaron a utilizar el misoprostol para abortar en sus hogares.
Desde el año 2003, la OMS reconoce el uso del misoprostol para reducir el aborto
inseguro como un método seguro y efectivo y en el año 2005 lo incluyó dentro de la lista
modelo de medicamentos esenciales. En esta lista se enumeran los medicamentos
mínimos necesarios para un sistema básico de atención de salud, e incluye a los más
eficaces, seguros y eficientes para las enfermedades prioritarias. Estas enfermedades se
seleccionan en función de su importancia actual o futura desde el punto de vista de la
salud pública y de las posibilidades de aplicar un tratamiento seguro y eficiente.
Se estima que la eficacia del misoprostol en la interrupción de embarazos de menos
de doce semanas de gestación oscila entre el 65 y el 90 %; esto varía de acuerdo a la vía
de administración, el esquema de la dosis y la edad gestacional (FLASOG 2007).
En relación al marco jurídico en nuestro país, el aborto es legal en ciertas
situaciones previstas por el artículo 86 del Código Penal de la Nación. En el artículo se
regulan las situaciones en los que se autoriza el aborto sin incurrir en delito: en casos de
peligro para la vida de la mujer, en los casos de peligro para la salud de la mujer, cuando
el embarazo sea producto de una violación, y cuando el embarazo sea producto del
atentado al pudor sobre mujer idiota o demente (en este último caso será requerido el
consentimiento de su representante legal).
Como lo plantea el Ministerio de Salud de la Nación la interpretación del primer
inciso del artículo 86 supone una perspectiva del derecho a la salud y un enfoque de los
determinantes de la salud congruente con una visión integral de la misma, que según lo
previsto por la OMS, debe ser entendida como un “completo estado de bienestar físico,
psíquico y social, y no solamente la ausencia de enfermedades o afecciones.” Sin
embargo, con frecuencia en los casos que se enmarcan en dichas excepciones los/as
médicos/as se niegan a practicarlos, aduciendo objeción de consciencia, por lo tanto, a
casi 90 años de la redacción del artículo, los abortos no punibles continúan siendo
inaccesibles para la mayoría de las mujeres.
El 13 de marzo del 2012 la Corte Suprema de Justicia de la Nación dictó un fallo
histórico poniendo fin a una interpretación dudosa del artículo 86 del Código Penal. El
máximo tribunal, determinó que cualquier mujer, independientemente de su capacidad
mental, tiene derecho a interrumpir un embarazo que es producto de un abuso sexual sin
necesidad de autorización judicial ni de denuncia policial y, los/as médicos/as que lo
practiquen quedan exentos de consecuencias penales.
En relación a la denuncia de una mujer en situación de aborto, por parte del equipo
de salud, se encuentra vigente como jurisprudencia lo resuelto en el caso Natividad Frías,
13
por el plenario por la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Criminal y Correccional
porteña, de agosto de 1966. El tribunal resolvió: “No puede instruirse sumario criminal en
contra de una mujer que haya causado su propio aborto o consentido en que otro se lo
causare, sobre la base de la denuncia efectuada por un profesional del arte de curar que
haya conocido el hecho en ejercicio de su profesión o empleo”.
El secreto médico es una categoría ético-jurídica esencial en la actividad médica y
en la relación médico/ca-paciente, con una muy fuerte presencia desde la antigüedad
hasta el presente. Constituye, a la vez, un derecho y una obligación de los médicos/as. La
denuncia por aborto provocado no solo entraña una violación del secreto profesional sino
que además configura una violación de la confidencialidad que resguarda la Ley de los
Derechos del Paciente (Nº 26.579).
En la Argentina, el Código de Ética Médica expresa que “el secreto profesional es
un deber que nace de la esencia misma de la profesión” (artículo 66). A su vez, el artículo
11 de la ley 17.132, que regula el ejercicio de la medicina, prohíbe al médico/a dar a
conocer hechos de los cuales se enterara en virtud de la relación bilateral generada con
un paciente. El artículo 156 del Código Penal, establece que será reprimido con prisión de
seis meses a dos años “al que teniendo noticias, por razón de su estado, oficio, empleo,
profesión o arte, de un secreto cuya divulgación pueda causar daño, lo revelare sin justa
causa”.
En contextos legales restrictivos como los vigentes, es necesario el fortalecimiento de
la política de reducción de riesgos y daños dentro del marco de la atención integral de las
mujeres, siendo un imperativo para todo Estado que garantice los derechos humanos de
las personas.
14
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio, descriptivo, longitudinal y retrospectivo.La recolección de datos
fue rutinaria, es decir, no discontinuada en el tiempo. El relevamiento de datos se obtuvo
mediante una historia clínica de elaboración propia para ese tipo de consultas (ver anexo Nº
1).
En el período de tres años se analizaron 144 historia clínicas.
Criterios de inclusión:
Mujeres que consultan con embarazo no deseado.
Mujeres que deseen interrumpir voluntariamente su embarazo.
Mujeres que consultaron en un Centro de Salud de zona sur de CABA, entre el 2 de
junio de 2009 y el 2 de junio del 2012.
Criterios de exclusión:
Mujeres con más de 20 semanas de gestación.
Mujeres que tengan contraindicación para utilizar misoprostol/diclofenac10
Las variables analizadas y su categorización se encuentran en el anexo Nº 2.
Para el análisis estadístico de los datos obtenidos se elaboró una base de datos
sistematizada utilizando el programa SPSS versión 17.0.
10
Coagulopatias, alergia conocida al diclofenac o al misoprostol, cesárea anterior menor a seis meses, DIU
y embarazo.
15
RESULTADOS
Perfil socio demográfico:
Durante tres años se registraron 144 historias clínicas que representaron a 144
mujeres que se acercaron al centro de salud.
Un 58,5% de las mujeres viven en el área programática del centro de salud, en la
zona sur de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Un 27,7% viven en CABA pero fuera
del área programática del centro y el 12,3% provienen del Gran Buenos Aires (GBA). El
resto de las pacientes falta dato o no sabían su dirección actual (ver Tabla N° 1).
Tabla N° 1: Lugar de residencia de las pacientes. CABA. Julio 2012.
Frecuencia
absoluta
Porcentaje
Área
programática
76
58,5
CABA- Área no
programática
36
27,7
GBA
16
12,3
Ns/Nc
2
1,5
Subtotal
130
100
Falta dato
14
Total
144
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
La media de edad de las mujeres que consultaron fue de 25,3, predominado el
grupo etario entre los 20 y los 24 años (28,4%) (ver Grafico N°1). La moda de la edad fue
de 19 y la mediana 25 años.
16
Gráfico N° 1: Rango de edad. CABA. Julio 2012.
Fuente: Elaboración propia en base a las historia clínicas
Con respecto al lugar de nacimiento la mayor parte de las mujeres son extranjeras
(68,7%), principalmente bolivianas (58,5%), seguidas por las pacientes provenientes de
Perú (7%) y de Paraguay (3,5%) (ver Tabla N° 2 y Gráfico N° 2).
Esta proporción es representativa de los datos demográficos del área programática
del centro de salud según los análisis de situación realizados años anteriores por la
residencia11.
Gráfico N° 2: Lugar de nacimiento. CABA. Julio 2012.
Fuente: Elaboración propia en base a las historia clínicas
11
ASIS “Desde lejos no se ve. Manzana 26”. ASIS “En el bajo pasan otras cosas”.
17
Tabla N° 2: Lugar de nacimiento de las mujeres. CABA. Julio 2012.
Frecuencia
absoluta
Porcentaje
Argentina
43
30,3
Bolivia
83
58,5
Perú
10
7
Paraguay
5
3,5
Uruguay
1
0,7
Subtotal
142
100
Falta dato
2
Total
144
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
De las 101 pacientes extranjeras que consultaron más del 40% viven en al país
hace más de 3 años. Solo 10 viven hace menos de 6 meses (ver Tabla N°3).
Tabla N° 3: Tiempo de estadía en el país. CABA. Julio 2012.
Frecuencia
absoluta
Porcentaje
< de 6 meses
10
11,3
entre 6 meses y 2
años
10
11,3
de 3 a 5 años
36
40,4
> 5 años
33
37,0
Subtotal
89
100
falta dato
12
Total
101
Fuente: Elaboración propia en base a las historia clínicas
18
Referente a si estaban en pareja al momento de tomar la decisión el 74,1% de las
mujeres que consultaron refirió estarlo, mientras que el 25,9% no. Con respecto a este
dato el mismo fue registrado según la percepción de la paciente al momento de la primera
consulta, no obstante, en algunos casos, el mismo fue cambiando durante el proceso de
acompañamiento (ver Tabla N°4)
Tabla N° 4: Se encuentra en pareja. CABA. Julio 2012.
Frecuencia
Porcentaje
Sí
83
74,1
No
29
25,9
Subtotal
112
100,0
Falta dato
32
Total
144
Fuente: Elaboración propia en base a las historia clínicas
Como llegan las mujeres a la consulta
Un 34,5% ya habían sido atendidas ellas o sus familiares por la residencia y un
65,5% era la primera vez que consultaban (ver Tabla N°5 y Grafico N°3). De estas últimas
el 33,7 % fueron referenciadas por su entorno (familia, amigos/as, vecinos/as etc.), un
19,3% fueron derivadas de otros centros de salud del área programática del hospital y en
igual porcentaje, un 16,9 % fueron referenciadas por otros/as trabajadores/as de nuestro
centro de salud o por la línea telefónica “más información menos riesgos” (ver Tabla N°6).
Las derivaciones de la línea telefónica correspondían a pacientes que presentaban
patologías clínicas de base o dificultades en el acceso al sistema de salud.
Tabla N° 5: Se atendía previamente con la residencia de Medicina General. CABA. Julio 2012.
Frecuencia absoluta Porcentaje
Sí
49
34,5
No
93
65,5
Subtotal
142
100
Falta dato
2
Total
144
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
19
Gráfico N° 3: Se atendía previamente con la residencia de Medicina General.
CABA. Julio 2012.
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
Tabla N°6: Derivaciones al consultorio de la residencia de Medicina General. CABA. Julio 2012.
Frecuencia absoluta Porcentaje
Entorno de la paciente
28
33,7
Otro centro de salud u hospital
16
19,3
Otros/as trabajadores/as del centro de salud
14
16,9
Línea aborto: más información, menos riesgos
14
16,9
Institución u organización del barrio.
11
13,3
Subtotal
83
100
Falta el dato
10
Total
93
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
20
Toma de la decisión de la interrupción del embarazo
De las 83 mujeres que refirieron estar en pareja, 52 incluyeron a la misma en su
decisión (ver Tabla N° 7).
Tabla N° 7: Toma de la decisión de la interrupción del embarazo. CABA. Julio 2012
Frecuencia
absoluta
Porcentaje
Sola
27
34,2
En pareja
52
65,8
Subtotal
79
100,0
Falta dato
4
Total
83
Fuente: Elaboración propia en base a las historia clínicas.
Antecedentes gineco-obstetricos.
El promedio de hijos/as por mujer fue de 1,6, mientras que el promedio de gestas
fue de 2 por mujer.
De las mujeres que consultaron, 87 de ellas (el 65,6%) no habían tenido un aborto
previo (ver Tabla N°8).
Tabla N°8: Cantidad de abortos previos. CABA. Julio 2012.
Frecuencia absoluta
Porcentaje
Ningún aborto
87
65,58
1 aborto
44
31,65
2 abortos
3
2,15
3 abortos
4
2,87
4 abortos
1
0,71
Subtotal
139
100
Falta dato
5
Total
144
Fuente: Elaboración
propia en base a las
historias clínicas.
21
El 35,4% de los abortos previos fueron espontáneos (ver Tabla N°9). En los abortos
provocados las formas utilizadas por las mujeres fueron muy diversas. La mayoría, un
44,15 %, había recurrido al misoprostol, mientras que solo un 2,9% había recurrido a
métodos considerados inseguros (perejil, agujas de tejer, sondas, yuyos, etc.).
Tabla N° 9: Tipo de abortos previos. CABA. Julio 2012.
Frecuencia absoluta Porcentaje
Misoprostol
15
44,1
Espontáneo
12
35,3
Raspado uterino evacuador
4
11,8
Métodos inseguros
1
2,9
Otros
2
5,9
Subtotal
34
100
Falta dato
22
Total
56
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
Uso de método anticonceptivo
El 53,3% de las pacientes que consultaron no utilizaban método anticonceptivo
(MAC) previo al embarazo (ver Tabla Nº 10).
Tabla N° 10: Uso de MAC previo. CABA. Julio 2012.
Frecuencia
absoluta
Porcentaje
Uso de MAC
65
46,7
No uso de MAC
74
53,3
Subtotal
139
100
Falta dato
5
Total
144
Fuente: Elaboración
propia en base a las
historias clínicas.
22
De las mujeres que usaban un método anticonceptivo previo 44 mencionaron
utilizar preservativo, refiriendo la mayoría uso incorrecto del mismo (ver Tabla N°11).
Tabla N° 11: Métodos anticonceptivos utilizados. CABA. Julio 2012.
Frecuencia
absoluta
Porcentaje
Preservativo
44
67,7
Anticonceptivo
oral
13
20
Anticonceptivo
inyectable
7
10,8
D.I.U
1
1,5
Total
65
100,0
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
La edad gestacional promedio de la primera consulta fue de 9 semanas, no
habiendo diferencias entre las mujeres que ya se atendían con la residencia y las mujeres
que fueron derivadas (ver Grafico N° 4)
Gráfico N° 4: Rango de edad gestacional en la primera consulta. CABA. Julio 2012.
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
23
El 12,2% de las mujeres ya había utilizado misoprostol, antes de la primera
consulta, durante el embarazo actual (ver Tabla N°12)
Tabla N°12: Uso de misoprostol antes de la primera consulta. CABA. Julio 2012.
Frecuencia absoluta Porcentaje
Sí
17
12,2
No
122
87,8
Subtotal
139
100
Falta dato
5
Total
144
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
Seguimiento de las mujeres luego de la primera consulta
Del total de las mujeres que consultaron porque deseaban interrumpir su embarazo
el 70 % concurrieron a la consulta posterior. Del 30 % restante no hay informacion, a pesar
de haber sido contactadas telefonicamente para el seguimiento (ver Tabla N°13).
De las 101 mujeres que regresaron 81,2% utilizó el misoprostol (ver Tabla N°14).
De las que no lo utilizaron 4 presentaron aborto espontáneo, 2 presentaron huevo
muerto y retenido, 13 mujeres decidieron continuar con el embarazo (ver Tabla N° 15).
Tabla N°13: Seguimiento luego de la primera consulta. CABA. Julio 2012
Frecuencia
absoluta
Porcentaje
Regresa
101
70,1
No regresa
43
29,9
Total
144
100,0
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
24
Tabla N°14: Utilización del misoprostol luego de la primera consulta. CABA. Julio 2012
Frecuencia absoluta Porcentaje
Utilizó
No utilizó
Total
82
81,2
19
18,8
101
100,0
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
Tabla N°15: Motivos por los cuales no utilizaron misoprostol. CABA. Julio 2012
Frecuencia absoluta
Decide continuar con el embarazo
13
Huevo muerto y retenido
2
Aborto espontáneo
4
Total
19
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
De las 93 mujeres que no realizaban controles previamente con la residencia 36
(38,7%) no regresaron luego de la primera consulta mientras que de las que ya se
atendían con la residencia no regresaron solo 7 (ver Tabla N° 16).
Regresa luego de la primera consulta
Sí
No
Total
42
7
49
No
57
36
93
Falta dato
2
0
2
Total
101
43
144
Sí
P
Mujeres en seguimiento
previamente con la residencia
Tabla N°16: Mujeres que regresan luego de la primer consulta según si realizaban previamente
seguimiento con la residencia o no. CABA. Julio 2012.
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
25
Del total de las mujeres que utilizaron misoprostol, en el 89,3% (75 mujeres) fue
efectivo12. Basándonos en la definición del Ministerio de Salud consideramos la efectividad
como la expulsión del producto de la concepción (ver Tabla N° 17 y Grafico N° 5) Esta
cifra es similar a la evidencia disponible sobre efectividad de misoprostol, en países donde
el uso del mismo es legal para la interrupción del embarazo (FLASOG 2007). En 9 mujeres
el misoprostol no logró el efecto deseado (ver Tabla N°17 y Gráfico Nº 5).
Tabla N°17: Efectividad del misoprostol. CABA. Julio 2012.
Frecuencia absoluta
Porcentaje
Efectivo
75
89,3
No efectivo
9
10,7
Total
84
100
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
Gráfico N° 5: Efectividad del misoprostol. CABA. Julio 2012.
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
12
Efectividad: Grado en que una determinada intervención origina un resultado beneficioso en las
condiciones de la práctica habitual, sobre una población determinada. (Ministerio de Salud Secretaría de
Políticas, Regulación e Institutos A.N.M.A.T. 2009)
26
Vía de utilización
De las 81 mujeres en las que consta en la historia clínica la vía utilizada, el 71,6%
utilizo la vía vaginal. Cabe mencionar que la vía vaginal es la vía de utilización sugerida
en las diferentes bibliografías consultadas (FLASOG 2007) debido a que posee gran
efectividad y menor tasa de efectos adversos; fue por lo tanto, la vía sugerida en la
consulta (ver Tabla N°18).
Tabla N°18: Vía de utilización del misoprostol. CABA. Julio 2012.
Frecuencia
absoluta
Porcentaje
Vía vaginal
58
71,6
Vía sublingual
1
1,2
Vía oral y vía vaginal
22
27,2
Subtotal
81
100
Falta dato
3
Total
84
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
Efectividad de la aplicación y modo de uso
Al relacionar la efectividad del misoprostol según la via de aplicación utilizada, de
las 58 mujeres que utilizaron la via vaginal 55 de ellas interrumpieron el embarazo, y de
las 22 mujeres que usaron la via vaginal y oral de manera combinada 17 lo interrumpieron
(ver Tabla N°19).
Tabla N° 19: Efectividad del misoprostol según vía de aplicación. CABA. Julio 2012.
Vía vaginal
Vía oral y
vaginal
Vía
sublingual
Falta dato
Total
Efectivo
55
17
1
2
75
No efectivo
3
5
0
1
9
Total
58
22
1
3
84
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
27
Series y cantidad de comprimidos utilizados
En cuanto a la cantidad de series de misoprostol13 utilizadas en las mujeres que
interrumpieron su embarazo, 78,3% (65) utilizó una sola serie. Requierieron 2 series el
19,3% (16) y solo 2 muejres utilizaron 3 o más series (ver Grafico N°6).
Gráfico N° 6: Cantidad de series utilizadas para interrumpir el embarazo. CABA. Julio 2012.
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
Más de la mitad de las mujeres (56,2%) requirieron solo 4 comprimidos de
misoprostol en la serie efectiva, llamando serie efectiva a la serie en la que se interrumpe
el embarazo. Once de ellas lograron la interrupción con 8 comprimidos (4 cada 12 horas),
8 utilizaron 12 pastillas, y 9 mujeres menos de 4 (ver Tabla N°20 y Grafico N°7).
13
Una serie de pastillas corresponden a 4 pastillas cada12 horas repetir hasta 3 veces, utilizando un total de
12 pastillas. Se considera una serie si utilizo desde 1 pastilla hasta 12 pastillas. El intervalo inter-serie
sugerido fue de 1 semana.
28
Tabla N°20: Cantidad de comprimidos utilizados en la serie en la que se interrumpió el embarazo.
CABA. Julio 2012.
Frecuencia
absoluta
Porcentaje
4
41
56,2
8
11
15,1
12
8
11,0
Menos de 4
9
12,3
Otras
4
5,5
Subtotal
73
100
Falta dato
2
Total
75
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
Gráfico N° 7: Cantidad de pastillas utilizadas en la serie en la que se interrumpió el embarazo.
CABA. Julio 2012.
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
29
Edad gestacional de la interrupción del embarazo
La mayoría de las mujeres (34) cursaba un embarazo de entre 7 y 9 semanas de
edad gestacional al momento de la interrupción del mismo; 24 de ellas tenían entre 10 y
12 semanas, y 14 de ellas, a pesar de ser informadas del riesgo, utilizó de manera efectiva
el misoprostol luego de las 12 semanas de gestación (ver Tabla N°21).
Tabla N° 21: Edad gestacional en la que se encontraban las mujeres cuando se interrumpió el
embarazo. CABA. Julio 2012.
Frecuencia
absoluta
Porcentaje
Menos de 7 semanas
2
2,7
Entre 7 y 9 semanas
34
45,9
Entre 10 y 12
semanas
24
32,4
Entre 13 y 15
semanas
7
9,5
Entre 16 y 20
semanas
7
9,5
Subtotal
74
100
Falta dato
1
Total
75
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
Efectos adversos del uso del misoprostol
Los efectos adversos referidos por las mujeres luego de la aplicación del
misoprostol son los informados por la bibliografía (FLASOG 2007): 23 de ellas presentaron
vómitos y/o diarrea, 12 refirieron temperatura menor a 38 grados o equivalentes febriles y
32 presentaron dolor abdominal (ver Tabla N°22). Algunas de las mujeres presentaron
más de un efecto adverso.
30
Tablas N°22: Efectos adversos presentados luego del uso de misoprostol. CABA. Julio 2012.
Vómitos y/o
diarrea
Fiebre
Dolor
abdominal
Sí
23
12
32
No
47
58
38
Subtotal
70
70
70
Falta dato
14
14
14
Total
84
84
84
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
Complicaciones
Con respecto a otras complicaciones presentadas en orden de frecuencia fueron:
aborto incompleto (11), hemorragia excesiva referida (8), HMR (5) y aborto infectado (1)
(ver Gráfico N°8). Sin embargo, 52 mujeres (67,53%) no presentaron complicaciones.
Gráfico N° 8: Complicaciones luego del uso de misoprostol. CABA. Julio 2012.
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
31
Luego de la aplicación del misoprostol el 30,5% decidieron consultar a una guardia
(ver Tabla N°23), sin embargo, no se observó relación entre la cantidad de pastillas
utilizadas y la concurrencia a la misma.
Si bien se realizó el seguimiento de 84 mujeres, en 53 historias clínicas se registró
sobre la realización o no de RUE posterior a la aplicación. En 10 de ellas se efectúo el
mismo (ver Tabla N°24).
Tabla N°23: Consulta a la guardia luego del uso de misoprostol.CABA. Julio 2012.
Frecuencia
absoluta
Porcentaje
Sí
25
30,5
No
57
69,5
Subtotal
82
100
Falta dato
2
Total
84
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
Tabla N°24: Realización de RUE luego de concurrir a la guardia. CABA. Julio 2012.
Frecuencia
absoluta
Sí
10
No
43
Subtotal
53
Falta dato
9
Total
62
Fuente: Elaboración propia en base a las historias clínicas.
32
DISCUSIÓN
En relación al resultado de los datos descriptos anteriormente, de todas las mujeres
que consultaron con un embarazo no deseado, más de la mitad vivían en al área
programática del hospital.
La mayoría de las mujeres que consultaron no se atendían previamente en la
residencia, y un alto porcentaje de ellas fueron referenciadas por el entorno/familia. Estos
datos reflejan la difusión que tuvo el espacio en el entorno de las mujeres, transmitiendo la
existencia de un ámbito de acompañamiento y de escucha.
Otro gran porcentaje pertenecía a mujeres que fueron derivadas por otros/as
trabajadores/as del mismo centro de salud, así como de otras instituciones. Estos datos
pueden expresar tanto la falta de equipos que realizaban la consejería como así también
el trabajo aislado y oculto de algunos/as trabajadores/as de la salud con respecto a esta
práctica, lo cual impedía su difusión. Con el tiempo esta situación se fue revirtiendo
paulatinamente y otros espacios de consejería se fueron abriendo en otros centros de
salud. Actualmente se realizan reuniones mensuales entre los diferentes equipos del área
programática del hospital, que abordan la temática para intercambiar información y
recursos. Muchos/as residentes y ex residentes que participaron en este proceso, forman
parte de esta red.
La mayor parte de las mujeres provenían de países limítrofes, muchas de ellas
vivían hace más de 3 años en nuestro país. Principalmente procedían de Bolivia,
coincidiendo este dato con la población que se atiende en el centro de salud, que en su
mayoría es migrante.
El 74% (83 mujeres) estaban en pareja en el momento de la consulta, 52 de ellas
incluyeron a la misma en la decisión de no continuar con el embarazo, lo que no implica
que hayan estado acompañadas por su pareja durante todo el proceso. En cuanto a la
edad la mayor parte de las mujeres que consultaron tenían entre 20 y 30 años, el
promedio de hijos/as fue 1,6 y 87 de ellas no había tenido un aborto previo. Estos
resultados permiten deconstruir ciertos estereotipos en torno a las mujeres que abortan:
mujeres solteras, adolescentes, con muchos hijos /as y que se hayan realizado abortos
previos.
De las 52 mujeres que habían tenido abortos previos, 15 de ellas ya habían
utilizado el misoprostol para su realización. A pesar de que ya conocían el uso de este
fármaco, decidieron en esta oportunidad acercarse al sistema de salud. Esto podría
deberse a la búsqueda de un espacio de escucha y contención dada la complejidad de la
temática, como así también a la necesidad de reasegurar la información sobre su uso. Si
bien el mismo está cada vez más difundido entre las mujeres, contar con información
adecuada en cuanto a la edad gestacional, las contraindicaciones y pautas de alarma
sobre los efectos adversos disminuye los riesgos.
Con respecto al uso de MAC en el momento de quedar embarazada, el 46,7 %
refirió estar utilizando algún método. El más utilizado fue el preservativo. Estos datos
demuestran que la mera entrega de métodos gratuitos no garantiza la accesibilidad a los
mismos, como así tampoco su uso correcto. En la utilización de métodos anticonceptivos
interfieren muchos factores (socioculturales, económicos, barreras de las instituciones,
violencia basada en género) que los equipos de salud deberían priorizar en el momento de
33
trabajar junto con la comunidad para abordar problemáticas tan complejas como el
embarazo no deseado.
Al analizar la edad gestacional que presentaron las mujeres en la primera consulta,
en el 88 % de ellas fue menor o igual 12 semanas, habiendo sido efectiva la interrupción
del embarazo durante el primer trimestre en un 81% de las mismas. Esto refleja que el
hecho de poder acceder a la información tempranamente ante un embarazo no deseado,
disminuye la posibilidad de complicaciones; ya que está demostrado que los abortos
realizados durante el primer trimestre son de bajo riesgo.
En relación a las mujeres que volvieron luego de la primera consulta, el 70% de
ellas lo hizo, independientemente si habían decidido colocarse o no misoprostol. El resto
de las mismas no concurrió a una visita posterior, si bien desconocemos el o los motivos,
creemos que podrían deberse a la accesibilidad geográfica al centro de salud, dificultades
en la accesibilidad al misoprostol, que continuaron su seguimiento en el lugar de donde
fueron derivadas, que decidieron seguir adelante con el embarazo, o que al resolver su
motivo de consulta decidieron no realizar un control posterior.
De las mujeres que volvieron y se aplicaron misoprostol, el mismo fue efectivo en el
89,3 % de los casos, entendiéndose como efectividad a la interrupción del embarazo. La
efectividad depende de múltiples factores (vía utilizada, cantidad de comprimidos, etc.).
Teniendo en cuenta la definición de la FLASOG que considera la efectividad del
misoprostol al aborto completo sin necesidad de otro procedimiento, el porcentaje de éxito
del misoprostol en nuestra investigación disminuiría al 77,4%. Considerando que de nueve
mujeres de las que concurrieron a la guardia no se obtuvo el dato de si le realizaron o no
un procedimiento para completar el aborto, este porcentaje podría disminuir aún más. A
pesar de esto, continúa estando dentro del rango de efectividad esperado (entre el 65% y
el 90%).
Con respecto a la vía utilizada, la vía vaginal demostró ser la más efectiva. Un 78 %
de las mujeres tuvo los resultados deseados realizando una serie, y del total de
comprimidos utilizados en la serie efectiva más de la mitad utilizó 4 comprimidos. Con
estos resultados, no podemos afirmar que la dosis recomendada de misoprostol para
interrumpir el embarazo sea de 800 mcg., para afirmar esto se necesitarían aún más
datos.
En cuanto a los efectos adversos los mismos fueron coincidentes con los descriptos
en la bibliografía consultada. Concurrieron a la guardia 25 mujeres, a 10 de ellas se les
realizó raspado uterino evacuador por diferentes motivos (HMR, abortos incompletos,
etc.), en ninguno de estos casos pudimos evaluar si era necesario la realización del
mismo. El requerimiento del RUE puede deberse también a que muchas mujeres
consultaron a la guardia en las primeras 24 horas de sangrado, lo que disminuye la tasa
de aborto completo. Sabemos que en algunos servicios de emergencias priorizan realizar
maniobras invasivas como el RUE, en lugar de prácticas recomendadas como el AMEU 14
o el uso de misoprostol, que presentan menor tasa de secuelas y son más económicas,
exponiendo así a mayores riesgos a las mujeres. Muchas de estas situaciones se podrían
resolver actualmente en el primer nivel de atención.
14
AMEU: Aspirado Manual Endouterino
34
En conclusión, el uso del misoprostol en el primer nivel de atención, resultó ser
seguro, efectivo y accesible representando una herramienta esencial para dar respuesta a
la problemática del aborto inseguro y la mortalidad materna. “Desde los servicios de Salud
debemos dejar de contemplar pasivamente el problema del aborto de riesgo, para
comenzar a ser parte de las posibles soluciones…"15
15
Consejerías Integrales en Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Salud de la Nación. Septiembre
2010.
35
CONCLUSIONES
La atención primaria surgió como una estrategia para disminuir inequidades en
salud, y todavía llega de manera desigual a la sociedad afectando aún más a los sectores
de mayor vulnerabilidad. El recurso del misoprostol, como tecnología en salud, forma
parte de esta estrategia, ya que es aceptado ampliamente por las mujeres y es un recurso
apropiado a sus necesidades.
En el marco de las consejerías
reciben información segura, confiable y
científicamente validada, personas que pertenecen a los sectores sociales que
históricamente suelen recurrir a prácticas de aborto inseguro poniendo en riesgo su vida.
Nuestro objetivo como profesionales que trabajan en el primer nivel de atención es
abordar
las necesidades de la población de manera eficiente y con calidad.
Contribuyendo con otros sectores a mejorar la salud y el bienestar, desde una perspectiva
de género y derechos humanos, respetando las elecciones y la autonomía de las
personas.
Sostenemos que el acceso a la salud favorece la equidad y permite la participación
ciudadana de las mujeres y la toma libre de decisiones. Una forma de promoverla es
ofrecer información, herramienta fundamental para proteger la salud. Los/as efectores/as
del Estado tenemos la obligación de garantizar este derecho, haciendo cumplir la ley.
La consejería pre y post aborto a pesar de estar avalada por las normativas
vigentes, permanece en la clandestinidad en la mayoría de las instituciones, dependiendo
de la voluntad de quienes la realicen. Esto genera que muchas mujeres no puedan
acceder a la información, así como también que la consejería no pueda ofrecerse como
un eje más dentro de la atención integral de las mismas, siendo vulnerados sus derechos.
En diferentes guías se plantea al espacio de la consejería como un abordaje
interdisciplinario, sin embargo el que no existan estas condiciones no debería ser una
barrera a la hora de dar respuesta a esta problemática tan compleja. Es necesario tener
en cuenta los contextos de cada lugar de trabajo para formar los dispositivos en relación a
los recursos disponibles.
Este trabajo, así como otros16, demuestra que el uso de manera adecuada del
misoprostol, tiene alta efectividad para la interrupción voluntaria del embarazo no deseado,
disminuyendo la frecuencia de complicaciones y hospitalizaciones. Por lo tanto, es una de
las estrategias para disminuir la principal causa de muerte materna.
Haber realizado esta investigación nos permitió, también, documentar la cantidad
de mujeres que consultaron por embarazo no deseado en nuestro servicio visibilizando
esta problemática. El registro y la sistematización de los datos es un paso fundamental
para evaluar el trabajo cotidiano y generar información necesaria de una práctica que
permanece oculta. Generar datos desde el primer nivel de atención donde la interrupción
voluntaria del embarazo no deseado es una problemática frecuente, permite junto a otras
medidas instalar el tema en la agenda de las políticas públicas.
16
Ver bibliografía.
36
A pesar de los avances con respecto a esta temática, para garantizar el acceso a
servicios integrales de salud sexual, es indispensable la sensibilización y capacitación de
los equipos, para permitir revisar posturas ideológicas, prácticas y poder transformarlas.
La problemática del embarazo no deseado y del aborto no debería abordarse
solamente desde el sector salud ya que es una realidad que afecta a nuestra sociedad, y
dar respuesta a ella no depende únicamente de decisiones políticas. Es por eso que
debería convertirse en un abordaje conjunto de distintos sectores relacionados con la
calidad y las condiciones de vida de la población, para comenzar a pensar nuevas
respuestas a viejos problemas, para superar los modelos actuales que resultan
deficientes.
“Cuando algo es necesario, hay que cambiar las reglas del juego”
37
LIMITACIONES DEL TRABAJO Y FUTURAS LINEAS DE INVESTIGACION
La investigación en atención primaria de la salud es fundamental para mejorar la
calidad de los servicios sanitarios en concordancia con las necesidades de la población,
generando esto beneficios para los/as profesionales y para los/as pacientes.
Las limitaciones que presentó este trabajo de investigación fueron:
No se confeccionó instructivo previo a la historia clínica, lo que generó que algunos
datos no se completaran de manera uniforme por nosotras.
Falta de datos en las historias clínicas lo que impidió el análisis de más variables
(trabajo, educación, violencia basada en género, accesibilidad al misoprostol).
La pérdida de seguimiento de algunas pacientes pudo afectar la representatividad
de la muestra.
Falta de evaluaciones parciales del proceso de recolección de datos.
Algunas variables no fueron definidas previamente (hemorragia excesiva).
Algunas complicaciones fueron evaluadas y tratadas en el segundo nivel de
atención impidiendo esto su correcta evolución por el grupo. Esto pudo afectar
ligeramente los resultados obtenidos.
Algunos objetivos importantes no fueron abordados a lo largo del trabajo, pero
creemos que deberían ser líneas de futuras investigaciones tanto de manera cuantitativa y
cualitativa, como:
Barreras en la anticoncepción y uso correcto de métodos anticonceptivos.
Uso de métodos anticonceptivos post aborto.
Accesibilidad al misoprostol.
Percepciones y representaciones de las mujeres sobre el uso de misoprostol.
38
BIBLIOGRAFÍA
1. Andrade, L. Olmedo, C. (1995). Educación y anticoncepción: una aproximación al
estudio de su relación. Revista Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, XIV, Nº
1:15-23.
2. Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica. (2009).
Secretaria de Políticas, Regulación e Institutos. Ministerio de Salud. Guía de
buenas prácticas de farmacovigilancia. Argentina
3. Bant Haver, A. (2001). Salud, Cultura y Género ¿Cómo mejorar la salud sexual y
reproductiva en un país multicultural? Perú: Reprodsalud.
4. Bergstein, V. et al. (2007). Análisis de Situación de Salud del Barrio Rivadavia I.
Buenos Aires: Trabajo inédito.
5. Biganzoli, P. et al. (2011). Desde lejos no se va. Análisis de Situación manzana 26.
Buenos Aires: Trabajo inédito.
6. Bonder, G. (2011). La integración del enfoque de género en el abordaje de la salud:
Aportes conceptuales y metodológicos para fortalecer la calidad y la equidad.
Cátedra Regional UNESCO. Mujer Ciencia y tecnología: FLACSO.
7. Briozzo, L. (2002). Iniciativas Sanitarias contra el aborto provocado en condiciones
de riesgo. Sindicato Médico del Uruguay. Uruguay.
8. Carbajal, M. (2012, 23 de enero). “Las leyes que penalizan el aborto son inmorales”.
Página/12.
9. Carbajal, M. (2012, 13 de agosto). “Una violación del secreto profesional”.
Página/12.
10. Cerrutti, M. (2010). Salud y migración internacional: mujeres bolivianas en la
Argentina. Centro de Estudios de Población. Argentina.
11. Di Pietro M. et al, (2008) “Análisis Situacional Integral de Salud, Manzana 9b villa”,
Trabajo inédito, Buenos Aires.
12. Dosso, D. Iuliano L. Mahffuz, R. Kranewitter, C. Skovgaard, N. (2010). Consejería
pre y post aborto. Reducción del daño a la salud en abortos practicados en
condiciones de riesgo. Una cuestión de derechos humanos, salud pública y salud
mental. Argentina
13. Federación Latinoamericana de sociedades de obstetricia y ginecología. (2008).
Causal Salud, interrupción legal del embarazo, ética y derechos Humanos.
14. Federación Latinoamericana de sociedades de obstetricia y ginecología. (2007).
Uso de misoprostol en ginecología y obstetricia. Bolivia.
15. Gilardi J, Iapichino J. (2003). Praxis médica, protección del profesional. Suplemento
del Diario del Mundo Hospitalario. Publicación de la Asociación de Médicos
Municipales de la Ciudad de Buenos Aires. 7(28).
16. Guttmacher Institute. (2009). Aborto a nivel mundial: Una década de progreso
desigual.
17. Hauser, I. (2012, 13 de marzo). Un derecho que ahora alcanza el supremo
respaldo. Página/12.
39
18. International Planned Prenhood Federation (IPPF). (2011). Guía para difundir y
promover el modelo de reducción de riesgos y daños frente al aborto provocado en
condiciones de riesgo, Iniciativas Sanitarias.Uruguay.
19. IPAS. (2009). Asegurando el acceso de las mujeres latinoamericanas a los servicios
de aborto seguro: Una estrategia clave para lograr los objetivos de la CIPD y
Beijing, así como los objetivos de desarrollo del milenio. Estados unidos.
20. Ministerio de Salud de la Nación. (2010). Consejerías en salud sexual y
reproductiva, propuesta de diseño, organización e implementación. Argentina.
21. Ministerio de Salud de la Nación. (2010). Guía para el mejoramiento de la atención
post aborto. Argentina.
22. Ministerio de Salud de la Nación. (2010). Guía Técnica para la Atención Integral de
los Abortos No Punibles. Argentina.
23. Ministerio de Salud de la Nación. (2010). Secretaría de Promoción y Programas
Sanitarios. Subsecretaría de Salud Comunitaria. Plan para la reducción de la
mortalidad materno-infantil, de las mujeres y de las adolescentes. Argentina.
24. Ministerio de Salud de la Nación. (2011). Políticas de Salud Sexual y
Reproductiva. Avances y Desafíos. Programa Nacional de Salud Sexual y
Procreación Responsable. Balance 2003-2011.Argentina.
25. Montanelli, N. (2007). Aborto. Revista del colegio de abogados. Buenos Aires.
26. Mujeres al oeste. Mitos y realidades sobre el aborto. Disponible en:
http://www.mujeresaloeste.org.ar/aborto/2004/mitos_aborto.html
27. Onocko Campos, R. Humano, demasiado humano: un abordaje del mal-estar en la
institución hospitalaria. En: Spinelli H, compilador. Salud Colectiva. Cultura,
Instituciones, Subjetividad. Epidemiología, Gestión y Políticas. Buenos Aires: Lugar
Editorial; 2004. p. 103-119
28. Organización Mundial de la Salud. (2003). Aborto sin riesgo, Guía técnica y de
políticas para sistemas de salud. Ginebra.
29. Organización Mundial de la Salud. (2002). Defininig sexual health. Report of a
technical consultation on sexual health. Ginebra.
30. Organización Mundial de la Salud. (2005). Lista Modelo de medicamentos
esenciales de la OMS. (14ava ed). Ginebra.
31. Organización de la Naciones Unidas. (1994). Informe de la Conferencia
Internacional sobre la Población y el Desarrollo. El Cairo.
32. Patito, JM. (2011) Medicina legal (2da ed). Argentina: Dentro Norte.
33. Ramos, S. Bergallo, P. Arias Feijoo, J. (2009). “El acceso al aborto permitido por la
ley: un tema pendiente de la política de los derechos humanos en Argentina”. En:
Derechos humanos en Argentina. Informe 2009. Centro de Estudios Legales y
Sociales (CELS). Buenos Aires: Siglo XXI Editores.
34. Romero, M. Zamberlin, N. Gianni, MC. (2010). La calidad de la atención post
aborto: Un desafío para la salud pública y los derechos humanos. Salud Colectiva,
6 (1), 21-34.
35. Sedgh, G. Henshaw, S. Singh, S. Åhman, E. Shah, IH. (2007). El aborto inducido:
las tasas y tendencias de todo el mundo. Lancet, 370: 1338-45.
40
36. Singh, S et al. (2009). Abortion Worldwide: A Decade of Uneven Progress. New
York: Guttmacher Institute.
37. Yanos, M. (2004). Aborto en Argentina: Síntesis de su historia legislativa. Argentina.
Páginas de internet:
1. Asociación de Reducción de daños en la Argentina (ARDA): www.infoarda.org.ar
2. Dirección de estadísticas e información de salud
www.deis.com.ar.
3. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos
www.indec.com.ar
Leyes citadas:
1. Ley de los Derechos del Paciente Nº 26.579.
2. Ley de Ejercicio Legal de la Medicina, Odontología y Actividades auxiliares
N°17.132.
3. Plenario Natividad Frías.
4. Código de Ética Médica.
41
ANEXO Nº 1
PRE
Fecha:
HC:
Nombre:
Domicilio:
Nacionalidad:
Teléfono:
Edad:
Hace cuanto que vive en el país? ___________
Es paciente nuestra?
Sí
No
Como llegó al cesac? ____________
Como tomo la decisión?
Conjuntamente con su pareja
Sola
Su pareja sabe? ___________
Antecedentes ginecológicos:
G P C A
Si tuvo cesárea, la última fue hace más de 6 meses?
Sí
No
Si tuvo AB previos provocados que utilizó? _______________
F.U.M:
E.G por F.U.M:
E.G. por ECO:
Usaba algún M.A.C.?
Sí
Cuál? ________________
No
Intentó interrumpir este embarazo previamente?
Sí
Como? _____________________
No
Grupo y Factor: __________
Tiene flujo patológico ahora?
Sí
Tratar con_________
No
Contexto social: (VBG, tiene quien la acompañe, de que trabaja, escolaridad alcanzada)
42
SEGUIMIENTO
Fecha de hoy:
Fue difícil conseguir las pastillas?
Sí
Por qué? __________
No
Aplicacio
nes
1ra
serie
Fecha
Edad
Gestacional
Donde las consiguió? ______________
Cuanto salieron? ________________
Cantidad
de
Pastillas
Intervalo
entre
aplicacio
nes
Vía
Sangrado
1
Sí
2
No
3
2da
serie
1
Sí
2
No
3
3ra
serie
1
Sí
2
No
3
Efectos Adversos? (nauseas, vómitos, diarrea, fiebre, dolor)
No
Sí
Cuales?______________________________________
Fue a la guardia?
Sí
A cual?. ________________ Porque?_____________
No
Como fue tratada?
Requirió R.U.E?
Sí
Fecha solicitud eco posterior:
Informe:
Indicaciones post eco:
M.A.C. actual? No
Sí
No
Cuando comenzó a usarlo? ____________________
Quien se lo indicó? _____________________
Comentarios:
43
ANEXO Nº 2
VARIABLE
DEFINICION TEORICA
Y OPERATIVA
Variable numérica,
agrupada por escala
ordinal, definida como
la cantidad de años
cumplidos al momento
de la primera consulta.
Variable nominal,
definida como lugar
geográfico donde reside
la paciente.
VALORES
DE
LA
VARIABLE
EDAD
1. 10 a 14
2. 15 a 19
3. 20 a 24
4. 25 a 29
5. 30 a 34
6. 35 a 36
DOMICILIO
1. Área Programática
2. CABA - Área no
programática
3. GBA
4. Otros
111. Ns/Nc
999. Falta dato
NACIONALIDAD
Variable nominal,
1. Argentina
definida como país
2. Boliviana
donde nació la paciente. 3. Paraguaya
4. Peruana
5. Uruguaya
6. Otros
111. Ns/Nc
999.Falta dato
ESTADIA EN EL PAIS
Variable numérica,
000. No corresponde
agrupada en escala
1.Menos de 6 meses
ordinal, definida como
2.Entre 6 meses y 2
tiempo de permanencia años
en la Argentina.
3.Entre 3 y 5 años
111. Ns/Nc
999.Falta dato
PACIENTE
DE
LA Variable nominal,
1. Sí
RESIDENCIA
definida como paciente
2. No
que se atendió ella o su 999. Falta dato
familia previamente con
la residencia de
medicina general.
DERIVACION
Variable nominal,
000. No corresponde
definida como la
1.Otros/as trabajadores
procedencia de la
del CeSAC
paciente que no se
2. Otro CeSAC/Hospital.
atendió ella o su familia 3. Línea
previamente con la
4. Institución/Asociación
residencia de medicina
barrial.
general.
5. Entorno de la
paciente
111. Ns/Nc
999.Falta dato
44
DECISIÓN
ESTA EN PAREJA
GESTA
PARTO
CESAREA
ABORTO
Variable nominal,
definida como la forma
que la mujer tomó la
decisión de interrumpir
el embarazo.
Variable nominal,
definida como si la
mujer refiere estar en
pareja en el momento
de la primera consulta.
Variable numérica
discreta, definida como
número de gestas
previas a la primera
consulta.
Variable numérica,
definida como número
de partos previos a la
primera consulta.
Variable numérica
discreta, definida como
número de cesáreas
previas a la primera
consulta.
Variable numérica
discreta, definida como
número de abortos
previos a la primera
consulta.
ABORTOS PREVIOS
Variable nominal,
definida como la forma
de interrupción de un
embarazo previo.
EDAD GESTACIONAL
Variable numérica
continua, agrupada por
escala ordinal, definida
como edad gestacional
del embarazo actual en
la primera consulta.
1. Sola
2. Conjuntamente con
su pareja.
999. Falta dato
1. Si
2. No
111. Ns/Nc
999.Falta dato
De 0 a 99
999.Falta dato
De 0 a 99
999.Falta dato
De 0 a 99
999.Falta dato
1. 0
2. 1
3. 2
4. 3
5. 4
999.Falta dato
1. Misoprostol
2. RUE
3. Espontáneo
4. Métodos inseguros
(sondas, perejil, etc.)
5. Método inseguro +
Método seguro
6. Otros
000. No corresponde
111. Ns/Nc
999. Falta dato
1. 4 a 6
2. 7 a 9
3. 10 a 12
4. 13 a 15
5. 16 a 20
999. Falta dato
45
METODO
ANTICONCEPTIVO
Variable nominal,
definida como uso de
método anticonceptivo
previo al diagnóstico de
embarazo
CUAL
METODO Variable nominal,
ANTICONCEPTIVO
definida como tipo de
método anticonceptivo
usado previo al
diagnóstico de
embarazo.
USO CORRECTO DE Variable nominal,
METODO
definida por forma
ANTICONCEPTIVO
adecuada de uso del
método anticonceptivo.
SEGUIMIENTO
Variable nominal,
definida como si la
paciente regresó luego
de la primera consulta
USO DE MISOPORTOL Variable nominal,
definida como uso del
misoprostol luego de
primera consulta
NO
USO
DE Variable nominal,
MISOPROSTOL
definida como motivo
por el cual no utilizó
misoprostol luego de
primera consulta
POSTABORTO
VIA
Variable nominal,
definida como
efectividad del
misoprostol luego de la
aplicación.
Variable nominal,
definida como vía de
utilización del
misoprostol.
1. Si
2. No
999. Falta dato
1. ACO
2. Inyectable
3. DIU
4. Preservativo
5. ACO de lactancia
000. No corresponde
999. Falta dato
1. Si
2. No
999. Falta dato
1. Regresa
2. No regresa
3. Falta dato
1. Utilizó
2. No utilizó
000. No corresponde
999. Falta dato
1. Decide continuar con
el embarazo
2. Huevo muerto y
retenido
3. Aborto espontáneo
4. Falta dato
1. Efectivo
2. No efectivo
000. No corresponde
999. Falta dato
1. Vaginal
2. Oral
3. Sublingual
4. Oral + Vaginal
000. No corresponde
111. Ns/Nc
999. Falta dato
46
SERIES
Variable nominal,
definida como cantidad
de series utilizadas para
interrumpir el embarazo.
Una serie equivale a 4
pastillas.
COMPRIMIDOS
Variable numérica
discreta, definida como
cantidad de
comprimidos utilizados
en la serie efectiva.
EDAD GESTACIONAL Variable numérica,
DE APLICACION
agrupada en escala
ordinal, definida como
edad gestacional de
aplicación de la última
serie con la cual se
interrumpió el
embarazo.
EFECTOS ADVERSOS
COMPLICACIONES
GUARDIA
Variable nominal,
definida como la
presencia de efectos
adversos, referido por
la paciente, luego del
uso de misoprostol.
Variable nominal,
definida como
complicación luego de
la aplicación del
misoprostol.
Variable
nominal,
definida
como
la
necesidad de concurrir
a la guardia luego del
uso de misoprostol.
RASPADO
UTERINO Variable
nominal,
EVACUADOR
definida
como
necesidad de raspado
uterino evacuador luego
de la aplicación de
misoprostol.
1. Una
2. Dos
3. Tres
4. Más de tres
5. Otros
000. No corresponde
999. Falta dato
1. menos de 4
2. 4
3. 8
4. 12
5. Otros
000. No corresponde
999. Falta dato
1. Menos de 7 semanas
2. Entre 7 y 9 semanas
3. Entre 10 y 12
semanas.
4. Entre 13 y 15
semanas.
5. Entre 16 y 20
semanas.
000. No corresponde
999. Falta dato
1. Dolor abdominal
2. Fiebre
3. Vómitos y/o diarrea
000. No corresponde
999. Falta dato
1. Aborto incompleto
2. Hemorragia excesiva.
3. Aborto infectado.
4. HMR
5. No tuvo
000. No corresponde
999. Falta dato
1. Si
2. No
000. No corresponde
999. Falta dato
1. Si
2. No
000. No corresponde
999. Falta dato
47
48