plan de contingencia para los servicios de medicina

Gripe A(H1N1)v grave en España y SEMICYUC
Otoño-invierno 2009/2010
Ministerio de Sanidad y Política Social
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y
Unidades Coronarias (SEMICYUC)
Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la SEMICYUC
de:
• Enfermedades Infecciosas
• Insuficiencia Respiratoria Aguda
• Planificación, Organización y Gestión
• Bioética
PLAN DE CONTINGENCIA PARA LOS SERVICIOS DE
MEDICINA INTENSIVA
Septiembre, 2009
Versión 1. (Recomendaciones provisionales sujetas a actualización según se
disponga de nueva información científica)
Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
Planteamiento general
En relación a la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v que se estima tendrá
su máximo impacto en el periodo de otoño e invierno próximos, y tras los
contactos oficiales e institucionales mantenidos durante los meses de julio y
agosto de 2009 a nivel de las Direcciones Generales de Salud Pública y
Farmacia del MSPS, se plantean desde la SEMICYUC los siguientes
proyectos:
1.- Los Servicios de Medicina Intensiva y los profesionales del enfermo
crítico deben dar una respuesta adecuada, programada y organizada para la
atención sanitaria de los pacientes con gripe A(H1N1)v grave (GAG) durante
la fase de pandemia, coordinada por nuestra Sociedad Científica, en
estrecha colaboración con las autoridades sanitarias.
2º.- Además, y en relación a estos casos más graves de gripe A(H1N1)v, la
elaboración y desarrollo de distintos proyectos asistenciales, docentes y de
investigación, que analicen los distintos aspectos de este proceso, podría
influir de forma efectiva en el pronostico de esta nueva enfermedad.
3º.- La SEMICYUC considera necesario que además de la existencia de un
protocolo común y uniforme de manejo y control de los casos de gripe
grave, ya elaborado, deberíamos contar con un plan de contingencia, que
dé respuesta a la problemática asistencial (reorganización estructural,
recursos humanos y materiales), a la prevención de la infección en el
personal sanitario, y a la posibilidad de desarrollar líneas de investigación
relacionadas con la atención a los casos graves, todo ello en estrecha
colaboración con nuestras autoridades sanitarias centrales y autonómicas.
4º.- La SEMICYUC, consciente de su responsabilidad como Sociedad
Científica, y como representante de los más de 250 Servicios de Medicina
Intensiva de nuestro país, quiere ofrecer a nuestras autoridades sanitarias
la colaboración y el apoyo necesarios para dar a los ciudadanos que
presenten las complicaciones más graves de la enfermedad la mejor
asistencia sanitaria, basada en la calidad y la seguridad, y en la experiencia
de más de 30 años de práctica hospitalaria especializada.
5º.- Los objetivos del plan de contingencia 2009/2010, desarrollado en
este documento, son:
5.1.- Aportar a las autoridades y gestores sanitarios y a los clínicos un
documento técnico que aborde todos los aspectos relacionados con la
identificación de las necesidades asistenciales de los pacientes graves
ante la pandemia del nuevo virus de la gripe A(H1N1)v, y la planificación
de los recursos necesarios para atenderlas.
5.2.- Procurar la asistencia óptima de los pacientes que estén afectos de
gripe A(H1N1)v grave, y también la del resto de los pacientes críticos que
presenten otras patologías durante la fase de pandemia.
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
Autores
Coordinadores
Dres. Eduardo Palencia y Rafael Zaragoza.
Colaboradores
Dres. Alejandro Rodríguez, Federico Gordo, Guillermo Muñiz Albaiceta,
Pedro Olaechea, Rafael Sierra y Fernando Barcenilla.
Asesores
Dres. José Cuñat, Cristóbal León, Mª Cruz Martín y Jordi Rello.
Listado
Dr. F. Barcenilla
Coordinador de la Unidad de Infección Nosocomial
Hospital Arnau de Vilanova. LLeida
Dr. J. Cuñat
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital La Fé. Valencia
Vicepresidente de la SEMICYUC
Dr. F. Gordo
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital del Henares. Coslada. Madrid
Vocal Representante Grupos de Trabajo. SEMICYUC
Dr. C. León
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias.
Hospital Universitario de Valme. Sevilla
Presidente de la SEMICYUC
Dra. M.C. Martín
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General de Vic. Barcelona
Vocal Representante de las Sociedades Autonómicas. SEMICYUC
Dr. G. Muñiz Albaiceta
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
Coordinador del GT de Insuficiencia Respiratoria Aguda. SEMICYUC
Dr. P. Olaechea
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital de Galdakao. Galdakao, Vizcaya.
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
Dr. E. Palencia
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Infanta Leonor. Madrid
Secretario de la SEMICYUC
Dr. J. Rello
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Joan XXIII. Tarragona
Coordinador Europeo Registro GAG en Europa
Dr. A. Rodríguez
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Joan XXIII. Tarragona
Coordinador Adjunto del GT de Enfermedades Infecciosas. SEMICYUC
Dr. R. Sierra
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Puerta del Mar. Cádiz
Dr. R. Zaragoza
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Dr. Peset. Valencia
Coordinador GT de Enfermedades Infecciosas. SEMICYUC
Con la colaboracion de las Sociedades Autonomicas/territoriales de la SEMICYUC
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
Índice de contenidos
1. Previsiones del impacto de la pandemia
Eduardo Palencia y Rafael Zaragoza
2. Dotación y distribución de camas de críticos
Rafael Zaragoza y Eduardo Palencia
3. Personal médico y de enfermería
Pedro Olaechea y Fernando Barcenilla
4. Cuestiones éticas
Rafael Sierra y Eduardo Palencia
5. Diagnóstico precoz y triage
Rafael Sierra y Guillermo Muñiz
Anexos
1. Prevención de la infección por el nuevo virus de la gripe
A(H1N1)v en las Unidades de Cuidados Intensivos
Fernando Barcenilla y Pedro Olaechea
2. Características de los respiradores para su uso en Unidades de
Cuidados Intensivos
Federico Gordo y Guillermo Muñiz
3. Diagnóstico y tratamiento de los pacientes adultos con
insuficiencia respiratoria aguda grave por el nuevo virus de la
gripe A(H1N1)v
Alejandro Rodríguez y Federico Gordo
4. Registro de casos
Alejandro Rodríguez y Guillermo Muñiz
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
1. Previsiones del impacto de la pandemia
La SEMICYUC está llevando a cabo desde el pasado mes de junio un
registro de casos de pacientes con gripe A(H1N1)v atendidos por los
servicios hospitalarios de Medicina Intensiva en las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) españolas de adultos; dicho registro es simultáneo con
otro, multinacional, patrocinado por la Sociedad Europea de Medicina
Intensiva (ESICM), y ambos están siendo coordinados por el Servicio de
Medicina Intensiva del Hospital Joan XXIII de Tarragona. Los datos
disponibles hasta ahora, aunque aún sobre pocos pacientes, han permitido
conocer “de primera mano” las características clínicas y las necesidades
asistenciales de la forma grave de gripe A(H1N1)v. De esta manera, el
colectivo de intensivistas se encuentra ya familiarizado con los aspectos
clínicos de la enfermedad, su reconocimiento precoz, las medidas de
aislamiento y protección necesarias, su diagnóstico y tratamiento, así como
el equipamiento necesario para su manejo.
Las previsiones que se plantean en este documento se basan en la
información existente sobre el comportamiento de las pandemias previas,
los brotes epidémicos y la gripe estacional en periodos inter-pandémicos,
así como en los datos preliminares con que se cuenta de la actual
pandemia; las previsiones que se puedan hacer en estos momentos puede
que deban modificarse cuando se conozcan más datos sobre la evolución de
la pandemia actual.
En la actualidad el grado de incertidumbre es importante, tanto en lo que
respecta a la evolución cronológica que seguirá la pandemia (intervalos y
ritmo de aparición de las distintas olas), como de la magnitud y virulencia
que alcanzará en la población. Los datos conocidos hasta ahora son
imprecisos, y parece existir una importante heterogeneidad de unos países
a otros. Por este motivo no se pueden hacer predicciones en sentido
estricto, sino plantear distintos supuestos cuyo grado de verosimilitud es
desconocido. Sin embargo, estos supuestos se consideran una herramienta
válida para preparar la respuesta ante la evolución de la pandemia. El CDC
ha sugerido tener en cuenta lo que denomina “mejor escenario”, “peor
escenario” y “escenario más probable”.
Parece haber diferencias en la tasa de ataque y el impacto de la infección
en función de la edad; la población pediátrica tiene necesidades específicas
para la dotación de recursos que no nos corresponde a nosotros tratar.
Es necesario prever con la suficiente anticipación el impacto y la respuesta
ante los distintos escenarios posibles. La planificación ante una ola de la
pandemia debe ser lo suficientemente flexible como para poder responder
de manera inmediata a un abanico distinto de posibilidades de manera
graduada, proporcionada y eficiente.
Escenarios posibles
Las tres pandemias de gripe habidas en el siglo XX aportan información
sobre la tasa de ataque más probable en esta nueva pandemia. En las
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
anteriores, ésta ha oscilado entre el 25 y el 35% de la población afectada
por manifestaciones clínicas de la gripe, lo que supone un número mayor (y
desconocido) de pacientes infectados, que probablemente supere el 50% de
la población. La gripe estacional, por el contrario, tiene habitualmente tasas
de ataque de entre el 5 y el 15% de la población. La tasa de ataque total se
produce habitualmente en varias “olas”, de las cuales la primera no suele
ser la mayor, cuyas características dependen de factores estacionales y de
otra índole, y varían en distintas áreas geográficas.
Las olas tienen una duración variable, habitualmente de seis a doce
semanas, y el pico de demanda asistencial en el hospital y en la UCI
durante una ola se produce en el tercio medio de la misma (p. Ej.: semanas
3ª y 4ª en una ola de seis semanas, 3ª a 6ª en una ola de ocho semanas,
5ª a 8ª en una ola de doce semanas). Por este motivo, desde que se
detecta el inicio de una ola de la pandemia hasta que se necesitan el
máximo de recursos en el hospital y en la UCI existe un margen de tiempo
para ultimar los preparativos de acuerdo a un plan ya establecido
previamente. El registro sistemático de casos que requieren asistencia
sanitaria en atención primaria, hospitalización e ingreso en la UCI es por
tanto fundamental para poder iniciar con la suficiente precocidad las
medidas de adecuación de los recursos a las necesidades previstas.
Esta tasa de ataque tan elevada (25-35%) se debe a la ausencia de
inmunidad previa de gran parte de la población al nuevo virus, y puede
modificarse como consecuencia de factores geográficos, económicos,
estacionales, del comportamiento de las olas previas de la infección, y,
sobretodo, de la disponibilidad de una vacuna efectiva.
La primera ola se está produciendo en nuestro país en el verano de 2009,
no parece haber sido tan intensa como en otros países (las tasas estimadas
han sido en España hasta ahora siempre inferiores a los 50 casos nuevos
por 100.000 habitantes y semana), por lo que el número de individuos
inmunizados es aún muy bajo, y se espera una segunda ola de mayor
intensidad en otoño-invierno, a finales de 2009, coincidente con la época de
la gripe estacional, en la que habitualmente existe ya saturación en las UCI
españolas. Las perspectivas de tener disponible para esas fechas una
vacuna efectiva que pueda ser distribuida a tiempo a la mayoría de la
población diana es aún desconocida, pero las previsiones no permiten ser
demasiado optimistas.
El primer contacto de la pandemia con la población ha impactado en
individuos jóvenes y en su mayoría sanos, aunque con algunas
características clínicas especiales al menos en los casos graves (obesos,
embarazadas, etc.). Sin embargo, lo previsible es que en lo sucesivo
impacte progresivamente sobre poblaciones de pacientes con factores de
riesgo (comorbilidades) y sujetos de edad avanzada, por lo que, a igual
virulencia, será causa de un mayor número de hospitalizaciones y de una
mayor letalidad que la hasta ahora observada. Mientras que los pacientes
hospitalizados e ingresados en UCI hasta ahora han sido casos “puros” de
gripe o de neumonía por virus de la gripe, la infección en pacientes con
comorbilidades ampliará el espectro de presentaciones clínicas, tanto en los
casos menos graves como en los que requieran ingreso en UCI.
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
Por otra parte, existe la posibilidad de que el impacto de la pandemia de
gripe en España en los próximos meses sea inferior a esa tasa de ataque
del 25-35%, por lo que consideraremos también la cifra más conservadora
del 15%, como uno de los escenarios posibles (el más favorable).
Se ha dicho que con la gripe estacional no son más del 10% los ciudadanos
que requieren atención médica. En el caso de la gripe pandémica esta
proporción es mayor, pero la proporción exacta es desconocida, y se ha
calculado que podría oscilar entre el 20 y el 50%, siendo el resto casos
leves por los que la población no busca atención médica. Sea cual sea, será
prácticamente imposible disponer de cifras precisas de la tasa de ataque
real, y por tanto también de la proporción de gripes graves, que requieren
hospitalización, y de la letalidad global de la enfermedad. Solo se puede
disponer de cifras sobre la gripe que demanda atención médica. En la ola
actual, en España hasta ahora no ha superado los 50 casos por 100.000
habitantes y semana.
Respecto a la letalidad de la infección, las cifras conocidas de la actual
pandemia son dispares, porque los casos diagnosticados son los casos más
graves, y porque el mayor número de fallecimientos se produce siempre
con retraso (de semanas) con respecto a la aparición de la ola de
infecciones. En cualquier caso, las cifras de letalidad estimable (proporción
de enfermos que fallecen de entre los que han demandado atención
médica) puede oscilar, si no varía la virulencia comprobada hasta ahora,
entre el 1 y el 5 por 10.000.
Para las estimaciones hemos tomado como referencia las cifras de población
del Instituto Nacional de Estadística (1 de julio de 2009), y hemos
empleado para los cálculos el software “FluSurge 2.0”, elaborado por el CDC
de Estados Unidos de América. Con dicho software se pueden realizar gran
número de simulaciones. Para reducir las posibilidades hemos considerado
tres principales escenarios: el “mejor escenario posible” (tasa de ataque
baja), el “peor escenario posible” (tasa de ataque alta) y el “escenario más
probable” (tasa de ataque intermedia). En cada uno de estos tres
escenarios consideramos tres cifras de letalidad alternativas: 0,1 (baja);
0,2 (media); y 0,4 (alta) fallecimientos de cada 1.000 enfermos, y del
mismo modo consideramos tres tasas de hospitalización, que reflejan la
virulencia de la infección: baja (0,5%), media (1,5%) y alta (2%).
Tabla 1. Cifras de referencia de tasas de ataque, virulencia y letalidad
Baja
Media
Alta
Tasa de ataque (*)
15%
25%
35%
Virulencia (**)
0,5%
1,5%
2%
Letalidad (***)
0,1‰
0,2‰
0,4‰
* Tasa de ataque: proporción de la población expuesta que desarrolla enfermedad
clínicamente aparente
** Virulencia: proporción de enfermos que necesitan ingreso hospitalario
*** Letalidad: proporción de enfermos que fallecen
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
Para realizar los cálculos se deben tener en cuenta varios factores
adicionales, cuyas cifras son meras aproximaciones ante la inexistencia de
datos precisos. Nosotros hemos empleado las siguientes:
•
•
•
•
•
•
El 90% de los pacientes que fallecen lo hacen en el hospital.
El 7% de los pacientes hospitalizados ingresan en UCI.
El 5% de los pacientes hospitalizados requieren ventilación mecánica.
Estancia en el hospital fuera de la UCI: 8 días
Duración de la ventilación mecánica: 10 días
Estancia en la UCI: 12 días
Datos poblacionales empleados en los cálculos
Se han considerado los datos más recientes del Instituto Nacional de
Estadística, correspondientes al 1 de julio 2009, en que la población
española era de 45.929.476 habitantes, que según la segmentación en los
grupos de edad considerados por el programa FluSurge, se distribuye de la
siguiente manera:
• De 0 a 19 años: 9.072.005 habitantes (19,75%)
• De 20 a 64 años: 29.170.906 habitantes (63,51%)
• 65 años o más: 7.686.567 habitantes (16,74%)
La proporción (con redondeo) para los tres grupos de edad es de 20%, 63%
y 17%, lo que supone un número de individuos en cada grupo de edad por
cada 100.000 habitantes de 20.000, 63.000 y 17.000, respectivamente.
Considerando las anteriores cifras y la mayor tasa de ataque esperada en la
población más joven, estimamos que el 20% de las camas de UCI deben ser
camas pediátricas, por lo que habría que descontar esta proporción en la
estimación del número de camas necesarias para adultos: las camas de UCI
necesarias en los cálculos que siguen son por tanto camas de UCI totales
(de adultos y pediátricas).
Tabla 2. Hospitalizaciones por 100.000 habitantes
Virulencia
Tasa de ataque
Baja
Media
Alta
75
125
175
Media
225
375
525
Alta
300
500
700
Baja
Tabla 3. Muertes por 100.000 habitantes
Letalidad
Tasa de ataque
Baja
Media
Alta
Baja
15
25
35
Media
30
50
70
Alta
60
100
140
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
Escenario más probable
Los ingresos en el hospital se distribuyen a lo largo de la ola de la
pandemia, de manera que el número máximo de ingresos se produce a
mitad de la ola. Así, con una tasa de ataque del 25% y una virulencia media
(1,5% de los enfermos requieren ingreso) en una ola de doce semanas de
duración, entre las semanas 4ª y 9ª habría alrededor de 40 ingresos
hospitalarios semanales por cada 100.000 habitantes, con un pico durante
las semanas 6ª y 7ª de 9 ingresos diarios en el hospital por cada 100.000
habitantes; estos ingresos generarían un importante número de estancias
(alrededor de 60 camas ocupadas por gripe durante varias semanas por
cada 100.000 habitantes). Con respecto a camas de UCI y número de
respiradores necesarios, entre las semanas 5ª y 10ª de la ola pandémica,
podría haber entre 5 y 7 pacientes con gripe ingresados en la UCI, 4 de
ellos en ventilación mecánica, siempre por cada 100.000 habitantes. Hay
que tener en cuenta que la ola de doce semanas de duración produce
menos concentración de casos que si se produce el mismo número de
enfermos en seis u ocho semanas. En las tablas 4 a 6 se incluyen los
supuestos para las tres distintas tasas de ataque contempladas, con
infecciones de virulencia media (1,5% de hospitalizaciones) y letalidad
media (2 fallecimientos por cada 10.000 casos).
Tabla 4. Tasa de ataque 15%, virulencia y letalidad medias, ola pandémica de 12 semanas.
(las cifras son casos de gripe por 100.000 habitantes)
Semana
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
Ingresos hospital
2
9
16
23
29
34
34
29
23
16
9
2
Estancias hospital
2
9
17
25
33
38
40
38
33
25
17
9
Estancias UCI
0
1
2
2
3
4
4
4
4
3
2
1
Nº pacientes en VM
0
1
1
1
2
2
2
2
2
2
1
1
Nº muertos hospital
0
1
2
3
4
4
4
4
3
2
1
0
Tabla 5. Tasa de ataque 25%, virulencia y letalidad medias, ola pandémica de 12 semanas.
(las cifras son casos de gripe por 100.000 habitantes)
Semana
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
Ingresos hospital
4
15
26
38
49
56
56
49
38
26
15
4
Estancias hospital
4
16
29
42
55
64
67
64
55
42
29
16
Estancias UCI
0
1
3
4
5
6
7
7
6
5
3
2
Nº pacientes en VM
0
1
2
2
3
4
4
4
3
3
2
1
Nº muertos hospital
0
2
3
5
6
7
7
6
5
3
2
0
Tabla 6. Tasa de ataque 35%, virulencia y letalidad medias, ola pandémica de 12 semanas.
(las cifras son casos de gripe por 100.000 habitantes)
Semana
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
Ingresos hospital
5
21
37
53
68
79
79
68
53
37
21
5
Estancias hospital
5
22
40
58
76
89
94
89
76
58
40
22
Estancias UCI
0
2
4
6
7
9
10
10
8
7
5
3
Nº pacientes en VM
0
1
2
3
5
5
6
6
5
4
3
2
Nº muertos hospital
1
3
5
7
9
11
11
9
7
5
10 de 37
3
1
Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
El número de ingresos semanales por 100.000 habitantes por casos de
gripe confirmada puede utilizarse para la detección precoz de la ola de
pandemia y de sus características de virulencia, lo que puede servir para
prever las necesidades de las próximas semanas. Así, por ejemplo, si
ingresan 4 o 5 pacientes por 100.000 habitantes en una semana y a la
semana siguiente el número de ingresos parece multiplicarse por tres o por
cuatro, podemos suponer que nos encontramos en una ola pandémica con
una tasa de ataque media o alta, y la previsión es que el número de
ingresos siga aumentando en las semanas siguientes hasta cifras similares
a las recogidas en las tablas 5 y 6.
Los anteriores cálculos ponen de manifiesto que, si se cumplen las
expectativas, el escenario más probable es el de un elevado número
de pacientes con gripe ingresados en los hospitales, y una elevada
proporción de las camas de UCI y de los respiradores existentes
ocupados por pacientes con gripe, lo que dará lugar durante varias
semanas a índices de ocupación del 100% y un parque de
respiradores insuficiente para cubrir las necesidades. El déficit de
camas de UCI y de respiradores puede poner en grave riesgo la vida
de un número importante de pacientes críticos, con y sin gripe.
Hay que señalar además que la mayoría de los casos de gripe que requieren
ventilación mecánica presentan las formas más graves de insuficiencia
respiratoria aguda, el denominado “síndrome de dificultad respiratoria
aguda” (SDRA), que requieren para su manejo el concurso de especialistas
en Medicina Intensiva, únicos profesionales plenamente capacitados para la
ventilación de los casos más difíciles, y el uso de respiradores de altas
prestaciones, capaces de ventilar, oxigenar y monitorizar la mecánica
pulmonar de los pacientes con función pulmonar más comprometida: los
pacientes con gripe que desarrollen insuficiencia respiratoria aguda
grave no podrán ser atendidos fuera del ámbito de la Medicina
Intensiva ni ventilados con respiradores de prestaciones limitadas.
Se plantea así la necesidad de prepararse ante la eventualidad de que
ocurra un desbordamiento de la capacidad de las UCI en los próximos
meses desde un escenario de incertidumbre sobre las necesidades precisas
que van a surgir. En este contexto, solo cabe asegurar los recursos
necesarios con la suficiente antelación y ajustar la respuesta de
manera flexible a las necesidades concretas que aparezcan, a fin de poder
garantizar que la asistencia de los pacientes con y sin gripe será la
adecuada en todo momento. Fases en la respuesta de la UCI ante la pandemia
Fase 1: declaración de pandemia
• Actividad asistencial normal
• Actualización de los protocolos asistenciales sobre la gripe
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
•
•
•
•
•
•
•
•
Difusión en el hospital del plan de contingencia para enfermos críticos, e
integración con el plan de contingencia general de cada centro
Completar el parque de respiradores que pudiera estar deficitario (debe
haber un respirador con funcionalidad adecuada por cada cama de UCI)
Adecuación organizativa y arquitectónica para adaptarse a la atención de
este tipo de pacientes: conversión de boxes abiertos en cerrados, etc.
Asegurar el suministro y disponer en almacén del material específico
para el aislamiento de los pacientes y el tratamiento respiratorio
(sistemas de aspiración cerrados, filtros antivirales, equipos de
protección personal, etc.)
Asegurar el almacenamiento y suministro necesarios de tratamiento
antiviral (oseltamivir)
Formación del personal de UCI (intensivistas, enfermería y personal
auxiliar) para el tratamiento de los casos graves de la nueva gripe
Formación de plantilla de reserva de enfermería y auxiliar para UCI
Vigilancia epidemiológica, con registro de los casos nuevos de gripe en
atención primaria, el hospital y la UCI, a fin de facilitar la detección y
caracterización precoces de una ola epidémica
Fase 2: inicio de una ola epidémica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Apertura de las camas cerradas de UCI
Completar las plantillas de intensivistas que pudieran estar deficitarias
Completar la plantilla de enfermería y auxiliar con personal formado
previamente
Mantener la relación enfermera/paciente
Mantener todos los estándares asistenciales
Formación de plantilla de reserva de enfermería y auxiliar en cuidados
críticos y semicríticos
Cancelación de cirugía mayor electiva que requiera ingreso en UCI
cuando se prevea o se alcance la ocupación completa
Concentración de los intensivistas alrededor de la UCI, y liberación de
otras tareas que estuvieran realizando (sedaciones, procedimientos
electivos, seguimiento de pacientes en planta, etc.)
Habilitación de mecanismos de descarga precoz de la UCI a otras áreas
de hospitalización (cuidados intermedios) adecuadamente equipadas,
preferentemente a cargo de intensivistas o a cargo de personal de
reserva con formación adecuada en el manejo de enfermos complejos y
pluripatológicos (internistas), coordinadamente con intensivistas
Revisar e insistir en el cumplimiento de los protocolos sobre medidas
preventivas para evitar la transmisión de las enfermedades infecciosas
dentro de la UCI
Fase 3: saturación de la UCI
•
•
Transformación y acondicionamiento de espacios adicionales (unidades
de cuidados intermedios, reanimación, URPA) como camas de UCI, a
cargo de intensivistas
Cancelación de vacaciones del personal de la UCI (médicos, enfermeras
y auxiliares)
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
•
•
•
Completar las plantillas de intensivistas que pudieran ser deficitarias
mediante:
- La redistribución de los intensivistas entre hospitales (dentro de la
provincia y/o la comunidad autónoma)
- La habilitación de los residentes en Medicina Intensiva de 5º, y,
eventualmente, 4º año, con funciones asistenciales supervisadas
Completar las plantillas de enfermería y auxiliar con personal
previamente formado
Mantener la relación enfermera/paciente
Mantener todos los estándares asistenciales
Cancelación de toda la cirugía electiva
Triage de pacientes críticos con y sin gripe:
- Criterios de ingreso en UCI estrictos, guiados por escalas
objetivas
(SOFA),
descartando
los
de
recuperabilidad
cuestionable; decisión compartida por dos o más profesionales,
especialistas en Medicina Intensiva
- Implantar, si no existen, y aplicar protocolos de Limitación de
Esfuerzo terapéutico en los pacientes con criterio de ingreso en
UCI y en base a los recursos disponibles, valorando la
particularmente la falta de respuesta al tratamiento y la
comorbilidad del paciente.
- Prioridad de la no instauración de medidas extraordinarias frente
a la retirada de las mismas
- Participación del comité local de ética asistencial en los casos
complejos o en los que no exista consenso
(Fase 4: colapso de la UCI y del hospital)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Suspensión de toda la actividad electiva (cirugía, pruebas diagnósticas,
consultas) en el hospital
Reclutamiento de todo el personal de reserva disponible
Uso de todas las camas disponibles en el hospital, incluidas las de la
UCI, para atender prioritariamente a los pacientes que tengan una
mayor probabilidad de recuperación
Política de altas hospitalarias precoces
Política de limitación precoz de tratamientos de soporte vital dentro y
fuera de la UCI, de acuerdo con las autoridades sanitarias y el comité
local de ética asistencial
Relación enfermera/paciente dentro y fuera de la UCI en función de la
disponibilidad, a discreción de los responsables sanitarios
Los estándares asistenciales disminuyen
Prioridad a la sostenibilidad del sistema; el mantenimiento del enfermo
crítico con fallo de órganos deja de ser una prioridad, salvo en
situaciones individualizadas
Prioridad al sostenimiento ético y moral del equipo asistencial
Soporte psicológico del personal sanitario y la población atendida
Reorganización de la actividad tan pronto como se recupere la situación
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
2. Dotación y distribución de camas de críticos
En la reciente epidemia del que se denominó “síndrome respiratorio agudo
grave” (“severe acute respiratory syndrome, SARS”) del año 2003, entre un
20 y un 30% de los pacientes afectados requirieron ingreso en UCI y
ventilación mecánica por presentar insuficiencia respiratoria aguda grave,
con una mortalidad en torno al 50% (1,2). En las fases iniciales de esta
epidemia una elevada proporción del personal sanitario contrajo la
enfermedad, lo que además de cobrarse la vida de un importante número
de profesionales comprometió seriamente la capacidad asistencial de los
centros hospitalarios.
El 11 de junio de 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) elevó el
nivel de alerta pandémica de fase 5 a fase 6 de la nueva gripe causada por
el virus influenza A(H1N1)v de origen porcino. Ello supone que ya no se
puede seguir el rastro de la propagación según cadenas bien definidas de
transmisión de persona a persona y se considera inevitable que aumente la
propagación.
La situación de pandemia en fase 6 implica mayor diseminación, pero no
mayor gravedad. La evolución de la enfermedad en la mayor parte de los
casos sigue siendo favorable a diferencia de la epidemia de SARS, y la
gravedad de esta gripe es comparable a la de la gripe estacional.
La OMS recomienda que los países mantengan la vigilancia, pero el esfuerzo
ya no debe estar en intentar contener la transmisión de la enfermedad, por
lo que deben abandonarse medidas como la identificación y seguimiento de
los contactos de los casos detectados. En esta fase, los esfuerzos deben
centrarse en la atención apropiada a los enfermos.
Experiencia en otros países: cifras, datos y medidas adoptadas
En relación con esta nueva pandemia, el Ministerio de Salud mexicano
reportó 2.155 casos de neumonía grave entre el 24 de marzo y el 21 de
abril del 2009, de los cuales 100 pacientes fallecieron (3,4), llamando la
atención la mayor frecuencia y mortalidad en pacientes entre 5 y 59 años.
La mortalidad de los pacientes que requirieron ventilación mecánica fue del
58% (4).
La situación del brote de gripe pandémica A(H1N1)v en la República
Argentina, según el informe de fecha 5 de agosto de 2009 (5), se resume a
continuación. Se notificaron 6.384 casos de infección respiratoria aguda
grave (IRAG) que requirieron hospitalización. Los grupos de edad más
afectados con esta enfermedad grave son los menores de cinco años y los
de 15 a 24 años. Por otra parte, se confirmaron 337 personas fallecidas a
consecuencia de la influenza pandémica, presentando el 47% de los casos
antecedentes de enfermedad crónica o algún otro factor de riesgo. Hay que
destacar que en esta época del año es la estación invernal en este país, y la
pandemia ha coincidido con la época de la gripe estacional.
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
Cabe destacar en el informe argentino una dispersión geográfica
generalizada, es decir, se están presentado casos en todas las provincias
del país; una tendencia decreciente de la actividad de enfermedad
respiratoria como muestra la vigilancia epidemiológica de la “enfermedad
tipo influenza (ETI)”; una intensidad elevada de actividad de ETI, es
decir aún hay una proporción de población afectada superior a lo esperado
para esta época del año; un impacto moderado en los servicios de salud, es
decir, el sistema de salud es capaz de absorber la demanda generada por la
epidemia. La vigilancia de ETI registra un aumento de casos notificados a
partir de la semana 22 del año. Como muestra el canal endémico, el
número de casos supera el canal de alerta a partir de la semana 24,
alcanzando una tasa máxima de 297 casos por 100.000 habitantes en
la semana 26 (28 de junio al 4 de julio). A partir de la semana 27 se
aprecia un descenso evidente en el número de casos; sin embargo, la
intensidad de la actividad de ETI es aún elevada (182 por 100.000).
A continuación, se presenta el informe sobre la situación de la infección por
nueva gripe A(H1N1)v en Chile (6), con datos disponibles hasta el 23 de
julio de 2009 (4). En el periodo analizado se notificaron un total de 762.711
casos de ETI. El total de casos de infección respiratoria aguda grave (IRAG)
que requirieron hospitalización ascendió a 6.384. Se confirmaron 337
defunciones y una tasa de hospitalización de 5,0 por 100.000 habitantes,
existiendo diferencias entre regiones y llegándose en algunas hasta tasas de
17,7 por 100.000. La tasa de IRAG por gripe A(H1N1)v fue mayor en los
menores de un año (39 por 100.000), no se observan diferencias por sexo,
la mediana de edad fue de 29 años (rango 11 días a 94 años) y el 43% de
los casos tienen antecedentes de enfermedad crónica. Las medidas
adoptadas entre otras fueron:
Apertura de 130 camas de alta y mediana complejidad para
responder a la demanda de hospitalización por enfermedades
respiratorias en adultos. En sólo 10 días se incrementó en un 9% la
dotación base de camas de críticos en el país.
El número total de camas públicas disponibles para ser utilizadas para
infecciones respiratorias suman alrededor de 6.500, de las cuales
2.572 fueron reconvertidas para esta contingencia: 1.500 de adultos
y 1.072 pediátricas.
Se completó la compra de 110 respiradores adicionales (58 de
ventilación mecánica invasiva, 42 de ventilación mecánica no invasiva
y 10 de ventilación mecánica de alta frecuencia), que fueron
instalados en diferentes establecimientos del país desde Iquique a
Magallanes, lo que representó una inversión de 2.000 millones de
pesos.
Se adquirieron 600.000 tratamientos de antivirales adicionales,
100.000 de ellos pediátricos, sumando un total 1.500.000
tratamientos disponibles.
El Ministerio de Salud anunció la compra de 6.000.000 de vacunas
contra la nueva gripe para inocular a la población de riesgo a partir
del próximo invierno.
Priorización de la atención de cuadros respiratorios desde las 08:00
hasta las 17:00 horas en consultorios.
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
Suspensión de las cirugías electivas en todos los hospitales de la red
pública, para disponer de camas intermedias e intensivas para
adultos.
En la Atención Primaria, suspensión de las actividades electivas,
controles de “niño sano” y de enfermos crónicos, por al menos dos
semanas.
Se contrataron 2.200 jornadas completas adicionales de personal de
salud para reforzar los establecimientos de salud del país.
Situación actual en España
Según figura a fecha de 19 de Agosto del 2009 en el registro europeo, el
número de casos declarados hasta el momento es de 40.156, perteneciendo
a nuestro país 1.538 casos, lo que le sitúa como cuarto país europeo en
número de casos, de los cuales han sido ingresados en UCI 77 pacientes, de
los que 12 han fallecido (7). La descripción de los casos de los enfermos
ingresados en unidades de Medicina Intensiva se ha publicado en forma de
boletines periódicos por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica
y de Unidades Coronarias (SEMICYUC) a todos sus socios desde el inicio de
la pandemia (8), y ha sido objeto de comentarios editoriales en la revista
Medicina Intensiva (órgano de expresión de dicha sociedad) (9). Asimismo,
los primeros casos con seguimiento completo han sido enviados para su
publicación a una revista científica especializada, “Critical Care”, por ser los
casos hasta ahora mejor documentados.
En esta serie, 22 de los 32 pacientes analizados (el 68,7%) requirieron
ventilación mecánica (VM) invasiva. Ocho pacientes (36,6%) recibieron
inicialmente ventilación mecánica no invasiva (VNI), pero esta técnica
fracasó en el 75% de los casos, que debieron recibir poco después VM
invasiva. Es interesante señalar que los pacientes en los que fracasó la VNI
presentaron niveles de gravedad similares a los que recibieron VM invasiva
directamente (APACHE II 15,2 y SOFA 8,1); estos datos coinciden con la
evidencia existente en la literatura científica, que cuestiona la utilidad de la
VNI en pacientes con neumonía grave e insuficiencia respiratoria aguda. A
la limitada utilidad de la VNI en pacientes con neumonía vírica hay que
sumar el riesgo elevado de que con dicha técnica se produzcan aerosoles
con el riesgo de contaminación ambiental y contagio al personal sanitario.
Por los anteriores motivos, la VNI se considera una técnica de utilidad
dudosa y de riesgo alto, y de realizarse, solo debería hacerse en casos
cuidadosamente seleccionados, valorados por un médico intensivista, y en
una habitación con presión negativa con el máximo de precauciones por
parte de los profesionales sanitarios.
El 95% de los pacientes ingresados en UCI presentaron neumonía viral
como patología primaria, mientras que el 5% restante fueron ingresados
con diagnóstico de EPOC reagudizado por la gripe.
El lapso de tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas
respiratorios y el ingreso en el hospital fue de 3,9 días (desviación estándar
2,1) con una mediana de 3,5 días (rango intercuartil 2 a 5 días). El tiempo
transcurrido desde el ingreso hospitalario hasta el diagnóstico de gripe fue
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
de 3,6 días (desviación estándar 3,5 días), con una mediana de 2 días
(rango intercuartil 1 a 5 días).
En todos los casos, el diagnóstico se realizó mediante PCR para virus
A(H1N1)v en muestras respiratorias. En el 16% de los casos se realizó
además cultivo de virus. Como dato de interés, en 3 pacientes (9,3%) la
primera determinación de PCR fue negativa, siendo posteriormente
positivas en segundas y aún en terceras muestras respiratorias.
El 75% de los pacientes atendidos en las UCI españolas presentó disfunción
multiorgánica, y la gravedad de la insuficiencia respiratoria aguda obligó a
poner en práctica técnicas especiales de soporte ventilatorio, como es la
ventilación en decúbito prono, en el 25% de los casos. Finalmente, en esta
serie han fallecido 7 pacientes, lo que supone una mortalidad del 19% de
los casos que han requerido ingreso en la UCI.
Los anteriores datos ponen de manifiesto: 1) el elevado nivel de
gravedad de la insuficiencia respiratoria aguda causada por el virus
pandémico de la gripe A(H1N1)v; 2) la ineficacia de la ventilación no
invasiva; 3) la importancia de contar con camas de UCI con todo el
equipamiento necesario para el soporte respiratorio más complejo
además del soporte de otros órganos; y 4) la necesidad de que estos
pacientes sean atendidos por especialistas en Medicina Intensiva.
Dotación y distribución de camas de críticos
El escenario previsible de la pandemia de gripe descrito debe conllevar
entre otras:
-
Necesidad de aumentar la capacidad para tratar a pacientes críticos con
insuficiencia respiratoria aguda causada por la gripe.
Necesidad de ventilación mecánica invasiva y/o cuidados respiratorios
especializados de un alto número de pacientes.
Necesidad de aumentar el espacio físico y el número de camas de
aislamiento para tratar a los enfermos con insuficiencia respiratoria
aguda grave.
Necesidad de aumento del personal sanitario tanto médico como de
enfermería.
Necesidad de aumentar los aparatos para la ventilación mecánica y otros
dispositivos de terapia respiratoria necesarios para el cuidado de estos
enfermos.
La ampliación de las UCI y la dotación de respiradores en una situación de
pandemia debe individualizarse en cada centro hospitalario en función del
espacio útil existente, de sus necesidades de equipamiento y de los
recursos humanos disponibles (10), y no en cálculos teóricos que no tengan
en cuenta los recursos existentes.
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
Ampliación de las camas de enfermos críticos y redistribución de
recursos
Es importante separar físicamente y en espacios distintos a los enfermos
críticos afectados por la epidemia de los ingresados por otras causas. El
espacio físico utilizable dentro del hospital para tratar enfermos críticos
estará limitado por sus requerimientos físicos y técnicos, por ejemplo, la
instalación de gases medicinales.
Es difícil definir cual es la zona más adecuada del hospital para realizar
ventilación mecánica de forma sencilla y segura, porque depende mucho de
la estructura de cada centro, debiendo realizarse en cada uno de ellos el
análisis para decidir la zona idónea, pero en cualquier caso habría que tener
en cuenta que es mejor concentrar que dispersar, ya que ello facilita el
control de un mayor número de pacientes críticos ventilados por un menor
número de personal sanitario especializado.
Cuando se plantea una ampliación del espacio físico de las UCI es necesario
tener en cuenta las siguientes premisas:
- Lo recomendable es separar físicamente y en espacios distintos a los
enfermos críticos afectados por la epidemia de aquellos ingresados
en áreas de Medicina Intensiva por otras causas (“aislamiento por
cohortes”). Los enfermos afectados por la pandemia deberían estar,
siempre que sea posible, concentrados en áreas que estén fuera de los
circuitos y de las personas que atienden a los enfermos críticos con
patología habitual de la UCI. El personal sanitario que atiende a estos
pacientes es deseable que lo realicen en exclusiva.
- Las áreas hospitalarias donde se puede llevar a cabo la ampliación para
tratar a los enfermos críticos son aquéllas donde la dotación tecnológica es
igual o similar a la de los Servicios de Medicina Intensiva o fácilmente
adaptable, siendo sus dos principales requerimientos la disponibilidad de
gases medicinales (incluyendo aire comprimido) y la posibilidad de llevar a
cabo aislamiento en habitaciones cerradas.
Cada hospital debe definir cuál es la zona ideal para realizar ventilación
mecánica de forma segura. No obstante, por orden de prioridades, las zonas
más idóneas serán:
1. Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
2. Las Unidades de Cuidados Intermedios (UCIM) ya atendidas por
intensivistas, en aquellos hospitales donde existan. Las UCIM disponen
de menos posibilidades para el aislamiento de los pacientes, disponen de
menos material especializado y tienen una relación enfermera/paciente
más baja que las UCI, por lo que habría que corregir estas limitaciones
con el tiempo suficiente, antes de llegar al pico de la ola de pandemia.
Habría que plantearse la redistribución de los enfermos críticos entre la
UCI y la UCIM, de manera que en la UCIM se ubicasen preferentemente
los pacientes con menor gravedad y que no precisaran aislamiento.
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
3. Las Unidades de Reanimación Postoperatoria de Anestesia
(URPA), que disponen de las condiciones técnicas para realizar
monitorización y ventilación mecánica, así como personal de enfermería
adiestrado en las técnicas básicas. Las URPA sin embargo deben seguir
atendiendo la demanda de cirugía urgente, aun cuando se llegue a
suspender la actividad quirúrgica programada, lo que debería ocurrir
cuando la ocupación alcance el 100% en las camas de críticos que se
deben ocupar antes de las URPA (UCI y UCIM). Las URPA habitualmente
disponen de menos posibilidades para el aislamiento de los pacientes, y
no suelen estar equipadas para realizar tratamientos complejos como la
ventilación mecánica no convencional que requieren no pocos pacientes
con neumonía por virus de la gripe, o las técnicas de depuración
extrarrenal continua, técnicas con las que están poco o nada
familiarizados los médicos no intensivistas. Por este motivo, si se hace
necesario recurrir a la utilización de estas unidades durante la pandemia,
los pacientes deberían ser atendidos por especialistas en Medicina
Intensiva, y los cambios estructurales, de dotación material y de
formación del personal de enfermería y auxiliar deberían realizarse con
la suficiente antelación. A estas unidades se podrían derivar aquellos
pacientes en los que no fuese necesario realizar aislamiento (otras
patologías, o pacientes con gripe en fase no contagiosa).
4. Las Áreas de críticos o semicríticos de Urgencias externas que
dispongan de una estructura y un equipamiento adecuados, apoyadas
por médicos intensivistas en caso necesario, pueden suponer el primer
nivel de asistencia a los pacientes críticos o potencialmente críticos que
llegan al hospital, en tanto se dispone para ellos de una cama de UCI
para su hospitalización definitiva, o, por el contrario, se estabilizan y
pueden ser ingresados en áreas de hospitalización convencional. El
principal inconveniente para utilizar estas áreas es que las zonas de
Urgencias externas de los hospitales estarían sobrecargadas en la
situación de pandemia y tendrían que disponer de camas de observación
para enfermos con un nivel de gravedad intermedio, por lo que no
parece recomendable dedicar estas áreas a ampliar las UCI con
enfermos ventilados (presumiblemente de larga estancia), salvo en una
situación de desbordamiento, o salvo que a las Urgencias externas se les
dote de áreas de observación alternativas en otras zonas del hospital.
5. Superada la capacidad asistencial disponible para enfermos
críticos, habría que plantearse la utilización de espacios de
quirófano y paritorios. Para contemplar esta eventualidad se debe
producir un desbordamiento claro de la capacidad del hospital, ya que
implica la suspensión de al menos parte de la actividad quirúrgica y
obstétrica y la paralización de una parte importante de la actividad
asistencial normal de un hospital de agudos. Como no todos los
quirófanos pueden cerrarse, porque siempre habrá urgencias quirúrgicas
y obstétricas, habría que separar claramente la zona quirúrgica de la
ocupada para la expansión de la UCI.
6. Podría habilitarse un espacio próximo a UCI, con dotación de equipos
de nueva adquisición o procedentes de otras áreas del hospital, como
alternativa a la utilización de quirófanos y paritorios.
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
7. En el caso de mayor necesidad de expansión, se podría estudiar la
transformación de áreas de hospitalización convencional en zonas
de cuidados intermedios. En la mayoría de las habitaciones de
hospitalización existen tomas de oxigeno y de vacío para la aspiración;
es mucho más raro disponer de tomas de aire comprimido, pero podrían
ser dotadas en caso necesario con bombonas de aire medicinal
comprimido como solución temporal, además de monitorización por
telemetría si no la tuvieran. Las áreas de hospitalización más adecuadas
para ello serían las de Neumología y Medicina Interna, ya que el
personal médico y de enfermería que trabaja habitualmente en estas
áreas está acostumbrado al manejo de enfermos con problemas
respiratorios y a manejar un cierto nivel de monitorización no invasiva y
de terapia respiratoria. En esta eventualidad sería fundamental la
coordinación y el trabajo conjunto de los citados especialistas con los
intensivistas. Estas áreas de atención intermedia deberán contar con lo
siguiente:
a. Preferiblemente deben ser habitaciones individuales con sistema de
presión negativa.
b. Ventilación apropiada.
c. Abastecimiento de oxígeno suplementario.
d. Lavabos y material desechable para lavado de manos clínico (papel
toalla, jabón desinfectante con solución de clorhexidina, dispensador
de jabón en sistema cerrado con pedal), o, alternativamente, la
utilización de soluciones en base alcohólica (líquido o gel) para
fricción de las manos, que puede sustituir los puntos de lavado de
manos convencionales.
e. Equipos de protección personal individuales (ver anexo).
f. Baño y ducha para higiene del personal.
Por último, no se considera aconsejable la concentración de todos los
enfermos con gripe (o de los que precisen cuidados intensivos y/o
ventilación mecánica) en un hospital de referencia para la gripe, pues en
periodos de pandemia se podrían generar rápidamente grandes
desequilibrios en la capacidad asistencial entre unos centros hospitalarios y
otros.
Priorización de los procesos asistenciales
El aumento de las necesidades sin un incremento proporcional de la
disponibilidad de recursos (número y dotación de camas de UCI y personal
suficiente) obligaría a disminuir la calidad de la asistencia prestada y/o
restringir el ingreso en UCI a pacientes que se podrían beneficiar del
mismo. Llegado el caso de tener que tomar decisiones no basadas en la
indicación clínica sino en la escasez de recursos, éstas vendrían guiadas por
la necesidad de ofrecer los recursos escasos a los que más posibilidades
tengan de beneficiarse de ellos, en detrimento de otros pacientes a los que
se privaría de los mismos.
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
En este contexto el profesional médico sería solo una parte del sujeto
(conjunto) decisor, aportando la parte clínica de la decisión, mientras que
las autoridades sanitarias deberían también asumir de forma explícita su
responsabilidad en este proceso; en estas situaciones complejas, se tornaría
fundamental la participación activa de un tercer sujeto, los comités de
ética asistencial.
Para la toma de decisiones clínicas en estas situaciones de desequilibrio
entre la capacidad y la demanda asistenciales adquiere gran importancia el
concepto de “gradación asistencial” (11) y la aplicación de criterios
objetivos de clasificación y selección de pacientes (“triage”) para la
aplicación de determinados niveles de asistencia (12).
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
3. Personal médico y de enfermería
El incremento en el número y la complejidad de los pacientes atendidos
debe llevar aparejado no solo una adecuación de los recursos materiales,
sino también en el número y cualificación de los profesionales y en la
organización asistencial. Es conveniente tener un conocimiento exacto del
estado de vacunación (gripe estacional y gripe nueva) del personal
sanitario, así como de aquéllos que tras desarrollar la enfermedad están
laboralmente disponibles.
3.1. Personal médico
Será necesario un incremento del número de facultativos en disponibilidad
de atender a los pacientes con gripe A(H1N1)v. Para ello se sugieren las
siguientes medidas:
-
Hacer un censo de todo el personal facultativo especialista en Medicina
Intensiva, pudiendo incluir facultativos en desempleo, recién jubilados, e
intensivistas dedicados a otras tareas (sedaciones, ecocardiografías,
estudios electrofisiológicos e implantación de marcapasos, gestión).
También deben censarse en cada hospital otros facultativos de plantilla o
residentes de otras especialidades que pudieran tener capacidad de
asistencia a pacientes menos graves, típicos de las unidades de
intermedios, que requieren solamente alta vigilancia o están en fase de
recuperación. Pudiera ser necesario solicitar a los colegios de médicos o
la SEMICYUC un listado de médicos especialistas en disposición de
realizar labores asistenciales durante la fase más crítica de la pandemia.
-
Se debe considerar, en este momento, la prolongación de contratos de
médicos especialistas en Medicina Intensiva que están llevando a cabo
sustituciones de verano, al menos durante los primeros meses de otoño
e invierno hasta ver la evolución de la pandemia.
-
Muchos de los pacientes con gripe A(H1N1)v que requieran ventilación
mecánica serán pacientes con necesidades complejas de soporte
ventilatorio (decúbito prono, óxido nítrico, ventilación de alta frecuencia,
ECMO, etc.). Si en algún Servicio de Medicina Intensiva se detectaran
necesidades de formación en alguno de estos aspectos, sería
conveniente solucionarlo antes de que aparezca la necesidad.
-
En cada Unidad se debe realizar, por parte del Jefe de Servicio, y
consensuado con la Dirección del Hospital un plan de dotación de
personal facultativo y de distribución de las cargas asistenciales de
acuerdo con el impacto esperado, a fin de mantener una relación de
pacientes por médico que permita una razonable capacidad asistencial.
En ese plan se deben asignar las labores más directas de asistencia y
supervisión a los médicos más experimentados y actualmente activos, y
labores asistenciales supervisadas a facultativos con menos experiencia
directa y reciente en tratamientos complejos de soporte ventilatorio.
También pudiera ser necesario la inclusión de residentes de último año
bajo una adecuada supervisión. Será conveniente tener contacto con los
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hospitales próximos durante el pico de la pandemia para trasmitirse
información acerca de las sobrecargas de trabajo en cada UCI y valorar
la posibilidad de derivar pacientes (no necesariamente con gripe) a otros
centros.
Adecuación asistencial
En cada centro debe realizarse un plan de modificación asistencial que
incluya la distribución de cargas, las responsabilidades asistenciales, y el
horario laboral.
Con respecto a la actividad habitual debe prevalecer menos la asistencia por
la mañana y dar continuidad asistencial por la tarde y noche. Por tanto es
probable que deba reforzarse más el horario de tarde y los fines de semana.
No es posible dar normas generales, sino que cada centro debe adaptarse y
prepararse de acuerdo a sus circunstancias particulares.
Un trabajo reciente (Ercole et al.) sugiere que el 30 % de los ingresos en
camas de áreas críticas pueden ser de pacientes pediátricos, lo que puede
conllevar la saturación de las UCI pediátricas y la necesidad de que los
niños más mayores ingresen en UCI de adultos. Ello obligará a una
colaboración muy estrecha con los especialistas en pediatría.
La sobrecarga de trabajo y el estrés emocional que puede suponer el
tratamiento de pacientes con posibilidad de transmitir enfermedades al
propio personal (y éstos a su vez a sus familiares) debe ir compensado con
un mayor tiempo de descanso.
Dotación de personal facultativo
En el plan dotación de personal se debe tener en cuenta tres aspectos:
A) El máximo pico de incidencia se supone que debe ser corto
(probablemente no más de 2-3 semanas).
B) Se debe prever la posibilidad de que se produzcan bajas laborales como
consecuencia de la adquisición de la gripe, siendo el riesgo mayor que
para el resto de la población general.
C) Es necesario prever que algún médico de Cuidados Intensivos se
dedique a colaborar con médicos del hospital en la identificación de
pacientes que potencialmente requieran ingreso en UCI.
Las necesidades de facultativos especialistas en Medicina Intensiva debe
adaptarse en cada hospital a las necesidades estructurales de ubicación de
los pacientes en cada momento, por lo que puede variar. Se recomendaría
el siguiente esquema:
Durante el día:
A) Un intensivista entrenado para cada 4 camas de pacientes en ventilación
mecánica o disfunción multiorgánica.
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B) Un intensivista entrenado por cada 6 camas de pacientes no ventilados
pero que requieran alta vigilancia o estén en fase de recuperación.
C) Un intensivista entrenado por cada 6 u 8 camas actuando como
supervisor y coordinador de otros médicos no entrenados o de otras
especialidades (medicina interna, anestesia, neumología) que atienden
pacientes que requieran alta vigilancia o estén en fase de recuperación.
D) Un médico residente de Medicina Intensiva por cada 8 camas o un
médico residente de otras especialidades de 4º-5º año por cada 6-8
camas.
Durante la noche:
Dependerá de la estructura organizativa de cada hospital y el nivel de
complejidad asistencial. Si se puede separar pacientes más complejos de
otros que requieran menos carga asistencial un esquema recomendable
podría ser:
A) Un intensivista entrenado, más un residente de Medicina Intensiva por
cada 12 camas para asistencia de pacientes en ventilación mecánica o
con disfunción multiorgánica.
B) Un intensivista entrenado, más un residente de último año de Medicina
Intensiva o de otras especialidades por cada 16-18 camas, para
asistencia de pacientes que requieran alta vigilancia o estén en fase de
recuperación.
Además, cada hospital debe valorar la permanencia en el centro de un
intensivista entrenado o un residente de Medicina Intensiva de último año
para apoyo de facultativos que atiendan pacientes en otras áreas del
hospital (urgencias, plantas de hospitalización, reanimación) potencialmente
graves y decida y coordine los ingresos en camas de críticos.
3.2. Personal de enfermería
Es necesario que las Direcciones de Enfermería y supervisiones de la UCI
hagan por adelantado un censo de todo el personal de enfermería
contratado en el hospital que tenga capacidad, conocimientos y experiencia
para el tratamiento de pacientes en estado crítico, particularmente en lo
relacionado a soporte ventilatorio. En este censo debe graduarse el nivel de
conocimientos y experiencia y el puesto que ocupa actualmente en el
hospital, a fin de conocer la disponibilidad de reubicación sin deterioro de la
asistencia en otras áreas del hospital que también pueden verse
sobrecargadas (por ejemplo, Urgencias o plantas de infecciosas o
neumología).
La Dirección de Enfermería, Supervisión de la UCI y Jefe de Servicio de
Medicina Intensiva deben realizar un plan de reubicación del personal de
enfermería hacia las áreas críticas, teniendo en cuenta la previsible
disminución de la actividad quirúrgica y por tanto la menor carga asistencial
de estas áreas. Si al realizar las previsiones se constatara un importante
déficit de personal se podría contactar con las escuelas de enfermería para
disponer de personal pre-grado que haya realizado una rotación previa por
UCI o áreas críticas.
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Como se ha referido anteriormente se debe tener en cuenta que el pico de
máxima sobrecarga de trabajo y por tanto de previsiones de necesidades de
personal puede durar 2-3 semanas, pero que se puede prolongar en
relación con el número de pacientes ventilados y la evolución de los
mismos. Así mismo, se debe considerar el absentismo laboral, que se
comenta en otro apartado.
Adecuación asistencial
El objetivo será proporcionar una asistencia competente a pacientes críticos
con gripe A(H1N1)v y al resto de pacientes críticos que deban estar
ingresados, por lo tanto se debe diseñar un plan que garantice dicha
asistencia de manera continuada.
Pudiera ser necesario modificar el horario (hasta turnos de 12 horas) como
se ha sugerido, aunque en cada caso debe valorarse cual es la mejor
opción.
Se debe prever la posibilidad de que se produzcan bajas laborales como
consecuencia de la adquisición de la gripe, con un riesgo mayor que el resto
de la población general, lo que comporta que en cada turno debe haber
personal de retén que pueda reforzar la asistencia en caso necesario.
Dotación de personal de enfermería
La relación de número de enfermeras por paciente depende de la gravedad
de los pacientes (relacionado con el número de órganos disfuncionantes) y
de las necesidades de soporte de los enfermos.
Algunos pacientes pueden requerir vigilancia de alto grado (principalmente
respiratoria), mientras que otros requerirán asistencia ventilatoria muy
compleja con maniobras (por ejemplo decúbito prono) que requieren gran
experiencia. Por dicha razón, debe plantearse la dotación y distribución de
enfermería relacionando la experiencia del personal con la gravedad y
necesidades de soporte, y modificar y actualizar permanentemente dicha
relación.
Aunque pudieran existir condicionamientos estructurales (número impar de
camas), la relación habitual debe ser de 1 enfermera por turno y por cada
dos pacientes, con un refuerzo de 1 enfermera por cada 4-6 camas que
sirva de apoyo para los momentos de máxima carga de trabajo (decúbito
prono, intubación, realización de técnicas especiales, traslados, etc.) y para
posibles sustituciones en caso de bajas durante los turnos de trabajo. La
enfermería de apoyo debe ser un profesional experimentado que pueda
suplir la menor experiencia y conocimientos de otros profesionales.
Se ha recomendado calcular las cargas de trabajo para el personal de
enfermería, lo que permitiría disponer de información sobre las cargas de
trabajo reales del personal de enfermería y justificar en algunos casos una
relación de enfermera/paciente de 1/1 por turno, sobre todo en situaciones
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de concentración de pacientes con necesidades elevadas de cuidados y
manejo de tecnología compleja.
Se precisará una auxiliar de enfermería por cada 4 camas, con un refuerzo
por turno cada 8-12 camas para organización y limpieza de material y
apoyo y sustitución de sus compañeras.
Si pueden concentrarse pacientes con menor gravedad y en fase de
recuperación con PCR negativa puede dedicarse personal de enfermería
reubicado de otras actividades con la supervisión y apoyo de enfermería
experimentada en el tratamiento de pacientes críticos.
3.3.- Otro personal
Dada la sobrecarga asistencial que esta pandemia puede conllevar, se
planteará la posibilidad de incrementar el número de caladores adscritos a
UCI, bien de una manera continuada o puntual (decúbito prono). De igual
manera se planteará un refuerzo del personal de limpieza ante el
incremento de las medidas de limpieza habituales.
3.4. Entrenamiento del personal de la UCI
Es imprescindible que todo el personal que atienda a pacientes con gripe
A(H1N1)v, así como el personal no sanitario reciban formación sobre los
aspectos básicos de la enfermedad y su forma de transmisión y protección
personal.
Bajo los auspicios de la SEMICYUC se editarán un texto y una presentación
en diapositivas, disponibles a través de Internet, en los que se recogerán
los aspectos fundamentales del tratamiento de pacientes con gripe
A(H1N1)v. En cada hospital y por adelantado deben organizarse sesiones de
formación a todo el personal de la UCI y al resto del personal del hospital
que pueda estar interesado, y que debe incluir los siguientes aspectos:
Epidemiología de la nueva gripe, diferencias con la gripe estacional.
Previsiones de impacto de la pandemia en la actividad hospitalaria
y de la UCI.
Transmisión de la nueva gripe. Grupos de riesgo.
Protección personal:
o Precauciones de transmisión estándar, por gotas y por aire
aplicables a todos los pacientes con infección posible o
confirmada.
o Importancia del aislamiento en cohortes así como de la de
higiene y limpieza del entorno.
o Conceptos e indicaciones de los equipos de protección personal.
o Lavado e higiene de manos.
o Forma de colocarse el equipo de protección personal.
o Forma de quitarse el equipo de protección personal.
o Realización de procedimientos potencialmente generadores de
aerosoles. Protocolos de intubación en pacientes de riesgo,
aspiración de secreciones, limpieza de boca y traqueostomia,
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broncoscopia, desconexión del respirador, reanimación
cardiopulmonar, etc.
o Protocolo de transporte de pacientes en respiración espontánea e
intubados.
Por otro lado en cada unidad se debe asegurar la formación de todo el
personal en las técnicas más frecuentes en estos pacientes, como el
decúbito prono, las maniobras de reclutamiento pulmonar, los modos de
ventilación no convencionales o si se dispusiera de oxigenación
extracopórea o de ventilación de alta frecuencia.
3.5. Capacitación del personal de reserva
Es posible que en ciertos hospitales sea necesario contar con personal
médico o de enfermería que no desarrollan de forma habitual actividades en
áreas críticas y que deban realizar determinadas labores asistenciales en
estas áreas durante el pico de la pandemia. Este personal debe ser
entrenado en los protocolos básicos de tratamiento de pacientes críticos
aunque no vayan a encargarse directamente de la asistencia de pacientes
con gripe A. El número de profesionales que deban recibir esta formación
dependerá de la estimación de dotación de personal (médico o de
enfermería) en cada unidad, en relación con la plantilla actual.
No puede darse normas uniformes para la formación de este personal, ya
que su capacitación previa pude ser muy diversa. Algunas de las técnicas y
cuidados realizados por el personal de enfermería son poco específicas de
las UCI y pueden ser realizadas por enfermería no especialmente preparada
para la atención de pacientes críticos (enfermería de quirófano, unidades de
despertar postanestésico, etc.), requiriendo solamente una formación en los
protocolos básicos (recepción de pacientes, registros de la unidad,
preparación y administración de medicación,etc.). Si el déficit de personal
para atender a pacientes es muy elevado pudiera ser necesario contar para
este tipo de actividades con alumnos de enfermería, para lo que se podrá
contactar con las Universidades y Colegios de Enfermería.
3.6. Absentismo laboral
El absentismo laboral durante la epidemia de gripe A pude ser un problema
importante y debe tenerse en cuenta para el cálculo del personal necesario
(tanto médico como de enfermería y no sanitario). Se debe considerar que
el personal asistencial puede enfermar al menos en la misma proporción
que la población general, pero es posible que el riesgo sea mucho mayor,
puesto que este personal está en contacto con población enferma y por lo
tanto con mayor riesgo de ser infectada.
A esto debemos añadir el riesgo potencial de infección del personal sanitario
con familiares que padecen en ese momento gripe A, e incluso el
absentismo como consecuencia de la necesidad de cuidar a dichos
familiares.
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Por último tampoco puede descartarse que una proporción de personal
asistencial pueda abstenerse de atender a pacientes infectados por miedo al
contagio.
Es necesario tener en cuenta estos factores para realizar los cálculos de
dotación de personal y la búsqueda de sus sustitutos, como se ha
comentado anteriormente.
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Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
4. Cuestiones éticas
Esta pandemia, al igual que otras epidemias, plantea una serie de
cuestiones y desafíos dentro del campo de la ética y el derecho. Los
responsables sanitarios deberán afrontar una serie de conflictos como los
que se plantearán: 1) entre las libertades individuales y el bien común, 2)
entre la seguridad personal de los profesionales y el deber de asistir a los
enfermos, y 3) entre el coste económico por un lado y los derechos
individuales y la necesidad de contener la extensión de la pandemia, por
otro. Las decisiones a tomar deberán basarse no sólo en el conocimiento
científico, sino también en fundamentos éticos.
No sólo la asistencia a los pacientes diagnosticados de esta enfermedad,
sino también en gran medida el desarrollo del trabajo de los profesionales
sanitarios que los atienden, plantearán cuestiones éticas y a veces
problemas legales.
En general deberán respetarse siempre los 4 principios de la bioética:
1.
2.
3.
4.
Autonomía (respeto por las personas)
Beneficencia (extremar beneficio y minimizar riesgos)
Justicia (imparcialidad)
No maleficencia (no hacer daño)
Se ha identificado una escala de valores que son claves en el enfoque ético
de las epidemias infecciosas. Estos 10 valores éticos claves son:
1. Libertad individual
2. Proteger del daño
3. Proporcionalidad
4. Reciprocidad
5. Transparencia
6. Intimidad
7. Evitar “señalar” (estigmatizaciones)
8. Deber de asistir
9. Equidad
10. Solidaridad
Algunos de estos valores juntos o por separado establecen las dimensiones
de las principales cuestiones éticas que generalmente se plantean en la
asistencia sanitaria de una epidemia. La implicación de los gestores –en los
niveles tanto institucional como clínico- es esencial para la resolución de los
conflictos de esta índole. Así mismo también es crucial el papel a
desempeñar por los comités de ética asistencial.
La priorización –transparente, razonada, controlada y práctica- puede llegar
a ser un proceso obligado para afrontar estas situaciones extraordinarias.
También, dado el perjuicio emocional que todas estas situaciones y medidas
de control pueden reportar en pacientes, sus familiares y trabajadores
sanitarios, es muy deseable contar con un equipo definido que facilite
información clara y actualizada y también apoyo psicológico.
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Por otro lado, en ocasiones donde confluyan la ética y el derecho, habrá que
contar también con el apoyo de la asesoría jurídica de la institución.
Tomando como centro de la ética de la salud pública el principio preventivo,
es decir, la obligación de proteger al máximo a la población de posibles
amenazas, en general en el gobierno asistencial de estas epidemias se
salvaguardarán al máximo los derechos individuales, actuando con
tolerancia, adoptando las medidas menos molestas y restrictivas posibles,
siendo equitativos y justos y actuando siempre con transparencia,
informando abierta y razonadamente sobre las medidas adoptadas de una
manera participativa.
Entre las situaciones conflictivas que pueden darse en este sentido están:
-
Reclutamiento. Puede llegar a requerirse la incorporación obligatoria
de profesionales para trabajar en el hospital cuando falte personal o en
el caso de negarse algunos trabajadores a incorporarse al trabajo.
-
El deber de asistir. Puede darse un conflicto entre el riesgo laboral y el
deber profesional de atender a los enfermos. Los gestores deberán
actuar en un sentido de reciprocidad proveyendo un entorno de trabajo
seguro mediante medidas apropiadas de seguridad ambiental y de
control de la infección como es el facilitar un adecuado equipo de
protección personal.
-
Cuarentena y aislamiento. Puede llegar a tener que restringirse la
actividad y la movilidad de familiares y trabajadores que adquieran la
infección transmisible. Así mismo el aislamiento y separación obligada de
los pacientes con una infección transmisible como medida de precaución
para evitar la transmisión también conlleva un problema ético en cuanto
que limita no sólo la libertad de movimientos sino que reduce la
comunicación con otras personas.
-
Intimidad. Este derecho ha de ser protegido, manteniendo el
anonimato de todas las personas con infección en los informes
epidemiológicos.
-
Daños colaterales. Un considerable aumento de la demanda asistencial
de un grupo diagnóstico específico puede perjudicar la asistencia de
pacientes con otros diagnósticos que también necesiten ser pronto
diagnosticados o tratados. También hay que considerar el impacto
negativo que el desplazamiento y la sobrecarga asistencial puedan tener
sobre los procedimientos quirúrgicos programados. Además, las medidas
adoptadas para controlar la infección pueden limitar el movimiento de
personas en el hospital, lo que puede afectar al bienestar psicológico de
los pacientes hospitalizados que pueden llegar a tener que ver menos a
sus familiares y amigos.
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5. Diagnóstico precoz y triage
¿Cuándo debemos pensar que un paciente diagnosticado de gripe debe ser
ingresado en el servicio de Medicina Intensiva (en uno de sus 3 niveles
asistenciales - monitorización/cuidados intermedios, vigilancia/terapia
intensiva o cuidados intensivos/soporte vital avanzado -)?
En general los síntomas y signos principales que son motivo de consulta en
un paciente con gripe A con afectación respiratoria (síndrome de infección
respiratoria baja) son:
•
•
•
•
•
•
•
•
fiebre*
tos*
expectoración*
dolor torácico–pleural*
disnea**
taquipnea**
hipotensión arterial**
hipoxemia/desaturación**
*Síntomas comunes del síndrome gripal
** Síntomas y signos de gravedad
Las embarazadas, los ancianos, los obesos y los pacientes con
comorbilidades tienen un riesgo aumentado que supone gravedad potencial.
Se consideran comorbilidades las siguientes: EPOC, insuficiencia cardiaca,
cirrosis hepática, insuficiencia renal, diabetes mellitus, alcoholismo,
toxicomanías,
desnutrición,
bronquiectasias,
neoplasias
y
déficits
inmunitarios (enfermedades o tratamientos inmunosupresores).
Un sistema de alerta generalmente se articula con el establecimiento de
unos criterios de alarma que guían a la enfermería (la cual a su vez cuenta
con el personal auxiliar y el propio paciente y sus familiares) para avisar al
médico responsable del paciente, quien considerará la necesidad de avisar
al intensivista para valorar su estado de gravedad y su ingreso en la UCI.
Se han empleado distintos sistemas de alarma para la atención rápida de
pacientes con riesgo vital. Los criterios de alarma varían en cuanto al valor
numérico, pero tienen en común que incluyen variables fisiológicas de los
sistemas orgánicos vitales (aparato respiratorio, sistema cardio-circulatorio,
sistema nervioso central y riñón).
Un ejemplo de estos sistemas es el del equipo de respuesta rápida (ERR),
propuesto por el “Institute for Healthcare Improvement” (IHI)
norteamericano dentro de su “campaña para salvar 5 millones de vidas” (“5
Million Lives Campaign”). Los criterios para llamar a un ERR son:
1.
2.
3.
4.
Preocupación del médico o enfermera por el paciente a su cargo
Cambio agudo de la frecuencia cardiaca (< 40 o > 130 lpm)
Descenso agudo de la presión arterial sistólica (< 90 mm Hg)
Cambio agudo de la frecuencia respiratoria (< 8 o > 30 rpm)
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5. Desaturación aguda (SpO2 < 90% con suplemento de oxigeno)
6. Cambio agudo en el nivel de conciencia
7. Disminución aguda de la diuresis (< 50 mL en 4 horas)
Triage
Con este término nos referimos aquí a la clasificación o selección de
pacientes cuando la demanda asistencial excede los límites previstos,
aplicado al ingreso en la UCI. Pudiera ocurrir que un aumento importante de
casos requiriendo urgentemente asistencia sanitaria amenazara con
colapsar el sistema sanitario y el intensivista tendría que seleccionar para
atender entre los casos graves aquellos con mayores posibilidades de tener
un desenlace favorable.
Entre los sistemas de triage propuestos para decidir el ingreso en la UCI de
pacientes críticos en situaciones extremas, se ha propuesto un sistema
basado en la gravedad de la disfunción de órganos (puntuación en la escala
SOFA) para priorizar el acceso a los recursos de Medicina Intensiva durante
una pandemia de gripe (“Ontario Health Plan for an Influenza Pandemic”),
que aplica el código internacional de colores (4 colores y prioridades de
atención), y valora a los pacientes en tres momentos evolutivos: valoración
inicial, a las 48 horas y a los 5 días. En los pacientes con criterios de
inclusión (necesidad de ventilación mecánica o shok) se valoran la
existencia de criterios de exclusión y la puntuación SOFA. El que sigue es el
esquema seguido en la valoración inicial:
Criterios
Acción o prioridad
Manejo médico, alta de la
UCI, cuidados paliativos
Prioridad alta
Amarillo
Criterios de exclusión
o SOFA > 11
Fallo de un solo órgano
o SOFA < 8
SOFA 8-11
Verde
Sin fallo orgánico
Diferir o dar de alta;
reevaluar si es necesario
Código de color
Azul
Rojo
Prioridad intermedia
Diagnóstico de la neumonía grave
Para reconocer los casos graves de neumonía –que necesitarán atención
intensiva- se han propuesto varios sistemas de valoración, que se han
mostrado útiles en la práctica clínica.
La escala CURB-65 valora la gravedad y la necesidad de hospitalización (2
o más puntos) y la posible necesidad de ingreso en UCI (3 o más puntos):
• Confusión
• Urea > 55 mg/dl
• Frecuencia respiratoria > 30 rpm
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• Presión arterial < 90/60 mm Hg
• Edad ≥ 65 años
La escala CAP-PIRO valora el riesgo vital (3 puntos: riesgo moderado; más
de 4 puntos: riesgo elevado).
•
•
•
•
•
•
•
•
Comorbilidad
Edad > 70 años
Bacteriemia
Infiltrados multilobares
Shock
Hipoxemia grave
SDRA
Fallo renal agudo
Criterios de gravedad de las sociedades ATS e IDSA: presencia de 1 criterio
mayor o 2 criterios menores:
Criterios mayores
• Necesidad de ventilación mecánica
• Presencia de shock séptico
Criterios menores
•
•
•
•
•
•
•
•
Presión arterial sistólica < 90 mm Hg
Frecuencia respiratoria > 30 rpm
PaO2 / FiO2 < 250
Infiltrados multilobares
Confusión
Urea > 55 mg/dl
Hipotermia
Leucopenia o trombocitopenia
La escala SMART-COP puede predecir la necesidad de cuidados intensivos
(3 o más puntos):
•
•
•
•
•
•
•
Presión arterial sistólica < 90 mm Hg (2 puntos)
Afectación radiológica multilobar (1 punto)
Albúmina < 3,5 g/dL (1 punto)
Frecuencia respiratoria > 25-30 rpm (1 punto)
Frecuencia cardiaca > 125 lpm (1 punto)
Confusión (1 punto)
Hipoxemia: PaO2<60-70 mmHg, SaO2≤90-93%, o PaO2/FiO2<250333 (2 puntos)
• pH arterial < 7,35 (2 puntos) 35 de 37
Plan de contingencia de la SEMICYUC ante la pandemia de nueva gripe A(H1N1)v
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