Tema de muestra
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4 Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal tema Daniel Lerma García y Juana Serrano Martínez La valoración del sistema renal comienza con la obtención de una historia de enfermería (a través de la entrevista), y una valoración inicial seguida de un examen físico sistemático. Estos hallazgos se combinan con resultados de pruebas diagnósticas. 1. ENTREVISTA Sirve para que la enfermera determine las quejas del paciente y para desvelar los trastornos potencialmente significativos. La entrevista proporciona, además, una evaluación basal de circunstancias cognitivas y psicosociales que influyen en la manifestación, gravedad y tratamiento de la alteración del sistema renal. En una entrevista eficaz, no todos los datos se consideran útiles y la enfermera deberá guardar un equilibrio entre la información buscada y la información que el paciente nos proporciona. Posiblemente, para obtener datos de alguna patología, el paciente se centrará en aspectos importantes para él, cuyos contenidos no despreciará el profesional pero sí orientará para obtener la información deseada. Inicialmente nos presentaremos por nuestro nombre, rol profesional, señalando claramente el motivo de la entrevista y la duración aproximada. A continuación, comenzaremos hablando con el paciente de temas generales, eliminando la tensión propia del entrevistado para estar a las circunstancias de lo requerido. Se debe iniciar la entrevista con una pregunta genérica del tipo: ¿cuál es el motivo de que venga a verme?, o ¿qué tipo de problema le ha obligado a solicitar atención intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal 109 sanitaria? A esta pregunta le siguen indagaciones más específicas sobre el Sistema Renal y sobre otros sistemas relacionados. No dirigiremos las respuestas del paciente y en todo momento emplearemos un lenguaje fácil de entender por él, evitando tecnicismos y expresiones liosas. Es de especial importancia ser breve, conciso y claro al hablar con el paciente, manteniendo la entrevista centrada en los datos que queremos conseguir. Para finalizar debemos comprobar la veracidad de la información obtenida recapitulando y resumiendo, lo que posiblemente lleve al paciente a asentir o negar los datos. 2. VALORACIÓN INICIAL de enfermería Es la parte de mayor duración dado que establece una base para la distinción de los hallazgos normales y anormales. 2.1. Constantes vitales. Tomaremos la temperatura, puesto que un aumento de la misma en un paciente con alteraciones renales puede ser indicativo de infección. También se obtienen lecturas de presión arterial en posiciones supina, sentada y/o de pie. La presión arterial elevada, puede tener origen nefrovascular, indicando un defecto en un riñón o anomalías vasculares primarias. La relación entre la presión arterial elevada o hipertensión, con la función renal está claramente establecida. Tanto la observación clínica como los experimentos en animales demuestran que la destrucción del tejido renal desemboca en hipertensión renal. Así sucede en pacientes que sufren grave arteriosclerosis renal. Se han planteado numerosas teorías para explicar esta relación y el desarrollo de la llamada hipertensión renal. Se cree que el factor inicial sería la aparición de una isquemia renal, lo que estimularía la secreción de renina por las células del aparato yuxtaglomerular. La renina es una enzima proteolítica que hidroliza una proteína plasmática y produce angiotensina, que produce a su vez un aumento de la presión arterial mediante la vasoconstricción arteriolar. También valoraremos la frecuencia cardíaca, ya que esta se altera cuando hay una alteración de determinados electrolitos que se eliminan por vía renal, como por ejemplo; el potasio apareciendo disritmias cardíacas. Por último, valoraremos la frecuencia respiratoria, ya que puede presentarse alteraciones debido a un desequilibrio ácido-base. 2.2. Peso. En la valoración del sistema renal es fundamental que enfermería valore el peso puesto que es el indicador más exacto de la pérdida o acumulación de líquidos en un paciente gravemente enfermo. Este debe medirse y registrarse todos los días. 110 intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal 2.3. Estado de líquidos y electrolitos. Los pacientes que padecen trastornos renales con frecuencia experimentan desequilibrio de líquidos y electrolitos, por lo que es necesario observarlos muy de cerca para detectar cualquier indicio de problemas inminentes. Se cuenta con una tabla de ingestión-producción para vigilar y registrar los parámetros de líquidos importantes, incluyendo las cantidades ingeridas o administradas por vía parenteral, volumen de orina excretada, otras pérdidas de líquidos y modificaciones en el peso. Estos registros son indispensables para determinar la tolerancia de líquidos del paciente e indicar signos de sobrecarga o déficit. Si el paciente presenta una sobrecarga de líquidos, podría mostrar signos de insuficiencia cardíaca congestiva, por el contrario, si hay un déficit en el volumen de líquidos, el paciente se encuentra deshidratado. 2.4. Eliminación urinaria. La enfermera ha de valorar si se producen cambios en la micción como: - Disuria: micción dolorosa o difícil, se deriva de una amplia gama de estados patológicos. - Polaquiuria: micciones frecuentes. Puede deberse a infecciones, enfermedades de las vías urinarias, trastornos metabólicos, hipertensión y ciertos medicamentos como los diuréticos. - Incontinencia urinaria o excreción involuntaria de orina: suele resultar de lesiones del esfínter estriado de la vejiga, trastornos neurológicos adquiridos o micción urgente grave por infecciones. - Poliuria: consistente en la excreción de un volumen anormalmente cuantioso de orina en un tiempo dado, suele ser consecuencia de la diabetes, nefropatías crónicas, diuréticos o ingestión excesiva de líquidos. - Oliguria: consistente en la disminución anormal del gasto urinario, que es de 100-500 ml/24 h, y anuria, o ausencia de orina en la vejiga con gasto menor de 100 ml/24 h, indican disfunción renal grave y precisan intervención médica de inmediato. Suelen derivarse de causas como choque, traumatismos, transfusión de sangre incompatible e intoxicación por fármacos. La ausencia total de orina indica obstrucción completa de las vías urinarias. - Urgencia miccional o necesidad intensa de orinar: puede derivarse de lesiones inflamatorias de vejiga, próstata o uretra, infecciones bacterianas agudas. - Nicturia: micción excesiva por la noche, apunta a disminución de la capacidad renal de concentración, insuficiencia cardíaca, diabetes o vaciado insuficiente de la vejiga. intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal 111 2.5. Dolor. Otro aspecto a tener en cuenta por parte de la enfermera en la valoración del Sistema Renal es el dolor; aunque hay que destacar que con frecuencia las enfermedades renales no van acompañadas de dolor y son diagnosticadas porque el paciente refiere otras manifestaciones, por ejemplo, edema de los pies, falta de aire o cambios en la eliminación urinaria. El dolor depende de la distensión repentina de la cápsula renal, y su intensidad se relaciona con la velocidad de aparición de tal distensión. El dolor renal se siente como una molestia sorda en el ángulo costovertebral, o sea, en el área que forman el borde de la caja torácica y la columna vertebral, y suele irradiarse al ombligo. El dolor ureteral se siente en la espalda y se irradia al abdomen. El dolor vesical (que es abdominal inferior o del área suprapúbica) puede deberse a distensión o infecciones vesicales. Cabe hacer notar que debido a la relación anatómica del riñón derecho con el colon, duodeno, cabeza del páncreas, colédoco, hígado y vesícula biliar suele causar molestias gastrointestinales. Por su parte, la proximidad del riñón izquierdo con el colon (ángulo esplénico), estómago, páncreas y bazo también puede dar como resultado manifestaciones intestinales. Entre éstos suelen incluirse náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal e íleo paralítico. 2.6. Enfermedades previas. Hay que valorar si existen enfermedades previas como pueden ser: -Diabetes. -Hipertensión. -Enfermedades venéreas. 2.7. Medicación. La medicación que el paciente esté tomando, es otro aspecto que hay que tener en cuenta en la valoración, puesto que, gran parte de los medicamentos se eliminan por vía renal. 2.8. Traumatismos. Es importante valorar la existencia de traumatismos a nivel de la pelvis, así como si hay afectación de la vejiga. 112 intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal 3. valoración FÍSICa. colaboración de enfermería Consiste en el examen a través de la inspección, auscultación, percusión y palpación. Los datos recogidos son muy variados. La enfermera colaborará con el médico en el examen si fuera necesario. Recogeremos los más importantes: 3.1. Inspección. Hay que examinar el abdomen sentándose a la derecha del paciente. Se han de observar el contorno del abdomen y la piel. La piel puede tener un color pálido, ya que el paciente con insuficiencia renal puede tener anemia, o bien; puede tener un color terroso debido a la retención de pigmentos. La ictericia, las lesiones aisladas o el enrojecimiento generalizado, puede indicar distintos trastornos específicos, entre ellos la infección. Debe observarse la presencia, tamaño y localización de cicatrices; estas indican traumatismos e intervenciones quirúrgicas que pueden afectar al sistema urinario y a las estructuras adyacentes. Debe inspeccionarse el contorno y simetría del abdomen. El abdomen normal puede mostrarse plano, redondeado con tejido adiposo abundante en individuos obesos o cóncavo en individuos delgados. La presencia de una masa visible en los cuadrantes abdominales superiores, puede indicar un tumor renal u obstrucción causante de hidronefrosis grave. 3.2. Auscultación. Tras el reconocimiento, el abdomen se ausculta antes de la palpación ligera y profunda, ya que estas últimas maniobras alteran el peristaltismo normal. Debe colocarse el estetoscopio contra la piel del abdomen y escuchar los sonidos del intestino, teniendo en cuenta su presencia, frecuencia y naturaleza. 3.3. Percusión. Los riñones se percuten por detrás para comprobar si existe dolor. El sujeto puede permanecer sentado o de pie. Se puede aplicar la percusión directa o la indirecta, golpeando firmemente la espalda del sujeto con la superficie cubital del puño parcialmente cerrado, a lo largo de los ángulos costovertebrales. La percusión normal no es dolorosa. Si los riñones están inflamados, será fácil que se desencadene dolor durante la percusión. 3.4. Palpación. Situándose de pie junto al costado del paciente, se inicia una palpación ligera con las manos, mientras se le ofrece al paciente una explicación detallada. intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal 113 La palpación ligera, se emplea para detectar áreas de dolor a la presión y de resistencia muscular. Una masa o una infección urinaria significativas que producen dolor a la presión pueden originar resistencia al efectuar palpación ligera. La palpación profunda, se emplea para delinear los órganos abdominales y para detectar masas poco aparentes. Se debe emplear la palma de la mano para presionar profunda y suavemente dentro de la pared abdominal. Cualquier masa que produzca resistencia muscular se evalúa en relación con tamaño, forma, consistencia y magnitud de dolor a la presión provocada por palpación. Los riñones se valoran en relación con dolor a la presión y masas, al igual que los órganos adyacentes: el hígado, el bazo y la vesícula biliar. Con el fin de evaluar los riñones, se le pide al paciente que se siente. Se coloca la palma de la mano derecha sobre el ángulo costovertebral izquierdo. Se golpea la propia mano ligeramente con el puño de la mano izquierda. El paciente debe percibir este ligero golpe como un choque seco, más que como dolor agudo a la presión. La acción se repite sobre el ángulo costovertebral derecho. La palpación de los riñones sólo aporta datos fiables en el paciente adulto relativamente delgado. Se le debe pedir al paciente que adopte una posición supina. Desde el lado derecho del paciente, se desplaza la mano izquierda hasta alcanzar su costado izquierdo para palpar el riñón izquierdo. Se le debe indicar al paciente que inspire profundamente, elevando el costado izquierdo. Se debe palpar profundamente para localizar el riñón. Un procedimiento alternativo, consiste en, capturar el riñón indicándole al paciente que inspire y espire profundamente en el curso de la palpación profunda. De pie junto al lado izquierdo del paciente se coloca la mano izquierda sobre el costado de la derecha sobre el margen costal. Se le pide al paciente que inspire profundamente y espire despacio; el riñón, al descender, se sentirá entre los dedos. A menudo, el riñón derecho se palpa más fácilmente que el izquierdo. De pie junto al lado derecho del paciente se sitúa la mano izquierda bajo el costado derecho. La mano derecha se coloca bajo el margen costal derecho. De nuevo, se le indica al paciente que inspire profundamente y exhale despacio. Puede sentirse el riñón deslizándose entre los dedos. Un riñón normal es firme, no blando y suave. Sólo se puede palpar el polo inferior; si existen hidronefrosis o masas, es probable que alteren el tamaño y el dolor a la presión. Puede no ser posible palpar los riñones por causa del tamaño del paciente, de su hábito corporal y del dolor a la presión. 3.5. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. Los cuidados de enfermería en aquellas circunstancias en las que la enfermera colabora y ayuda al médico en la exploración y en la recogida de datos, son los siguientes: 114 intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal • Ayuda en la exploración (7680): ------------- Asegurarse de que se ha obtenido el consentimiento, si procede. Explicar el motivo del procedimiento. Proporcionar información sobre la preparación sensorial, si procede. Utilizar un lenguaje adecuado al explicar los procedimientos a los niños. Asegurar la disponibilidad de equipos y medicamentos de urgencia antes del procedimiento. Reunir el equipo correspondiente. Mantener fuera de la vista el equipo que infunda temor inquietante, si es posible. Crear un ambiente de intimidad. Dejar permanecer junto al paciente al padre/ser querido, sí procede. Colocar en la posición adecuada y tapar al paciente, sí es el caso. Sujetar al paciente, si es necesario. Explicar la razón de la sujeción, cuando corresponda. • Colaboración con el médico (7710): -- Establecer una relación de trabajo profesional con el personal médico. -- Participar en la orientación del personal médico. -- Ayudar a los médicos a aprender las rutinas de la unidad de cuidados del paciente. -- Participar en programas educativos para el personal médico. -- Alentar una comunicación abierta directa entre médicos y cuidadores. -- Dirigir a los médicos y residentes en las rutinas no conocidas. -- Advertir a los médicos sobre los cambios de los procedimientos programados. -- Discutir las inquietudes de cuidados del paciente o las cuestiones relacionadas con la práctica directamente con los médicos implicados. -- Ayudar al paciente a expresar sus inquietudes al médico. Informar de los cambios en el estado del paciente, si procede. -- Informar acerca de variaciones de la práctica médica dentro del sistema de garantía de calidad o de manejo de riesgos, si procede. 4. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. colaboración de enfermería Para determinar las patologías del sistema renal se realizan diversas pruebas de diagnóstico, entre las que se incluyen: intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal 115 4.1. Análisis de orina. Enfermería informará al paciente que debe hacerse con la primera muestra recogida por la mañana porque tiene una mayor concentración y un pH más ácido que las muestras recogidas más tarde. En el análisis de orina valoraremos: - El color de la orina; la orina normal y recién recogida es transparente en el momento de su excreción. Se vuelve turbia debido a la existencia de mucus o pus o cuando la concentración de proteínas es elevada. - La densidad; la densidad específica de la orina normal oscila entre los 1.010 y los 1.025 g/ml. Si la densidad es muy baja, puede deberse a la sobrehidratación o a un trastorno que afecta a la capacidad de los riñones de concentrar solutos en la orina. Una densidad elevada, es consecuencia normalmente de la deshidratación o de un trastorno que hace aumentar la reabsorción del agua en los riñones, haciendo que la orina esté muy concentrada. - El olor; la orina normal, recién recogida, tiene un olor característico suave, que es más intenso cuanto más concentrada está. El contacto con el aire altera su olor (debido a la descomposición bacteriana) que produce el fuerte olor a amoníaco característico de la orina. - El pH urinario; es una medida de la concentración de iones de hidrógeno que indica la acidez o alcalinidad de la orina. La escala del pH va de 1 a 14 y el valor 7 indica que la sustancia es neutra. Por debajo de 7 la sustancia es ácida y por encima, alcalina. La acidez de la orina aumenta cuando el organismo produce sodio y ácidos en exceso. La ingestión de algunos alimentos también afecta al pH de la orina. Una dieta rica en proteínas animales, reduce el pH y produce orina ácida. Una dieta rica en cítricos, verdura, leche eleva el pH y produce orina alcalina. - Proteínas; la orina normal no contiene proteínas en cantidades significativas. Aparecen en las nefropatías debido a que la lesión de la membrana glomerular permite el paso de las mismas en la orina. No obstante, pueden aparecer provisionalmente en la orina tras un ejercicio intenso, una exposición al frío o al estrés psicológico. - Hematíes; consiste en la presencia de eritrocitos en la orina, se considera un signo grave porque suele indicar cáncer en vías urinarias, glomerulonefritis aguda o tuberculosis renal. El color de la orina sanguinolenta depende del pH y la cantidad de sangre presente; la orina ácida es de color oscuro y ahumado, en tanto que la alcalina es roja. - Glucosa; (normalmente ausente). Los pacientes diabéticos tienen glucosa en orina debido a que los túbulos no pueden reabsorber las concentraciones elevadas de glucosa en suero (por encima de 180 mg/100 ml). La ingestión 116 intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal de grandes cantidades de glucosa puede hacer que aparezca una parte en la orina de las personas sanas. - Cetonas; (normalmente ausentes). Los pacientes que no controlan bien su diabetes experimentan una degradación de los ácidos grasos. También pueden presentar cetonuria los pacientes con deshidratación, inanición o ingestión excesiva de aspirina. - Leucocitos; cuando aparecen en orina indican infección. Además del análisis de orina, también se realizan cultivos de orina para identificar los microorganismos específicos responsables de las infecciones del aparato urinario y determinar los agentes antimicrobianos apropiados. También se recogen muestras de orina de 24 horas para algunas pruebas de función renal y de composición urinaria, como la medición de los niveles de esteroides y hormonas corticosuprarrenales y las pruebas de depuración de creatinina. Se indica al paciente que vacíe la vejiga a una hora específica y se descarta la orina emitida en dicho momento. Acto seguido, se recolecta toda la orina que emita durante las 24 horas siguientes y la última muestra 24 horas después de iniciado el proceso. La vejiga debe estar vacía cuando se inicia y termina la prueba. 4.1.1. Actuación de enfermería. En la recogida y análisis de orina, la enfermera realiza una serie de actuaciones que se exponen a continuación: • Manejo de muestras (7320): -- Obtener la muestra de orina requerida, bien orina simple, bien de cultivo o de orina de 24 horas, de acuerdo con el protocolo. -- Enseñar al paciente a recoger y preservar la muestra, si procede. -- Proporcionar el recipiente requerido para la muestra de orina. -- Utilizar los dispositivos especiales de recogida de muestras, si es necesario, para bebés, niños y adultos impedidos. -- Almacenar las muestras recogidas en el tiempo, según el protocolo. -- Sellar todos los recipientes de las muestras para evitar fugas y contaminaciones. -- Etiquetar la muestra con los datos adecuados. -- Colocar la muestra en un recipiente adecuado para el transporte. -- Disponer el transporte de la muestra al laboratorio. -- Solicitar los análisis de laboratorio rutinarios relacionados con la muestra, si procede. intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal 117 4.2. Análisis de sangre. Los parámetros que se van a valorar son: urea, creatinina y ácido úrico ya que, estos pueden aumentar en caso de insuficiencia renal. Deberemos valorar las proteínas, puesto que en enfermedades renales disminuyen su concentración en sangre. Otro parámetro a valorar son los electrolitos. 4.2.1. Cuidados de enfermería. Los cuidados de enfermería en el análisis de sangre son los siguientes: • Flebotomía: muestra de sangre venosa (4238): -- Revisar la orden médica de la extracción de sangre. -- Verificar la correcta identificación del paciente. -- Minimizar la ansiedad del paciente explicando el procedimiento y razones de la extracción, si procede. -- Crear un ambiente de intimidad. -- Seleccionar la vena, teniendo en cuenta la cantidad de sangre necesaria, el estado mental, comodidad, edad, disponibilidad y condición de los vasos sanguíneos, así como la presencia de fístulas o shunt arteriovenosos, -- Seleccionar el tipo y el tamaño de aguja adecuados. -- Seleccionar el tubo de muestra sanguínea adecuado. -- Promover la dilatación del vaso mediante el uso de un torniquete, gravedad, aplicación de calor, masajeando la vena o apretando el puño y luego relajándolo. -- Limpiar la zona con una solución adecuada. -- Limpiar el sitio con un movimiento circular, comenzando en el punto de la venopunción proyectado y moviéndose en círculos hacia afuera. -- Mantener una técnica aséptica estricta. -- Mantener las precauciones universales. -- Solicitar al paciente que permanezca quieto durante la venopunción. -- Insertar la aguja a un ángulo de 20 a 30° en la dirección del retorno sanguíneo venoso. -- Observar si se produce retorno sanguíneo en la aguja. -- Retirar la muestra de sangre. -- Extraer la aguja de la vena y aplicar presión inmediatamente en el sitio con una gasa seca. -- Aplicar vendaje, si procede. -- Etiquetar la muestra con el nombre del paciente, fecha y hora de la extracción, y demás información, si procede. 118 intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal -- Enviar la muestra etiquetada al laboratorio correspondiente. -- Colocar todos los objetos afilados (agujas) en un contenedor a tal efecto. • Flebotomía: muestra de sangre arterial (4232): ------------------ Mantener las precauciones universales. Palpar la arteria braquial o radial para observar el pulso. Realizar el test de Allen antes de la punción de la arteria radial. Limpiar la zona con una solución adecuada. Introducir una pequeña cantidad de heparina en la jeringa para recubrir su depósito y la luz de la aguja. Expulsar todas las burbujas de aire de la jeringa. Fijar la arteria tensando la piel. Insertar la aguja directamente sobre el pulso a un ángulo de 45 a 60°, según la zona de punción. Obtener una muestra de 3 a 5 cc de sangre. Retirar la aguja cuando ya se ha obtenido la muestra. Aplicar presión sobre el sitio durante 5 a 15 minutos. Tapar la jeringa y colocarla en hielo inmediatamente. Etiquetar la muestra, de acuerdo con el protocolo del centro. Disponer el transporte inmediato de la muestra al laboratorio. Aplicar una venda de presión sobre el sitio, si procede. Registrar la temperatura, porcentaje de oxígeno, método de entrega, sitio de punción y valoración circulatoria después del pinchazo. Interpretar los resultados y ajustar el tratamiento, si procede. • Flebotomía: vía canalizada (4235): -- Montar el equipo, lavarse las manos y ponerse guantes. -- Parar cualquier infusión i.v. que pueda contaminar la muestra de sangre. -- Tener en cuenta que no todas las determinaciones pueden ser extraídas de un catéter, como es el caso de estudios de coagulación en los que os resultados pueden no se fiables. -- Quitar el tapón o el tubo para acceder a la conexión; limpiar la conexión con alcohol y dejarla secar. -- Seguir las instrucciones del fabricante para obtener una muestra de un catéter permanente. -- Aplicar un torniquete central al lugar i.v. periférico, sólo si es necesario. intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal 119 -- Conectar un adaptador sin aguja y un vacutainer, o jeringa, a la conexión de acceso vascular; abrir la vía al paciente ajustando la llave de cierre o abriendo los clamps. -- Aspirar suavemente la sangre en la jeringa o tubo de muestras adecuados; desechar la primera cantidad según el catéter utilizado, para las pruebas de laboratorio prescritas y según las normas de la institución; recoger la sangre necesaria para las pruebas de laboratorio. -- Quitar el torniquete, si se ha aplicado. -- Limpiar la conexión y el catéter con la solución adecuada. -- Prevenir que se introduzcan burbujas de aire o coágulos en la línea. -- Colocar un tapón limpio en la conexión de acceso y reanudar las infusiones que se hayan interrumpido. -- Llenar tubos de muestras de la jeringa del vacutainer de la manera adecuada (p. ej., último tubo heparinizado). -- Etiquetar y empaquetar las muestras según las normas de la institución; enviar al laboratorio indicado. -- Colocar todos los utensilios contaminados en el contenedor adecuado. 4.3. Estudio de la función renal. Es útil para evaluar la gravedad de las nefropatías y vigilar el curso clínico del paciente. También brindan información acerca de la eficacia excretora de los riñones. Los resultados de las pruebas pueden estar dentro de los límites normales, aunque la función renal esté reducida a menos de 50 % de lo normal. La función renal se valora de manera más exacta si se realizan varias pruebas y sus resultados se analizan juntos. Algunos de los análisis más comunes de la función renal son: - La concentración renal; mide la capacidad de concentración de solutos en la orina. Esta capacidad se pierde al comienzo de nefropatías, de modo que con esta prueba se detecta la insuficiencia renal en sus inicios. - Depuración de creatinina; mide el volumen de sangre que se depura de creatinina en un minuto. Es un indicador sensible de las nefropatías en etapas iniciales, útil para vigilar el avance del estado renal. - Serocreatinina o creatinina sérica; refleja el equilibrio entre la producción y filtración en los glomérulos renales. Es una medición sensible de la función renal. - Urea nitrogenada en sangre; sirve como índice de la capacidad excretora renal. - Debido a la importante función de los riñones para la conservación del equilibrio hidroelectrolítico, también se evalúan los electrolitos séricos. 120 intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal 4.4. Pruebas radiológicas. actuación de enfermería. Pueden identificar o confirmar alteraciones planteadas o identificadas durante la historia de enfermería y la exploración física. Entre las pruebas radiológicas distinguimos. — Radiografía abdominal: Es útil para determinar el tamaño, la simetría, la forma y la localización de los riñones, uréteres y vejiga. También sirve para detectar cálculos o tumores en estos órganos. No es necesaria preparación especial del intestino a no ser que el médico indique lo contrario. — Pielografía intravenosa (PIV): Mediante este procedimiento se visualizan el parénquima y la pelvis renales, y el aspecto de los uréteres, la vejiga y la uretra. Aunque este procedimiento no es invasivo, es necesario inyectar un contraste radiopaco por vía intravenosa al paciente. Normalmente el producto inyectado circula y es eliminado en pocos minutos. Como los uréteres y riñones están situados detrás del intestino, es necesaria la preparación del intestino del paciente antes de ejecutar el procedimiento. Durante la PIV, se van realizando radiografías a intervalos determinados durante un período de 30 a 60 minutos, según se va concentrando el contraste. Permite visualizar el tamaño y la localización de los riñones, la presencia de cálculos, quistes o tumores, así como, la obstrucción de la arteria renal. Al igual que en el TAC, se debe informar al paciente de cuáles son las reacciones normales causadas por la inyección de contraste y se vigilará la aparición de signos de la reacción alérgica al contraste. Las imágenes obtenidas durante una pielografía intravenosa, se mejoran mediante la realización de nefrotomografía para observar las diferentes capas de los riñones y las estructuras difusas de cada capa, así como, diferenciar masas sólidas y quistes renales o del resto de las vías urinarias. — Gammagrafía renal: Es una técnica en la que se emplea radioisótopos. La elección del radiofármaco depende del proceso fisiológico que se quiera investigar. Las emisiones procedentes de los radioisótopos se fotografían con cámaras especiales. El isótopo puede ser detectado sin necesidad de preparación intestinal. El radioisótopo es inyectado, circula por el riñón y es excretado. La gammagrafía renal mide las concentraciones radiactivas con el paciente en posición decúbito supino, decúbito prono y sedestación. Es un proceso indoloro, excepto por la venopunción. Mediante este procedimiento se puede obtener información relativa al flujo sanguíneo renal, a las estructuras anatómicas y a su función excretora. intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal 121 — Tomografía Axial Computarizada (TAC): Es un procedimiento radiográfico computadorizado que sirve para obtener imágenes detalladas de las estructuras corporales a lo largo de un plano determinado. Proporciona información acerca de la extensión de lesiones invasivas de los riñones. Aunque este procedimiento no es invasivo, para la realización de algunas técnicas se administran contrastes por vía oral o intravenosa que resaltan las zonas estudiadas. Puede ser necesaria la preparación intestinal cuando se utiliza contraste intravenoso. Se debe informar al paciente que experimentará una sensación de calor, enrojecimiento de la cara y un sabor salado en la boca a medida que se inyecta el contraste. Durante el procedimiento se vigilará al paciente para detectar signos y síntomas de una reacción con el medio de contraste (dificultad respiratoria, diaforesis, urticaria...). — Ecografía renal: Es una valiosa herramienta diagnóstica no invasiva en la valoración de los trastornos renales. Se basa en la utilización de ondas sonoras no audibles de alta frecuencia que se reflejan en los tejidos. Se aplica sobre la piel un gel conductor que actúa como transmisor de las ondas sonoras. La ecografía se utiliza para examinar las estructuras anatómicas más prominentes, las anomalías estructurales de los riñones y como sistema de orientación en la biopsia percutánea. Este procedimiento permite detectar con facilidad anomalías como tumores o quistes renales y no es doloroso. — Citoscopia: Es un método de observación directa de uretra y vejiga. El citoscopio, que se introduce por la uretra hasta la vejiga; tiene un sistema óptico de lentes que posibilita la observación de imágenes amplificadas e iluminadas de la vejiga. Además, el citoscopio hace posible que el urólogo obtenga muestras de orina de cada riñón para evaluar la función de estos órganos. El procedimiento es doloroso en el momento de la introducción del citoscopio. Si el paciente no permanece quieto puede producirse una perforación de la vejiga. Puede administrarse anestesia local, epidural o general. — Pielografía retrógrada: Esta técnica consiste en la introducción de un pequeño catéter a través del citoscopio y hasta la vejiga, que permite llevar a cabo un cateterismo de los uréteres y de las pelvis renales. Acto seguido, se introduce un medio de contraste en las sondas, por gravedad o uso de jeringas y se obtiene una serie de radiografías. El paciente puede experimentar incomodidad en la región renal a medida que se inyecta el medio de contraste. La pielografía retrógrada suele realizarse si es inadecuada la observación de los riñones con la pielografía intravenosa. 122 intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal — Biopsia renal: Se realiza para conocer la naturaleza, estadio y pronóstico de las enfermedades renales. El procedimiento tiene por objeto obtener una muestra de tejido cortical renal para examinarlo mediante sofisticadas técnicas microscópicas. La biopsia puede obtenerse mediante el método percutáneo (cerrado) o el quirúrgico (abierto). — Angiografía renal: Es un procedimiento radiológico invasivo en el que se utiliza un contraste radiopaco para visualizar el aspecto de la irrigación sanguínea de los riñones. En la mayoría de los casos este procedimiento se emplea para evaluar el sistema arterial. La angiografía renal suele utilizarse para detectar estrechamientos y obstrucciones de la arteria renal y de las arterias interlobulares. Además, este procedimiento es útil para detectar masas (tumores, quistes), para constatar la simetría y para detectar circulación colateral o lesiones traumáticas de los vasos sanguíneos. Se lleva a cabo introduciendo un catéter a través de una de las arterias femorales y dirigiéndolo hasta las arterias renales. Después del procedimiento es necesario: - Observar al paciente para detectar cualquier sangrado en la punción arterial. - Se debe vigilar el punto de la punción para detectar cualquier signo de inflamación o exceso de sensibilidad. - Se valoran con frecuencia los signos vitales y los pulsos distales. -Reposo en cama durante las 8 horas siguientes al procedimiento. 4.4.1. Cuidados de enfermería. Los cuidados que la enfermera puede administrar a la hora de realizar las diferentes técnicas descritas son muy amplios, por lo que expondremos algunos de los más importantes: • Ayuda en la exploración (7680): desarrollado anteriormente. • Administración de medicación: intravenosa (2314): -- Seguir los cinco principios de administración de medicación. -- Tomar nota del historial médico y del historial de alergias del paciente, sobre todo al contraste radiológico yodado. -- Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del paciente del método de administración. -- Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos i.v. -- Comprobar las fechas de caducidad de los fármacos y de las soluciones. intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal 123 -- Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación. -- Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. de una ampolla o vial. -- Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena -- Mantener la esterilidad del sistema i.v. abierto. -- Administrar la medicación i.v. con la velocidad adecuada. -- Mezclar suavemente la solución si se añade medicación al recipiente de líquido i.v. -- Limpiar la llave i.v. con una solución adecuada antes y después de administrar la medicación, según protocolo del centro. -- Valorar al paciente para determinar la respuesta al contraste. -- Controlar el equipo i.v., la velocidad del flujo y la solución a intervalos regulares, según protocolo del centro. -- Verificar si se producen infiltración y flebitis en el lugar de infusión. -- Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas de la institución. • Apoyo emocional (5270): -- Comentar la experiencia emocional con el paciente ante la realización de una prueba diagnóstica. -- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. -- Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. -- Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o vergüenza. -- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. -- Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos. -- Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. -- Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad. -- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones. -- No exigir demasiado el funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado. -- Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa. 124 intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal • Enseñanza procedimiento/tratamiento (5618): -- Informar al paciente/ser querido acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento (angiografía renal, pielografía retrógrada, ecografía, biopsia renal, etc.), si procede. -- Informar al paciente/ser querido acerca de la duración esperada del procedimiento/tratamiento. -- Informar al paciente/ser querido sobre la persona que realizará el procedimiento/tratamiento. -- Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado, si es el caso. -- Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el procedimiento/tratamiento. -- Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento. -- Describir las actividades del procedimiento/tratamiento. -- Obtener/ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/tratamiento de acuerdo con la política del centro, si procede. -- Enseñar al paciente cómo cooperar/participar durante el procedimiento/ tratamiento, si procede. -- Implicar al niño en el procedimiento (sujetar vendaje) pero no dar elección sobre el procedimiento completo. -- Realizar una visita a la habitación del procedimiento/tratamiento y a la zona de espera, si resulta posible. -- Presentar al paciente al personal implicado en el procedimiento/tratamiento, si procede. -- Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de monitorización) y sus funciones. -- Describir las valoraciones/actividades posteriores al procedimiento/ tratamiento y el fundamento de las mismas. -- Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar en la recuperación. -- Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda. -- Dar tiempo al paciente para que practique y se prepare para los acontecimientos que sucederán. -- Enseñar al paciente a utilizar técnicas de resolución de problemas dirigidas a controlar aspectos específicos de la experiencia (relajación e imaginación), si procede. intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal 125 -- Proporcionar distracción al niño para que desvíe su atención del procedimiento. -- Proporcionar información sobre cuándo y dónde estarán disponibles los resultados y la persona que los explicará. -- Determinar las expectativas del procedimiento/tratamiento por parte del paciente. -- Corregir las expectativas irreales del procedimiento/tratamiento, si procede. -- Discutir tratamientos alternativos, si procede. -- Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. -- Incluir a la familia/ser querido, si resulta oportuno. • Cuidados del sitio de incisión (3440): -- Explicar el procedimiento de biopsia renal al paciente y a sus familiares, si procede. -- Inspeccionar el sitio de incisión/punción por su hubiera enrojecimiento, inflamación. -- Tomar nota de las características de cualquier drenaje. -- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión. -- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada. -- Limpiar desde la zona más limpia hacia la menos limpia. -- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión. -- Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede. -- Aplicar antiséptico, según prescripción. • Monitorización de signos vitales (6680): desarrollado anteriormente. • Manejo de líquidos (4120): ------- Pesar a diario y controlar la evolución. Contar o pesar pañales, si procede. Vigilar la presencia de hematuria después de la biopsia renal. Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. Realizar sondaje vesical, si es preciso. Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso. -- Monitorizar signos vitales, si procede. 126 intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal -- Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos. -- Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera. -- Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede. -- Administrar terapia í.v. según prescripción. -- Monitorizar el estado nutricional, si procede. -- Administrar líquidos, si procede. Resumen -- -- -- -- ----- -- -- La entrevista de enfermería sirve para determinar las quejas del paciente y para desvelar los trastornos potencialmente significativos, asi como una evaluación basal de las circunstancias cognitivas y psicosociales que influyen en la enfermedad. En la evaluación inicial se valoran los siguientes aspectos: constantes vitales, peso, estado de líquidos y electrolitos, eliminación urinaria, dolor, enfermedades previas, medicación y traumatismos. Dentro de las constantes vitales prestaremos importancia a la presión arterial, ya que si está elevada puede tener origen neurovascular, indicando un defecto en un riñón o anomalías vasculares primarias. Con respecto al dolor hay que tener en cuenta que la enfermedad renal no siempre va ligada a dolor, y son diagnosticadas porque el paciente refiere otras manifestaciones, como edemas y cambios en los patrones de la eliminación urinaria. La valoración física del paciente consta de los siguientes apartados: inspección, auscultación, percusión y palpación. La palpación de los riñones solo es eficaz en el paciente adulto relativamente delgado, siendo los riñones firmes, no blandos y suaves. Los distintos tipos de análisis de orina que se realizan son los siguientes: análisis de orina simple, cultivo de orina y el análisis de orina de 24 horas. El estudio de la función renal es útil para evaluar la gravedad de las nefropatías, vigilar la evolución del paciente y dar información acerca de la eficacia excretora de los riñones. La biopsia renal se realiza para conocer la naturaleza, estadio y pronóstico de las enfermedades renales. Se obtiene una muestra de tejido cortical renal para examinarlo mediante sofisticadas técnicas microscópicas. Los cuidados de enfermería en la biopsia renal percutánea son: cuidados del sitio de incisión, riesgo de infección y monitorización de signos vitales. intervenciONES ESTANDARIZADAS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE RENAL Tema 4. Actuación de enfermería en la valoración del sistema renal 127 BIBLIOGRAFÍA Gray, M. Trastornos Genitourinarios. Mosby/Doyma. Técnicas de diagnóstico. Madrid. 1995. 32-37. Gray, M. Trastornos Genitourinarios. Mosby/Doyma. Valoración. Madrid. 1995. 20-27. Horne, M. Swearingen, P. Guía clínica de enfermería. Líquidos, electrolitos y equilibrio ácidobase. Mosby/Doyma. Ganancias y pérdidas de líquidos. Madrid. 1994. 24-25. Horne, M. Swearingen, P. Guía clínica de enfermería. Líquidos, electrolitos y equilibrio ácido-base. Mosby/Doyma. Valoración de enfermería del paciente de riesgo. Madrid. 1994. 29-30. Horne, M. Swearingen, P. Guía clínica de enfermería. Líquidos, electrolitos y equilibrio ácido-base. Mosby/Doyma. 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