PROYECTO Determinantes de la Pobreza Rural en Centroamérica: desafíos y oportunidades para la acción “Cobertura de los Servicios Sociales y los Programa de Combate a la Pobreza en Nicaragua” Elaborado por Keith Cuthbert San José, Costa Rica Marzo del 2011 1 Índice I. Introducción .................................................................................................................................. 4 II. Marco Conceptual ......................................................................................................................... 4 III. Objetivos ................................................................................................................................... 5 IV. Principales Hallazgos ................................................................................................................ 5 V. Cobertura de Servicios Sociales en Nicaragua ............................................................................. 7 V.1. Educación ................................................................................................................................. 7 V.1.1 Recursos Humanos ............................................................................................................. 7 V.1.2 Recursos Físicos ................................................................................................................ 9 V.1.3 Matrícula Escolar, Éxito Educativo ..................................................................................... 12 V.1.4 Estudiantes por Docente................................................................................................... 13 V.1.5 Cobertura Escolar ............................................................................................................. 14 V.1.6 Enseñanza con Enfoque Rural ......................................................................................... 15 V.2 Salud........................................................................................................................................ 16 V.2.1 Recursos Físicos .............................................................................................................. 16 V.2.2 Recursos Humanos ........................................................................................................... 17 V.2.3 Servicios ............................................................................................................................ 18 V.2.4 Valoración Cualitativa: Resultados Mortalidad y Morbilidad en Nicaragua: Brechas Entre Áreas Urbanas y Rurales ............................................................................................................ 22 V.2.5 Valoración Cualitativa: Acceso a los Servicios de Salud por Parte de las Poblaciones Rurales ....................................................................................................................................... 23 V.2.6 Costos de Transacción en el Sector Salud ........................................................................ 24 V.2.7 Programas Innovadores para Resolver Brechas Urbano-Rurales o Pobres-no Pobres ..... 24 VI. Gasto Social ............................................................................................................................ 25 VI.1 Gasto Público Total ............................................................................................................. 25 VI.2 Evolución del Gasto Social .................................................................................................. 26 VI. 3 Gasto Social en Educación ................................................................................................. 27 2 VI.4 Gasto Social en Salud ......................................................................................................... 30 VI.5 Gasto Social en Otros Servicios .......................................................................................... 32 VII. Programas de Combate a la Pobreza...................................................................................... 33 VII.1 Red de Protección Social................................................................................................... 33 VII. 2 Sistema de Atención a Crisis ............................................................................................. 33 VII. 3 Programa de Crédito Usura Cero ...................................................................................... 34 VII.4 Programa Productivo Alimentario (Hambre Cero) ............................................................... 34 VII.5 Programa Integral de Nutrición Escolar (PINE) ................................................................... 36 VIII. Limitaciones del Estudio ............................................................................................................. 36 IX. Bibliografía .................................................................................................................................... 37 3 I. Introducción Nicaragua es un país que enfrenta desafíos muy serios para la reducción de la pobreza, pese a los logros que se han alcanzado durante los últimos veinte años en materia de (relativa) estabilidad y crecimiento económico. Tomando en cuenta que cerca de dos tercios de la población pobre habita en zonas rurales y que esa proporción aumenta a cuatro quintos para el caso de las personas en extrema pobreza, existen tareas pendientes para hacerlos partícipes de los procesos de expansión económica en el futuro, principalmente en cuanto a la cobertura de los servicios básicos (salud y educación) y el alcance de los programas de combate a la pobreza e inversión social. El presente documento presenta el abordaje y plan de trabajo de la consultoría “Cobertura de los Servicios Sociales y Combate de la Pobreza en Nicaragua”, identificando primeramente el marco conceptual, luego los objetivos perseguidos, seguido de los principales hallazgos para cada una de las secciones subsiguientes: Servicios Sociales (Educación y Salud) así como del gasto social y los programas de combate a la pobreza. La última sección aportará los principales vacíos y debilidades de la información disponible, como punto de referencia para futuras investigaciones. El análisis de la cobertura de los servicios de salud y educación, así como del gasto social y programas de combate a la pobreza, está delimitado solamente al sector público. En este sentido, la participación del sector privado es significativa, pero por definición, y específicamente en el caso de los servicios de educación y salud, está más orientada a los estratos de la población no pobre, el cual está fuera del ámbito de este estudio. II. Marco Conceptual Según la definición del Instituto Nacional de Información de Desarrollo (INIDE), una zona poblacional es urbana si es está localizada en cabecera departamental, regional y municipal, además de las concentraciones de población de mil o más habitantes que cuenten con trazado de calles, luz eléctrica, establecimientos comerciales y/o industriales u otras características. Si la localidad comprende poblados de menos de 1,000 habitantes que no reúnen las condiciones urbanísticas mínimas anteriormente mencionadas y que tienen una población dispersa, se considera rural. La cobertura de servicios de educación incluye la provisión de educación preescolar, primaria, secundaria y superior por parte de las autoridades públicas o privadas. La cobertura de servicios de salud está relacionada con la gama de atenciones médicas disponibles para la población. Los programas sociales de combate a la pobreza son aquellos destinados a mejorar el nivel de vida de las personas con imposibilidad de acceso o carencia de los recursos necesarios para satisfacer las necesidades humanas básicas. Adicionalmente, utilizando como referencia las definiciones del INIDE, las clasificaciones de pobreza utilizadas en este documento son las siguientes: Pobreza extrema: Considera todos los municipios, barrios o comarcas que se encuentran por encima del tercer cuartil de los hogares en pobreza extrema. Pobreza alta: Considera todos los municipios, barrios o comarcas que se encuentran por encima del segundo cuartil, pero por debajo del tercer cuartil de los hogares en pobreza extrema. Pobreza media: Considera todos los municipios, barrios o comarcas que se encuentran por encima del primer cuartil, pero por debajo del segundo cuartil de los hogares en pobreza extrema. 4 Pobreza baja: Considera todos los municipios, barrios o comarcas que se encuentran por debajo del primer cuartil de los hogares en pobreza extrema. III. Objetivos 1. Analizar las principales brechas existentes entre las zonas rurales y urbanas, entre el promedio nacional y las zonas urbanas, y entre el promedio nacional y las zonas rurales de mayor desarrollo relativo, en materia de infraestructura y servicios de salud y educación con que cuenta la población nicaragüense, a partir de la caracterización de la infraestructura disponible, identificación de la oferta y cobertura, desagregando el análisis por zonas, departamentos y municipios y enfatizando aquellos con alta incidencia de pobreza. 2. Identificar y analizar los principales programas sociales de combate a la pobreza impulsados en Nicaragua durante la última década, incluyendo programas de transferencias condicionadas y de seguridad alimentaria, con énfasis en la cobertura y especificidad en zonas rurales y considerando su relación con las condiciones de pobreza de cada territorio. 3. Analizar los niveles de gasto público social durante los últimos cinco años en las áreas de salud y educación, identificando posibles criterios en la asignación de recursos a lo largo del periodo. IV. Principales Hallazgos En términos generales, los indicadores de oferta y cobertura de los servicios de educación y salud en Nicaragua muestran un sesgo en contra de la población que habita en zonas rurales, con pocas excepciones. Adicionalmente, la brecha se acentúa en la medida que incrementan los niveles de pobreza, siendo las poblaciones con niveles de pobreza extrema, tanto en zonas urbanas como rurales, aunque más drásticamente estas últimas, las más afectadas. En este sentido, los departamentos de Río San Juan, RAAS, RAAN y Jinotega o sus municipios fueron los que más recurrentemente presentaban los indicadores más extremos. En el caso específico del sector educación, los niveles de empirismo del personal docente, la disponibilidad de turnos de dicho personal, oferta del turno de secundaria y la cobertura escolar fueron las variables en los que las brechas entre las zonas rurales y urbanas y entre los estratos de pobreza fueron las más significativas. En el caso del sector salud, la disponibilidad de unidades de salud en el segundo nivel de atención, oferta de camas, recursos humanos (médicos, enfermeras), consultas médicas y odontológicas, exámenes y partos institucionales fueron las variables que marcaron la pauta en las brechas entre áreas urbanas y rurales. Lo anterior incide de algún modo en que las brechas se trasladen a los indicadores de morbilidad y mortalidad, y que el acceso y costos a los servicios de salud sean afectados, más allá de lo que ya lo son por otras variables socioeconómicas que fueron brevemente consideradas. El gasto social incrementó sostenidamente a lo largo del periodo 2005-2009, inclusive en el año 2008, cuando el gasto público total disminuyó respecto al año anterior. Se observan también incrementos modestos pero sostenidos en el gasto per cápita y como proporción del PIB. El gasto público en educación y salud fue el más privilegiado, tanto en términos proporcionales del gasto social como en función del incremento anual que se hizo en dicho gasto durante el periodo en cuestión. A pesar de lo anterior, el gasto público no fue suficiente reducir las amplias brechas entre áreas urbanas y rurales en Nicaragua. Existe una multiplicidad de razones que explican lo anterior. Quizá todas ellas están atadas al hecho a que la inversión pública es muy insuficiente a pesar de la tendencia observada. Cabe señalar que en el ejercicio presupuestario están involucrados, además del Tesoro, los alivios en el pago de la deuda externa y la comunidad donante. Pese a lo anterior, de los informes de ejecución presupuestaria se puede 5 deducir que las restricciones inciden en la priorización del gasto en departamentos y municipios con mayor nivel poblacional, que incidentemente son mayoritariamente urbanos. Esto es particularmente cierto para el gasto en salud en hospitales agudos y crónicos, los cuales absorben la mayor parte del gasto del Ministerio de Salud, por lo que las poblaciones rurales reciben menor cantidad de recursos en este sentido. De hecho, la disponibilidad de infraestructura física del segundo nivel de atención, oferta de camas en las unidades de salud, de recursos humanos, consultas médicas, odontológicas, egresos de las unidades de salud y otros servicios (placas, rayos x, etc.) fueron los aspectos donde se apreció diferencias más notables entre áreas urbanas y rurales, incluyendo el caso de los departamentos rurales con niveles de pobreza más extrema. En el caso del sector educación, el nivel de inversión presupuestaria incide en la disponibilidad de recursos humanos, calificación académica de los mismos, mobiliario escolar y espacios físicos. Del Plan de Desarrollo Institucional del Ministerio de Educación 2008-2011, se substrae que una de las causales de la alta tasa de empirismo es el bajo salario relativo, el cual a su vez obedece esencialmente a las restricciones presupuestarias. En este sentido, la atracción de profesionales al sector educativo se ve limitada o es un factor de motivación adicional para que los docentes procuren otras alternativas laborales fuera del sector. No existe evidencia que demuestre que existan brechas salariales entre áreas urbanas y rurales, por lo que el factor salarial por sí mismo pudiese explicar el alto nivel de empirismo no así la relativa preferencia de trabajar en un área más que en otra. No obstante, el hecho que las tasas de escolaridad sean menores en áreas rurales que en urbanas implica que el empirismo es una actividad que se perpetúa a lo largo de las generaciones. No todas las causas están atadas a razones presupuestarias. A manera de ejemplo, según el Censo Escolar efectuado en 2007 por el Ministerio de Educación, a nivel nacional las cinco principales causas de la no asistencia a la escuela que se repiten en dicho censo son el desinterés, la económica, el trabajo agrícola o doméstico y la lejanía de la escuela. En el caso particular de la RAAN, RAAS, Jinotega y Río San Juan, cuya concentración poblacional es altamente rural y tiene altos niveles de pobreza, las causas económicas y el desinterés fueron las que prevalecieron, aunque la lejanía fue un factor muy importante en la RAAN, Río San Juan y Jinotega. La falta de cupo u oferta educativa en la escuela, la falta de docentes (ambos indicadores de oferta escolar) y la migración fueron factores que no incidieron significativamente en la encuesta. Las brechas existentes en materia de educación inciden en los indicadores educativos del país. Según la última versión disponible del Índice del Estado Educativo Municipal (2007), el cual es un índice que resume diez 1 indicadores educativos para cada municipio y que permite clasificar cada uno como muy bueno, bueno, regular o deficiente según su puntuación, los municipios mayoritariamente rurales y con niveles de pobreza extremos fueron clasificados como regulares o deficientes, mientras que el resto fue clasificado como buenos o muy buenos. Los programas de combate a la pobreza son un componente importante para paliar los efectos y brechas existentes entre áreas urbanas y rurales. No todos los programas iniciados en la década pasada fueron continuados por las administraciones de turno, pese a los éxitos documentados en algunos de ellos. Un programa que sí ha mostrado persistencia a lo largo del tiempo es el Programa Integral de Nutrición Escolar. También es importante destacar el Programa Productivo Alimentario, que tiene un alto componente rural y está dedicado a incidir directamente sobre actividad productiva de sus beneficiarios. 1 Tasa Neta de Escolarización (Preescolar, Primaria y Secundaria), Tasa de Retención (Primaria y Secundaria), Tasa de Aprobación (Primaria y Secundaria) y Repetición (Primaria y Secundaria). 6 V. Cobertura de Servicios Sociales en Nicaragua V.1. Educación V.1.1 Recursos Humanos Durante el periodo 2007-2009 hubo un promedio de 57.207 docentes en Nicaragua, con una distribución bastante similar entre áreas urbanas y rurales (ver Cuadro 1). No obstante, clasificando por tipo de programa escolar, la docencia primaria fue la que más predominó, sobre todo en zonas rurales. La proporción de maestros de primaria fue de 55,3 por ciento en todo el país, porcentaje que se amplió en zonas rurales a 64 por ciento, frente a 46,7 por ciento en zonas urbanas, donde la proporción de docentes de secundaria (38.6%) fue sustancialmente mayor. En el caso de la formación preescolar, los resultados son similares, es decir mayor proporción de docentes en áreas rurales. Es también importante resaltar que la disponibilidad de docentes de educación especial fue escasa en zonas rurales en comparación a las urbanas, con tan sólo 32, frente a 262 respectivamente. Los contrastes según el nivel de pobreza también son evidentes, aunque el distanciamiento entre los estratos no es tan amplio. Así, se observa que el porcentaje de docentes de primaria ascendía en la medida que el nivel de pobreza aumentaba, partiendo de más del 50 por ciento en las localidades de pobreza baja a nivel nacional a más del 60 por ciento en las de pobreza extrema, lo cual guarda estrecha relación con lo observado en las áreas rurales, donde la proporción de estos docentes incrementó gradualmente de más de 60 por ciento en las poblaciones de pobreza baja hasta casi 70 por ciento en las de pobreza extrema. En 27 de 38 municipios rurales con pobreza extrema la disponibilidad de recursos humanos para educación 2 secundaria fue significativamente inferior al del promedio nacional , siendo los casos más destacados El Ayote, El Tortuguero, La Cruz de Río Grande, San Juan del Norte y San Nicolás, donde la existencia de docentes fue nula. Lo anterior plasma un enfoque priorizado en la oferta de recursos humanos para la educación básica en áreas rurales, incluyendo en las zonas de extrema pobreza, pero también un amplio reto y margen de mejora en la oferta para el caso específico de los docentes de secundaria. Cuadro 1. Oferta de Docentes por Tipo de Programa Escolar según Área Geográfica y Nivel de Pobreza, promedio 2007-2009 (número de docentes) Área y Nivel de Pobreza CEDA 1/ Preescolar Primaria Secundaria Rural 32 6.411 Extrema 11 2.143 Alta 2 1.587 Media 3 1.384 Baja 17 1.297 Urbana 262 3.948 Extrema 53 395 Alta 39 305 Media 30 416 Baja 140 2.831 Nicaragua 294 10.358 Extrema 64 2.538 Alta 41 1.893 Media 33 1.800 Baja 157 4.128 1/ Educación Especial Fuente: Elaboración propia con datos del MINED 18.254 6.827 3.770 3.594 4.062 13.406 1.541 1.252 1.558 9.054 31.660 8.368 5.022 5.152 13.117 2 3.803 1.043 654 798 1.309 11.091 1.337 1.221 1.459 7.074 14.895 2.380 1.875 2.257 8.383 Total 28.500 10.024 6.013 5.779 6.686 28.707 3.326 2.818 3.463 19.100 57.207 13.350 8.831 9.242 25.786 Proporción (%) Preescolar Primaria Secundaria 22,5 64,0 13,3 21,4 68,1 10,4 26,4 62,7 10,9 23,9 62,2 13,8 19,4 60,8 19,6 13,8 46,7 38,6 11,9 46,3 40,2 10,8 44,4 43,3 12,0 45,0 42,1 14,8 47,4 37,0 18,1 55,3 26,0 19,0 62,7 17,8 21,4 56,9 21,2 19,5 55,7 24,4 16,0 50,9 32,5 El criterio para definir este razonamiento fue la cantidad de docentes como proporción del total en ese municipio. Si el porcentaje era menor a la mitad del promedio observado a nivel nacional, entonces se consideró que la disponibilidad era sustantivamente menor. 7 El nivel de empirismo entre los docentes es mayor en áreas rurales y en zonas de mayor pobreza (ver Cuadro 2). A nivel nacional el 38,1 por ciento de los docentes eran empíricos, lo cual se contrasta con una razón menor del 29,5 por ciento en áreas urbanas y con una mayor del 46,7 en áreas rurales. Por otra parte, la proporción de empirismo aumenta gradualmente en la medida que incrementa el nivel de pobreza. Así, el porcentaje de empíricos es de 28 por ciento entre los docentes que imparten clases en municipios de pobreza baja, incrementándose hasta 61,1 por ciento en localidades de pobreza extrema. Las observaciones anteriores son congruentes con el hecho que el porcentaje de empíricos es mayor entre los docentes de zonas rurales con altos índices de pobreza, principalmente entre las de pobreza alta (44,2%) y extrema (67.6%). A manera de ejemplo, en 10 de 38 municipios rurales con pobreza extrema el porcentaje de empirismo entre los docentes fue más del doble que el promedio nacional, siendo los casos más destacados San Juan del Norte, El Tortuguero, El Tuma-La Dalia, Mulukukú, Paiwas y San José de Bocay, donde el empirismo superó el 80 por ciento. Cuadro 2. Oferta de Docentes por Tipo de Calificación según Área Geográfica y Nivel de Pobreza, promedio 2007-2009 (número de docentes) Docentes Empíricos Graduados Rural 13.305 15.194 Extrema 6.780 3.243 Alta 2.655 3.357 Media 2.004 3.775 Baja 1.867 4.819 Urbana 8.476 20.231 Extrema 1.379 1.947 Alta 801 2.017 Media 953 2.511 Baja 5.343 13.757 Nicaragua 21.781 35.426 Extrema 8.159 5.191 Alta 3.456 5.374 Media 2.956 6.286 Baja 7.210 18.576 Fuente: Elaboración propia con datos del MINED Área y Nivel de Pobreza Total 28.500 10.024 6.012 5.779 6.686 28.707 3.326 2.818 3.463 19.100 57.207 13.350 8.829 9.242 25.786 Proporción (%) Empíricos Graduados 46,7 53,3 67,6 32,4 44,2 55,8 34,7 65,3 27,9 72,1 29,5 70,5 41,5 58,5 28,4 71,6 27,5 72,5 28,0 72,0 38,1 61,9 61,1 38,9 39,1 60,9 32,0 68,0 28,0 72,0 Al margen de la cantidad y calificación de los recursos humanos del sistema educativo es importante medir la disponibilidad del personal en las distintas modalidades (turnos) como una aproximación del acceso a la educación. En este sentido, cuanto mayor sea la cantidad de turnos cubiertos a lo largo del día por los docentes, más flexible es dicho acceso. La evidencia indica que, en términos proporcionales, la disponibilidad de turnos que no son matutinos es menor en zonas rurales que en zonas urbanas (ver Cuadro 3). A nivel nacional el 73,4 por ciento de los docentes laboró en turnos matutinos y el 26,6 por ciento en turnos no matutinos, principalmente vespertinos (19,5%), lo cual dista parcialmente a lo observado en zonas urbanas, donde la disponibilidad de turnos no matutinos alcanzó 35,5 por ciento, mientras que en zonas rurales tan sólo 17,6 por ciento. El criterio de pobreza pareciera ser un factor determinante de estas modalidades, principalmente en las zonas urbanas. Es decir, la disponibilidad de turnos adicionales al matutino aumenta proporcionalmente en las zonas urbanas en la medida que aumenta el nivel de pobreza. En las zonas rurales no existe una evidencia tan clara, ya que las mayores proporciones se encontraron por una parte, en las 8 municipalidades con los menores niveles de pobreza, y por otra, en aquellas con los niveles de pobreza más extrema. Cuadro 3. Oferta de Docentes por Turno según Área Geográfica y Nivel de Pobreza, promedio 2007-2009 (número de docentes) Área y Nivel de Pobreza Matutino Rural Extrema Alta Media Baja Urbana Extrema Alta Media Baja Nicaragua Extrema Alta Media Baja 23.481 8.198 5.238 4.764 5.282 18.511 1.795 1.674 2.211 12.832 41.993 9.992 6.912 6.975 18.113 Nocturno 150 57 32 25 37 1.079 218 106 140 615 1.229 275 138 165 651 Sabatino 979 460 208 107 204 1.833 383 333 252 866 2.812 843 541 359 1.070 Vespertino 3.889 1.309 534 882 1.163 7.284 930 704 861 4.788 11.173 2.239 1.239 1.743 5.951 Total 28.500 10.024 6.012 5.779 6.686 28.707 3.326 2.818 3.463 19.100 57.207 13.350 8.829 9.242 25.786 Matutino 82,4 81,8 87,1 82,4 79,0 64,5 54,0 59,4 63,8 67,2 73,4 74,9 78,3 75,5 70,2 Proporción (%) Nocturno Sabatino Vespertino 0,5 3,4 13,6 0,6 4,6 13,1 0,5 3,5 8,9 0,4 1,9 15,3 0,5 3,1 17,4 3,8 6,4 25,4 6,6 11,5 28,0 3,8 11,8 25,0 4,0 7,3 24,9 3,2 4,5 25,1 2,1 4,9 19,5 2,1 6,3 16,8 1,6 6,1 14,0 1,8 3,9 18,9 2,5 4,1 23,1 V.1.2 Recursos Físicos Durante el año 2007, Nicaragua contó con un total de 11,602 centros escolares, de los cuales más de 9,200 se localizaron en zonas rurales, principalmente en aquellas con niveles de pobreza extrema y alta. Otras 2,378 se ubicaron en zonas urbanas, con una proporción significativa en municipalidades con niveles de pobreza baja (Ver Cuadro 4). La oferta de servicios de educación básica no aparenta ser una problemática en áreas rurales, ya que la mayoría de las escuelas ubicadas en estas zonas contaron con alta disponibilidad de programas de educación primaria (78,6%) y preescolar (61,2%), siendo el caso de primaria ligeramente superior al promedio nacional (74%). Dicha proporción fue aún mayor en localidades con niveles de pobreza extrema (84,5%) que en aquellos con pobreza alta, media o baja, que osciló entre 73 y 75 por ciento. Por el contrario, la oferta de servicios de educación secundaria tuvo una escala altamente reducida, pues el porcentaje de centros que contó con este servicio fue de tan sólo 5,7 por ciento, con una cobertura menor a la observada a nivel nacional (11,3%) y que se reducía gradualmente en la medida que el nivel de pobreza aumentaba, de tal forma que en zonas de extrema pobreza fue de 4 por ciento solamente. En éstas últimas, 28 de 38 municipios tuvieron una cobertura significativamente menor al promedio nacional y en 8 casos, fue inexistente. En cambio, las zonas urbanas contaron con una mayor participación de preescolares (79,9%) que en zonas rurales, mientras que la de escuelas primarias fue menor (55,9%). La disponibilidad de programas de educación secundaria fue mayor que en las zonas rurales (33,1%). La oferta y proporción de servicios en los distintos programas fue mayor en localidades con pobreza baja. 9 Cuadro 4. Oferta de Programas Educativos y Centros Escolares según Área Geográfica y Nivel de Pobreza, año 2007 (número de centros) Área y Nivel de Pobreza Rural Extrema Alta Media Baja Urbana Extrema Alta Media Baja Nicaragua Extrema Alta Media Baja CEDA1/ Preescolar Primaria Secundaria Centros Proporción (%) Escolares2/ Preescolar Primaria Secundaria 9.224 61,2 78,6 5,7 4.026 45,4 84,5 4,0 2.152 68,8 74,3 4,5 1.702 74,2 74,6 5,1 1.344 79,8 73,2 13,2 2.378 79,9 55,9 33,1 311 71,4 52,4 29,9 251 70,9 51,0 29,5 284 75,7 50,0 28,5 1.532 83,9 58,5 35,2 11.602 65,0 74,0 11,3 24 13 2 2 7 103 17 14 15 57 127 5.644 1.828 1.481 1.263 1.072 1.901 222 178 215 1.286 7.545 7.251 3.400 1.598 1.269 984 1.329 163 128 142 896 8.580 525 163 97 87 178 788 93 74 81 540 1.313 30 16 17 2.050 1.659 1.478 3.563 1.726 1.411 256 171 168 4.337 2.403 1.986 47,3 69,0 74,4 82,2 71,8 71,0 5,9 7,1 8,5 64 2.358 1.880 718 2.876 82,0 65,4 25,0 1/ Educación Especial 2/ La suma de programas individuales no es igual a la suma del total ya que existen centros con programas múltiples Fuente: Elaboración propia con datos del MINED La disponibilidad y cobertura de mobiliario escolar, así como las brechas existentes entre áreas geográficas y estratos de pobreza varían dependiendo del tipo de mobiliario (Ver Cuadro 5). Así, el número de pupitres por cada cien estudiantes en primaria fue de 94 a nivel nacional durante el año 2008, el cual no se diferenció mucho entre áreas urbanas y rurales, con una cobertura de 93 y 95 respectivamente, pero sí entre los estratos de pobreza dentro de cada área. En las rurales de extrema pobreza, la disponibilidad se redujo a 86, y en cuatro municipios específicos (Ciudad Antigua, El Tortuguero, La Cruz de Río Grande, Laguna de Perlas) fue significativamente menor al promedio nacional. En el caso de los pupitres de secundaria, la cobertura se reduce a la mitad a nivel nacional, 48 en promedio, y más aún en áreas rurales con 39, comparado con 51 en áreas urbanas. En el caso de los centros ubicados en áreas rurales extremadamente pobres, la disponibilidad es aún más crítica con 23 pupitres por estudiante, tomando en cuenta que 22 de los 38 municipios contaron con una cobertura sustancialmente inferior al promedio nacional. Similarmente, la disponibilidad de computadoras es bien mínima a nivel nacional con tan sólo 9 por cada 1.000 estudiantes, situación que es aún más drástica en áreas rurales donde se cuenta solamente con 3, en comparación con 14 de las áreas urbanas. Tanto a nivel nacional como en áreas urbanas y rurales, la disponibilidad se reduce en la medida que los niveles de pobreza aumentan, pero más notoriamente entre las escuelas ubicadas en áreas rurales, donde prácticamente no hubo disponibilidad de computadoras en zonas de pobreza extrema y alta. Los contrastes en la cobertura de pizarras no son fuertes, con un promedio de 4 por cada 100 estudiantes a nivel nacional, comparado con 5 en áreas rurales y 4 en áreas urbanas. En áreas de extrema pobreza hubo una ligera reducción a 3, y tan sólo 4 municipios donde la cobertura fue significativamente menor al promedio nacional. En lo referente al porcentaje de mobiliario en buen estado, los niveles son bastante aceptables y los contrastes poco pronunciados entre zonas geográficas y/o niveles de pobreza. De esta manera, la proporción de pupitres, computadoras o pizarras que se encuentran en buen estado, oscila entre 88,5 y 95,6 por ciento a nivel nacional, observándose en la mayoría de los casos una mínima ventaja en la condición de los mobiliarios de escuelas ubicadas en áreas urbanas respecto a las rurales, particularmente en el caso de los pupitres de secundaria de centros ubicados en municipalidades extremadamente pobres. En 3 de ellas (El Castillo, Rancho Grande, Waslala), la proporción de pupitres en buen estado fue bastante menor al promedio nacional. 10 Cuadro 5. Mobiliario Escolar Selecto según Área Geográfica y Nivel de Pobreza, año 2008 (unidades por estudiante y porcentaje en buen estado) Pupitres Área y Nivel de Pobreza Por 100 estudiantes Primaria Secundaria Computadoras Porcentaje en buen estado Primaria Rural 95 39 Extrema 86 23 Alta 106 50 Media 100 35 Baja 98 49 Urbana 93 51 Extrema 83 41 Alta 88 46 Media 91 37 Baja 96 57 Nicaragua 94 48 Extrema 85 33 Alta 102 48 Media 97 36 Baja 96 56 Fuente: Elaboración propia con datos del MINED Secundaria 87,9 90,2 85,6 86,0 87,9 89,3 87,8 86,8 88,1 90,1 88,5 89,8 85,8 86,6 89,4 88,1 84,8 86,4 89,5 89,5 90,4 85,9 88,5 91,0 91,3 90,0 85,6 87,8 90,5 91,0 Pizarras Por 1.000 Porcentaje en Por 100 Porcentaje en estudiantes buen estado estudiantes buen estado 3 0 1 3 9 14 5 10 10 16 9 2 5 6 15 93,2 86,8 90,2 96,7 93,2 94,4 89,6 87,9 91,0 95,7 94,2 89,0 88,3 92,6 95,4 5 3 6 6 5 3 3 4 4 4 4 3 5 5 4 95,1 94,8 96,1 95,1 94,4 96,3 95,2 94,8 95,7 96,8 95,6 94,9 95,7 95,3 96,1 Nicaragua contó con 40,971 aulas de clase en promedio entre 2007 y 2008, la mayoría de los cuales se ubicaron en áreas rurales, sumando 23,480, mayoritariamente en zonas de extrema pobreza con un total de 8,256 (Ver Cuadro 6). En contraste, la mayor cantidad de aulas de las áreas urbanas se localizaron en zonas de pobreza baja, con un total de 12,062. Lo anterior guarda relación estrecha con la cantidades y proporciones de centros escolares existentes a nivel nacional. No obstante, la disponibilidad de otros espacios físicos como bibliotecas, laboratorios, auditorios y salas de computación es mucho menor en áreas rurales que urbanas, sobre todo en áreas rurales con niveles de pobreza extrema y alta. En el caso de los municipios de pobreza extrema, de un total de 38 municipios, 13 no contaron del todo con escuelas que poseyeran bibliotecas, 37 que tuvieran laboratorios, 22 que tuvieran auditorios, y 35 que tuvieran salas de computación. En el caso de los municipios de pobreza alta, también 38 municipios en total, 11 no contaron con bibliotecas, 37 con laboratorios, 25 con auditorios y 32 con salas de computación. Por otra parte, la proporción de los espacios físicos en buen estado, no muestra muchos contrastes entre áreas o niveles de pobreza, aún a nivel de municipios individuales, con la posible excepción de los laboratorios. 11 Cuadro 6. Espacios Físicos según Área Geográfica y Nivel de Pobreza, 2007-2008 (cantidad de espacios físicos y proporción en buen estado) Área y Nivel de Aulas de clase Bibliotecas Pobreza Rural 23.480 98,0 333 97,7 Extrema 8.256 99,1 52 97,1 Alta 5.225 97,9 70 97,8 Media 4.703 96,9 87 96,0 Baja 5.296 97,2 124 99,2 Urbana 17.491 98,3 697 98,9 Extrema 1.844 98,5 73 96,6 Alta 1.586 98,4 66 99,2 Media 2.000 98,3 93 98,9 Baja 12.062 98,2 466 99,1 Nicaragua 40.971 98,1 1.030 98,5 Extrema 10.100 99,0 125 96,8 Alta 6.811 98,0 135 98,5 Media 6.703 97,3 180 97,5 Baja 17.357 97,9 590 99,2 Fuente: Elaboración propia con datos del MINED Laboratorios 23 2 2 10 9 238 8 24 38 170 261 10 26 48 178 82,2 100,0 100,0 70,0 88,2 92,2 100,0 100,0 86,7 92,0 91,4 100,0 100,0 83,2 91,9 Auditorios 110 11 17 21 61 364 29 27 40 269 474 40 44 60 330 99,5 100,0 100,0 100,0 99,2 98,4 100,0 96,3 96,2 98,7 98,6 100,0 97,7 97,5 98,8 Salas de Computación 119 3 9 24 84 600 35 40 58 468 719 38 48 82 552 98,7 100,0 100,0 97,9 98,8 98,3 91,4 97,5 100,0 98,7 98,4 92,0 97,9 99,4 98,7 V.1.3 Matrícula Escolar, Éxito Educativo Durante el periodo 2007-2009, se observó un promedio de 1.612.685 estudiantes matriculados en los distintos programas educativos. La mayor parte de estos estudiantes residía en áreas urbanas y particularmente en zonas con nivel de pobreza baja (ver Cuadro 7). Los niveles de retención y aprobación escolar fueron prácticamente similares durante el periodo 2007-2009 cuando se compara entre áreas geográficas o niveles de pobreza. El porcentaje de retención a nivel nacional fue de 87,4 por ciento durante dicho periodo, comparado a 87 por ciento en zonas rurales y 87,9 por ciento en zonas urbanas. Sin embargo, en el caso de las áreas rurales, el porcentaje de retención se reduce levemente en la medida que aumenta la incidencia de pobreza, de tal forma que las zonas de extrema pobreza presentan menor retención escolar con 82,4 por ciento, mientras que las zonas con pobreza baja presentan una proporción mayor (89,6%). Los municipios de San Juan del Norte y La Cruz de Río Grande, con tasas de retención de 62,8 y 65 por ciento respectivamente, municipios con niveles de pobreza extrema, son los que presentaron las menores tasas de retención en las áreas rurales. El municipio Desembocadura de Río Grande, también calificado como de extrema pobreza, fue el que presentó menor tasa de retención en áreas urbanas, con una tasa de 60 por ciento. Por su parte, el porcentaje de aprobación a nivel nacional fue de 89,5 por ciento, lo cual se compara con 88,6 en zonas rurales y 90,2 en zonas urbanas. Similar al comportamiento de la retención escolar, la proporción de aprobación disminuye muy levemente en las zonas rurales en la medida que aumenta el nivel de pobreza, de forma tal que las zonas de extrema pobreza experimentaron una tasa de aprobación de 87,7 por ciento. Todos los municipios de áreas rurales tuvieron una tasa de aprobación superior al 80 por ciento, con excepción de Rancho Grande, Laguna de Perlas y Murra, todos municipios extremadamente pobres, con tasas de aprobación que oscilaron entre 76,7 y 79,5 por ciento. Cuadro 7. Matrícula y Aprobación Escolar según Área Geográfica y Nivel de Pobreza, promedio 20072009 (número de estudiantes) 12 Matrícula Área y Nivel Porcentajes Aprobados de Pobreza Retención Aprobación Inicial Final Rural 768.872 668.583 592.519 87,0 88,6 Extrema 299.100 246.365 216.066 82,4 87,7 Alta 145.853 130.405 115.352 89,4 88,5 Media 143.153 129.852 116.305 90,7 89,6 Baja 180.766 161.961 144.796 89,6 89,4 Urbana 843.813 741.707 669.055 87,9 90,2 Extrema 102.353 86.893 77.736 84,9 89,5 Alta 81.941 73.752 67.396 90,0 91,4 Media 101.695 91.217 82.558 89,7 90,5 Baja 557.824 489.845 441.365 87,8 90,1 Nicaragua 1.612.685 1.410.290 1.261.574 87,4 89,5 Extrema 401.453 333.258 293.802 83,0 88,2 Alta 227.794 204.157 182.748 89,6 89,5 Media 244.848 221.069 198.864 90,3 90,0 Baja 738.590 651.806 586.161 88,2 89,9 Fuente: Elaboración propia con datos del MINED V.1.4 Estudiantes por Docente A nivel nacional hubo una cobertura de 28 estudiantes por docente en promedio durante el periodo 2007-2009, sin apreciarse diferencias significativas entre áreas rurales y urbanas o entre estratos de pobreza (Ver Cuadro 8). No obstante, clasificando y analizando por tipo de programa, se aprecia que la cobertura en educación especial fue mejor en áreas urbanas que rurales, al haber, en promedio, 8 estudiantes menos por docente, sobre todo entre poblaciones con pobreza extrema, donde el promedio para municipios que ofertaron este servicio fue significativamente alto en Rama (185), Waslala (50), Nueva Guinea (44) y Paiwas (43). Adicionalmente, la cobertura en preescolar fue mejor en áreas rurales que en las urbanas, también por el orden de los 8 estudiantes. No obstante, municipios rurales extremadamente pobres como La Cruz de Río Grande y Laguna de Perlas tuvieron una proporción de estudiantes de preescolar por docente que duplicó el promedio nacional de 21. Las brechas en los programas de primaria y secundaria no son igual de significativas, aunque en primaria la cantidad de alumnos por docente en áreas rurales extremadamente pobres fue la mayor del país con un total de 34. De hecho, en los municipios de La Cruz de Río Grande, El Tortuguero y San José de Bocay, la cantidad de alumnos por estudiantes superó los 40. Cuadro 8. Estudiantes por Docente por Programa Educativo según Área Geográfica y Nivel de Pobreza (promedio 2007-2009) 13 Área y Nivel de Pobreza Rural Extrema Alta Media Baja Urbana Extrema Alta Media Baja Nicaragua Extrema Alta Media Baja CEDA 1/ Preescolar Primaria Secundaria Total 34 18 30 28 27 39 32 23 31 26 31 28 31 23 27 33 28 30 24 19 15 16 21 26 27 25 24 26 21 20 16 18 25 34 28 27 28 29 31 28 29 29 30 33 28 28 29 27 27 29 28 31 32 31 31 30 30 30 30 31 30 30 24 25 27 29 31 29 29 29 28 30 26 26 29 1/ Educación Especial Fuente: Elaboración propia con datos del MINED V.1.5 Cobertura Escolar 3 Según el Censo Escolar del Año 2007, Nicaragua tuvo una cobertura escolar del 62,4 por ciento durante ese año, con una brecha apreciable entre zonas urbanas y rurales (Ver Cuadro 9). En las primeras, el porcentaje de niños y niñas que reportó asistir a clases en áreas urbanas fue de 72,7 por ciento, comparado con 56,4 por ciento en zonas rurales. En términos generales, la cobertura escolar disminuye en ambas zonas en tanto que incrementan los niveles de pobreza, hasta 65,9 por ciento en las urbanas y 48,3 por ciento en las rurales, para los casos de pobreza extrema. Los departamentos con los niveles de pobreza más severos (RAAN, RAAS, Río San Juan y Jinotega) son los que tienen los menores niveles de cobertura del país. A nivel nacional las cinco principales causas de la no asistencia a la escuela que se repiten en el Censo Escolar 2007 son el desinterés, la económica, el trabajo agrícola o doméstico y la lejanía de la escuela. En el caso particular de la RAAN, RAAS, Jinotega y Río San Juan, cuya concentración poblacional es altamente rural y severamente pobre, las causas económicas y el desinterés fueron las que prevalecieron, aunque la lejanía fue un factor muy importante en la RAAN, Río San Juan y Jinotega. La falta de cupo u oferta educativa en la escuela, la falta de docentes (ambos indicadores de oferta escolar) y la migración fueron factores que no incidieron significativamente en la encuesta. Cuadro 9. Cobertura Escolar según Área Geográfica y Nivel de Pobreza (promedio 2007-2009) 3 Definido como la población entre 3 y 18 años de la que se reportó asistencia a la escuela en el censo escolar. El censo no cubrió algunas comunidades de la RAAS y la RAAN, no obstante el tamaño de la muestra es lo suficientemente grande para validar los resultados. 14 Asiste a Escuela Área y Nivel Total Sí No de Pobreza Rural 425.929 329.396 755.325 Extrema 107.468 115.076 222.544 Alta 113.440 92.045 205.485 Media 87.644 54.841 142.485 Baja 117.377 67.434 184.811 Urbana 322.679 121.063 443.742 Extrema 29.539 15.308 44.847 Alta 46.845 19.625 66.470 Media 69.268 25.742 95.010 Baja 177.027 60.388 237.415 Nicaragua 748.608 450.459 1.199.067 Extrema 137.007 130.384 267.391 Alta 160.285 111.670 271.955 Media 156.912 80.583 237.495 Baja 294.404 127.822 422.226 Fuente: Elaboración propia con datos del MINED Porcentajes Sí No 56,4 43,6 48,3 51,7 55,2 44,8 61,5 38,5 63,5 36,5 72,7 27,3 65,9 34,1 70,5 29,5 72,9 27,1 74,6 25,4 62,4 37,6 51,2 48,8 58,9 41,1 66,1 33,9 69,7 30,3 V.1.6 Enseñanza con Enfoque Rural La presente sección pretende delinear algunos esfuerzos y desafíos que existen para reducir las brechas existentes entre las zonas urbanas y rurales y pobres y no pobres en materia educativa. Dos ejemplos a tratar son el SEAR, el Sistema Educativo Autonómico Regional y la enseñanza multigrado. El primero es un modelo d educación para las Regiones Autónomas de Nicaragua, que procura, de manera descentralizada, atender las realidades de la población de dichas regiones, que por razones étnicas, lingüísticas y culturales requieren de una formación académica especializada. En este sentido, contempla para la formación académica, un marco regulatorio, planificaciones, programación, instrumentos metodológicos adaptados a la realidad de sus habitantes. Un ejemplo de ello es el requerimiento de enseñanza en la lengua materna de las comunidades, al menos durante los primeros años de primaria y que se inicie en la lengua castellana hasta aproximadamente en tercer grado. En este sentido, según cifras del Minsiterio de Educación correspondientes al año 2007, existían alrededor de 166 escuelas de preescolar bilingüe (3% del total de preescolares) y 115 escuelas de primara bilingüe (2% del total de escuelas primarias) en ese año. El segundo es un esquema unidocente que permite al instructor educar simultáneamente a un grupo de niños y niñas que están cursando diversos grados, asignaturas y edades. Es un pilar fundamental de la educación rural primaria en Nicaragua, que al año 2007 contaba con más de 3,900 centros, 89% del total de escuelas de primarias en áreas rurales. Este tipo de esquemas no dejan de tener retos. Un estudio del Centro de Investigación y Acción Educativa Social (CIASES, 2007) plantea que uno de los grandes desafíos de las políticas de la educación en Nicaragua es privilegiar la educación rural, incluyendo la mejora en la calidad, metodología y focalización de la formación del personal docente de enseñanza multigrado. Lo anterior permitiría adaptar dicha formación a las realidades rurales, para la utilización de currículo, textos y políticas de aprendizaje que redundarían en un mejor fortalecimiento académico de los estudiantes de esas zonas. Un primer alcance que en ese sentido se desarrolló fue un modelo de formación de (inicialmente) 16 maestros de enseñanza de educación básica multigrado, prevista a concluirse en el año 2010, realizado conjuntamente por el CIASES, la Agencia Internacional para el Desarrollo, la Universidad Centroamericana, Fe y Alegría, entre otros y que estuvo destinado a mejorar la pedagogía de este tipo de educación. El reto será la implementación a una mayor escala que permita probar la hipótesis que docentes especializados en enseñanza rural es clave para reducir las brechas existentes con la enseñanza urbana, particularmente en temas como cobertura, retención y éxito escolar. 15 V.2 Salud V.2.1 Recursos Físicos El primer nivel de atención del Ministerio de Salud en Nicaragua contempla a los centros de salud y los puestos de salud. Los centros de salud están ubicados en cada municipio del país, y en el caso del municipio de Managua, en cada uno de sus distritos, y ofertan atención ambulatoria a poblaciones en el rango de 50 a 250 mil habitantes, en sectores aledaños urbanos, periurbanos o semirrurales. Su objetivo es la promoción, prevención de riesgos y atención oportuna al daño y atiende emergencias, referencias originadas de los puestos de salud y contrarreferencias de las unidades de mayor resolución. Algunos de los centros tienen camas y otros no. Proveen atención de especialidades de odontología, farmacia y nutrición, y en los casos de las especialidades de pediatría y ginecoobstetricia, la atención está en dependencia de disponibilidad de recursos presupuestarios y del perfil epidemiológico. Cuentan con laboratorio clínico. En cuanto a los puestos de salud, unidad básica de la red de servicios de salud, éstos pueden estar ubicados en áreas urbanas o rurales, atendiendo a una población máxima de 10 mil habitantes cada uno. Su objetivo es también promover, prevenir y atender oportunamente los daños a la salud, aunque no cuentan con medios de confirmación diagnóstica, especialidades médicas, terapéutica e inspección sanitaria que sí tienen los centros de salud. Si bien su ámbito de acción es integral, su énfasis operativo son los grupos más vulnerables, como lo son la mujer, la niñez, los adolecentes y adultos mayores. El país contó, en promedio para el periodo 2007-2008, con 1.120 unidades de salud en el primer nivel de atención. Del total, 535 se localizaron en zonas rurales y 585 en urbanas (Ver Cuadro 1). El nivel de cobertura fue superior en áreas rurales, ya que las unidades de salud por cada 100 mil habitantes en dichas áreas fue de 24, superior al promedio nacional de 20 y al de áreas urbanas de 17. No obstante, la misma proporción en áreas rurales con extrema pobreza fue la segunda menor a nivel nacional con 22, lo cual obedeció principalmente a la menor disponibilidad de centros de salud en dichas áreas. Entre éstas, es notorio el caso de la RAAS donde la proporción descendió significativamente a 10, la mitad del promedio nacional. La menor proporción del país se observó en Managua, departamento clasificado como urbano y con nivel de pobreza baja, con 9 unidades por cada 100 mil habitantes, aunque esto se compensa con el hecho que, intuitivamente, existe mayor presencia de hospitales en este departamento por ser el de mayor concentración poblacional del país. Cuadro 1. Unidades de Salud del Primer Nivel de Atención según Área Geográfica y Nivel de Pobreza, promedio 2007-2008 (unidades y cobertura) Área y Nivel de Centros de Salud Centros de Salud Pobreza con Cama sin Cama Rural 11 67 Extrema 5 24 Alta 6 43 Urbana 17 84 Media 10 30 Baja 7 55 Nicaragua 27 151 Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE Puestos de Salud Total 458 229 230 485 209 276 943 535 257 278 585 248 338 1.120 Unidades x 100.000 hab. 24 22 27 17 25 14 20 En el segundo nivel de atención, el cual incluye a hospitales y clínicas, se atiende medicina general y especializada, ambulatoria y con internación. Además de los servicios cubiertos en el primer nivel de atención, la disponibilidad de centros de radioterapia, oftalmología, cardiología, dermatología y psiquiatría, es también un nivel de resolución cubierto por este nivel. Los hospitales agudos son aquellos que brindan servicios de salud a pacientes que se internan por más de 100 días, mientras que los crónicos a aquellos que lo hacen por menos de cien días. Por su diseño de atención, los hospitales están destinados ubicarse principalmente en zonas de alta concentración poblacional, principalmente en zonas urbanas. 16 La disponibilidad de unidades en el segundo nivel de atención sumó 34, la mayoría de ellos hospitales agudos (ver Cuadro 2). Es importante señalar la carencia de hospitales crónicos en departamentos rurales con pobreza extrema y alta y en departamentos urbanos con un nivel medio de pobreza, lo cual se debe a efectos meritorios por la menor concentración poblacional que poseen estas zonas. La cobertura de habitantes en departamentos rurales, 276.915 por unidad, mostró rezagos respecto al promedio nacional, el cual fue de 169.562, y al de departamentos urbanos de 135.209. En departamentos rurales altamente pobres la población por unidad aumenta aún más a 259.228 y alcanza el máximo de 294.602 en departamentos rurales con pobreza extrema. Específicamente, las dos regiones autónomas, Jinotega y Matagalpa son aquellos con mayor relación de habitantes por unidad, sobre todo este último, donde superó los 500 mil habitantes. Cuadro 2. Unidades de Salud del Segundo Nivel de Atención según Área Geográfica y Nivel de Pobreza, promedio 2007-2008 (unidades y cobertura) Hospitales Hospitales Área y Nivel de Agudos Crónicos Pobreza Rural 8 Extrema 4 Alta 4 Urbana 20 Media 6 Baja 14 Nicaragua 28 Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE Policlínicas 0 0 0 5 0 5 5 Total 0 0 0 1 0 1 1 8 4 4 26 6 20 34 Habitantes x Unidad 276.915 294.602 259.228 135.209 163.352 126.322 169.562 La oferta de camas en unidades de salud pública tuvo un promedio de 4,923 a nivel nacional para el periodo 2007-2008, la mayoría de ellas ubicadas en hospitales agudos (ver Cuadro 3). En el caso de los hospitales crónicos, los departamentos urbanos con bajo nivel de pobreza son los único s que presentaron disponibilidad de camas. La cobertura de camas por habitantes fue mayor en áreas urbanas que en rurales, y disminuyó en la medida que aumentaba el nivel de pobreza entre los departamentos. Así, en áreas rurales, la disponibilidad de camas por cada 100 mil habitantes fue de tan sólo 57, comparado con 108 en áreas urbanas y a 87 a nivel nacional. En áreas rurales extremadamente pobres fue aún menor con 48, siendo las regiones o departamentos con menor cobertura la RAAS y Río San Juan, con menos de 40 ambas. Cuadro 3. Oferta de Camas en Hospitales y Centros de Salud según Área Geográfica y Nivel de Pobreza (unidades y cobertura) Hospitales Hospitales Área y Nivel de Agudos Crónicos Pobreza Rural 958 0 Extrema 404 0 Alta 532 0 Urbano 2.999 388 Media 762 0 Baja 2.237 384 Nicaragua 3.935 384 Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE Centros de Salud 317 171 146 287 217 70 604 Total 1.275 575 678 3.673 979 2.691 4.923 Camas x 100.000 habitantes 57 48 65 108 100 111 87 V.2.2 Recursos Humanos Durante los años 2007 y 2008 hubo un promedio de 9.453 profesionales en el sistema nacional de salud de Nicaragua, observándose una menor proporción y cobertura en áreas rurales que en urbanas (Ver Cuadro 4). En las áreas rurales, la disponibilidad de médicos, odontólogos, enfermeras y auxiliares de enfermería sumó 2,597 y tuvo un cobertura de 12 profesionales por cada 10.000 habitantes, la cual resultó ser menor al promedio 17 nacional de 17 y al de 20 en áreas urbanas. La cobertura disminuye aún más en poblaciones de pobreza alta y extrema, con 13 y 11 respectivamente. Específicamente, los departamentos o regiones con menor cobertura son la RAAS con 8, Matagalpa con 10 y la RAAN con 11. Es importante resaltar que con la posible excepción del personal auxiliar de enfermería, la cobertura en áreas urbanas por lo menos duplicó aquella de áreas rurales en cada una de las profesiones. Cuadro 4. Oferta de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud según Área Geográfica y Nivel de Pobreza (cantidad de profesionales y cobertura) Área y Nivel de Pobreza Médicos Cantidad Rural Extrema Alta Urbana Media Baja Nicaragua 591 236 355 2.499 653 1.846 3.090 Odontólogos Enfermeras Cobertura 1/ Cantidad Cobertura 1/ 3 2 3 7 7 8 5 61 23 39 201 60 141 262 3 2 4 6 6 6 5 Auxiliares de Enfermería Cantidad Cobertura 1/ 505 247 259 1.550 444 1.106 2.055 2 2 2 5 5 5 4 Cantidad 1.440 763 678 2.607 835 1.773 4.047 Total Cobertura 1/ Cantidad Cobertura 1/ 6 6 6 8 8 7 7 2.597 1.268 1.330 6.856 1.991 4.865 9.453 12 11 13 20 20 20 17 1/ Por 10,000 habitantes, a excepción de los odontólogos que es por 100,000 habitantes Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE V.2.3 Servicios Los hospitales y puestos de salud brindaron un promedio de 9,4 millones de consultas durante el periodo 20072008, de los cuales 971 mil se otorgaron en hospitales de consulta externa, 1,1 millón en hospitales de emergencia y 7,4 millones en puestos de salud (Ver Cuadro 5). Independientemente del tipo de unidad de salud, la oferta y cobertura de consultas fue inferior en departamentos rurales que en urbanos, y éstas disminuyeron en la medida que aumentaba el nivel de pobreza de los departamentos. De esta forma, la cantidad de consultas en departamentos rurales fue de 3.2 millones, apenas superando la mitad de las ofertadas en departamentos urbanos y el tercio de las consultas a nivel nacional. Normalizando las consultas por cantidad de habitantes, los contrastes se mantienen, ya que la cobertura en departamentos rurales, de 1.443 por cada mil habitantes, fue inferior al de departamentos urbanos (1.827) y al promedio nacional (1.675). En departamentos rurales extremadamente pobres la cobertura fue aún más baja (1.160), siendo Jinotega y la RAAS los más evidentes con 1.017 y 998 respectivamente. Estos resultados reflejan principalmente la oferta de consultas en puestos de salud, que tienen mayor incidencia por su alta ponderación. Analizando separadamente la oferta y cobertura de consultas externas en hospitales, los contrastes son aún mayores. En departamentos rurales, apenas se brindaron un total de 133 mil consultas de un total de 971 mil ofrecidas a nivel nacional, con una cobertura de 60 consultas por cada mil habitantes, lo cual contrasta con lo observado en departamentos urbanos, donde el número de consultas fue seis veces mayor y la cobertura cuatro veces mayor. En departamentos rurales extremadamente pobres la cobertura disminuye aún más, con 49 por cada mil habitantes, siendo la RAAN el caso más notorio con 20. En lo concerniente a las consultas de emergencia, los departamentos rurales altamente pobres fueron los que menor cobertura tuvieron con 119 por cada mil habitantes, siendo Nueva Segovia el caso más extremo con 82. 18 Cuadro 5. Oferta de Consultas Médicas por Unidades de Salud Según Área Geográfica y Nivel de Pobreza, promedio 2007-2008 (miles de consultas y cobertura) Hospitales Consulta Externa Emergencia Miles x 1.000 hab Miles x 1.000 hab Rural 133 60 278 125 Extrema 58 49 154 129 Alta 75 72 125 119 Urbana 837 246 802 236 Media 181 184 227 231 Baja 656 272 575 238 Nicaragua 971 172 1.081 192 Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE Área y Nivel de Pobreza Puestos de Salud Total Miles x 1.000 hab 2.814 1.259 1.171 983 1.642 1.575 4.568 1.345 1.629 1.656 2.939 1.217 7.382 1.311 Miles x 1.000 hab 3.225 1.443 1.383 1.160 1.842 1.767 6.208 1.827 2.038 2.071 4.170 1.728 9.433 1.675 A nivel nacional se realizaron un total de 506 mil consultas odontológicas en promedio durante el periodo 20072008, de las cuales 264 mil se efectuaron en hospitales y 242 mil en centros de salud (Ver Cuadro 6). Tanto la cantidad como la cobertura fue menor en áreas rurales que en urbanas, ya sea en hospitales o centros de salud. Así, el número de consultas odontológicas en departamentos rurales representó un poco más del 25 por ciento del total realizado a nivel nacional, con una tasa de 57 consultas por cada mil habitantes, lo cual contrasta con 90 a nivel nacional y 112 en departamentos urbanos. En departamentos extremadamente pobres la cobertura fue aún menor con 34 por cada mil habitantes, destacándose las dos regiones autónomas con los niveles mínimos a nivel nacional, con 29 y 19 respectivamente. Cuadro 6. Oferta de Consultas Odontológicas por Unidades de Salud según Área Geográfica y Nivel de Pobreza, promedio 2007-2008 (miles de consultas y cobertura) Área y Nivel de Pobreza Rural Extrema Alta Urbana Media Baja Hospitales Miles 66 21 46 198 71 127 x 1.000 hab 30 17 44 58 73 52 Nicaragua 264 47 Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE Centros de Salud Miles Total 61 20 41 181 71 110 x 1.000 hab 27 16 39 53 72 46 Miles 127 40 87 379 142 237 x 1.000 hab 57 34 83 112 145 98 242 43 506 90 Durante el periodo 2007-2008, la oferta de consultas de vigilancia, promoción, control y desarrollo en niños menores de cinco años tuvo un promedio de 1.4 millones anual, con una distribución bien equilibrada entre departamentos urbanos y rurales (Ver Cuadro 7). En éstos últimos, la cobertura fue de 2.262 consultas por cada mil menores de cinco años, superior al promedio nacional de 2.132 y al de áreas urbanas de 2.017. No obstante, es importante resaltar que la menor cobertura se dio en departamentos rurales de extrema pobreza (1.618) seguido de los departamentos urbanos con bajos niveles de pobreza (1.809), siendo la RAAS el de menor cobertura a nivel nacional con 1.174, cerca del 50 por ciento de la observada en áreas rurales. 19 1/ Cuadro 7. Oferta de Consultas VPCD de Niños Menores de 5 años por Estado Nutricional según Área Geográfica y Nivel de Pobreza, promedio 2007-2008 (miles de consultas y cobertura) Estado Nutricional Área y Nivel de Pobreza Sobrepeso Normal Riesgo Desnutridos Rural 18 576 85 37 Extrema 8 235 36 17 Alta 10 341 49 20 Urbana 21 612 66 22 Media 7 234 20 9 Baja 14 378 45 13 Nicaragua 40 1.188 151 59 1/ Vigilancia, Promoción, Control y Desarrollo 2/ Población de niños menores de cinco años Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE Total Consultas 2/ x 1.000 hab 717 296 421 721 270 451 1.438 2.262 1.618 3.140 2.017 2.497 1.809 2.132 En Nicaragua hubo un total de 337 mil egresos anuales en promedio para el periodo 2007-2008, de los cuales 302 mil se dieron en hospitales y 35 mil en centros de salud (Ver Cuadro 8). En términos generales, la cantidad y la proporción por habitantes de los egresos fue menor en departamentos rurales, más aún en aquellos extremadamente pobres. Así, la cantidad de egresos en departamentos rurales fue de 95 mil, menos de la mitad observada en departamentos urbanos y representando menos del tercio del total a nivel nacional. Similarmente, los egresos por habitantes también fueron menores, de 43 por cada mil habitantes en departamentos rurales, frente a 71 en urbanos y 60 a nivel nacional. En departamentos rurales extremadamente pobres se dio la menor cobertura de todo el país, con 34 por cada mil habitantes, siendo la RAAS la que presentó la mínima con 26 por cada mil habitantes. Los contrastes son aún más evidentes en el caso de los hospitales, donde la RAAN presentó una razón de egresos por mil habitantes de apenas 16. Cuadro 8. Egresos por Unidad de Salud según Área y Nivel de Pobreza, promedio 2007-2008 (miles de egresos y cobertura) Área y Nivel de Pobreza Hospitales Centros de Salud Miles x 1.000 hab Miles x 1.000 hab Rural 76 34 19 8 Extrema 32 27 9 7 Alta 44 43 10 10 Urbana 225 66 17 5 Media 63 64 14 14 Baja 162 67 3 1 Nicaragua 302 54 35 6 Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE Total Miles 95 41 55 242 77 166 337 x 1.000 hab 43 34 52 71 78 69 60 En lo referente a la realización de placas de rayos X y exámenes de laboratorio, persiste la tendencia de menor oferta y cobertura en departamentos rurales. En lo referente a las placas, se realizaron un promedio anual de 497 mil en el periodo 2007-2008, de las cuales sólo 88 mil correspondieron a departamentos rurales, frente a 408 mil en áreas urbanas (Ver Cuadro 9). La cobertura en áreas rurales fue menos de la mitad del promedio nacional con 40 placas por cada mil habitantes, lo cual contrasta con las 120 de áreas urbanas. Dicha cobertura fue prácticamente la misma en departamentos con pobreza extrema y alta, siendo los departamentos de Río San Juan y Matagalpa los que presentaron niveles significativamente menores con 29 y 32 placas por mil habitantes respectivamente. Los exámenes de laboratorio totalizaron, en promedio para el periodo 2007-2008, más de 6,8 millones en los hospitales y más de 3,4 millones en los centros de salud. Al igual que en el caso de las placas, la oferta y cobertura fue menor en departamentos rurales. En hospitales, se efectuaron un total de 968 exámenes en 20 departamentos rurales, aproximadamente una séptima parte del total realizado a nivel nacional, y se contó con una cobertura de 433 exámenes por cada mil habitantes, la cual es sustancialmente menor al promedio nacional de 1.217 y al de departamentos urbanos con 1.732. En departamentos con pobreza extrema, el promedio se reduce aún más a 394 exámenes, siendo Jinotega (334) y la RAAN (325) los casos donde se observaron los niveles mínimos de cobertura. En departamentos con pobreza alta, la cobertura es un poco mayor pero todavía bastante baja en comparación al promedio nacional, siendo Nueva Segovia el departamento con la menor cobertura a nivel nacional con 281. Cuadro 9. Placas de Rayos X y Exámenes de Laboratorio según Área y Nivel de Pobreza, promedio 20072008 (miles de placas y exámenes y cobertura) Área y Nivel de Pobreza Placas Miles x 1.000 hab Rural 88 40 Extrema 48 40 Alta 41 39 Urbana 408 120 Media 96 98 Baja 312 129 Nicaragua 497 88 Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE Exámenes de Laboratorio Hospitales Centros de Salud Miles x 1.000 hab Miles x 1.000 hab 968 433 1.050 470 470 394 500 419 497 477 551 528 5.885 1.732 2.400 707 1.209 1.229 834 848 4.676 1.937 1.566 649 6.852 1.217 3.451 613 En lo referido a la atención a la mujer, la oferta y cobertura de controles presentó resultados más favorables en departamentos rurales que en urbanos (Ver Cuadro 10). Destacan los controles de fertilidad, con un total de 1.3 millones, cuya cobertura en áreas rurales fue de 1.024 por cada 1.000 mujeres en edad reproductiva (entre 16 y 47 años), la cual fue superior al promedio nacional de 841 y al de áreas urbanas de 736. La cobertura fue aún mayor en departamentos rurales con niveles altos de pobreza, con 1.222, y si bien en departamentos con pobreza extrema descendió a 837, apenas fue inferior al promedio nacional y superó al de áreas urbanas. Los departamentos rurales con los máximos niveles de cobertura fueron Río San Juan (1.374) y Nueva Segovia (1.308), mientras que en los urbanos fueron Chontales (2.061) y Rivas (1.067). No obstante, en la RAAS, León y Managua la cobertura fue inferior a 600. Los controles prenatales y puérperas, con un total de 519 y 97 mil a nivel nacional respectivamente, presentaron resultados similares a los de fertilidad, es decir, una mayor cobertura en departamentos rurales que en urbanos, principalmente por la incidencia observada en aquellos con pobreza alta. Por otro lado, la cobertura de citologías vaginales, de 126 por cada 1.000 mujeres en edad reproductiva, fue bastante equilibrada entre los departamentos rurales y urbanos, aunque fue ligeramente menor en departamentos rurales extremadamente pobres con 103, y especialmente baja en la RAAN (56) y la RAAS (99). Los partos institucionales, 101 mil en total, tuvieron una cobertura de 64 por cada 1.000 mujeres en edad reproductiva en departamentos rurales. Ésta fue ligeramente inferior al promedio nacional de 68 y al de departamentos urbanos de 70. Sumamente mínima fue la cobertura en la RAAS con 29. 21 Cuadro 10. Controles a la Mujer y Partos Institucionales según Área y Nivel de Pobreza, promedio 20072008 (miles de controles y cobertura) Área y Nivel de Pobreza Prenatales x 1.000 hab1/ Miles Rural 226 413 Extrema 101 359 Alta 125 470 Urbana 294 310 Media 109 414 Baja 184 269 Nicaragua 519 347 1/ Mujeres entre 16 y 47 años Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE Controles Puérperas Fertilidad x 1.000 hab1/ x 1.000 hab1/ Miles Miles 40 73 559 1.024 18 63 235 837 22 84 324 1.222 57 60 698 736 23 86 282 1.067 34 50 416 608 97 65 1.257 841 Partos Institucionales Citologías Vaginales x 1.000 hab1/ Miles 68 125 29 103 40 149 120 126 36 136 84 123 188 126 Miles 35 14 21 66 22 44 101 x 1.000 hab1/ 64 51 78 70 83 65 68 V.2.4 Valoración Cualitativa: Resultados Mortalidad y Morbilidad en Nicaragua: Brechas Entre Áreas Urbanas y Rurales A continuación se presentan algunos indicadores de morbilidad y mortalidad como punto de referencia cualitativo de los resultados que en términos de salud se observan en el país, dada la oferta de recursos humanos y físicos y la cobertura de servicios descrita anteriormente. La línea general observada es que la brecha en estos indicadores está en contra de las zonas rurales, sobre todo en aquellos lugares donde los niveles de pobreza son más extremos, sugiriendo así que, por lo menos a la luz de los resultados observados, el diseño del sistema actual de salud tiene espacios de mejora. Cuadro 11. Mortalidad en Niños Menores de Cinco años por Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) e Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), Casos y Tasas de Mortalidad según Área y Nivel de Pobreza, año 2007 A nivel nacional, la mortalidad en niños menores de cinco años por enfermedades diarreicas o respiratorias tuvo una incidencia de 19,7 y 41,4 por cada 100 mil niños respectivamente. En ambos casos, la tasa es mayor en las áreas rurales, a 21,5 y 51,9 por ciento, más aún en aquellos departamentos con niveles de pobreza extrema, con proporciones de 24,2 y 54,3 por ciento respectivamente. Área y Nivel de Pobreza Casos EDA Rural Extrema Alta Urbana Media Baja Nicaragua 60 33 27 73 23 50 133 Tasa x 100,000 Niños IRA 145 74 71 134 50 84 279 EDA 21,5 24,2 18,9 18,5 16,8 19,4 19,7 IRA 51,9 54,3 49,7 33,9 36,4 32,6 41,4 Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud Cuadro 12. Mortalidad Materna, Casos y Tasas según Área y Nivel de Pobreza, año 2007 (Casos y Tasa x 100,000 nacidos registrados) Según el Ministerio de Salud, la tasa de mortalidad materna fue de 77,1 por ciento a nivel nacional en 2007. En departamentos con mayoría de población urbana, dicha proporción se reduce a 48,7 por ciento y es más del doble (119,1%) en aquellos con mayoría de población rural. En departamentos con niveles de pobreza extrema (Río San Juan, RAAS, RAAN, Jinotega), la tasa alcanza un máximo de 167,6 por ciento, comparado con 45,2 en los de pobreza baja. 22 Área y Nivel de Pobreza Rural Extrema Alta Urbana Media Baja Nicaragua Casos 61 40 21 37 14 23 98 Tasa 119,1 167,6 76,8 48,7 55,9 45,2 77,1 Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud Cuadro 13. Prevalencia de Diarrea e Infecciones Respiratorias según Área de Residencia, Quintil de Bienestar o Departamento, año 2007 (porcentaje de niños que experimentaron afectación dos semanas antes de la encuesta) Según la Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud 2006/07, la prevalencia de la diarrea en niños menores de cinco años dos semanas antes de la encuesta fue de 15,5 por ciento. Dicha proporción fue mayor en áreas rurales (18%) que en urbanas (13%). Adicionalmente, la prevalencia incrementó en línea con el nivel de pobreza de los hogares, con los niños del quintil de bienestar más bajo registrando la mayor incidencia (20%), en contraste con lo observado en el quintil más alto (7,8%). La RAAN (23.7%), Jinotega (22,3%) y Río San Juan (17,7%), departamentos con alta Infecciones Área de Residencia y Diarrea proporción de población rural y con niveles Quintil de Bienestar Respiratorias severos de pobreza, fueron los tres 15,5 Área de Residencia 29,1 departamentos con mayor prevalencia. 13,2 Urbano 28,2 La misma encuesta reveló que el 29,1 por ciento 17,6 Rural 29,9 de los niños menores de cinco años 15,5 29,1 experimentaron infecciones respiratorias dos Quintil de Bienestar 20,0 Quintil 1 (Más bajo) 31,3 semanas antes de la encuesta. La incidencia de las infecciones fue tan sólo ligeramente mayor en 14,2 Quintil 2 30,1 áreas rurales (29,9%) que en urbanas (28,2%) y 17,6 Quintil 3 33,3 marcadamente mayor en los quintiles de menor 12,4 Quintil 4 27,6 bienestar de los hogares. Los departamentos de 7,8 Quintil 5 (Más alto) 18,0 Jinotega (40,1%) y Chinandega (40,4%) fueron los Fuente: Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud 2006/07 que reportaron la mayor proporción de casos. V.2.5 Valoración Cualitativa: Acceso a los Servicios de Salud por Parte de las Poblaciones Rurales Además de hacer una valoración de algunos resultados del sector salud, también es importante distinguir quienes acceden mayormente a los servicios de salud, ya que la disponibilidad de profesionales de la salud o infraestructura física no es en sí misma una garantía suficiente para asegurar que la población utiliza dichos servicios. En este sentido, según estudio de caso para Nicaragua efectuado por la Organización Panamericana de la Salud publicado en 2009, las personas que sufren los mayores niveles de exclusión del sistema de salud se encuentran en los quintiles más pobres, residen en zonas rurales y primordialmente en las regiones Central y Atlántica, siendo los grupos afrodecendientes e indigentes de esta última región los más afectados. El estudio distingue entre aquellos que se autoexcluyeron, es decir, no procuraron servicios de salud estando enfermos, citando la automedicación, la falta de dinero y falta de medicamentos en las unidades de salud como las tres principales justificaciones. En las zonas rurales la lejanía de los puestos de salud fue un factor adicional importante de autoexclusión. Adicionalmente, el estudio también categorizó a aquellos que fueron excluidos por el sistema, es decir no fueron atendidos a pesar de haber salido en busca de servicios de salud pública, destacando que la lejanía del centro de salud y el no acceso a servicios domiciliarios como el higiénico, el agua y la energía eléctrica, así como residencia en zonas rurales, fueron los principales factores de incidencia. En otras palabras, sí existen otros factores al margen de la oferta de bienes y servicios del sector salud que están incidiendo en el acceso a la población más vulnerable del país. Atender estos factores representa por lo tanto un reto adicional para los hacedores de política para asegurar en una mayor cobertura en tales servicios. 23 V.2.6 Costos de Transacción en el Sector Salud Si bien el sistema de salud pública en Nicaragua es gratuito, las restricciones presupuestarias a las que están sujetas las distintas unidades implica en muchos casos la adopción de costos para los usuarios del sistema. En principio, dichas unidades carecen frecuentemente de cantidades suficientes de medicamentos, por lo que los pacientes deben pagar por los mismos. Alternativamente, quienes no tienen los medios para adquirirlos deben suspender los respectivos tratamientos, poniendo así en riesgo su salud. En casos de las comunidades rurales más aisladas, usualmente el tratamiento de condiciones médicas más serias implica incurrir en costos de transporte para traslado a las unidades de salud de la municipalidad más cercana, que son excesivamente prohibitivos para el caso de la población más pobre, más aún si se trata de realizar más de un viaje. En caso de requerir traslado a las cabeceras departamentales para la atención en hospitales la situación se torna aún más difícil, por lo que la asistencia a estas instancias queda determinada solamente para situaciones extremas. Alternativamente, los pacientes se ven obligados a depender de la solidaridad de familiares, vender sus pertenencias o contratar deudas. Ante esta situación, los pacientes optan por comprar medicamentos que su economía les permite adquirir o recurren a la medicina tradicional. Finalmente, también existen otros costos de oportunidad asociados a la atención médica en los puestos públicos, como la demora en ser atendidos debido a la insuficiencia de personal médico, camas y exámenes de laboratorio en los niveles básicos de atención de salud. V.2.7 Programas Innovadores para Resolver Brechas Urbano-Rurales o Pobres-no Pobres Según estudio de exclusión social en Nicaragua, efectuado por la OPS en 2009, “el Programa Comunitario de Salud y Nutrición (PROCOSAN) constituye un enorme salto de proyección de los servicios hacia las comunidades rurales para el seguimiento preventivo de los niños (control de crecimiento, vacunas), desarrollando capacidades en personal comunitario y mayor involucramiento de las madres para hacer sostenible el seguimiento; se menciona la percepción de menor incidencia de enfermedades infantiles”. La motivación detrás del PROCOSAN radica en la promoción del crecimiento de los menores de dos años, procurando una buena nutrición, así como la prevención de las enfermedades más comunes en los menores de cinco años, utilizando recursos propios del hogar. Un propósito fundamental de esta iniciativa es la comunidad misma se responsabilice del cuidado de la salud, nutrición y desarrollo de niñas y niños menores de cinco años. El programa se ejecutó primordialmente en áreas rurales (83%). Algunas particularidades de este programa son las siguientes: Personal Comunitario Voluntario: Brigadistas supervisados por el Ministerio de Salud, a cargo del seguimiento del avance de los niños Acciones de vigilancia del crecimiento, estimulación temprana y atención a la morbilidad: Toma mensual del peso a niños menores de dos años, análisis de la tendencia de crecimiento e identificación de señales de peligro de las enfermedades prevalentes y notificación a la unidad de salud de ser necesario Consejería: Sobre lactancia materna, alimentación complementaria, prevención de diarrea Referencia y contrarreferencia: Brigadistas refieren al servicio de salud más cercano a los infantes y mujeres que lo ameriten Visita domiciliaria: Para dar seguimiento a la atención brindada en sesión de pesaje Reunión comunitaria: Brigadistas y personal de salud evalúan los resultados de crecimiento de los menores de dos años El mismo estudio destaca dos programas adicionales dirigidos a zonas rurales, el Programa de Extensión de Cobertura y el Programa de Malaria, indicando en el caso del primero, logros en cuanto al mayor acceso a la 24 prestación de servicios materno-infantiles ofrecido en zonas rurales, utilizando brigadas móviles del personal de salud hacia las comunidades. En cuanto al segundo, enfatiza como uno de los logros la reactivación de personas de la comunidad en temas de vigilancia epidemiológica y tratamientos preventivos. VI. Gasto Social VI.1 Gasto Público Total 4 Partiendo de un nivel de 1.376,4 millones de dólares constantes en 2005, el gasto público creció a una tasa decreciente, hasta observarse una disminución de 2,1 por ciento en 2008, para totalizar 1,425.2 millones en ese año y luego recuperarse otra vez en 2009 a casi 1.440 millones. La tasa de crecimiento promedio del período 2005-2009 fue de 2,6 por ciento. Según su estructura funcional, el gasto total se divide en servicios sociales (gasto social); administración gubernamental, defensa, orden público y seguridad; servicios económicos; y deuda pública. El gasto social fue el principal componente individual, acaparando cerca del 50 por ciento del gasto total durante el periodo 2005-2009. La participación del gasto total como porcentaje del PIB refleja incrementos graduales aunque relativamente modestos a lo largo del mismo período, pasando de 25,1 por ciento en 2004 a 26,7 por ciento en 2009. Similarmente, el gasto por habitante ha mostrado incrementos constantes, pasando de 232 dólares en 2005 a 285,6 en 2009. Desde el año 2006, la Ley de Administración Financiera y del Régimen Presupuestario regula los procedimientos para la formulación, aprobación y ejecución del Presupuesto General de la República. Uno de los principios que rige dicha ley es el de coherencia macroeconómica, según el cual la formulación y ejecución de los presupuestos debe guardar estrecha relación con el Plan Nacional de Desarrollo, el Programa Económico-Financiero, el Marco Presupuestario de Mediano Plazo, la Política de Endeudamiento y el Programa de Inversiones Públicas, entre otros. Gasto Público Total. Años 2005-2009 (millones de US$ de 2006 según clasificación funcional, tasa de crecimiento, per cápita y porcentaje del PIB) Gasto social Gasto no social Per Cápita (Eje Izq) Tasa de crecimiento gasto total (Eje der) Porcentaje de PIB (Eje der) 300 1,600 1,430.1 1,456 1,425,2 1,440 8 8.3 1,200 761.6 795.8 826.6 790.7 690.8 6 704.0 250 26.6 26.3 26.3 150 2.6 2 1.0 1.8 26.0 290.0 232.0 247.3 26.0 285.6 263.6 263.0 25.8 100 25.6 0 400 580.6 603.5 665.3 734.4 735.9 664.0 25.4 50 -2 200 25.2 -2.1 0 0 -4 2005 2006 2007 Fuente: Informes de liquidación presupuestaria del MHCP 26.4 26.2 26.1 3.9 600 26.3 200 4 800 26.8 26.7 1,425.5 1,400 1,000 27.0 10 1,376.4 2008 2009 25.0 2005 Promedio 2006 2007 2008 2009 Promedio Fuente: Elaboración propia con datos de informes de liquidación presupuestaria del MHCP El principio anteriormente mencionado implica un primer criterio para la asignación del gasto público, incluyendo el gasto social. En este sentido, las prioridades de gasto están supeditadas a los objetivos estratégicos 4 Dólares de 2006. 25 planteados en los planes, acciones, programas y políticas de mediano y largo plazo, los cuales procuran garantizar el desarrollo económico y social de la nación mediante la ejecución del gasto público dirigido al fomento de la producción de bienes y servicios, según las estimaciones de ingresos y asignaciones de egresos del ejercicio presupuestario, todo en un marco de estabilidad macroeconómica y financiera. VI.2 Evolución del Gasto Social A partir del año 2007, el Plan Nacional de Desarrollo Humano que se venía ejecutando fue renovado, creando una nueva estrategia para las políticas y programas anti pobreza existente en los planes de los gobiernos anteriores, estableciéndose niveles de gasto encaminados a incidir más directamente sobre el nivel de vida de los pobres, fortalecer sus capacidades productivas, incrementar sus ingresos y robustecer la capacidad institucional para aumentar la cobertura de servicios. La premisa de este cambio de enfoque es que las políticas implementadas con anterioridad, habiendo priorizado la estabilidad macroeconómica, no se habían traducido en una reducción contundente de la pobreza. Bajo el nuevo esquema, se puntualizó en crear los márgenes necesarios en el presupuesto para la ampliación del gasto social, siempre en un contexto de estabilidad macroeconómica. El incremento en los precios internacionales del petróleo y de las materias primas, y seguidamente, la crisis financiera y económica de los países desarrollados, obligaron a las autoridades a actualizar la estrategia de desarrollo, en un contexto de reducción de la base económica que afectaría la disponibilidad de ingresos del gobierno central, sumado a la menor disponibilidad de recursos externos (préstamos y donaciones) de la comunidad cooperante. La estrategia contempló la toma de medidas de disciplina fiscal, con el objetivo de cerrar las brechas entre ingresos y gastos, pero tratando de afectar lo menos posible el gasto social. De esta forma, el gasto social- el cual abarca los recursos asignados a los sectores salud; educación; servicio y asistencia social; vivienda y servicios comunitarios; y en última instancia, servicios recreativos, culturales y religiosos- incrementó sostenidamente a lo largo del periodo 2005-2009. Así, dicho gasto, incrementó de 580,6 millones de dólares constantes en 2005 a 735,9 millones en 2009. Durante este período, los servicios de salud y educación representaron el 78 por ciento. Cabe señalar que en 2008, año en que el gasto total se redujo 2,1 por ciento en términos constantes, el gasto social incrementó 2,9 por ciento, precisamente por la priorización del incremento del gasto en los sectores salud y educación. Como proporción del gasto total, pasó de 42,2 por ciento en el año 2005 a 51,1 por ciento en 2009, aunque experimentó un leve descenso en dicho año. En términos del PIB, tuvo una evolución positiva de casi dos puntos porcentuales hasta alcanzar 13.1 por ciento en 2009, partiendo de 11,2 por ciento en 2005. En dólares por habitante, también mostró incrementos a lo largo del tiempo, iniciando en 99,9 dólares en 2005 a 140,7 dólares en el año 2009. Gasto Social. Años 2005-2009 (millones de US$ de 2006 según clasificación funcional, porcentaje del gasto total, per cápita y % del PIB) 26 Educación Salud Otros Per Cápita (Eje Izq) Porcentaje del Gasto Total (eje der) Porcentaje de PIB (Eje der) 150 800 14.0 54 665,3 51.5 158.0 212.7 182.9 177.2 46.6 46 45.7 300 99.9 12.5 48 209.2 241.8 231.7 400 12.0 11.9 12.0 60 11.5 11.2 11.2 44 200 13.0 12.5 90 167.3 164.1 106.4 50 167.4 500 13.5 120.8 119.1 51.1 168.1 179.0 140.7 13.1 52 120 664 603,5 580,6 600 138.1 735,9 734,4 700 11.0 30 42.2 42.2 100 323.7 326.1 287.4 2005 2006 2007 2008 Fuente: Informes de liquidación presupuestaria del MHCP 245.5 2009 Promedio 0 256.5 10.5 42 285.2 40 0 10.0 2005 2006 2007 2008 2009 Promedio Fuente: Elaboración propia con datos de informes de liquidación presupuestaria del MHCP VI. 3 Gasto Social en Educación La inversión en educación fue el principal componente del gasto social, representando el 43,2 por ciento de dicho gasto entre 2005 y 2009. De hecho, fue la principal partida presupuestaria, absorbiendo el 20,2 por ciento del gasto total. A lo largo de esos cinco años, la proporción de educación sobre gasto social incrementó modesta pero sostenidamente, lo cual implica que en términos absolutos, un monto importante del incremento anual en el gasto social fue destinado a la educación, particularmente entre los años 2005 a 2008. Lo anterior también implica que la tasa de crecimiento del gasto en educación superó la del gasto social durante el periodo en cuestión. Gasto en Educación por Ejecutor y Estructura del Incremento Anual del Gasto Social (millones de dólares de 2006 y porcentaje) Educación MINED Universidades y Otros MITRAB, MINGOB, Presidencia Proporción del Gasto Social (Eje Derecho) 350 Salud 44.5 65 44.3 97.0 17.9 3.4 44.1 300 44.0 99.3 11.6 55 19.0 90.2 250 43.5 45 21.9 29.8 91.4 43.2 84.6 200 Otros 75 43.0 78.4 35 42.9 25 150 42.5 42.5 42.3 100 219.2 192.6 191.1 161.1 6.1 15 222.3 34.0 28.7 38.5 5.7 42.0 10.1 11.0 5 169.1 2.3 50 41.5 -5 -11.0 0 41.0 2005 2006 2007 2008 Fuente: Informes de Liquidación Presupuestaria del MHCP 2009 Promedio -15 2005 2006 2007 2008 2009 Fuente: Informes de liquidación presupuestaria del MHCP Los recursos invertidos en educación sumaron 1.437 millones de dólares constantes durante el quinquenio 2005-2009, equivalente a un promedio anual de 287,4 millones. El Ministerio de Educación fue el principal ejecutor, con 192.6 millones anuales (67% del gasto educación). Durante los años 2007 y 2008, las remuneraciones absorbieron el 65 y 71 por ciento respectivamente del gasto de dicho Ministerio, según los informes de ejecución presupuestaria del MHCP. Partiendo del hecho que la mayor cantidad de docentes está concentrada en la educación preescolar y primaria y que en zonas rurales la proporción de dichos docentes es aún mayor, sobretodo en la medida que aumentan los niveles de pobreza, (Ver Cuadro 1 de la primera sección de este documento), es plausible intuir que una parte importante del gasto en remuneraciones se orienta a docentes ubicados en zonas rurales, incluyendo aquellos de extrema pobreza. 27 En cambio, un promedio anual de 90,2 millones de dólares constantes (31% del gasto en educación) fue otorgado en asignaciones y subvenciones, las cuales incluyen principalmente transferencias constitucionales a once universidades. Se puede intuir que dichas transferencias benefician en su mayoría a la población urbana y no a la rural, según lo que se desprende de los hallazgos de la EHMPN 2009, donde solamente el 6.5 por ciento de la población rural asistió a centros universitarios, comparado con 21.2 por ciento de la población urbana y al promedio nacional de 15.9 por ciento. El margen restante de recursos para educación correspondió a programas ejecutados por los Ministerios del Trabajo, de Gobernación y Presidencia de la República, que en su conjunto representaron el 2 por ciento del gasto social en educación. El gasto per cápita en educación tuvo un promedio anual de 52,4 dólares durante el periodo 2005-2009, evolucionando positivamente desde 42,3 dólares en 2005 a 63,4 en 2009. En términos del PIB, el promedio fue de 5,2 por ciento, partiendo de 4,7 por ciento en 2005 y alcanzando 5,9 por ciento en 2009. Si bien estos montos son muy modestos frente a los enormes retos que el sector enfrenta, la tendencia observada en los últimos cinco años refleja que Nicaragua ha hecho un esfuerzo presupuestario constante para destinar cantidades crecientes al gasto en educación. Gasto en Educación. Años 2005-2009 (per cápita y como porcentaje de PIB) La Ley General de Educación mandata un aumento anual del presupuesto en educación, “considerando la calidad, la equidad y crecimiento de la cobertura escolar, construcción, mantenimiento de infraestructura, así como el aumento salarial de los educadores. El crecimiento porcentual, anual del presupuesto educativo será sobre la base del presupuesto del año anterior, tomando en cuenta el incremento de los precios de bienes y servicios, la proyección del crecimiento educativo, además considerando las 5 limitaciones presupuestarias”. Per Cápita (Eje Izq) Porcentaje de PIB (Eje der) 5.9 65 60 5.4 6.0 5.5 5.1 55 5.0 4.7 4.8 50 63.4 45 4.5 59.9 4.0 51.1 40 45.4 42.3 35 30 3.5 3.0 2005 2006 2007 2008 2009 La aplicación de esta política de asignación Fuente: Elaboración propia con datos de informes de liquidación presupuestaria del MHCP procura un enfoque universal y no focalizado en la cobertura educativa en áreas rurales o urbanas. De hecho, a partir del año 2007 el gasto en educación perseguía los objetivos de brindar gratuidad de la educación primaria y secundaria, disminuir la tasa de analfabetismo e incrementar la cobertura escolar en todos sus niveles, mejorar el currículo educativo y la formación de docentes, transformar los valores del sistema educativo, gestionar la participación descentralizada de la comunidad en el sistema educativo, entre otros, sin mención específica de la incidencia sobre las áreas rurales. De esta forma, se transformó el modelo de descentralización o de “autonomía escolar”, implementado desde el año 1993, el cual implicaba el pago de ciertos servicios en el sistema de educación pública. A pesar de este enfoque universal de aplicación, los habitantes de zonas rurales son más propensos a utilizar los servicios de educación pública, tienen mayor nivel de analfabetismo, así como menor nivel de escolaridad que en áreas urbanas, según lo confirma la Encuesta de Medición del Nivel de Vida del año 2005 (EMNV 2005) y más recientemente la Encuesta de Hogares para la Medición de la Pobreza en Nicaragua del año 2009 5 Artículo 91 de la Ley 582, Ley General de Educación. 28 6 (EHMPN 2009), ejecutada por el FIDEG . Desde este punto de vista, los objetivos de la política educativa y los recursos orientados tienen una incidencia sobre las áreas rurales que no es menospreciable. Según la EHMPN 2009, el 91,7 por ciento de la población entre 6 a 29 años que habita en zonas rurales asiste a centros de enseñanza pública, superior al 68.7 por ciento observado en zonas urbanas y al promedio nacional de 76.9 por ciento. Por otro lado, la población rural tiene una mayor proporción de analfabetismo con una tasa de 26.1 por ciento, frente a 10.3 por ciento de la población urbana y al 16.2 por ciento del promedio nacional. En promedio, los años de estudio de la población de 10 años de edad y más son de 3.9 en zonas rurales, frente a 7.1 años en zonas urbanas y 5.9 años a nivel nacional. Adicionalmente, la proporción de habitantes en zonas rurales que tienen menos de 7 años de escolaridad es cercana al 80 por ciento, superior al 50 por ciento de áreas urbanas y al 60 por ciento observado a nivel nacional. Estas proporciones no son significativamente distintas a las observadas en la EMNV 2005. Asistencia Escolar por área de Residencia Según Tipo de Centro (Proporción de la población de 6 a 29 años) 100 80 Escolaridad y Analfabetismo por Área de Residencia (porcentajes y años de estudio promedio) Centros Públicos Centros Privados y Otros 91.7 Proporción Población con menos de 7 Años de Escolaridad Tasa de Analfabetistmo (Eje Derecho) Años de Estudio Promedio (Eje Derecho) 81.6 80.2 76.9 90 71.6 68.7 60 29 50 31.4 28.4 25 60.4 60 48.9 18.4 19.7 18.1 15 30 10.4 9.9 20 0 5.6 5.9 10.3 7 EHMPN 2009 Nacional EMNV 2005 EHMPN 2009 Urbano EMNV 2005 EHMPN 2009 3.6 3.9 0 Rural 5 0 EMNV 2005 EHMPN 2009 Nacional Fuente: EMNV 2005 y EHMPN 2009 10 7.1 10 EMNV 2005 20 16.2 40 23.6 20 30 26.1 70 40 35 79.4 80 EMNV 2005 EHMPN 2009 Urbano EMNV 2005 EHMPN 2009 Rural Fuente: EMNV 2005 y EHMPN 2009 La ejecución del gasto en educación también se puede analizar por programa educativo. En este sentido, el componente más importante fue la formación primaria y totalizó 616,2 millones de dólares constantes durante el quinquenio 2005-2009, representando más del 60 por ciento del presupuesto del Ministerio de Educación, y tuvo un promedio anual de 123,2 millones. Según la EHMPN 2009, la tasa neta de matrícula de primaria no presenta mucha variación entre áreas urbanas y rurales, alcanzando 86,5 y 85,8 respectivamente en 2009. Desde este punto de vista, la asignación del presupuesto de primaria tiene una incidencia neutral en ambas áreas. Los servicios de educación de adultos, los cuales implicaron un gasto de 35,9 millones entre 2005 y 2009, y C$138 millones (US$7.4 millones) 7,2 millones en promedio anual, también están focalizados por lo general en la educación primaria. Seguidamente, el gasto en educación secundaria sumó 101,5 millones de dólares constantes entre 2005 y 2009 y 20,3 millones en promedio anual, representando un sexto del gasto en educación primaria y apenas el 10.8 por ciento del gasto en educación durante el quinquenio. Partiendo del hecho que sólo el 33 por ciento de la población estudiantil rural asistió a la secundaria en 2009, frente al 63 por ciento de la población urbana según la EHMPN 2009, se puede identificar que la incidencia de este gasto beneficia más a los segundos que a los primeros. 6 Encuesta realizada en el año 2009 con asistencia técnica del Banco Mundial. El tamaño muestral fue de 1,732 hogares de áreas urbanas y rurales de todo el país. 29 Aún menos relevante resulta el gasto en educación preescolar, el cual absorbió 15,6 millones de dólares constantes durante el quinquenio 2005-2009, para un promedio anual de 3,1 millones. En vista que la cantidad de docentes de preescolar es mayor en áreas rurales que en urbanas según se observó en la primera sección de este documento, se puede desprender que la asignación de este gasto está inclinada a favor de los primeros. Finalmente, Las actividades y proyectos centrales, enfocadas principalmente en el financiamiento de programas comunes a nivel nacional y departamental, son también partidas importantes del gasto en educación, representando 16 por ciento del gasto de educación durante el periodo 2005-2009. Los servicios de capacitación de personal docente y educación especial, con asignaciones que representaron el 3 por ciento de manera conjunta, complementan el abanico de servicios asignados al sector educativo. Tomando en cuenta la proporción de beneficiarios, sólo estas últimas dos partidas tienen una mayor incidencia en áreas rurales que en urbanas, ya que las otras tienen un carácter de aplicación más universal. VI.4 Gasto Social en Salud Como parte de la política de largo plazo del sector salud (Política Nacional de Salud 2004-2015) el gobierno central diseñó en 2005 directrices de mediano plazo en el Plan Quinquenal de Salud 2005-2009, el cual 7 descansaba sobre tres ejes para orientar los recursos dirigidos al sector . El primero era aumentar la cobertura de servicios en salud, el cual priorizaba programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades entre la población en condición de pobreza y en el grupo materno-infantil. Se esperaba beneficiar a 500 mil personas de poblaciones rurales en condición de extrema pobreza. Adicionalmente, este eje contemplaba el mejoramiento de la infraestructura, equipamiento e insumos médicos ligado a la atención de necesidades en los hospitales del país. El segundo eje consistía en el fortalecimiento de la red de servicios, que procuraba el mejoramiento de las instalaciones físicas de los recintos de salud del MINSA. Finalmente, el tercer eje, procuraba el robustecimiento de las capacidades e instrumental jurídico y operativo del MINSA. A partir del año 2007, la política nacional de salud fue rediseñada para otorgar acceso gratuito y universal a los servicios integrales de salud, promover una cultura de prevención y protección, mejorar permanentemente la 8 calidad del servicio y profundizar el modelo de la participación de la ciudadanía en las políticas de salud . Cuadro 1. Gasto Social en Salud. Años 2005-2009 (miles de dólares de 2006) Concepto 2005-2009 Promedio Suma 2005 2006 2007 2008 2009 Total (Porcentaje del Gasto Social) 177.163 30,5 182.899 30,3 212.705 32,0 231.678 31,5 241.783 32,9 209.245 31,5 1.046.227 31,5 Ministerio de Salud Remuneraciones Bienes y Servicios Transferencias Gastos de Capital Asignaciones y Subvenciones Presidencia de la República Ministerio de la Familia Ministerio de Gobernación 167.037 77.387 44.709 4.510 40.431 4.497 398 3.614 1.616 178.664 90.394 49.358 7.465 34.339 2.024 181 0 2.029 212.308 101.769 59.276 8.800 42.462 397 0 0 0 231.590 113.106 78.182 11.466 28.835 89 0 0 0 241.464 121.315 81.697 15.236 23.215 319 0 0 0 206.213 100.794 62.645 9.495 33.857 1.465 116 723 729 1.031.063 503.972 313.223 47.477 169.283 7.325 580 3.614 3.645 7 8 Plan Quinquenal de Salud. Ministerio de Salud, Junio 2005 Política Nacional de Salud 2008, Ministerio de Salud. 30 El esfuerzo presupuestario destinado a los servicios de salud de la población es el segundo mayor después del de educación. Durante el período 2005-2009, el gasto en salud sumó 1.046,2 millones de dólares constantes, lo cual representó el 31,5 por ciento del gasto social y 15 por ciento del gasto total en el mismo período. El promedio anual fue de US$209,2 millones. Partiendo de 177,2 millones de dólares constantes en 2005, el gasto social en salud creció a una tasa promedio de 8,2 por ciento durante los cuatro años subsiguientes hasta alcanzar 241,8 millones en 2009, observándose con un incremento notorio de 16,3 por ciento en 2007. Casi la totalidad del gasto en salud (99%) fue ejecutado por el Ministerio de Salud, y una proporción muy mínima consistió en asignaciones y subvenciones, así como proyectos ejecutados por la Presidencia de la República, Ministerio de la Familia y Ministerio de Gobernación, que dicho sea de paso (en el caso de esto tres últimos) estuvieron prácticamente ausentes entre 2007 y 2009. El gasto como proporción del PIB también registró alzas graduales, pasando de 3.5 por ciento en 2005 a 4.1 por ciento en 2009, en una senda que sólo fue interrumpida brevemente en 2006 cuando retrocedió a 3.4 por ciento. Similarmente, el gasto per cápita incrementó lenta pero sostenidamente, pasando de 30,9 en 2005 a 43,9 en 2009, con un promedio equivalente 37.4 dólares en esos años. Gasto en Salud según Ejecutor. Años 2005-2009 (millones de dólares de 2006 y prop. del gasto social) MINSA Asignaciones y Subvenciones Presidencia, MIFAMILIA, MINGOB Proporción del Gasto Social (Eje Derecho) 250 Gasto en Salud. Años 2005-2009 (per cápita y como porcentaje de PIB) Per Cápita (Eje Izq) Porcentaje de PIB (Eje der) 35.0 45 241.8 231.7 4.4 212.7 200 4.2 182.9 4.1 40 177.2 32.9 33.0 4.0 150 3.8 32.0 3.7 41.7 31.0 3.5 3.4 3.6 37.8 37.4 3.4 30 30.5 30.3 32.6 30.9 0 3.8 43.9 31.5 100 50 3.8 35 31.5 167.0 178.7 212.3 231.6 241.5 206.2 2005 2006 2007 2008 2009 Promedio 3.2 29.0 25 3.0 2005 Fuente: Informes de liquidación presupuestaria del MHCP 2006 2007 2008 2009 Promedio Fuente: Elaboración propia con datos de informes de liquidación presupuestaria del MHCP En promedio, el gasto corriente representó el 83,6 por ciento del gasto del Ministerio de Salud durante el periodo 2005-2009, y adquirió cada vez mayor prioridad en la asignación en la medida que avanzaron los años, observándose aumentos sostenidos en dicha proporción desde el año 2005. Las remuneraciones fueron el principal componente del gasto corriente del Ministerio de Salud, representando el 48,9 por ciento del gasto de dicha institución. Utilizando como referencia la oferta de recursos humanos del Sistema Nacional de Salud (Cuadro 4 de la sección anterior de este documento), se puede intuir que la mayor parte de las remuneraciones se concentra en recursos humanos cuyas unidades de salud están ubicadas en departamentos con mayoría de población urbana. El pago de bienes y servicios fue la segunda erogación más grande del Ministerio de Salud, representando el 30,4 por ciento del total durante el quinquenio 2005-2009. Partiendo de los hallazgos de la sección anterior, la incidencia de este gasto es mayor en departamentos con mayoría de población urbana, debido a que la cobertura de servicios de salud beneficia más a dichas poblaciones, con la excepción de las consultas de vigilancia, promoción, control y desarrollo de niños menores de cinco años (Cuadro 7) y de los controles a 31 mujeres en edad reproductiva (Cuadro 10), los cuales muestran un positivo sesgo a favor de poblaciones rurales. Las inversiones de capital ocuparon el tercer orden de importancia del gasto en salud, acaparando el 16,4 por ciento en promedio entre 2005 y 2009, y a como se observó anteriormente, dicha proporción presentó una tendencia decreciente a lo largo de los cinco años de estudio. Las principales ejecuciones en este período fueron de rehabilitación, equipamiento o construcción de centros y puestos de salud y hospitales, según lo reportado en los informes de ejecución presupuestaria, particularmente en los años 2005, 2008 y 2009. De acuerdo a lo que se desprende de estos documentos, la asignación de estas inversiones tuvo un alcance universal a lo largo del país, es decir, no se puede distinguir claramente una priorización por departamentos urbanos o rurales o entre departamentos con pobreza extrema, alta, media o baja.int Para los años 2006 y 2007 el principal componente del gasto de capital fue el programa de ampliación de cobertura, representando por lo menos el 30 por ciento en ambos años. Esta actividad sí estuvo focalizada en zonas rurales, y consistió en “la compra de paquete básico de servicios referido a gastos operativos en capacitación y movilización de brigadas médicas para extender la cobertura de servicios múltiples en diferentes 9 comunidades y al fortalecimiento de la atención primaria rural” . VI.5 Gasto Social en Otros Servicios Los servicios sociales y de asistencia social, así como los de vivienda y servicios comunitarios, además de los servicios recreativos, culturales y religiosos integran el margen restante del gasto social. De manera conjunta, estos servicios promediaron 167,3 millones de dólares constantes entre 2005 y 2009, siendo el servicio de vivienda el más relevante de los tres con un promedio de 107,5 millones. Como proporción del gasto social promediaron 25,3 por ciento, con la observación que dicha proporción se vio reducida constantemente hasta el año 2009. En términos per cápita dichos gastos promediaron 31 dólares y 3,1 por ciento como proporción del PIB. Gasto Social Excluyendo Salud y Educación (millones de dólares de 2006 según clasificación, porcentaje del gasto social, per cápita y porcentaje del PIB) Servicios Sociales y Asistencia Social Servicios Recreativos, Culturales y Religiosos Vivienda y Servicios Comunitarios Porcentaje del Gasto Social (eje der) 200 30 164,1 160 158 6.6 27.2 167,4 9.8 179 10.2 168,1 10.1 167,3 29 Per Capita 40 35 % del PIB 3.5 3.3 3.0 3.0 3.0 3.1 3.1 36.4 3.0 33.3 9.9 12.7 28 30 31.0 30.2 2.5 28.4 27.2 27 120 25 26.6 2.0 93.8 117.5 97.7 117.6 110.7 107.5 26 20 25 15 24 10 23 5 22 0 1.5 80 25.3 25.2 24.4 1.0 40 22.8 0 53.6 40.7 63.8 51.4 2005 2006 2007 2008 Fuente: Informes de liquidación presupuestaria del MHCP 9 40.4 50.0 2009 Promedio 0.5 0.0 2005 2006 2007 2008 2009 Promedio Fuente: Elaboración propia con datos de informes de liquidación presupuestaria del MHCP Informe de Liquidación Presupuestaria 2007 32 VII. Programas de Combate a la Pobreza VII.1 Red de Protección Social El programa Red de Protección Social (RPS), fue un programa de transferencias condicionadas de dinero que inició operaciones en el año 2000 y contó con dos fases, la primera de las cuales fue un proyecto piloto que culminó en el año 2002 y la segunda en 2006. Con un enfoque de inversión en capital humano, su objetivo principal era complementar el ingreso familiar de los beneficiarios para incrementar el gasto en alimentación, la matrícula de educación primaria y mejorar la salud y nutrición de los niños menores de cinco años. De esta forma, se entregaron bonos de seguridad alimentaria, educativo, oferta en salud, oferta educativa, y capacitación vocacional a los beneficiarios, con la condición que los niños mantuvieran un peso saludable, asistieran a las citas de salud preventiva, estuvieran matriculados y tuvieran una asistencia a clases superior al 85 por ciento y que los beneficiarios asistieran cada dos meses a talleres de educación en salud (IFPRI 2005). Aparte de los beneficiarios y sus comunidades (padres e hijos), los docentes de las escuelas, personal médico de las unidades de salud, ONGs, Ministerios de Educación, Salud y Familia, fueron los actores involucrados en este programa. 10 En su primera fase, se seleccionaron seis municipios rurales con elevados niveles de pobreza y se atendió a aproximadamente 10,000 familias y 59,000 personas. En la segunda fase se adicionaron tres municipios más y otras 13,500 familias y 77,300 personas, es decir, se atendió aproximadamente al 85 por ciento de la población de estos municipios. El costo total del programa fue de 27.5 millones de dólares (Largaespada, 2006) y fue financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo. Tras hacer evaluaciones del programa, el IFPRI concluyó que efectivamente se había logrado reducir los beneficiarios viviendo en extrema pobreza de 45 a 30 por ciento, permitiéndoles incrementar su gasto (principalmente en alimentos) en un promedio de 18 por ciento (40% en el caso de las familias en extrema pobreza). Esto cobró mayor relevancia considerando la crisis alimentaria que se generó por una sequía que afectó los municipios en cuestión. Adicionalmente, se incrementó la matrícula escolar del primero al cuarto grado en 18 por ciento respecto a un grupo de control que no recibió los beneficios del programa, llevándola por encima del 90 por ciento; así como de 23 por ciento en el porcentaje de niños que asistió regularmente a la escuela. Finalmente y quizá el principal logro, fue la reducción en la tasa de desnutrición crónica de 42 a 37 por ciento en niños menores de cinco años. También aumentó el porcentaje de niños que recibieron visitas de salud preventiva, principalmente entre aquellos menores de 3 años (11%). La incidencia de anemia, sin embargo, permaneció baja (32%) a pesar de la amplia distribución de suplementos de hierro y antiparasitarios, siendo una de las causales la no administración a los niños por los adversos efectos secundarios que les ocasionaban. A pesar de los éxitos relativos del programa, éste no contó con el suficiente apoyo de las autoridades locales para lograr su continuidad por lo que una vez finalizado el programa, fue sustituido por otro llamado Sistema de Atención a Crisis. VII. 2 Sistema de Atención a Crisis 10 Los seis municipios fueron Totogalpa y Yalagüina en el departamento de Madriz, así como Terrabona, ESquipulas, El Tuma-La Dalia y Ciudad Darío en el departamento de Matagalpa. En dichos municipios la pobreza extrema oscilaba entre el 36 y 61 por ciento de la población y la pobreza entre el 78 y 90 por ciento según la última EMNV disponible al momento de ejecutar el programa. El promedio nacional de la pobreza extrema era de 21 por ciento y de la pobreza 45 por ciento (IFPRI, 2005). 33 El Sistema de Atención a Crisis fue un programa de transferencias condicionadas que operó entre noviembre 2005 y diciembre 2006 a través del Ministerio de la Familia y el resto de actores involucrados en el RPS, y que surgió para dar seguimiento, aunque a menor escala, a dicho programa, tomando en cuenta las vulnerabilidades expuestas a continuación. La población objetivo fue aquella en extrema pobreza afectada por sequías, desprendimientos de tierra y derrumbes en las seis municipalidades atendidas en el programa RPS. Los beneficiaros recibían una transferencia condicionada a la asistencia de los hijos a los servicios de educación y salud, becas para cursos vocacionales, donación para inversión productiva. El programa atendió a 3,000 familias y 17,400 personas mientras estuvo vigente, atendiendo así a un poco más del 10 por ciento de la población de las comunidades, que son eminentemente rurales, a un costo de 1.8 millones de dólares. Las condicionalidades, la selección de beneficiarios y las transferencias monetarias siguieron el modelo de la RPS, aunque también incorporó algunas variantes. Una de ellas es que además de los bonos contemplados en la RPS, se incorporó el de inversión productiva, el cual otorgó microcréditos a 1,000 familias. Las transferencias recibidas representaron, en promedio, el 15 por ciento del gasto per capita de las familias. Macours, Schady y Vakis (2008) informaron que nueve meses después de haberse iniciado la implementación del programa, se obtuvieron mejoras significativas (cantidad y calidad) en servicios de atención en salud preventiva, nutrición y participación escolar. También se observaron mejoras significativas en el desarrollo cognitivo de los niños atendidos, incrementos en la matrícula escolar entre los niños y niñas de 6 a 15 años. Adicionalmente, se promovió la creación de activos y oportunidades productivas y se mejoró la capacidad de las familias de confrontar riesgos. Finalmente, encontraron que hubo mayor desarrollo personal, social y del lenguaje en niños beneficiarios que en un grupo de control, así como mayores recursos invertidos en el consumo de alimentos ricos en micronutrientes y uso más intensivo del sistema de salud entre familias beneficiadas. VII. 3 Programa de Crédito Usura Cero Desde septiembre de 2007 y hasta la fecha, el programa Usura Cero pretende promover la producción de 95,000 micro empresas de mujeres en zonas urbanas de diferentes municipios del país organizadas en grupos de 5 a 10 personas, a través de la entrega de microcréditos (CEPAL, 2009). El programa contempla la entrega de financiamiento de entre 100 y 300 dólares a una tasa de interés de 4 por ciento real anual y un vencimiento de entre 3 y 8 meses. Además del crédito, las beneficiarias reciben capacitación y asistencia técnica, con el fin de asesorarlas en la gestión administrativa y la planificación de sus negocios. El gobierno central financia este proyecto con fondos del tesoro, así como con cooperación proveniente de Venezuela y Taiwán. Entre 2007 y 2008, el programa benefició a 71,526 mujeres organizadas en 12,075 grupos a lo largo de 16 departamentos y 129 municipios (de un total de 151), con 80,895 créditos que sumaron C$428.1 millones. Durante el año 2009 y según las autoridades gubernamentales, se logró incrementar la cobertura a 140 municipios y todos los departamentos del país, así como aumentar el número de beneficiarias a 77,364, integradas en más de 16,800 grupos, los cuales recibieron 111,694 créditos que sumaron aproximadamente C$592 millones en el periodo 2007-2009. La sostenibilidad de los negocios a la fecha, la creación de empleo y el incremento de la capacidad adquisitiva son algunos de los logros planteados por las autoridades. Una gran mayoría de las beneficiadas (82%) residía en departamentos donde la incidencia de la pobreza es mayoritariamente baja o media en comparación al resto de departamentos (alta y severa). VII.4 Programa Productivo Alimentario (Hambre Cero) 34 Vigente hasta la fecha, el Programa Productivo Alimentario (PPA) inició a ejecutarse en junio de 2007 con el objetivo de “erradicar el hambre, la desnutrición crónica, la pobreza extrema y el desempleo”, proporcionando 11 durante cinco años capital agropecuario, capacitación social, administrativa y tecnológica a 100,000 familias rurales en extrema pobreza de todo el país que posean parcelas o terrenos, con la mira de producir alimentos para el autoconsumo y vender los excedentes, y de esta forma garantizar la seguridad y soberanía alimentaria a los beneficiarios. El programa es financiado con fondos del Tesoro, así como por recursos de Taiwán, Venezuela, el BID, ADA, entre otros cooperantes. 12 Cada beneficiaria recibe un bono productivo alimentario de entre US$600 a US$1,500 y consistente en la 13 entrega de vaquillas y cerdas preñadas, aves de corral, así como semillas, material vegetativo , entre otros insumos. Adicionalmente, se brinda capacitación en temas agrícolas y financieros. A partir del año 2008, también contempló la entrega de un “bono de patio” de C$3,000, consistente en aves de patio, un peligüey, dos plantas frutales, dos cepas de chagüite, semillas de hortalizas, plástico negro y herramientas, con los cuales se 14 buscaba beneficiar a 25,000 familias pobres en tres distritos de Managua . Según el MAGFOR, el PPA está orientado estrictamente a la mujer como socia y propietaria de los bienes del bono productivo. El programa está dividido en dos segmentos de beneficiarios, uno donde las familias poseen extensiones de tierra entre 1 y 10 manzanas y el otro con una tenencia menor a 1 manzana. La meta para el primero es beneficiar a 80 mil mujeres y sus familias hasta el año 2011 y la meta para el segundo es de 20,000. Durante el período 2007-2009, se han beneficiado 39,137 mujeres y sus familias del segmento que poseen terrenos mayores a una manzana, por lo que la meta se ha cumplido en un 49 por ciento. El número de mujeres atendidas representa cerca del 3 por ciento de la población femenina que habita en zonas rurales. En el otro segmento se han beneficiado a 8,878, 44 por ciento de la meta inicial. Según el Informe de Liquidación Presupuestaria del año 2009, la ejecución del gasto público en este programa, con financiamiento del tesoro y fuentes externas durante el trienio en cuestión sumó C$710.6 millones (US$36.9 millones), lo que representó el 1.5 por ciento del gasto en pobreza. Adicionalmente, el PPA es complementado con fondos de la cooperación venezolana, la cual incluyó US$22.7 millones entre 2008 y 2009 (BCN Informe de Cooperación Oficial Externa, 2009). Del informe de liquidación presupuestaria también se desprende que el porcentaje de familias beneficiarias que hasta 2009 han salido de la situación de extrema pobreza es de 8.1 por ciento, frente a una meta de 10 por ciento que el MAGFOR tenía trazada. Adicionalmente, dicho informe resume los resultados de una encuesta donde el 49 por ciento de las beneficiarias identifican que el cambio en la dieta alimenticia es uno de los beneficios del programa, aunque sólo 19.7 por ciento indica que existe un cambio en la situación económica familiar, mientras que sólo 8.5 por ciento están vendiendo sus excedentes en los mercados locales. Adicionalmente, el IEEPP (2009) identificó que el PPA promueve el desarrollo socioeconómico con equidad de género al priorizar a las mujeres e incluir a comunidades étnicas entre sus beneficiarias, aunque también encuentra que muchos municipios con mayor incidencia de extrema pobreza son excluido, que existen deficiencias de productividad entre algunos animales entregados y que no existe complementariedad con otros 11 MAGFOR 2008. Inicialmente la meta era atender a 75,000 familias pero luego fue extendiéndose hasta alcanzar 100,000, ver http://www.magfor.gob.ni/webppa/index.html. 12 En el caso de las Regiones Autónomas Norte y Sur, el bono puede llegar a tener un valor de US$2,000, debido al costo adicional que implica el transporte a esas zonas. 13 Plantas frutales y forestales, hortalizas, musáceas, entre otros. 14 Ver página http://www.magfor.gob.ni/webppa/EjecucionBono.aspx 35 programas sociales enfocados en la lucha contra la pobreza (educación, salud, nutrición, etc.). No obstante, con dos años pendientes de finalizar el PPA y considerando la flexibilidad que han mostrado las políticas para adecuarse a los retos planteados, las conclusiones deben tomarse con reserva. VII.5 Programa Integral de Nutrición Escolar (PINE) El PINE es un programa permanente ejecutado por el Ministerio de Educación desde 1994 y que brinda ayuda alimentaria y aporte de micronutrientes a niños de 3 a 12 años de edad que asisten a preescolares y centros de 15 educación primaria a nivel nacional . El objetivo general es contribuir al mejoramiento de las condiciones de educación, salud y nutrición a niños, priorizando aquellos que residen en municipios de extrema pobreza y con exposición a la inseguridad alimentaria. Hasta el año 2006, cumplió con los objetivos específicos de suministrar asistencia alimentaria a 325 mil niños en 60 municipios de 12 departamentos con un alto grado de inseguridad alimentaria y extrema pobreza, incrementar el porcentaje de asistencia escolar en un 10 por ciento y el de retención escolar en 5 por ciento. A partir del año 2007 el modelo del programa se fortaleció para ampliar la cobertura de la distribución de la merienda escolar a todos los municipios del país, aproximándose al millón de niños. Sobre una base estadística disponible en el sitio web del MINED en su página web, se puede corroborar que la mayor parte de los beneficiarios habitan en municipios mayoritariamente rurales y con altos índices de pobreza. Cuadro 1: Beneficiarios y Centros del PINE (Unidades) Área Rural Urbano País Beneficiarios 275,547 49,453 325,000 Centros 3,330 395 3,725 Pobreza Extrema Alta Media Baja País Beneficiarios Centros 114,402 1,441 86,867 1,059 79,814 888 43,917 337 325,000 3,725 Fuente: Elaboraciones propias con datos del MINED Los productos del PINE son el “vaso de leche” de 230 mililitros, el cual brinda un mínimo de proteínas y calorías diario, la “merienda escolar”, una ración alimentaria de 145 gramos de arroz, frijoles, cereales, entre otros, y el “huerto escolar” (vigente desde 2006) como eje de de promoción didáctica, producción y consumo de hortalizas y fomento de la diversificación de la dieta. Adicionalmente, el programa brinda un currículo educativo sobre “seguridad alimentaria” y “guía de nutrición e higiene” (vigentes desde 2009) cuyo propósito es cambiar los hábitos de alimentación hacia productos más nutritivos y saludables. La complementación de la distribución de alimentos con la educación en seguridad alimentaria motivó a la FAO a destacar este programa junto con otros tres a nivel mundial como uno de los cuatro mejores programas en el mundo, junto con Brasil, Sierra Leona y Pakistán. Durante el período 2001-2009 el gasto asignado ha sumado C$1,188.3 millones (US$67.1 millones) según se desprende de los informes de liquidación del presupuesto general de la república. VIII. Limitaciones del Estudio La cobertura de los servicios de educación y salud efectuada por el sector privado es un aspecto que no fue abordado en este estudio y que podría contribuir a brindar más luz sobre el desempeño de estos sectores, en vista que en Nicaragua su participación es muy amplia. En el caso específico del sector salud, el proceso de 15 PINE, MINED http://www.mined.gob.ni/pine.php 36 descentralización de la seguridad social en la década de los 90 implica que existen muchas empresas médicas previsionales (hospitales y clínicas) a lo largo del país que brindan una amplia variedad de servicios, primordialmente en zonas urbanas. Incluir este tipo de servicios al estudio implicaría una ampliación de las brechas observadas en el estudios para con las áreas rurales. Adicionalmente, el análisis del gasto público en Nicaragua para atender la inversión en las personas menos favorecidas no debe circunscribirse al gasto social. A como se observó, este incluye partidas que no necesariamente son pro-pobres (como es el caso de la educación terciaria), por lo que su incidencia sobre la población no necesariamente favorece a quienes tienen menos recursos. Un mejor análisis resultaría de estudiar el gasto en pobreza, que forma parte integral en los informes de liquidación presupuestaria del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, el cual procura clasificar todas aquellas partidas que inciden directamente sobre las personas de menos recursos. Finalmente, se podría mejorar el análisis al enfocar un estudio detallado de impacto en aquellas instituciones públicas o privadas vinculadas al mejoramiento de las condiciones de vida de la población rural. En el caso de Nicaragua, esta incluyen al Instituto de Desarrollo Rural, Ministerio Agropecuario y Forestal, Instituto Nicaragüense de Tecnología Agropecuaria, Empresa Nicaragüense de Alimentos Básicos y el Fondo de Crédito Rural. IX. Bibliografía Asociación Sueca para el Desarrollo Internacional. 2009. Reality Check in the Rural and Health Sectors in Nicaragua. Banco Central de Nicaragua. 2009. Informe de Cooperación Oficial Externa. Managua. Nicaragua. Instituto Nacional de Información de Desarrollo. 2005. Encuesta Nacional de Hogares sobre Medición de Vida. Managua. Nicaragua. Instituto Nacional de Información de Desarrollo 2006-2007. Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud. Managua. Nicaragua. FIDGEG. 2009. Encuesta de Hogares para la Medición de la Pobreza en Nicaragua. Managua. Nicaragua. Grupo de Trabajo del Centro de Investigación y Acción Educativa y Social (CIASES).2007. Instituto Internacional de Investigación Sobre Políticas Alimentarias. 2005. Red de Protección Social-MIFAMILIA Rompiendo el Ciclo de la Pobreza. Washington, D.C. 37 Instituto Nacional de Información de Desarrollo. 2007. Anuario Estadístico. Managua. Nicaragua. Instituto Nacional de Información de Desarrollo. 2009. Anuario Estadístico. Managua. Nicaragua. Instituto de Estudios Estratégicos y Políticas Públicas. 2009. Las voces de Hambre Cero. Managua. Nicaragua. Instituto de Estudios Estratégicos y Políticas Públicas. 2010. Situación de la Educación Inicial en Nicaragua. Managua. Nicaragua. Pag.10. Ley de Reforma a la Ley 582, Ley General de Educación. 2006 Asamblea Nacional. Managua. Nicaragua. Ley 582, Ley General de Educación. 2006 Asamblea Nacional. Managua. Nicaragua. Macours, Karen, Norbert Schady y Renos Vakis. 2008. “Cash Transfers, Behavioral Changes, and Cognitive Development in Early Childhood. Evidence from a Randomized Experiment (Nicaragua)”, Policy Reaserch Working Paper 4759, Impact Evaluation Series N° 25. Banco Mundial. Ministerio Agropecuario y Forestal. 2008. Programa http://www.magfor.gob.ni/webppa/EjecucionBono.aspx. Managua. Nicaragua. Hambre Cero. Ministerio de Educación de Nicaragua. Base de Datos de Docentes. 2007-2009. Managua. Nicaragua. Ministerio de Educación de Nicaragua. Base de Datos de Espacio Físico. 2007-2008. Managua. Nicaragua. Ministerio de Educación de Nicaragua. Base de Datos de Matrícula Inicial. 2008-2009. Managua. Nicaragua. Ministerio de Educación de Nicaragua. Base de Datos de Rendimiento Final Nacional. 2007-2009. Managua. Nicaragua. Ministerio de Educación de Nicaragua. 2007. Censo Escolar 2007. 2008. Managua. Nicaragua. Ministerio de Educación de Nicaragua. 2007. Índice del Estado Educativo Municipal. Managua. Nicaragua. Ministerio de Educación de Nicaragua. 2007. Plan de Desarrollo Institucional del MINED 2008-2011. Managua. Nicaragua. Ministerio de Educación de Nicaragua. 2010. http://www.mined.gob.ni/pine.php. Managua. Nicaragua. Programa Integral de Nutrición Escolar. Ministerio de Hacienda y Crédito Público. 2005-2009. Informes de Liquidación del Presupuesto General de la República. Managua. Nicaragua. Ministerio de Salud de Nicaragua. 2005-2009. Plan Quinquenal de Salud. Managua. Nicaragua. Ministerio de Salud de Nicaragua. 2008. Desarrollo Perspectivo de la Red de Servicios. Managua. Nicaragua. Ministerio de Salud de Nicaragua. 2008. Manual de Habilitación de Establecimientos Proveedores de Servicios de Salud. Managua. Nicaragua. Ministerio de Salud 2008. Política Nacional de Salud. Managua. Nicaragua. Organización Panamericana de la Salud. 2009. Exclusión en Salud. Estudios de Caso Bolivia, El Salvador, Nicaragua, México y Honduras. Washington, D.C. 38 Rodríguez Herrera, Adolfo . 2006. La reforma de Salud en Nicaragua. CEPAL y GTZ. Santiago, Chile. 39