Facultad de Medicina - Universidad Autónoma de Campeche
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Facultad de Medicina Manual de Prácticas de Laboratorio Clínico 2012 – 2013 San Francisco de Campeche, Campeche, Enero del 2014. Directorio Lic. Adriana Del Pilar Ortiz Lanz Rectora Dra. Xóchitl Georgina Poot López Directora M.A.D. Taymi Esperanza Padilla Rodríguez Secretaria Académica Dr. Eduardo Gabriel R de la Gala Guerrero Coordinador de Carrera Q.F.B. Miguel Piña Quijano M. en F Responsable Laboratorio Clínico PRÓLOGO El único medio para establecer un diagnóstico correcto es practicar una exploración del enfermo con un método perfecto. Sólo así cubriremos adecuadamente las cuatro etapas fundamentales del diagnóstico. Es preciso que aclaremos, paso a paso, estas etapas, indagando ante todo el trastorno funcional (etapa funcional), para localizar luego el órgano enfermo (etapa anatómica); después precisaremos el mecanismo productor del trastorno (etapa patogénica). Para ello disponemos de tres métodos de exploración: el interrogatorio, la exploración objetiva del enfermo y las exploraciones complementarias. A los dos primeros se les considera como dos fases del método clínico. Los segundos son métodos de análisis fisicoquímicos, aplicados unos directamente al enfermo y otros a sus humores o secreciones. A estos últimos se les acostumbra calificar como “métodos de laboratorio”. En muchísimas enfermedades, los exámenes de laboratorio son decisivos para el diagnóstico, hasta tal punto que el desconocimiento de los datos de auscultación sería un defecto tan grande como el desconocimiento de los datos de auscultación de un cardíaco, o de los interrogatorios de un dispéptico. Como todos los signos de exploración, los datos de laboratorio tienen su jerarquía y es preciso situarlos en el plano que les corresponde al hacer el razonamiento diagnóstico. Lo importante es recordar que ese diagnóstico jamás será la suma resultante de todos ellos, aunque a estos se añadan, como sumandos, los datos de exploración clínica. Ello es así porque el diagnóstico no es una suma, sino una síntesis. Lo primero lo podría hacer una máquina, lo segundo sólo puede hacerlo el médico. Para ello el médico necesita tener “sentido clínico”, cosa que sólo se puede adquirir con la experiencia propia. Por eso, nosotros solemos decir que el diagnóstico es “una síntesis plena de sentido”. Esta síntesis será tanto más perfecta cuantos más datos se hayan analizado para llevarla a cabo. Entre estos datos, los de laboratorio cumplen un papel importantísimo y es necesaria su ordenación adecuada para su perfecta aplicación. M. Soriano. Jiménez. REGLAMENTO DE LABORATORIO 1. Asistir con puntualidad (TOLERANCIA DE 10 min.) 2. Usar bata, lentes de seguridad, guantes y cubre bocas, siempre que se acuda al laboratorio a realizar prácticas. 3. Leer las instrucciones de la práctica antes de asistir al laboratorio. 4. Seguir las recomendaciones dadas por el maestro, a fin de obtener un mejor resultado de la práctica y para evitar pérdida de tiempo, desperdicio de materiales y reactivos o bien algún accidente. 5. Las prácticas no son sustituibles, reprogramables o recuperables por inasistencia. 6. Traer la (las) muestra (s) biológica (s) por estudiar. 7. Evitar los juegos y bromas en el interior del laboratorio. 8. Todo material roto por descuido, deberá ser repuesto por el causante. 9. No introducir alimentos en el laboratorio. 10. Aplicar las consideraciones generales establecidas para el tratamiento de muestras de desecho y lavado de materiales, (anexos). 11. Aplicar las normas de separación y envasado de residuos peligrosos biológico infecciosos de acuerdo a sus características físicas y biológicas infecciosas, (anexos). 12. Al término de la práctica, limpiar y ordenar las mesas, materiales y bancos. NOTA: EL ALUMNO QUE NO SE SUJETE AL PRESENTE REGLAMENTO SERA SANCIONADO O EN SU DEFECTO, EXPULSADO DEL LABORATORIO TEMPORAL O DEFINITIVAMENTE. . Contenido BIOMETRÍA HEMÁTICA: ................................................................................................. 1 GRUPOS SANGUINEOS Y RH ......................................................................................... 11 TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) ................................................................................. 16 TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA (TPT) ............................................................. 19 DETERMINACIÓN DE GLUCOSA .................................................................................... 21 DETERMINACIÓN DE CREATININA Y DEPURACIÓN DE CREATININA ............................... 24 DETERMINACIÓN DE UREA ......................................................................................... 29 LDL-COLESTEROL, HDL-COLESTEROL ............................................................................. 32 DETERMINACIÓN DE COLESTEROL TOTAL ..................................................................... 35 DETERMINACIÓN DE TRIGLICERIDOS ............................................................................ 37 DETERMINACIÓN DE ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (AST) ..................................... 40 DETERMINACIÓN DE ALANINO AMINOTRANSFERASA (ALT) ......................................... 42 DETERMINACIÓN DE BILIRRUBINA TOTAL Y DIRECTA .................................................. 44 FOSFATASA ALCALINA ................................................................................................. 47 PROTEÍNAS TOTALES Y ALBÚMINA:.............................................................................. 49 REACCIONES FEBRILES ................................................................................................. 53 ANTIESTREPTOLISINAS................................................................................................. 56 DETERMINACIÓN DE PROTEINA C REACTIVA .............................................................. 58 DETECCIÓN DE FACTOR REUMATOIDE.......................................................................... 60 PRUEBA DE EMBARAZO ............................................................................................... 62 COPROPARASITOSCÓPICO ........................................................................................... 66 EXAMEN GENERAL DE ORINA....................................................................................... 76 ANEXOS....................................................................................................................... 94 I.- CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE DESECHO Y LAVADO DE MATERIALES. .................................................................................................... 94 II. SEPARACIÓN Y ENVASADO DE RESIDUOS PELIGROSOS BIOLÓGICO INFECCIOSOS DE ACUERDO A SUS CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Y BIOLÓGICAS INFECCIOSAS. ............................. 95 III. EXTRACCIÓN DE MUESTRAS SANGUÍNEAS ....................................................................... 96 IV. NORMATIVIDAD PARA LA UNIDAD DE APRENDIZAJE: LABORATORIO CLÍNICO ............ 104 BIOMETRÍA HEMÁTICA: INTRODUCCIÓN: La sangre esta formada por dos partes fundamentales, una parte líquida constituida por el plasma y otra parte sólida que corresponde a los elementos figurados suspendidos en ella, dichos elementos son los eritrocitos, leucocitos y plaquetas, cuando la sangre se coagula, el líquido que queda después de separa el coágulo, recibe el nombre de suero. Cuando se utiliza anticoagulante la parte líquida que se separa de los elementos celulares se denomina plasma, la diferencia fundamental entre plasma y suero, consiste en que el suero pierde el fibrinógeno proteico que se convierte en filamento insoluble de fibrina en el curso de la coagulación. La biometría hemática es una ciencia de los métodos estadísticos aplicada a estructuras y funciones de los seres vivos, al recuento y medición de las células, específicamente las sanguíneas.1,2 Fundamentalmente este estudio se halla divido en dos partes: I. FÓRMULA ROJA: Esta se halla conformada de los siguientes parámetros: Hb. La hemoglobina, componente principal de los glóbulos rojos, es una proteína conjugada que sirve de vehículo para el transporte de oxígeno y de carbono. Hto. El hematocrito representa la proporción de glóbulos rojos a plasma en la sangre circulante y se expresa en volúmenes por ciento. Aproximadamente, la cifra del hematocrito nos indica el número de hematíes por milímetro cúbico para lo cual se le suma el 10% de su valor y se expresa en millones. El valor del hematocrito depende, en primer lugar, del número de hematíes circulantes, pero también de su forma y tamaño. VCM. El volumen corpuscular medio. Para conocer las dimensiones, en el espacio, de los eritrocitos, no basta la determinación del tamaño de los hematíes por la medición microscópica de su diámetro, dadas la morfología discoidea de estas células y las variaciones de unas a otras. Por lo que se recurre al VCM que es el volumen medio de los hematíes individuales en micras cúbicas (3) o femtolitros (fl). CCMH. Es la concentración de hemoglobina por eritrocito en %. VG. El contenido hemoglobínico de los hematíes puede expresarse de diversas formas. El más sencillo y conocido es el valor globular o cromemia (CI= índice de color). HCM. La hemoglobina corpuscular media, es el contenido (peso) de hemoglobina en un hematíe individual medio, en microgammas () o picogramos (pg). RDW ó ADE. La amplitud de distribución eritrocitaria es el recuento diferencial de tamaños y grado de dispersión de los hematíes.1,2,3,4 SEMIOLOGÍA MORFOLÓGICA ERITROCITARIA.4 1. Poiquilocitosis: Desigualdad de forma, que no es circular, sino piriforme o abigarrada entre los hematíes. Suele aparecer en las anemias hipocromas y en síndromes mieloproliferativos (mielosclerósis primaria con metaplasia mieloide), y en el cáncer metastásico éseo. 1 2. Planocitos o Leptositos: Adelgazamiento aplanado del disco eritrocitario. También es frecuente en las anemias hipocromas. 3. Anulocitos: Hematíes “en anillo”, por exagerada depresión central muy pálida. Igual presentación que los planocitos: unos y otros significan reducción del contenido hemoglobínico. 4. Esferocitos: Hematíes en bola, redondos, mas pequeños e hipercromáticos. Típicos de la anemia hemolítica constitucional (esferocitosis hereditaria). 5. Ovalocitos, eliptocitos: Eritrocitos alargados, en forma de huevo. Normal su hallazgo si es inferior al 10%. En mayor proporción en anemias ferropénicas y en las megaloblásticas. En la eliptositosis hereditaria alcanzan el 90% de los elementos rojos. 6. Dacriocitos (Teardrop): Formas en lágrimas o raquetas, propio de la mielofibrósis con metaplasia mieloide, pero también de trastornos de la hematopoyesis (anemia ferropénica o megaloblástica). 7. Esquistocitosis o fragmentositosis: Formas en triángulo, yelmo, casco o lágrima, etc.. por fragmentación de hematíes. Suelen registrarse en la hemólisis mecánica; p.ejm. en la anemia microangiopática o por prótesis valvulares y en la púrpura trombótica trombocitopénica. 8. Dianocitos o células en Diana (Target cells): Hematíes con zona central abultada, mas coloreada rodeada de halo pálido y anillos periféricos normales. Aparecen en anemias hemolíticas hemoglobinopáticas (talasemia, HbF, A2 o C). También en ictericia obstructiva o hepatocelulares (Sherlock) y postesplenectomía. 9. Drepanocitos o células falsiformes: Hematíes en forma de “guadaña” o semiluna (sicklecells) típicos de la hemoglobinopatía S, pero también en otras. 10. Acantocitosis: Hematíes erizados con espinas o espículas (burr-cells). Corresponde a una abetalipoproteinemia (con retinitis pigmentaria y ataxia) o a la neuroacatocitosis (con corea) pero también se ha descrito en las anemias hemolíticas microangiopáticas, en la púrpura trombótica trombopénica, en le déficit de piruvato kinasa incluso en carcinomas cirrosis y uremia. No confundirla con las formas espinosas del prominencias cortas (equinocitos), artefacto osmótico por secado lento de la preparación; pero tambien se ven por hepatopatías alcoholicas y en el simdrome de Zieve (Spur-cells). 11. Estomatocitos: Hematíes con una depresión central en ranura o “boca” por carencia de ATPasa. Anomalía presente en una anemia hemolítica hereditaria (estomatocitosis) y algunas veces en hepatopatías, alcoholismo, saturnismo y también talasemia. 2 OBJETIVO: Realizar la fórmula roja y la determinación adecuada de los parámetros que la conforman: Hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto), Volumen corpuscular medio (VCM), Concentración corpuscular media de hemoglobina (CCMH), Valor globular (VG), Hemoglobina corpuscular media (HCM), Amplitud de distribución eritrocitaria (RDW ó ADE), y establecer la relación de sus valores con su importancia clínica. MATERIAL Y EQUIPO: Jeringa con aguja hipodérmica de 3 mL. Torundas de algodón Alcohol desnaturalizado Tubos de 13 x 100mm. Tapones Gradilla Cánulas Tubos de Wintrobe Pipeta de Sahlí Boquillas Gasas E.D.T.A. Cianometahemoglobina Sangre venosa anticuagulada. (Se extraerá en el Laboratorio) Centrífuga Espectrofotómetro PROCEDIMIENTOS: Toma de muestra. Extraer aproximadamente de 3-5mL de sangre (ver anexos) y depositar en un tubo de ensayo con EDTA, mezclar suavemente. a) Determinación de hemoglobina. 1. Con ayuda de una boquilla llenar una pipeta de Sahlí hasta la marca de 20 cmm. con sangre venosa previamente anticuagulada y mezclada. (no deben formarse burbujas de aire). 2. En un tubo de ensayo con 5 mL de cianometahemoglobina diluir la muestra de sangre de forma homogénea. 3. Dejar en reposo durante 10min. y leer en el espectrofotómetro a 540 nm. Ajustando a 100% de transmitancia ó cero de absorbancia con solución de cianometahemoglobina. VALORES DE REFERENCIA: Hombres : 13.2 17 g/100mL Mujeres : 12 – 16 g/100mL Promedio general: 14.5 g/100mL 3 b) Determinación del hematocrito. La fuerza centrífuga aplicada, va sedimentando poco a poco los hematíes seguidos de leucocitos y plaquetas, esto nos permite calcular el volumen de hematíes sedimentado (hematocrito). 1. Con ayuda de una cánula llenar con sangre un tubo de Wintrobe hasta la marca de 10 (no debe contener burbujas de aire). 2. Centrifugar durante 30 min. a 3000 rpm. 3. Leer en la escala de la derecha y expresar en %. VALORES DE REFERENCIA Hombres : 40 – 52 % Mujeres : 37 – 47 % c) Cálculo del Número de Eritrocitos Al valor del hematocrito expresado en millones se le suma el 10% del mismo, Ejem: Hematocrito = 40% = 4 000 000 + 10% = 4 400 000 eritrocitos x mm3 VALORES DE REFERENCIA Hombres: 5 000 000 x mm3 Mujeres : 4 500 000 x mm3 d) Volumen Corpuscular medio. Permite conocer el volumen medio de cada eritrocito. Se determina por cálculo mediante el empleo de la fórmula siguiente: Hematocrito VCM = ---------------------------------------------------------- x 100 Dos primeras cifras del recuento de hematíes VALORES DE REFERENCIA: El resultado, expresado en micrones cúbicos o “femtolitros”, oscila normalmente entre 80 y 94; volumen corpuscular (normocitico). Valores superiores a 94 se observan en las anemias macrociticas, e inferiores de 80 en las microciticas. e) Concentración corpuscular media de hemoglobina. Se determina por cálculo mediante el empleo de la fórmula siguiente: Hemoglobina CCMH = ------------------------------------- x 100 Hematocrito 4 VALORES DE REFERENCIA: Normal de 32 a 36 %. En las anemias ferroprivas se encuentran valores bajos (de 20 – 30%), en las anemias macrociticas la CCMH es normal o ligeramente baja. f) Hemoglobina Corpuscular Media. Se determina por cálculo mediante el empleo de la fórmula siguiente: HCM = Hemoglobina ------------------------------------------------------------------------- x 100 Dos primeras cifras del recuento de hematíes VALORES DE REFERENCIA: Normal de 27 – 33 pg. Las anemias hipocromas (ferropenicas, etc.) ofrecen valores inferiores a 27 y las hipercromas, superiores a 32 (megalocitarias: perniciosa y otras macrocitarias). g) Valor globular. Se determina por cálculo mediante el empleo de la fórmula siguiente: VG = Hemoglobina encontrada --------------------------------Hemoglobina normal -----------------------------------------# de hematíes encontrados ----------------------------------# de hematíes normales VALORES DE REFERENCIA: Normalmente el VG es 1, con oscilaciones entre 0.9 y 1.1, un volumen VG bajo inferior a 0.9 se observa en las anemias hipocromas y alto superior a 1.1 en las hipercromas, perniciosas, etc. h) Amplitud de distribución eritrocitaria. Este parámetro puede registrarse con histogramas de recuento diferencial de tamaños y grado de dispersión con ayuda de modernos aparatos electrónicos. La RDW ó ADE normal es de 11.5 – 14.5 %. La isocitosis y anisocitosis así comprobadas pueden ser un criterio para el diagnóstico hematológico de las anemias: 5 CURVA DE PRICE-JONES Microcitosis 30 % de células Isocitosis 20 Macrocitosis 10 4 6 8 10 Diámetro de hematíes en μm 12 VALORES DE REFERENCIA: Diámetro promedio de Hematíes : 5.5 – 8.8 μm Diámetro promedio de Leucocitos: 6 – 15 μm Diámetro promedio de Plaquetas: 2 – 4 μm ADE normal ADE alta VCM normal Enfermedad crónica Hemorragia aguda Esferocitosis hereditaria Anemia sideroblástica Anemia drepanocitica Mielofibrosis VCM bajo Talasemia minor HbE Anemia ferropénica Hb-H VCM alto Talasemia aplásica Alcoholismo Síndrome mielodisplásico Deficiencia de vitamina B12 o folatos Anemia hemolítica autoinmune Anemia por aglutininas frías. II.-FÓRMULA BLANCA: 6 Durante las infecciones y en toda reacción general de agresión, la fórmula blanca muestra variaciones según la fase en el tiempo, la virulencia del agente y la resistencia del organismo. Schilling ha establecido una “curva leucocitaria biológica”, típica y común al síndrome general parainflamatorio: la primera fase, de lucha, consiste en una leucocitosis neutrófila, con desviación a la izquierda (formas inmaduras) y granulaciones tóxicas; aneosinofília y linfo y monopenia. En la segunda fase, de defensa, aparece una monocitosis y en la tercera, de curación, una linfocitosis con reaparición de los eosinófilos. Se apartan de este patrón determinadas infecciones bacterianas. P.ejm. tifoidea, y la viriasis, que cursan generalmente con leucopenia. Tiene interés pronóstico seguir la evolución de la fórmula leucocitaria; una leucopenia con abundantes granulaciones tóxicas y marcada desviación a la izquierda en una sepsis o en otra infección habitualmente leucocitaria supone malignidad del proceso. OBJETIVO: Aplicar los métodos de Neubauer y Hemocolorante en una muestra sanguínea problema, a fin de contabilizar glóbulos blancos y establecer la diferenciación celular. MATERIAL Y EQUIPO: Jeringa con aguja hipodérmica de 3 mL. Torundas de algodón Alcohol desnaturalizado Tubos de 13 x 100mm. Tapones Gradilla Pipeta de Thoma Cámara de Neubauer Boquillas Portaobjetos Gasas E.D.T.A. Líquido de Turk Kit de Hemocolrante Aceite de inmersión Microscopio Sangre venosa anticoagulada (se extraerá en el Laboratorio) Contador de células Contador diferencial de células PROCEDIMIENTOS: a) Recuento de leucocitos. En el recuento de leucocitos totales no existe distinción entre los cinco tipos de células normales. Para ello se emplea el llamado Reactivo de Turk a base de ácido acético glacial, agua destilada y violeta de genciana . Esta solución hipotónica tiene por objeto destruir los eritrocitos. El violeta de genciana permite reconocer fácilmente el líquido, y observar mejor los glóbulos blancos a los que tiñe ligeramente. 7 1. Con ayuda de una boquilla llenar con sangre la pipeta de Thoma hasta la marca de 0.5 y limpiar la punta de la pipeta con una gasa para quitar el exceso de sangre. MANTENER EN POSICIÓN HORIZONTAL. 2. En rápida posición vertical, aspirar el liquido de Turk hasta la marca de 11,evitando que se formen burbujas de aire en la pipeta, y regresar a la posición anterior. 3. Tapar la pipeta de ambos lados para evitar que salga el contenido y agitar por 2 minutos para hacer una mezcla homogénea. 4. Desechar las dos primeras gotas y la tercera colocarla entre la cámara de Neubauer y el cubreobjetos. 5. Observar al microscopio con el objetivo seco débil (10 x /0.22) y contabilizar los leucocitos en los 16 cuadros (señalado en el esquema) de los 4 cuadrantes de la cámara. 1 2 Observación del campo En el microscopio 3 4 Representación del rayado de la Cámara de Neubauer. 6. Cálculo: Número de leucocitos por mm3 = leucocitos contados x 50 VALORES DE REFERENCIA: Leucocitos x mm3 : 5 000 a 10 000 b) Diferenciación de leucocitos. (apoyarse en el esquema de tipos celulares) 8 Una parte importante de la biometría hemática es el examinar los frotis sanguíneos, y la fidelidad de la información así obtenida depende de la calidad de las extensiones. Cada tipo de célula (neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos, en orden decreciente de cantidad), tiene su función particular en la defensa del organismo contra las amenazas exógenas. Preparación del frótis sanguíneo: 1. Con ayuda del tapón del tubo de ensaye depositar una pequeña gota de sangre en uno de los extremos de un portaobjetos. 2. Colóquese el extremo de un segundo portaobjetos sobre la gota de sangre, recorriendo la superficie en la siguiente forma: portaobjetos deslizar en esta dirección mantener fijo el portaobjetos Gota de sangre pequeña 3. Dejar secar el frotis al aire 4. Sumergir el frotis en la solución fijadora 5 veces durante 1 seg. c/u, escurrir el exceso. 5. Sumergir el frotis en el hemocolorante # 1, 5 veces durante 1 seg. c/u escurrir el exceso. 6. Sumergir el frotis en el hemocolorante # 2, 5 veces durante 1 seg. c/u escurrir el exceso. 7. Lavar con agua destilada y dejar secar. 8. Observar al microscopio con objetivo de 100 x /1.25 con una gota de aceite de inmersión, según el esquema siguiente: 9 VALORES DE REFERENCIA: Neutrófilos segmentados Neutrófilos en cayado Esosinófilos Basofilos Monocitos Linfocitos 55 – 65 % 3 - 5 %0 0.5 – 4 % 0 - 0.5 % 4 -8 % 25 - 35 % BIBLIOGRAFÍA: 1. Todd-Sanford. Diagnóstico Clínico por el Laboratorio.6ª. Edición 1978. Editorial Salvat. 2. M.J. Lynch. et.al. Métodos de Laboratorio. 2ª. Edición 1977. editorial Interamericana. 3. Marcus A. Krupp.et.al. Manual de Diagnóstico Clínico y de Laboratorio. 8ª.edición 1985. Editorial Manual Moderno. 4.Alfonso Balcells. Ka Clínica y el Laboratorio 18a. Edición 1999. Editorial Masson. 10 GRUPOS SANGUINEOS Y RH INTRODUCCIÒN La determinación del grupo sanguíneo a que pertenece el sujeto está indicada, corrientemente, ante la inminencia de una transfusión sanguínea, para evitar accidentes inmediatos. Hoy se sabe que, además del sistema ABO, existen otros muchos sistemas – MNSs, P, Q, Lutheran, Kell-Cellano, Lewis, Duffy, Sutter, Kidd y sobre todo, por su importancia clínica, el Rh- independientes del primero y entre si, de modo que cada individuo tiene unos caracteres hemáticos constitucionales que le son propios y que dependen de la combinación genética de los distintos factores.1,2 El primer sistema de grupos sanguíneos se describió al inicio del siglo XIX por Karl Landsteiner. El observó que los eritrocitos de algunos individuos se aglutinan cuando se mezclan con el suero de otros, pero no con su propio suero. Mediante esta técnica de aglutinación se calsifican a los eritrocitos individuales en cuatro tipos: A, B, AB, y O. Los estudios realizados por Landsteiner, llevaron a establecer que solamente se necesitan dos tipos de antígenos para explicar la presencia de los cuatro grupos sanguíneos del sistema. Los determinantes antigénicos de este sistema, son moléculas de carbohidratos, ubicados en la superficie de la membrana eritrocitaria; su especificidad o diferenciación reside en los azúcares terminales de un oligosacárido. La expresión de los determinantes antigénicos sigue un control genético, que ocurre a través de la producción de enzimas transferasas que conjugan los azúcares terminales a un carbohidrato original. Por tanto, se ha establecido que genes codifican a dichas enzimas par la manifestación del antígeno específico, siendo los genes alélicos A, B y H respectivamente los que determinan la conjugación de los azúcares. El gen H codifica para la enzima fucosiltransferasa que efectúa la adición de la fucosa a la cadena precursora y completa la cadena original de la cual se derivan los otros antígenos. El gen A codifica a la transferasa que va a conjugar la N-acetilgalactosamina a la cadena original completa, produciéndose así antígeno de tipo A. Las transferasas del grupo B conjugan a la cadena original la galactosa terminal expresando así el antígeno B. Existe también en el sistema el gen O que no produce transferasa por lo tanto no modifica la sustancia H o cadena original: ESTRUCTURA QUÍMICA DE LOS ANTÍGENOS DEL SISTEMA ABO GlucNac Gal GlcNac Gal ANTÍGENO A Fuc 11 Gal Gal GlcNac Gal ANTÍGENO B GlcNac Gal ANTÍGENO H Fuc Gal Fuc En el sistema ABO existen para cada antígeno en el suero la presencia de anticuerpos (aglutininas), considerados naturales y los anticuerpos inmunes. Los anticuerpos naturales son inmunoglobulinas de tipo IgM que en ocasiones puede activar el sistema de complemento. Dentro de este tipo de anticuerpos se consideran a los anti-A y ant-B, los cuales se originan de manera natural sin que el individuo haya recibido algún evento inmunizante. Los anticuerpos llamados inmunes son aquellos que se producen en un individuo como respuesta a una inmunización. En estos últimos se encuentran anticuerpos conocidos pero que han sufrido algún cambio conformacional o mal formados. Los anticuerpos inmunes en algunos casos son IgG que son peligrosos por que pueden atravesar la barrera placentaria y pueden reaccionar con algunos antígenos causando hemólisis en las células sanguíneas por lo que se conoce a estos anticuerpos también con el nombre de hemolisinas. Landsteiner, al efectuar reacciones anígeno-anticuerpo establece una relación recíproca entre los antígenos de los eritrocitos y los anticuerpos presentes en el suero. “La presencia de un antígeno en el eritrocito significa la ausencia de su aglutinina correspondiente en el suiero.3 A parte la prevención de los accidentes transfusionales, el interés clínico de la determinación del factor Rh estriba en el reconocimiento y prevención de la eritroblastosis fetal por incompatibilidad materno-fetal. Tiene su importancia también en medicina legal (exclusión forense de la paternidad y criminología).1,2 En la raza blanca, el 84% de los individuos son Rh-positivos y sólo el 16% Rh-negativos. Una madre Rh-negativa desarrolla anticuerpos frente a los hematíes del feto, si éste es Rh positivo, desencadenando una eritoblastosis fetal, enfermedad hemolítica intrauterina, responsable de abortos por hidropesía fetal o mortinatos, de ictericia grave en el recién nacido con trastornos cerebrales (Kern – ikterus) irreversibles o simplemente de una anemia hemolítica en los casos menos graves .1,2 12 Naturalmente, esto tiene lugar porque el padre es Rh-positivo, ante la consulta de una mujer, a resultas de una determinación prematrimonial de los grupos sanguíneos, sobre la conveniencia eugenésica de tal enlace, téngase en cuenta que la concepción de los hijos que incurran en la eritroblastosis fetal es sólo una posibilidad remota y desde luego dependiente del carácter homocigótico o heterocigótico del padre. En este último caso, el 50% de los hijos serán Rh-positivos y, por otra parte, un número relativamente pequeño entre los matrimonios ♂ Rh+ /♀Rh- tienen hijos con eritoblastosis fetal .1,2 El primer hijo suele quedar indemne, y el segundo, aunque sufra la enfermedad, por lo general sobrevive. Hay casos, sin embargo, en que el primogénito nace muerto, lo cual obedece probablemente a que la madre esta previamente sensibilizada por transfusiones de sangre del grupo Rh-positivo. Por esto es inadmisible, actualmente, utilizar dadores Rh – positivos para las niñas y mujeres antes del climaterio sin averiguación previa de sus grupos sanguíneos.1,2 El enjuiciamiento serológico de una gestante requiere, no obstante, ciertas cautelas. Aunque un ascenso del título de anticuerpos Rh en los últimos meses del embarazo corresponde verosímilmente a la incompatibilidad maternofetal, puede tratarse todavía de una reacción inespecífica, “anamnésica”, por parte de la madre Rh-negativa, ante estímulos intercurrentes desconocidos. Por tanto, no es sensato hacer pronóstico absoluto ante partum en relación al feto a resultas de los anticuerpos maternos (Wolman). Estos pueden deberse a transfusiones anteriores al presente embarazo. El feto actual puede ser Rh-negativo como la madre y no afectarse por aquellos anticuerpos (Wolman). Sin embargo, como advierte Vives Mañé, la comprobación de anticuerpos incompletos monovalentes, mediante test de Coombs Indirecto, en la sangre de la madre y a título progresivo, en los últimos meses del embarazo, hace posible la presentación de accidentes en el niño.1,2 La conducta que hay que seguir ante un posible caso de incompatibilidad materno fetal es la siguiente:1,2 1. Averiguar el Rh de la madre. Esto debiera generalizarse a toda mujer embarazada; y es más, toda mujer debiera conocer su Rh. 2. Si la madre es Rh-negativa, debe averiguarse también el Rh del marido. Si ése es positivo, el problema está en potencia. 1. Practicar con el suero de la madre frente a hematíes grupo “O” Rh-positivos el test de Coombs Indirecto. Si es positivo, la madre está inmunizada, bien por el niño que va a nacer, bien por anteriores transfusiones Rh positivas, etc.. 2. Practicar durante el embarzo, especialmente los últimos meses, la titulación de anticuerpos. Un título alto aislado tiene menos valor que un título bajo, pero creciente, en relación al pronóstico. 3. Apenas nazca el niño, debe averiguarse su Rh (si es negativo no hay problema). Si es positivo, debe practicarse un test de Coombs directo, que nos dirá si los hematíes del niño están recubiertos de anticuerpos bloqueantes. 4. Bilirrubinemia en el niño; con el test de Coombs Directo y la cifra de bilirrubina sabremos si es necesaria una exanguinotransfusión. 5. Averiguar si el padre es homocigótico o heterocigótico, con vistas al pronóstico en futuros embarazos. 13 OBJETIVO: Determinar mediante reacciones antígeno-anticuerpo el tipo sanguíneo y factor Rh de una muestra hemática. MATERIAL Y EQUIPO: Jeringa con aguja hipodermica Torundas de algodón Alcohol desnaturalizado Tubos de 13 x 100mm. Tapones Gradilla Portaobjetos o placas cóncavas Aplicadores de madera E.D.T.A. Lancetas Suero Anti-A Suero Anti-B Suero Anti-Rh o D Solución salina 0.9% Sangre capilar o venosa (se extraerá en laboratorio) PROCEDIMIENTOS: a) Método de portaobjetos. 1.-Depositar una gota de sangre anticuagulada en 3 “pozos” de una placa cóncava respectivamente. 2. Agregar una gota de suero anti-“A” , anti “B” y anti D ó “Rh” (una para cada pozo respectivamente). 3.-Mezclar con un aplicador de madera y agitar con movimientos de balanceo por unos segundos y observar resultados como máximo a los dos minutos. 14 4. INTERPRETACIÓN: GRUPO A, Rh positivo A, Rh negativo B, Rh positivo B, Rh negativo AB, Rh positivo Anti-A + + + Anti-B + + + Anti-D ó Rh + + + AB, Rh negativo O, Rh positivo O, Rh negativo + - + - + - NOTA: (+) = Aglutinación (- ) = No aglutinación b) Método de tubo de ensayo 1. Lavar los eritrocitos con solución salina al 0.9% , 3 veces por 3min c/u. 1. Preparar una suspensión al 5% de eritrocitos en solución salina (0.25mL de eritrocitos + 4.75mL de solución salina al 0.9%) 2. En tres tubos de ensayo depositar una gota de suero anti-“A” , anti “B” y anti D ó “Rh” (una para cada uno). 3. Agregar una gota de la suspensión al 5% de eritrocitos a cada tubo. 4. Mezclar y centrifugar a 2500 rpm por 1 min. 5. Resuspender el paquete globular mediante ligera agitación y examinar la presencia o ausencia de aglutinación. 6. Interpretar como en el método anterior. BIBLIOGRAFÍA: 1. M.J. Lynch. et.al. Métodos de Laboratorio. 2ª. Edición 1977. editorial Interamericana. 2 .Alfonso Balcells. La Clínica y el Laboratorio 18a. Edición 1999. Editorial Masson. 3. Tesina de Banco de Sangre del Seminario de Titulación de la Carrera de Q.F.B. Facultad de Ciencias Químico Biológicas de la Universidad Autónoma de Campeche. 2001 15 TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) INTRODUCCIÒN Cuando uno sangra, el cuerpo inicia una serie de actividades que ayudan a que la sangre se coagule, lo cual se denomina cascada de la coagulación. La coagulación plasmática cumple la función de generar fibrina, polímero insoluble que dará consistencia y estabilidad al coágulo. El sistema plasmático de la coagulación está integrado por diversos factores que son enzimas circulantes en forma inactiva (cimógenos) denominadas serin-proteasas. Desde el punto de vista funcional, están agrupados en tres sistemas: El de activación intrínseca (factores XII, XI, IX, VIII, precalicreìna, y cininògeno de alto peso molecular); El de activación extrínseca (factor VII) y una vía común (factores V, X, II y I); Mientras que desde el punto de vista bioquímico se pueden dividir en tres grupos: Grupo I del Fibrinógeno, comprende los factores I, V, VIII y XIII; se hallan en los gránulos alfa de las plaquetas, se consumen totalmente durante la coagulación, no se afectan por los anticoagulantes ya que su síntesis no depende de vitamina K, se incrementan en la inflamación aguda y no se absorben con sulfato de bario o sales similares. Grupo II Protrombìnico. Incluye los factores II, VII, IX, X y las proteínas C y S, se sintetizan en los hepatocitos, para lo que requieren vitamina K; no se consumen por completo durante la coagulación, se afectan por ingesta de anticoagulantes orales y se precipitan con sulfato de bario o hidróxido de aluminio. Grupo III del Sistema de activación por contacto, comprende los factores XII, XI, cininògeno de alto peso molecular y precalicreìna, no se consumen totalmente durante la coagulación y precipitan con sulfato de bario e hidróxido de aluminio. La prueba del tiempo de protrombina (TP), como fue originalmente diseñada por Quick, ha sido utilizada ampliamente durante varios años como una prueba pre-operatoria para conocer ciertos factores de coagulación y en el monitoreo de la terapia anticoagulante oral. El TP es un examen de sangre que mide el tiempo que le toma a la porción líquida de la sangre (plasma) coagularse, es un examen de detección amplio para muchos tipos de trastornos hemorrágicos e indicado cuando hay signos de un trastorno de coagulación de la sangre. Este examen mide la capacidad de coagulación de los factores I (fibrinógeno), II (protrombina), V, VII y X. (activadores del sistema extrínseco) Cuando cualquiera de estos factores no está presente, el tiempo de protrombina se prolonga. El tiempo de protrombina de un estado, mide el tiempo de coagulación del plasma de prueba después de la adición del reactivo de Tromboplastina que contiene cloruro de calcio. El reactivo proporciona una fuente de “tromboplastina tisular” activando el factor VII, y es por lo tanto sensible para todos los factores de las fases II y III. La deficiencia en los factores de la fase I (VII, IX, XI, y XII) no se detectan con la prueba. El dicumarol y algunas drogas relacionadas reducen la actividad de los llamados factores “complejos de protrombina” II, VII, IX y X. Como la prueba de tiempo de protrombina es 16 sensible a las deficiencias de todos estos factores excepto el IX, se ha probado que es útil en el monitoreo de la terapia anticoagulante oral y como prueba funcional hepática. OBJETIVO: Determinar el tiempo de protrombina de una muestra sanguínea problema a fin de establecer su correlación clínica con algunos trastornos de la coagulación sanguínea. MATERIAL Y EQUIPO: Citrato de sodio al 3.8% Jeringa con aguja hipodérmica Tubos de ensayo 13x100mm Pipetas de 1mL Pipetas Pasteur Baño de María Cronòmetro Soluplastin (un vial) Gasas Preparaciòn de la muestra: Obtenga la muestra en condiciones asépticas. Mezcle 0.2mL de citrato de sodio con 1.8mL. de sangre venosa Centrifugue la muestra a 3400rpm por 3min. Retire el plasma y colóquelo en otro tubo. PROCEDIMIENTO Colocar el plasma en baño de agua a 37ºC durante 2-3min En un tubo de ensayo colocar0.2mL de soluplastin reconstituido y preincubar a 37ºC durante 2-3min. Pipetear 100µL de plasma preincubado y agregar rápidamente al tubo conteniendo 0.2mL de soluplastin, disparando simultáneamente el cronòmetro. Mantener el tubo dentro del baño y cerca de una fuente de luz. Previo al tiempo estimado de coagulación, sacar el tubo del baño, inclinar suavemente una o dos veces por segundo y detener el cronòmetro en el momento de la aparición del coàgulo. Reporte los resultados como tiempo de protrombina en segundos. VALORES NORMALES El rango normal es de 11 a 13.5 segundos, sin embargo, el concepto de "normal" varía de un laboratorio a otro. El tiempo de protrombina será más prolongado en personas que toman anticoagulantes. Significado de los resultados anormales El aumento en los tiempos TP puede deberse a: Obstrucción de las vías biliares Cirrosis Coagulación intravascular diseminada Hepatitis 17 Sìndrome de Malabsorción Deficiencia de vitamina K Terapia con cumadina (warfarina) Deficiencia del factor VII (proconvertina - factor estable) Deficiencia del factor X (Stuart – Power) Deficiencia del factor II (protrombina) Deficiencia del factor V (proacelerina-factor lábil) Deficiencia del factor I (fibrinógeno) BIBLIOGRAFÌA 1. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003652.htm 2. Quick, A.J.Haemorragic diseases. Philadelphia. Lea & Febiger- 1957 3. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003652.htm 4. Ferri FF. Ferri’s Clinical Advisor: Instant Diagnosis and Treatment. 2005 ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2005:1365. 5. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SS, et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 4th ed. Orlando, Fl: Churchill Livingstone; 2005:2004-2005. 6. 4. Alfonso Balcells. La Clínica y el Laboratorio 18a. Edición 1999. Editorial Masson. 7. Wiener Lab. Soluplastin. Instructivo 2000. 8. G.J. Ruiz Arguelles. Fundamentos de Hematologìa.Ediciòn 1995.Editorial Panamericana 18 PRUEBAS DE COAGULACIÓN TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA (TPT) INTRUDUCCIÒN Llamado también Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) ò Tiempo de Cefalina, es una prueba sensible a la deficiencia de factores procoagulantes del plasma así como a la presencia de ciertos factores de la coagulación, examina el tiempo que le toma a la sangre coagularse y puede ayudar a establecer si una persona tiene problemas de sangrado o coagulación, en sí este método sirve para comprobar la existencia de todos los factores de la “vía intrínseca” (XII, XI, IX y VIII), así como los de la vía común ( X,V, Protrombina(II) y fibrinógeno(I) ), el factor Fletcher, no siendo así con los trastornos plaquetarios, las deficiencias de los factores VII y XIII, ni los problemas vasculares. La prueba es muy adecuada para determinar problemas de sangrado o coagulación de la sangre, así como para el control de la terapéutica anticoagulante por heparina. También permite la identificación rápida de hemofílicos en potencia, a fin de poder someterlos a tratamientos preventivos pre quirúrgicos y evitar problemas hemorrágicos. Este examen generalmente se hace junto con otros exámenes, como un examen de protrombina. OBJETIVO Determinar el tiempo parcial de tromboplastina de una muestra sanguínea problema a fin de establecer su correlación clínica con algunos trastornos de la coagulación sanguínea. MATERIAL Y EQUIPO Citrato de sodio al 3.8% Jeringa con aguja hipodérmica Tubos de ensayo 13x100mm Pipetas de 1mL Pipeta Pasteur Baño de María Cronómetro APTTest Cloruro de calcio 0.025mol/L Plasma humano Gasas Preparación de la muestra: Obtenga la muestra por venopunciòn Mezcle 0.2mLde citrato de sodio con 1.8mL. de sangre venosa Centrifugue la muestra a 3400rpm por 3min. Retire el plasma y colóquelo en otro tubo. PROCEDIMIENTO 19 Precalentar el cloruro de calcio antes de realizar la prueba en baño de agua a 37ºC En un tubo de ensayo colocar 0.1mLde plasma problema Añadir 0.1mL de APTT, mezclar e incubar 3 min. a 37ºC. Agregar 100µL de cloruro de calcio y disparar simultáneamente un cronómetro Agitar brevemente para homogenizar el contenido, mantener en el baño unos 25seg- . Luego sacar el tubo del baño, inclinar suavemente una o dos veces por segundo y detener el cronómetro en el momento de la aparición del coágulo. Reporte los resultados como tiempo parcial de tromboplastina en segundos. VALORES NORMALES Entre 25 a 35 segundos. El alargamiento del tiempo ocurre de forma patológica cuando alguno de los factores está por debajo de 15 -20% de su concentración normal. No se altera en la diátesis broncopatica o angiopàticas. Si la persona está tomando anticoagulantes, la coagulación toma hasta 2 ½ veces más tiempo. Los medicamentos que pueden afectar los resultados de un examen TPT abarcan antihistamínicos, vitamina C (ácido ascórbico), aspirina y clorpromazina (Thorazine). Significado de los resultados anormales Un resultado de TPT anormal (demasiado prolongado) puede deberse a: Cirrosis Coagulación intravascular diseminada (CID) Deficiencia del factor XII Hemofilia A Hemofilia B Hipofibrinogenemia Malabsorción Enfermedad de von Willebrand Anticoagulantes para lupus BIBLIOGRAFÌA: Ferri FF. Ferri’s Clinical Advisor: Instant Diagnosis and Treatment. 2005 ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2005:1365. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SS, et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 4th ed. Orlando, Fl: Churchill Livingstone; 2005:2004-2005. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003653.htm Lynch Mattew J. Métodos de Laboratorio Vol. 1. 2 edición. Editorial Manual Moderno. Impreso en México, 1987 Alfonso Balcells. La Clínica y el Laboratorio. 18ª.Edición. Editorial Masson. Viener Lab. APTTest. 2000 Rosario - Argentina. G.J. Ruiz Arguelles. Fundamentos de Hematologìa.Ediciòn 1995.Editorial Panamericana 20 QUÍMICA SANGUÍNEA DETERMINACIÓN DE GLUCOSA INTRODUCCIÓN: La glucosa es un substrato hidrosoluble que constituye el principal alimento energético de las células. Es absorbida, casi siempre, bajo la forma de polisacáridos (almidón, glucógeno), o de disacáridos (sacarosa, lactosa, maltosa). Estas substancias son degradadas parcialmente por la acción de la amilasa salivar y posteriormente por una hidrólisis ácida en el estómago. Los oligósidos liberados son escindidos por las amilasas pancreáticas y los disacáridos intestinales en monosacáridos, de los cuales el principal es la glucosa. La absorción de la glucosa a nivel de tubo digestivo es un mecanismo de transporte activo que, una vez entrado en circulación, se reparte entre los diferentes compartimentos: circulatorio (sanguíneo, linfático), intestinal y tisular. A nivel del hígado y de los músculos, la forma primaria de almacenamiento de la glucosa es el glucógeno (polímero de almacenaje). La glucosa circulante es captada por las células de los diferentes órganos y les sirve de substrato energético principal (glucólisis). En caso de necesidad energética anormal (esfuerzo), hay una movilización de glucógeno (glucogenólisis) y/o una biosíntesis de glucosa (neoglucogenólisis). La correlación con el estudio del metabolismo de la glucosa es esencial para poder apreciar las variaciones en la concentración sanguínea de la glucosa que pueden reflejar alteraciones primarias del metabolismo de los carbohidratos al igual que ser manifestaciones secundarias que acompañan a otras enfermedades. Tras la absorción de glucosa a la sangre, los niveles normales en ayunas, que oscilan entre 60 y 90 mg/100 mL.de sangre, se elevan a 120 – 150mg /100mL. o incluso más. En los sujetos normales, estos niveles de glucosa bajan enseguida de sus valores máximos, de manera que tras de 1:30hs.a 2 hs, se vuelven a alcanzar los niveles que en ayunas. Sin embargo, el diabético es incapaz de utilizar de manera eficiente la glucosa administrada y los niveles hemáticos después de la ingestión de glucosa retornan al nivel basal sólo después de un período prolongado de tiempo. El mantenimiento de la glucemia en unos valores normales asegura una aportación energética permanente a las células. Normalmente de 80 a 120 mg/100mL, según los métodos clásicos de Hagedorn-Jensen, Folin, etc. En la actualidad, con las técnicas enzimáticas, se determina la glucemia “verdadera”, y su concentración normal en sangre oscila entre 60 y 100mg/100mL. Para equivalencias en la glucemia: 100mg/100mL. = 5.5 mmol/L. Existe una diferencia de 10 a 20 mg/100mL. Entre la glucemia de la sangre capilar y de la venosa, en ésta menos. OBJETIVO: Determinar la concentración de glucosa sanguínea central y periférica, para correlacionar su importancia clínica. 21 MATERIAL Y EQUIPO: Jeringa con aguja hipodérmica de 3 mL. Torundas de algodón Alcohol desnaturalizado Tubos de 13 x 100mm. Pipetas de 1 y 5 mL. Micropipeta de Volumen variable Puntillas para micropipeta Gradilla Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Tiras reactivas de Glucosa Accu-Chek Kit de Glucosa SPINREACT ACCU-CHEK, SENSOR E.D.T.A. * Plasma ó suero * Sangre capilar * Se extraerán al mismo paciente en el laboratorio PROCEDIMIENTO: PREPARACIÓN DEL REACTIVO Reactivo de trabajo (RT): Disolver ( ) el contenido de un vial de R 2 Enzimas en un frasco de R 1 Tampón. Tapar y mezclar suavemente hasta disolver su contenido. Estabilidad: 1 mes en nevera (2-8ºC) o 7 días a Temperatura ambiente (15-25ºC) PROCEDIMIENTO Condiciones del ensayo: Longitud de onda: . . . . . . . . . . . . . . . 505 nm (490-550) Temperatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37ºC / 15-25ºC Ajuste a cero el espectrofotómetro con blanco de reactivo Pipetear en tres tubos: PATRÓN MUESTRA REACTIVO (RT) BLANCO 1.0 mL. PATRÓN 10 L. 1.0 mL MUESTRA 10 L. 1.0 mL 22 Mezclar e incubar 10 min. A 37°C, o 20 min. A temperatura ambiente. Coloración estable 30 min. Leer la absorbancia (A) del Patrón y la muestra, frente al Blanco de reactivo. El color es estable como mínimo 30 minutos. Cálculo: (A) Muestra Mg/dL Glucosa = --------------------------- x 100 (A) Standard Linealidad: El método es lineal hasta valores de 500 mg/dL . si la concentración de glucosa es superior a 400mg/dL diluir la muestra a 1:2 con solución salina y multiplicar el resultado por 2. VALORES DE REFERENCIA: De 60 a 110 mg/dL BIBLIOGRAFÍA: 1. Todd-Sanford. Diagnóstico Clínico por el Laboratorio.6ª. Edición 1978. Editorial Salvat. 2. M.J. Lynch. et.al. Métodos de Laboratorio. 2ª. Edición 1977. editorial Interamericana. 3. Marcus A. Krupp.et.al. Manual de Diagnóstico Clínico y de Laboratorio. 8ª.edición 1985. Editorial Manual Moderno. 4.Alfonso Balcells. Ka Clínica y el Laboratorio 18a. Edición 1999. Editorial Masson. 5.SPINREACT, Test GOD-POP. SPINREACT,S.A.U. Ctra.Santa Coloma. SPAIN. 23 DETERMINACIÓN DE CREATININA Y DEPURACIÓN DE CREATININA INTRODUCCIÓN: La creatinina es un producto final del metabolismo muscular. Se origina a partir de la creatina por pérdida de una molécula de agua (anhídrido). A su vez, la creatina se produce por hidrólisis del fosfato de creatina, por acción de la creatin-fosfo-quinasa (CPK), apareciendo como metabolitos de dicha reacción del fosfato energético y la creatina. El radical fosfato puede aportar energía directamente por dicha reacción o a través de su acoplamiento a una molécula de ADP para formar ATP y posterior hidrólisis por acción de la ATPasa. En el músculo estriado, se encuentra el 98% de toda la creatina del organismo. La cantidad de creatinina excretada está en relación con el desarrollo muscular del individuo y por esto es mayor en el hombre que en la mujer, y en los atletas que en los individuos no musculados. Los niveles de creatinina sanguínea se utilizan como índice de la función renal, debido a que es una sustancia que no tiene umbral renal, o sea que, en cuanto aparece en sangre, es eliminada y conserva niveles muy bajos en sangre, cuando este nivel aumenta, se debe a una nefropatía. La eliminación de la creatinina en la especie humana tiene lugar casi exclusivamente a través de la filtración glomerular, siendo un importante índice del funcionalismo renal. La elevación de su valor suele ir parejo con la urea, aún cuando es más tardía, en la uremia prerrenal circulatoria la creatinina aumenta también, pero no en la histolítica ( sangre en intestino, etc..) A diferencia de la urea, la eliminación de la creatinina por la orina no viene afectada por la diuresis, al mismo tiempo que para una misma persona es muy constante su eliminación diaria con casi independencia de la dieta alimenticia, siendo la masa muscular el factor condicionante más directo de su excreción total por día. Tiene particular interés diagnóstico y pronóstico en los siguientes casos: Nefropatía. Cuando es una insuficiencia renal con uremia se observan cifras de creatinina superiores a 5mg%, el pronóstico es fatal a corto plazo. Esto solo sucede en las fases avanzadas ya que en los precoces, dada la facilidad de eliminación de creatinina, solo aumenta el ácido úrico y la urea. En la Nefritis aguda generalmente no hay elevación, en los casos en que existe (40%) es un cambio reversible y de escaso valor pronóstico. En la Nefrosis por tóxicos (Hg y Ag) es donde se observan mayores elevaciones. En la Insuficiencia circulatoria con déficit prerenal de sangre al riñón: Insuficiencia cardíaca avanzada, hipovolemia por deshidratación y depleción salina (digestiva, sudoral profusa, diurética-coma diabético-, ciertas insuficiencias suprarrenales, etc.). En Obstrucciones urinarias ( afecciones de próstata, vejiga, uréter, etc.) y en la anuria refleja (cálculos uretrales, etc.) se producen así mismo elevaciones marcadas de la creatinina (incluso 30mg o más), igualmente reversibles con la reparación de la obstrucción. En el Gigantismo y en la Acromegalia, discretas elevaciones. 24 Pruebas de Depuración. Estas pruebas se han ideado para medir la capacidad de los riñones para depurar la sangre de productos de desecho o materiales extraños (inulina, yodopiracet, etc.) y excretadas en la orina. Si se conoce la concentración sanguínea del material de prueba y la cantidad eliminada en orina, se puede determinar la depuración en términos de mililitros de sangre depurada por unidad de tiempo. La creatinina se filtra a nivel del glomérulo. En condiciones normales, la depuración de creatinina endógena se acerca a la tasa de filtración glomerular. En resumen podemos decir que la eliminación de creatinina es un intervalo de 24Hs en un valor muy constante, dependiente principalmente de la masa muscular del individuo, y es que por otro lado el cálculo del aclaramiento de la creatinina será un parámetro directo del funcionalismo renal. Se pueden usar períodos de depuración de 2 a 6 hs. Para el período de depuración corto es preferible que el enfermo se encuentre en ayunas. Se obtiene una muestra urinaria correspondiente a 2 ó 6 hs. y se toma una muestra de sangre aproximadamente en el punto medio del período de recolección de la orina. Para el cálculo de la depuración se determina las concentraciones de creatinina en plasma y orina, así como el volumen urinario. Es esencial el cuidado en las determinaciones químicas de la creatinina. Pueden observarse falsos resultados bajos de depuración, debido a la presencia del cromógeno no creatinínico plasmático, como ocurre en algunos enfermos con cardiopatías. En caso de insuficiencia renal avanzada, la secreción tubular de creatinina es la responsable de una proporción significativa del total de creatinina excretada. En presencia de insuficiencia renal crónica, la depuración de creatinina, da valores más altos que los de inulina. OBJETIVO: Cuantificar la concentración de Creatinina y Depuración en una muestra problema, mediante el empleo de una prueba cinético-calorimétrica a fin de establecer su importancia en el diagnóstico clínico de patologías relacionadas con el funcionamiento renal. MATERIAL Y EQUIPO: Tubos de ensaye de 13 x 100 mm Probeta Gradilla Pipetas Pasteur Pipetas graduadas de 2mL Micropipetas de volumen variable Puntas para micropipeta Centrífuga Espectrofotómetro Kit cinético-colorimétrico de Creatinina, MEXLAB Suero y Orina de 24hs. Problema 25 TÉCNICA: a) Preparación de reactivo y muestra 1. Mezclar a partes iguales los reactivos R1 y R2, según la necesidad. 2. En el caso de la orina, diluir esta 1:10 con agua destilada y multiplicar el resultado x 10. b) Método Standard Muestra Suero u orina diluida -100μL Standard 100μL -Mezcla reactiva 1.0mL 1.0mL Mezclar y poner en marcha el cronómetro. Anotar la Absorbancia (A) a los 30seg. (A1), y a los 90 seg. (A2) Lectura a 505 nm (490 – 520) c) Nomogramas para la determinación de la superficie corporal de niños y adultos: 26 d) Cálculos (A2 - A1) muestra mg/dL creatinina = ---------------------------- x 1.5 (A2 - A1) standard Depuración de Creatinina 27 V x O CL = -----------S x 1440 CL = Depuración de creatinina (mL/min) V = volumen de orina de 24hs (mL) O = Concentración creatinina en orina (mg/dL) S = Concentración de creatinina en suero (mg/dL) Depuración Corregida: Depuración De Creatinina 1.73 metros cuadrados X ------------------------------------ = Depuración Corregida Superficie corporal e) Valores de referencia: Creatinina: Suero : 0.7 – 1.4 mg/dL Orina : 15 – 25 mg/Kg/24hs. Depuración de Creatinina Corregida Hombres : 110 – 150 mL/min. Mujeres : 105 – 132 mL/min. BIBLIOGRAFÍA: 1. Todd Sanford. Diagnóstico Clínico por el Laboratorio. 6ª. Edición. Editorial Salvat. 3. Marcus A. Krupp I.M. Manual de Diagnóstico Clínico y de Laboratorio. 8ª. Edición. Editorial Manual Moderno. 4. Alfonso Balcells. La Clínica y el Laboratorio. 18ª.Edición. Editorial Masson. 5. Instructivo Test cinético-colorimétrico. MEXLAB. 28 DETERMINACIÓN DE UREA INTRODUCCIÓN: La urea es el principal componente nitrogenado de la orina y producto del metabolismo proteico. Los aminoácidos absorbidos en las vellosidades intestinales pasan de la vena porta al hígado, son desaminados, esto es, pierden sus grupos amino nitrogenados que son transformados en amoniaco. Este último es muy tóxico especialmente para el cerebro, razón por la cual debe ser eliminada con la misma rapidez con que se forma. En el hígado el amoniaco se combina con bióxido de carbono para formar urea, que es liberada en la sangre y secretada al final en la orina. La urea se forma principalmente en el hígado (de menor cantidad en el riñón) a partir del amoniaco, de ciertos grupos aminos y del CO2, en presencia de ATP, por medio de una secuencia cíclica de reacciones enzimáticas mismas que pueden esquematizarse: Ornitina + CO2 + NH3 Citrulina Citrulina + NH3 Arginina + H2O arginasa ------------- Ornitina Arginina + Urea La urea, producto final del metabolismo proteico, se excreta por el riñón, en el filtrado glomerular, la concentración de urea es la misma que la del plasma. La resorción tubular de la urea varía en forma inversamente proporcional a la velocidad de flujo urinario. Por esto, la urea es una medida de la filtración glomerular menos útil que la creatinina, ya que esta última no se resorbe. El nitrógeno de la urea sanguínea varía directamente con la ingestión proteica e inversamente con la tasa de excreción de la urea. El valor sérico se halla elevado en los casos siguientes: a) Insuficiencia renal: nefritis, aguda y crónica, insuficiencia renal aguda (necrosis tubular) obstrucción de las vías urinarias. b) Aumento del metabolismo nitrogenado asociado con disminución del flujo renal sanguíneo o función renal alterada. Deshidratación de cualquier índole, hemorragia gastrointestinal (combinación de una absorción proteica elevada por la ingestión de la sangre, junto con disminución del flujo renal) c) Disminución del flujo sanguíneo renal: ocasionalmente insuficiencia cardiaca congestiva. Choque, insuficiencia suprarrenal, 29 El valor sérico se halla disminuido en los casos siguientes: En la insuficiencia hepática, nefrosis no complicada por insuficiencia renal y caquexia. Casos raros pero probables: Ingesta elevada de bebidas o administración endovenosa abundante de líquidos; durante el embarazo, por aumento del filtrado glomerular. Efecto de los medicamentos sobre los resultados de laboratorio: elevados por muchos antibióticos que alteran la función renal, por la guanetidina, metildopa, indometacina, isoniacina, propranolol y los diuréticos potentes ( volumen sanguíneo y flujo renal sanguíneo disminuido) OBJETIVO: Cuantificar la concentración de Urea en una muestra problema, mediante el empleo de una prueba cinético “Ureasa” a fin de establecer su importancia en el diagnóstico clínico de nefropatías y/o enfermedades extrarrenales. MATERIAL Y EQUIPO: Tubos de ensaye de 13 x 100 mm Gradilla Pipetas Pasteur Pipetas graduadas de 2mL Micropipetas de volumen variable Puntas para micropipeta Centrífuga Espectrofotómetro Kit cinético UV de Urea, SPINREACT Suero problema TÉCNICA: a) Preparación de reactivo (RT) Disolver el contenido del vial de enzimas R2 en el frasco de solución Tampón R1 b) Método Temperatura ....................... Longitud de onda ............... Paso de luz ......................... Lectura ............................... 25/30/37°C 340nm 1 cm frente al blanco de reactivo. Pipetear en 3 tubos: BLANCO PATRÓN MUESTRA REACTIVO (RT) 1mL 1mL 1mL PATRÓN 10 μL MUESTRA 10 μL Mezclar y anotar la disminución de extinción entre los 30 y los 90 segundos (Δ extinción) 30 c) Cálculos Δ A= A1 –A2 Con las diferencias de extinción anotadas, aplicar la siguiente ecuación: Δ extinción muestra ------------------------Δ extinción patrón x 50 = Conc. Muestra d) Valores de referencia: Suero: de 15 a 45 mg/dL Orina: de 20 a 35 gr/24hs. BIBLIOGRAFÍA: 1. Todd Sanford. Diagnóstico Clínico por el Laboratorio. 6ª. Edición. Editorial Salvat. 3. Marcus A. Krupp I.M. Manual de Diagnóstico Clínico y de Laboratorio. 8ª. Edición. Editorial Manual Moderno. 4. Alfonso Balcells. La Clínica y el Laboratorio. 18ª.Edición. Editorial Masson. 5. Instructivo Test cinético UV , spinreact. 31 LÍPIDOS LDL-COLESTEROL, HDL-COLESTEROL INTRODUCCIÒN Desde la década de los cincuenta, en los países industrializados el infarto es el principal factor de muerte en la población adulta. Durante los últimos años en México se han incrementado las cifras de defunciones por la misma causa, la proporción en que se manifiestan es de una mujer por cada seis hombres que sufren de infartos. Investigaciones especializadas arrojan que entre las causas principales del incremento de infartos se considera el exceso de colesterol en la sangre, también conocido como hipercolesterolemia, que imposibilita al flujo sanguíneo transitar por las arterias de manera que irrigue adecuadamente a órganos como el cerebro o el corazón, principalmente. El colesterol es una sustancia grasa producida por el hígado y requerida para el funcionamiento regular del organismo, que se desplaza por el torrente sanguíneo hacia las células en forma de paquetes llamados lipoproteínas. De presentarse en exceso, se acumula en las paredes de las arterias formando placas, lo que limita su flexibilidad y reduce el flujo de sangre hacia el corazón, proceso que recibe el nombre de aterosclerosis. Esta acción causa dolor o inclusive angina de pecho, pero en el peor de los casos sobreviene un infarto. El colesterol es necesario como protector de las membranas de las células de todo el cuerpo, utilizando como vía de transporte la sangre. Se reconocen tres tipos de colesterol: el denominado total, que es el cúmulo en todo el organismo. Otro es el llamado de baja densidad (LDL), o también conocido como colesterol malo, que por su pequeñísimo tamaño perfora las paredes arteriales depositándose en ellas. Al abrir el poro de la arteria ocasiona que ésta se oxide, provocando su rompimiento y con ello la acumulación de glóbulos rojos y plaquetas. Esta aglomeración forma un trombo o coágulo que obstruye la arteria e impide el libre tránsito de las sangre, por lo que la función irrigatoria al corazón u otros órganos se torna inadecuada, y puede propiciar un infarto. El tercer tipo es el de alta densidad o colesterol bueno (HDL), parte fundamental para la síntesis que el propio organismo efectúa de la adrenalina o las hormonas. La presencia de HDL disminuye la concentración de LDL en las arterias. Un elemento igualmente importante en la evaluación de grasa en la sangre son los triglicéridos, derivados de azúcares que el organismo no necesita y que los transforma en grasas, por lo que también se les considera parte del colesterol. Como se ha mencionado, las células humanas contienen suficiente grasa para protegerse. Sin embargo, un individuo se sobrecarga de ella cuando abusa de la ingesta de alimentos que contienen colesterol, principalmente los de origen animal y sus derivados. El hígado es el órgano encargado de inducir la grasa a las regiones del cuerpo en que hace falta o bien la desaloja, pero si la cantidad es superior a la capacidad de procesamiento o si no cuenta con los receptores adecuados del colesterol de baja densidad, éste es absorbido por la sangre con las consecuencias mencionadas. Con frecuencia, la cuantificación de grasas, es un examen que se hace para determinar los riesgos de arteriopatía coronaria, dado que el nivel alto de colesterol y triglicéridos en la sangre ha sido asociado con ataque cardíaco y accidente cerebrovascular. El examen de colesterol total generalmente se hace como parte de un perfil lipídico, que también verifica los niveles de LDL, HDL y triglicéridos. 32 Las afecciones adicionales bajo las cuales se puede llevar a cabo el examen son: Arterioesclerosis de las extremidades, Disbetalipoproteinemia familiar, Hipercolesterolemia familiar, Hipotiroidismo primario, Hipotiroidismo secundario, Diabetes tipo I o tipo II, Cirrosis biliar primaria Significado de los resultados anormales. En general, un valor de colesterol total por encima de 200 mg/dL puede significar que la persona está en mayor riesgo de sufrir una cardiopatía. Sin embargo, los niveles de LDL son una mejor manera de predecir la cardiopatía y determinan cómo se debe tratar el colesterol alto. Los niveles altos de colesterol total pueden ser causados por: Cirrosis biliar, Hiperlipidemias familiares, Dieta alta en grasa, Hipotiroidismo, Síndrome nefrótico, Diabetes no controlada. Los niveles bajos de colesterol puede ser causados por: Hipertiroidismo, Enfermedad hepática, Malabsorción (absorción inadecuada de nutrientes desde el tracto intestinal), Desnutrición, Anemia perniciosa, Sepsis . OBJETIVO Cuantificar la concentración de lipoproteínas de alta y baja densidad en una muestra de suero problema, a fin de establecer su relación e importancia clínica con los trastornos cardiovasculares. MATERIALES Y EQUIPO Jeringa con aguja hipodérmica de 3 mL. Torundas de algodón Alcohol desnaturalizado Tubos de 13 x 100mm. Pipetas de 1 y 5 mL. Micropipeta de Volumen variable Puntillas para micropipeta Gradilla Centrífuga Espectrofotómetro Baño María Kit ELI-Tech COLESTEROL HDL DIRECTO Kit ELI-Tech COLESTEROL Kit ELI-Tech TRIGLICERIDOS Calibrador HDL-Colesterol. ELI-Tech. Paciente o suero problema 33 PROCEDIMIENTO: Longitud de onda............................600 nm (hasta 700) Temperatura.................................... 37 °C Cubeta ............................................. 1 cm. Paso de luz Leer contra blanco de reactivo Pipetear en tres tubos: BLANCO CALIBRADOR MUESTRA REACTIVO 1 270L 270 L. 270L AGUA DEST. 3L CALIBRADOR 3L MUESTRA 3L Mezclar, esperar cuatro minutos, realizar la lectura de la densidad óptica y añadir 90L de REACTIVO 2, mezclar y, tras una incubación de cinco minutos, medir la densidad óptica. Cálculo HDL: Δ D.O. muestra -------------------- x n Δ D.O. calibrador n = concentración del calibrador VALORES DE REFERENCIA: HDL: Hombres: 35.3 – 79.5 mg/dL Mujeres: 42.0 – 88.0 mg/dL Para calcular LDL: (Fòrmula de Friedwald) LDL = COL TOT – HDL – (TRIGLICÈRIDOS/5) (NORMAL < 130) VLDL = TRIGLICERIDOS/5 Indice aterogènico: COL TOT / HDL (>5 ALTO RIESGO) BIBLIOGRAFÍA: 1. Todd-Sanford. Diagnóstico Clínico por el Laboratorio.6ª. Edición 1978. Editorial Salvat. 2. M.J. Lynch. et.al. Métodos de Laboratorio. 2ª. Edición 1977. editorial Interamericana. 3. www.nutriscitech.com/chldx.htm 4.Alfonso Balcells. Ka Clínica y el Laboratorio 18a. Edición 1999. Editorial Masson. 5. Bayer. ELI-Tech, COLESTEROL HDL DIRECTO Argentina. 6. www.tuotromedico.com/temas/COLESTEROL_en_suero.htm 34 DETERMINACIÓN DE COLESTEROL TOTAL INTRODUCCIÓN: El colesterol es una sustancia hidrófoba, insoluble en medios acuosos y por tanto insoluble en el plasma sanguíneo. La circulación sistemática del colesterol es posible gracias a la formación de complejos solubles por su unión a proteínas, las lipoproteínas séricas, y entre ellas las de tipo β “low density lipoproteins” (LDL) son las que representan el mayor porcentaje, con aproximadamente un 60 – 70% del total. El hígado es el órgano principal donde se produce la incorporación del colesterol y otros lípidos a las lipoproteínas. Así mismo, en el hígado, se esterifica, con ácidos grasos, la mayor parte de colesterol (60-75% del total). La dieta promedio (carne y yema de huevo especialmente) contribuye en una mínima proporción (fuente exógena) a la tasa total del colesterol corporal (endógeno más exógeno). En contraste con la síntesis endógena de alrededor de 1g/día, la dieta corriente produce unos 0.3 g/día (aportación exógena). El colesterol en asociación con los quilomicrones, tras su absorción intestinal, pasa a la circulación portal. El hígado extrae mucho del colesterol exógeno. Sin embargo, los quilomicrones son distribuidos a los lugares hísticos donde se libera colesterol a las células. La síntesis del colesterol ocurre sobre todo a nivel hepático, pero también se realiza en otros muchos tejidos, incluyendo la corteza suprarrenal, aorta, piel, intestinos y testículos. En su síntesis se lleva a cabo una serie compleja de reacciones en las que interviene el acetilcoenzima A como fuente de todos los átomos de carbono y varios intermediarios importantes, incluyendo el escualeno y lanosterol. Su conversión en ácidos biliares y la excreción de esteroles neutrales a través de la bilis y heces es papel fundamental del hígado, que constituye la principal vía (90%) de excreción del colesterol. La participación intestinal en el metabolismo del colesterol se lleva a cabo a través de la circulación enterohepática del colesterol y sales biliares. El colesterol es de gran importancia en la síntesis de las hormonas. La concentración del colesterol sanguíneo tiene unas variaciones amplias que dependen de la edad. Aunque no puede ser sintetizado en todos los tejidos, el colesterol está distribuido por todas las células y tejidos. Los jugos biliares y pancreático son necesarios para la digestión y absorción del colesterol en el intestino. La dieta rica en grasas saturadas hace que aumenten los niveles de colesterol al incrementar la cantidad de grasas en el hígado. Los niveles altos de colesterol en suero pueden guardar relación con un mayor riesgo de arteriopatías coronarias. OBJETIVO: Cuantificar la concentración de Colesterol total en una muestra problema, mediante el empleo de una prueba enzimática a fin de establecer su importancia en el diagnóstico clínico de patologías relacionadas. 35 MATERIAL Y EQUIPO: Tubos de ensaye de 13 x 100 mm Gradilla Pipeta de 1 mL. Micropipetas de volumen variable Puntas para micropipeta Espectrofotómetro Kit enzimático de colesterol, SPINREACT. Suero sanguíneo problema Baño María PREPARACION DEL REACTIVO Reactivo de trabajo (RT): Disolver ( ) el contenido de un vial de R 2 Enzimas en 1 frasco de R 1 Tampón. Tapar y mezclar suavemente hasta disolver su contenido. Estabilidad (RT): 4 meses en nevera (2-8ºC) o 40 días 15-25ºC PROCEDIMIENTO: Longitud de onda............................505 nm (490 – 550) Temperatura.................................... 37 °C Cubeta ............................................. 1 cm. Paso de luz Pipetear en tres tubos: Blanco Standard Muestra Patrón -10μL -Muestra --10μL Reactivo de uso 1.0 mL 1.0 mL 1.0 mL Mezclar e incubar 5 min a 37°C Ajustar el espectrofotómetro a 0 con el blanco de reactivos. Leer contra blanco de reactivo La coloración es estable a 60 min. Cálculo (A) muestra ----------------------- x 200 (A) patrón VALORES DE REFERENCIA: Menor a 200 mgdL BIBLIOGRAFÍA: 1. Hamilton M.B. Rose. DIAGNOSTICO CLINICO.- 1ª Edición Editorial Interamericana, México 1985. 2. Lynch Mattew J. Métodos de Laboratorio Vol. 1. 2 edición. Editorial Manual Moderno. Impreso en México, 1987 3. Alfonso Balcells. La Clínica y el Laboratorio. 18ª.Edición. Editorial Masson. 4. Bayer.Test enzimático-colorimétrico Colesterol ELI-Tech. Argentina. 36 DETERMINACIÓN DE TRIGLICERIDOS INTRODUCCIÓN Los Triacilglicéridos son ésteres de glicerol y de tres ácidos grasos, por lo regular esteárico, oleico y palmítico. Constituyen alrededor del 95 % del tejido adiposo y representan la principal forma de almacenamiento de lípidos en el humano. Los triglicéridos séricos están dispuestos en varios agregados o complejos lípidos, fundamentalmente quilomicrones y proteínas de muy baja densidad (VLDL), cuya función principal es el transporte celular de los triglicéridos de los alimentos. Los quilomicrones son grandes partículas producidas en el intestino, muy ricos en triglicéridos de origen exógeno mientras que las proteínas de muy baja densidad (VLDL) son algo más pequeñas y ricas en triglicéridos en menor proporción son de origen endógeno principalmente hepático. El metabolismo de lípidos se lleva a cabo en tres fases: Fase intraluminal. La mayor parte de la digestión de la grasa alimentaría tiene lugar en el intestino mediante las enzimas intestinales, pancreáticas y de los ácidos biliares. Las sales biliares son de importancia en la degradación de las grasas debido a sus propiedades anfipáticas : por ser altamente hidrófila y altamente hidrófoba al mismo tiempo. Debido a sus propiedades activas de superficie, encapsula a las grasas y las emulsiona, produciendo partículas que pueden ser rápidamente modificadas por las enzimas digestivas. En el lumen intestinal, la acción de la lipasa pancreática sobre la grasa ingerida da por resultado una mezcla compleja de triglicéridos, diglicéridos, monoglicéridos y ácidos grasos libres. Continuando con una fase oleosa y una acuosa. Fase celular. Después de los monoglicéridos y los ácidos grasos se ingresan al retículo endoplásmico de las células mucosas, presumiblemente por difusión, los monoglicéridos y ácidos grasos son reesterificado a triglicéridos. Fase de transporte. Una vez que se ha resintetizado los triglicéridos en el interior de la célula mucosa intestinal, estas sustancias son acumuladas en el retículo endoplásmico de la célula mucosa y en el aparato de Golgi en la forma de macromoléculas hidrosolubles, los quilomicrones, y, hasta un cierto grado, de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Las lipoproteínas intestinales abandonan las células mucosas mediante un mecanismo de pinocitosis inversa. Estos complejos aparecen inicialmente en los vasos linfáticos de la región abdominal y más tarde en la circulación sistémica. Los complejos lipoproteicos más voluminosos son mezcla de triglicéridos, algunas proteínas, pequeñas cantidades de colesterol y fosfolípidos. La circulación sanguínea transporta quilomicrones y VLDL a todos los tejidos del organismo, incluyendo el tejido adiposo que representa su principal sitio de incorporación. Los quilomicrones y los triglicéridos de las VLDL son hidrolizados por una enzima “ lipoproteína lipasa” y tiene un sitio de actividad, es la superficie de las células endoteliales. Los ácidos grasos derivados de los triglicéridos ingresan a las células del tejido adiposo, en donde puede ser almacenado mientras que el glicerol es liberado a la circulación. 37 OBJETIVO: Cuantificar la concentración de Trigliceridos en una muestra problema, mediante el empleo de una prueba enzimática a fin de establecer su importancia en el diagnóstico clínico de patologías relacionadas con el metabolismo de lípidos. MATERIAL Y EQUIPO: Tubos de ensaye de 13 x 100 mm Gradilla Pipetas Pasteur Pipetas graduadas de 2mL Micropipetas de volumen variable Puntas para micropipeta Espectrofotómetro Baño María Kit enzimático de Triglicèridos, SPINREACT Suero sanguíneo problema PROCEDIMIENTO: a) Método Pipetear en tres tubos de ensayo: Muestra Blanco - Estándar - Muestra 10μL Estándar - 10μL - Agua destilada 10μL Reactivo 1 mL 1 mL 1 mL Mezclar e incubar a 37 C durante 5 minutos. Leer absorbancia de la muestra (A muestra) y la del standar (A estándar) frente al blanco de reactivo. Longitud de onda: 505 nm Cubetas: 1 cm. De paso de luz Temperatura: 37 C 38 b) Cálculo A muestra -------------- x 200 = Triglicéridos mg/dL A standar VALORES REFERENCIA Hombres 40 - 160 mg/dL Mujeres 35 - 135 mg/dL BIBLIOGRAFÍA: 1. Hamilton, H.K. Diagnóstico Clínico. Editorial Interamericana. Impreso en México,1985. 2. Kaplan, Lawrance A. Química Clínica. Editorial Médica Panamericana. Impreso en Argentina, 1988. 3. SPINREACT, S.A. Enzimático Triglicéridos. Ctra. Santa Coloma. España. 39 PRUEBAS FUNCIONALES HEPÁTICAS DETERMINACIÓN DE ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (AST) O TRANSAMINASA GLUTÁMICO-OXALACÉTICA (TGO o SGTO) INTRODUCCIÓN: El aspartato aminotrasferasa o transaminasa glutámco-oxalacética es una enzima que cataliza la transferencia reversible del grupo amino desde el aspartato al α-cetoglutarato para producir oxalacetato, por esto es esencial en la producción de energía en el ciclo de krebs. Esta enzima se encuentra en el citoplasma de las células básicamente, corazón, hígado, músculo estriado, músculo esquelético, riñones, páncreas y tejido cerebral en concentraciones decrecientes. Significado Clínico. Los valores séricos de la TGO aumentan cuando se libera la enzima de células dañadas del miocardio, de 6 a 12 hs. después de la oclusión de una arteria coronaria. El grado de aumento es aproximadamente proporcional a la la extensión del daño, siendo que el valor máximo se alcanza al cabo de unas 48 hs. del accidente, disminuyendo a niveles normales de 3 a 5 días. Las cifras de TGO aumentan considerablemente en las lesiones agudas del hepatocito; en la hepatitis viral, no son raros valores hasta de 1200 unidades, y las lesiones hepáticas por intoxicación con tetracloruro de carbono dan todavía cifras mayores. Hay aumento moderado en otros trastornos del hígado como en la ultimas etapas de la cirrosis y en las neoplasias pero rara vez pasan de 300 unidades. Lo mismo puede decirse de la ictericia obstructiva. En la mononucleosis infecciosa, los niveles de TGO en suero corresponden a la amplitud de la lesión hepática; en casos graves, las cifras pueden ser tan altas como en la hepatitis viral aguda. Los niveles séricos de TGO aumentan ligera o moderadamente en algunas variedades de distrofia muscular; se encuentran aumentos mayores en las lesiones por aplastamiento del músculo, y en la dermatomiositis. OBJETIVO: Cuantificar la concentración de aspartato aminotrasferasa en una muestra problema, mediante el empleo de una prueba cinética a fin de establecer su importancia en el diagnóstico clínico. MATERIAL Y EQUIPO: Tubos de ensaye de 13 x 100 mm Gradilla Pipetas Pasteur Micropipetas de volumen variable Puntas para micropipeta Centrífuga 40 Espectrofotómetro Kit cinético de TGO, MEXLAB Suero problema TÉCNICA a). Preparación del reactivo de trabajo Mezclar 1mL de R1 con 200 μL b). Método Temperatura ................................... 37°C Longitud de onda ........................... 340nm Cubeta ............................................ 1 cm paso de luz Lectura frente agua destilada COLOCAR EN UN TUBO Reactivo al uso 1.0 mL Muestra 100μL Mezclar, incubar a 37°C 1 minuto. Anotar la lectura y poner en marcha el cronómetro. Repetir la lectura a 1, 2 y 3 minutos. Calcular el valor promedio de los incrementos de absorvancia por minuto (ΔA/min) c) Cálculo ΔA/min x 1768 = U/L d) Valor de referencia HASTA 40 U/L BIBLIOGRAFÍA: 1. M.J. Lynch, et.al., Métodos de Laboratorio.2a. Edición. Editorial Interamericana. 2. Todd Sanford. Diagnóstico Clínico por el Laboratorio. 6ª. Edición. Editorial Salvat. 3. Marcus A. Krupp I.M. Manual de Diagnóstico Clínico y de Laboratorio. 8ª. Edición. Editorial Manual Moderno. 4. Alfonso Balcells. La Clínica y el Laboratorio. 18ª.Edición. Editorial Masson. 5. Instructivo Test cinéticoU.V. MexLab 41 DETERMINACIÓN DE ALANINO AMINOTRANSFERASA (ALT) O TRANSAMINASA GLUTÁMICO-PIRÚVICA (TGP o SGTP) INTRODUCCIÓN: La Alanino aminotransferasa (ALT) o Transaminasa Glutámico Pirúvica (TGP o SGTP) es una enzima que cataliza la transferencia reversible de un grupo amino del ác. Glutámico al Ac. Pirúvico que entra en el ciclo del Ac. Tricarboxílico y que es necesario en los tejidos para la producción de energía, mientras que el glutamato es desaminado dando amoníaco y -cetoglutarato. Esta enzima se halla en gran concentración en el hígado y en menor medida en riñón, corazón y músculo. El alto contenido de esta enzima en el hígado, en comparación con la relativamente baja concentración de este en el miocardio y otros tejidos, ha llevado a la aplicación de la determinación de la TGP al estudio de la enfermedad hepática. El límite normal para esta enzima, expresado en unidades Karmen, es casi lo mismo que para la TGO. Los enfermos con hepatitis vírica y otras formas de necrosis hepática muestran elevaciones llamativas del nivel de la TGP (DE 500 A 4000U). Los valores de la TGP están moderadamente elevados( 300U) en la mayoría de los enfermos con ictericia posthepática, colestasis intrahepática, carcinoma metastásico, cirrosis o esteatonecrósis alcohólica ( hepatitis alcohólica). Los valores de TGP son tan altos o más que los de la TGO en la mayoría de los enfermos con hepatitis vírica, ictericia posthepática, o colestasis intrahepáca, mientras que son muchos más bajos que los respectivos de TGO en los enfermos con cirrosis o carcinoma metastásico. Los niveles de TGP son normales o están solo mínimamente elevados en los pacientes afectados con infarto al miocardio. En general la determinación de ALT nos permite detectar una alteración en el hígado, para diferenciar la ictericia hemolítica de la hepática, para monitorear el tratamiento de hepatitis u otras enfermedades, así como también el efecto de ciertos fármacos tóxicos al hígado. OBJETIVO: Cuantificar la concentración de Alanino aminotrasferasa en una muestra problema, mediante el empleo de una prueba cinética a fin de establecer su importancia en el diagnóstico clínico. MATERIAL Y EQUIPO: Tubos de ensaye de 13 x 100 mm Gradilla Pipetas Pasteur Micropipetas de volumen variable Puntas para micropipeta Centrífuga Espectrofotómetro 42 Kit cinético de TGP, MexLab Suero problema TÉCNICA: a). Preparación del reactivo de trabajo Mezclar 1mL de R1 con 200 μL b). Método Temperatura ................................... 37°C Longitud de onda ........................... 340nm Cubeta ............................................ 1 cm paso de luz Lectura frente agua destilada Reactivo al uso 1.0 mL Muestra 100μL Mezclar, incubar 1 minuto a 37°C. Anotar la lectura y poner en marcha el cronómetro. Repetir la lectura a 1, 2 y 3 minutos. Calcular el valor promedio de los incrementos de absorbancia por minuto (ΔA/min) c) Cálculo ΔA/min x 1768 = U/L d) Valor de referencia HASTA 45 U/L BIBLIOGRAFÍA: 1. M.J. Lynch, et.al., Métodos de Laboratorio.2a. Edición. Editorial Interamericana. 2. Todd Sanford. Diagnóstico Clínico por el Laboratorio. 6ª. Edición. Editorial Salvat. 3. Marcus A. Krupp I.M. Manual de Diagnóstico Clínico y de Laboratorio. 8ª. Edición. Editorial Manual Moderno. 4. Alfonso Balcells. La Clínica y el Laboratorio. 18ª.Edición. Editorial Masson. 5. Instructivo Test cinéticoU.V. .MexLab. 43 DETERMINACIÓN DE BILIRRUBINA TOTAL Y DIRECTA INTRODUCCIÓN: La bilirrubina es un producto derivado del metabolismo de la hemoglobina en el sistema retículo endotelial. Los hematíes al degradarse liberan hemoglobina que es metabolizada a dos moléculas : el grupo hem y el grupo globina, el primero se transforma en biliverdina y esta en bilirrubina a la cual se le llama no conjugada o indirecta. Al pasar por el hígado esta se conjuga con ácido glucurónico transformándose en bilirrubina conjugada o directa. El hígado segrega esta bilirrubina directa a través de las vías biliares hacia el intestino, al metabolizarse por la flora intestinal se convierte en urobilinas que dan el color marrón a las heces. Parte de estas urobilinas se reabsorben y pueden aparecer en la orina en forma de urobilinógeno. 44 La elevación de los valores de bilirrubina no conjugada orientan hacia un problema a nivel del hígado; mientras que la elevación de los valores de bilirrubina conjugada orientan hacia un problema a nivel de vías biliares. Cuando se realiza un análisis de rutina se mide La bilirrubina total, de la cual del 70% al 85% corresponde a la bilirrubina no conjugada o indirecta. En general, desde un punto de vista analítico y clínico, interesa conocer los niveles de bilirrubina total y diferenciar cuantitativamente la “bilirrubina libre” o prehepática, que aumenta principalmente en procesos de tipo hemolítico, de la “bilirrubina conjugada” o hepática que está incrementada en la disfunción hepática y más concretamente en fallos de los mecanismos de su eliminación, a través del sistema biliar, cuyo primer paso es pasar del hepatocito a los canalículos biliares. OBJETIVO: Determinar la concentración sérica de bilirrubina Total, Directa e Indirecta para establecer su importancia y asociación clínica con trastornos hepáticos. MATERIAL Y EQUIPO: Tubos de ensaye de 13 x 100 mm Gradilla Pipetas Pasteur Micropipetas de volumen variable Puntas para micropipeta Centrífuga Espectrofotómetro Kit Bilirrubina DMSO Total y Directa, MEXLAB. Suero Humano reciente TÉCNICA: Longitud de onda ...............................560nm ( 540 – 600) Temperatura .......................................37°C Cubeta .................................................1cm paso de luz Lectura ................................................frente a blanco de reactivo R.1 Bilirrub. Directa R. 2 Bilirrub. Total R. 3 Nitrito Sódico BLANCO TOTAL --1.0 mL 1gota TOTAL --1.0 mL 1gota BLANCO DIRECTA 1.0 mL --1gota DIRECTA 1.0 mL --1gota Mezclar y esperar 5 min exactamente a temperatura ambiente. Leer las D. Ópticas. Cálculos: Bilirrubina Total (mg/dl) = (A) muestra x 19.1 Bilirrubina Directa (mg/dl) = (A)muestra x 15.0 45 Notas: 1. Utilice muestras recientes, protegidas de la luz. 2. No utilice muestras hemolizadas. VALORES NORMALES: Bilirrubina Total: 0.1 a 1.2 mg/dL Bilirrubina Directa: 0 a 0.3 mg/dL BIBLIOGRAFÍA: 1. Hamilton, H.K. Diagnóstico Clínico. Editorial Interamericana. 1985. 2. Kaplan, Lawrance A. Química Clínica. Editorial Médica Panamericana. 988. 3. Lynch Mattew J.Métodos de laboratorio Vol 1.Segundaedición.Editorial Interamericana.1987. 4. Todd-Sanford. Diagnóstico Clínico por el Laboratorio. 6ª. Edición. Editorial Salvat. 5. Instructivo Bilirrubina DMSO Total y Directa. MEXLAB 46 FOSFATASA ALCALINA INTRODUCCIÒN La fosfatasa alcalina, es una proteína que se encuentra en todos los tejidos corporales. Se origina principalmente en los huesos y accesoriamente en el hígado, aunque para algunos es segregada sólo por osteoclastos y el hígado es apenas el órgano de excreción. Está bien establecida la relación que existe entre esta enzima, los osteoclastos y la formación ósea. El ritmo rápido del incremento óseo infantil, corre paralelo con las dosis elevadas. Si el crecimiento se bloquea, la concentración baja a cifras similares como en el adulto. Cuando hay deficiencia de vitamina D, raquitismo, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo, fracturas en consolidación y en metástasis óseas, sus niveles aumentan. Igualmente, durante el embarazo los niveles pueden ser hasta el triple de lo normal y persisten hasta por 2 meses después del parto. Presta utilidad en las ictericias donde sirve para diferenciar la obstructiva de la parenquimatosa, pues cuando es de origen mecánico sus cifras son mucho más elevadas. En el absceso hepático sus cifras se encuentran aumentadas y sin cabios ictéricos. En el embarazo, cuando sus niveles descienden, hay compatibilidad con feto muerto intrauterino. Los tejidos con cantidades particularmente altas de FA abarcan el hígado, las vías biliares y los huesos. Este examen se hace para diagnosticar enfermedad del hígado y del hueso o para ver si los tratamientos para dichas enfermedades están funcionando. Puede incluirse como parte de las pruebas de la función hepática de rutina. Los valores normales pueden variar de un laboratorio a otro, según la técnica empleada, al igual con la edad y el sexo de la persona. Los niveles altos de FA normalmente se observan en niños que presentan un aumento repentino en su crecimiento y en las mujeres embarazadas. Los niveles de la fosfatasa alcalina superiores a los normales pueden deberse a: Anemia, Obstrucción biliar, Enfermedad ósea, Consolidación de una fractura, Hepatitis, Hiperparatiroidismo, Leucemia, Enfermedad hepática, Cánceres óseos osteoblásticos, Osteomalacia, Enfermedad de Paget, Raquitismo. Los niveles de la fosfatasa alcalina (hipofosfatasemia) inferiores a los normales pueden deberse a: Desnutrición, Deficiencia de proteína. Algunas afecciones adicionales bajo las cuales se puede hacer el examen son: Enfermedad hepática alcohólica (hepatitis/cirrosis), Alcoholismo, Estenosis biliar, Arteritis de células gigantes (temporal, craneal), Neoplasia endocrina múltiple (NEM) II Carcinoma de células renales. OBJETIVO. Determinar la concentración sérica de fosfatasa alcalina en una muestra problema, a fin de establecer su importancia clínica en los trastornos hepáticos y del hueso principalmente. 47 MATERIAL Y EQUIPO: Tubos de ensaye de 13 x 100 mm Gradilla Pipeta de 1 mL. Micropipetas de volumen variable Puntas para micropipeta Espectrofotómetro Kit cinético de Fosfatasa Alcalina, MEXLAB. Suero sanguíneo problema Baño María PROCEDIMIENTO: Longitud de onda............................405 nm Temperatura.................................... 37 °C Cubeta............................................. 1 cm. Paso de luz Leer contra blanco de agua destilada. Pipetear en un tubo: Muestra Reactivo de uso 25μL 1.0 mL Mezclar y, tras una incubación de un minuto EXACTO a 37°C, medir el cambio de absorbancia (ΔA/min) durante tres minutos. Cálculo: Actividad (U/L) = ΔA/min x 2180 VALORES DE REFERENCIA 30 – 125 UI/L BIBLIOGRAFIA 1. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003470.htm. 2. G. Angel M. / M. Angel R. Interpretaciòn clínica del laboratorio. 5ª. Ediciòn. Editorial Panamericana.1996. 3. Alfonzo Balcells. La Clìnica y el Laboratorio. 18ª. Ediciòn. Editorial Masson. 2001. 4. Bayer.Test cinètico de Fosfatasa alcalina MEXLAB. 48 PROTEÍNAS TOTALES Y ALBÚMINA: INTRODUCCIÓN: Las proteínas del plasma sanguíneo son una mezcla de varias clases de cadenas polipeptídicas y pueden clasificarse simplemente como: 1) proteínas hísticas y 2) proteínas hemáticas. A su vez, las proteínas hísticas y hemáticas pueden separarse en hemoglobina, proteínas de los eritrocitos y del plasma. Aunque las proteínas de los tejidos son obviamente de importancia vital para el organismo, las de la sangre, debido a su accesibilidad, son más importantes en términos de la información de laboratorio clínico. No sólo pueden estudiarse conveniente las proteínas plasmáticas, sino que ocupan una posición central en el metabolismo proteico; interaccionan virtualmente con todos los tejidos o células del organismo y están íntimamente relacionadas con el metabolismo proteico en el hígado. De hecho, el hígado es un órgano tan importante en el metabolismo proteico, que la enfermedad hepática está frecuentemente asociada con alteraciones en las proteínas plasmáticas y trastornos del metabolismo proteico. Las fracciones obtenidas reciben diversos nombres según el procedimiento empleado y no representan sustancias puras en la generalidad de los casos sino macromoléculas con caracteres físico-químicos semejantes en las condiciones del experimento. La fracción de proteínas plasmáticas precipitadas a media saturación por el sulfato de amonio originalmente se consideró como la fracción “globulina” y las restantes que precipitan con sulfato de amonio a saturación completa como la fracción “albúmina”. El fibrinógeno, que precipita con la fracción globulina, como es una proteína especial que interviene en la coagulación sanguínea, se toma como una fracción aparte. Debido a que la albúmina sérica y por lo menos una pequeña fracción de las globulinas se sintetizan en el hígado, las proteínas del suero son afectadas tanto cualitativa como cuantitativamente en los padecimientos hepáticos. En cualquier enfermedad que ocasione alteraciones hepatocelulares la concentración de seralbúmina estará disminuida. En diversas hepatopatías las globulinas séricas pueden alcanzar niveles suficientes que basten para mantener la concentración total de proteínas a niveles normales o elevados, aun en presencia de una notable reducción de la albúmina. Debido a estas causas, las cifras cambiantes de albúmina sérica proporcionan índices valiosos respecto a la severidad, evolución y pronóstico de las hepatopatías. Los niveles bajos de albúmina y elevados de globulina en suero, indican origen hapatocelular de la ictericia o de la hepatopatía. En la ictericia obstructiva, los cambios de las proteínas del suero se presentan tardíamente, una vez que se han instalado las alteraciones hepatocelulares secundarias. Sin embargo, las colangitis y la cirrosis biliar ocasionan alteraciones hepáticas que pueden no ser percibidas por alteraciones en las proteínas. Más aún, las alteraciones de las proteínas séricas pueden volver a la normalidad antes de que la convalecencia de la hepatitis se haya completado. Las alteraciones en las proteínas séricas se presentan también en padecimientos ajenos a los hepáticos. La interpretación y significado de la determinación de las proteínas séricas requiere, por lo tanto, un gran cuidado y criterio. 49 OBJETIVO: Determinar la concentración de proteínas totales y albúmina séricas en una muestra problema mediante la aplicación de los métodos de Biuret y Verde de Bromocresol y correlacionarla con su importancia clínica. MATERIAL Y EQUIPO: Tubos de 13 x 100mm. Pipetas de 1, 5 y 10 mL. Micropipeta de Volumen variable Puntillas para micropipeta Centrífuga Espectrofotómetro Baño de María Termómetro Kit de Proteínas totales y Albúmina, ELI-Tech. Suero sanguíneo problema PROCEDIMIENTOS: a) Proteínas Totales (Método de Biuret) Las uniones peptídicas reaccionan con el sulfato de cobre en solución alcalina y producen un color violeta proporcional a su concentración. Longitud de onda............................550 nm (546) Temperatura.................................... 37 °C Cubeta ............................................. 1 cm. Paso de luz Leer contra blanco de reactivo 1. Marcar 3 tubos de ensayo blanco, muestra, standard y agregar: Agua Destilada Muestra Standard Reactivo de Biuret BLANCO 10μL 1.0mL STANDARD 10μL 1.0mL MUESTRA 10μL 1.0mL 2. Mezclar e incubar 10 min.,Determinar las absorbancias del standard y de la muestra con el blanco. El color es estable por 1 hora. 3. Cálculos: Proteínas totales (g/dL) = Absorbancia de la muestra ----------------------------------- x Absorbancia del standard 6 50 b) Determinación de Albúmina: (Método Verde de Bromocresol) La albúmina reacciona con el verde de bromocresol y debido al llamado error proteico de los indicadores, se forma una coloración verde que es proporcional a la concentración de la albúmina de la muestra. Longitud de onda............................620 nm (570-640) Temperatura.................................... ambiente Cubeta ............................................. 1 cm. Paso de luz Leer contra blanco de reactivo 1. Marcar 3 tubos blanco, muestra, strandard y agregar: Reactivo de albúmina Standard Muestra BLANCO 1.0mL - STANDARD 1.0mL 25μL - MUESTRA 1.0mL 25μL 2. Mezclar e incubar 3 min. Temperatura ambiente. Determinar las absorbancias (A) de la muestra y standard con el blanco. El color es estable por 30 min. 3. Cálculos: Verificar la concentración del standard en la etiqueta del frasco incluído con cada kit. FACTOR = Concentración standard Absorbancia Standard Albúmina(g/dl) =Factor x Absorbancia desconocido NOTAS: La reacción es lineal hasta 8.0 g/dl Para valores superiores, es recomendable diluir (1:3) la muestra con solución fisiológica y determinar nuevamente, multiplicando el resultado por el factor de la dilución . 51 El valor de las globulinas (g/dL) se obtiene restando de las proteínas totales, el valor de la albúmina. La relación A/G (albúmina/globulina), se obtienen dividiendo la concentración de la albúmina entre la concentración de la globulina. VALORES DE REFERENCIA: Proteínas totales: 6.2 a 8.0 g/dL Albúmina : 3.5 a 5.0 g/dL BIBLIOGRAFÍA: 1. Todd-Sanford. Diagnóstico Clínico por el Laboratorio.6ª. Edición 1978. Editorial Salvat. 2. M.J. Lynch. et.al. Métodos de Laboratorio. 2ª. Edición 1977. editorial Interamericana. 3. Marcus A. Krupp.et.al. Manual de Diagnóstico Clínico y de Laboratorio. 8ª.edición 1985. Editorial Manual Moderno. 4. Proteínas Totales y Albúmina. ELI-Tech. 52 REACCIONES FEBRILES INTRODUCCIÓN La infección causada por microorganismos de diversas especies produce entre otros síntomas una marcada elevación de la temperatura, tal es el caso de la fiebre tifoidea causada por Salmonella Typhi, S. enteritis, así como las paratifoideas causadas por S. paratyphi A y B; y el Tifo causado por el genero Rickettsias. La infección por estos microorganismos induce a una respuesta inmune de tipo humoral con la producción de anticuerpos que puede ser detectados con el antígeno específico. La reacción de Widal es un método serológico usado comúnmente en el diagnóstico de las fiebres tifoidea, entérica y ondulante, la reacción mide el título del suero contra la suspensión de microorganismos conocidos. El género salmonella comprende diferentes bacilos no esporulados aerobios, gram negativos serológicamente relacionados, cada uno tiene antígenos flagelares y somáticos y dos o mas organismos pueden tener el mismo antígeno O y varios antígenos H similares, por lo que la reacción de Widal no es especìfica 100% de fiebre tifoidea, ya que puede ser positiva en otras salmonelosis, por tanto, se debe considerar como un signo semiológico más de la fiebre tifoidea y tener en cuenta que este tipo de anticuerpo aglutinante, se pone de manifiesto con intensidad diagnóstica, después del décimo día de iniciarse la enfermedad. Existen tres especies clínicamente importantes de Salmonella S. enteritidis, S. Choleraesuis y S. typhi, resultando también en tres síndromes ocasionados por infección por Salmonella: gastroenteritis (forma más común), fiebre tifoidea y septicemia. Debido a la dificultad existente para el aislamiento de las Rikettsia sp, el antígeno empleado para la determinación de anticuerpos es el de Proteus OX-19 el cual presenta una reacción cruzada con bacterias del género Rikettsia, dado que posee componentes antigénicos idénticos (glucolìpidos). La reacción se hace positiva a partir del 5-7 día de la enfermedad, con mayor frecuencia en el día 12; los anticuerpos permanecen elevados después durante los primeros 5 meses de la convalecencia y por lo tanto es positiva en títulos decrecientes hasta su negativización. Las especies de rickettsia son cocobacilos pequeños pleomòrficos que funcionan como parásitos intracelulares. La inmunidad por lo general es de larga duración, con algunas excepciones: el tifus endémico puede causar reacaidas 10 – 20 años después de la aparente recuperación (enfermedad de Brill Zinsser), la fiebre de las trincheras se caracteriza por las recaídas. La reacción de Huddleson es un método serológico que detecta anticuerpos contra B. abortus, B. melitensis y B. suis, agentes causales de la brucelosis también conocida como fiebre de malta o fiebre ondulante por el cuadro febril característico que se presenta; es una enfermedad aguda o crónica que se manifiesta principalmente por escalofríos, fiebre y debiliad. La prueba se basa en una reacción inmunológica entre los anticuerpos séricos y el antígeno correspondiente produciendo una reacción de aglutinación macroscópica. 53 CRITERIOS DE INTERPRETACION DE RESULTADOS EN REACCIONES FEBRILES, PARA REALIZAR UN DIAGNOSTICO SON: FIEBRE TIFOIDEA : Títulos de Ac. Mayores de 1:320 para Ag.Tífico “O” y mas de 1:80 para Ag.Tífico “H”, mas los signos y síntomas clínicos sugestivos de esta enfermedad. SALMONELOSIS: Títulos de Ac. mayores de 1:320 para Ag. “O” y mas de 1:80 en Ag. paratífico A ó B., mas los signos y síntomas clínicos sugestivos de esta enfermedad. RICKETSIOSIS: Títulos mayores de 1:320 para proteusOX19, en este caso se sugiere solicitar los Ac. Anti Ricketsia. BRUCELOSIS: Cualquier Título Huddleson, con Rosa de Bengala positivo y los síntomas sugestivos. OBJETIVO: Determinar cualitativa y cuantitativamente la presencia de anticuerpos contra los géneros Salmonella, Riketsia y Brucella en una muestra sérica problema mediante el empleo de reacciones antígeno - anticuerpo, a fin de establecer su correlación clínica. MATERIAL Y EQUIPO: 8 Tubos de 10 x 75mm. 1 Micropipeta 10 – 100 L Puntillas para micropipeta 1 placa de reacción Aplicadores de madera Vortex Kit de Antígenos Febriles LICON Suero sanguíneo problema (Preferentemente obtenido en pico febril) PROCEDIMIENTO a) Cualitativo Lleve los reactivos y el suero problema a temperatura ambiente antes de realizar la prueba. 1. Depositar una gota de suero en cada óvalo de la placa reactiva. 2. Añadir una de gota de antígeno según corresponda. 3. Mezclar con ayuda de un aplicador 4. Agitar en un vortex a 120rpm durante 2 minutos. 5. Realizar lectura macroscópica utilizando una fuente de luz directa. 6. Aglutinación : positiva ; no aglutinación: negativa 54 b) Cuantitativo 1. Depositar en los óvalos de la placa: 0.08mL, 0.04mL, 0.02mL, 0.01mL y 0.005mL de suero problema. 2.Añadir 30L del antígeno respectivo (el gotero incluido, proporciona una gota de 30 40L). 4. Mezclar con ayuda de un aplicador 5. Agitar en un vortex a 120rpm durante 2 minutos. 6. Realizar lectura macroscópica utilizando una fuente de luz directa. 7. El título del suero será la inversa de la dilución más alta en donde se observa una aglutinación del 50% , según: VOLUMEN DEL SUERO TÍTULO 0.08mL 1:20 0.04mL 1:40 0.02mL 1:80 0.01mL 1:160 0.005mL 1:320 BIBLIOGRAFIA. 1. Bigaux Diagnostica, S.A. Febriclin, Antígenos Febriles. Instructivo 2. M.J. Lynch. et.al. Métodos de Laboratorio. 2ª. Edición 1977. Editorial Interamericana. 3. Laboratorios Licon, S.A. Antígenos Febriles, Instructivo. 4. Alfonso Balcells. La Clínica y el Laboratorio 18a. Edición 1999. Editorial Masson. 5. Gilberto Ángel/Mauricio Ángel R. Interpretación Clínica del Laboratorio. 5ª. Ediciòn 1998. Editorial Médica Panamericana. 55 ANTIESTREPTOLISINAS INTRODUCCIÒN Los estreptococos tipo A, producen una enzima denominada estreptolisina O que tiene la capacidad de lisar los hematíes, comportándose como antígeno. El organismo reacciona produciendo un anticuerpo neutralizante, antiestreptolisina (ASO), el que aparece entre 8 a 30 días después del comienzo de infección, los valores más elevados se dan en la tercera semana de la infección y es cuando pueden aparecer las enfermedades secundarias a esta infección (glomerulonefrìtis, una fiebre reumática, una endocarditis bacteriana o una escarlatina) pero no son específicos de ninguna de ellas. Deben ser diagnosticadas cada una de ellas por la clínica o por otros estudios diagnósticos. Títulos elevados indican que las secuelas por infección estreptocócica está presente. Entre el 80 al 85% de pacientes con fiebre reumática y el 95% de pacientes con glomerulonefrìtis aguda, presentan títulos representativos. En endocarditis bacteriana y escarlatina, los títulos se modifican. Títulos altos no son específicos para determinada enfermedad. Solo indica infección por estreptococo A. Los títulos se modifican en la convalecencia, siendo inferiores cuando el tratamiento es acertado. Los niveles altos de beta-lipoproteína dan falsos resultados elevados por inhibición de la estreptolisina; los antibióticos y adrenocorticoides, bajos, (son enmascarados). En amigdalitis, sepsis puerperal y erisipela por estreptococo A, los títulos están elevados. Los niveles aumentados de ASLO pueden indicar: Infección por estreptococos beta hemolíticos del tipo A, glomerulonefrìtis, fiebre reumática, endocarditis bacteriana, escarlatina, pioderma por estreptococo beta hemolítico del tipo A. El no tratar o tratar inadecuadamente una infección por el estreptococo beta hemolítico del tipo A, puede tener las siguientes complicaciones: absceso periamigdalino, fiebre reumática, glomerulonefrìtis. Escarlatina. OBJETIVO: Determinar cualitativa y cuantitativamente la presencia de Antiestreptolisinas en una muestra sérica problema mediante el empleo de reacciones antígeno - anticuerpo, a fin de establecer su importancia clínica como apoyo al diagnóstico de enfermedades causadas por estreptococos del grupo A. MATERIAL Y EQUIPO: Tubos de 10 x 75mm. Micropipeta 10 – 100 L Puntillas para micropipeta placa de reacción Aplicadores de madera Vortex Kit BioAEstrept. MEXLAB. Solución salina isotónica Suero sanguíneo problema 56 PROCEDIMIENTO a) Cualitativo 1. Colocar una gota de suero del paciente (40L) en un óvalo de la placa, de igual manera los controles positivo y negativo. 2. Agregar una gota de reactivo látex a cada uno (30L) mezclar por todo el óvalo. 3. Agitar la placa en el vortex durante 3 min. 4. Observar macroscópicamente Interpretación de resultados: POSITIVO: presencia de aglutinación visible por formación de grandes agregados y un fondo claro. NEGATIVO: ausencia de aglutinación visible. b) Semicuantitativo DILUCIONES 1/2 Suero muestra 100 μL Sol. Salina 100 μL 1/4 1/8 1/16 100 μL 100 μL 100 μL 100 μL 100 μL 100 μL 50 μL 50 μL 50 μL De cada dilución Colocar en portaobjetos 50 μL REALIZAR LOS PASOS DEL MÉTODO CUALITATIVO TOMAR COMO RESULTADO LA AGLUTINACIÓN DE LA ULTIMA DILUCIÓN. 200 X n° dilución UI/mL 200 x 2 200 x 4 200 x 8 200 x 16 400 800 1600 3200 VALORES: Los valores normales de antiestreptolisina-O pueden variar con la edad, estación del año y área geográfica. El valor normal en niños y jóvenes es entre 166 y 250 IU/ml. Un promedio se ha establecido por debajo de los 200 IU/ml. BIBLIOGRAFÌA 1. www.tuotromedico.com/temas/antiestreptolisinas.htm 2. Gilberto Ángel/Mauricio Ángel R. Interpretación Clínica del Laboratorio. 5ª. Ediciòn 1998. Editorial Médica Panamericana. 3. Instructivo Estreptoex. Laboratorio LAFON, S.A.de C.V., Mèxico, D.F. 57 DETERMINACIÓN DE PROTEINA C REACTIVA INTRODUCCIÓN: En 1930 Tillet y Francis reportaron una reacción de precipitación que podía ser demostrada en el suero de pacientes que padecían neumonía lobar con un extracto de polisacáridos provenientes de cepas de neumococos. El extracto neumococcico era un carbohidrato denominado C y a la proteína humana selectiva capaz de precipitar se le denominó Proteína “C” Reactiva (PCR). Independientemente de la neumonía lobar, la proteína C reactiva, se ha asociado a una gran variedad de enfermedades infecciosas, a procesos inflamatorios no infecciosos y a ciertos procesos inflamatorios malignos, lo cual en la actualidad permite clasificarla como un reactivo de fase aguda. La demostración de niveles elevados de proteína C reactiva es una prueba no específica de inflamación, la cual es virtualmente positiva en todas las infecciones agudas bacterianas, en algunos estados neoplásicos y en varios tipos de destrucción de tejidos como el infarto al miocardio. La PCR aparece muy pronto en varias enfermedades, alcanza un máximo en los primeros días y decrece a niveles no detectables en 8 a 10 días. La prueba es usada frecuentemente para monitorear la actividad de pacientes con fiebre reumática y artritis reumatoide. La PCR no se encuentra en sujetos normales y desaparece cuando se cura el enfermo. La regresión del proceso inflamatorio es acompañado en forma general por un decremento en los niveles séricos de proteína C reactiva. La elevación de la velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG), se acompaña de la presencia de PCR, pero la elevación de esta ocurre antes que el aumento en la VSG, disminuyendo antes que la VSG retorne a los niveles normales. La PCR aparece en el suero en forma de complejo de glicoproteína. OBJETIVO: Determinación cualitativa y cuantitativa de la Proteína “C” Reactiva en una muestra sérica problema, a fin de correlacionar su importancia clínica en los procesos inflamatorios o patologías afines como son: infecciones agudas bacterianas y aquellas con destrucción de tejidos. MATERIAL Y EQUIPO: Tubos de ensaye de 13 x 100 mm Gradilla Pipetas Pasteur Micropipetas de volumen variable Puntas para micropipeta Centrífuga Vortex Kit de PCR/CRP látex, BIO-MEXLAB Suero problema TECNICA: a) Método Cualitativo: 1. Poner a temperatura ambiente los reactivos y homogenizarlos. 2. Colocar una gota del suero en un círculo del portaobjetos (del equipo) sin diluir. Realizar lo mismo con los controles positivo y negativo. 58 3. Añadir una gota de PCR látex a un lado de cada una de las anteriores (muestra y controles). 4. Mezclar con un aplicador de madera extendiendo por todo el círculo. 5. Colocar el portaobjetos en el vortex y agitar por 2 min. 6. Interpretación: La presencia de aglutinación (positivo), indica un nivel de PCR igual o superior a 1.2mg/l00mL en la muestra. La ausencia de aglutinación indica un nivel de PCR inferior a 1.2mg/l00mL en la muestra. b) Método Cuantitativo Siguiendo la metódica cualitativa, se procederá con diluciones de suero muestra con solución salina (NaCl 9g/l). DILUCIONES 1/2 Suero muestra 100 μL Sol. Salina 100 μL 1/4 1/8 1/16 100 μL 100 μL 100 μL 100 μL 100 μL 100 μL 50 μL 50 μL 50 μL De cada dilución 50 μL Colocar en portaobjetos CONTINUAR CON LOS PUNTOS 3, 4, Y 5 DEL MÉTODO CUALITATIVO TOMAR COMO RESULTADO LA AGLUTINACIÓN DE LA ULTIMA DILUCIÓN. 1.2 X n° dilución mg/100mL 1.2 x 2 1.2 x 4 1.2 x 8 1.2 x 16 2.4 4.8 9.6 19.2 c) VALORES NORMALES: Adultos: < 1.2 mg/100mL BIBLIOGRAFÍA: 1. Todd-Sanford. Diagnóstico Clínico por el Laboratorio. 6ª. Edición. Editorial Salvat. 2.M.J. Lynch et.al. Métodos de Laboratorio. 2ª. Edición. Editorial interamericana. 3.Alfonso Balcells. La Clínica y el Laboratorio. 18ª. Edición. Editorial Masson.1999. 4. 5. Instructivo PCR Latex. MEXLAB 59 DETECCIÓN DE FACTOR REUMATOIDE INTRODUCCIÓN: El factor Reumatoide es un anticuerpo circulante que reacciona con algunos componentes de inmunoglobulinas; es una IgM o IgG con reactividad de anticuerpo para la IgG de humanos. Se halla presente en la artritis reumatoide, otras enfermedades vasculares de la colágena, endocarditis infecciosa activa y algunos otros padecimientos como artritis reumatoide juvenil, Síndrome de Sjögren, esclerosis generalizada progresiva, m ononucleosis infecciosa y algunos pacientes con poliomiositis, así como una variedad de enfermedades no asociadas a Artritis Reumatoide, en las cuales es posible detectar actividad del factor reumtoide. Estas enfermedades son en su mayor parte inflamatorias o crónicas o ambas cosas, Ejemplos: Enfermedades Infecciosas: endocarditis bacteriana subaguda, sífilis, enfermedad vírica, hepatitis infecciosa, tripanosomiasis, tuberculosis, lepra. Enfermedades del Pulmón: bronquitis, asma, asbestosis, silicosis, fibrosis pulmonar idiopática. Varias: sarcoide, mieloma múltiple, fibrosis del hígado, homoinjerto renal, infarto de miocardio. El factor reumatoide se detecta en los pacientes por medio de la mezcla de suero diluido con partículas inertes (latéx, bentonita, eritrocitos tratados, etc.) cubiertas con IgG de humanos y observando aglutinación. OBJETIVO: Determinación cualitativa y cuantitativa del Factor Reumatoide en una muestra sérica problema, a fin de correlacionar su importancia clínica en los procesos artríticos, inflamatorios o patologías afines con reactividad al factor. MATERIAL Y EQUIPO: Tubos de ensaye de 13 x 100 mm Gradilla Pipetas Pasteur Placa de vidrio con óvalos Micropipetas de volumen variable Puntas para micropipeta Centrífuga Vortex Kit de REUMATEX, Lafon, S.A. de C.V. Suero problema TÉCNICA: a) método cualitativo 1. Poner en un tubo de ensayo 1mL de sol. Reguladora glicina-salina, (diluida 1:10 a partir de la solución concentrada), añadir una gota de suero problema, mezclar y agitar. 2. Colocar una gota de la mezcla anterior en un óvalo de la placa de vidrio. 3. Agregar una gota de latex-globulina, mezclar con un aplicador. 60 4. Agitar por dos minutos. 5. Interpretación: negativo = ausencia de aglutinación positivo débil = aglutinación visible con pequeños agregados positivo = aglutinación visible con agregados grandes y fondo claro b) Método Cuantitativo 1. Colocar 9 tubos de ensayo en una gradilla y marcarlos del 1 al 9 2. Depositar 1.9mL de sol. Reguladora glicina-salina en el tubo # 1 y 1mL en cada uno de los tubos restantes. 3. Añadir 0.1mL de suero problema la tubo # 1, mezclar y transferir 1mL al tubo #2 4. Mezclar y transferir de igual modo hasta llegar al tubo # 9, 5. Los valores de las diluciones son: TUBO No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DILUCIÓN 1:20 1:40 1:80 1:160 1:320 1:640 1:1280 1:2560 1:5120 6. Colocar una gota de cada dilución en cada óvalo de la placa de vidrio y añadir una gota de latex-globulina, continuar con el mismo procedimiento que para la prueba cualitativa arriba mencionada. 7. Interpretación . El título del suero corresponderá a la última dilución en que se presente aglutinación del reactivo latex-globulina. BIBLIOGRAFÍA: 1. Todd-Sanford. Diagnóstico Clínico por el Laboratorio. 6ª. Edición. Editorial Salvat. 2.M.J. Lynch et.al. Métodos de Laboratorio. 2ª. Edición. Editorial interamericana. 3.Marcus a. Krupp. Diagnóstico Clínico y de Laboratorio. Manual Moderno. 8ª. Edición. 4. Instructivo REUMATEX. Laboratorios Lafon, S.A. de C.V. 61 PRUEBA DE EMBARAZO INTRODUCCIÓN: El termino prueba de embarazo es de hecho un termino erróneo, ya que la mayoría de estos procedimientos lo que miden es la presencia de gonadotropina coriónica humana (HCG) y no la de un feto. La HCG es una glucoproteína producida por las células trofoblásticas del blastocisto en desarrollo después de aproximadamente 10 días de la concepción, mas tarde se produce en el corión y la placenta.. Es un dímero compuesto de subunidades α y β. Las subunidades α no son específicas, siendo compartidas con las de la hormona luteinizante (LH), la hormona estimulante del folículo (FSH) y la hormona estimulante del tiroides (TSH). Las subunidades β son específicas de la placenta. Después de la concepción, se produce un rápido aumento en la cantidad de HCG en la orina aproximadamente a las 5 semanas de gestación (5 semanas después del último período menstrual), que alcanza los niveles máximos en un tiempo aproximado de 10 semanas de gestación. Las “semanas de gestación” se refieren a las semanas transcurridas después del último período menstrual más que a las semanas después de la concepción, ya que ésta fecha es más difícil de determinar con certeza. A medida que la producción de estrógeno y progesterona por la placenta aumenta durante el segundo trimestre, los niveles de HCG descienden. Este nivel constituye la medida más lógica para la pronta confirmación de un embarazo; por el contrario, el estriol es más útil para la evaluación de problemas del feto durante el tercer trimestre. La eliminación de la HCG se incrementa a parte del embarazo en la mola idatiforme y en el coriepiteloma hasta cifras enormes. Los quistes luteínicos dan aumentos menores. En el varón, en ciertos teratomas y en tumores malignos testiculares. Disminuye en los casos de peligro de aborto o el aumento es muy lento. En el embarazo ectópico, después de un ascenso la β.HCG permanece en valores de meseta, o curva plana.1,3,4 Niveles urinarios de gonadotropina coriónica humana (HCG), estriol y pregnadiol durante el embarazo. 62 OBJETIVO. Determinar cualitativa y cuantitativamente la presencia de la hormona gonadotropina coriónica humana (HCG) en muestras problema de sangre y orina a fin de correlacionar su importancia clínica. MATERIAL Y EQUIPO: Tubos de ensayo de 13 x 100mm Gradilla Pipeta de 5mL Pipetas Pasteur Embudo de cristal Torundas de algodón Papel filtro Agitador de vidrio Acido clorhídrico Acetona Solución fisiológica Alcohol desnaturalizado Kit Prenatest Beta Monoclonal Centrífuga Suero sanguíneo y Orina de 24hs. PROCEDIMIENTOS: a) Determinación Cualitativa de HCG. (Inhibición de hemaglutinación)3 1.Enfriar la orina (precipitación del material insoluble) 2. Filtrar o centrifugar (3000 a 4000 rpm) la orina x 5 a 10 min. 3. En un tubo de ensayo poner dos gotas de suero Anti-HCG monoclonal. 4. Agregar 2 gotas de orina y mezcle. 5.Dejar caer en el fondo del tubo una gota de eritrocitos HCG previamente resuspendidos y mezclar. 6. Colocar en una gradilla y poner en un lugar libre de vibraciones y calor excesivo. 7. Observar los resultados positivos en una hora y los negativos en 1½ a 2 Hs. POSITIVO NEGATIVO 63 b) Determinación Cuantitativa de HCG. (Inhibición de hemaglutinación)3 Preparación del Suero: 1.Colocar 1mL de suero problema en un tubo de ensayo. 2. Agregar 0.17mL de HCl 0.5N y mezclar. 3. Con una pipeta ponga 4mL. de acetona bajo el nivel del suero, homogenizando perfectamente. 4. Filtre la mezcla a través de papel filtro para retener precipitados finos. Lave el tubo de ensaye con otros 2mL de acetona y fíltrela a través del mismo embudo. Espere unos minutos a que se evapore la acetona y no haya restos visibles de humedad. Es recomendable incubar a 37°C durante unos minutos para eliminar la humedad. 5. Raspe el precipitado depositándolo dentro de un tubo de ensaye limpio y agregue 1mL de solución salina fría. Mezcle bien con un agitador de vidrio. 6. Una vez disuelto clarifique perfectamente por centrifugación. El sobrenadante obtenido queda preparado para la cuantificación de la HCG. Preparación de la Orina: 1. Mida el volumen total de la orina de 24hs. Proporcionada por el paciente, vigilando que la colecta se haga en un recipiente libre de detergente o sustancia químicas. 2. Enfríe una pequeña porción de la orina ( 5-8mL) para precipitar la materia insoluble. 3. Centrifugue la orina a 3000 – 4000 rpm de 5 – 10 min., o bien fíltrela. La orina queda preparada para la cuantificación. Procedimiento para la cuantificación: 1. Colocar 0.1mL de solución salina en 8 tubos de ensayo proporcionados en el equipo. 2. Agregar 0.1mL de la muestra problema preparada (orina o suero) en el primer tubo. Mezclar bien y transferir 0.1mL al segundo tubo y homogenizar. Continuar con la misma operación hasta llegar al octavo tubo, deséchese 0.1mL del último tubo. Las diluciones obtenidas son respectivamente 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64, 1:128, 1:256, contenidas en un volumen de 0.1mL. 3. Con un gotero agregar 2 gotas de suero anti-gonadotropina coriónica humana (0.1mL) a cada uno de los 8 tubos. 4. Agite bien los eritrocitos recubiertos por HCG y agregue en forma vertical una gota a cada uno de los 8 tubos, cuidando que la gota caiga al centro del tubo. 5. Mezcle bien y coloque la gradilla en un lugar exento de vibraciones y calor. Haga la lectura entre 1:30 a 2:00 Hs. 6. Resultados: La lectura deberá considerar como la dilución final al promedio de aquella que se encuentre entre la que inhibe totalmente la aglutinación formando un anillo y la que da un patrón homogéneo en el fondo del tubo. 64 7. Interpretación. (Ejemp.) 1:2 1:4 dilución final 1:48 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 CALCULOS: Sensibilidad del reactivo: detecta desde 1000 U.I./litro En orina: H.C.G. (U.I./mL) = vol. De orina de 24 Hs (mL) X reciproco de la dilución final X sensibilidad del reactivo. En suero: : H.C.G. (U.I./mL) = dilución final X sensibilidad del reactivo. BIBLIOGRAFÍA: 1. Todd-Sanford. Diagnóstico Clínico por el Laboratorio.6ª. Edición 1978. Editorial Salvat. 2. M.J. Lynch. et.al. Métodos de Laboratorio. 2ª. Edición 1977. editorial Interamericana. 3. Laboratorios Lafon, S.A. de C.V.. Prenatest Beta Monoclonal.. 4. .Alfonso Balcells. Ka Clínica y el Laboratorio 18a. Edición 1999. Editorial Masson. 65 COPROPARASITOSCÓPICO INTRODUCCIÓN.La parasitología estudia los seres que viven momentáneamente o permanentemente sobre otros organismos vivientes o dentro de ellos y obtienen de los mismos sus alimentos, así como las relaciones entre dichos seres y sus huéspedes. La gran mayoría de las enfermedades parasitarias que se conocen desde la antigüedad no han logrado ser erradicadas, a diferencia de otros padecimientos infecciosos, por la ignorancia, negligencia e indiferencia humana que han impedido la visualización del grave problema de Salud Pública que constituyen. El examen de heces tiene su máxima indicación clínica en las diarreas crónicas, y en general interesa en aquellos procesos que cursan con insuficiencia digestiva o en aquellos en que se busca el germen ó parásito de la enfermedad. Comprende la observación directa, macroscópica y el análisis parasitológico de la deposición. CARACTERES MACROSCÓPICOS: a). CONSISTENCIA.- Normalmente debe ser “sólida” y “formada”, es decir, cilíndrica y consistente. Los estreñidos eliminan deposiciones pequeñas, duras y a menudo “en bolas” o “caprinas”. Las falsas diarreas de los constipados se caracterizan por la deposición mixta, compacta la primera parte y pastosa la final. Son fluidas, pastosas o líquidas las heces en las diarreas. En el cólera se han comparado con la “sopa de arroz”, y en la tifoidea con el “puré de guisantes”. En los enfermos con insuficiencia gástrica descompensada parece una “papilla”. Es cremosa y pegajosa, como “mantequilla”, en las esteatorreas de origen biliar, pancreático o entérico. En el caso de las melenas ( hemorragias digestivas altas) las heces son pegajosas y oscuras como el alquitrán. Espumosa en la llamada dispepsia de fermentación. Pueden apreciarse restos toscos de alimentos en la “lientería” por tránsito rápido, especialmente en la insuficiencia gástrica. b) COLOR.- Normalmente y con dieta mixta, la deposición es de color pardo más o menos oscuro en el adulto, oscureciéndose a medida que pasa el tiempo expuesta al aire. Con la dieta láctea y en los lactantes es de color amarillo canario. Con dieta cárnica se torna de color castaño oscuro. Una alimentación rica en verduras tiñe las heces de color verdoso, en tanto que, si predominan las patatas y el pan las heces se aclaran hacia un castaño amarillento. En general las heces duras de los estreñimientos son más oscuras de lo normal, y las deposiciones diarreicas suelen ser mas claras. En la acolia de las ictericias obstructivas las heces son de color blanco grisáceas. Son de color amarillento en las diarreas de fermentación, en las esteatorreas del esprue, en la insuficiencia pancreática. Son rojizas las que contienen sangre no transformada de origen bajo (hemorroides, tumores de colon, etc.). La hematina y rifampicina pueden dar una coloración pardo-rojizo a las heces. Negruzcas son las heces en las melenas (hemorragias digestivas altas) o por la ingesta de alimentos como morcilla, moras, uvas, vino tinto, etc. O bien por ingestión de preparados de carbón, hierro, bismuto, sales de plata, etc. 66 c). OLOR. El olor fecal, característico, se hace fétido en todos los procesos que cursan con putrefacción de las proteínas ingeridas o endógenas (lo cual puede ocurrir, aunque no siempre, en pacientes con insuficiencia gástrica, biliar o pancreática, colitis, cáncer, etc.), y sobre todo en las melenas, en el cáncer de colon, en el absceso abierto en el intestino grueso. En la acolia es desagradable, pero no hediondo. El olor rancio, agrio es de las “diarreas de fermentación” con tránsito rápido a partir del ciego. Inodoras se vuelven las deposiciones durante las curas con antibióticos intestinales. De olor amoniacal son las diarreas urémicas y en las fístulas rectovesicales. Entre los parásitos más comúnmente encontrados en el humano se hallan: ASCARIS LUMBRICOIDES Nematodo que se adelgaza en cono hacia los extremos, de color rosado-nacarado. Vive en el intestino delgado del hombre, que es su huésped exclusivo, ya sea libre en la luz intestinal o bien fijos a la mucosa. Los huevecillos de los áscaris no están embrionados cuando son expulsados con las materias fecales, pueden permanecer viables por mucho tiempo en la tierra húmeda, a cubierta de los rayos directos del sol, sin que les afecte al parecer el frío, la putrefacción y la acción de algunas sustancias químicas. El hombre se infecta al ingerir estos huevos maduros a los que, al llegar al duodeno, son atacados por los jugos intestinales. Las larvas comienzan a moverse en forma activa en el interior del huevo, hasta que emergen por una pequeña hendidura. Penetran activamente a la mucosa intestinal, caen a la circulación portal, atraviesan el hígado y llegan al corazón derecho. Desde aquí, las larvas son impulsadas al pulmón, donde quedan atrapadas en los capilares pulmonares. En este sitio, siguen el proceso de maduración, hasta que rompen el endotelio capilar y alveolar, pasando al aparato respiratorio, por el cual ascienden hasta franquear la epiglotis. Llegan a la faringe, son deglutidas y vuelven así hasta su punto de partida, el duodeno. Una vez en el intestino delgado, las larvas completan su maduración. La invasión de organismo humano por áscaris, bien sea como adulto o como larvas, es la ascariasis, la que puede ser causa de lesiones y trastornos de magnitud variable. ASCARIS LUMBRICOIDES: Huevo fertilizado. 67 TRICHURIS TRICHIURA (Tricocéfalo) El cuerpo de los gusanos de esta especie tiene la forma de un látigo, con una porción posterior, fusiforme, que corresponde al cuerpo y la otra anterior que es larga y delgada, filiforme, que corresponde a la cabeza. Los huevecillos tienen forma característica de tonel con dos polos, prominentes obturados por taponcillos mucosos incoloros y traslucidos, su cáscara es gruesa de color pardo; y en general tienen aspecto de panecillos o “bolillos”. Su hábitat es el ciego, en condiciones naturales, el único huésped es el hombre, en cual se infecta por vía oral al ingerir huevos larvados del helminto que contaminan alimentos o bebidas contaminados o indirectamente por juguetes, animales domésticos o polvo. En el intestino delgado la larva escapa del huevo y penetra en las criptas de Lieberkühn. Después de un corto período, la larva vuelve al lumen intestinal y migra a la región cecal, alcanzando su estado adulto, sin pasar por los pulmones como ocurre con otros nematodos intestinales. El tiempo requerido entre la ingestión de huevos larvados el crecimiento de los gusanos y la aparición de los huevos en las heces de los huéspedes, se ha calculado alrededor de un mes . La longevidad del tricocéfalo se ha estimado entre 7 y 10 años. La gran mayoría de las infecciones por tricocéfalos son asintomáticas. Los variados síntomas que a veces se imputan a la presencia del gusano, pueden corresponder a otras diversas etiologías. La aparición de sintomatología está condicionada por la carga parasitaria, de ahí que sólo tengan interés clínico la tricocefalosis masiva, que se presenta en niños desnutridos entre los 2 y 5 años. Lo más llamativos son los síntomas digestivos, caracterizados por crisis disentéricas repetidas, con deposiciones mucosanginolentas, pujo, tenesmo, dolores abdominales, meteorismo y prolapso rectal. Pueden presentarse nauseas y vómitos que impiden la alimentación, contribuyendo a la deshidratación del enfermo. TRICHIRIS TRICHIURA. Huevecillo 68 ENTEROBIUS VERMICULARIS U OXYURIS VESMICULARIS Pequeño nematodo blanquecino y delgado como un hilo de forma fusiforme, es de difícil erradicación conocido vulgarmente como “pidulle”, produce una infección habitualmente de tipo familiar, con molestias entre las que se destaca el prurito anal y perturbaciones nerviosas. La invasión del intestino por enterobius puede ser causa de la formación de pequeños focos inflamatorios y aún úlceras en los puntos en que se implantan los parásitos. La presencia de los oxiuros en la cavidad del apéndice, lo que acontece con frecuencia, puede producir una reacción inflamatoria que semeja a los síntomas de la apendicitis y es posible que sea punto de partida de una verdadera apendicitis. Viven en el ciego, en el apéndice y en las porciones contiguas al íleon y colon ascendente. Emigran hacia el recto, del que salen activamente atravesando el ano, independientemente de las materias fecales. En la piel perianal se fijan con su boca y vacía su útero, dejando en una sola puesta varios millones de huevecillos, adheridos entre sí con una sustancia viscosa que los adhiere también a la piel en el lugar en que fueron puestos o a la ropa que estuvo en contacto con aquella porción; esta migración de las hembras y la postura de huevos ocurre en la ultimas horas de la tarde y de la noche. Para el diagnóstico es común emplear el método de Graham, mediante la prueba de la cinta adhesiva de papel transparente. Los huevos atrapados en ella se conservan largo tiempo y se pueden observar fácilmente en el microscopio. ENTEROBIUS VERMICULARIS. Huevecillo GIARDIA LAMBLIA Protozoario flagelado predominante en los niños y caracterizado por la producción de cuadros gastrointestinales agudos y crónicos, de intensidad variable, en los adultos comúnmente es asintomático. Se adquiere como consecuencia de las malas condiciones de saneamiento ambiental (calidad de los medios de eliminación de excretas y de basura, la populación de moscas, los grados de contaminación del agua de bebida y de riego, con la subsiguiente contaminación de alimentos). Puede encontrarse en las heces como trofozioto o quiste, el primero tiene forma semejante a una pera partida longitudinalmente, mientras que los quistes tienen forma elipsoidal, tiene una membrana lisa y delgada, que envuelve al citoplasma, incoloro y finamente granuloso en cuyo seno están cuatro o más núcleos. Habita en el intestino delgado del hombre, sobre todo en el duodeno, se nutre por imbibición a través de su membrana . Se le encuentra en la fase de trofozoito en las materias fecales diarreicas y en la de quiste en las pastosas o formadas. Este parásito es cosmopolita y es el más común de los flagelados intestinales del hombre, se le encuentra 69 entre el 5 y 54 % de las personas. Los quistes pueden ser capaces de resistir la acción de varios factores que serían adversos para los trofozoitos. Así los quistes permanecen viables durante varios días en el agua potable, aún en la que ha sido tratada corrientemente con el cloro, pueden vivir en el intestino de las moscas por lo menos durante 24hs., en las cucarachas viven hasta por doce días. Trofozoito y Quiste de Giardia Lamblia ENTAMOEBA HISTOLYTICA Amiba que puede encontrarse en las heces bajo las formas de trofozoito, prequiste y quiste; el trofozoito es la forma vegetativa activa, posee un ectoplasma que deriva en pseudópodos, de aspecto hialino, ancho y transparente, posee un núcleo excéntrico único. Los prequistes son células incoloras redondas u ovales más pequeñas que el trofozoito pero mayores que el quiste, carecen de inclusiones de alimento. La formación de seudópodos es bastante lenta y el parásito no se desplaza. Los quistes son redondos u ovales, ligeramente asimétricos, hialinos, con una pared lisa y refringente. El quiste inmaduro tiene un solo núcleo, mientras que el maduro posee cuatro núcleos pequeños. La E. Histolytica es parásito obligatorio del hombre. Habita en el colon en su luz y en el espesor de sus paredes, es más abundante en el ciego, en la porción inicial del colon ascendente y en el recto. Se le puede encontrar también en las demás porciones del intestino grueso, en la terminal del ileon y en el apéndice. También puede vivir y multiplicarse en los tejidos del hígado, pulmones, cerebro, vísceras y en la piel. La amiba absorbe sus alimentos en los tejidos disueltos por sus enzimas citolíticas e ingiere glóbulos rojos, hemoglobina, sustancias parcialmente sintetizadas parcialmente por el huésped, fragmentos de tejido, todos ellos por inclusión de un seudópodo. Puede ingerir bacterias y fragmentos de materias fecales del intestino. La infección con E. Histolytica de cepas virulentas produce en el humano respectivo un conjunto de lesiones y trastornos varios que se hacen patentes como enfermedad, la amibiasis, mas comúnmente en forma de colitis amibiana o amibiasis intestinal la cual puede ser aguda, subaguda, y crónica. La infección amibiana del hígado y de otros órganos suscita en ellos procesos patológicos que a menudo conducen a la formación de focos 70 necróticos o de o abscesos, la invasión de la piel, con esta especie, es causa de ulceración con caracteres peculiares. La infección se realiza por la ingestión de quistes maduros que son relativamente resistentes a las inclemencias del medio externo, los cuales pueden llegar al hombre por el agua, legumbres contaminadas por heces infectantes, por alimentos contaminados por las moscas o las manos de quienes los manipulen y estén enfermos, o por transmisión directa de portadores de quistes. E. HISTOLYTICA. Quistes teñidos con lugol. TAENIA SOLIUM La forma del cuerpo es la típica de los cestodos, es decir, la de una cinta segmentada transversalmente, de color blanco o levemente amarillenta, de longitud de 2 a 4 metros, por lo general, aún cuando puede llegar hasta 7 metros. Los huevecillos de los cestodos son esferoidales u ovoidales y están formados por el embrión u óvulo fecundado, envuelto en una membrana interna y en otra externa. Esta especie de tenia vive en las porciones iniciales del intestino delgado, adherida a la mucosa mediante el rostelo con sus ganchos y sus ventosas, por lo común hay un solo parásito en cada huésped, a lo que se debe el nombre vulgar de solitaria, que se le ha dado a esta especie, pero en algunos casos se han encontrado varios, hasta doce, en un solo individuo. El hombre es el único huésped definitivo normal para la especie. El fecalismo humano es la principal circunstancia de contaminación del ambiente externo con elementos infectantes para los cerdos, sus huéspedes intermediarios normales. La costumbre de ingerir cruda o insuficientemente cocida la carne de cerdo, cierra el ciclo para la infección humana por las tenias adultas, así como la falta de higiene de frutas, verduras, manos o la presencia de vectores, dan ocasión al riesgo de cisticercosis humana. 71 TAENIA SOLIUM. Huevo HYMENOLEPIS NANA Los cestodos que forman esta familia se caracterizan por sus proglótides que son casi siempre más anchos que largos, sus poros genitales son unilaterales y es escolex lleva una sola corona de ganchitos. Los huevecillos son esferoidales u ovoidales envuelto en dos membranas una interna y delgada con abultamiento en cada polo, del que emanan de 6 a 8 filamentos largos y ondulados, y la otra externa, gruesa y lisa. Habita en el tercio superior del ileon, vive varias semanas. Los huéspedes definitivos naturales son el hombre, los ratones y las ratas. La transmisión depende del contacto directo, ya que los huevecillos, poco resistentes, son sensibles al calor y a la desecación y no puede sobrevivir fuera del huésped. Se transmite directamente de mano a boca y con menos frecuencia por agua y alimentos contaminados, y tal vez por insectos como huéspedes intermediarios. Los hábitos poco higiénicos de los niños pequeños favorecen la persistencia del parásito, en los grupos de menor edad. La humanidad es la fuente principal de infección, pero en ocasiones puede provenir de roedores. Generalmente no hay lesiones en la mucosa intestinal pero puede producirse una enteritis, por infección masiva, las infecciones ligeras no ocasionan síntomas o solo trastornos abdominales vagos. En infecciones masivas, los niños pueden sufrir anorexia, dolores abdominales con diarrea o sin ella, vómitos y vértigo. TAENIA ENANA. Huevo de Hymenolepis nana. 72 STROGYLOIDES STERCOLARIS Nematodo filariforme, pequeño, incoloro, semitransparente, con cutícula finamente estriada, los gusanos se encuentran mas frecuentemente en duodeno y parte proximal de yeyuno pero en infecciones intensas, también pueden ser afectados píloro, intestino delgado y grueso, y vías biliares proximales y pancreáticas. Esta especie se puede presentar en dos formas distintas, la de vida libre y la parasitaria. La primera vive en el suelo y se la considera como la forma natural en los lugares en que las condiciones del ambiente, sobre todo la temperatura y humedad, son propicias para su vida y multiplicación, se alimentan de materia orgánica y se transforman en una larva filariforme, que es la forma infectante para el hombre, permaneciendo en el suelo por períodos cercanos a los 50 días y, puesta en contacto con la piel la penetra y alcanza la circulación general por los vasos venosos y linfáticos; puede llegar a corazón derecho y pasar a pulmón, asciende por el árbol respiratorio a través de los bronquíolos, los bronquios, la tráquea, y la laringe, alcanza la faringe, donde es deglutida, pasa al tubo digestivo, descendiendo hasta llegar al intestino delgado, penetra la mucosa intestinal en donde comienza la postura de huevos, completando así el ciclo biológico. En los puntos por donde penetran las larvas en la piel, producen prurito seguido de una pequeña pápula y edema; a su paso por pulmón provoca la formación de pequeños focos de neumonitis; en el intestino puede producir inflamación y úlcera superficial. STROGYLOIDES STERCOLARIS. Larva 73 OBJETIVO.Identificar a los parásitos más frecuentemente encontrados en heces fecales de humano y su correlación con la patología causada. MATERIAL Y EQUIPO: Microscopio Portaobjetos y cubreobjetos Aplicadores de madera Abatelenguas Cinta scotch Solución salina isotónica Solución de lugol Materia fecal. PROCEDIMIENTOS: A).- EXAMEN DIRECTO 1. Determinación de caracteres macroscópicos. 2. Colocar en un portaobjetos limpio una gota de solución salina y en otro una gota de solución de lugol. 3.Con ayuda de un aplicador de madera tomar una pequeña porción de material fecal y mezclarla con las soluciones 4. Colocar cuidadosamente sobre la muestra un cubreobjetos. 5. Observar al microscopio con los objetivos de seco débil (10/0.22) y seco fuerte (40/0.65). B).- MÉTODO DE GRAHAM 74 NOTA: Conviene hacer esta maniobra al despertar el paciente y antes del aseo matinal. El examen se efectúa diariamente, usando una placa, hasta completar 5 ó 7 días en total. BIBLIOGRAFÍA: 1. A. Atías, A. Neghme. Parasitología Clínica. 2ª. Edición 1984.Edit. Mediterráneo. p155. 2. Manuel Matínez Báez. Manual de Parasitología Médica 2ª. Edición 1979. Edit. La Prensa Medica Mexicana. p. 162, 165, 270-271. 3. Alfonso Balcells. La Clínica y el Laboratorio. 18ª. Edición 1999. Edit. Masson. p 253258, 323 4. H.W. Brown. F.A. Neva. Parasitología Clínica. 5a. Edición. Edit. Interamericana. p 142. 75 EXAMEN GENERAL DE ORINA. INTRODUCCIÓN: El análisis de orina es un método muy usado para la detección inicial de alteraciones de vías urinarias y de tipo general. La normalidad de la orina sugiere la ausencia de alguna enfermedad grave, en tanto que los datos anormales sugiere la presencia de alteraciones. Es el más antiguo y común de las pruebas realizadas en el laboratorio y nos da información sobre todos los órganos y sistemas del cuerpo. Una correcta evaluación de este análisis nos puede proveer de información sobre metabolismo de Carbohidratos, función renal, infecciones del sistema urinario, equilibrio ácido-base y condiciones hemolíticas. La orina es un fluido biológico dinámico, y su composición depende de tres factores fundamentales: el estado de nutrición, el estado de los procesos metabólicos y la capacidad del riñón para manejar selectivamente las sustancias. El tiempo y la temperatura son los factores que con mayor frecuencia modifican las características iniciales de la orina. De no ser procesado el espécimen en el período óptimo de una hora después de la micción las características pueden variar. La seguridad de un uroanálisis depende de la calidad de la muestra. Aunque es factible utilizar cualquier muestra, considerando la información siguiente: Deberá proporcionarse al paciente la siguiente información según sea el caso. 1) Si está tomando vitamina C (ácido ascórbico) suspenda la toma por lo menos 24 horas antes de recolectar su muestra o recolecte su muestra por lo menos 24 horas después de la ultima vez que tomó vitamina C. Avise al personal del laboratorio si está tomando cualquier otro medicamento. 2) Absténgase de tener relaciones sexuales 3 días antes de proporcionar su muestra al laboratorio. 3) Si está menstruando o reglando espere a que termine el periodo. Dos días después podrá recolectar la muestra. En caso de ser necesario que proporcione la muestra a pesar de estar reglando, es necesario que utilice un tampón (Tampax) para evitar la contaminación de la muestra de orina con sangre. Los parámetros físicos a determinar incluyen: Color: las variaciones de color de la orina normal van desde amarillo pálido hasta ámbar oscuro. Los cambios pueden ser consecuencia de la dieta, ingesta de fármacos y muchos trastornos metabólicos, inflamatorios e infecciosos así como la concentración de los componentes de la misma; Olor: Este es significado en las muestras frescas. Normalmente no es desagradable; aromático, debido a ácidos grasos volátiles. Hay pocas ocasiones cuando el olor de la orina tiene algún significado clínico; Aspecto: La orina normal de reciente emisión es visualmente clara, cualquier orina que no sea clara requiere de una observación microscópica para determinar la causa de la turbidez; Densidad: La gravedad especifica de la orina es definida como el peso de la orina comparada con el peso de un volumen igual de 76 agua destilada a la misma temperatura y está dada por la concentración de sustancias disueltas en la orina. Entre los aspectos químicos básicos que contempla el examen químico de la orina se hallan: pH: Normalmente, la reacción de la orina oscila hacia el lado ácido o el alcalino, según la composición de la dieta, alcanzándose en circunstancias extremas cifras de pH que van desde 4.5 a 8. Como es sabido, la dieta cárnica es acidificante, mientras que la vegetariana es alcalinizante de la orina. El pH alcalino de la orina puede ser consecuencia de: alcalosis respiratoria, fisiológica y transitoria al levantarse, o metabólica, en el síndrome de Cushing, carcinoma bronquial, cistitis, úlceras gástricas obstructivas, vómitos por estenosis pilórica, obstrucción intestinal, y en la acidosis tubular renal y en ciertas infecciones urinaria; mientras que el pH ácido es consecuencia de: acidosis metabólica –diabética específicamente- , fiebre, procesos malignos, intoxicación por alcohol metílico, insuficiencia renal aguda, en su primera fase, acidosis respiratoria, tuberculosis renal, pielonefritis, en menor grado en las diarreas graves, en la hipoalimentación y en la insuficiencia respiratoria avanzada. Proteínas: Toda orina normal contiene albúmina en cantidades insignificantes, se puede detectar su presencia cuando está alterado el filtrado glomerular, la capacidad tubular de resorción es rebasada o alterada por diversos cuadros anormales. Existen varios tipos de proteinuria: la falsa o por contaminación, la infrarrenal, la nefropática, la extrarenal. La albúminuria falsa o por contaminación, es decir, con proteína de procedencia extraña a la orina, como la que se agrega a ella a partir de: menstruación, semen, secreciones perineales, secreciones rectales. La proteinuria de origen infrarrenal se presenta en: infecciones gonococcicas o venereas de la uretra, uretritis inespecífica, traumatismo de vías urinarias, prostatitis, cistitis, migración de un cálculo. Albuminuria nefropática, se presenta generalmente en los siguientes cuadros: glomerulonefritis aguda y crónica o difusa, nefritis focales, síndrome nefrótico de cualquier etiología, nefropatías tóxicas, glomerulo-esclerosis diabética, litiasis renal, pielitis y pielonefritis, tuberculosis renal, tumores malignos renales, riñón poliquistico. Albuminuria extrarrenal. Puede ser funcional u orgánica. La funcional aparece ocasionalmente o intermitentemente entre ellas, las más frecuentes son: proteinuria ortostática, la cual aparece cuando la persona está de pie y desaparece al adoptar la posición de decúbito. Aparentemente causada por una compresión de la vena renal, originada por una lordosis lumbar acentuada. Proteinuria por exposición prolongada al frío. Proteinuria por ingesta abundante de proteínas. Proteinuria por actividad física excesiva. La albuminuria extrarrenal de tipo orgánico se presenta principalmente en: coma acidótico, tumores malignos gastrointestinales, toxemia del embarazo, enfermedad de Hodgkin, insuficiencia cardíaca congestiva. 77 La proteinuria sugiere la presencia de nefropatías como glomeruloesclerosis, glomerulonefritis aguda o crónica, nefrolitiasis, riñón poliquístico, e insuficiencia renal aguda o crónica. Glucosa: En el riñón sano, después de que la glucosa ha sido filtrada a través del glomérulo, la mayor parte es absorbida en el túbulo proximal. La glucosuria se presenta cuado es sobrepasado el umbral renal, el cual es variable de persona a persona, sin embargo, generalmente está situado a nivel de una glucemia de 150 a 180 mg/100mL. También se presenta glucosuria cuando la resorción tubular está disminuida a pesar de que la glucemia sea normal. La causa más importante de una glucosuria es la diabetes mellitus, aunque hay otros procesos en los que se presenta también como: embarazo, estrés, traumatismos, afecciones endocrinas, infecciones, anestesia, glucosuria renal, tóxica, etc Cetonas: La presencia de cuerpos cetónicos en la orina es conocida como cetonuria. Los llamados “cuerpos cetónicos” de la orina son: El ácido aceto-acético, la acetona y el ácido betahidroxibutírico. La cetonuria se presenta cuando la cetonemia esta aumentada a raíz de una movilización y consumo exagerado de los lípidos (triglicéridos y ácidos grasos principalmente), por falta absoluta o relativa de carbohidratos. De los cuerpos cetónicos, la acetona se elimina por la respiración, el ácido aceto-acético se acumula en la sangre y una parte se transforma en acetona por un mecanismo de descarboxilación y parte se convierte en ácido betahidroxibutírico, el cual constituye del 40 al 70 % del total de cuerpos cetónicos. En una persona normal, los niveles normales de cuerpos cetónicos en sangre están en el rango comprendido entre 0.2mg a 8.0mg%, según algunos autores y de 0.3mg a 2.0 mg% por otros. Con estas cifras se eliminan de 120 a 125 mg en 24 hs. por la orina, cantidades que no son posibles de detectar por los medios químicos habituales en química. Pueden aparecer cuerpos cetónicos en orina de personas normales que tienen una ingesta deficiente de carbohidratos, durante una exposición al frío y después d e ejercicios intensos y prolongados y en personas sujetas a una dieta de reducción de peso. Su presencia es un signo característico de la Diabetes sacarina. Las cetonas también pueden aparecer en casos de inanición y situaciones en que aumenta las necesidades metabólicas, junto con la disminución en la ingestión de alimentos como en el caso de diarrea y vomito. Nitrito: En condiciones normales, la orina que proveniente de la pelvis renal, los ureteros y la vejiga es estéril. Los gérmenes (gram negativos) que son responsables de la mayoría de las infecciones de las vías urinarias, reducen el nitrato (obtenidos de la dieta), a nitrito. Por esta razón, el descubrimiento de cualquier cantidad de bacterias en la orina de ese origen, denota una anormalidad, la bacteriuria puede presentarse con o sin síntomas de enfermedad. Por otra parte, la uretra anterior normalmente contiene bacterias en su superficie mucosa, por lo cual, cuando se trata de corroborar un diagnóstico, se empieza por desechar la orina inicial, se toma la muestra y se desecha también la orina final. Urobilinógeno: Después que la bilis se excreta en el intestino, la bilirrubina conjugada se reduce por la acción de las bacterias a mesobilirrubina, estercobilinógeno y urobilinógeno. El estercobilinógeno y urobilinógeno son incoloros y se oxidan para formar los pigmentos cromados urobilina y estercobilina. Los productos reducidos de la bilirrubina normalmente 78 son resorbidos por la circulación portal, para se excretados por el hígado. Parte del urobilinógeno y del estercobilinógeno resorbidos se excreta por la orina junto con el mesobilirrubinógeno. La urobilina, forma oxidada del urobilinógeno, también se encuentra en la orina normal. La orina no deberá ser expuesta a la acción de la luz solar. De esta manera se eliminan resultados demasiados bajos o falsos negativos debido a la oxidación. Resultados demasiados altos o falsos positivos pueden ser causados por medicamentos que se tiñen de rojo en la zona ácida. Bilirrubina: La bilirrubina es el resultado de la degradación de la hemoglobina en el sistema retículoendotelial. En los microsomas de los hepatocitos se conjuga la bilirrubina con el ácido glucurónico, formando el glucuronato de bilirrubina (bilirrubina directa), el cual se excreta junto con la bilis al intestino en donde se transforma en estercobilinógeno. La bilirrubina conjugada o directa es susceptible de eliminarse por la orina, en tanto que la bilirrubina indirecta no lo es. Normalmente en un individuo sano, no debe aparecer bilirrubina en la orina, ya que la presencia de ésta sugiere obstrucción parcial o completa del sistema biliar intra o extra hepático y daño hepato-celular. La eliminación de bilirrubina en la orina, puede apreciarse en varios trastornos tales como diversas formas de ictericia obstructiva (intra y extra hepática, así como en la parenquimatosa); en la hepatitis aguda crónica, en la cirrosis hepática, colelitiasis, ictericia idiopática del embarazo, carcinoma de la cabeza del páncreas, síndrome de Dublín-Johnson, y en algunas intoxicaciones. La presencia de grandes cantidades de Vitamina C puede dar lugar a resultados demasiados bajos o falsos negativos. La orina no deberá ser expuesta a la luz solar. Sangre: En las personas sanas, normalmente se encuentran en la orina algunos eritrocitos, los que entran en ella probablemente por diapédecis. La aparición brusca de sangre o sus pigmentos en la orina siempre es grave y por lo tanto, no deben omitirse esfuerzos para determinar su origen y naturaleza. En términos generales, la sangre se manifiesta en la orina bajo 3 formas: Hematuria, Hemoglobinuria y Mioglobinuria. La hematuria es la presencia de eritrocitos intactos en la orina; y se presenta bajos dos formas: Microhematuria (no visible a simple vista) y Macrohematuria (visible a simple vista). La macrohematuria puede ser inicial (origen uretral), completa (origen renal), final (de origen vesical) y su presencia en la infancia sugiere: nefritis, pielonefritis, infección aguda o tumor del riñón o de vías urinarias, mientras que en los adultos sugiere: tumor, cálculos, traumatismos, tuberculosis. La hemoglobinuria se refiere al hallazgo en la orina de hemoglobina libre o sus derivados químicos inmediatos, los que son excretados por el riñón. Se presenta cuando existe una extensa o rápida destrucción de eritrocitos circulantes, de tal modo, que el sistema reticuloendotelial es incapaz de metabolizar o almacenar las cantidades excesivas de hemoglobina libre como en los casos: quemaduras extensas, traumatismo por aplastamiento, transfusiones por sangre incompatible, paludismo, anemia hemolítica congénita o adquirida. La mioglobinuria denota la presencia de mioglobina en la orina y se presenta cuando los niveles plasmáticos de 15 a 20mg% son rebasados; en general es causada por lesiones o enfermedades que afectan los músculos estriados como: extenso aplastamiento muscular, necrosis muscular, postquirúrgico muscular, post-ejercicio intenso en personas no entrenadas, dermatomiositis. En cuanto a la presencia de sangre en orina, los valores normales indicados en el perfil urinario se refieren a eritrocitos intactos. El 79 límite para 5 a 10 eritrocitos/ l, es valido igualmente para Hb proveniente de esa cantidad de eritrocitos. Resultados falsos positivos pueden ser causados por restos de detergentes fuertemente oxidantes en el recipiente de la orina. Otro parámetro de importancia en el Examen General de orina es el análisis microscópico del sedimento urinario. En términos generales, se recomienda que la orina por analizar sea fresca, ya que existen una serie de elementos o componentes que varían con el transcurso del tiempo. Normalmente, en estado de salud el sedimento revelará que existen algunos eritrocitos, leucocitos y cilindros en muy pequeñas cantidades. Es muy importante saber diferenciar en un momento dado el tipo de elementos que se presentan, ya que existen unos factores de error como: fragmentos de algodón, fibras de diversas clases, levaduras, gotas de grasa, materia fecal en el caso de fístulas recto vesicales, gránulos de almidón, secreciones vaginales, espermatozoides, diversos tipos de cristales, etc. Células.-Entre las células presentes en la orina se encuentran eritrocitos (hematíes o glóbulos rojos), leucocitos (glóbulos blancos) y células epiteliales provenientes de cualquier punto del tracto urinario, desde los túbulos hasta la uretra, o como contaminantes procedentes de vagina o vulva. Pueden encontrarse en la orina como consecuencia del desprendimiento normal de células viejas. Un incremento indica inflamación de la porción del tracto urinario donde proceden. Se conocen 3 tipos fundamentales de células epiteliales: - Tubulares - De Transición - Pavimentosas Eritrocitos.- Normalmente no aparecen hematíes en la orina; sin embargo, la presencia de 1-2 hematíes por campo de gran aumento por lo general no se considera anormal. Leucocitos.- En promedio, la orina normal puede contener hasta 2 glóbulos blancos por campo de gran aumento. Son de mayor tamaño que los eritrocitos, pero mas pequeños que las células del epitelio renal. El aumento de leucocitos en la orina esta asociado con procesos inflamatorios en el tracto urinario o en sus adyacencias. La presencia de gran número de leucocitos en la orina, en especial cuando se encuentran en cúmulos, es muy sugestiva de infección aguda como pielonefritis, cistitis, uretritis. Cristales.- Por lo general no se encuentran cristales en la orina recién emitida, pero aparecen dejándola reposar durante un tiempo. Cuando la orina esta sobresaturada con un compuesto cristalino particular, o cuando las propiedades de solubilidad de éste se encuentran alteradas, el resultado es la formación de cristales. En algunos casos esta precipitación se produce en el riñón o en el tracto urinario y puede dar lugar a la formación de cálculos urinarios (piedras). La formación de cristales depende del pH: En orinas ácidas los cristales más comunes que se pueden encontrar son: de ácido úrico, oxalato de calcio y los uratos amorfos; con menor frecuencia cristales de sulfato de calcio, uratos de sodio, ácido hipúrico, cistina, leucina, tirosina, colesterol y sulfamida. En orinas alcalinas los cristales encontrados incluyen: fosfato triple ( fosfato amonico-magnesico), fosfatos amorfos, carbonato de calcio, fosfato de calcio y biuratos de amonio, también llamados uratos de amonio. 80 Cilindros.- Se forman en la luz de los túbulos del riñón por precipitación o gelificación de la mucoproteína de Tamm-Horsfall, por agrupamiento de células o de otros materiales dentro de una matriz proteica, por adherencia de células o de material a la matriz, o por conglutinación de material en el interior de la luz tubular. Algunos cilindros pueden contener proteínas plasmáticas. Los cilindros se disuelven en orinas alcalinas, en orinas neutras de densidad 1.003 o menos. La presencia de cilindros en la orina se acompaña con proteinuria. Pueden estar presentes en casos de daño glomerular, daño tubular, inflamación renal, infección renal. Entre los diversos tipos se encuentran: cilindros hialinos, eritrocitarios, leucocitarios, epiteliales, granulosos, céreos y grasos. Estructuras Diversas.- Otras estructuras que pueden aparecer en la orina son: bacterias, hongos, cilindroides, espermatozoides, moco, grasa, cristales de almidón, fibras, gotitas de aceite. Parásitos.- Ocasionalmente pueden encontrarse parásitos en la orina, ya sea porque el tracto urinario ha sido contaminado por heces fecales o por contaminación vaginal. Entre los parásitos más comunes se encuentran: Trichomonas vaginalis, Enterobius vermicularis, Schistosoma haematobium, huevos de este mismo. OBJETIVO: Realizar el examen general de orina (físico, químico y microscópico) de una muestra problema a fin de establecer la importancia clínica de cada uno de sus parámetros. MATERIAL Y EQUIPO: Tubos de ensaye de 13x100mm Probeta de 100 mL Probeta de 50 mL Portaobjetos Pipeta Pasteur Cubreobjetos Densímetro Refractómetro Centrífuga Microscopio Tiras reactivas Combur 10 Test Orina problema. 81 PROCEDIMIENTOS: I.- DETERMINACIÓN DE PARÁMETROS FÍSICOS: a) Determinación del color. El espécimen deberá ser examinado bajo buenas condiciones de luz y a través del recipiente contra un fondo blanco. La coloración se reporta por la escala de VOGEL , siendo vogel I el color amarillo pálido, vogel II el color amarillo claro, vogel III el color ámbar claro, y así sucesivamente hasta llegar al color más oscuro. b) Determinación del aspecto : La muestra bien mezclada deberá ser examinada a través de un recipiente claro, el cual se observa frente a una fuente de luz. Determinar la presencia o no de turbidez. c) Determinación del olor : Cualquier olor inusual deberá ser escrito en la forma de reporte. Los olores amoniacales son los más comunes debido a la degradaci6n bacteriana de la urea y pueden indicar un 82 espécimen viejo o una infección en el tracto urinario, así como un olor frutal sugiere una diabetes sacarina. d) Determinación de la Densidad o Gravedad Específica (GE) 1. Uso del Densímetro Vierta aproximadamente 40 ml de orina en una probeta. Descienda suavemente el Densímetro en la orina y suéltelo. Espere a que el Densímetro se detenga. No deberá tocar las paredes, ni el fondo de la probeta. Léase la Gravedad específica (GE) que indique la escala del Densímetro en la superficie de la orina (punto más inferior del menisco). 2. Uso del Refractómetro Deposite una pequeña gota de orina en la superficie del prisma, con ayuda de una pipeta Pasteur. Coloque la cubierta sobre la gota y oriente el prisma hacia una fuente de luz. Observe en la escala de la derecha y determine la lectura ajustando el ocular. Depositar una gota de orina 83 VALORES DE REFERENCIA: GE normal: 1,020 (variación normal: 1,010~1.025). GE baja: menos de 1,010 (trastornos renales o endocrinos). GE elevada: superior a 1,025 (glucosuria, proteinuria). Una cifra reducida carece de importancia si el paciente ha ingerido una gran cantidad de líquidos antes del ensayo. II. DETERMINACIÓN DE LOS PARÁMETROS QUÍMICOS: Para la determinación de estos parámetros se utilizan las tiras reactivas, basadas en una escala colorimétrica que permite la identificación y cuantificación de los mismos. Para ello se recomienda emplear orina fresca y sin centrifugar. Procedimiento: Sumerja la tira reactiva brevemente en la orina. Al retirarla rasar, el canto lateral en el borde del tubo para eliminar el exceso de orina. Toque con el borde de la tira la superficie de un material absorbente (gasa), sin tocar las áreas reactivas. 84 Al cabo de 30-60 segundos compare el color de la tira reactiva con la escala cromática que aparece en la etiqueta del tubo. Resultados: Los resultados de las tiras reactivas son obtenidos en unidades clínicamente significativas por comparación directa con la carta de color cuando las tiras se usan visualmente. Podrá existir variabilidad clínica bajo ciertas condiciones. 85 III. DETERMINACIÓN DE PARÁMETROS MICROSCÓPICOS: Antes de realizar la observación del sedimento urinario es necesario conocer las características físicas y químicas de la orina, ya que esto provee información acerca de las estructuras que se pueden encontrar en ella. 1. Mezcle la orina y llene las ¾ partes de un tubo de ensayo de 13 x 100mm. 2. Centrifugue durante 5 minutos a una velocidad de 1500 a 2000 rpm. 3. Decante el sobrenadante. 4. Resuspenda el sedimento y deposite una gota entre un portaobjetos y un cubreobjetos. 5. Observar al microscopio con el objetivo a seco fuerte (40x/0.65). 6. Tratar de identificar las diversas estructuras según lo siguiente: Eritrocitos: a) Intactos: pequeños discos amarillentos, más obscuros en los bordes (8m). b) Festoneados: con bordes espinosos y diámetro reducido (5 – 6 m) c) Henchidos: círculos de poco espesor y diámetro aumentado (5 – 6 m) Leucocitos (glóbulos blancos) Se pueden hallar a) Intactos: discos claros y granulosos de 10 – 15 m (los núcleos pueden ser visibles) b) Degenerados: deformes, encogidos, menos granulosos c) Como pus: racimos de numerosas células (piocitos). 86 Levaduras: No se deben confundir con eritrocitos Tamaño: 5 a 12 m Forma: Cuerpos redondeados u ovales de varios tamaños, que se hallan juntos. Se pueden observar brotes. No son solubles en ácido acético. Tricomonas: Tamaño: 15 m (equivalente a 2 eritrocitos) Forma: Redonda, globular. Movilidad: móviles en la orina fresca (giran y se vuelven) Membrana ondulante: lateral Flagelos: 4 flagelos más o menos visibles Espermatozoides Cabeza: muy pequeña (5 m) Flagelo: largo y flexible 50 m Movilidad: móviles en la orina muy fresca Células Epiteliales: Células Epiteliales Escamosas: Grandes y rectangulares: provienen de la descamación (desprendimiento de células del epitelio de los conductos y órganos urinarios) Se originan en el uréter o la vagina 87 Células de la vejiga urinaria: Voluminosas, frecuentemente en formas romboides y un núcleo claramente visible. Células de la pelvis renal: De tamaño mediano (equivalente al de 3 leucocitos) granulosas con cierta especie de cola. Células del uréter y pelvis renal: Ovales de tamaño mediano con núcleos claramente visibles. Si son abundantes y se encuentran junto con leucocitos y filamentos es probable que provengan del uréter. Si son escasas y no se acompañan de leucocitos, pueden ser células de la pelvis renal Células renales: Las células renales son pequeñas Aprox. Del doble de un leucocito. Son granulosas, sus núcleos refractan la luz y son claramente visibles. Casi siempre se encuentran con proteínas urinarias. 88 Cilindros: Se forman durante las enfermedades de los túbulos renales, son estructuras alargadas que pueden contener eritrocitos, leucocitos, células y depósitos de sustancias químicas. Cilindros hialinos: Son transparentes y refractan ligeramente la luz; los extremos pueden ser redondeados o delgados. Se pueden encontrar en individuos sanos después de esfuerzos musculares intensos. Cilindros granulosos: Estos cilindros son más bien cortos, llenos de gránulos voluminosos, de color amarillento y extremos redondeados. Los gránulos provienen de células epiteliales degeneradas de los túbulos renales. Cilindros de gránulos finos: Los gránulos de estos cilindros son más pequeños y no llenan la estructura completamente. Cilindros sanguíneos: Estos cilindros se encuentran llenos de eritrocitos más o menos degenerados, de color acastañado. 89 Cilindros de pus: Los verdaderos se llenan completamente de leucocitos degenerados (a). Los cilindros hialinos pueden contener algunos leucocitos (b) Cilindros de células epiteliales: Se encuentran llenos de células epiteliales de color amarillo pálido. Cilindros grasos: Son raros, refractan intensamente la luz, son de color amarillento, bordes mellados y claramente visibles de extremos redondeados. Se encuentran en casos de enfermedades renales graves. Falsos cilindros: No se deben confundir con cilindros. Acumulaciones de cristales de fosfatos que son pequeñas y claramente delimitadas (a). Acumulaciones de moco translúcido, cuyos extremos se adelgazan hasta tomar forma de hilos (b). Diversas sustancias extrañas: El empleo de recipientes o portaobjetos sucios, muestras expuestas al aire, favorecen el hallazgo de: gotas de aceite que refractan la luz (a), gránulos de almidón de color negro-azulado (b), granos de polen (c), pelos (d), fibras de algodón (e), burbujas (f). 90 Huevos y larvas de parásitos: Huevos de Schistosoma haematobium. Microfilarias de W. Brancrofti: la orina es blanquecina y turbia. Cristales: Oxalato de calcio: Forma: semejan sobres de correo (a), de10–20m. Forma: semejante a cacahuates enteros (b), de 50 m, refractan intensamente la luz. Ácido úrico: Forma: variada ( cuadros, rombos, cubos o formas de rosas), de 30 – 150 m, de color: amarillo o rojo pardo. Fosfatos triples: Forma: rectangulares (1), o semejantes a hojas de helecho o estrellas (2), de 30 – 150 m ,incoloros, refractan la luz. Uratos: Forma: semejan cactos (1) o haces de agujas (2), de 20 m, de color amarillo, refractan la luz. 91 Cristales poco frecuentes: Fosfato cálcico (a), Carbonato de calcio (b) cristales sumamente pequeños agrupados en pares, semejan granos de mijo o maíz estrellado. Sulfato de calcio (c) prismas alargados u hojillas, separados o formando haces. Fosfatos amorfos: Gránulos pequeños, blanquecinos, frecuentemente dispersos. Uratos amorfos: Gránulos muy pequeños, de color amarillento, agrupados en racimos compactos. Cristales rara vez encontrados en orina: Cistina: Llaminillas hexagonales de 30 a 60 m. incoloras, refractan intensamente la luz. Sólo se encuentran en orinas frescas. 92 Colesterol: Laminillas cuadradas con escotaduras en un lado, de 50 a 100 m, incoloras, refractan intensamente la luz Bilirrubina: Cristales sumamente pequeños, cuadrados, esféricos o en agujas de 5 m. De color castaño. BIBLIOGRAFÍA: 1. Argeri Lopardo.- Análisis de Orina. Fundamentos y Práctica. Editorial médica Panamericana. México 1993. 2. Clinitek., Manual del Usuario, México 1999. Graff.-Analisis de Orina.-Atlas a color. 1ª Reimpresión Editorial Médica Panamericana. México 1987. 3. Iovine Selva Iovine.- El Laboratorio en él Diagnostico de la enfermedad. 10ª Reimpresión Editorial Médica Panamericana. Argentina 1988. 4. Iovine Selva Iovine.- El Laboratorio en la clínica.- 3ª Edición Editorial Médica Panamericana. Argentina 1985. 5. Organización Panamericana de la Salud.- Manual de Técnicas Básicas para un Laboratorio de Salud.- Serie paltex para técnicos medios y auxiliares. Publicación Científica No. 439 # 2. Washington D.C. E.U.A. 1983. 6. Hamilton/M.B. Rose. Diagnostico Clínico.- 1ª Edición Editorial Interamericana, México 1985. 7. Kova Glastic Slide.- Instructivo.- Bayer de México. 1999. 93 ANEXOS I.- CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO MUESTRAS DE DESECHO Y LAVADO DE MATERIALES. DE 1. Use guantes durante la manipulación de muestras y lavado de materiales. 2. Antes de desechar cualquier muestra, añada solución de hipoclorito de sodio (Cloro) en una proporción del 25% con relación a la misma. 3. Deseche los sólidos en los botes respectivos y los líquidos en la tarja. 4. Lave los materiales empleando detergente, escobillón o fibra según el caso. 5. Coloque los materiales en el escurridor o gradilla según el caso. 6. Mantenga limpias las tarjas, mesas y en orden los utensilios de limpieza. 7. Lávese las manos antes de salir del laboratorio. 94 II. SEPARACIÓN Y ENVASADO DE RESIDUOS PELIGROSOS BIOLÓGICO INFECCIOSOS DE ACUERDO A SUS CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Y BIOLÓGICAS INFECCIOSAS. TIPO DE RESIDUOS SANGRE. La sangre y los componentes de ésta, sólo en forma líquida, así como los derivados no comerciales (hemoderivados) Recipientes desechables que contengas sangre líquida (bolsas de transfusión, jeringas, etc.). Material de curación, empapado, saturado o goteando de sangre/líquido sinovial, pericárdico, líquido pleural, cefalorraquídeo o peritoneal. CULTIVOS Y CEPAS DE AGENTES INFECCIOSOS. Utensilios desechables usados para contener, transferir, inocular y mezclar cultivos de agentes infecciosos. PATOLÓGICOS. Tejidos, órganos y partes que se extirpan o remueven durante las necropsias, la cirugía o algún otro tipo de intervención quirúrgica que no se encuentren en formol. ESTADO FÍSICO Líquidos COLOR Recipientes Herméticos ROJO Bolsa de Polietileno Sólidos Bolsa de Polietileno Sólidos Bolsa de Polietileno AMARILLO Líquidos RESIDUOS NO ANATÓMICOS. Materiales desechables que contengan esputo, secreciones pulmonares y cualquier material generado por pacientes con sospecha o Dx de TB o de otra enfermedad infecciosa. OBJETOS PUNZOCORTANTES. Tubos capilares, navajas, lancetas, agujas desechables, agujas hipodérmicas de sutura, bisturís, etc. ENVASADO ROJO Recipientes Herméticos Bolsa de Polietileno ROJO Sólido Líquido Recipientes Herméticos Sólidos Recipientes rígidos de Polipropileno ROJO 95 III. EXTRACCIÓN DE MUESTRAS SANGUÍNEAS La sangre consta de una parte liquida, el plasma, en donde están en suspensión los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas. Su análisis abarca una extraordinaria extensión y las investigaciones pueden efectuarse sobre la sangre total, en el plasma, en el suero o en los elementos morfológicos de la misma. El tipo de estudio, el estado y la edad del paciente son los factores que rigen la obtención de una muestra adecuada de sangre, el sitio de toma y la técnica seguida. En la mayor parte de todos los análisis se necesita una muestra de sangre venosa; la punción en una vena debe hacerse con gran cuidado para evitar hemólisis o hemoconcentración de la muestra, que se forme un hematoma o que las venas sufran lesión. Se necesita elegir un sitio para la punción venosa y el mas usado es el pliegue anterior del codo; otros sitios son la muñeca, el dorso de la mano o el pie. PROCEDIMIENTO: Haga que el paciente se siente paralelamente a la mesa de trabajo donde se hará la extracción de sangre. Ponga el brazo del paciente sobre la mesa de trabajo apoyándolo en un pequeño cojín dispuesto bajo el codo, con la palma de la mano vuelta hacia arriba. Puntos para la extracción de sangre: El sitio más adecuado es la vena que se encuentra en el pliegue anterior del codo, en el punto donde sea más gruesa y fácilmente visible, aprovechando, de preferencia, una de las ramas que forman una E inmediatamente arriba del lugar donde se juntan (1). Si fuera necesario se pueden usar los puntos 2, 3 ó 4. 96 Monte la aguja en la jeringa, sin tocar más que la base de la aguja. Pruebe aguja y jeringa para cerciorarse de que no está obstruida y la jeringa es hermética. Tápela de nuevo. Aplique el torniquete firmemente alrededor del brazo y sujete los extremos con una mano. Con firmeza y con la otra mano tire de un extremo, cruzándolo. 97 A continuación introduzca este extremo por debajo de la parte principal del torniquete. El torniquete se deberá ajustar solo lo suficiente para aminorar la corriente sanguínea y dilatar las venas, sin apretarlo tanto que reduzca el paso por las arterias. Pida al paciente que abra y cierre la mano varias veces, para favorecer la dilatación de las venas. El torniquete no debe permanecer más de 1 minuto ya que provocaría hemoconcentración. Con la yema del dedo palpe la vena ubicando la trayectoria de la misma. 98 Desinfecte la piel con una torunda de algodón alcoholada. Tome la jeringa con la mano derecha, colocando la yema del dedo índice sobre la base de la aguja y con el bisel hacia arriba. Oriente la aguja hacia la trayectoria de la vena. Haga entrar la aguja a lo largo de la vena 1 – 1.5 cm siguiendo la trayectoria y de un solo movimiento. Ayúdese con la otra mano para fijar la vena. Importante: Nunca se intente puncionar una vena por un lado. Nunca se introduzca la aguja con el bisel hacia abajo. 99 Se sentirá que la aguja atraviesa la piel que es resistente, inmediatamente después la pared de las venas, que es menos resistente. Con la mano izquierda tire hacia atrás el émbolo de la jeringa muy lentamente. Retire el torniquete tirando del extremo doblado. Aplique una torunda de algodón sobre la parte donde se encuentra oculta la punta de la aguja e inmediatamente retire con un movimiento rápido por debajo de la pieza de algodón. 100 Pida al paciente que presione firmemente la torunda de algodón durante 3 minutos, con el brazo extendido. En la actualidad no se recomienda que se flexione el brazo con la torunda de algodón (a causa del riesgo de que se forme un hematoma). NOTA: Vacíe por las paredes, sin tardanza alguna y con gran cuidado la sangre en el tubo de ensayo adecuado. 101 TOMA DE SANGRE CAPILAR: Mediante ella se obtendrá sangre sin modificar. El lugar de elección es el lóbulo de la oreja, el talón o la yema del dedo. Se limpiara perfectamente con alcohol la zona elegida. Se deja secar y se realiza la punción con la lanceta desechable. 102 La sangre debe fluir libremente, se desecha la primera gota, secándola con una torunda de alcohol y se hace la toma. Esta sangre es de gran utilidad para determinar recuento y formula leucocitaria, hemoglobina, grupo sanguíneo, recuentos de plaquetas entre otros. BIBLIOGRAFÍA: 1. Aiquel. F. Analisis clinicos.-4ª edición, editorial médica panamericana.1977. 2. Guerrero garcía rafael.- manual de laboratorio de hematología. Primera edición. Universidad veracruzana. México, 1997. 3. Oppenheim.-manual para tecnicos de laboratorio.-1ª reimpresión. Editorial médica panamericana. 1982. 4. Organización panamericana de la salud.- manual de técnicas básicas para un laboratorio de salud.- serie paltex para técnicos medios y auxiliares. Publicación científica no. 439 # 2. Washington D.C. E.U.A. 1983. 103 IV. NORMATIVIDAD PARA LA UNIDAD DE APRENDIZAJE: LABORATORIO CLÍNICO A.- REGLAMENTO: 1. Asistir con puntualidad. (tolerancia 10 min) 2. Usar bata siempre que se acuda al laboratorio a realizar prácticas. 3. Leer las instrucciones de la práctica antes de asistir al laboratorio y despejar dudas 4. Seguir las recomendaciones dadas por el maestro, a fin de obtener un mejor resultado de la práctica y para evitar pérdida de tiempo, desperdicio de materiales y reactivos o bien algún accidente. 5. Las prácticas no son sustituibles, reprogramables o recuperables por inasistencia. 6. Traer la (las) muestra (s) biológica (s) por estudiar según la patología y prueba (s) en cuestión. 7. Evitar los juegos y bromas en el interior del laboratorio. 8. Todo material roto por descuido, deberá ser repuesto por el causante. 9. No introducir alimentos en el laboratorio. 10. Aplicar las consideraciones generales establecidas para el tratamiento de muestras de desecho y lavado de materiales, (consultar manual). 11. Aplicar las normas de separación y envasado de residuos peligrosos biológico infecciosos de acuerdo a sus características físicas y biológicas infecciosas, (consultar manual). 12. Al término de la práctica, limpiar y ordenar las mesas, materiales y bancos. B.-EVALUACIÓN: La Unidad de Aprendizaje, se evaluará con el reporte de cada práctica según la lista de rúbrica adjunta, equivalente al 25%, la evaluación de la práctica según la lista de cotejo establecida equivalente al 55% (consultar manual); calculándose un promedio al término de todas las programadas en las subcompetencias, mismo que será sumado a lo obtenido en un examen escrito parcial correspondiente al 20% restante complementando así la nota final. 104 C.-LISTA DE COTEJO NOMBRE DE LA PRÁCTICA:_______________________________________________ GRADO:___________GRUPO:_________FECHA:_______________________________ No. NOMBRES 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. C. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 C PUNTUALIDAD …………………...................... 2 PUNTOS. INTEGRACIÓN GRUPAL ................................ 2 CONDUCTA ....................................................... 1 APORTACIÓN DE MUESTRAS ... 19 SEGURIDAD E HIGIENE ................................ .. 19 DESARROLLO DE LA METODOLOGÍA ..... 19 MANEJO DE EQUIPO ...................................... 19 LIMPIEZA DE MATERIAL………………….... 19 CALIFICACIÓN AFECTIVA 5% PRÁCTICA 95% C.- NOTA IMPORTANTE: Artículo 57 del Reglamento General de Alumnos En las unidades de aprendizaje, en las que atendiendo a lo establecido previamente en el plan de estudios y en el programa específico, la asignación de la calificación durante el curso dependa de la entrega de trabajos, realización de prácticas o demostración de habilidades y conocimientos, la calificación final se integrará con el promedio de las evaluaciones parciales que se efectúen para cada una de esas actividades. Si el promedio de estas evaluaciones es igual o superior a 7.0, la calificación final del alumno será este promedio y se considerará aprobada la unidad de aprendizaje. Si este promedio es menor de 7.0, se considerará no aprobada, lo que implicará que los alumnos deberán volver a cursarlas. Para efectos de este artículo será aplicable la consideración enunciada en la fracción I del artículo 60. Artículo 60. El examen ordinario concluye el proceso de evaluación de la unidad de aprendizaje o asignatura. Tendrá derecho a presentarlo el alumno que: I. Acumule un 80% de asistencias del número total de clases impartidas. 105 D.- REQUERIMIENTOS DEL REPORTE DE PRÁCTICAS DE LABORATORIO DEBERÁ INCLUIR LOS SIGUIENTES APARTADOS Y CARACTERISTICAS: 1.- PORTADA GENERAL Nombre de la Institución; Nombre de la Facultad o escuela, Programa Académico, Nombre de la Unidad de Aprendizaje, Nombre de la Práctica, Nombre del Alumno, Grado y Grupo Fecha en la que se realizó la práctica. 2.- INTRODUCCIÓN Investigación documental con citas referenciales y bibliográficas sobre los datos necesarios para entender la práctica, los resultados y su importancia. La investigación documental va desde lo general hasta lo particular, puede incluir esquemas, imágenes, tablas, gráficos (todo de manera concreta). 3.- JUSTIFICACIÓN Descripción de cuál es la importancia, el para qué de la práctica, el impacto de esta práctica en su formación, el desarrollo científico y /o la sociedad. 4.- METODOLOGÍA. MATERIAL: Descripción detallada del material, equipo, reactivo y muestras utilizados. MÉTODO: Descripción del método o procedimiento realizado, paso a paso e indicando lo necesario para que en otra ocasión lo pueda reproducir exactamente igual. 5.- RESULTADOS. Descripción detallada de los resultados obtenidos en la práctica según el orden de los procedimientos. Es obligatorio incluir imágenes, tablas, cálculos y gráficos según se hayan obtenido y que sean originales, es decir no se deben bajar imágenes de internet o de otros autores. 6.- DISCUSIÓN. Discusión generada de acuerdo a los resultados obtenidos y la información contenida en la introducción, es un contraste de la información a fin de llegar a puntos de acuerdo que servirán para el siguiente apartado que es la conclusión. 7.- CONCLUSIÓN (ES). Puntos de acuerdo obtenidos en la discusión y que se redactan de manera sintética. 8.- BIBLIOGRAFÍA. Esta se citará a estilo libre homogéneo. 106 E.-RÚBRICA DE CALIFICACIÓN PARA EL REPORTE DE PRÁCTICA DE LABORATORIO CLINICO CRITERIOS INTROCDUCCIÒN 5 Muestra ideas principales que hacen que despierte el interés por leer (antecedentes, contexto, procedimiento) 4 Se aportan pocas ideas que llaman la atención e invitan a seguir leyendo, el contexto, procedimiento y antecedentes Se centra en la utilidad del trabajo y la importancia de realizar la práctica y está bien redactada. JUSTIFICACIÒN Expresa el porqué de la importancia de realizar la práctica, se analizan los pros, contras y factibilidad. METODOLOGÍA Se realiza una descripción organizada secuencialmente por etapas, detallada pero clara y concreta, respondiendo al què?, còmo? Y porquè? Se describe el procedimiento de manera organizada y secuencial, poco comprensible y justificable. RESULTADOS Se presentan los hallazgos obtenidos en la práctica, se emplean ilustraciones, cálculos, tablas, etc.. Se citan los resultados y procedimiento de los mismos. Se incluyen escasas ilustraciones. CONCLUSIÒN Se contrasta la teoría con los resultados de la práctica, se cumplen objetivos y se reflexiona personalmente. Se contrasta la teórica con los resultados de la práctica, con poca comprensión y cumplimiento de objetivos; reflexión escueta. 3 Tiene ideas centrales muy breves y poco claras, carece de antecedentes, contexto y procedimiento. Refleja la importancia que tiene la elaboración de la práctica, pero el texto no es muy comprensible. Se describe el procedimiento con escasa secuencia y coherencia, carece de información relevante y justificación. Se muestran resultados breves, no incluyen ilustraciones, cálculos y tablas. Se expresa teoría y resultados sin contraste y reflexión. 2 No establece ideas principales del contenido, no despierta interés, carece de elementos descritos. No menciona la utilidad del trabajo, solo se describen cosas sin semejanza alguna. Carece de claridad, se cantinflea, no hay procedimiento y justificación. No se describen los resultados de la práctica, o están incompletos Las ideas presentadas no son tan importantes, no guardan relación contextual y además se presentan a manera. PUNTAJE 25 20 15 10 NOMBRE DE LAP RÁCTICA:____________________________________________EQUIPO:______GRUPO:________FECHA:_____________________ 107
