Síntomas y signos del aparato respiratorio

FIS - 12 (Dr. Miquel Vilardell)
23/10/2014
Begoña Aguilera Manzano
Síntomas y signos del aparato
respiratorio
¿Cuáles son los síntomas que pueden tener los pacientes con enfermedad del aparato respiratorio?
Los enfermos con patología del aparato respiratorio pueden presentar dolor, este dolor puede ser:
Generalizado o localizado en una zona concreta: ¿Dónde le duele?
Ese dolor que presenta hacia dónde va: ¿Se irradia el dolor?
El dolor es continuo a lo largo del día o en forma de crisis: ¿Es continuo o puntual?
¿Hay factores que hagan que aumente o disminuya el dolor? (En reposo, en actividad)
¿Tiene otros síntomas asociados al dolor? (Dolor aislado o acompañado de mareo, sudor, etc.)
SÍNTOMAS
Ante los síntomas que el paciente nos refiera nosotros tendremos que hacer un diagnóstico diferencial ante un
dolor torácico (signo guía).
Diagnóstico diferencial entre dolor de pared costal y dolor pleural o pulmonar:
Dolor torácico de pared costal: es un dolor localizado que aumenta con la palpación.
P.ej. dolor por herpes zóster (una enfermedad vírica con afectación de las terminaciones nerviosas,
dolor intercostal que quema y alteraciones verrugosas), dolor por fractura costal, mialgias.
Dolor pleural o pulmonar (parénquima): dolor localizado que no aumenta con la palpación, sino con
inspiración y tos. Se le conoce como dolor “en punta de costado”. Siempre será dolor pleural o
alteración del parénquima pulmonar que afecta a la pleura (la pleura siempre se verá afectada porque es
donde hay las terminaciones nerviosas sensitivas).
Pleural: derrame pleural, neumotórax, neumomediastino, pleuritis.
Parénquima: neumonía.
Diagnóstico diferencial entre dolor coronario y dolor pericárdico: dolor en la pared anterior, los pacientes
señalan el esternón cuando indican donde les duele.
Dolor coronario: dolor torácico opresivo que aumenta en actividad, calma en reposo, no aumenta en
inspiración y que irradia hacia la zona submandibular y va hacia el brazo izquierdo.
Angina de pecho (angor pectoris).
Dolor pericárdico: dolor opresivo precordial que calma en la inclinación del tronco hacia delante
(cambia con movimiento corporal, en plegaria mahometana) y aumenta con la inspiración.
Derrame pericárdico, pericarditis.
Los que describimos a continuación son más raros, pero también se han de tener en cuenta.
Dolor arterial: dolor torácico transfixiante1 que irradia hacia la espalda, de presentación súbita, no
calma con nada y además va asociado a sudoración fría y nauseas. Puede conllevar a la muerte del
paciente.
Ruptura vascular arterial de un aneurisma, por malformaciones congénitas, etc.
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Dolor que atraviesa.
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Dolor esofágico2: dolor que comienza con la ingesta de alimentos. Dolor por espasmo esofágico (cólico
esofágico) que hay que diferenciar del dolor coronario.
Dolor referido: dolor irradiado por compresión nerviosa radicular en la columna cervical o dorsal, o por
una apendicitis que causa irradiación de dolor referido hacia tórax.
DISNEA
Otro síntoma guía independiente al dolor es la sensación subjetiva de falta de aire o disnea. Es un síntoma que
se asocia principalmente con la afectación del corazón o pulmonar, aunque también a anemia. Vemos que el
paciente tiene una frecuencia respiratoria de 16-20 resp/min.
Puede tener origen obstructivo (cuerpo extraño, tumor, broncoespasmo) o restrictivo (pérdida de la capacidad
pulmonar, fibrosis del pulmón, sección quirúrgica del pulmón).
La disnea se puede presentar en:
Esfuerzo: pequeños, medios y grandes esfuerzos.
Reposo.
Ortopnea (sensación de ahogo en decúbito supino, para recuperarse se necesita incorporarse)
Disnea paroxística nocturna (normalmente no se debe a causa pulmonar, sino a fallo cardíaco izquierdo,
por problemas valvulares o de hipertensión arterial).
TOS
Los enfermos también pueden presentar tos, un mecanismo defensivo ante agentes externos. La tos puede ser
seca-no productiva-irritativa o productiva-expectoración (acompañada de material de la vía respiratoria que
es expulsado al exterior).
TOS SECA – NO PRODUCTIVA - IRRITATIVA
La tos seca normalmente es faríngeo-traqueo-bronquial, la mayoría de las veces es por causa vírica, o
producida por un cuerpo extraño o por afectación pleural (proceso inflamatorio en la pleura).
TOS PRODUCTIVA – CON EXPECTORACIÓN
En la tos productiva diferenciamos entre los tipos de expectoración:
Mucosa. Expectoración mucosa blanquecina por proceso inflamatorio de la mucosa bronquial debido a
hipertrofia de las glándulas seromucosas (aumento de la producción de moco), característica de cuadro
vírico. Bronquitis aguda que aún no es bacteriana.
Mucopurulenta. Expectoración mucosa espesa amarillenta por infección bacteriana, puede aparecer al
cabo de un tiempo que haya aparecido la expectoración mucosa, hecho que nos indica que la infección
ahora sí es bacteriana.
Purulenta. Si la infección progresa, puede ser que todo el material sea purulento. Causada por infección
respiratoria bronquial/pulmonar.
A veces los enfermos tienen bronquiectasias (pequeñas dilataciones en la pared del bronquio donde se
acumulan secreciones, especialmente durante la noche, hecho que explica que por la mañana se levanten y
expectoren más de lo normal, limpiando así los pulmones). Si esas dilataciones son muy grandes, la persona
2
¡¡Diagnóstico diferencial con angina de pecho!!
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expectora en grandes cantidades: esa expectoración de material purulento en grandes cantidades se llama
vómica, indica la existencia de un absceso pulmonar. Esa es la secuencia temporal:
Mucosa
Mucopurulenta
Purulenta
Después de la expectoración purulenta nos podríamos encontrar que el paciente también presenta
expectoración hemoptoica.
Hemoptoica. Hileras de sangre en el esputo.
Hemoptisis. Sangre roja que sale en una bocanada después de la tos, sangre procedente del aparato
respiratorio. Tenemos que saber diferenciarlo de la hematemesis, que es cuando se vomita sangre roja,
lo que se debe a una lesión del aparato digestivo anterior al cardias (el color depende de la altura a la
que se da la lesión), p.ej. varices esofágicas. Fijémonos que son conceptos distintos (tos y vómito).
Herrumbrosa. Expectoración marrón, se ve en pacientes en los que se está acabando un proceso de
neumonía, por ejemplo.
MANIOBRAS BÁSICAS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA: APARATO
RESPIRATORIO
Para la exploración física del aparato respiratorio debemos realizar una serie de maniobras básicas:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
INSPECCIÓN GENERAL
En la inspección general del aparato respiratorio se tienen que valorar una serie de aspectos siguiendo una
pauta (teniendo siempre en cuenta la importancia de la conexión que debemos establecer con el paciente
para hacer una buena exploración sin que nadie se sienta incómodo).
PIEL Y MUCOSAS
Tenemos que fijarnos en la coloración y lesiones (pequeñas o grandes).
Cianosis
La piel del paciente con enfermedad pulmonar cambia su coloración. El color azul de piel y mucosas se conoce
como cianosis, se produce cuando la hemoglobina reducida se encuentra por encima de 4 g/dl en labios, cara,
uñas. Hay dos tipos de cianosis:
Central: cuando la hematosis a nivel pulmonar no se realiza correctamente o cuando a nivel cardíaco hay
un cortocircuito, se mezcla la sangre arterial y venosa.
Periférica: VC o éstasis venoso o venocapilar.
La coloración de la piel, pues, puede indicar patología cardíaca/pulmonar.
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Vemos en la imagen de la derecha y en la central la cianosis en los labios, mientras la de la izquierda lo
manifiesta en los dedos.
Rubeosis
Los pacientes también pueden presentar coloración rojiza o rubeosis (cara roja), puede darse en gente que vive
en alta montaña de manera normal (falta de O2 que produce poliglobulia compensatoria) o en personas con
enfermedad pulmonar crónica. Estos últimos no realizan correctamente la hematosis que conlleva a
poliglobulia secundaria. También se puede observar rubeosis en gente que toma cortisona (cara de luna llena y
roja, poco cabello).
Melanodermia (Acantosi nigricans)
Pigmentación aumentada sobre todo en pliegues cutáneos, signo precoz en cáncer de pulmón.
Hidratación
Los signos del pliegue (foto izquierda) y de la fóvea (fotos de la derecha) son pruebas para valorar la
hidratación de la piel.
PELO
No solamente debemos fijarnos en la cantidad, sino también en la implantación, el color, etc.
Hipertricosis
Las personas con cáncer de pulmón a veces pueden tener un
crecimiento anómalo de pelo en lugares que no debería (crecimiento
de cejas, por ejemplo), es un signo precoz de cáncer.
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Tricomegalia
Es el crecimiento de las pestañas, un signo paraneoplásico en cáncer de pulmón.
Uñas
Las uñas cambian en procesos crónicos en enfermos que tienen bronquiectasias,
abscesos pulmonares, cáncer de pulmón. El ángulo de la base de implantación de la uña
disminuye, se va aplanando, hasta que se invierte: esta uña adquiere forma cóncava en
“vidrio de reloj”, se denomina acropaquia.
La acropaquia es consecuencia de la alteración de la última falange, el periostio sufre un
engrosamiento. Los dedos cambian su forma y se convierten en dedos en “palillo de tambor”, es un signo
precoz de cáncer de pulmón (también aparece en patología intestinal y cardíaca, además de poder nacer con
estos dedos sin tener ningún problema asociado). A la acropaquia también se le conoce como neumopatía
hipertrófica u osteoartropatía hipertrófica néumica. Estos pacientes pueden presentar además dolor en las
piernas, en la cara anterior de la tibia (en la cresta).
Esta foto en la que vemos cianosis en las uñas y color rojizo alrededor
corresponde a una paciente que no tenía ningún problema pulmonar; se trata
de una comunicación en el corazón (podría ser interventricular).
INSPECCIÓN DEL TÓRAX
Después de todo lo anterior hay que centrarse en la inspección del tórax. En el tórax se ha de mirar la
estructura por un lado, y por otro lado la movilidad. La movilidad se suele llevar a cabo mediante un
ritmo/frecuencia determinada, mirar que haya una respiración regular, con un número de movimientos
periódicos por minuto. Cuando la frecuencia y/o el ritmo de la movilidad se alteran, estaremos ante una
patología.
Forma y estructura
En cuanto a la forma y estructura debemos mirar la disposición de la columna, el esternón y las costillas;
cualquier alteración que afecte a estos tres elementos hará que cambie la morfología del tórax y como
consecuencia se verá afectada la capacidad pulmonar. Es el caso de las personas con cifosis (se ve reducida la
capacidad pulmonar), o con la columna en forma de S o escoliosis, o con cifoescoliosis (niños que nacen con
parálisis o polio que tienen los pulmones pequeños, y consecuentemente se infectan con mucha frecuencia;
hoy en día gracias a la prevención con antibióticos están muy controlados).
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Imágenes que representan un tórax normal
(izquierda) y uno con cifosis (derecha).
Imágenes que muestran una escoliosis.
Cifoescoliosis
El niño raquítico nace y crece con tórax en quilla, es un tórax donde las costillas se disponen hacia fuera y
hacia delante. Es importante porque la exploración física del corazón puede cambiar, se pueden escuchar
susurros que son normales.
Lo contrario al caso anterior sería el tórax en embudo o pectus excavatus, donde el esternón está hacia dentro.
Se ven alterados tanto la capacidad pulmonar como los susurros cardiacos. Hemos de tener en cuenta que no
tienen que ser patológicos, pueden ser normales pero se ven modificados por esta alteración.
Movilidad
En cuanto a la movilidad, normalmente respiramos entre 15-20 resp/min. Cuando esta frecuencia disminuye
hablaremos de bradipnea, y cuando aumenta de taquipnea, y cuando no respiras se producen apneas. Sin
embargo hay gente que pierde el ritmo y la amplitud de los movimientos respiratorios:
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Pacientes con accidente vascular cerebral: van aumentando la amplitud, llega un punto que la
disminuyen hasta hacer apnea, entonces vuelven a empezar el ciclo. Es la respiración de Cheyne-Stokes.
Hay otros enfermos que respiran con mucha amplitud, van haciendo inspiraciones que duran mucho y
espiraciones que también duran mucho. Son enfermos con acidosis metabólica, es la respiración de
Kussmaul.
Las personas con encefalitis presentan la respiración de Biot. Es una respiración que no sigue ningún
patrón, con amplitudes variadas, totalmente irregular.
Cuando miramos el tórax de un paciente mientras inspira, si nos fijamos en la piel del espacio intercostal, ésta
no se mete hacia dentro, sin embargo, en los casos de insuficiencia respiratoria importante, existe retracción
de la piel situada en el espacio intercostal, este hecho se denomina tiraje intercostal.
Recordar que cuando se hace inspección en las mujeres es muy importante mirar las mamas, en el hombre lo
mismo. Se mira la simetría de pie. Aunque no se nos consulte para eso, es bueno hacer la inspección. SIEMPRE
con permiso previo del paciente y con el máximo pudor.
PALPACIÓN
Tras la inspección se procede a la palpación3 (con la mano plana simplemente). Debemos observar:
1.
2.
3
Palpación dolorosa. Ver si hay algún punto que duela a la palpación.
Palpación de la vibración vocal. Se palpa la transmisión de las vibraciones vocales hacia la pared costal,
si hay un obstáculo entre la voz y la pared, cambiará la transmisión. Normalmente la transmisión ha de
ser simétrica en todos lados.
La vibración vocal aumenta en la inflamación (hay un transmisor de la conducción), p.ej. pulmonía,
donde hay tejido inflamatorio (condensación pulmonar ) por el que pasa aire.
Habrá disminución de la vibración vocal cuando haya un mal conductor interpuesto, como agua
(derrame pleural) o aire (pneumotórax en la pleura, enfisema si hay aire exagerado en el pulmón).
No habrá vibración cuando exista la presencia p.ej. de un tapón mucoso que impide la transmisión. Es
el caso de las atelectasias, donde disminuye o no hay vibración.
Cuidado manos frías y/o sudadas, para no ser desagradable al paciente.
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Se tiene que recordar cuando se palpa que en el tórax hay zonas ganglionares. Si crecen estos ganglios
linfáticos hablaremos de adenopatías.
Pueden existir adenopatías en la fosa supraclavicular (tiene que estar vacía, si notamos que hay una
masa será una adenopatía del ganglio), es el ganglio de Virchow (signo de Troisier), un ganglio
neoplásico (ya sea cáncer de páncreas, estómago, pulmón).
También se palpan ganglios a nivel axilar, y pensaríamos en un linfoma o cáncer de mama.
En lo referente a la mama, los hombres normalmente tienen mamas rudimentarias, sin embargo pueden ser
grandes en algunos casos como en la pubertad. El crecimiento de la glándula mamaria se denomina
ginecomastia, que a veces puede deberse a la medicación. En los hombres el cáncer de testículo a veces
comienza con el crecimiento de la glándula mamaria. El cáncer de mama también se puede dar en hombres.
En la mujer tememos que palpar siempre la glándula mamaria dividiéndola en 4 partes (de cuadrante inferior a
superior y derecho e izquierdo), con la mano plana y siguiendo el sentido contrario al de las agujas del reloj.
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PERCUSIÓN
Para percutir se flexiona la muñeca, contactando con los dedos sobre la mano contraria, que tiene que estar
plana. Si uno tiene la mano pequeña se ha de percutir con dos dedos, si la mano es grande con un dedo es
suficiente. Según lo que percutamos, oiremos un sonido u otro:
Timpánico (claridad): aire, p.ej. cámara gástrica. Es como si tocáramos un tambor (aire entre
membranas). Será patológico en un neumotórax, en enfisema, donde escucharemos hiperclaridad.
Mate (matideza): sólido, líquido. p.ej. hígado. Patológico en neumonía, donde hay condensación
pulmonar, o derrame pleural.
Claro pulmonar, p.ej. pulmón (aire y sólido).
AUSCULTACIÓN
Si ponemos el fonendo en el cuello oiremos muy bien el paso del aire por la tráquea (sonido traqueobronquial),
pero si lo colocamos en la pared costal el sonido va disminuyendo porque las estructuras sólidas del pulmón
van absorbiéndolo; oímos el murmurio vesicular, transmisión normal del sonido traqueobronquial hacia la
pared costal.
SONIDOS PATOLÓGICOS
Origen bronquial
Cuando oímos como unos silbidos (sibilancias), nos encontramos con unas vías respiratorias congestionadas
como en el caso de un broncoespasmo cuando el aire pasa a grande presión.
Los roncos pulmonares son sonidos más graves que las sibilancias y se escuchan cuando hay mucosidad en los
bronquios.
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Origen pulmonar
Estertores: disminución del murmurio vesicular debido a espacios llenos de aire como en el enfisema y en el
derrame pleural o bien por una condensación de tipo inflamatorio donde aumenta la exudación como en la
neumonía. En una neumonía el sonido es creado por el aire que entra al bronquio junto con el exudado y se
parece al sonido de cuando nos frotamos el pelo.
Crepitantes - en inspiración en caso de neumonía
Subcrepitantes - en inspiración y espiración en caso de edema pulmonar.
Soplo tubárico: en una condensación inflamatoria pulmonar, el aire pasa y cambia de tono, que resulta en un
sonido traqueobronquial muy marcado porque actúa como una cámara de resonancia.
Origen pleural
Cuando hay una inflamación en la pleura pero no hay ni exudado ni liquido entre las dos pleuras, estas se
engruesan y hay contacto entre la pleura visceral y parietal. Cuando se inspira y espira las pleuras rozan lo que
produce el roce pleural.
Soplo pleural: cuando hay líquido en la pleura que colapsa el pulmón, al pasar el aire, el sonido queda
amortiguado y el líquido hace que el sonido se convierta en un soplo espiratorio.
VOZ
La voz que se siente cuando ponemos el fonendo en el campo pulmonar se llama broncofonía. A veces puede
cambiar el tono:
Pectriloquía afona - cuando hay liquido en la pleura y se pide al paciente que diga "33" o "Tarragona" en
tono bajo (cuchicheo) se escucha perfectamente bien como si estuviera hablando en tono normal.
Egofonía o “grito de la cabra” - cuando se hace más agudo.
RESUMEN
Signos y síntomas del aparato respiratorio.
o Dolor torácico
o Disnea
o Tos
Maniobras básicas de la exploración física. Aparato respiratorio.
Inspección general
o Piel. Cianosis y rubeosis
o Mucosas. Cianosis
o Faneras. Hipertricosis, tricomegalia, acantosi nigricans, uñas, acropaquia
o Forma y estructura torácicas. Cifosis, escoliosis, cifoescoliosis, tórax en quilla, pectus
excavatum.
o Movilidad torácica. Bradipnea, taquipnea, apnea.
 Respiración de Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, tiratge intercostal.
o Mamas
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Palpación
o Zonas ganglionares
o Mamas
Percusión
Auscultación – sonidos patológicos de origen:
o Bronquial: sibilancias y roncos
o Pulmonar: estertores (crepitantes y subcrepitantes) y soplo tubárico
o Pleural: roce pleural y soplo pleural
Voz
o Pectriloquía afona
o Egofonía o “grito de la cabra”
Inspecció
Palpació
Percussió
Auscultació
Bronquitis
Normal
vibració
Normal
Normal
Runcus o sibilants
Pneumònia
↓
mobilitat
toràcica
↑ v.v
Matidesa
Estertors crepitants,
Buf
tubàric
(a
vegades)
Atelèctasi
↓ mob.
↓ v.v
Matidesa
↓ murmuri vesicular
Vessament
pleural
↓ mob.
↓ v.v
Matidesa
↓ murmuri, Buf
pleural, pectorilòquia
afona i egofonia
Emfisema
↓ mob.
↓ v.v
Timpànic
↓ murmuri vesicular
Pneumotòrax
↓ mob.
↓ v.v
Timpànic
↓ murmuri vesicular
o abolit
vocal
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