La introducción de las vacunas contra el VPH en América Latina

Hacia la prevención y el control
integrales del cáncer cervicouterino
Región de las Américas
12 al 13 de mayo de 2008
Ciudad de México, México
Índice
Resumen .......................................................................................................................v
Introducción ................................................................................................................1
Por qué la eliminación del cáncer de cuello uterino requiere dos etapas .................2
La carga del cáncer de cuello uterino en la región .....................................................3
Nueva información sobre la prevalencia del VPH en la región.................................5
El VPH y el cáncer de cuello uterino: Enfermedades
que “no dejan de sorprendernos”................................................................................8
Desafíos para reducir las muertes por el cáncer de cuello uterino
a través de la detección sistemática ...........................................................................10
Vacunas contra el VPH como catalizadoras para el control integral ......................12
Identificación de alternativas para la detección sistemática
en entornos de escasos recursos ................................................................................13
Victorias en el campo de las vacunas: Los éxitos anteriores
en ALC demuestran el papel potencial para la vacunación contra el VPH ............16
Las nuevas vacunas contra el VPH............................................................................19
La vacuna Gardasil de Merck ................................................................................19
La vacuna Cervarix de GSK ..................................................................................20
Introducción de la vacuna contra el VPH: Perspectivas
de la Región de las Américas .....................................................................................21
La rentabilidad de una vacuna contra el VPH
en algunos países de América Latina ........................................................................23
Introducción generalizada de la vacuna contra
el VPH: Informes desde la primera línea..................................................................28
Vacunación contra el VPH: la experiencia de los Estados Unidos ...............................28
Vacunación contra el VPH: La experiencia canadiense..............................................30
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
iii
Control del cáncer de cuello uterino:
Perspectivas nacionales y subregionales ...................................................................32
El Caribe: Establecimiento de una nueva base para la prevención ...............................32
Costa Rica: Una meta ambiciosa para eliminar las muertes
a raíz del cáncer de cuello uterino .........................................................................32
Brasil: Grandes variaciones en la enfermedad y la detección sistemática,
gran interés en vacunas .......................................................................................33
Chile: Una estrategia con resolución y creatividad para
una detección sistemática mejorada ......................................................................33
Colombia: Búsqueda de opciones ante la ineficacia
de los programas basados en la citología ..................................................................34
México: Consideración de la detección sistemática mejorada,
vacunas para una nueva era de control ...................................................................35
En Perú, uso de tecnología de base en un intento por lograr gran cobertura.................36
Necesidad de vigilancia posterior a la vacuna revela problemas
con la prueba de ADN ...............................................................................................39
Conclusión: Nuevo compromiso con el control del cáncer de cuello uterino........40
Declaración de la reunión sobre el virus del papiloma humano.............................41
Participantes...............................................................................................................42
iv
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
Resumen
Los días 12 y 13 de mayo de 2008, en ciudad de México, funcionarios de la salud pública de todas
la Región de las Américas se reunieron con expertos en enfermedades inmunoprevenibles con la
intención de analizar nuevas estrategias para combatir el cáncer cervicouterino en la región.
“Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las
Américas” fue un evento organizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la
Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Instituto de Vacunas Sabin y los Centros para
el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC).
La reunión se celebró en un momento en que el surgimiento de las vacunas contra el cáncer
cervicouterino ha despertado profundo interés en el potencial aporte de las vacunas en combinación
con la detección sistemática mejorada para reducir sustancialmente la carga de morbilidad
pronunciada de la enfermedad en América Latina y otras regiones del mundo en desarrollo.
Si bien la incidencia y las muertes provocadas por esta enfermedad se han reducido
drásticamente en los Estados Unidos y Canadá, en el resto de los países de las Américas este tipo
de cáncer continúa siendo responsable de gran cantidad de muertes. Conforme a las
presentaciones realizadas en la conferencia, anualmente se registran 39.000 muertes por esta
enfermedad en las Américas, de las cuales 33.000 ocurren en América Latina y el Caribe (ALC).
La tasa de mortalidad por el cáncer cervicouterino para ALC es siete veces superior a la de
América del Norte. En algunos países, más de 25 de cada 100.000 mujeres mueren anualmente
a raíz de esta afección, en comparación con 2,5 en los Estados Unidos y Canadá.
Un experto mostró investigación en la que se pronostica que si no se generan nuevas iniciativas
para la prevención y el control de la infección por el VPH, las tasas de cáncer cervicouterino
aumentarán el 75% en América Central, el 45% en América del Sur y el 36% en el Caribe.
Uno de los propósitos clave de la conferencia fue analizar los desafíos y las oportunidades
para el control de la enfermedad a través de dos intervenciones centrales:
La vacunación de niñas preadolescentes con una de las dos vacunas actualmente en el mercado
que previenen la infección por tipos de alto riesgo del virus del papiloma humano (VPH),
enfermedad de transmisión sexual que es la causa de todos los cánceres del cuello uterino.
La detección sistemática de los signos precoces de cáncer del cuello uterino en la mujer, lo cual
puede ser altamente eficaz pare detener el avance de la enfermedad y salvar vidas cuando se
realiza de manera correcta y constante.
Hubo consenso general de que ninguna de las intervenciones por sí sola sería suficiente para contener
la enfermedad. Se hizo hincapié principalmente en la necesidad de aplicar ambas simultáneamente.
Prevalencia del virus del papiloma humano
en América Latina y el Caribe
La evaluación del potencial de las vacunas para controlar el cáncer cervicouterino requiere el
conocimiento de la prevalencia del VPH en la región. Los investigadores en la conferencia
calcularon que de los 336 millones de mujeres en las Américas, casi 52 millones de mujeres están
infectadas por el VPH y 5 millones padecen lesiones precancerosas.
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
v
En un estudio inédito presentado en la conferencia se examinaron 15 años de datos sobre el
VPH y el cáncer cervicouterino en ALC. Se determinó que la prevalencia del VPH en mujeres de
15 a 24 años de edad es “alta”, 20% al 30%. En el estudio se indicó también que las infecciones
por el VPH usualmente disminuyen hasta los 50 años, llegando al nivel más bajo próximo al 11%
en mujeres de 45 a 54 años de edad, incrementándose una vez más y llegando al 20% en las
mujeres mayores de 65 años de edad.
En el estudio se confirmó que los tipos 16 y 18 del VPH, que son a los que se dirigen las dos
vacunas actualmente en el mercado, provocan la mayoría de los cánceres del cuello uterino en la
región. Eso significa que cualquiera de las dos vacunas actualmente en el mercado −una fabricada
por Vacunas Merck y la otra por GlaxoSmithKline Biologicals− podría prevenir al menos el 60%
al 70% de los cánceres cervicouterinos en ALC. Sin embargo, varios participantes observaron
que la vacuna sólo es eficaz en la prevención de las infecciones por el VPH, por lo cual la
vacunación contra el VPH se considera más eficaz si se administra a niñas antes de que inicien
la actividad sexual. Las vacunas no tienen efecto terapéutico
Por otra parte, se analizó la función del VPH en otros cánceres, como los cánceres en varones.
Se presentaron datos en los que se demostró que en ALC, el VPH es responsable del 36% de los
cánceres de la faringe oral, el 45% de los cánceres de pene y el 90% de los cánceres anales. En
general, VPH provoca aparentemente 11.4000 cánceres no cervicales por año en ALC. En
particular, la función del VPH en los cánceres que afectan a los hombres −junto con el hecho de
que son los hombres los que infectan a las mujeres con el VPH− se desencadenó en la
consideración de si la vacunación por el VPH sería pertinente para los niños y las niñas.
Consideraciones económicas y financieras de la inclusión
de la vacunación contra el VPH
El costo relativamente alto de las vacunas contra el VPH fue considerado una barrera apreciable
a la incorporación regional de las vacunaciones contra el VPH. En la conferencia se presentó un
nuevo análisis de las implicaciones económicas y financieras de la aceptación de las vacunas
contra el VPH. Se comparó el costo de la introducción de las vacunas contra el VPH a precios
diferentes en seis países −Brasil, Colombia, México, Perú, Argentina y Chile− con los costos de
la detección sistemática y el tratamiento.
En el estudio se determinó que desde la perspectiva económica, las vacunas serían una
intervención “costo efectiva” en todos los estudios nacionales con un costo máximo de US$ 100
por niña vacunada, pero no al costo minorista actual, de aproximadamente $360. Los autores del
estudio reconocieron que la rentabilidad no incluye si una vacuna es asequible o no dentro de
determinadas limitaciones presupuestarias de un país. Sus datos revelaron que a $25 por niña
vacunada, los costos combinados de vacunar a cinco grupos consecutivos o “cohortes de
nacimiento” de niños de 12 años de edad en los seis países estudiados sería de US$ 290 millones.
A US$ 360 por niña vacunada, costaría US$ 4.700 millones.
Sin embargo, en el estudio se determinó que las vacunas serían muy eficaces para salvar vidas.
Los investigadores notificaron que la vacunación del 70% de las niñas de 12 años de edad contra
los tipos 16 y 18 del VPH en los países estudiados reduciría el riesgo de contraer el cáncer
cervicouterino de 39% en Chile a 54% en Argentina. En su totalidad, los investigadores
vi
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
pronosticaron que si durante 10 años consecutivos los países previstos inmunizaran
satisfactoriamente a las niñas de 12 años de edad, prevendrían medio millón de muertes a raíz
del cáncer cervicouterino.
Los funcionarios de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) destacaron que el Fondo
Rotatorio de la OPS para la Adquisición de Vacunas será un vehículo práctico para negociar un
precio asequible para las vacunas contra el VPH. También destacaron la necesidad de evitar un
“juego de suma cero” en el que los países consideran que la única manera en que pueden
introducir una vacuna contra el VPH es mediante el recorte de fondos de otros programas de
salud. En especial, los funcionarios de la OPS expresaron que será importante incorporar las
vacunas contra el VPH de una manera en la que se permita a los países preservar las ganancias
actuales en salud pública logradas por medio de la vacunación y, además, mantener su capacidad
de introducir vacunas nuevas en el futuro.
Las vacunaciones contra el VPH no se usan actualmente de manera generalizada en las
Américas fuera de los Estados Unidos y Canadá. Pero se habló sobre un proyecto piloto para
examinar el uso de las vacunaciones contra el VPH en el Perú y otra iniciativa que podría
emprenderse a la brevedad para vacunar a niñas de bajos ingresos en México.
Oportunidades para mejorar la detección sistemática
del cáncer cervicouterino
Varios oradores consideraron de alta importancia que los países en la región mejoren las
iniciativas para evaluar a las mujeres en relación con signos precoces de cáncer de cuello uterino,
cuando el tratamiento puede ser altamente eficaz. Destacaron que una razón por la que decenas
de millares de mujeres en ALC mueren anualmente a raíz del cáncer cervicouterino es que los
programas de detección sistemática no están llegando o evaluando adecuadamente a las mujeres
más vulnerables. En particular, hubo muchos comentarios sobre las limitaciones de la
herramienta más común para la detección sistemática del cáncer del cuello uterino, la prueba de
Papanicolaou.
Varios participantes señalaron que la prueba implica un nivel de tecnología, conocimientos
especializados y servicios de salud que no están disponibles en muchas áreas de ALC y, por otra
parte, genera resultados negativos falsos, por su baja sensibilidad.
Los oradores exploraron dos alternativas a la prueba de Papanicolaou para la detección
sistemática del cáncer cervicouterino. Una, conocida como inspección visual, requiere el
hisopado del cuello uterino con vinagre, el cual contiene un ácido que, al contacto, puede revelar
lesiones sospechosas. Los datos presentados de un estudio realizado en el Perú demostraron que
además de que la inspección visual es menos costosa y más fácil, es más sensible que la prueba
de Papanicolaou para detectar lesiones precancerosas. Del mismo modo, dado que los resultados
de la prueba están disponibles casi inmediatamente, los oradores destacaron que la inspección
visual podría permitir a los profesionales de la salud evaluar y tratar a las mujeres en una consulta.
La otra prueba analizada en la conferencia está dirigida a detectar la presencia del ADN del
VPH. Las primeras versiones del método se consideraron demasiado complejas y costosas para
los países en desarrollo. No obstante, un representante de la filantropía PATH analizó un nuevo
proyecto que ha creado una “prueba rápida del VPH” simple. Expresó que los ensayos con la
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
vii
nueva prueba han sido prometedores. Además de que es altamente eficaz en la detección del
VPH, la prueba puede realizarse rápidamente incluso en los consultorios más remotos, afirmó,
y pronto podría estar en el mercado a un costo de casi US$ 5 por prueba.
Otros diálogos en la conferencia incluyeron consideración de:
Los datos clínicos en los que se indica un alto grado de eficacia tanto de las vacunas de Merck
como de GSK contra los tipos 16 y 18 del VPH
Las lecciones aprendidas en los esfuerzos altamente exitosos en los Estados Unidos y Canadá
para introducir las vacunas contra el VPH
La necesidad de mayor difusión de la causa del CCV para garantizar que la prevención y el
control se conviertan en una prioridad política
La importancia de identificar nuevas estrategias de financiamiento para facilitar la
introducción de las vacunas contra el VPH
Se consensuó que si bien los países de ALC no están listos para la introducción inmediata de
la vacuna contra el VPH, la conferencia lanzó esencialmente el debate sobre cómo transformar
a las vacunas contra el VPH en una realidad en las Américas como parte de una iniciativa amplia
y agresiva para la prevención y el control del cáncer cervicouterino.
La reunión concluyó con una declaración firmada por los funcionarios de los países
participantes. Se declaró, entre otras cosas, la necesidad de contar con una estrategia integrada
para combatir el cáncer de cuello uterino; que la introducción de las vacunas contra el VPH
ofrece una oportunidad para fortalecer la detección sistemática, los programas de diagnóstico y
tratamiento del cáncer cervicouterino y que la “limitación primaria” para el uso de las
vacunaciones contra el VPH es “el alto costo”.
Introducción
Del 12 al 13 de mayo de 2008, los funcionarios del sector de la salud y los
investigadores de las Américas se reunieron en ciudad de México, México, para
concentrarse en la gama de medidas que deben tomarse para reducir la carga
apreciable del cáncer cervicouterino en América Latina y el Caribe donde,
conforme a lo expresado por el doctor Ciro de Quadros del Instituto de
Vacunas Sabin, muere una mujer cada 15 minutos a raíz de la enfermedad.
“Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la
Región de las Américas” fue organizado por la Organización Mundial de la
Salud (OMS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Instituto de
Vacunas Sabin y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
de los Estados Unidos (CDC). Se exploraron todos los aspectos del problema
y se consideró una gran cantidad de soluciones que tienen el potencial para
controlar finalmente una enfermedad que constituye una amenaza importante
para las mujeres, y las familias y comunidades que de ellas dependen, en
especial en el mundo en desarrollo.
La conferencia incluyó:
I Investigación nueva que confirmó y aclaró la alta tasa de incidencia y
muertes por cáncer del cuello uterino en la región y suministró estimaciones
nuevas para la prevalencia del virus del papiloma humano (VPH) en ALC,
enfermedad inmunoprevenible que provoca el cáncer de cuello uterino.
I La información técnica actualizada sobre las vacunas contra el VPH y una
revisión de los retos y las oportunidades actuales en relación con su
integración en programas de vacunación, que incluyeron la perspectiva de
costos.
I Debate de nuevos enfoques para la detección sistemática del cáncer de cuello
uterino que tienen la posibilidad de mejorar en gran medida la detección y
el tratamiento en la región, en particular en lugares de bajos recursos y una
exploración de una intervención complementaria a la prevención
secundaria en el futuro en la cual las vacunaciones contra el VPH podrían
ser parte de la atención sistemática.
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
1
Las dos etapas necesarias para la
eliminación del cáncer de cuello uterino
La amplia gama de datos presentados y los diálogos subsecuentes apuntaron en su totalidad a la
necesidad de una estrategia integral para el control del cáncer de cuello uterino, una en la que los
países considerarían la introducción de las vacunas contra el VPH dentro del marco de una iniciativa
más amplia que comprende la detección sistemática afianzada y el tratamiento. Los expertos del
sector de la salud consideran que la combinación de vacunas contra el VPH con detección sistemática
y tratamiento mejorados ofrece la posibilidad de salvar millones de vidas en la región.
En la actualidad, dos vacunas en el mercado se consideran sumamente eficaces en la
prevención de los dos tipos de VPH causantes de la mayoría de los casos de cáncer cervicouterino.
No obstante, las vacunas sólo son útiles para la prevención del VPH. No son beneficiosas para una
mujer que ya está infectada por tipos del VPH en las vacunas. El tratamiento del cáncer de cuello
uterino en la población ya expuesta al VPH requiere la detección sistemática eficaz para
identificar los signos de la enfermedad y avanzar rápidamente al tratamiento. El Secretario de
Salud de México, José Ángel Córdoba, afirmó que “debe quedar en claro” que la inclusión de una
vacuna no significa que “deban dejarse de lado otras intervenciones” para prevenir y tratar el
cáncer de cuello uterino.
Afirmó que “todos sabemos que una intervención aislada no tiene gran incidencia. Lo
importante es formular estrategias integrales para la prevención y el control del cáncer de cuello
uterino”.
El doctor de Quadros opina que la combinación de vacunas contra el VPH con “otras medidas
preventivas” puede resultar en “algo extraordinario” para mejorar la salud de las mujeres en la
región y destacó que “hace diez años no creíamos que estaríamos hablando sobre una vacuna para
prevenir el cáncer de cuello uterino”.
Indicó que la reunión podría algún día ser considerara como el inicio de la iniciativa de
prevención más agresiva y eficaz contra el cáncer de cuello cervicouterino emprendida en el
mundo en desarrollo.
“Todos sabemos que una intervención
aislada no tiene gran incidencia.”
José Ángel Córdoba
Secretario de Salud de México
2
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
La carga del cáncer de cuello
uterino en la región
El cáncer de cuello uterino es un “problema apreciable de la salud pública en las Américas” donde
en muchos países es la principal causa de muerte por cáncer entre las mujeres, afirmó Silvana
Luciani, Directora de Proyectos de la Unidad de Enfermedades no Transmisibles de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS). Agregó que anualmente en las Américas surgen casi 87.000 casos
nuevos y ocurren 39.000 muertes, en gran parte entre mujeres de escasos en recursos en ALC.
Agregó que las principales prioridades en la actualidad son mejorar la cobertura y calidad de
los programas de detección sistemática del cáncer de cuello uterino y prepararse para la
introducción de vacunas contra el VPH para adolescentes, que puedan interrumpir la aparición
de este tipo de cáncer. Pero el desafío es apreciable. Luciani calculó que de los 336 millones de
mujeres en las Américas, casi 52 millones de mujeres están infectadas por el VPH y 5 millones
padecen lesiones precancerosas.
Luciani expresó que “cuando estamos hablando sobre la disposición las vacunas contra el VPH
y la detección sistemática y la concentración en las mujeres, estamos hablando sobre un número
grande y apreciable de mujeres en esta región que necesitan captarse a través de los programas”.
Luciani afirmó que la tasa global de mortalidad por cáncer cervical para ALC es siete veces
mayor a la de América del Norte e incluso más alta para los países pobres. Por ejemplo, en
Nicaragua, Bolivia, Haití y Guyana, las tasas de mortalidad superan 25 por 100.000, en
comparación con 2,5 en los Estados Unidos y Canadá. Manifestó que, del mismo modo, incluso
en áreas en las que se realizaron avances en la reducción del número de muertes, hay “bolsones
de población” de mujeres de escasos recursos en los que la tasa de mortalidad ha sido
constantemente alta.
FIGURA 1
Cálculo de mujeres con el VPH,
lesiones precancerosas y cáncer en las Américas
Cáncer cervicouterino
87.000
Lesiones precancerosas
1,5–5 milliones
Mujeres con la infección por el VPH
52 milliones
Población femenina (15 años +)
336 milliones
Silvana Luciani, Organización Panamericana de la Salud
Fuente: Castellsagué X y colaboradores. Vaccine 2007, OMS, C4GEP 2006
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
3
FIGURA 2
Cáncer cervicouterino en las Américas
Canadá
U.S.A
87.000 casos nuevos por año
39.000 muertes por año
Bahamas
México
Haití
República Dominicana
Cuba
Belice
Honduras
Jamaica
Barbados
Trinidad y Tobago
Guatemala
El Salvador
Nicaragua
Costa Rica
Mortalidad per 100.000
Venezuela
Panamá
Colombia
Ecuador
Perú
Brasil
< 4,9
5,0 – 9,9
Paraguay
10,0 – 19,9
20,0 – 29,9
30,0 – 39,9
> 40
Chile
Argentina
Uruguay
Silvana Luciani, Organización Panamericana de la Salud
Fuente: CIIC, Globocan 2002
4
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
Nueva información sobre
la prevalencia del VPH en la región
Un elemento fundamental de la conferencia en ciudad de México fue un análisis nuevo e integral
de 15 años de investigación en la región en el que se ofrece la mejor evidencia a la fecha sobre la
prevalencia y la incidencia del VPH en América Latina y el Caribe. El estudio fue realizado por
el Instituto de Vacunas Sabin, en colaboración con la OPS, los CDC, la Facultad de Salud Pública
de Harvard y el Instituto Catalán de Oncología, con sede en Barcelona.
En éste se analizaron 15 años de estudios de Argentina, Barbados, Bolivia, Brasil, Chile,
Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Honduras, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá,
Paraguay, Perú, Surinam y Venezuela. Mediante la evaluación de la investigación que usó pruebas
de ADN para detectar el VPH, en el estudio se concluyó que las infecciones por el VPH son
relativamente comunes independientemente de si una mujer tiene una “citología normal”.
Conforme a lo manifestado por una de las autoras principales del estudio, María Teresa
Valenzuela de la Universidad de los Andes, Santiago de Chile, en el análisis se concluyó que para
las mujeres latinoamericanas de entre 15 y 24 años de edad de la población general con citología
normal, la prevalencia del VPH es “alta” con un porcentaje aproximado del 20%. Afirmó que la
infección disminuye hasta los 50 años de edad, con un nivel mínimo de 11% en las mujeres de
45 a 54 años de edad, para posteriormente aumentar y alcanzar a aproximadamente el 20% en
las mujeres mayores de 65 años. Habitualmente, las tasas de infección son más altas entre las
FIGURA 3
Prevalencia del VPH por edad entre mujeres con citología normal
90
Cálculo del % de prevalencia
80
70
60
51,6
50
51,6
42,7
40
30
20
29,3
21,8
15,9
10
0
27,3
22
15–24
25–34
11,3
11,2
35–44
45–54
Grupo de edad
Población general
14,3
9,3
55–64
65>
Población clínica
Maria Teresa Valenzuela, Universidad de los Andes, Chile
Fuente: Proyecto del Instituto de Vacunas Sabin
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
5
mujeres que concurren a los consultorios de salud, expresó, y las pacientes con lesiones del cuello
uterino de bajo y alto grado.
Por ejemplo, la prevalencia del VPH fue del 56% en mujeres en las que se encontraron “células
escamosas atípicas de significado desconocido” o ASCUS; 79% en mujeres con lesiones del cuello
uterino de bajo grado (LSIL) y 94% en mujeres con lesiones de alto grado (HSIL). Valenzuela
manifestó que, entre las mujeres con cáncer de cuello uterino, la proporción con VPH detectable
se acerca al 100%, como es de esperar.
Con el análisis se confirmó la importancia de los tipos 16 y 18 del VPH como las principales
causas de cáncer cervicouterino. Se reveló que si bien el tipo 16 sólo tuvo una prevalencia del 2,6%
en la población general, se encontró en el 50% de los cánceres de cuello uterino. La doctora
Valenzuela expresó que el tipo 18 sólo tuvo una prevalencia del 1% en la población general pero
“del 10% en la población con cáncer invasivo”.
Explicó que no hubo una variación marcada en los genotipos del VPH en la región, lo cual
significa que las vacunas actuales, que confieren protección contra la infección por los tipos 16
y 18, deben ser eficaces uniformemente en todos los países.
FIGURA 4
Prevalencia por edad del VPH de alto y bajo riesgo
entre mujeres con citología normal
20
Porcentaje
15
15,6
13,1
10
8,3
8,2
6,9
5
6,3
5,6
4,5
3,9
3,7
3,7
2,1
0
15–24
25–34
35–44
Alto riesgo
45–54
55–64
65>
Bajo riesgo
María Teresa Valenzuela, Universidad de los Andes, Chile
6
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
La doctora Valenzuela comentó que “las vacunas que previenen los virus de alto riesgo cubren
el 70% de los cánceres de cuello uterino que se presentan en la región. Entonces no debiéramos
estar limitados por este problema de cuánto cubre una vacuna con dos genotipos”.
Por otra parte, se hizo hincapié en la función del VPH en otros cánceres, como los cánceres
en varones. La doctora Valenzuela comentó que el VPH es responsable por el 36% de los cánceres
de orofaringe, el 45% de los cánceres de pene y el 90% de los cánceres de ano. Explicó que, en
general, el VPH provocaría 11.400 cánceres no relacionados con el cuello uterino al año.
La doctora Valenzuela manifestó que el estudio también muestra “que es importante hablar
sobre la función del hombre en la transmisión de esta enfermedad” porque hay indicaciones de
que hay una “tasa de infección (por el VPH) del 50% entre los varones”.
Una observación interesante del estudio fue el regreso a tasas altas del VPH con el
envejecimiento de la mujer. La doctora Nubia Muñoz, consultora del Instituto Catalán de
Oncología, dijo que una posible justificación del alza en el número de infecciones nuevas en un
período posterior de la vida podría ser la actividad sexual renovada después del divorcio o la
muerte del esposo. Afirmó que “algunos hablan del efecto Viagra”.
Muñoz explicó que se ha analizado la posibilidad de que las infecciones latentes por el VPH
puedan “reactivarse”. Pero aclaró que no hay pruebas concretas de que el VPH pueda estar latente
en el cuello uterino. Según la doctora otra posibilidad es que los estudios estén registrando
simplemente una cohorte grande de mujeres mayores que estuvieron expuestas al VPH hace diez,
20 o 30 años pero que no habían sido examinadas sistemáticamente.
Si bien el estudio ofrece el mejor panorama a la fecha sobre la repercusión del VPH en América
Latina y el Caribe, la doctora Valenzuela afirmó que “aún restan lagunas importantes en la
información que tenemos para algunos países de la región, en especial datos epidemiológicos”.
“Las vacunas que previenen los virus de alto riesgo
cubren el 70% de los cánceres de cuello uterino
que se presentan en la región. Entonces no debiéramos
estar limitados por este problema de cuánto
cubre una vacuna con dos genotipos.”
María Teresa Valenzuela
Universidad de los Andes, Santiago, Chile
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
7
El VPH y el cáncer de cuello uterino:
Enfermedades que “no dejan
de sorprendernos”
Xavier Bosch, investigador del Instituto Catalán de Oncología con sede en Barcelona, es uno de
los expertos de punta a nivel mundial en el vínculo entre el VPH y el cáncer de cuello uterino.
Bosch explicó que incluso para los investigadores que han estado estudiando las enfermedades
durante un largo tiempo, el VPH y los cánceres de cuello uterino “no dejan de sorprendernos”.
Por ejemplo, destacó que datos nuevos revelan que si bien muchas mujeres son consideradas con
citología normal por medio de una prueba de Papanicolaou, son portadoras del VPH y, con
frecuencia, es de un tipo de alto riesgo como el 16 o el 18, culpables centrales del cáncer de
cuello uterino.
Bosch manifestó que las tendencias documentadas por los investigadores indican que, ante la
ausencia de intervenciones exitosas, el cáncer de cuello uterino empeorará en las Américas.
Presentó un análisis desalentador en el que se considera un mundo en el cual “nada cambia”
para interrumpir la propagación del VPH, como la introducción generalizada de vacunas contra
el VPH, y los programas para la prevención del cáncer siguen en la misma situación actual.
Pronostica para el año 2020 un aumento del 75% en el cáncer de cuello uterino en América
Central, 55% en América del Sur, 36% en el Caribe y 23% en América del Norte.
“En América Latina vamos a estar en una situación mucho peor si mantenemos estrictamente
lo que estamos haciendo en la actualidad”, afirmó.
Bosch está interesado también en acceder a más información sobre los subtipos específicos del
VPH que están provocando el cáncer de cuello uterino.
Presentó los resultados de un estudio internacional en el que se demuestra que de 8.000 casos
analizados, los tipos 16 y 18 — dos tipos a los que están dirigidas las vacunas contra el VPH
actualmente en el mercado — son responsables principalmente de los casos de cáncer. En tercer
lugar se ubicó el tipo 45. Desde la perspectiva de América Latina específicamente, una vez más
los tipos 16 y 18 fueron los principales tipos causantes de enfermedad, responsables por el 70%
de los cánceres de cuello uterino en la región, seguidos por los tipos 45, 31 y 33. Existen leves
fluctuaciones. Por ejemplo, Bosch informó que en Argentina, los tipos 16 y 18 son responsables
por el 75% de los cánceres de cuello uterino mientras que en Colombia, representan el 60%.
FIGURA 5. Número previsto de casos de cáncer cervicouterino en 2020:
por área en las américas
2002
2020*
(% DE CAMBIO)
2020*
(%DE CARGA)
MUNDO
493.243
702.746 (42%)
América
86.532
122.162 (41%)
100%
Central
17.165
29.794 (74%)
24%
Sur
48.328
74.785 (55%)
61%
Norte
14.670
18.112 (23%)
15%
Caribe
6.369
8.685 (36%)
7%
Xavier Bosch, Instituto Catalán de Oncología, España
*En las proyecciones se presuponen tasas constantes en el intervalo con los cálculos de 2002.
8
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
FIGURA 6. Prevalencia del adn del vph y frecuencia relativa según el tipo en
cánceres del pene y el conducto anal
DEL PENE
(n=1152)
ANAL
GAMA OF DE ESTUDIOS
VPH
47.3% (46-100%)
80-95%
16
68.2% (60-100%)
80%
18
34.1%
5-8%
TIPO DE VPH
Xavier Bosch, Instituto Catalán de Oncología, España
Fuente: Smith y colaboradores. Monografía del CIIC
Aún así, Bosch expresó que todas las indicaciones apuntan a que globalmente, las diferencias
de los tipos del VPH que provocan cáncer de cuello uterino son “pequeñas”. Expresó que en
América Latina, las vacunas contra el VPH “tienen el potencial de prevenir el 70% del cáncer de
cuello uterino en las regiones y la mitad de todas las lesiones precancerosas” dado que se
concentran en los tipos 16 y 18.
Afirmó que “esto significa que estamos preparados para avanzar. No estamos en una situación
en la que necesitemos realizar más estudios para convencer a nuestros ministerios de salud” sobre
la capacidad de las vacunas contra el VPH para reducir la incidencia y las muertes por el cáncer
de cuello uterino.
Además de su incidencia en el cáncer de cuello uterino, Bosch dijo que la vacunación contra
el VPH puede prevenir una “fracción apreciable de todos los cánceres genitales y orales en la
mujer” que también guardan una relación con el virus. Sugirió que podría haber beneficios con
la vacunación de los varones contra el VPH. Dado que el VPH es una enfermedad de transmisión
sexual, Bosch consideró que la vacunación masculina podría interrumpir transmisiones y
conferir inmunidad colectiva a las mujeres.
“Si nos atrevemos a cubrir mediante la vacunación de los hombres, podríamos ver un efecto
doble: una inmunidad colectiva”, afirmó. “En otras palabras, incluso las mujeres no vacunadas
están levemente protegidas por el hecho de que la circulación del virus en la comunidad
masculina se reducirá drásticamente”.
Bosch manifestó que la vacunación masculina podría ser más interesante a la luz del potencial
de lograr “reducciones apreciables en los cánceres de pene, ano y orales en los hombres”, la
mayoría de los cuales son provocados por los tipos 16 y 18 del VPH.
Bosch también señaló que una de las vacunas actualmente en el mercado tiene el beneficio
adicional de proteger contra los tipos 6 y 11 del VPH, responsables de lesiones no cancerosas
problemáticas, principalmente verrugas genitales. Según mencionó Bosch, “las verrugas genitales
no matarán al hombre o a la mujer pero probablemente terminarán con la relación”. Y añadió que
si las verrugas ocurren en una embarazada que da a luz por vía vaginal, existe el riesgo de que el niño
presente una infección respiratoria generada por el virus: papilomatosis respiratoria recurrente.
“En América Latina vamos a estar en una situación
mucho peor si mantenemos estrictamente
lo que estamos haciendo en la actualidad.”
Xavier Bosch
Instituto Catalán de Oncología,España
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
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Desafíos para reducir las muertes
por el cáncer de cuello uterino
a través de la detección sistemática
El cáncer de cuello uterino puede ser prevenido por medio de la detección sistemática de las
lesiones precancerosas en las mujeres — que en la actualidad es logrado con una prueba de
Papanicolaou — y el tratamiento de las lesiones antes de que avancen y se conviertan en cáncer.
Una razón por la que 33.000 mujeres en América Latina y el Caribe (ALC) mueren a raíz del
cáncer de cuello uterino anualmente es que, a diferencia de los Estados Unidos, Europa o Canadá,
los programas de detección sistemática han tenido un éxito dispar en llegar y evaluar
adecuadamente a las mujeres más vulnerables a padecer cáncer de cuello uterino y garantizar el
tratamiento para las que tienen resultados anormales de la prueba.
La doctora Luciani de la OPS manifestó que si bien las iniciativas intensificadas para la
detección sistemática produjeron claramente avances en los Estados Unidos y Canadá — y una
caída constante si bien menos drástica en las muertes en México, Chile y Costa Rica — otros
países, como Cuba y Colombia, no “han visto el mismo grado de impacto” a pesar de las
iniciativas para mejorar los programas de detección sistemática.
Agregó que “esto ilustra que hay desafíos con la detección sistemática del cáncer de cuello
uterino en entornos de recursos limitados”.
Por ejemplo, manifestó que los servicios de atención de la salud en América Latina plantean
buenas estrategias para llegar a la mujer más joven porque las pruebas se ofrecen cuando concurren
para obtener “servicios reproductivos” o vacunar a sus hijos. Pero dijo que las mujeres que son más
vulnerables al cáncer de cuello uterino — las mujeres mayores de 30 años de edad — son las menos
probables de ser sometidas a examen.
Manifestó que otras cuestiones que han complicado el uso de la detección sistemática para
controlar el cáncer de cuello uterino en la región son el hecho que:
La eficacia de la tecnología en la prueba más común para el cáncer de cuello uterino, la prueba de
Papanicolaou, depende de la calidad de la toma de la muestra del frotis, la disponibilidad de
transporte para entregar las muestras a un laboratorio de manera oportuna y un laboratorio de alta
calidad con una dotación suficiente de personal capacitado para leer los resultados con precisión.
La prueba de Papanicolaou, incluso cuando se realiza correctamente, puede mostrar “negativos
falsos”, lo cual significa que su éxito para la detección del cáncer está vinculado a la detección
sistemática que es tan difícil de lograr en muchos ámbitos.
Los servicios de salud podrían no estar eficientemente organizados para garantizar que la
mujer vulnerable entienda la necesidad de someterse a la detección sistemática y que se puede
necesitar normalmente un mínimo de tres consultas: una para el examen inicial, otra para
recibir los resultados y, en el caso de que haya anormalidades, otra consulta para realizar más
pruebas de diagnóstico, con la posibilidad de otras consultas para tratar las lesiones
precancerosas.
Muchas mujeres se sienten incómodas y avergonzadas cuando tienen que someterse a un
examen pélvico, en especial con un médico varón y no solicitarán el examen ante la ausencia
de síntomas.
10
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
También hay impedimentos al uso de la tecnología más nueva en el mercado para la
detección sistemática, que es una prueba que puede detectar el ADN del VPH. Por ejemplo, la
doctora Luciani manifestó que los requisitos técnicos para realizar la prueba superan la
infraestructura existente en muchas zonas de escasos recursos. No obstante, la facultativa
afirmó que hay una prueba nueva “rápida” del ADN para el VPH en la cual se está trabajando
y que “no requiere un laboratorio sofisticado”. Puede administrarse e interpretarse en un
consultorio de atención primaria de la salud y los resultados pueden estar disponibles en sólo
unas cuantas horas. Dijo que la OMS es optimista de que la prueba rápida de ADN para el VPH
estará disponible a la brevedad para el uso en “entornos de escasos recursos”. (Mayores detalles
a continuación en “Identificación de alternativas para la detección sistemática en entornos de
escasos recursos”.)
La doctora Luciani expresó que aumenta el interés también en un enfoque con un grado
relativamente bajo de tecnología en el cual se realiza un hisopado del cuello uterino con una
solución de ácido acético (conocido como la prueba de inspección visual con ácido acético) y
luego se inspecciona visualmente si hay lesiones precancerosas sospechosas. Conforme explicó,
este análisis puede ser llevado a cabo por un médico capacitado de atención primaria,
enfermero o partera y, al igual que la prueba de ADN rápida, los resultados son rápidos.
Una ventaja clave de ambos enfoques — la prueba rápida de ADN para el VPH y el método
de inspección visual — es que podrían permitir la realización de la prueba y luego la
administración de tratamiento a raíz de toda lesión precancerosa en una consulta única, lo
que en palabras de los clínicos se conoce como el “enfoque de evaluación y tratamiento”, según
manifestó la doctora Luciani.
”La prueba de Papanicolaou,
incluso cuando se realiza correctamente,
puede mostrar ‘negativos falsos’, lo cual significa
que su éxito para la detección del cáncer
está vinculado a la detección sistemática que
es tan difícil de lograr en muchos ámbitos.”
Silvana Luciani
Organización Panamericana de la Salud
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
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Vacunas contra el VPH como
catalizadoras para el control integral
De manera interesante, se planteó el advenimiento de la vacuna contra el VPH y su potencial, si
se administra a niñas de corta edad, para prevenir el cáncer de cuello uterino en generaciones
futuras de mujeres que ha desencadenado un nuevo interés en revitalizar los servicios de
detección sistemática, dijo la doctora Luciani.
Agregó que “la vacuna contra el VPH ayudó realmente a impulsar todo el proceso continuo
de prevención y control del cáncer de cuello uterino, gracias a ella se ha tomado conciencia de
los cánceres asociados a VPH. Vemos mucha más información en los medios entre distintas
audiencias que tradicionalmente no han participado en la detección sistemática del cáncer de
cuello uterino, como programas de vacunación y salud de adolescentes”.
La doctora Luciani explicó que el desarrollo de vacunas contra el VPH junto con el
surgimiento de nuevos métodos para la detección sistemática llevó a la OPS a proponer una
“estrategia y un plan de acción regionales” con los que se procura atraer más atención y recursos
al control del cáncer de cuello uterino.
Dijo en términos de la detección sistemática que se hará hincapié en la introducción de
enfoques y pruebas que seguramente ofrecerán la mejor cobertura, calidad y atención de
seguimiento para la población prevista.
Manifestó que para la introducción de vacunas, la OPS reconoce que los países necesitarán
pruebas sobre cuestiones tales como la carga de morbilidad, los métodos de administración y
cómo una vacuna contra el VPH podría incluirse en los programas actuales de salud adolescente.
La doctora Luciani dijo que la OPS también comprende que la sostenibilidad de los programas
de vacunación depende del costo “asequible” de la vacunación contra el VPH.
En términos globales manifestó que el conocimiento y la tecnología están disponibles para
lograr una reducción apreciable en la incidencia y las muertes debidas al cáncer de cuello uterino
en ALC. Dijo que el desafío es “¿cómo se pone todo en práctica?”
Por ejemplo, Irma Ramos, Directora del Proyecto para la Vacuna contra el VPH de PATH en
el Perú, observó que algunos oncólogos y científicos están “muy apegados a las pruebas de
Papanicolaou” y pueden resistirse a la introducción de formas nuevas de prueba, en especial si
no están convencidos de la eficacia de las nuevas pruebas. La doctora Luciani aceptó que puede
ser difícil lograr que los profesionales consideren enfoques nuevos.
Añadió que “la modificación de comportamientos es siempre un emprendimiento largo y
difícil”.
Gilda Codina del Programa contra el Cáncer de Honduras explicó que el país está
familiarizado con los desafíos de la detección sistemática en entornos de escasos recursos que la
doctora Luciani citó en su presentación. En particular, dijo que los costos relativamente altos de
las pruebas de Papanicolaou han producido situaciones en las que las mujeres presentan muestras
pero no hay financiamiento para pagarle al laboratorio para que realice la prueba, lo cual termina
desalentando a las mujeres de la participación en programas de detección sistemática.
Vance Dietz de los CDC de los Estados Unidos dijo que un programa integral y exitoso para
el control del cáncer que comprende tanto vacunas como detección sistemática requerirá una
mejor coordinación con los ministerios de salud del gobierno entre dos programas cuya
colaboración podría haber sido inusual en el pasado: programas para la prevención del cáncer
y de vacunación.
Dijo que “son muy diferentes y dos partes distintas del Ministerio”.
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Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
Identificación de alternativas
para la detección sistemática
en entornos de escasos recursos
Conforme se mencionó anteriormente, hay un consenso generalizado de que el enfoque más
eficaz para el control integral del cáncer de cuello uterino es uno que incluye la introducción de
la vacuna contra el VPH en conjunto con la aplicación de programas y tecnologías para la
detección sistemática más eficaces. José Jerónimo de PATH, que apoya una gama de iniciativas
para combatir el cáncer de cuello uterino en entornos de bajos recursos, está especialmente
interesado en la segunda parte de esa ecuación: formular estrategias para la detección sistemática
y la evaluación mejor adaptadas a áreas con servicios mínimos de salud.
Jerónimo se hizo eco de los sentimientos anteriormente expresados sobre la insuficiencia de
la prueba de Papanicolaou. Por ejemplo, manifestó que la “sensibilidad de la prueba” para
encontrar lesiones sospechosas “no es óptima”, una deficiencia que se aborda en los países ricos
mediante el simple aumento de la frecuencia de las pruebas. “Si la primera prueba no detecta la
enfermedad, probablemente lo harán las pruebas siguientes”. Pero el costo y la logística de las
pruebas de Papanicolaou repetidas constituyen aún otro factor que ha restado valor a la prueba
para mejorar la detección sistemática del cáncer de cuello uterino en la mayoría de los países en
desarrollo, conforme agregó.
Jerónimo dijo que el método de inspección visual descrito anteriormente — hisopado del
cuello uterino con una solución con ácido acético (como vinagre) y luego la inspección visual
para determinar la presencia de lesiones es un método para la detección sistemática al menos “tan
bueno” como la prueba de Papanicolaou en la detección de lesiones si bien es mucho más simple
y menos costoso.
FIGURA 7. Esquema de la nueva prueba de QIAGEN para el ADN del VPH
Recolección
del espécimen
Ligar y captar
Transferencia
de alícuota a
recipiente único
Desnaturalización
Agregar sonda y
perlas de captura
Calentador/sacudidor
Calentador/sacudidor
30 min
Detección
40 min
Agregado de sustrato
Luminómetro
Calentador/sacudidor
Tiempo total < 2.5 horas
15 min
Conjugado
Calentador/sacudidor
30 min
Lavado de perlas
15 min
© 2006, QIAGEN. Todos los derechos reservados.
José Jerónimo, PATH, Estados Unidos
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
13
Pero Jerónimo destacó que con la prueba de ADN para el VPH se logra una detección
sistemática más congruente y confiable. Dijo que una versión anterior de la prueba de ADN,
conocida como captura híbrida, era demasiado costosa y tecnológicamente compleja para su
uso generalizado en el mundo en desarrollo. La necesidad de una prueba para el VPH que sea
económica y práctica llevó a PATH a colaborar con el fabricante de la técnica de captura híbrida,
Qiagen, para crear lo que se conoce ahora como la prueba Care del VPH.
La prueba Care del VPH, que se prevé estará disponible en el próximo año, fue creada para
entornos de bajos recursos. Jerónimo dijo que las pruebas Care del VPH parecen ser una
alternativa muy prometedora para la detección del VPH. Por ejemplo:
los resultados de la prueba pueden estar disponibles en casi dos horas y media o menos
las muestras no necesitan enfriado
la tecnología para realizar la prueba consume sólo un espacio de cerca de dos metros
Manifestó que “puede instalarse en un laboratorio o centro de salud en condiciones
relativamente simples”.
Igualmente importante, una prueba individual Care del VPH cuesta menos de US$ 5, expresó.
Del mismo modo, a diferencia de la prueba de Papanicolaou o la inspección visual, que
necesitan cierto nivel de interpretación, la prueba Care del VPH es “positiva o negativa”, conforme
dijo Jerónimo, con lo cual “no hay mucho en qué pensar”.
Dijo que “el problema que vemos con la citología (pruebas de Papanicolaou) es que un
citólogo la lee de manera completamente diferente a otro citólogo”.
Otro problema de las pruebas de Papanicolaou seguramente será intensificado por la
vacunación, en opinión de Jerónimo. El problema es que mientras la vacuna se considera
altamente eficaz para proteger a mujeres contra los dos tipos del VPH, 16 y 18, que son
responsables por la mayoría de los cánceres de cuello uterino, las mujeres vacunadas necesitarán
al menos la detección sistemática ocasional. Eso es porque aún pueden contraer tipos no
vacunales que podrían hacerlas susceptibles al cáncer.
Pero Jerónimo dijo que las pruebas de Papanicolaou han probado ser menos probables de
detectar anormalidades en el cuello uterino en el caso de otros tipos del VPH que no son el 16
o el 18.
Explicó que “en el futuro cuando ya no tengamos los tipos 16 y 18 del VPH, las lesiones que
analizará el citólogo serán más confusas y algunos casos pasarán desapercibidos”. Otra
complicación de la prueba de Papanicolaou, añadió, es el hecho que con una vacuna que reduzca
el número de casos positivos, será más difícil para los citólogos mantener su capacidad de
identificar anormalidades.
Expresó que “quizá en el futuro tendremos que depender de una prueba del VPH para
identificar a las mujeres vulnerables”.
Jerónimo manifestó que una prueba económica y eficaz para el VPH podría también ser
valiosa para la vigilancia de la incidencia de programas de vacunación contra el VPH. Por
ejemplo, indicó que la prueba podría utilizarse para muestrear a diversas poblaciones vacunadas
y en el caso de poblaciones con resultados positivos para el VPH, investigaciones adicionales
podrían rastrear los tipos del VPH en cuestión.
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Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
En su opinión, estos estudios podrían revelar el grado en el cual la vacuna confiere protección
parcial contra las cepas del VPH no vacunales o si “otros tipos del VPH que no están incluidos
en la vacuna podrían comenzar a llenar el vacío dejado por” la desaparición de 16 y 18.
Jerónimo presentó los resultados de un estudio de campo realizado en la China en el que se
mostró que la prueba Care para el VPH tuvo una sensibilidad de 90% al VPH, en comparación
con el 50% para las pruebas de Papanicolaou. En otras palabras, Jerónimo dijo que si bien la
prueba Care para el VPH podría producir un resultado negativo falso en 1 de 10 pacientes, “la
prueba de Papanicolaou pierde casi uno de cada dos” casos positivos.
Finalmente, dado que la técnica para obtener una muestra del cuello uterino necesaria para
la prueba es relativamente simple, ahora se pueden reducir aún más las complicaciones de la
detección sistemática del cáncer de cuello uterino haciendo que las mujeres mismas obtengan las
muestras.
Al momento de la conferencia, se estaban realizando proyectos demostrativos en India,
Uganda y Nicaragua para evaluar la prueba en diferentes regiones con tasas altas de cáncer de
cuello uterino. Manifestó que una meta del proyecto es entender la manera en que un programa
de detección sistemática eficaz podría usar más de una forma de detección sistemática.
Por ejemplo, dijo que la prueba del VPH podría ayudar a definir el subconjunto de mujeres
que deberían someterse a seguimiento minucioso y detección sistemática por lesiones
sospechosas en consultas subsiguientes ya sea por inspecciones visuales u otras técnicas. Si tienen
un resultado positivo al VPH, Jerónimo opinó, entonces “ya sabemos que tienen el virus y que
son más susceptibles que toda otra mujer”.
“Cuando ya no tengamos los tipos 16 y 18 del VPH,
las lesiones que analizará el citólogo serán más
confusas y algunos casos pasarán desapercibidos.
Quizá en el futuro tendremos que depender
de una prueba del VPH para identificar
a las mujeres vulnerables.”
José Jerónimo
PATH, Estados Unidos
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
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Victorias en el campo de las vacunas:
Los éxitos anteriores en ALC
demuestran el papel potencial
para la vacunación contra el VPH
Una razón por la que hay tanto entusiasmo sobre el potencial de una vacunación contra el VPH
para reducir apreciablemente la carga del cáncer cervicouterino en ALC es que en las últimas décadas,
las vacunaciones han “desempeñado una función muy importante” en el mejoramiento de la salud
en la región, explicó Cuauhtémoc Ruiz Matus, Jefe de la Unidad de Inmunizaciones de la OPS.
Dijo que “los programas de vacunación siempre han representado la punta de lanza que nos
ha permitido, con otros programas, llegar a las zonas más remotas, a las poblaciones más
vulnerables y, además, lograr la concientización social y política sobre la atención de la salud”.
Ruiz dijo que las experiencias anteriores han demostrado que la región de ALC ha logrado
superar desafíos considerables para controlar la enfermedad por medio de vacunas. Por ejemplo,
destacó que convencer a las facciones enfrentadas en El Salvador para suspender temporalmente
la lucha a fin de permitir la vacunación fue crucial en el esfuerzo exitoso de la región para
erradicar la poliomielitis. También observó que en los últimos diez años hubo una expansión
continua de las vacunaciones, como la introducción acelerada de la vacuna contra el sarampión,
la parotiditis y la rubéola (SPR) y, más recientemente, las vacunaciones contra el rotavirus.
El doctor Ruiz comentó que la cobertura de vacunación en la región es excepcional. Por
ejemplo, entre 2001 y 2006, la cobertura para las vacunas contra la difteria, la tos ferina y el
tétanos (DPT), SPR y la poliomielitis fue del 95%.
FIGURA 8. Reducción de la mortalidad infantil, America Latina y Caribe, 2002
428,800 fallecimientos en niños <5 años de edad
Perinatal
174.400 (41%)
Diarreicas
46.300 (11%)
Infecciones
137.400 (32%)
Respiratorias
42.400 (10%)
No transmisibles
80.100 (19%)
Meningitis
9.200 (2%)
40%
35%
25%
Rotavirus
11.600
Neumococo
20.200
45%
15%
Lesiones
22.300 (5%)
DTP
4.100 (1%)
Hepatitis B
500 (0%)
Tos ferina
4.100
Hepatitis B
500
Nutricional
14.600 (3%)
Otras
34.900 (8%)
Hib
4.100
Meningococo
1.400
Cuauhtémoc Ruiz Matus, Organización Panamericana de la Salud
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Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
Agregó: “Puede decir claramente que no hay ninguna otra región en el mundo que tenga estos
niveles de cobertura de vacunación”.
El doctor Ruiz también indicó que ALC es la única región en el mundo que ha aceptado la
meta de eliminar la rubéola y el síndrome de rubéola congénito. Y dijo que la región avanzó de
manera especialmente rápida en los últimos años para introducir la nueva vacuna contra el
Haemophilus influenzae serotipo B (Hib).
Expresó que la OPS está mirando al futuro guiada por la denominada Visión y Estrategia
Regional de Inmunización para las Américas o VERI, que comprende tres puntos focales
principales, en sus palabras: proteger los logros duramente conseguidos, finalizar la agenda
inconclusa (como la eliminación de la rubéola y el sarampión) y enfrentar los desafíos futuros,
que comprenden el inicio o la ampliación de la introducción de nuevas vacunas como las nuevas
vacunas contra el rotavirus, la enfermedad neumocócica y el VPH.
El doctor Ruiz dijo que el interés en la vacuna contra el VPH destaca la necesidad de adoptar
una visión más expansiva de las inmunizaciones: como intervenciones de salud que desempeñan
una función en todos los grupos etarios, no sólo los niños de corta edad. Dijo que las
inmunizaciones ya no son vacunaciones de la infancia sino “vacunaciones de la familia” y que la
región puede aprovechar la tarea antes realizada para llevar a cabo esta transición.
Por ejemplo, manifestó que el éxito reciente en la vacunación de 145 millones de adolescentes y
adultos jóvenes contra la rubéola muestra que es posible llegar a este grupo etario con vacunas, lo
cual suele citarse como uno de los retos centrales para la introducción de una vacuna contra el VPH.
El doctor Ruiz dijo: “Los vacunamos en las escuelas, el hogar, en las discotecas, en el
subterráneo, donde los encontremos. No tuvimos ningún problema. Tenemos una gran
experiencia en las Américas en el trabajo con las vacunaciones de adolescentes”.
Otro éxito anterior que será necesario para los logros de la vacunación futura, dijo, es el Fondo
Rotatorio de la OPS para la Adquisición de Vacunas. Creado en 1967 para permitir a los países
en las Américas comprar vacunas al mismo precio mayorista bajo, el fondo está adquiriendo
ahora US$ 330 millones en vacunas. El doctor Ruiz dijo que se prevé que el Fondo Rotatorio
desempeñe una función clave en la iniciativa para que las vacunas nuevas y subutilizadas, como
las vacunaciones contra el VPH, sean asequibles para todos.
Pero el doctor Ruiz dijo que mientras que la OPS puede suministrar asistencia considerable
al momento de introducir vacunas nuevas como las vacunaciones contra el VPH, las decisiones
fundamentales tendrán que tomarse a nivel nacional. Explicó que estas decisiones deben “basarse
en pruebas científicas” de eficacia e incidencia en la carga de morbilidad y un entendimiento
claro de la “sostenibilidad financiera para el programa”. También manifestó que las nuevas
vacunas deben considerarse como una expansión de los programas de vacunación, no como el
reemplazo de las vacunas actuales.
Manifestó que “necesitamos proteger nuestros logros pasados. No podemos dar ni un paso
atrás o al costado”.
El doctor Ruiz manifestó que los funcionarios de la salud pública conocen profundamente que
la incorporación satisfactoria de una nueva vacuna en un programa nacional de vacunación
requiere la atención minuciosa a cuestiones como la capacidad de almacenamiento adecuada o
la capacidad de la “cadena de frío”, el establecimiento de los programas de vigilancia
epidemiológica para observar la repercusión de la vacuna, la garantía de la dotación de personal
suficiente en todos los puntos del proceso y la comprensión de la relación entre los serotipos de
la enfermedad a la que está dirigida la vacuna y los circulantes en la población.
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
17
También indicó que las vacunas contra el VPH han llegado al mercado en un momento en el
que los países de la región están considerando una expansión ambiciosa de las actividades de
vacunación que aumentarán apreciablemente los costos de los programas nacionales.
Explicó que “el calendario actual de vacunaciones a precios del Fondo Rotatorio es de
aproximadamente US$ 19. Si sumamos el costo de la gripe estacional, el precio asciende hasta US$
24. Si sumamos el costo de las vacunas contra el rotavirus a lo anterior, estamos en casi US$ 40. Si
sumamos tres dosis de la vacuna antineumocócica conjugada el total es de US$ 150. Y si agregamos
tres dosis (de la vacuna contra el VPH) a casi US$ 360, eso cuesta alrededor de US$ 500.”
El doctor Ruiz dijo que es posible introducir una vacuna contra el VPH dentro del calendario
de los programas nacionales de vacunación, “pero no ahora, hoy no”.
Añadió que “esta es una vacuna sumamente exitosa y es una vacuna con un amplio potencial”.
“Esa es la razón por la que nosotros tenemos que ser sumamente cuidadosos en el proceso
introductorio. Para hacerlo correctamente, tenemos que estar preparados, porque requerirá una
gran inversión de los países y queremos actuar de manera responsable de acuerdo con los
ministerios de salud.”
“Esta es una vacuna sumamente exitosa y es una vacuna
con un amplio potencial. Esa es la razón por la
que nosotros tenemos que ser sumamente cuidadosos
en el proceso introductorio. Para hacerlo correctamente,
tenemos que estar preparados, porque requerirá
una gran inversión de los países y queremos actuar
de manera responsable de acuerdo
con los ministerios de salud.”
Cuauhtémoc Ruiz Matus
Organización Panamericana de la Salud
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Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
Las nuevas vacunas contra el VPH
Actualmente se cuenta con dos vacunas que protegen contra los tipos del VPH que provocan el
cáncer. La primera que ingresó al mercado fue Gardasil, que es fabricada por Merck Vaccines y
empleada de manera generalizada en los Estados Unidos y Canadá. La otra, Cervarix, formulada
por GlaxoSmithKline Biologicals (GSK), es relativamente nueva pero está obteniendo
rápidamente la aprobación regulatoria en muchos países en las Américas.
La vacuna Gardasil de Merck
Randall Hyer, Director Principal de Asuntos Médicos y Política en Vacunas y Enfermedades
Infecciosas de Merck, analizó los resultados con Gardasil hasta la fecha. Destacó que está
formulada para combatir cuatro tipos de VPH: 16 y 18 —que provocan la mayoría de los cánceres
de cuello uterino en todo el mundo— y 6 y 11, que pueden provocar verrugas genitales, displasias
de bajo grado y papilomatosis respiratoria recurrente. Describió la composición básica de la
vacuna, cómo emplea proteínas víricas del VPH no infecciosas sintéticas para estimular una
respuesta inmune natural como si el huésped fuese provocado por una infección real.
Hyer dijo que la vacuna es fabricada en levadura con el uso de una técnica de producción
inocua, “probada y verdadera” que se ha “utilizado en centenares de millones de dosis de vacunas”.
Destacó que en la actualidad se recomienda la administración de la vacuna en tres dosis en un
período de seis meses.
Hyer citó datos con revisión de homólogos en los que se indica que la vacuna es sumamente
eficaz en la prevención de los tipos del VPH a los que está dirigida y que parece ofrecer un grado
de “protección cruzada” contra ciertos tipos de la enfermedad no vacunales en lo que se conoce
como las familias A9 y A7.
Dijo que los últimos estudios revelan que tiene una eficacia del 100% en la prevención de la
enfermedad provocada por los tipos 16 y 18 y del 99% para la prevención de la enfermedad
provocada por los tipos 6 y 11 del VPH, que ocasionan la mayoría de los casos de verrugas
genitales, displasia de bajo grado y papilomatosis respiratoria recurrente. Pero Hyer recordó a la
audiencia que Gardasil es una vacuna preventiva no “terapéutica”. Dijo que puede prevenir la
enfermedad a raíz de los tipos del VPH que se sabe que provocan el cáncer de cuello uterino (y
otras formas de cáncer) o verrugas genitales pero no puede curar una infección por el VPH ni
usarse para tratar el cáncer o las verrugas. (La situación es igual para Cervarix.)
Se preguntó a Hyer sobre el hecho que la alta eficacia que citó se “reduce en gran medida”
cuando uno realiza un análisis sobre la “intención de tratamiento”. En otras palabras, si se analiza
a todos los sujetos participantes en los ensayos en los que se prueba la vacuna, no sólo a los que
no tuvieron exposición previa al VPH, la eficacia de la vacuna es más baja. Hyer reconoció que
cuando se examinó según la intención de tratamiento, los resultados de la eficacia son inferiores.
Pero destacó que se entiende de manera generalizada que la vacuna no es eficaz contra las
infecciones actuales.
Dijo: “Necesitan recordar que es una vacuna preventiva o profiláctica”.
Afirmó que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos estableció
que Gardasil es “inocua y eficaz” y que el Comité Consultivo Mundial sobre Inocuidad de las
Vacunas de la OMS concluyó que las pruebas actuales sobre inocuidad son alentadoras y que no
se identificaron inquietudes con el perfil de inocuidad”. También agregó que los estudios hasta
ahora muestran “una duración prolongada de la protección”.
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
19
En general, la vacuna se recomienda para las niñas antes de que inicien la actividad sexual a
fin de aumentar al máximo la oportunidad de inmunizarlas antes de la exposición al VPH. No
obstante, Merck también observó que la mayoría de las mujeres sexualmente activas no están
infectadas con los cuatro tipos vacunales del VPH y, de esta manera, podrían beneficiarse de
alguna manera con la vacunación. De hecho, si bien la vacuna ya está aprobada para mujeres de
9 a 26 años de edad, Merck introdujo datos de eficacia en mujeres mayores y solicitó ante la FDA
de los Estados Unidos su aprobación para administración en mujeres de hasta 45 años de edad.
Dijo que Gardasil ha sido aprobada en más de 100 países, entre estos 17 países en el Caribe y
América Central y ocho en América del Sur. Hyer manifestó que se distribuyeron más de 26
millones de dosis y se cree que ocho millones de niñas recibieron la primera dosis.
La vacuna Cervarix de GSK
Eduardo Ortega, Vicepresidente de GSK Biologicals y Jefe de Investigación y Desarrollo Clínicos
para ALC, presentó la vacuna Cervarix de su empresa. Dijo que la vacuna fue probada en más
de 40.000 mujeres en estudios llevados a cabo en 45 países y fue aprobada en 50 países, entre ellos
las naciones de la Unión Europea.
Manifestó que en los estudios se demuestra que la vacuna es inocua y eficaz contra los dos
tipos del VPH a los que está dirigida, 16 y 18. La meta de GSK en la formulación de la vacuna,
agregó, era “ofrecer la mejor prevención primaria posible contra el cáncer de cuello uterino”
mediante la concentración en los dos tipos más comunes del VPH que provocan cáncer.
Ortega citó datos del estudio de la fase dos, con el examen de sujetos casi 6 años después de
la vacunación, en los que se determinó que la vacuna era “100% eficaz” contra “infección
persistente” por los tipos 16 y 18. Añadió que en otros estudios se brindaron pruebas de que la
vacuna parece ofrecer cierto nivel de “protección cruzada” contra los tipos víricos que no son el
16 ni el 18.
Ortega manifestó que también hay pruebas de que la vacuna producirá una respuesta
inmunitaria de larga data en gran parte de los vacunados. Explicó que en un estudio de la
respuesta inmunitaria 6 años después de la vacunación se determinó que, para las mujeres de 15
a 25 años de edad vacunadas con tres dosis de Cervarix, los títulos de los anticuerpos contra el
VPH alcanzan un pico al cabo de un mes, luego, prácticamente 18 meses después de la
vacunación, disminuyen hasta “nivelarse” pero siguen siendo constantemente elevados. Dijo que
cuando la respuesta de los anticuerpos observada hasta el momento se introduce al modelo
matemático, la predicción es que “tanto para los tipos 16 como 18 del VPH, los títulos de los
anticuerpos seguirán siendo elevados durante casi 50 años”.
Además, presentó datos en los que se revela que si bien la respuesta de los anticuerpos es alta
para todas las mujeres vacunadas, es particularmente sólida en niñas vacunadas que tienen entre
10 y 14 años de edad, en comparación con las vacunadas que tienen entre 15 y 25 años de edad.
Ortega afirmó que “esta es una garantía de que si vacunamos a niñas de 10 a 14 años de edad,
los anticuerpos probablemente durarán más”.
20
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
Introducción de la vacuna contra el VPH:
Perspectivas de la Región de las Américas
Las vacunaciones contra el VPH ahora en el mercado son parte de una nueva ola de vacunas
innovadoras que presentan oportunidades inéditas para reducir la enfermedad y la muerte en las
Américas. Pero una característica clave de estas nuevas vacunas es su precio relativamente alto,
lo cual significa que “necesitamos recoger y analizar incluso más datos y pruebas, en comparación
con la historia de las vacunaciones” dijo Jon Andrus, Asesor Técnico Principal de la Unidad de
Inmunizaciones de la OPS.
Andrus manifestó que los encargados de tomar decisiones necesitan pruebas, como:
carga de enfermedad
eventos adversos vinculados con la vacuna
estabilidad a largo plazo del abastecimiento de vacunas
detalles logísticos y operativos, como capacidad de la cadena de frío
estrategias de financiamiento para sostener la introducción
compromiso político con la intervención
percepción de riesgo de la comunidad
Manifestó que la OPS ha estado formulando un plan quinquenal que ayudaría a acelerar la
introducción de vacunas mediante el respaldo a los esfuerzos nacionales para abordar estas
cuestiones. Por ejemplo, como parte del programa ProVac de la OPS, se están creando nuevas
herramientas para realizar estudios económicos, como una creada por Sue Goldie de Harvard
para analizar los aspectos económicos de la prevención del VPH.
Con respecto a la rentabilidad, Andrus reiteró el hecho de que incluso si el precio final de la
vacuna disminuyera considerablemente en relación con su costo actual de $120 por dosis, las
vacunaciones contra el VPH aún tendrán posiblemente una incidencia apreciable en los
presupuestos nacionales. Por ejemplo, si el precio de una vacuna se redujera hasta $5 por dosis,
FIGURA 9. Rentabilidad y asequibilidad
Con la rentabilidad se procura definir el valor de una intervención
Con la asequibilidad se hace referencia a la incidencia en el presupuesto real
Ejemplo (Goldie y colaboradores, América del Sur, inédito):
Precio por dosis*
$ 5,00
$12,25
$19,50
Rentabilidad
Presupuesto*
< $400 para evitar AVAD
< $800
<$1.400
$360 millones
$811 millones
$1,26 mil millones
*Costo financiero para vacunar al 70% de 5 cohortes consecutivas de nacimiento de América del Sur
Jon Andrus, Organización Panamericana de la Salud
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
21
manifestó que aún le costaría a los países de América del Sur casi $360 millones vacunar a la mayoría
de los cinco grupos sucesivos o “cohortes de nacimiento” de niñas en la gama de edad prevista.
Andrus manifestó que “tenemos que usar esta información para negociar precios más
asequibles”.
Por ejemplo, manifestó que Paraguay estaba considerando una estrategia para incorporar la
vacuna contra el VPH mediante la cual recibiría la vacuna gratuitamente durante tres años, con
la condición de que al cabo de tres años pagaría las vacunaciones a un precio por negociar. Sin
embargo, Andrus dijo que “al cabo de algún tiempo, el país anunció que tenía que interrumpir
las conversaciones porque el precio de US$ 35 por dosis es aún prohibitivo”. Dijo que se realizó
una iniciativa similar en Jamaica para encontrar una manera de introducir las vacunas contra el
VPH, “una vez más, Jamaica prácticamente tiene la jeringa en la mano para usar la vacuna pero
el precio es prohibitivo”.
Andrus explicó que los desafíos incluidos en la introducción de una vacuna contra el VPH dan
lugar a un tema mayor, que es cómo garantizar la sostenibilidad de los programas nacionales de
vacunación. Por ejemplo, manifestó que en lo concerniente a la asequibilidad, los países necesitan
identificar fuentes nuevas de financiamiento, mejorar la eficacia de los programas y considerar
oportunidades para crear alianzas con el sector privado. Andrus también reiteró la importancia
del Fondo Rotatorio de la OPS para obtener vacunas asequibles.
Dijo que “para nosotros, la negociación de precios asequibles de manera que todos ustedes
puedan usar la vacuna será un gran desafío”.
Andrus manifestó que la OPS está especialmente entusiasmada en evitar una situación de un
“juego de suma cero” en la que los países consideran que la única manera de introducir una
vacuna contra el VPH es mediante el recorte de algún otro programa de salud crítico.
El doctor Ciro de Quadros de Sabin explicó que su definición de una vacuna asequible es una
vacuna que es “asequible tanto para el comprador como para el vendedor”. Los fabricantes de
vacunas también necesitan considerar que los precios son adecuados, manifestó, “porque uno no
quiere matar a la gallina de los huevos de oro.
Es importante que los fabricantes de vacunas sigan produciendo vacunas porque el VPH no
es la última vacuna que vamos a querer. En el futuro, querremos otras vacunas”.
“Para nosotros, la negociación de precios asequibles
de manera que todos ustedes puedan usar
la vacuna será un gran desafío.”
Jon Andrus
Organización Panamericana de la Salud
22
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
La rentabilidad de una vacuna
contra el VPH en algunos países
de América Latina
Las metas de la conferencia giraron en torno a mejorar el entendimiento de la carga de
morbilidad de las enfermedades por el VPH en América Latina y el Caribe así como los aspectos
económicos de la vacunación contra este virus.
Antes de la conferencia, un grupo de investigadores, algunos de los cuales son los expertos
principales del mundo en los aspectos económicos de la vacunación, analizaron detalladamente
la introducción de la vacunación contra el VPH en seis países de América Latina: Brasil,
Colombia, México, Perú, Argentina y Chile. Calcularon los costos del tratamiento del cáncer de
cuello uterino en estos países y los compararon con los costos de introducir una vacuna a
diferentes puntos de precios que oscilan entre $25 y $360 por niña vacunada.
En los resultados del estudio se revela que, desde una perspectiva económica, la rentabilidad
de las vacunas finalmente depende de una combinación de factores, como:
los costos actuales vinculados con la prevención y el tratamiento del cáncer de cuello uterino;
la carga de morbilidad actual del cáncer de cuello uterino en un país dado; y
el costo de una vacuna contra el VPH.
Conforme a los resultados presentados por Dagna Constenla, economista de la salud que
trabajó en el estudio, las hipótesis oscilan entre situaciones en las cuales una vacuna de costo
relativamente bajo ahorraría dinero mediante la prevención de infecciones por el VPH hasta
situaciones en las cuales una vacuna de alto costo no sería rentable en comparación con la
detección sistemática y el tratamiento.
Constenla manifestó que a fin de establecer una comparación con el control del cáncer por
medio de la vacuna, los investigadores “asumieron que se tratarían todas las mujeres” con cáncer
invasivo de cuello uterino. Según la economista de la salud, se formularon dos categorías de
costos del tratamiento, un número más bajo o “límite inferior” de costos oncológicos que se
basaron en métodos anteriores de cálculo indirecto y un número más alto o “límite superior” de
costos oncológicos —a partir de una serie de entrevistas con médicos que tratan a pacientes con
cáncer de cuello uterino— que comprendieron el costo de la atención paliativa a pacientes en
estadio terminal.
En el estudio se asumió que una de las dos vacunas actualmente en el mercado tendría una
eficacia del 100% contra los tipos 16 y 18 del VPH y se consideró una hipótesis en la cual la
vacunación cubriría al 70% de las niñas de 12 años de edad. Constenla manifestó que la carga
de morbilidad se calculó mediante una evaluación de las muertes y la incidencia del cáncer de
cuello uterino en los países partícipes en el estudio y también mediante la suma de la pérdida de
lo que los economistas de la salud denominan “años de vida ajustados en función de la
discapacidad” o AVAD. Un AVAD mide los años de vida perdidos debido a la muerte prematura
y los años vividos con discapacidad a raíz de una enfermedad o afección específica.
Si bien aún no se ha determinado el costo de la vacuna para la región, a los fines del estudio,
Constenla dijo que los investigadores analizaron un número de hipótesis que presumieron varios
“costos por niña vacunada”. Estos costos incluyeron el precio de la vacuna —el cual conformó
la mayor parte del gasto— así como los costos por desperdicio de la vacuna, transporte al país,
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
23
insumos y costos administrativos y programáticos. Las hipótesis que analizaron comprendieron
situaciones en las cuales el costo oscilaría entre I$ 10 y I$ 360 por niña vacuna para el régimen
completo de tres dosis.
Del estudio se desprende claramente que: la vacuna podría tener una repercusión enorme en
la enfermedad. Los investigadores observaron que la vacunación del 70% de las niñas de 12 años
de edad contra los tipos 16 y 18 del VPH reduciría el riesgo de contraer el cáncer cervicouterino
desde un 39% en Chile hasta un 54% en Argentina. En su totalidad, los investigadores
pronosticaron que si durante 10 años consecutivos los países previstos inmunizaran
satisfactoriamente a las niñas de 12 años de edad, prevendrían medio millón de muertes a raíz
de este tipo de cáncer.
Agregó que “si consideramos que los casos del cáncer de cuello uterino están subestimados en
los registros de cada país en el orden del 30% al 50%, la prevención de las muertes aumentaría
proporcionalmente”.
Pero desde una perspectiva económica, ¿cuáles son los costos de salvar todas esas vidas y cómo
se comparan con los costos actuales que esencialmente están pagando los países para prevenir y
tratar el cáncer de cuello uterino?
En el estudio se determinó que a I$ 25 por niña vacunada (que es I$ 5 por dosis más los
diversos gastos de la vacunación) los países en realidad ahorrarían dinero con la vacunación si
uno asume los costos del tratamiento del cáncer de cuello uterino al nivel más alto; es decir, la
categoría de costos que comprende la atención paliativa. Pero Constenla explicó que con la
presunción del costo más bajo para el tratamiento del cáncer de cuello uterino, el precio de I$
25 generaría ahorros en sólo dos países.
Sin embargo, afirmó que desde una perspectiva económica, una vacuna no necesita ahorrar
dinero para ser rentable.
FIGURA 10. Vacunación de adolescentes con la VPH 16,18: Desenlaces sanitarios
INCIDENCIA
DEL
CÁNCER*
REDUCCIÓN EN
EL CÁNCER PARA
TODA VIDA, %
Argentina
23,2
53,86
5.796
3.478
6%
86.921
Brasil
23,4
48,17
35.363
21.218
35%
474.912
Chile
25,8
39,41
2.767
1.660
3%
48.461
Colombia
36,4
40,30
9.512
5.707
10%
140.264
México
29,5
39,60
15.213
9.128
16%
215.813
Perú
48,2
47,46
5.218
3.131
5%
69.046
73.869
44.322
75%
97.984
58.791
100%
PAÍS
Total para
los 6 páises
Total para
los 33 páises
CASOS DE
CÁNCER*
EVITADOS
MUERTES
POR CÁNCER*
EVITADAS
% DE CASOS/
MUERTES EN
LA REGIÓN
AÑOS DE
VIDA SAVADOS
(AVS)
*Los resultados mostrados son para una cohorte de nacimiento única, cobertura del 70% a los 12 años de edad;
por ejemplo, en Brasil, la vacunación del 70% de las niñas de 12 años el año siguiente prevendría 35.363 casos
de cáncer cervicouterino durante la vida de esa cohorte de nacimiento.
Dagna Constenla, Economista Sanitaria
24
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
“Entonces, en relación con la pregunta formulada ayer
por el doctor Ruiz sobre si estamos listos para un programa de vacunación
contra el VPH, claramente podemos ver que deben tenerse encuenta
muchos factores no sólo la eficacia sino también la rentabilidad y la
estabilidad financierade esta inversión para cada país.”
Dagna Constenla
Economista Sanitaria
La necesidad de impulsar la lucha contra el cáncer de cuello uterino
Scott Wittet, Director de la Iniciativa de Lucha contra el Cáncer de Cuello Uterino de PATH instó a los
funcionarios del sector de la salud en América Latina y el Caribe a unirse a un nuevo esfuerzo global, el cual
preside, de lucha contra el cáncer de cuello uterino. Conforme a lo manifestado por Wittet, el grupo conocido
como Acción contra el Cáncer de Cuello Uterino está respondiendo a la necesidad de promoción de la
causa para “instar al compromiso político y la asignación de prioridades de prevención del cáncer de cuello
uterino a todos los niveles”.
Por ejemplo, Wittet manifestó que para los países pobres, la esperanza actual es que la Alianza GAVI
“considerará la vacuna contra el VPH” y la ofrecerá a un “precio considerablemente subsidiado”. Pero dijo
que para los países de ingresos medios, que incluyen a la mayoría de las naciones de ALC, se necesita
promover la causa para que los líderes se concentren en encontrar fuentes nuevas de financiamiento que
puedan permitir la introducción de la vacuna y nuevas tecnologías de detección sistemática.
Manifestó que “necesitamos movilizar a las personas y a las comunidades para exigir a los propios gobiernos
el acceso a estas herramientas que salvan vidas y que los gobiernos exijan el acceso a una escala global”.
Explicó que la Acción contra el Cáncer de Cuello Uterino fue fundada por ocho organizaciones de salud
globales, como la OPS y PATH, y actualmente cuenta con más de 1.500 organizaciones. La meta del grupo no
se centra en una sola intervención, en palabras de Wittet, sino en la integración de todas las herramientas en una
campaña dirigida a la lucha contra el cáncer de cuello uterino y la aceleración del acceso y la asequibilidad.
Las actividades de la organización hasta el momento oscilan entre la búsqueda de signatarios hasta una
solicitud en Internet para una ofensiva global en aras de detener al cáncer de cuello uterino; un boletín que se
centra en temas puntuales como la fijación de precios de la vacuna y datos nuevos sobre técnicas de detección
sistemática; informes de política sobre cuestiones pertinentes a la prevención y el tratamiento del cáncer de
cuello uterino y movilización de los medios de comunicación. Wittet dijo que el grupo también ha reclutado a
funcionarios de alto nivel, como la antigua Presidenta de Irlanda, Mary Robinson, para colaborar con la iniciativa.
En la conferencia, Wittet y Jon Andrus de la OPS, solicitaron a los representantes de los ministerios de salud
nacionales que envíen cartas formales a la CCA destacando la importancia de abordar el cáncer de cuello
uterino como una prioridad de salud pública y requerir un alto nivel de compromiso con el aumento de las
actividades de control y prevención. Andrus dijo que la CCA puede usar estos comunicados para justificar
a nivel mundial la dedicación de más recursos a la lucha contra el cáncer de cuello uterino.
Wittet agregó que toda persona puede ir al sitio Web de CCA, cervicalcanceraction.org y firmar el
“llamado a la acción”.
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
25
FIGURA 11. Asequibilidad e incidencia en el presupuesto
de la vacunación con la VPH 16,18
$25
Argentina
$50
$360
$22.708.877
$50.145.266
$389.255.369
Brasil
$124.247.788
$266.520.877
$2.026.508.740
Chile
$9.321.447
$19.749.461
$148.799.093
Colombia
$31.854.537
$69.912.684
$540.388.762
México
$81.353.368
$169.684.024
$1.263.359.012
Perú
$20.817.860
$44.927.599
$343.121.615
$290.303.902
$620.939.961
$4.711.432.951
Los 6 países
Costos financieros en dólares estadounidenses para vacunar a cinco cohortes
de nacimiento consecutivas con cobertura del 70% (valor actual, descuento anual del 3%).
Dagna Constenla, Economista Sanitaria
Consulta en Internet para recopilar más datos
sobre el cáncer de cuello uterino
El proceso de diseño de los enfoques más eficientes y eficaces para detectar y
prevenir el cáncer de cuello uterino depende en gran medida de un suministro
constante de estadísticas y análisis sobre todos los elementos relacionados con el
cáncer de cuello uterino y el VPH.
Silvia de San José de ICO anunció que la Organización Mundial de la Salud, en
colaboración con el Instituto Catalán de Oncología (ICO), ha establecido un “Centro
de información sobre el VPH” en Internet con el propósito de ofrecer los datos
globales, regionales y nacionales para generar decisiones y estrategias
fundamentadas para combatir el cáncer de cuello uterino. (Se puede consultar en
http://www.who.int/hpvcentre/en/)
Comentó que el sitio Web incluye datos sobre cuestiones como prevalencia de
la infección por el VPH en las mujeres para quienes la prueba demostró
anormalidades y para las mujeres con diferentes grados de lesiones. También
compila datos de los estudios publicados a fin de aclarar cuestiones como posibles
cofactores de las tasas del cáncer de cuello uterino y la cobertura actual de la
vacunación en distintos países.
San José dijo que la información está organizada de una manera que permite a los
usuarios consultar informes técnicos que contienen datos relevantes a un país
específico. El centro está trabajando también en la producción de una publicación
integral sobre “todo lo que sabemos en la actualidad sobre el VPH y el cáncer de
cuello uterino” además de un informe regional para los países de América Latina y
Asia y el Pacífico.
26
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
“Necesitamos movilizar a las personas y a las
comunidades para exigir a los propios gobiernos
el acceso a estas herramientas que salvan vidas y
que los gobiernos exijan el acceso a una escala global.”
Scott Wittet
PATH, EE. UU.
En la actualidad, los economistas de la salud usan un punto de referencia formulado por la
Organización Mundial de la Salud para establecer la rentabilidad de las vacunaciones. A través
de este método se clasifica a una vacuna como muy rentable y rentable si la inversión requerida
para cada AVAD salvado por la vacuna es inferior a una a tres veces el PIB per cápita,
respectivamente.
La doctora Constenla afirmó que por esta medida se determinó que una vacuna contra el
VPH es rentable en los seis países siempre que el costo por niña vacunada sea inferior a I$ 75
(costo implícito de I$20 por dosis).
De manera previsible, con el aumento de los precios disminuye la rentabilidad. Por ejemplo,
a $100 por niña vacunada, la vacuna dejó de ser rentable en Perú, Colombia y Brasil. La
vacunación solamente, al precio minorista actual de $360 (~I$ 100 por dosis), en comparación
con la ausencia de vacunación, no fue eficaz en ninguno de los países estudiados, conforme
explicó Constenla.
En su opinión, otro enfoque en el análisis es que en los países que cuentan con la
infraestructura necesaria, la estrategia más rentable en ciertos casos hipotéticos sería combinar
la vacunación con un programa de detección sistemática afianzado.
Finalmente, repitió lo que otros oradores habían mencionado, principalmente que la
rentabilidad no significa necesariamente asequibilidad. Por ejemplo, indicó que incluso a I$25
por mujer vacunada, los costos combinados serían US$ 290 millones para que los seis países
estudiados vacunaran simplemente a cinco grupos consecutivos o “cohortes de nacimiento” de
niñas de 12 años de edad. A I$ 360, sería I$ 4.700 millones.
Señaló que “a pesar de los indicadores financieros apreciables, el cáncer de cuello uterino
cuesta actualmente en la región de I$ 360 a I$670 millones por año aproximadamente”.
“Entonces, en relación con la pregunta formulada ayer por el doctor Ruiz sobre si estamos listos
para un programa de vacunación contra el VPH, claramente podemos ver que deben tenerse en
cuenta muchos factores no sólo la eficacia sino también la rentabilidad y la estabilidad financiera
de esta inversión para cada país.”
Para más información
haga clic en el enlace de datos
http://www.who.int/hpvcentre/en/
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
27
Introducción generalizada
de la vacuna contra el VPH:
Informes desde la primera línea
Las vacunas contra el VPH se han introducido satisfactoriamente en Canadá y los Estados Unidos
pero la iniciativa necesariamente ha generado ciertos conflictos y desafíos.
La vacunación contra el VPH: la experiencia de los Estados Unidos
Markowitz indicó que en marzo de 2007, el Comité Asesor de los CDC sobre Prácticas de
Inmunización (CAPI) recomendó las vacunaciones sistemáticas contra el VPH para las niñas de 11
y 12 años de edad y una vacunación de “seguimiento” para las mujeres entre 13 y 26 años de edad.
Destacó que la edad prevista seleccionada se basó en parte en la encuesta nacional en la que se
muestra que el 26% de las mujeres estadounidenses informan que mantienen relaciones sexuales
vaginales a los 15 años. A marzo de 2008, Markowitz anunció que se habían distribuido más de 15
millones de dosis de la vacuna cuadrivalente contra el VPH de Merck —la vacuna bivalente de GSK
aún se encontraba en proceso de revisión regulatoria en ese momento— en los Estados Unidos, lo
cual representó más de la mitad de la vacuna contra el VPH de Merck distribuida en todo el mundo.
Dijo que antes de la introducción de la vacuna, una encuesta nacional de pediatras reveló que
la mayoría de los médicos respaldaron la vacuna, pero seguramente recomendarían menos la
vacunación contra el VPH al grupo previsto que a adolescentes de mayor edad. Conforme lo
FIGURA 12. Vacunación adolescente en los Estados Unidos
Calendario de vacunación recomendado para personas de 7 a 18 años de edad — ESTADOS UNIDOS • 2008
En casos de atraso o inicio tarde, véanse las barras verdes y el calendario de seguimiento
Vacuna
edad
7 a 10 años
11 a 12 años
13 a 18 años
Difteria, tétanos, tos ferina1
véase nota de pie de página 1
Tdap
Tdap
Virus del papiloma humano2
véase nota de pie de página 2
VPH (3 dosis)
Serie de VPH
MCV4
MCV4
MCV4
Antimeningocócica3
Antineumocócica4
PPV
Antigripal5
Antigripal (anual)
Hepatitis A6
Serie contra la HepA
Hepatitis B7
Serie contra la HepB
Poliovirus inactivado8
Sarampión, parotidis, rubeóla9
Varicela10
Gama de edades
recomendadas
Serie de IPV
Vacunación de
seguimiento
Ciertos grupos de
alto riesgo
Serie contra SPR
Serie contra la varicela
Este calendario indica las edades recomendadas para la administración sistemática de
las vacunas infantiles actualmente aprobadas, al 1 de diciembre de 2007, para niños
de 7 a 18 años de edad. En www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules encontrará información adicional. Toda dosis no administrada a la edad recomendada deberá administrarse en una consulta posterior, cuando se indique y sea viable. Durante el año
pueden aprobarse y recomendarse otras vacunas. Las vacunas de combinación
aprobadas pueden usarse siempre que cualquiera de los componentes de la combinación esté indicado y otros componentes de la vacuna no estén contraindicados y
cuenten con la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos para
esa dosis de la serie. Los médicos deberán consultar las recomendaciones detalladas
de la declaración respectiva del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización,
incluso para afecciones de alto riesgo: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIPlist.htm. Los eventos adversos de significación clínica a raíz de la vacunación se notificarán al Sistema para Reportar Reacciones Adversas a las Vacunas (VAERS). En
www.vaers.hhs.gov encontrará pautas para obtener y completar el formulario o
telefónicamente al 800-822-7967.
Laurie Markowitz, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estado Unidos
28
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
explicado por Markowitz, casi el 89% dijo que “seguramente vacunarían a una niña de 16 a 18
años de edad en comparación con el 46% que vacunaría a una niña de 10 a 12 años de edad”.
Explicó que “esta encuesta también puso de relieve algunas cuestiones en torno al conocimiento
de los pediatras sobre el VPH, la sexualidad y las transmisiones del VPH, lo cual ilustra la necesidad
de educar sobre la epidemiología del VPH no sólo al público sino también a los prestadores”.
Markowitz destacó que si bien el CAPI no participa en las recomendaciones sobre la detección
sistemática del cáncer de cuello uterino, el Comité emitió una declaración sobre la necesidad de
la detección sistemática ininterrumpida, en especial dado que la vacuna no cubre los tipos del
VPH que provocan el 30% de los cánceres de cuello uterino.
Si bien Estados Unidos es considerado un país rico, Markowitz manifestó que el precio de la
vacuna contra el VPH ha causado preocupación. Indicó que los Estados Unidos pagan
actualmente US$ 96 por dosis (en comparación con el precio minorista de $120) para la vacuna
Gardasil suministrada a través de un programa federal dirigido al ofrecimiento de vacunaciones
para niños de bajos ingresos, que actualmente representa casi el 45% de todas las dosis de vacunas
adquiridas en los Estados Unidos.
Los CDC están comenzando a obtener algunos datos sobre cobertura de varios “sitios
centinela” en todo el mundo. Por ejemplo, el porcentaje de niñas de 11 a 18 años que recibieron
al menos una dosis de la vacuna en los primeros seis meses después de la aplicación osciló entre
un 7% en estos sitios centinela en el estado de Montana y un 22% en Oregón.
Markowitz manifestó que esas cifras pueden parecer bajas, pero reflejan datos de áreas que
acabaron de recibir la vacuna contra el VPH en el primer semestre de 2007.
Dijo que en una encuesta de padres que no habían vacunado a sus hijas se determinó que el
22% deseaba más información, el 17% no había consultado aún a un médico para abordar el
tema, el 16% dijo que sus hijas eran muy pequeñas, el 14% respondió que no sabía nada sobre
la vacunación contra el VPH y el 12% dijo que las hijas no mantenían relaciones sexuales todavía.
Pero si bien en los Estados Unidos algunos se opusieron a la vacunación contra el VPH debido
al temor de que instaría a la promiscuidad sexual, Markowitz manifestó que sólo el 1% citó esta
preocupación como una razón por la que sus hijas no se habían vacunado.
Además, dijo que el costo, la cobertura del seguro o la inocuidad se asentaron como
impedimentos para la vacunación contra el VPH.
La vacuna contra el VPH ha sido blanco de cierta controversia en los Estados Unidos, en
especial en torno al ímpetu precoz que se dio a requisitos de vacunación para el ingreso escolar
en algunos estados.
Respecto a la seguridad, Markowitz explicó que los funcionarios estadounidenses establecieron
un sistema para notificar eventos adversos relacionados con la vacuna y solicitaron al fabricante que
realizara un gran “estudio posterior a la comercialización en organizaciones de atención gerenciada”.
Markowitz resaltó que aumentaron de manera global los incidentes notificados sobre desmayos
(desvanecimientos) al cabo de la introducción de otras tres nuevas vacunas en adolescentes, que
incluyen, además de la vacuna contra el VPH, la vacunación contra el tétano, toxoides diftéricos y
tos ferina acelular (vacuna Tdap) así como la vacunación antimeningocócica (MCV4).
“No sabemos si esto es sólo porque se están administrando más vacunas a las adolescentes...o
si hay un número más alto de episodios sincopales después de la VPH. Se están investigando esas
cuestiones”, agregó.
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
29
FIGURA 13. Prophylactic HPV Vaccines
QUADRIVALENTE (MERCK)
BIVALENTE (GSK)
Tipo de vauna
VPH 6/11/16/18
VPH 16/18
Fabricación
Levadura — S. cerevisiae
Baculovirus
Calendario
0,2,6 meses
0,1,6 meses
Adyuvante
Alum:
Aluminio 225 µg
Sulfato de hidroxifosfato
AS04: Hidróxido de aluminio 500 µg
50 µg 3-deacilatado
Lípido A monofosforilo
Disponibilidad en
los Estados Unidos
Aprobada en junio de 2006
Solicitud presentada ante
la FDA en marzo de 2007
Laurie Markowitz, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estado Unidos
De cara al futuro, Markowitz dijo que los funcionarios de los Estados Unidos prevén que la
vacuna bivalente contra el VPH de GSK estará aprobada y disponible en el mercado de los
Estados Unidos en 2008 o 2009, lo cual da lugar a la pregunta de si habrá recomendaciones
diferentes para cada vacuna.
Se preguntó si habría una “diferencia debido a la protección” contra los tipos 16 y 18, cubiertos por
ambas vacunas, y cómo tener en cuenta el hecho que la vacuna de Merck cubre otros dos tipos de VPH
que se vinculan con lesiones genitales no cancerosas. Hasta ahora dijo que los datos revelan que ambas
vacunas son “altamente eficaces” contra los tipos 16 y 18 y pueden ofrecer protección cruzada contra
otros tipos, “pero no queda en claro cuál es su relevancia”, conforme agregó Markowitz.
Hasta ahora se desconoce si la duración de la protección será la misma para ambas vacunas
y cómo se compararán en cuanto a costos. Si ambas vacunas están disponibles en los Estados
Unidos, existe la posibilidad, explicó, de que un paciente reciba una vacuna para la dosis inicial
y luego “se presente a un prestador que tiene otra vacuna para las dosis posteriores”. No hay datos
sobre el carácter intercambiable de la vacuna.
Concluyó que “estas son todas preguntas que están siendo analizadas por el Comité (CAPI)”.
Vacunación contra el VPH: La experiencia canadiense
Mahnaz Farhang Mehr, Jefa de los Programas de Vacunación para la Agencia de Salud Pública de
Canadá, dijo que el Comité Consultivo Nacional sobre Vacunación (NACI, por sus siglas en inglés),
grupo científico que asesora a la Agencia recomendó la vacuna cuadrivalente contra el VPH de Merck,
la única vacuna autorizada para su uso en Canadá en la actualidad, para tres grupos de mujeres:
Niñas entre 9 y 13 años de edad, dado que es un período previo al debut sexual para la mayoría
de las mujeres en Canadá;
Mujeres entre 14 y 26 años de edad se beneficiarían con el programa contra el VPH, incluso si
ya han comenzado la actividad sexual, dado que tal vez no padezcan infección por el VPH y
muy probablemente no han sido infectadas por los cuatro tipos en la vacuna; y
Mujeres entre 14 y 26 años de edad que tuvieron anormalidades previas en la prueba de
Papanicolaou, como cáncer de cuello uterino o verrugas genitales. Estas mujeres tal vez no
30
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
fueron infectadas por los tipos del VPH incluidos en la vacuna y seguramente no fueron
infectadas por los cuatro tipos del VPH contenidos en la vacuna.
Farhang Mehr explicó que antes de la aplicación se formó un grupo de trabajo conjunto
integrado por NACI, el Comité Canadiense sobre Vacunación y otras partes interesadas que
participan en el control y tratamiento del VPH con el fin de ofrecer una recomendación
programática para la aplicación de esta vacuna con el empleo del “marco analítico” para la
introducción de una nueva vacuna. En este marco se aborda: características de la enfermedad
y carga de morbilidad; características de la vacuna; estrategias y programas de vacunación
alternativos; viabilidad y aceptabilidad de estrategias programáticas alternativas; preguntas
evaluatorias; preguntas de investigación y otras cuestiones importantes para consideración
antes de la introducción de una vacuna. A fin de satisfacer los requisitos del marco y entender
mejor las diversas opciones, se realizaron análisis y modelos económicos. Además se organizaron
encuestas para evaluar conocimientos, actitudes y creencias así como la viabilidad y la
accesibilidad para la vacuna contra el VPH. Sobre la base de las pruebas científicas y los estudios
realizados, se formuló la siguiente recomendación a las provincias y territorios para la
introducción de la vacuna contra el VPH:
Vacuna a una cohorte de niñas en edad escolar en los grados 4, 5, 6, 7 u 8 con tres dosis de la
vacuna contra el VPH. Se debe considerar también un programa de seguimiento para una o dos
cohortes conforme los recursos disponibles.
Farhang Mehr reconoció que la introducción de la vacuna contra el VPH captó fuertemente
la atención de los medios de comunicación a raíz de la incidencia negativa de una campaña
promocional intensa lanzada por el productor de la vacuna. Manifestó que un grupo
prominente de mujeres también tuvo una actitud negativa con respecto a la vacuna que fue
objeto de gran interés de los medios. Con la intención de mostrar un ejemplo de cobertura
negativa, la oradora mostró la portada de una revista nacional canadiense que decía
“NUESTRAS NIÑAS NO SON CONEJILLOS DE INDIAS”.
Por otra parte, agregó que las comunidades médica y oncológica respaldan en gran medida
la introducción de la vacuna y las tasas de cobertura en todo el país oscilan entre el 50% y el 80%
de los grupos previstos actualmente.
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
31
Control del cáncer de cuello uterino:
Perspectivas nacionales y subregionales
El Caribe: Establecimiento de una nueva base para la prevención
El cáncer de cuello uterino es una causa principal de enfermedad y muerte en los 21 países de la
subregión del Caribe donde le cuesta la vida a casi 16 de cada 100.000 mujeres anualmente,
conforme a lo manifestado por Beryl Irons, epidemióloga de la OPS. Señaló que “las principales
partes interesadas” de la región se reunieron en Barbados en junio de 2007 para analizar los retos
de la prevención del cáncer de cuello uterino y la introducción de una vacuna contra el VPH.
Dijo que en un análisis de estudios llevados a cabo en el Caribe entre 1988 y 2005 se reveló que
los tipos 16 y 18 del VPH se manifiestan en una proporción más baja de cánceres de cuello uterino
en la región en comparación con América del Norte. Sin embargo, dijo que hay acuerdo que
deberá incorporarse una vacuna contra el VPH al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)
de cada país, siempre que esté “precalificada” por la OMS. Irons comentó que también se
necesitan estudios sobre la rentabilidad que “claramente respalden la introducción de la vacuna”
junto con las garantías de que la detección sistemática por la prueba de Papanicolaou sería
“continuada y fortalecida según fuese necesario”.
Por otra parte, Irons manifestó que funcionarios de salud del Caribe desean establecer una red
que comprende dos laboratorios, uno que se centraría en la citología del cuello uterino y otro en
las pruebas del VPH.
Después de la reunión, Irons manifestó que tres países han “expresado interés” en la
introducción en dos años de una vacuna contra el VPH como parte de una iniciativa más amplia
para mejorar el programa de prevención del cáncer de cuello uterino.
En términos generales, dijo que los países del Caribe han aceptado el potencial de la
vacunación contra el VPH como catalizador de un programa de prevención del cáncer de cuello
uterino integral y más eficaz. Dijo que si bien la introducción satisfactoria de una vacuna contra
el VPH requerirá alianzas más fuertes, la detección sistemática ampliada y una definición clara
de la población prevista, los gobiernos “respaldarán” la vacunación.
Irons aseguró: “Nuestro mayor desafío es el precio de la vacuna, con lo cual espero que el
sector esté escuchando”.
Costa Rica: Una meta ambiciosa para eliminar las muertes
a raíz del cáncer de cuello uterino
Las muertes a raíz del cáncer de cuello uterino disminuyeron en Costa Rica entre 1995 y 2005, si
bien hubo un leve aumento en la mortalidad en 2004, en gran parte debido al ingreso de
poblaciones inmigrantes que no usan servicios de atención de la salud, explicó Rafael Salazar,
obstetra y ginecólogo que también trabaja con el Ministerio de Salud de Costa Rica.
Indicó que en 2008, los funcionarios de salud de Costa Rica firmaron un acuerdo por el que
comprometían al país a reducir “a cero el número de muertes debidas al cáncer de cuello uterino”.
Como parte de ese acuerdo, manifestó que los funcionarios declararon que todas las mujeres
independientemente de los ingresos “tienen el derecho a una prueba de Papanicolaou cuando la
necesiten y a recibir tratamiento cuando sea necesario”.
Salazar comentó que el logro de estas metas ambiciosas será un desafío, en especial a la luz del
hecho que “tenemos extrema pobreza en Costa Rica, tenemos grandes extensiones de poblaciones
marginadas en la ciudad capital de San José, el costo de vida ha aumentado marcadamente y el
acceso a los servicios de salud se ha tornado más difícil”.
32
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
“Estamos muy interesados en aplicar la vacuna aquí.”
Claudio Noronha
Instituto Nacional de Cáncer, Brasil
Según Salazar, otro desafío es que los programas de detección sistemática han sido deficientes
porque suelen ser realizados por médicos generales que no saben cómo obtener una muestra
adecuada para realizar la prueba.
Salazar manifestó que Costa Rica está trabajando para mejorar la detección sistemática y
recientemente estableció un nuevo sistema para el seguimiento de la calidad de los servicios de
detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer de cuello uterino. Además, los funcionarios de
salud han estado negociando con GSK en un intento por comprar las vacunas contra el VPH con
descuento. No obstante, explicó que suspendió temporalmente esas conversaciones dado que el
gobierno está buscando una situación en la cual pueda suministrar la vacuna “a toda la población
costarricense y no sólo a un grupo específico”.
Cuando se celebró la conferencia, la vacunación contra el VPH estaba disponible sólo en el
sector privado de Costa Rica.
Brasil: Grandes variaciones en la enfermedad y la detección sistemática,
gran interés en vacunas
La incidencia del cáncer de cuello uterino en el Brasil varía considerablemente según la región,
con tasas de 30 por 100.000 mujeres en las regiones norte y centro oeste en comparación con 20
a 25 por 100.000 en el sur y el sudeste, explicó Claudio Noronha, del Instituto Nacional de Cáncer
del Brasil. Dijo que en términos generales la enfermedad mata a aproximadamente 5.000 mujeres
en el Brasil por año y esa cifra se ha mantenido constante durante 25 años a pesar de los esfuerzos
intensos por mejorar los programas de detección sistemática.
Explicó que los expertos consideran que el 80% de las mujeres brasileñas mayores de 25 años se
someten a la detección sistemática al menos una vez en la vida, “pero hay gran variación, en especial
en los distritos de la región noreste”. Noronha dijo que la atención “de seguimiento” es deficiente.
Manifestó que el Brasil ha aprobado tanto la vacuna cuadrivalente (Merck) como la bivalente
(GSK) contra el VPH y al momento en el que se celebró la conferencia estaba evaluando la
posibilidad de incorporarlas en el programa de vacunación financiado a nivel del gobierno.
Si bien los expertos en el Brasil consideran que una vacuna sería un “instrumento importante
para controlar el cáncer de cuello uterino”, perduran los obstáculos para su introducción, como
el precio relativamente alto de las vacunas. Noronha manifestó que al costo actual una “serie de
tres dosis para niñas de 9 a 11 años de edad requerirá tres veces el costo total del programa anual
de vacunación para el Brasil”.
Dijo que en el Brasil se está hablando sobre hacer la vacunación contra el VPH más asequible
mediante un acuerdo para la transferencia de tecnología de GSK o Merck y luego la fabricación
de la vacuna a nivel nacional.
Agregó: “Estamos muy interesados en aplicar la vacuna aquí”.
Chile: Una estrategia con resolución y creatividad
para la detección sistemática mejorada
A finales de la década del 80, Chile estableció un Programa Nacional de Lucha contra el Cáncer de
Cuello Uterino y se embarcó en una iniciativa con resolución y creatividad a fin de aumentar el acceso
a las pruebas de Papanicolaou, conforme señaló Marta Prieto, Directora del Programa. El Programa
ha incluido todo desde la actualización de equipos en los centros de atención de la salud y el
establecimiento de un laboratorio de referencia nacional para la garantía de la calidad hasta la puesta
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
33
“No podemos olvidar que la prioridad más importante
es fortalecer los programas de detección sistemática.”
Marta Prieto
Programa Nacional de Lucha contra el Cáncer de Cuello Uterino, Chile
en práctica de una campaña de educación pública en la que se utilizaron técnicas ingeniosas como un
teatro callejero y un sorteo de una “sonrisa con Papanicolaou” — por medio del cual se ofreció a las
mujeres que se sometían a una prueba de Papanicolaou la posibilidad de ganar un control odontológico
gratuito — con el propósito de instar a más personas a someterse a la detección sistemática.
Sin embargo, en los últimos tiempos hay preocupación en el sentido de que la cobertura de
la prueba de Papanicolaou, después del alza constante en la década del 90, ha llevado a una meseta
e incluso disminuyó levemente al 66% en el 2005. Dijo que esto ha conducido al reinicio de
campañas que se habían dejado de lado en 2004 debido a la falta de fondos.
Comentó además, que Chile dio un paso inusual al suministrar una garantía jurídica a las
mujeres que recibirán detección sistemática, tratamiento y seguimiento, asegurando la atención
dentro de un período determinado. Prieto indicó que “si no se cumplen los plazos, la mujer tiene
el derecho de apelar ante un tribunal y a exigir esta garantía”.
Por ejemplo, la ley estipula que una mujer tiene el derecho a recibir tratamiento dentro de los
20 días desde la confirmación de un cáncer invasivo. En una evaluación reciente se determinó que
esta meta se “logra en el 78% de la población”.
Respecto a los avances Prieto destacó que, en los últimos 20 años el Programa de Prevención
y Control del Cáncer Cervicouterino de Chile ha aumentado las pruebas de detección sistemática,
ha mejorado el acceso a tratamiento y de seguimiento y ha reducido la mortalidad por este cáncer
entre las mujeres de 25 a 64 años, indicando que entre 1987 y 2005, la tasa de mortalidad se
redujo en un 58,2% en ese grupo (de 18,2 a 8,6 por 100.000 mujeres de 25 a 64 años).
Prieto dijo que en Chile hay interés en el uso potencial de una vacuna contra el VPH, ya que
sería un “gran complemento a un buen programa de detección sistemática.
Pero, no podemos olvidar que la prioridad más importante es fortalecer los programas de
detección sistemática”.
Colombia: Búsqueda de alternativas ante la falta de efectividad
de los programas basados en citología
Raúl Murillo, del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia, manifestó que hubo “algunas
reducciones” en las muertes por cáncer de cuello uterino en Colombia pero “lejos de lo que
esperaríamos para los 15 años de trabajo en la prevención y el control del cáncer de cuello uterino”.
Describió una situación preocupante en la cual la investigación muestra que la cobertura para
la detección sistemática es relativamente alta — 76% en los últimos tres años para la citología —
pero “una vez más eso no concuerda con la tendencia en mortalidad que estamos viendo”. Pero
dijo que la situación es la misma en toda América Latina.
“Vimos que no hay relación entre los niveles de cobertura y la reducción de la mortalidad en
la región”, agregó.
Dijo que mediante una evaluación realizada en Colombia se han sugerido las razones por las
que la detección sistemática afianzada podría no incidir en las tasas de mortalidad:
percepción entre las personas en el sistema de atención de la salud que el cáncer de cuello
cervical no tiene carácter prioritario
la descentralización de los servicios que, si bien supuestamente mejoraría la calidad, disminuyó
la capacidad técnica en los “niveles inferiores del sistema”
34
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
el hecho de que un programa para la detección precoz del cáncer de cuello uterino fue
desmantelado y reemplazado por un sistema que depende de una serie de metas que no se han
traducido en medidas concretas
Por otra parte, Murillo manifestó que en un estudio de un examen de citologías en Bogotá, a
través del cual se realizó un esfuerzo intenso por automatizar la prueba y mejorar los controles
de calidad, se determinó que la sensibilidad de la citología fue sólo del 30%.
Dijo que “estamos hablando de un gran esfuerzo que no se refleja en los resultados que
estamos obteniendo hoy. Esto revela las dificultades en el logro del control de la calidad adecuada
para esta prueba.”
Murillo comentó que se está trabajando en una variedad de iniciativas con las que se buscará
superar las deficiencias actuales en el examen y la detección. En cuanto a la introducción de una
vacuna contra el VPH, manifestó que no hay proyectos “actualmente en marcha” si bien se
recopilaron ciertos datos sobre la prevalencia del VPH y se llevaron a cabo estudios sobre la
aceptación de la vacuna.
México: Consideración de la detección sistemática mejorada,
vacunas para una nueva era de control
El Secretario de Salud de México, José Ángel Córdoba, manifestó que las muertes por cáncer de
cuello uterino en México han mostrado una tendencia a la baja, con una disminución del 25%
en los últimos seis años. Sin embargo, dijo que México aún registra 6.900 casos —19 por día—
y 4.000 muertes a raíz de la enfermedad al año. Indicó que la mayoría de los casos se manifiestan
en “poblaciones marginales” que tienen escaso acceso a los servicios de salud.
Córdoba indicó que la meta de México es poner en marcha medidas de prevención y control
que obtengan el “beneficio máximo” al “costo más bajo y con el menor riesgo”. El hincapié
actualmente se centra en prestar más atención a la prevención del cáncer de cuello uterino en
poblaciones de escasos recursos con pocos recursos sanitarios. Señaló que se están llevando a
cabo actividades para mejorar la detección y el tratamiento de lesiones precancerosas para las
mujeres de escasos recursos, iniciativa que incluye un fondo especial que brinda acceso a las
pruebas y el tratamiento para mujeres sin seguro de salud.
Patricia Uribe, Directora del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva de
México, manifestó que recientemente en 2006 se observó un punto culminante cuando las
autoridades de salud en México garantizaron “tratamiento sin costo para todas las mujeres” sin
importar el nivel de ingresos.
Uribe dijo que los programas de detección sistemática de México siguen luchando con el
problema de la cobertura baja, en especial en las regiones menos pobladas y con deficiencias en
la calidad de la prueba que produce “muchos negativos falsos”.
“Vimos que no hay relación entre los niveles de cobertura
y la reducción de la mortalidad en la región.”
Raul Murillo
Instituto Nacional de Cancerología, Colombia
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
35
Explicó que México se está embarcando ahora en una nueva iniciativa para la prevención y el
control del cáncer de cuello uterino con la que se procura ofrecer pruebas de Papanicolaou para el 85%
de las mujeres en combinación con la prueba del VPH. Indicó que la prueba del VPH se está
incorporando en la actividad porque tiene el potencial de mejorar la detección sistemática en áreas
en las que no se cuenta con los laboratorios o la infraestructura para realizar pruebas de Papanicolaou.
Del mismo modo, dependiendo del precio de las vacunas, México desearía ofrecer la
vacunación contra el VPH.
Uribe comentó que los investigadores realizaron diversos estudios para decidir cuáles son las
estrategias más eficaces y asequibles para la lucha contra el cáncer de cuello uterino. Por ejemplo,
comentó que a un precio de US$ 20 por dosis, una vacuna es un método redituable para el
control del cáncer de cuello uterino en comparación con intervenciones como las pruebas de
Papanicolaou y las pruebas para detectar el VPH.
Los funcionarios de salud mexicanos han recibido financiamiento para lanzar un proyecto
piloto con el que se buscará ofrecer vacunaciones contra el VPH a las niñas preadolescentes en
los 125 municipios más pobres de México.
“El proyecto piloto nos permitirá ver la aceptabilidad, los obstáculos y las cuestiones operativas
que necesitamos considerar en caso de que, en algún momento, los países decidan juntos iniciar
la vacunación”, manifestó.
En Perú, uso de tecnología de base en un intento por lograr gran cobertura
Carlos Santos Ortiz del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas sumó su opinión al coro
de expertos que manifestó descontento con la prueba de Papanicolaou. Comentó que en muchos
países latinoamericanos, la “imposibilidad” de modificar la situación con la prueba de Papanicolaou
en relación con la incidencia de la enfermedad y las muertes “ha sido la regla más que la excepción”.
Indicó que “esto se debe a que el sistema basado en citologías es muy exigente en cuanto a los
laboratorios y el personal capacitado y requiere una cantidad de consultas antes de que la mujer
se encuentre en posición de recibir tratamiento”.
Santos propicia un enfoque en el que se utilizan métodos de detección sistemática con bajo
nivel tecnológico seguidos por el tratamiento inmediato de las lesiones sospechosas.
En 2000, junto con sus colegas trabajó con la OPS, el Ministerio de Salud del Perú y PATH para
formular un programa piloto llamado TATI con el propósito de evaluar esta estrategia. Implicó
el empleo de técnicas relativamente simples para la “inspección visual” con el fin de detectar
lesiones sospechosas seguidas por un tratamiento con crioterapia (destrucción de las lesiones
mediante congelación) con CO2, lo cual es más económico que el óxido nitroso utilizado de
manera más generalizada.
La meta fue determinar una manera de suministrar la detección sistemática y el tratamiento
eficaces de las lesiones sospechosas que serían prácticas para áreas con poblaciones pobres en las
que faltan los recursos para la atención de salud necesarios para los métodos convencionales.
En el estudio se giró en torno al afianzamiento de la disponibilidad y la calidad de los servicios
de detección sistemática y el tratamiento del cáncer de cuello uterino para las 100.000 mujeres
en la región de San Martín del Perú que tienen entre 25 y 39 años de edad.
Un resultado importante fue que las estrategias simples y de bajo costo para la detección
sistemática, que incluyeron la aplicación de una solución de ácido acético al cuello uterino y
luego la inspección visual o con un dispositivo de aumento especial, fueron mejores que las
pruebas de Papanicolaou para detectar anormalidades. Según una medida, la sensibilidad del
36
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
FIGURA 14
PROYECTO TATI
VIA contra VIAM por médico
• Aviscopio no tuvo ventaja apreciable en relación con VIA.
• El médico puede realizar la selección a simple vista.
Carlos Santos Ortiz, Instituto Nacional de Enfermedades Contagiosas Neoplásicas, Perú
método de inspección visual para detectar lesiones posiblemente problemáticas fue del 54,8% en
comparación con el 26% para la prueba de Papanicolaou.
Santos explicó que es igualmente importante que la inspección visual ofreciera resultados
inmediatos, lo cual permitió a los médicos participantes en el estudio ofrecer detección
sistemática y tratamiento en la misma consulta. Por ejemplo, en una parte del estudio, más del
90% de los pacientes que tuvieron resultados positivos para lesiones sospechosas fueron tratados
el mismo día en el que se les realizó la crioterapia.
Del mismo modo, Santos indicó que los pacientes que necesitaron una consulta de
seguimiento parecieron tener una mayor probabilidad de regresar cuando se les suministraron
los resultados inmediatos de las pruebas de detección visual en comparación con los que tuvieron
que esperar días o semanas hasta recibir los resultados de una prueba de Papanicolaou. Conforme
a Santos, sólo casi el 9% de las mujeres que se sometieron a la inspección visual no regresaron
para la consulta de seguimiento en comparación con el 44% “sometidas al tratamiento clásico”.
Afirmó que “una de las virtudes de la inspección visual es que dado que ofrece resultados
inmediatos disminuye la cantidad de mujeres que desaparecen”.
Santos también determinó que el costo de la inspección visual fue prácticamente la mitad o menos
del costo de la detección sistemática convencional por medio de una prueba de Papanicolaou.
Manifestó que el proyecto demuestra que los enfoques con baja tecnología y de bajo costo a la
detección sistemática pueden ofrecer una alternativa satisfactoria e incluso superior a la detección
sistemática convencional. Indicó que el logro de la mejor cobertura de las mujeres vulnerables
continúa siendo un desafío dado que el proyecto no se acercó al cumplimiento de su objetivo de
ofrecer detección sistemática para el 85% del grupo previsto. La cobertura fue sólo del 35%.
Santos indicó que “tenemos que hacer campaña y obtener un mayor compromiso de la
comunidad”.
En el estudio se reveló también que el uso de la tecnología de amplificación en las inspecciones
visuales no es más eficaz que simplemente examinar el cuello uterino a simple vista.
Santos señaló que los resultados alentadores del proyecto han llevado a la creación de la Escuela
Latinoamericana para el Tratamiento del Cáncer Cervicouterino, que se ha convertido en un centro de
instrucción regional para la enseñanza de otras técnicas para la detección sistemática y el tratamiento.
Se formularon preguntas sobre si la falta de cobertura y la sensibilidad de las técnicas de detección sistemática justificaban el uso en entornos de escasos recursos. Santos reconoció que se
necesita mejorar la cobertura y que la sensibilidad del 60% “no es perfecta” si bien es mejor a lo
logrado con la citología. Pero afirmó que si la cobertura puede mejorarse hasta el 80%, la inspección visual es suficiente para “disminuir en la mitad la cantidad de cáncer invasivo” en los
grupos beneficiarios. Ese es un logro apreciable en comparación con el status quo, indicó.
Señaló que “está disminuyendo el cáncer invasivo en 50% en comparación con nada, que es
lo que tienen en la actualidad”.
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
37
La introducción de las vacunas contra el VPH
en América Latina: El proyecto del Ministerio
de Salud y PATH en el Perú
Como parte de una iniciativa internacional para facilitar la introducción de la
vacuna contra el VPH en los países en desarrollo, la ONG de la salud, PATH, ha
estado trabajando con el Ministerio de Salud peruano (MINSA) en un proyecto piloto
que explora los desafíos y las oportunidades del suministro de vacunas contra el
VPH a niñas de corta edad en América Latina.
Irma Ramos de PATH dijo que el proyecto se ha ejecutado en tres fases:
La primera fase incluyó educación, comunicación y diálogo con padres, niños y
maestros.
La segunda fase exploró cuestiones relacionadas con la cobertura y las estrategias
de vacunación.
La tercera fase, que aún se encontraba en curso al momento en que se celebró la
conferencia, ha incluido un proyecto demostrativo para comprender la manera en
que la vacunación contra el VPH podría comportarse como una vacunación
sistemática aplicada a través de las escuelas.
Ramos explicó que el proyecto de demostración se centró en la vacunación de
niñas de quinto grado en varias áreas, como niñas que residen en regiones “muy
pobres”, con tres dosis de la vacuna Gardasil de Merck. Se amplió en 2008 hasta
incluir a más de 7.000 niñas.
Ramos indicó que han surgido diversos factores que podrían potencialmente
incidir en las tasas de cobertura en el grupo beneficiario. Por ejemplo:
Ramos señaló que el consentimiento podría ser un problema. Explicó que en
algunas instancias en el proyecto los padres no estuvieron de acuerdo con la
vacunación o las niñas simplemente no devolvieron el formulario. También en
otras situaciones las niñas de zonas rurales asistían a la escuela lejos del hogar y
no vivían con los padres y así no podían obtener el consentimiento de los padres.
Dado que las vacunaciones se realizaron como parte de un proyecto piloto, en
los formularios se destacó que las vacunaciones eran de naturaleza “investigativa”
y Ramos dijo que eso molestó a muchos padres. Agregó que “si bien explicamos
una y otra vez que no se trataba de un ensayo clínico, muchos padres no lograron
sacarse de la cabeza que sus hijas estaban siendo usadas como conejillos de
Indias”.
Algunas niñas sintieron como si no estuviesen recibiendo suficiente información
y fueron intimidadas por los profesionales de atención de la salud, que conforme
expresó Ramos llevó a un “intercambio de información” entre maestros, padres
y niños. También se llevó a cabo una actividad para educar a maestros sobre la
vacuna.
Con 2.500 mujeres peruanas que mueren anualmente a raíz del cáncer de cuello
uterino, Ramos dijo que la esperanza es que el proyecto piloto establezca la base
para un futuro en el cual la vacunación contra el VPH sea parte de la atención
sistemática para las niñas de corta edad.
38
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
Necesidad de vigilancia posterior
a la vacuna revela problemas
con la prueba de ADN
Elizabeth Unger, Directora del Equipo para el Laboratorio del VPH en los CDC de los Estados
Unidos, describió una gama amplia de cuestiones técnicas y prácticas de laboratorio complejas que
pueden incidir en la calidad y la utilidad de realizar la vigilancia del VPH con una prueba que
detecta el ADN del VPH. Dijo que estos desafíos están recibiendo mucha atención en la actualidad
a medida que la OMS avanza para crear una red de laboratorios que puedan usar pruebas de ADN
del VPH a fin de vigilar minuciosamente la eficacia de la vacunación contra el VPH.
Explicó que el establecimiento de una red que permita las comparaciones “interlaboratoriales”
es un primer paso crucial a fin de garantizar que los estudios epidemiológicos del VPH en todo
el mundo están siguiendo una serie compartida de normas.
Añadió que “cuando nos unimos en un grupo y comparamos los resultados del VPH en todo
el mundo y tenemos diferencias regionalmente, queremos saber que esas son diferencias reales
y no sólo diferencias en el tipo de ensayo o el tipo de muestra que se recogió o el tipo de
laboratorio que estaba realizando” la tarea.
Una de las dificultades para determinar la eficacia de la prueba del ADN del VPH es que, en
rigor, no constituye una medida definitiva de la causa principal de preocupación, que es el cáncer
de cuello uterino. La prueba sólo indica la presencia de ADN del VPH, no cáncer. En realidad,
Unger comentó que un resultado positivo no es una razón necesariamente de alarma.
Explicó que el ADN del VPH detectado por una prueba podría ser “una infección totalmente
inactiva, podría ser una que se ha resuelto esencialmente...podría ser el ADN de una pareja. Todo
lo que sabemos es que podemos encontrar el ADN”.
Señaló que otros factores que complican la situación comprenden el hecho que hay más de
100 virus del VPH, pero sólo 40 son motivo de preocupación “en el tracto genital”. Aún así todos
los virus del VPH están “estrechamente relacionados”, manifestó Unger, lo cual representa una
“pesadilla para la logística” cuando se trata de una prueba que podría “detectarlos a todos
sensiblemente y selectivamente”.
Pero incluso con todos los desafíos, Unger dijo que el ADN del VPH sigue siendo “el sustituto
más cercano de la infección”.
En términos generales, Unger manifestó que la vigilancia adecuada del estado del VPH como
un problema de salud pública requerirá “un programa de pruebas de muy gran escala” que utiliza
métodos de detección sensibles y relativamente sofisticadas que “tienen un costo muy alto”.
Dijo que “no sólo la vacunación es costosa sino también los procedimientos de prueba (vigilar
la eficacia)”.
Unger explicó que dada las complejidades de la prueba del ADN, podría haber una tendencia
a simplemente considerar la reducción en el cáncer de cuello uterino como prueba de la eficacia
de la vacuna. Pero dijo que si los países logran su meta establecida de incluir la vacunación contra
el VPH mientras mejoran simultáneamente la detección sistemática, “será difícil determinar si
fue la vacunación o la detección sistemática” que logró el cambio.
Comentó: “Creo que simplemente tenemos que aceptar que sería un buen problema”.
Unger manifestó que podría no ser necesario para cada uno de los países que usa la vacuna
“evaluar específicamente su eficacia”. Indicó que algunos países podrían contribuir a la evaluación
general haciendo hincapié en la absorción de la vacuna.
“No sólo la vacunación es costosa sino también
los procedimientos de prueba (vigilar la eficacia).”
Elizabeth Unger
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
39
Conclusión: Nuevo compromiso con
el control del cáncer de cuello uterino
El doctor Ruiz de la OPS indicó que en una conferencia de prensa durante el primer día de la
reunión, la pregunta más común fue “¿cuándo comenzamos con la introducción de esta vacuna?”
Manifestó que “la introducción de la vacuna ha comenzado en gran medida: se inició con
este diálogo”.
Ciro de Quadros de Sabin señaló que a juzgar por los debates en las sesiones formales y
también “en los pasillos y durante las pausas para el café” tenía confianza de que los concurrentes
partían de la ciudad de México “energizados y enriquecidos desde los puntos de vista técnico,
científico y emocional”.
Comentó que “es fantástico saber que los programas para el control del cáncer de cuello
uterino mejorarán definitivamente de manera extraordinaria en el futuro, incluso antes de que
se introduzca la vacuna; no hay lugar a dudas. El diálogo que comenzamos durante estos dos días
aquí entre las diferentes comunidades que mencionamos esta mañana definitivamente tendrá un
resultado espectacular en los próximos años.”
El doctor De Quadros también considera que el enfoque al control del cáncer de cuello uterino
que se conformó en la conferencia es uno “que creo que debemos emular para otras vacunas que
surgirán en el futuro.
Siempre digo que estamos viviendo en la era de la vacunas y si no estamos preparados para
lanzar estas vacunas, perderemos la oportunidad de verdaderamente mejorar la salud en todo el
mundo”, concluyó.
La reunión también llegó a su fin con la emisión de una declaración en la que se insta a los
gobiernos a “promover la integración entre programas a cargo de la inmunización, la prevención,
el control y la salud adolescente y reproductiva con la meta de fortalecer las iniciativas para la
prevención y el control del cáncer de cuello uterino”. El texto completo de la declaración se cita
a continuación.
“El diálogo que comenzamos durante estos
dos días aquí entre las diferentes comunidades
que mencionamos esta mañana definitivamente tendrá
un resultado espectacular en los próximos años.”
Ciro de Quadros
Instituto de Vacunas Sabin,
Estados Unidos
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Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
DECLARACIÓN de la REUNIÓN
SOBRE EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Ciudad de México, 12-13 de mayo, de 2008
“Reconociendo que en América Latina y el Caribe (ALC) el cáncer de cuello uterino es una de las causas más
comunes de muerte entre las mujeres;
Que anualmente mueren 33.000 mujeres a raíz del cáncer de cuello uterino en América Latina y el Caribe;
Que se estima que, si esta tendencia continúa, el número de muertes a raíz del cáncer de cuello uterino se
duplicará en 2030;
Que afecta principalmente a poblaciones vulnerables como mujeres pobres y poblaciones indígenas;
Expresando preocupación por la alta carga de morbilidad, con las tasas de mortalidad más altas en el mundo
y su incidencia económica en América Latina y el Caribe;
Que ahora sabemos que el VPH provoca prácticamente el 100% de los cánceres de cuello uterino;
Que en la actualidad hay vacunas contra el VPH, que ofrecen gran esperanza para la prevención del 70% de
las infecciones por este virus;
Que la limitación primaria para su uso es el alto costo;
Que las vacunas contra el VPH no reemplazan a los programas de detección sistemática, diagnóstico y
tratamiento;
Que con la introducción de esta vacuna tenemos una oportunidad para fortalecer la prevención y el control
integral mediante el mejoramiento de la cobertura y la calidad de los servicios de detección sistemática,
diagnóstico y tratamiento.
Los participantes resuelven:
Promover la integración entre los programas a cargo de la inmunización, la prevención, el control y la salud
adolescente y reproductiva con la meta de fortalecer las iniciativas para la prevención y el control del cáncer
de cuello uterino.
Aprovechar la oportunidad con la introducción de la vacuna contra el VPH para reforzar la educación sexual
y reproductiva, la capacitación del personal, así como los servicios de detección sistemática, diagnóstico y
tratamiento.
Continuar considerando a los programas de vacunación como un bien público regional con alta prioridad política.
Considerar la introducción de una vacuna contra el VPH sobre la base de criterios técnicos, programáticos
y operativos de los países individuales, teniendo en cuenta la necesidad de fortalecer la cadena de frío, los
sistemas de vigilancia epidemiológica y la red de laboratorios en los países.
Colaborar con el Fondo Rotatorio de la OPS para obtener precios asequibles para las vacunas contra el VPH
de manera que los países en la región puedan introducir la vacuna en sus programas nacionales de
vacunación tan pronto sea posible.
Generar mecanismos y procesos de negociación con partes interesadas financiadoras de alto nivel
nacionales, lo cual garantizará la sostenibilidad de los programas de vacunación, prevención y control del
cáncer de cuello uterino.
PAÍSES PARTICIPANTES: Argentina, Barbados, Brasil, Canadá, Colombia, Costa Rica, Cuba, República Dominicana,
Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Perú, Estados Unidos, Paraguay,
Venezuela.
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
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Poneutes
Beryl Irons
Trinidad
Irma Ramos
Perú
Rafael Salazar Portugués
Costa Rica
Carlos Santos
Perú
Jon Andrus
Estados Unidos
Samuel Ponce de Leon
México
Ciro de Quadros
Estados Unidos
José Jerónimo
Estados Unidos
Scott Wittet
Estado Unidos
Cuauhtémoc Ruiz Matus
Estados Unidos
Lauri Markowitz
Estados Unidos
Silvana Luciani
Estado Unidos
Dagna Constenla
Estados Unidos
Mahnaz Farhang Mehr
Canadá
Silvia De San José
España
Eduardo Ortega
Brasil
Maria Teresa Valenzuela
Chile
Xavier Bosch
España
Elizabeth Unger
Estados Unidos
Marta Prieto
Chile
Raúl Murillo
Nicaragua
Gina Tambini
Estados Unidos
Participantes
Adrian Devars
México
Ana Rosa Dos Santos
Brasil
Carlos Aranda
México
Crisitna Gutierrez
México
Aida Codina
Honduras
Andrea Vicari
Colombia
Carlos Riviera
México
Daniel Sanchez
Venezuela
Akira Homma
Brasil
Andreas Ullrich
Switzerland
Carlos Sattler
Estados Unidos
Eduardo Lazcano
México
Alba María Ropero
Estados Unidos
Andres Velasquez
Colombia
Carmen Dominguez
México
Efren Elias
México
Alejandra Valencia
Colombia
Antonio Sanchez
México
Carmen Dora Terrones
Argentina
Efren Sánchez
México
Alejandro Garcia
México
Antonio E. Sanchez
México
Carolina Wiesner
Colombia
Elizabeth Ferdinand
Brasil
Alejandro Lepetic
Brasil
Araceli Olguin
México
Catherine Koss
Estados Unidos
Elizabeth Gomez
República Dominicana
Alexandre Menezes
Brasil
Areli Rodriguez
México
Catherine Koss
Estados Unidos
Elsa Gay
Brasil
Allan Hildenhein
Arturo Vazquez Le Duque
México
Cinthya Urquidi
Chile
Erick Alvarez
Guatemala
Berangere Marceau
México
Claudia Moron
Venezuela
Ernesto Campos
México
Brendan Flannery
Brasil
Claudia Urquidi
Chile
Esperanza Rodriguez
México
Bruna Caro
Dominican Republic
Coimbra Sirica
Estados Unidos
Eugenio Suárez
Chile
Carla Vizotti
Argentina
Concepcion Garcia
México
Evelio Liberato Cabezas
Cuba
Alma Ordoñez Gomez
México
Ana Cecilia Rodriguez
Costa Rica
Ana María Ramalho Ortigao
Brasil
Ana Ortiz-Martinez
Ana Patricia Ortiz-Martinez
Estados Unidos
42
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
Edelman
Felipe Lorenzato
Brasil
José Luis Hernandez Medina
México
Fernando De la Hoz
Colombia
José Luis Valdespino
México
Gabriel Cavada
Chile
José Victor Cáceres Quiñonez
Paraguay
Gamal Saleh
Reino Unido
Juan Carlos Palma
México
Geneva González
Panamá
Julio García Colindres
Guatemala
Geoffrey Mitchinson
Brasil
Julio Teixeira
Brasil
Gerardo Vite Patiño
México
Karen Lewis-Bell
Jamaica
Gladys Aquino
Paraguay
Kate Taylor
Belgium
Gladys Ghisays
Paraguay
Katia Abarca
Chile
Gloria Califano
Argentina
Leonor Astroza
Chile
Gonzalo Perez
Lina Trujillo
Colombia
Guillermo Tortolero-Luna
Estados Unidos
Hector Posso
Columbia
Hirshini Von Kalm
Estados Unidos
Huges Bogaerts
Reino Unido
Ida Berenice Molina
Honduras
Irma Nieves
Mexico
Itzel De Hewitt
Panama
Jacobo Flores
México
Lucia Oliveira
Estados Unidos
Lucy Del Carpio Ancaya
Perú
Luisa Villa
Brasil
Luz Reynales
México
Ma. Isabel Moreno
México
Ma. Teresa Rodriguez
México
Maria Alejandra Picconi
Argentina
María Ana Mendoza Araujo
Perú
Jaime Ortiz
México
Jaime Restrepo
Colombia
Maria Carmen Dominguez
Mulato
Mexico
María de los Angeles Fromow
México
Jorge Barrera
México
Maria de Lourdes Maia
Brasil
Jorge Gomez
Argentina
Jorge Salmerón
México
José Ignacio Santos
México
Maria Elena Avalos
El Salvador
Maria Ines Dourado
Brasil
Maria Picconi
Maria Teresa Herrera
México
Marion Piñeros
Colombia
Marlem Maria Valcarcel
Cuba
Martha Flores
México
Martha Patricia Velandia
Colombia
Matilde Maddaleno
Estados Unidos
Matthew Davis
Estados Unidos
Merle Lewis
Bahamas
Michael Clark
Brasil
Misael Gómez
México
Nancy Martinez
México
Nayhelli Zepeda
México
Nazzarena Labo
Estados Unidos
Nelson Junior
Brasil
Newton De Carvalho
Brasil
Nidia Malvaez
México
Nora Villatoro Martinez
France
Olga Georgina Martinez
México
Olga Martinez
México
Oscar Rene Ireta Jaimes
México
Oswaldo L.M. Gola
México
Otilia Menjivar
El Salvador
Patricia Barcenas
México
Patricia Cecilia Vallejo Díaz
México
Patricia Garcia
Peru
Patricia Uribe
México
Paz Robledo
Chile
Prudencia Ceron
México
Raquel Espinoza
México
Raúl Murillo
Nicaragua
Regina Coeli Viola
Brasil
René Keilhauer
México
Rita Rodriguez
México
Rodrigo Rodriguez
Guatemala
Rodrigo Vergara
Chile
Rolando Herrero
Costa Rica
Rolando Ulloa-Gutierrez
Costa Rica
Romulo Colindres
Brasil
Roselyn Serrano Vargas
Costa Rica
Sergio Silva
México
Silvia Perel Levin
Suiza
Silvina Arrossi
Argentina
Silvio Tatti
Argentina
Vance Dietz
Estados Unidos
Verónica Carrión
Mexico
Victor Hugo de Melo
Brasil
Wilmer Beteta
Nicaragua
Xavier Saez - Lorenz
Panamá
Hacia la prevención y el control integrales del cáncer cervicouterino en la Región de las Américas
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