Reflexiones sobre la reforma al sistema de salud del presidente

Dimens. empres. - Vol. 10 No. 1, Enero - Junio de 2012, págs. 30-41
Reflexiones sobre la reforma al sistema de salud del presidente Obama*
Reflections on the health system reform of president Obama
Luis Armando Blanco Cruz**
Resumen
EEUU enfrenta ahora otra de sus crisis después de la recesión. El sistema de salud aún es ineficiente, inaccesible,
de baja calidad y además costoso. EEUU gasta el doble en salud pero la cobertura es baja, la expectativa de vida
es menor y las empresas cada vez son menos competitivas. Hoy se lucha por un cambio urgente en la reforma
actual de salud, donde sea la opción pública otra posibilidad para que las personas adquieran el servicio, que
brinde mejor atención, que favorezca a las empresas, al más bajo costo. Los republicanos argumentan que sería
una reforma que afectaría a las empresas privadas, que aumentaría los impuestos por el déficit fiscal tan alto. Pero
la reforma ya ganó su primer debate y Obama invita a los demócratas a aprovechar su mayoría en el congreso
para votar a favor de ésta reforma que brindaría cobertura total de salud al pueblo estadounidense.
Palabras claves: Seguridad social, Reforma de salud, Cobertura de salud.
Abstract
U.S. now faces another of its crisis after the recession. The health system is still inefficient, inaccessible, low quality
and expensive. U.S. spends twice as much on health but coverage is low, life expectancy is lower and firms are
becoming less competitive. Today it fight for an urgent change in the current health reform, where the public option
is another possibility for people to acquire the service, to provide best care, supportive businesses, at lower cost.
Republicans argue that a reform that would affect private firms that would increase taxes for the fiscal deficit as high.
But the reform has already won the first debate, and President Obama calls on Democrats to use their majority in
Congress to vote for this reform which would provide health coverage to people estadounidense.
Keywords: Social security, health reform, health care coverage.
La seguridad de la salud un imperativo
planeta si no es capaz de brindar seguridad social y una
vejez digna a sus ciudadanos que en un alto porcentaje
hoy viven en incertidumbre con respecto a su futuro. Se
calcula que 47 millones de habitantes de los 306 millones
de estadounidenses carecen de seguro médico. A esta cifra
se agregan 25 millones de personas “sub aseguradas”, es
decir con un seguro limitado y que no pueden pagar las
cuentas médicas.
Los Estados Unidos es quizás la única de las naciones
desarrolladas que no garantiza un servicio básico de salud
a sus ciudadanos. Se puede discutir acerca de los costos y
beneficios para cerrar la brecha de cobertura y de calidad
de los servicios, pero la cuestión es de más fondo, se trata
de un imperativo moral proporcionar cobertura universal
de salud a todos los ciudadanos ya que es un derecho
humano esencial.
En EEUU, es usual una compañía privada de seguridad
social, en Europa y Canadá es normal que la seguridad de
salud sea provista por el gobierno. En EEUU existen dos
programas públicos que son Medicare y Medicaid, pero
se trata de programas con destinación especifica que no
compiten con el sector privado, el primero destinado a las
En pleno siglo XXI un país en el que una porción importante
de su población no cuente con acceso adecuado a un sistema
de cobertura de salud es un país que está en problemas;
de que le sirve a EEUU ser la nación más poderosa del
* Artículo de Reflexión. Recibido el 10 de mayo de 2011, aprobado el 12 de febrero de 2012
** Profesor Titular de la Universidad Externado de Colombia, Economista, Magíster en Economía Phd en Ciencias Sociales del Colegio de México. lblancoc@msn.com. Trabajó como asistente Sandra Sénior Arango, estudiante de Administración de Empresas de la Universidad Autónoma del Caribe.
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Reflexiones sobre la reforma al sistema de salud del presidente Obama
personas de avanzada edad y el segundo a las familias que
se ubican por debajo de la línea de pobreza.
Las primas de seguro de salud subsidiados por el empleador
han aumentado más del doble en los últimos 9 años, un
crecimiento 3 veces más rápido que el crecimiento salarial
acumulado (Ver Gráfica No. 1). Como resultado de estos
agobiantes costos de asistencia médica, las empresas de
EEUU están perdiendo su capacidad para competir en el
mercado global. La asistencia médica en General Motors,
pone a la firma en una desventaja de $5.000 millones
respecto a Toyota, que gasta $1,400 menos por vehículo.
Gráfico No. 1: Aumento primas del seguro y Aumento de
salarios 1999-2008.
fueron discriminados debido a una afección preexistente
en los últimos 3 años. Las oportunidades de un seguro
gubernamental de salud que algunos llaman “socialización
de la medicina” en realidad lo que significa es “seguro
social”. Gran Bretaña tiene eventualmente “socializada”
la prestación de los servicios de salud pues el gobierno
corre con los gastos de hospitales, doctores y empleados.
¿Por qué la reforma al sistema de salud en los EEUU? La
respuesta es sencilla, por que es costosa, excluyente y
mala. El sistema además de no ser accesible para todos
los estadounidenses, en calidad se encuentra en el puesto
37 en el mundo según evaluaciones internacionales, superado por todos los países industrializados y alguno que
otro emergente. Gran cantidad de compañías ineficientes,
múltiples formularios que se deben llenar para acceder a
los servicios lo hacen complicado y costoso.
Este es un tema definitivo porque las encuestas consistentemente sugieren que este es un factor de los más importantes
en la decisión de los votantes; tiene que ver con la definición
de qué es ser progresista y con la acción gubernamental para
reducir la inequidad y la inseguridad, la reforma del sistema
de salud es una pieza central del “nuevo trato”.
Fuente: Claxton, DiJulio, Finder y Lundy (2008).
Uno de los resultados más notables de la masiva participación
de la comunidad en la discusión pública sobre la reforma al
sistema de salud y en las encuestas realizadas fue la falta
de diferencias en las cuestiones y soluciones identificadas
por los participantes; los debates sobre la asistencia médica se centraron en las inquietudes relacionadas con el
sistema de salud “quebrado”, el acceso al seguro médico
y a los servicios, las elevadas primas y el hecho de que el
sistema no sea “para ellos”.
Actualmente una de las principales fuentes de inestabilidad
en el mercado de seguros subsidiado por el empleador es
la disminución en la cantidad de empleadores que ofrecen
cobertura de seguro médico a los trabajadores y sus familias; entre 2000 y 2008 el porcentaje de empresas que
ofrecían cobertura se redujo de 69% a 63% y en el caso
de las pequeñas firmas con menos de 10 trabajadores fue
aún mayor, de 57% a 49%.
En 30.603 encuestas, las preocupaciones principales fueron: el costo, 50%; falta de énfasis en la prevención, 20%,
afecciones preexistentes que limitan el acceso al seguro,
13%, y cuestiones relacionadas con la calidad, 12%. Entre
los informes que debaten las soluciones para el sistema,
los participantes expresaron su apoyo por un sistema justo y eficaz, 36%; centrado en el paciente y orientado a la
elección, 19%; simple y eficaz, 17% e integral, 15%.
Una familia que compra su seguro en el mercado individual
paga casi un 60% más de gastos de su bolsillo como deducible y copagos que una familia que obtiene su seguro a
través del empleo. Es más probable que la pérdida de seguro
subsidiado por el empleador lleve a quedarse sin cobertura
que a obtener cobertura en el mercado individual. Entre
todas las personas que perdieron su cobertura, el 85% se
quedó sin seguro durante al menos un mes, mientras que
sólo el 13% accedió a la cobertura del mercado individual.
Una encuesta nacional reciente estimó que de 12,6 millones
de adultos, el 36% que trataron de comprar un seguro médico
directamente en una compañía en el mercado individual,
El debate entre los participantes sobre la opción pública no
fue tanto sobre si el gobierno debería ocupar un papel en un
sistema reformado de salud sino sobre el alcance de ese papel.
Una cantidad de defensores del sistema de “único pagador”
defendieron el modelo de Francia y Canadá mientras otros
manifestaron su preocupación por la eventual calidad de un
servicio publico. En lo que si hubo consenso fue en la idea
de opciones para utilizar un intercambio de seguros, incluido
la opción pública, según los costos y la calidad de los planes.
El nuevo sistema perjudica el negocio de gran parte de los
jugadores del sistema actual de salud, industrias, un grupo
31
Luis Armando Blanco Cruz
de doctores, burócratas, sistema financiero, centros de
salud y farmacéuticas y es por este motivo que el interés
para frenar la reforma es muy fuerte, el mundo corporativo
teme que la competencia de la opción pública signifique
disminución de las utilidades y reingeniería de los negocios
para eliminar sobrecostos y desperdicios. La tensión, por
lo tanto, va a seguir subiendo y mientras los progresistas
no aceptarán un proyecto que excluya la opción pública,
para los republicanos, las aseguradoras privadas y Fox esto
significa la llegada del ”socialismo” y el “racionamiento” de
la atención sanitaria.
1990
1993
2000
2005
Fuente: Centers for Medicare and Medicaid Services, http://www.cms.
hhs.gov/NationalHealthExpendData/.
El gasto en salud en Estados Unidos pasará de 2,4 billones
de dólares en 2008 a 2,8 billones en 2010, con un incremento
del 7% anual, según datos de Plunkett Research Ltd y más
del 20% de éste gasto del gobierno federal se destina a los
planes de Medicare y Medicaid y puede seguir ascendiendo
a menos que se adopten medidas drásticas.
Las organizaciones hispanas que han venido participando
de la discusión pública de la reforma propuesta por el
Presidente Obama sostienen que cerca de 15 millones de
latinos carecen de cobertura médica y muchos corren el
riesgo de perderla como resultado de la crisis económica y
según Kara Ryan, analista del Consejo Nacional de la Raza
NCLR en el 2007, los inmigrantes conformaron el 27,1% de
quienes carecen de seguro medico, situación que afecta
al 59% de los indocumentados. La cifra es terrible: de 5
personas indocumentadas 3 no tienen servicio de salud.
En el Cuadro No.2 se puede comparar los gastos del sistema
de salud y la expectativa de vida para el 2004. Se puede
observar como EEUU gasta U$ 6,102 por persona, prácticamente el doble y más con respecto a Canadá (3,165),
Francia (3,150), Alemania (3,043) y Gran Bretaña (2,508)
y en cambio tiene la menor expectativa de vida, que es de
77,5 años frente a 80,2; 79,6; 78,7 y 78,5 respectivamente.
Aunque existe consenso político en torno a negar el acceso a
la seguridad de salud a los inmigrantes ilegales, el problema
desde el punto de vista técnico es que ello no afecta para
nada el nivel de la inmigración, en otras palabras negar el
acceso no implica que el número de inmigrantes ilegales
disminuya; y desde el punto de vista financiero termina siendo costoso para los empresarios y para el sistema que de
una u otra manera al final tienen que resolver el problema.
Los Estados Unidos destinan a la salud una proporción
creciente de su producto, en 1960 la participación de los
gastos en salud con respecto al PIB era de 5,2%, en 1990
de 12,3 % en 2000 de 13,8%, en 2005 de 16,0% (Ver Cuadro No 1). El promedio del gasto en salud de los 33 países
miembros de la Organización de Cooperación y Desarrollo
Económico, OCDE, que incluye a EEUU es del 8,9%. EEUU
gastó aproximadamente $2.2 billones en asistencia medica
en 2007 ($7.421 por persona) lo cual equivale al 16.2%
del PIB, el doble o más del promedio de otras naciones
desarrolladas, y se proyecta llegar al 20% del PIB en 2020
si no se hace nada. La pregunta, entonces, es evidente,
cómo se explica que EEUU gaste el doble en salud y tenga
la cobertura mas baja, la expectativa de vida menor y un
porcentaje tan alto de la población sin seguro médico.
Cuadro No. 2. Comparación Gasto y Expectativa de vida,
2004
Promedio país
Gasto
por persona
Expectativa
de vida
Estados Unidos
$6102
77.5
Canadá
$3165
80.2
Francia
$3150
79.6
Alemania
$3043
78.9
Gran Bretaña
$2508
78.5
Fuente: World Health Organization, http://who.int/research/en/.
Los números son claros para refutar la idea común de que el
sector privado es más eficiente que el sector público, pues
todos los países desarrollados contra los cuales estamos
realizando la comparación basan el sistema de salud en
la opción pública y contradice de manera contundente lo
que dicen algunos políticos conservadores de que “EEUU
tiene el mejor servicio de salud del mundo” (Rudy Giuliany).
Esto es también una ocasión para comentar acerca del
estilo de vida americano, Ezra Klein explicó el problema
en los siguientes términos “pero nosotros comemos Chesseburgers”, esta doctrina llama la atención pues es verdad
que los americanos son más propensos a la obesidad que
los europeos, lo cual incrementa los costos médicos especialmente en enfermedades crónicas como la diabetes. Un
estudio de McKensie Global Institute estima que la diferencia
entre EEUU y otras naciones avanzadas más o menos es
de 25 billones de dólares anuales en costos de tratamiento.
Cuadro No. 1. Gasto en salud como Porcentaje del PIBen USA
Año
1960
1970
1980
12.3
13.7
13.8
16.0
Porcentaje del PIB
5.2
7.2
9.1
32
Reflexiones sobre la reforma al sistema de salud del presidente Obama
El solo hecho de que EEUU sea el país que más gasta en
salud y no sea precisamente el de mejor salubridad entre
los 12 países más ricos del mundo y adicionalmente sea
superado en calidad y cobertura por otros 24, ya es una
señal suficiente de alarma que justifica una reforma; algunos
defensores del sistema actual ya admiten que el derecho
de que disfrutan las aseguradoras de rechazar a pacientes
con enfermedades crónicas es un grave error.
El 20% de los pacientes que reciben el alta en un hospital
termina ingresando nuevamente dentro de los 30 días siguientes, según estimaciones del comité asesor de pagos
de Medicare, el programa gastó $12.000 millones en re
hospitalizaciones posiblemente evitables y se calcula que
este año superara los $15.000 millones.
Las compañías de salud sostienen que infortunadamente
existen dos aspectos que son los riesgos de selección y los
costos hundidos para explicar la diferencia tan alta. Ambos
son en realidad eufemismos para justificar la anomalía, los
altos precios y utilidades. La primera no aplica porque las
firmas tienen toda la información y la historia de vida y familiar, el empleo y las condiciones preexistentes, de tal forma
que no existen riesgos de selección y si hipotéticamente los
hubiera seria un problema de ineficiencia empresarial y no
de incertidumbre. La segunda línea de defensa afirma que
muchas personas usan el servicio o el seguro y no pagan.
Esto es cierto pero se debe a la estructura del sistema, si
el gobierno agenciara el sistema no habría problema, si la
gente está cubierta el gobierno paga, como resultado el
programa elimina los costos hundidos, es menos burocrático
y gasta menos en administración que los seguros privados.
Medicare es un ejemplo, gasta únicamente 2% de los
fondos en administración y los fondos privados gastan en
administración el 15%. McKensie Global estima que en
2003 los costos extras de administración de la industria
de la seguridad de salud comparada con los costos de los
programas de seguridad social en otros países fueron de
84 billones de dólares. Los costos anteriores no incluyen
costos extras por empleados, recursos humanos administrativos y otros, al incluir estos costos la comparación en
relación con los costos totales del gasto en salud entre
EEUU y Canadá concluye que son del 31% en el primer
caso y del 17% en el segundo.
A pesar de la gran inversión en recursos al sistema de asistencia médica aún no ha alcanzando la meta de una asistencia
de alta calidad, según 37 indicadores de desempeño, EEUU
logró un puntaje de 65 puntos (D) de un posible de 100.
Hasta 98.000 personas mueren al año como consecuencia
de errores médicos más que accidentes automovilísticos,
cáncer de mama y Sida (Ver Cuadro No. 3 y Gráfico No. 2).
Cuadro No. 3. Calificación de calidad
Fuente: The Commonwealth Fund. Why Not the Best? Results from a
National Scorecard on U.S. Health System Performance.
Gráfico No. 2. Causas de muerte (anual) en EEUU
Uno de los terribles defectos del sistema de salud en EEUU
es que la seguridad no tiene incentivos para pagar por la
prevención, incrementando los costos médicos en el futuro,
el mas notorio ejemplo es la diabetes, como el seguro no
siempre paga el tratamiento temprano termina gastando en
amputaciones de los pies, por contraste un sistema universal
que cubra de por vida, tiene un fuerte incentivo para pagar
por la prevención de las enfermedades.
¿Por qué mucha gente piensa que el sistema trabaja bien?
En 2005, 80 millones de personas fueron cubiertas por
los programas del gobierno Medicare y Medicaid y 198
millones por la seguridad privada. En el 2004 el gobierno
pagó 44% de la salud y el sector privado el 66%. El resto
de la explicación es que el sistema trabaja bien por que
la gran mayoría de los americanos pueden pagar la salud
privada con sus empleos, buenos trabajos y buenas firmas
y compañías.
Fuente: Instituto de Medicina, To Err is Human: Building a Safer Health
Care System (Washington, DC: National Academies Press, 2000).
33
Luis Armando Blanco Cruz
El problema es que el núcleo de la crisis ahora está destruyendo empleos basados en la seguridad social, recientemente en 2001, 65% de los trabajadores americanos tenían
empleos con cobertura total de salud, en el 2006 esta cifra
había descendido al 59%. El Cuadro No. 4 muestra como
el empleo basado en seguridad era del 62,1% en 1980,
57,1% en 1993, 68,9% en 1994, 62,6% en 2000 y 59,5% en
2005. El problema además es que los costos de salud se
incrementan como consecuencia de la caída del monto de
los asegurados, pues las firmas dejan de recibir las cuotas
y el gasto, especialmente de funcionamiento, tiende a ser
inflexible a la baja.
Cuadro No. 5: Cambios en las tasas de tres impuestos
57.1
1994
60.9
2000
63.5
2005
59.5
1979
70
28
48
2006
35
15
35
El recorte de impuestos se justificó de una manera simple,
que si se les disminuía los impuestos a los ricos estos
podían invertir estos recursos con eficiencia generando
crecimiento económico y empleo, semejante idea no tiene
soporte científico alguno. Como si fuera poco los resultados
están a la vista, la mayor crisis económica desde los 30, la
tasa de desempleo en el 10%, mayor pobreza e inequidad
social y unos cuantos multimillonarios con los impuestos
en sus bolsillos. Uno de los problemas más importantes
de la humanidad en la actualidad es las gigantescas
cifras de riqueza en unos cuantos multimillonarios y los
salarios escandalosos de los presidentes de las grandes
corporaciones y de los altos ejecutivos que ameritan un
replanteamiento universal.
Adicionalmente, el gasto en programas para reducir la
desigualdad se redujo en EEUU en un 2,5% del PIB, en el
momento en que más se necesita mientras en Canadá y
Europa aumentó al 4% y en los países escandinavos, que
por cierto no tienen pobres, aumentó al 9%.
Cuadro No. 4. Porcentaje de empleos con cobertura en salud
1993
Sobre
utilidades
corporativas
El centro de estudios de política tributaria “Urban Brookings”
estima que las decisiones de recorte de impuestos a las
grandes riquezas y compañías le significan perdidas al fisco
y por lo tanto utilidades a los grandes empresarios por valor
de 140 billones de dólares hasta el 2012, suficiente dinero
que alcanzaría para pagar la reforma de salud.
La desigualdad en los ingresos viene aumentando de manera tal que el porcentaje de estudiantes que han finalizado
la universidad se ha concentrado en familias de ingresos
altos, en tal magnitud que analistas de la talla de Krugman
indican que EEUU está dejando de ser una sociedad de
clase media, que ha sido la característica histórica esencial
del pueblo norteamericano. Los jóvenes procedentes de
familias ricas que han logrado graduarse en la universidad
es del 74% lo cual es un resultado obvio, pero el porcentaje
de jóvenes de menores recursos que han logrado este resultado es del 29%, que es muy bajo en comparación con
el pasado e indica que la idea de que EEUU es un país de
oportunidades y movilidad social es hoy, como dice Krugman
(2009): “pura fantasía”.
Porcentaje cubierto
62.1
Sobre
ganancias
capitales
largo plazo
Fuente: Urban Brookings Tax Policy Center, http://taxpolicycenter.org/
taxfacts/tfdb/tftemplate.cfm. in Krugman Paul, The Conscience of a Liberal,
New York, Norton & Company 2009, pág. 257.
El otro gran problema que enfrenta los EEUU hoy es el
incremento en la inequidad. Este asunto tiene que ver con
dos conceptos claves, el primero está relacionado con la
estructura y es el comportamiento de la inequidad en los
ingresos y el segundo con las políticas, es decir, el comportamiento de los impuestos y las transferencias.
Año
1987
Sobre
Ingresos
Source: U.S Bureau of the Census Health insurance tables, http://www.
census.gov/hhes/www/hlthins/historic/hihistt1.html
Toda la evidencia empírica sugiere que un incremento del
salario mínimo en el rango que es probable tomar no implica perdida de trabajos, el Instituto de Política Económica
de EEUU estima que el 10% de la fuerza laboral, es decir
unos 13 millones de trabajadores, pueden estar ganando
exactamente el mínimo.
Pero la segunda cuestión es todavía más preocupante
pues las tasas de impuestos a las grandes riquezas vienen
disminuyendo, en 1979 las ganancias extraordinarias eran
gravadas con el 70% y en 2006 el presidente Bush las bajó
al 35%, para los mismos años la tasa a los capitales de largo
plazo bajó del 28% al 15% y la tasa a los beneficios de las
grandes corporaciones, que suelen denominarse plusvalías
financieras, bajaron del 48% al 35% (Ver Cuadro No. 5).
En 2007 el Congreso pasó el primer incremento en el salario
mínimo, debido a que en el 2006 el poder de compra se
había erosionado por la inflación, comparado con 1955 los
salarios habían perdido un 31%. Gracias a la nueva mayoría
demócrata en el Congreso actual el salario mínimo se incrementó de $5,15 dólares la hora a $7,25 en el 2009, lo cual
significa un incremento sustancial que corrige la situación.
Este proceso de erosión de los salarios de los trabajadores
34
Reflexiones sobre la reforma al sistema de salud del presidente Obama
se corresponde con la declinación del nivel de sindicalización. En 1960 EEUU y Canadá tenían las mismas tasas de
sindicalización, para 1999 el grado de organización de los
trabajadores en EEUU había caído en un 13%, mientras
en Canadá no había cambiado. El declive del sindicalismo
en EEUU no tiene mucho que ver con la globalización de
la economía ni con las exportaciones de los países del sur
como sostienen algunos demócratas y los sindicatos, puesto
que es un fenómeno único entre los países desarrollados,
tiene que ver más bien con el clima político creado por el
movimiento conservador, con la economía de servicios y
especialmente con la proliferación de las grandes ventas al
por menor tipo Val-Mart que contratan trabajadores violando
la legislación laboral, muchos de ellos migrantes ilegales.
La cobertura de la salud adicionalmente es costosa por otra
razón aparentemente paradójica y perversa, el progreso
médico. Las ventajas del desarrollo tecnológico significan
que las compañías pagan por tratamientos de avanzada
pero compensando con pagos mayores, a lo cual pueden
acceder las personas con altos ingresos. El resultado es
claro, los pobres son los excluidos del progreso de la salud,
la cruel paradoja es que el progreso de la medicina es malo
para la salud de muchos americanos.
de Clinton en relación con la reforma están relacionados
con el hecho de haber aplazado el tema, pues no volvió a
hablar del mismo sino en septiembre de 1993, dejó pasar
el tiempo y después fue muy tarde, pues los republicanos
conquistaron la mayoría del congreso.
Hoy de nuevo la historia parece volver a repetirse, el plan
del gobierno estadounidense de Obama para reformar la
salud encuentra cada vez más resistencia en las fuerzas
conservadoras y es evidente la imposibilidad de un acuerdo
bipartidista para sacar adelante un paquete de medidas,
el debate se desarrolla entre quienes tienen un punto de
vista progresista y quienes quieren mantener el status quo.
Al igual de lo que ocurrió con la administración Clinton, el
presidente Obama enfrenta una oposición conservadora
aún más radicalizada en su postura y hereda una situación
económica peor, una recesión sin precedentes, un enorme
déficit fiscal con necesidades de gasto en todos los frentes
y un contexto internacional ambiguo y desconcertante; pero
a diferencia de la situación anterior los demócratas cuentan
con una amplia mayoría en el Congreso y el Presidente no
vaciló en impulsar la reforma de la salud desde el primer día
de su mandato; la reciente aprobación en la Cámara constituye una victoria histórica. Si los demócratas no vacilan,
siguen a su líder y hacen valer las mayorías, EEUU podrá
contar en los próximos años con un nuevo welfare state y
los demócratas podrán cambiar el mapa político electoral.
Los dos sistemas de salud que son considerados por la
mayoría de los expertos como los mejores del mundo, que
son el francés y el canadiense son programas con cobertura
universal pública, se pueden comparar en cierta medida con
Medicare y Medicaid, no hay copagos y prevé tratamiento
para enfermedades crónicas y son sistemas que contienen
ciertas reglas que son fundamentales tener en cuenta para
una reforma: clasificación de la comunidad, subsidios para
las familias de menores ingresos (principio de solidaridad),
cobertura universal y opción pública.
Mientras se libra la batalla por un cambio real en el sistema
de salud, muchas personas que votaron por los demócratas
y el presidente Obama quieren que este cumpla su promesa
de la “opción publica”, que en principio contempla la visión
de crear un programa de seguros similar a Medicare donde
todas las personas puedan adquirir su seguro público o
privado según sus necesidades y preferencias. Aquí ha
estado uno de los puntos álgidos, pues los defensores de
la iniciativa sostienen que la competencia pública, que es
la única competencia posible, obligaría a bajar las elevadas
tarifas y haría más eficientes a las compañías aseguradoras
privadas, mientras los republicanos y Fox News aseguran
que esto quebraría a las firmas.
Los obstáculos a la reforma de salud propuesta por el
Presidente Clinton en 1993 se debieron fundamentalmente a tres razones: la oposición a la reforma por parte de
una coalición de fuerzas lideradas por los republicanos, la
situación económica de 1993 y las vacilaciones del propio
presidente Clinton. La implacable oposición del movimiento
conservador se explica por dos prejuicios, que es mejor
privatizar la seguridad social pues seria desastroso un
welfare state centralizado y que si los Demócratas sacan
adelante una reforma con cobertura universal terminarían
siendo muy populares, cambiando el mapa político.
El momento político finalmente puede estar a favor de la
reforma, especialmente con los apoyos recibidos de los
empresarios y firmas vinculadas a la industria de la salud
pero sobre todo con la histórica aprobación del proyecto en
la Cámara. A principios de 1990, el argumento era solamente
cubrir a los casi 37 millones de personas sin seguro médico;
en 2009, después de mucha retórica, el impulso principal no
solo proviene del crecimiento en los números de las personas
sin cobertura, sino de algo que afecta a todos, el escalofriante
costo de un sistema que amenaza con devorar la economía.
La situación económica en 1993 que recibió Clinton era
complicada en razón del alto déficit fiscal y los problemas
macroeconómicos como el déficit comercial y la exuberancia
irracional de los mercados financieros con la especulación,
lo cual llevó al presidente a concentrarse en estos asuntos
económicos cruciales al comienzo de su primera administración descuidando el asunto estratégico social de la reforma
en la salud. Finalmente, y esta es la tercera razón, los errores
Los proveedores, las aseguradoras y los empleadores creen
que este puede ser el momento de la reforma del sistema de
35
Luis Armando Blanco Cruz
salud. Harry y Louise, los personajes de los desbastadores
avisos que las aseguradoras de salud usaron para derrotar
a Clinton decidieron que es más inteligente subirse al tren
que quedarse recostado delante de él.
La encuesta de Diager-Hotlin (6/10/09) muestra que el 62%
de los votantes apoyan al Presidente para promulgar una
revisión del sistema de asistencia medica en los EEUU, con
un 38% que apoya fervientemente la opción publica y una
revisión general. En todo caso los encuestados en su gran
mayoría, 94%, consideran que la reforma es “urgente” y
debe pasar en esta legislatura. Así lo ha entendido Obama
quien manifestó al Congreso “que no podemos darnos el
lujo de demorarlo…lograrlo o morir”.
En una de las intervenciones a propósito de la reforma, el
Presidente Obama pidió a los demócratas “que aprovechen
esta oportunidad y voten a favor de una reforma que le
brinde al pueblo estadounidense la mejor atención al más
bajo costo que frene a las aseguradoras, fortalezca a las
empresas y finalmente les de a las familias las opciones
que necesitan y la seguridad que merecen”. Esta reforma
que pretende ampliar la cobertura médica a millones de
estadounidenses sin salud se ha convertido en argumento
económico poderoso de los republicanos, para cuestionar
el proyecto aduciendo que en medio de un déficit fiscal tan
alto la solución financiera necesariamente va a significar
alza de los impuestos.
Frente a este asunto es importante mencionar que una cifra
mayor, cerca de 1,7 billón de dólares se gastó recientemente
en salvar al sistema financiero y a grandes empresas de la
industria automotriz y en el plan de rescate de la economía,
de tal forma que si tiene sentido nacional salvar a General
Motors y al sistema bancario, tiene mucho más sentido
nacional y moral salvar la vida de millones de personas. No
es cuestión de elegir, es importante combinar, se trata de
hacer las dos cosas, la discusión más bien es cómo hacerlas
bien, es decir los mejores resultados para la sociedad al
menor costo posible.
La pregunta es, con la situación fiscal del gobierno con
un déficit del 9,9% del PIB en 2009 tiene sentido nuevos
compromisos de gastos como los que implica una reforma de la salud. La respuesta del gobierno y los líderes
demócratas contempla dos aspectos. El primero es que la
política financiera de la reforma sea con déficit fiscal neutro
al menos en 10 años, y, el segundo aspecto tiene que ver
con los componentes de cobertura por un lado y provisiones
y costos por el otro lado. A corto plazo, el impacto de una
mayor cobertura dominará temporalmente y, por lo tanto,
los gastos del gobierno aumentaran, sin embargo con el
tiempo, el impacto de las provisiones y de la reducción de
costos se acumulará generando un beneficio neto.
36
En los cálculos de esta naturaleza lo único cierto y contundente son los gastos ya que la eventual disminución de
costos en el futuro va a depender del contenido especifico
de la reforma, su aplicación, el grado de competencia y el
ajuste de los participantes en el sistema, cuestión compleja
y dinámica. En el caso en que esto no ocurra se puede
terminar incrementando los costos como lo indican algunos
estudios, la única alternativa para neutralizar el impacto fiscal
seria aumentar los impuestos a las grandes riquezas que
redujo el Presidente Bush; en caso contrario la economía
podría enfrentar un serio repunte de la inflación.
En el caso de los costos la situación puede ser sorprendente
pues se ha mostrado como los Estados Unidos gastan el
doble en salud frente al promedio de los países industrializados con una cobertura menor, lo cual indica que existen
enormes sobrecostos en el sistema y serios problemas de
eficiencia, la reforma integral, es decir contemplando la
opción publica no sólo puede frenar el incremento previsto
en 2 billones para los próximos 10 años sino que puede
contribuir a una reducción importante de los costos, lo cual
vale la pena medir con detalle, por lo pronto si sólo sucediera
lo primero, es decir se frene la tendencia alza se tendría
un ahorro de 1 billón de dólares.
2. Las grandes fallas del sistema que
pretende corregir la Reforma de la
Salud en USA
2.1 La cobertura y los gastos para las personas.
Sólo una minoría de americanos puede cubrir los gastos
de corazón, operaciones, diálisis. Las minorías raciales y
étnicas tienen altos índices de enfermedades debilitantes,
se percibe en la comunidad afroamericana, donde el 48%
de los adultos sufre una enfermedad crónica en comparación con el 13% de la población en general. 7 de cada 10
afroamericanos entre 18 y 64 años son obesos o tienen
sobrepeso; los afroamericanos tienen un 50% más de
posibilidades de morir de cáncer que cualquier otro grupo
racial y experimentan infecciones de VIH y enfermedad de
Sida 7 veces más que los blancos mientras que el problema
en los hispanos es 2,5 veces mas.
Las mujeres hispanas y vietnamitas tienen índices alarmantes
de cáncer cervical. El 15% de los afroamericanos, el 14%
de los hispanos y el 18% de los indígenas estadounidenses padecen la diabetes en comparación con el 6% de la
población blanca. El 20% de los jóvenes hispanos de bajos
ingresos han pasado 1 año sin visitar al médico. Alrededor
del 30% de las personas con alguna enfermedad de alto
riesgo carecen de cualquier tipo de seguro de salud; 50%
de las 46 millones de personas sin seguro son pobres,
mientras el 95% de las personas con altos ingresos están
asegurados.
Reflexiones sobre la reforma al sistema de salud del presidente Obama
2.2. Los costos ocultos de la asistencia médica
El problema se agudiza al momento de evaluar la asistencia
de salud que presenta serias diferencias.1 de cada 3 hispanos y 1 de cada 5 afroamericanos no tiene seguro médico
en comparación con 1 de cada 8 de la población blanca.
Las cifras son claras, el 12% de la población blanca carece
de seguro médico mientras esta carencia es del 18% en
los afroamericanos, y del 35% en los hispanos e indígenas
estadounidenses (Ver Gráfico No 4).
Un deducible es el monto de dinero que una persona
debe pagar de su propio bolsillo antes de que el seguro
médico comience a cubrir el costo de los gastos de salud,
los deducibles se han elevado considerablemente con el
paso del tiempo.
Para los planes de proveedores preferidos (PPO) comprados
a través del empleador el deducible promedio para una familia
aumentó un 30% en solo dos años, de $1.034 a 1.344, este
efecto es más notable en las pequeñas empresas, donde
los PPO se incrementaron en un 64%, de $1.439 a 2.367.
Las familias que compran seguros a través del mercado
mundial enfrentan deducibles con un valor de más del
doble que las familias que tienen planes subsidiados por
el empleador. El deducible promedio para un plan familiar
en el mercado individual era de $ 2.733 en 2007 cuando
en el 2004 era de $ 2.220.
Gráfico No. 4. Falta de Seguro medico según tipo de población
Un copago es el monto que las personas pagan cada vez
que visitan al médico, al igual que los deducibles, los copagos han aumentado sin cesar con el paso del tiempo,
en 2004, sólo 1 de cada 5 personas con seguro médico a
través de un empleador tenia un copago de más de $ 25,
pero antes de 2008 la cantidad se disparó a 1 de cada 3.
El 37% de las personas de bajos ingresos y el 22% de las
personas de ingresos medios con cobertura privada gastan
más del 10% de sus ingresos familiares en asistencia médica, comparado con un 8% de las personas de ingresos
elevados. Los costos totales por persona, del propio bolsillo, han aumentado en un 45%, de un promedio de $5.009
en 2001 a $7.280 en 2006. La carga es aún mayor en el
mercado individual pues una familia de ingresos medios
con cobertura individual gasta en promedio un 22% de los
ingresos familiares en asistencia médica y algunos pueden
estar destinando hasta el 50% (Ver Gráfico No. 6).
Fuente: Mead, H., Cartwright-Smith, L., Jones, K., Ramos, C., Siegel, B.,
Woods, K. (2008).
Las mujeres tienen menos posibilidades de estar empleadas
de tiempo completo que los hombres, lo que hace que tengan
menos posibilidades de cumplir con los requisitos para acceder
a los beneficios de la seguridad social. En total 39% de los
hombres que trabajan no tienen asistencia médica en comparación con un 52% de las mujeres. El 45% de las mujeres
recibe cobertura médica en el trabajo mientras en el caso de
los hombres es del 52%, menos de la mitad de las mujeres
puede obtener seguro medico en el trabajo (Ver Gráfico No. 5).
Gráfico No. 5. Cobertura por género
Gráfico No. 6. Costos en salud de acuerdo al nivel de
ingresos
Fuente: Centro de Financiación, Acceso y Tendencias de Costo, Agencia
para la Investigación y Calidad de la Atención Médica, Encuesta del Panel
de Gastos Médicos, 2001-2006.
Fuente: Centro de Financiación, Acceso y Tendencias de Costo, Agencia
para la Investigación y Calidad de la Atención Médica, Encuesta del Panel
de Gastos Médicos, 2006.
37
Luis Armando Blanco Cruz
Los estadounidenses están gastando más que nunca en
sus primas mensuales y simultáneamente están siendo
obligados a pagar costos más elevados del propio bolsillo
como resultado del aumento en los deducibles, copagos y
otros mecanismos de costos compartidos.
2.3. Pequeñas empresas y economía rural
Gran parte de los empleados sin seguro trabaja en pequeñas empresas, casi 33% de las personas sin cobertura de
seguro, 13 millones, son empleados de las firmas con menos
de 100 trabajadores. Entre 2000 y 2007, el porcentaje de
estadounidenses no ancianos, con cobertura de seguro
médico subsidiado por el empleador disminuyó del 66% al
61% y el porcentaje de pequeñas empresas que ofrecen
cobertura cayó del 68% al 59% y aproximadamente 35% de
los trabajadores de firmas con menos de 50 trabajadores
obtienen su seguro a través del conyugue.
24 millones de personas padecen diabetes y esta enfermedad se ha duplicado entre 1986 y 2006. 1 de cada 3
personas con diabetes afirma evitar o demorar la atención
médica necesaria debido al costo. Un estudio demuestra
que el 80% de las personas con diabetes se quedó sin
cobertura de seguro después de haberla perdido debido a
las transiciones del seguro médico.
Entre 2000 y 2009, el porcentaje de empresas con menos de
10 empleados que ofrecen cobertura disminuyó del 57% al
46% y en promedio las pequeñas empresas pagan hasta el
18% más que las grandes empresas por las mismas pólizas
de seguro médico. Una de las razones principales de este
descenso vertiginoso es la carga financiera relativamente
más alta que ellos enfrentan en el mercado de asistencia
médica, los empleados de este sector tienen un 50% más
de posibilidades de perder su cobertura al cabo de 2 años
que los trabajadores de las grandes empresas.
La reforma busca eliminar los obstáculos a fin de asegurar
que las personas con diabetes reciban la atención médica
asequible y de calidad que se merecen, además impulsará un
mecanismo simple y transparente mediante la comparación
de los costos y beneficios de los planes, de manera que las
personas puedan elegir el plan que mejor se adapte a las
necesidades.
La reforma pretende evitar que las compañías se nieguen a
brindar cobertura con base al estado de salud subyacente,
pondrá fin a la discriminación de cobrar precios más altos a
las personas que vienen enfermas y prohibirá las prácticas
de cancelar las pólizas por fallas retroactivas como se ha
descubierto.
Entre las pequeñas empresas que ofrecen cobertura, el
40% declara gastar más del 10% de su nómina en costos de asistencia médica, Las pequeñas firmas se ven a
menudo más afectadas cuando los trabajadores salen de
licencia por su enfermedad, ya que no pueden mantener
una “reserva”; en una encuesta reciente el 50% de las
empresas afirmaban que serian más productivas si todos
sus empleados tuvieran cobertura de salud menos costosa.
La reforma del Presidente Obama pretende abordar esta
carga expandiendo la cobertura a todas las personas y
proporcionando a las pequeñas empresas crédito tributario
para ayudarles así a brindar seguro médico a sus empleados.
Los altos índices de pobreza y pérdidas de empleo debido
a la recesión económica actual reflejan los desafíos de
acceder a la asistencia médica y los costos cada vez más
altos de la misma en áreas rurales. Los índices de pobreza
son mayores, con un 15% de personas que viven por debajo
de la línea de pobreza en las áreas rurales, en comparación
con un 12% en las urbanas.
Las cuotas cada vez más elevadas de la asistencia médica
dejan a una cantidad creciente de estadounidenses sin
cobertura de seguro o con un seguro incompleto, lo cual
es un grave problema, especialmente en el caso de los 11
millones de personas con cáncer. Prácticamente el 30%
de los pacientes con cáncer tienen costos que totalizan el
10% de los ingresos familiares. Las pacientes con cáncer
de mama con seguro subsidiado por el empleador, tienen
un total de gastos propios en promedio de $6.250 en 2007,
más que otros pacientes que sufren de otras enfermedades.
La reforma de la salud pretende fijar un límite en las obligaciones de pago que imponen las compañías de seguros
en relación a los gastos en efectivo y deducibles y también
eliminar los limites anuales y de por vida sobre el monto de
cobertura, que proporciona cuando el asegurado se enferma.
Las áreas rurales continúan sufriendo la falta de diversidad
de proveedores para asistir a las necesidades de asistencia
médica de las comunidades; había 55 médicos de asistencia
primaria por cada 100.000 habitantes en las zonas rurales
en comparación con 72 en las zonas urbanas y la mitad de
especialistas y un tercio en psiquiatras. (Ver Gráfico No.7).
A comienzos de septiembre de 2008, el Departamento de
Salud y Servicios Humanos y el Departamento de Justicia
anunciaron el más grande acuerdo en la historia de los
fraudes contra la asistencia médica, Pfizer aceptó pagar
$2.300 millones por sus prácticas comerciales ilegales y
se estima que aproximadamente $1.000 millones sean
devueltos a Medicare, Medicaid y demás programas de
seguros del gobierno.
Medicare mantiene una confianza alta entre la población y
la reforma que pretende que nunca se pierda. Sin embargo,
una típica pareja del plan tradicional pagará aproximada-
38
Reflexiones sobre la reforma al sistema de salud del presidente Obama
Grafico No. 7. Acceso a médicos por área rural o urbana
La reforma ganó su primer debate en el Congreso al ser
aprobada en la Cámara por 220 votos a favor y 215 en
contra restando solamente el debate en el Senado donde se
vislumbra, a pesar de las mayorías demócratas una fuerte
oposición. Entre los aspectos claves del texto aprobado
se puede destacar: •
•
Fuente: Fordyce MA, Chen FM, Doescher MP, Hart LG. (2007). 2005 physician supply and distribution in rural areas of the United States. Informe
final #116. Seattle, WA: Centro de Investigación para la Salud Rural de
WWAMI, Universidad de Washington.
•
•
mente $90 adicionales el próximo año para subsidiar a
las compañías de seguros privados y no hay evidencia de
que estos pagos extras deriven en una mayor calidad de la
atención. “Medicare Advantage” permite a los beneficiarios
recibir servicios a través de planes privados y el gobierno
paga un 14% más que a través del plan tradicional. Eliminar
los sobrepagos que el gobierno destina a los planes de
‘Medicare Advantage” puede significar un ahorro de más
de $100.000 millones durante los próximos 10 años para
el gobierno federal, los contribuyentes y los beneficiarios.
Este ahorro extenderá la vigencia del Fondo Fiduciario y
garantizará su servicio.
•
•
Sostenibilidad de la reforma y del sistema
Obliga a los estadounidenses a contratar un seguro
de salud, los que no lo hagan tendrán que pagar un
impuesto del 2,5 por ciento de sus ingresos, con lo
cual se proporciona el seguro a 36 millones de estadounidenses (96% cobertura) y amplía el programa
Medicaid, destinado a los pobres a 15 millones de
personas adicionales.
Crea un plan de seguro público, que competirá con
los privados, otorga subsidios a los ciudadanos para
el pago del seguro y permita a la gente sin seguro y
a los pequeños negocios su cobertura con precios
competitivos.
Prohíbe a las aseguradoras privadas negarse a extender
una póliza a personas que sufren una enfermedad, ni
cobrar más a ciertas personas de acuerdo a su historial
médico. Elimina preexistencias.
Permite que los menores de 27 años retengan la cobertura del seguro de salud de sus padres.
La mayoría de las empresas tendrá que dar cobertura
de salud a sus empleados y pagar al menos un 72 por
ciento de su costo para los trabajadores solos y un 65
por ciento para los que tienen familia. Las pequeñas
empresas están exentas de esa obligación, aunque
recibirán deducciones fiscales para ayudarles a pagar
el seguro a sus empleados, si lo hacen.
Las empresas con gastos de personal mayores que
medio millón de dólares al año que no proporcionen
cobertura de salud a sus empleados se enfrentarán a
sanciones de entre el 2 y el 8 por ciento de los salarios.
La expansión de los programas del gobierno prevista en el
proyecto costará más de un billón de dólares durante 10 años.
No obstante, si se cuenta lo que se recaudará en multas, su
valor total será de 894.000 millones, según los demócratas.
Con el fin de garantizar el compromiso del Gobierno de adelantar la reforma con déficit fiscal neutro la Cámara aprobó
las siguientes medidas para su financiación:
La reforma a la salud del Presidente Obama contempla entre
sus grandes objetivos proporcionar cobertura a todas los
ciudadanos de Estados Unidos que hoy carecen de seguro
médico, disminuir los altos costos de la salud, mejorar la
calidad en la prestación del servicio y realizar esta reforma
con déficit fiscal neutro en 10 años.
•
Para lograr estos objetivos el plan contempla como medidas
esenciales volver la seguridad en la salud obligatoria, crear
la opción pública para ampliar la cobertura a las personas
de bajos recursos e introducirle competencia al sistema
con el fin de disminuir los enormes costos, estructurar un
proyecto de reforma sobre las malas prácticas médicas
con énfasis en el paciente y la medicina preventiva, crear
una Comisión independiente de médicos expertos para
identificar el fraude, recursos mal gastados y abuso del
sistema de salud y aprobar gravámenes y multas.
•
•
39
Aplica un impuesto del 5,4 por ciento a las personas
que ganan más de 500.000 dólares al año sobre sus
ingresos que sobrepasan esa cantidad. Este gravamen
significará una recaudación de 460.500 millones de
dólares en diez años.
Aplica un impuesto del 2,5 por ciento a la venta de aparatos médicos.
Limita algunas desgravaciones que benefician a multinacionales, así como una deducción fiscal valorada
en 25.000 millones de dólares de que disfrutan las
empresas papeleras.
Luis Armando Blanco Cruz
Por el momento la última batalla ya comenzó en el Senado donde se espera que los Demócratas hagan valer sus
mayorías ante la imposibilidad de un acuerdo bipartidista
pues ya es totalmente claro la férrea oposición a la reforma
por parte del Partido Republicano respaldado por la gran
industria de la salud y Fox News. Aunque el partido del
Presidente cuenta con mayorías suficientes para aprobar
el texto la realidad política indica que el proceso no va a ser
fácil pues muchos Senadores no han mostrado simpatías
por el proyecto, otros temen perder el respaldo de la opinión
en algunos Estados y no dejan de existir varios que tienen
compromisos con las grandes compañías que financiaron
sus campañas.
No se ha destacado, sin embargo, que estos dos modelos
extremos, si se consideran desde el punto de vista de la
organización sistémica y de la posibilidad de cambio, tienen
mucho más en común de lo que a primera vista uno se imagina. Ambos constituyen sistemas que tienden a privilegiar
una posición monopólica de los proveedores, publico o
privado, y a minimizar la función y el poder de decisión de
los usuarios que se encuentran dispersos y limitados por
su capacidad de pago o acceso, ambos tienen a provocar
ineficiencias económicas y sociales y a excluir a los pobres
y ambos son notablemente burocráticos, elevando costos,
especialmente administrativos, y por lo tanto precios.
El nuevo sistema, producto de “la reforma a las reformas”
se está construyendo sobre la base de la afiliación obligatoria de la población a un sistema de seguridad social
basado en dos principios: la unicidad de los mecanismos
de movilización de recursos y la pluralidad de entidades
organizadoras de los servicios de salud, lo cual ha creado
las bases de un completo modelo horizontal de usuarios
y proveedores.
El debate volverá a tener como aspectos centrales la cuestión
fiscal y la opción pública. En materia fiscal los argumentos
tienden a perder contundencia por que tal como viene el texto
es altamente razonable defender la postura del déficit fiscal
neutro, pues las medidas de financiación contempladas, las
multas y penalizaciones previstas por fraudes y practicas
indebidas de las grandes empresas y la disminución de
costos proyectada hacen factible técnicamente el mensaje
fiscal del Gobierno. Esto implica, entonces, que la oposición
va a cerrar filas en el tema fundamental de la opción pública.
La competencia pública es crucial para regular el sistema,
disminuir los costos y aumentar la calidad, pero tal como
está concebida la reforma requiere un desarrollo técnico en
aspectos institucionales, de regulación, responsabilidades
y obligaciones por parte de las entidades adscritas al sistema con el fin de garantizar la sostenibilidad del mismo y
la calidad de los servicios a los ciudadanos, que hasta el
momento no resulta clara.
La mayor innovación ha sido la configuración de agentes
especializados en garantizar el acceso de la población a
un plan universal de servicios de salud a través de organizaciones que compran en representación de sus afiliados,
los servicios previstos en un plan que ofrece las mismas
prestaciones a toda la población. El Estado se concentra
en la movilización de los recursos públicos para el sistema,
en su modulación, regulación y control.
El nuevo modelo emergente que denominaremos como
“modelo horizontal”, tiene como aspecto esencial potenciar el
papel de los usuarios en su interacción con los proveedores,
con el fin de mejorar las posibilidades sistémicas de prestar
servicios eficientes, equitativos y de alta calidad, el objetivo
es cobertura total con alta calidad para todos por igual.
En el sector salud la transformación más importante que se
ha producido es la configuración de modalidades competitivas
de descentralización y el desarrollo de una competencia
estructurada en ciertos mercados.
Como consecuencia de la controversia en materia de política social en los 80, especialmente en América Latina,
ha venido quedando claro las diferencias entre el modelo
emergente y otros dos enfoques que denominaremos de
monopolio público y de mercado salvaje.
El modelo horizontal se caracteriza por un financiamiento
equitativo, una organización pluralista y responsable, incentivos a la eficiencia y calidad, provisión de servicios más
competitiva y usuarios con mayor poder de decisión sobre
la base de mejor información y representación. Conceptualmente el modelo se basa en la separación de tres tipos de
funciones: la dirección del sistema, el financiamiento y la
adquisición de servicios.
El modelo de monopolio público descansa en la integración
de las funciones de financiamiento, compra y provisión de
servicios en mano de un Estado central, que no permite mayor
autonomía a los proveedores ni da mayor participación a los
usuarios en la organización de los servicios. En el modelo de
mercado salvaje, las funciones de financiamiento, compra
y producción de servicios es desempeñada por diferentes
actores, vagamente conectados, la coordinación se realiza
en el mercado a través del sistema de precios por lo que
los recursos fluyen en función de la capacidad de pago.
El modelo propende, en primer lugar a evitar que las diferencias en capacidad de pago restrinjan el acceso a los
servicios universales y que las limitaciones de financiamiento
impidan el funcionamiento de los servicios. Por esta razón,
tiene un componente fundamental de financiamiento público
que provee un flujo estable y predecible de recursos.
40
Reflexiones sobre la reforma al sistema de salud del presidente Obama
El segundo objetivo del modelo es la coordinación de los
compradores y vendedores, mediante la adopción de un
sistema de reglas sobre incentivos, información y controles
destinados a optimizar la interacción entre productores plurales y consumidores libres y con gran poder de decisión.
El propósito es estructurar las modalidades de competencia y libre elección con el fin de minimizar las fallas de los
mercados libres, es un modelo “siguiendo a la gente” y no
al “proveedor”.
contrapeso del Estado para garantizar los bienes públicos
esenciales y los derechos del ser humano.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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de la Familia Kaiser y Fundación de Investigación y Educación para la Salud. CA: Menlo Park. En: http://ehbs.kff.
org/?page=abstract&id=1
En el caso de la reforma de la salud liderada por el Presidente Obama podemos hasta el momento observar que se
trata de un modelo “mixto” o “hibrido” en donde concurren
tanto el sector privado como el publico con una mayor
intervención del Estado para garantizar la cobertura total
y la disminución de costos, pero también se puede destacar que está lejos del modelo horizontal y de los modelos
públicos exitosos de Europa y Canadá. Adicionalmente
se puede afirmar que no se visualiza un nuevo sistema
coherente, integral, articulado y con claridad en las reglas
de funcionamiento y mecanismos de operación, esto puede
producir con el paso del tiempo serios problemas financieros
y fiscales que pueden afectar notablemente la prestación
y la calidad del servicio.
Fordyce MA, Chen FM, Doescher MP y Hart LG. (2007). 2005
physician supply and distribution in rural areas of the United
States. Informe final #116. Seattle, WA: Centro de Investigación
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Mead, H., L. Cartwright-Smith, K. Jones, C. Ramos, B. Siegel
y K. Woods (2008). Racial and Ethnic Disparities in U.S.
Healthcare: A Chartbook. NY: The Commonwealth Fund.
La vida humana no puede estar sujeta a los vaivenes financieros de los precios de las mercancías como el petróleo
y las hamburguesas, ni se puede tirar a la basura cuando
se presenta un daño como un televisor; la economía de
mercado es el mejor de los sistemas económicos que hasta
el momento ha producido el ser humano pero para que
funcione eficientemente y no termine convirtiendo al ser
humano en una mercancía como las demás se requiere el
The Commonwealth Fund. Why Not the Best? Results from
a National Scorecard on U.S. Health System Performance.
17 de julio de 2008. En: http://www.commonwealthfund.org/
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