Palabras clave: ortodoncia clínica Keywords: clinical orthodontics • Doctor en Odontologia • Postgrado en ortodoncia por la Unive";dad de Barcelona • Práctica exclusiva en Ortodonc:ia y Patologia de la ATM . • Director de los cursos de formación continuada en Ortodoncia de la SOciedad Catalana de Odontostomatologia de la Academia de Ciendas Médicas de Cataluña y Baleares • MiemblO del board de la Asodación Iberoamericana de ortodoncistas RESUMEN de tratamiento más es­ tables y mejor susten­ tados en datos realistas. Una importante es­ SUMMARY cuela de pensamiento The objective of this article is to give some thoughts about the important concepts in contemporary en ortodoncia es­ orthodontics; how recent history has had an influence on the development of the specialty, and tablece que los which seem to be the future directions in relationship with our clinical treatments. tratamientos deben siempre valorarse desde el punto de vista INTRODUCCiÓN: de la relación incues­ sionales, las nuevas técnicas de Tomografía de tionable entre forma y función, recordando ELEMENTOS CLAVE DURANTE haz de cono (Figura 1)(7) nos permiten una va­ siempre que las alteraciones morfológicas con­ EL FINAL DEL SIGLO XX loración mucho más realista de las relaciones Algunos de los" avances" desarrollados a fi­ llevaran siempre alteraciones funcionales, y anatómicas de los dientes con las estructuras viceversa. nales del siglo XX y que han servido de base a neurológicas, por ejemplo, y son de gran utili­ Más recientemente, autores como John Flutter algunas mejoras propuestas recientemente, son dad en casos de expansión para valorar la (8) o Chris Farrell (9) establecieron que en esa (5,6): relación de las raíces con la tabla ósea; en casos ecuación de forma-función había que añadir un tercer factor, la postura global del cuerpo hu­ • El creciente interés por la cefalometría, que se llegó a convertir en un elemento clínico de mano. Sabemos que hay una conexión entre primera magnitud; y aunque hoy en día algunos clínicos e investigadores dudan de su eficacia determinadas alteraciones oclusales y la pos­ al cien por cien, la realidad es que sigue siendo un elemento a tener en cuenta, aunque tura global del cuerpo humano; y esta relación pueda ser sustituido en breve por otros métodos diagnósticos más exactos y fiables. es más evidente en maloclusiones como las • Durante el siglo XX se fueron desarrollando nuevos materiales, como el cromo-niquel, el mordidas cruzadas, las clases 111 o las retru­ niquel-titanio, el titanio-molibdeno o los arcos de cobre-niquel-titanio. siones mandibulares. • Durante el siglo XX cada vez se dio más importancia al tratamiento ortodóncico en adultos, El autor de este artículo considera que no sólo combinándolo con cirugía ortognática o reconstrucciones protésicas. También se dio cada hay que tener en cuenta la interconexión entre vez más importancia al desarrollo de ortodoncias estéticas (brackets cerámicos) e invisibles las alteraciones morfológicas, funcionales y pos­ (alineadores elásticos, etc) turales, sino también las anomalías en el cre­ Hoy podemos decir que los tratamientos pueden realizarse a cualquier edad . Las posibili­ cimiento maxilomandibular y craneofacial, de dades son cada vez mayores, y las limitaciones cada vez menores. manera que a la hora de valorar las maloclu­ siones hay que tener en cuenta la ecuación que relaciona estos cuatro factores (10), que como NOVEDADES EN EL DIAGNOSTICO de caninos incluidos; en la valoración de ter­ Las novedades que han surgido recientemente ceros molares antes de su extracción; y en otros ya hemos visto son: •. La forma en el diagnóstico por la imagen nos permiten casos. realizar valoraciones mucho más fidedignas de El advenimiento de las cefalometrias tridimen­ • La función los casos de ortodoncia. Como que las estruc­ sionales (Figura 2) nos ayudará también a com­ • La postura turas donde vamos a intervenir son tridimenprender mejor el problema y establecer planes • El crecimiento craneofacial. El objetivo del presente trabajo es ofrecer una reflexión sobre los conceptos importantes de la ortodoncia contemporánea; cómo ha influido la historia reciente en el desarrollo de la especialidad, y cuáles parecen ser las directrices de futuro de cara al trabajo clinico diario. o 13 pueden ayudarnos a reorientar funcionalmente el caso y a establecer con mucha seguridad el pronóstico del resultado, que sin duda se verá influenciado por el componente funcional. Para valorar estos elementos, nuevos desarro­ También tiene cada vez mayor aplicación el es­ llos tecnológicos nos permiten lleva r a cabo tudio de la postura (17) y del apoyo plantar en análisis de factores que en el pasado ni siquiera relación con las alteraciones ortodóncicas. En se consideraban importantes. Así, técnicas relación con esto, cada vez más profesionales como la electromiografía, la articulografía utilizan placas posturales para diagnosticar con (Figura 3)( 11), la kinesiografía mandibular mayor eficacia los problemas postura les ascen­ (Figura 4)(12), la axiografía computerizada (13), dentes o descentes. y programas informáticos la palatografía (14) o la evaluación de tejidos como el Posture Pro (18) de Joe Ventura (Figura blandos con equipos como el PDS (Pressure dis­ 5) nos permiten en la actualidad hacer una val­ tribution sensor) de Umemori (15) u otros (16) oración (screening) rápida del problema pos­ tural al paciente, constituyendo una her­ ramienta ideal que de­ berían utilizar todos los ortodoncistas para que el diagnóstico sea el mejor posible. En los últimos años, cada vez se da más im­ portancia a los proble­ mas de respiración en relación con la ortodon­ cia, y en particular a los Fig.5 ronquidos y apneas del 14 sueño (19). Determinadas maniobras ortodón­ cicas favorecen qu e los pacientes ronquen menos y tengan menos apneas (expansión, tratamientos funCiona les). Los aparatos de avance mandibular o de elevación del paladar blando se han revelado como una buena alter­ nativa para tratar la sintomatología de esta pa­ tología . Los ortodoncistas son probablemente los profesionales mejor entrenados para mane­ jar y ajustar este tipo de aparatos. y finalmente los ortodoncistas deberían valorar siempre los problemas relacionados con las parafunciones (20). En este sentido, cada vez se da más importancia a problemas como el Fig.6 Eduardo Padrós Serrat bruxismo. En la actualidad hay sistemas, como el Grindcare ® (Figura 6) que nos permite eval­ uar el grado de apretamiento del paciente du­ rante el sueño, pudiendo establecer un tratamiento que consiste en corrientes eléctri­ cas de baja intensidad para romper el ciclo de apretamiento, cuando el aparato detecta episo­ dios de este tipo de parafuncion. para llevarlo hasta el fondo de la ranura del Bracket, es mejor que con otros alambres super­ elásticos debido a que las fuerza de carga ejer­ cidas por la aleación de cobre son menores; al mismo tiempo, los niveles de descarga de las fuerzas son comparables con los de los alam­ bres superelásticos tradicionales de niquel-ti­ tanio. NOVEDADES EN LOS MATERIALES A UTILIZAR (21) Durante muchos años, los metales utilizados en ortodoncia fija y removible eran el acero inox­ idable, los trenzados de diferentes tipos y los alambres de cromo cobalto (elgiloy, más rígi­ dos). Una opción útil y que supuso un avance importante fue la creación de los alambres aus­ tralianos, que eran alambres de acero templa­ dos y manipulados para aumentar su resiliencia. El NiTi cobre de 35°C, genera niveles de fuerza constantes de rango medio, cuando el alambre alcanza la temperatura de la boca . El ligar el alambre con anticipación es mucho más sen ­ cillo aún con alambres de tamaño completo de­ bido a las fuerzas de carga bajas. Las fuerzas de descarga son más altas y se mantienen con­ stantes por más tiempo que en otros alambres con memoria de forma, cuando el alambre al­ canza la temperatura del cuerpo. Cuando lo que deseamos es poder colocar un ALAMBRES DE ACERO (Hierro y Carbono) + 18% Cromo: Aumenta la resistencia a la corrosión superficial. Proporciona dureza e inalterabilidad . + 8% Niqu~l: Aumenta la resistenca a la corrosión interna. Proporciona brillo y maleabilidad. Propiedades: FLEXIBILIDAD RIGIDEZ • Capacidad para recuperar • Resistencia a ser deformado su forma original • A mayor calibre, mayor rigidez. • A menor calibre, mayor • Confección de ganchos de retención flexibilidad Fig.7 Hoy la gran revolución en ortodoncia está en las nuevas aleaciones superelásticas, que em­ pezaron hace ya unos cuantos años con difer­ entes proporciones de Niquel y Titanio (Figura 8). En la actualidad, los alambres superelásticos han evolucionado ampliamente, y se aplican in­ cluso con tratamientos de superficie para dis­ minuir la fricción . Esto se relaciona en gran medida con el advenimiento de los brackets de autoligado, cuya principal virtud parece ser la disminución del contacto directo entre el alam­ bre y el slot del bracket, aumentando de esta forma la expresión biológica del hueso de las arcadas dentarias y disminuyendo sensible­ mente el tiempo total de tratamiento. alambre de tamaño completo en la ranura del bracket, y una descarga de fuerzas sostenida a temperatura corporal, el alambre de NiTi Cobre 35°C es la elección ideal. El NiTi Cobre de 40°C, ejerce fuerzas intermi­ tentes, siendo activado sólamente cuando la temperatura de la boca excede los 40°C. Re­ sulta sumamente útil como alambre inicial y puede ser utilizado para colocarlo en dientes severamente desalineados (tales como caninos altos) sin crear daño, dolorosos niveles de fyerza o efectos colaterales negativos. Es tam­ bién al alambre a elegir para pacientes progra­ mados con intervalos largos entre citas, cuando el control de posibles movimientos desfavor­ ables de los dientes es una preocupación. El NiTi Cobre de Ormco representa la gen­ eración a venir tanto de alambres superelásti­ cos como de alambres con memoria de forma. Esta nueva y revolucionaria aleación, fabricada con tres temperaturas de transformación para tres diferentes niveles de fuerza, permite al doc­ tor clínico proveer las fuerzas óptimas para el movimiento dental con una mayor consistencia como nunca antes. El componente de cobre de esta aleación le hace posible a Ormco el poder incorporar las características precisas de trans­ formación por temperatura durante el proceso de fabricación. Esta precisión incorporada en el alambre, fue ideada para poner en control al doctor clinico, especialmente durante las etapas tempranas del tratamiento, como no sucede con ningún otro sistema de emisión de fuerzas disponible en el mercado. El hecho de que el NiTi Cobre exhiba una menor carga de fuerza en más de un 70% comparán­ dolo con el mismo grado de deformación de un alambre tradicional de Niquel-Titanio, hace posible que pueda ser colocado en dientes sev­ eramente mal posicionados con menores mo­ lestias para el paciente y menor potencial de resorción radicular. La disminución en la histére­ sis de la aleación NiTi Cobre, también permite la presencia de fuerzas mayores y más consis­ tentes que se encuentran activas dentro de un rango óptimo para el movimiento dental. Al ser la fuerza de descarga similar a la de las alea­ ciones convencionales de niquel-titanio, cuando éstas se encuentran en altos niveles de defor­ mación, la menor histéresis hace posible evitar fuerzas de carga inesperadas y aún así iniciar el movimiento dental dentro de un rango de fuerza óptimo. El NiTi Cobre representa un avance significativo en la búsqueda del alambre ideal, porque es También ha visto la luz la aleación de Cobre­ Niquel-Titanio para alambres superelásticos. Sus características hacen que estos alambres sean ideales para la alineación dentaria e in­ cluso para el establecimiento inicial del torque. Tipos: El Ni Ti Cobre de 27°C genera fue rzas en el rango más alto de los límites de las fuerzas fi­ siológicas y produce una descarga de fuerzas constante, lo que resulta en un rápido movimiento dental. La fuerza que se requiere 15 fácil de ligar y su somportamiento es predecible. tratamiento menores y resultados más efi­ cient~s. El tratamiento puede ser más caro. sarrollan elásticos de fijación y ligaduras estéti­ cas, y en algunos casos pueden utilizarse arcos metálicos recubiertos de blanco, para disimular aún más la presencia de la aparatología. El problema principal que tienen estos brackets es que tienen un componente de fricción más alto que los brackets metálicos, y son más frágiles. La aleación de TMA (Titanio-Molibdeno) (Figura • Brackets dorados: Se utilizan con relativa fre­ 9) permite realizar dobleces con mayor facilidad cuencia en pacientes alérgicos al niquel (que es que en los alambres de acero, según algunos un componente importante de los alambres de autores, y por ello los alambres confeccionados acero y de Ni-Ti), pero también pueden uti­ con este material se utilizan con cierta frecuen­ lizarse porque algunas personas pefieren el as­ cia, por ejemplo en la técnica de autoligado pa­ pecto del oro (Figura 11) (24) por encima de los sivo de Damon, en fases avanzadas del brackets con color plateado. tratamiento. ORTODONCIA PLASTlCA • Brackets linguales (como el SureSmile QT, o Ejemplos de esta nueva vari 'c 'e ortodoncia los brackets Incognito-25-), son brackets indi­ estética serian Invisalign ® ( ig ra 13 A Y B) NOVEDADES EN LOS vidualizados que se adhieren a la parte lingual (28,29) , InviFlex ® (F igura 1 ), Originator, Or­ TRATAMIENTOS CON BRACKETS de los dientes, haciéndolos invisibles. BRACKETS ESTETICOS thocaps, AII-In, Clear Aligner, I - ine y otros. • Los brackets de titanio (26) se parecen a los Desde los inicios de la historia de la ortodoncia, Con estas técnicas, podemos utilizar alin­ de acero inoxidable, pero son más ligeros e se han distinguido básicamente los siguientes eadores trasnparentes para mo 'er los dientes igual de fuertes. Los pacientes con alergia al tipos de tratamientos. de forma gradual hacia su posición final. niquel presente en el acero a menudo escogen • Los brackets tradicionales son metálicos, a los brackets de titanio, pero son más caros. veces en combinación con titanio, y siguen siendo los más utilizados. Entre ellos se incluen brackets convencionales, que requieren li­ gaduras para mantener el alambre en su lugar, y los de autoligado (22), que reducen el tiempo de cambio de los arcos y que pueden reducir la Aunque algunas técnicas de ortodoncia plástica fricción entre el alambre y el slot del bracket, se utilizan en casos no demasiado complicados, con el correspondiente beneficio terapéutico la verdad es que es sorprendente la cantidad que de ello se deriva. de casos y la complejidad de los uatamientos • Los brackets estéticos (23) se han desarrol­ que pueden llegar a solucionar, sobre todo si se combinan con otras técnicas (botones cemen­ lado como una alternativa cosmética a los brackets metálicos tradicionales, ya que inten­ tados, microimplantes o microtornillos) (Figura 15-31) para aumentar el anclaje, etc. tan disimularse con el color de los dientes. Nor­ malmente se fabrican de cerámica o de resina, siendo los más estéticos en la actualidad los de zafiro transparente (Figura 10). Para utilizar en combinación con ellos, muchas técnicas a de­ SISTEMAS ORTODONCICOS INDIVIDUALIZADOS: SPRING ALlGNERS (32) (Como el SureSmile (Figura 12) (27) . Los casos menos complicados pueden benefi­ Son sistemas que combinan alta tecnología, ciarse de la utilización de los spring aligners imágenes en 3D, software de plan de (Figura 16) que son aparatos bastante más tratamiento y un robot para individualizar las económicos que los brackets o los alineadores dobleces del alambre. Los sistemas individual­ transparentes. Un ejemplo de esta técnica es la izados como este ofrecen tiempos de 16 Eduardo Padrós Serrat Fig.16 NightShiftOrtho, que es capaz de alinear de forma adecuada los seis dientes anteriores su­ DAMON'SYSTEM • periores e inferiores. CONCLUSiÓN es reducir la duración del tratamiento ortodón­ Los últimos años han constituido para la cico y los gastos relacionados, además de la ortodoncia un estímulo impresionante, tanto en posible incomodidad que siente el paciente. la consecución de eficiencia en los tratamientos, como en relación con la belleza y la comodidad BRACKETS DE AUTOLlGADO para los pacientes. El ortodoncista dispone cada Como hemos apuntado antes, en la actualidad vez de más recuersos para conseguir los cada vez tienen más importancia los brackets mejores resultados, y aunque eso requiere que de autoligado, tanto de tipo activo (como por tenga más conocimientos que antes de bio­ ejemplo los In-Ovation)(34) como los de tipo mecánica, informática, patología del sueño, pasivo (como los de la técnica Damon -(Figura metalurgia u otras disciplinas, el reto ante el 18-)(35). Entre las ventajas que ofrecen estos que se encuentra es un estímulo indudable que sistemas están la velocidad con que se colocan hará en el futuro que esta especialidad sea los arcos en brackets que no requieren de li­ cada vez más eficaz, estética y duradera. gaduras elásticas o metálicas para fijarlos; en su capacidad de reconducir las fuerzas muscu­ lares y de expresión de la forma de arcada de cada paciente; el aumento del tiempo entre SMART BRACKETS citas, que suele estar entre 2 meses y dos meses (Figura 17 A Y8)(33). Se trata de uno de los úl­ y medio; y la sensible reducción del tiempo timos conceptos ortodóncicos que están siendo investigados. El "smart bracket" contiene un entre tratamientos. Si se aplica el protocolo adecuado y recomendado para cada técnica, los microchip que mide las fuerzas que actúan sobre el bracket y, en consecuencia, sobre la su­ resultados son sorprendentes, a falta de más datos sobre su estabilidad real a largo plazo. perficie dentaria. El objetivo de estos brackets .. 1. Angle EH. Some studies in oedusion.Angl. Orlhod 1968; 38(1 ):79·8 1. 2. Delabarre CF. Tlaité d. la second. dentition, . t méthode natUfelle de la diligel; suivis d'un apereu de sémiotiqu. buccale. Identia 800ks A8BA. l lzald G. Onhodontic (onhopédie dento·faeial.). Palis 1943, Masson et Cie. 4. Orlhlieb JO, Deroe D, lacout J, Maniere·Ezvan A. Palhogenie oedusion and functional ocelusion: D.linilion of complelion . Orthod Fr 2006, 77(4):451'9. 5. Goel PS. Orthodontic at eross roads. JConlemp Denl Pract20 11 ; 1:12(3):i 6. Yorila FK. Integlaling orthodonlics lar the optimal smile. JCalil Denl Assoe 2008; 36(8):587·96 7. Fanning B. CBCl:!he justilicalion process, audit and leview ollhe leeent litelatule. JIr Dent Assoc 2011; 57(5):256·61. 8. Fluner I.The negalive effect 01 mouth breathing on Ihe body and developmenl of the ehild. Int JOnhod Milwaukee 2006; 17(2):31·7. • 9. Yagei A, Uysal T, Kala S, Okkesim S. The eff.ets 01 myolunctional appliance lrealmenl on the periolal and masticatory museles in elass 11, Division 1 patients. Wofld JOnhod 2010; 11(2): 117·22. 10. Padros E. Forma, funciónn, postura y crecimiento: Elementos clave en el diagnóstico y tratamiento de ortodoncia. Periodico Oficial Expooral-Expoorto, p.7 11 . \ehwestka·Polly R, Engelk. W, Hoeh G. Eleelromagnetic anieulography as a method 101 det.cting the influence 01 spikes on tongue mov.ment. Eur JOrthod 1995; 17(5):411·7. 12.Anina A, Mina M. Orthodonlics and kinesioglaphy: Surgical vrO. Mondo Orlod 1984; 9(3):87·92. 13. Baqaien MA, Barra J, Mu.ssig D. Computelized axioglaphic evaluation of ,he changes in saginal condylar palh inelination wilh dental and physical development. Am JOrthod Dentolac Orthop 2009; 135(1):88·94. 14. Kawauchi M, Kanamori Y, Saehdeva R, Nakajima H, Mitani H. Tne Dynamie Dento·palatoglaphysyst.m: A n.w applo.eh lorevaluating speeeh. JBiomed Eng 1992; 14(2): 163·8. 15. Umemori M, Sugawala J, Kawauchi M, Milani H. A pressure·disllibution sensOl (PDS) 101 evaluation 01 lip funetions. Am JOrthod Dentofae Orthop 1996; 109(5):473'80. 16. Tura R. ".ww.ldazilla.comnda/deviees/51 OKlK980363 17. Michelo"i A, Buonoeore G, Manzo P, Pellegrino G, Farella M. Dental ocelusion and posture: An oV.lVi.w. Plog Orthod 20 11; 12(1).53-8. 18.Ventura J. W'ÑW.posturepro.com 19. Keim RG.!he onhodontist and sleep apnea. JClin Onhod 2011; 45(9):481·2. 20. Padros E. Ortodoncia, palalunciones, bruxismo, apn.a del sueño y ronquidos. Revista Ripano 20 11: 44·66 21 . Kusy RP. Gre.nbelg AR. Effects 01 composition and ooss seClion on the .Iastic properties 01 onhodontic 'Nires. Angl. Orthod 198 1; 51(4):325·41. 22. Saporito 1, Buni AC, Salvato A. Biagi R. A "rypodont " study 01late 01orthodontic space closure: Self -lig.ting syslems vs. eonventional systems. MinvelVa Stomatol 2011; 60( 11):555·65. 23. Yu B, le. YK.Aeslhetic colour pertormance 01 plastie and ceramie brac~et s - an in viuo study. JOnhod 2011; 38(3):167·74. 24. Gold Braekets. w,,"w.goldnbraces.com. 25. Slamm 1, Hohoff A. Ehmer U. A subieClive comparison of 1W0 lingual black.t systems. EUf JOnhod 2005; 27(4):420·6. 26. Khoury ES, Abboud M, Bmil·Nassif N, Bouselhal J. Effeet of a two'yeal f1uoride deeay ploleetion plotocol on lilanium blaek.lS. InI Onhod 2011; 9(4):432·51. 27. Saehdeva R. Sure·Smile: Technology·driven solution fOI orthodontics.Tex Dent J2002; 119(7):608·15. 28. Kli'9er E, Seilenh J, Salie 1, Jung BA, Wehlbein H. Accuracy of Invisalign® uealments in the anleriortooth region. FilSt resulls. JOrolae Onhop 2011; 72(2): 141·9. 29. Keser El, Dibart S. Piezocision·assisted ¡nvisalign trealmenl. Compend Conlin Edue Dent 2011; 32(2):46'51. . 30. Ortotecnic. INV/W.inviflex.com 31. Sharma p, Valiathan A, Sivakumal A. Success lale 01 miCloimplants in a university olthodontic elinie. ISRN SUlg. 2011;2011 :982671. Epub 2011 Apr 26. 32. Aztee Onhodontie. hnp:i/www.azteeortholab.com/splingtooth.htm 33. Lapalki BG, Paul O. Smalt blackets 1013D·lolCe·moment measuremenlS in onhodontic research and therapy - developmental status and prospects. JOlofae Olhtop 2007; 68(5):377-96. 34. Major TW, Carey JP, Nobos DS, Majol PW Orthodontic Blacket manulaCluring toleranees and dimensional differ.nces b.tween seleCl sell·ligating brackets. JDent Biomeeh 2010; 2010:781321 35. Damon OH. !he Damon 10w·fliClion braeket: A biologieally companble straight·wire system. JClin Orthod 1998; 32(11):670·80 36. Gebeile·Chauty S. Multidisdplinary care. Funetional careo Orthod FI 2011; 82(1):77-83. 17