MINISTERIO DE SALUD ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD PROSILAIS PROPUESTA CLASIFICACION DE UNIDADES Y REORDENAMIENTO DE SERVICIOS Boaco Dr. Julio A. Zapata S. Dra. Ena Liz Tórrez Dr. Eddy López G. Dra. Gloria Benítez Q. Junio del 2004 I. Resultados. 1 Características socio-demográficas del SILAIS Boaco El Departamento de Boaco está ubicado en el centro del país, limita al norte con Matagalpa, al sur con Chontales, al este con la RAAS y al oeste con Managua. Cuadro No. 1 Superficie y Población de Boaco por Municipios 2003 Municipios Superficie % Población % 6.7 11,292 2.3 120.8 Santa Lucía 5.3 8,946 6.7 280.5 San José 16.5 27,965 13.4 559.6 San Lorenzo 15.5 26,344 15.5 645.7 Teustepe 33.4 56,533 26.0 1,086.8 Boaco 16.7 28,363 35.5 1,483.3 Camoapa Total 4,176.7 100 169,443 100 Dens.Pobl 93.5 31.9 50.0 40.8 52.0 19.1 40.6 Está dividido en 6 municipios con un total de 169,443 habitantes (3.1% de la población del país), distribuidos en 4,176.7 km2 (3.5% de la superficie del país) para una densidad poblacional de 40.6 habitantes por Km2 (menor que el 45.7 nacional), con municipios como Teustepe, San Lorenzo, Boaco y Santa Lucía con mayor densidad que el promedio departamental. Cuadro No. 2 Indicadores Demográficos Boaco 2003 Indicadores Tasa de crecimiento Población Urbana Población < de 15 Años Población > 15 Años Población de 65 y + Años MEF MEF/total población femenina Tasa Global de Fecundidad MEF embarazadas Adolescentes madres o embarazadas Valores 2.3% 32.6% 43.7% 56.3% 3.3% 22.9% 45.9% 3.3 (hijos x mujer) 3.5% 17.3% Su tasa de crecimiento es de 2.3% (menor que el 2.6 nacional). El 32.6% de su población es urbana (mucho menor que el 58.2% nacional) y el 43.7% menor de 15 años (mayor que el 41.6% nacional), para un 56.3% de población mayor de 15 años (menor que el 58.4% nacional); como consecuencia del desplazamiento de la población hacia las edades mayores, la proporción de MEF es del 22.9% de la población y el 45.9% del total de mujeres del departamento (menor que el 49.5% nacional). La tasa global de fecundidad es de 3.3 hijos por mujer (mayor que el 3.2 nacional), y el porcentaje de MEF embarazadas es el 3.5% (menor que el 5% nacional), y las adolescentes que ya son madres o están embarazadas son el 17.3% (menor el 24.7% nacional y el porcentaje menor del país). Cuadro No. 3 Indicadores (%) de Pobreza, Boaco 2000 Municipios Pobres Pobres Brecha de extrema Pobreza Extremos 11.5 Pobreza Alta 37.4 75.4 San Lorenzo 11.3 Pobreza Alta 38.0 77.0 Teustepe 10.5 Pobreza Alta 32.9 66.1 Camoapa 10.4 Pobreza Alta 35.0 72.7 San José Remates 8.5 Pobreza Media 28.5 61.3 Boaco 7.8 Pobreza Media 27.7 67.3 Santa Lucía Promedio 68.2 32.8 2 Según la ERCERP, el índice de pobreza es de 68.2% (mayor que el 47.9% nacional, y el de pobreza extrema de 32.8% (mayor que el 17.3% nacional. Cuatro municipios (San Lorenzo, Teustepe, Camoapa y San José) están considerado con pobreza alta (entre 9.2 y 12); ylos otros dos (Boaco y Santa Lucía), con pobreza media (entre 6.6 y 9.2). 2 Capacidad instalada 2.1 Unidades del Primer Nivel de Atención. Las unidades son 35 (aunque al moento de la encuesta estaban funcionando 34) ; la mayor parte, el 80% (28) son Puestos de Salud y el 20% Centros de Salud (1 con camas y 6 sin camas). Cuadro No. 4 Red de Servicios del Primer Nivel de Atención Boaco 2003 Municipios C/S P/S Total 2 1 1 Santa Lucía 3 2 1 San José Remates 6 5 1 Camoapa 6 5 1* San Lorenzo 7 6 1 Teustepe 11 9 ** 2 Boaco Total 7 28 35 * 1 Centro de Salud con Camas; ** 1 P/S no funciona El municipio de Boaco concentra el 31.4% de todas las unidades, le sigue Teustepe (20%), San Lorenzo y Camoapa (17.1% cada uno), San José de los Remates (8.6%) y Santa Lucía (5.7%). Unidades por Km2 y por Habitantes por Municipios: Cuadro No. 5 Promedio Municipal de Unidades de Salud por Km2 y por Habitantes. Boaco 2003 Municipios Km2 x U Hb x U 60.4 92.2 93.3 93.5 98.8 247.2 119.3 Santa Lucía Teustepe San Lorenzo San José Remates Boaco Camoapa Promedio 5,646 3,763 4,661 2,982 5,139 6,394 4,841 Como promedio departamental, a cada unidad le corresponde 119.3 km2, casi parecido al 114.9 km2 nacional. Por Municipios, todos (Santa Lucía, Teustepe, San Lorenzo y San José de los Remates y Boaco) con menor área que el promedio departamental y nacional, con excepción de Camoapa (247-2 km2). A cada unidad, le corresponde 4,841 habitantes (en ventaja con el 5,256 nacional); por municipios, con menos personas a cargo (pero en ventaja con el promedio departamental y nacional) está San José, Teustepe y San Lorenzo, y con mayor personas a cargo, Boaco, Santa Lucía y Camoapa. Al relacionar los indicadores de unidades por habitantes y por km2, estos varían, entre Santa Lucía con 60.4 Km2 y 5,646 habitantes por unidad, y Camoapa con 247.2 km2 y 6,394 habitantes por unidad, o entre San José con 2,982 habitantes en un área de 93.5 km2 y Camoapa con 6,394 habitantes en un área de 247.2 km2. Tamaño de la Unidad Como promedio departamental, el tamaño de cada unidad es de 153 m2; oscilando por municipios entre 720 m2 para el C/S con camas El Papayal, 384.8 m2, a cada C/S sin camas, y 80.5 m2 a cada P/S (ver Cuadro No. 6). El tamaño de los C/S sc oscila entre el de Santa Lucía (117 m2) y el de Teustepe (722 m2); y de los P/S entre La CuestaTeustepe (40 m2), y Santa Elisa-Boaco.Ramón Guillén (220 m2). 3 Cuadro No. 6 Tamaño de las Unidades en Metros Cuadrados (m2), Boaco 2003 Municipio Unidad Tamaño (m2) Promedio Santa Lucía C/S sc Santa Lucía 117 87.5 P/S Boaquito 58 172.0 720 San Lorenzo C/S cc Papayal 60 P/S El Incendio 62 P/S Miramonte 62 P/S Tecolostote 64 P/S San Lorenzo 64 P/S El Ríito San José Remates C/S sc San José 410 233.7 P/S Cumaica Sur 177 P/S Los Bajos Tomatoya 114 172.8 722 Teustepe C/S sc Teustepe 72 P/S San Gerónimo 86 P/S El Empalme 96 P/S LasCañitas 68 P/S Las Lagunas 40 P/S La Cuesta 126 P/S La Cruz 167.0 540 Boaco-RG C/S sc Ramón Guillén 66 P/S La Vega 220 P/S Sta. Elisa 66 P/S Tierra Azul 60 P/S San Buenaventura 50 P/S San Nicolás Boaco-RT C/S sc Ramón Toledo 400 149.5 P/S El Paraiso 66 P/S BoacoViejo 66 P/S Yalú-Sacal 66 80.8 120 Camoapa C/S sc Camoapa 65 P/S La Calamidad 120 P/S San Antonio 60 P/S La Embajada 60 P/S Las Lajas 60 P/S Platanal Norte Promedios C/S cc 720 m2; C/S sc 384.8 m2; P/S 80.5 m2; PT 153 m2 Población Asignada por Unidades: Los 7 Centros de Salud atienden 67,991 personas, y los 27 Puestos de Salud 101,452. Correspondiéndole a cada Centro de Salud, como promedio departamental 9,713 habitantes; oscilando entre el Papayal (San Lorenzo, 3,765) y con más personas a cargo Ramón Toledo (Boaco, 14,351). A cada Puesto de Salud, le corresponde 3,757 habitantes, variando entre el PS de Cumaica Sur (San José de Los Remates, 1198) y el de San Lorenzo (11,045). Cuadro No.7 Población asignada por Unidades, Boaco 2003 Municipios/Unidades C/S P/S Municipio Santa Lucía 9,260 C/S sc SantaLucía P/S Braquito 2,032 Municipio San Lorenzo 3,765 C/S cc El Papayal 1,916 P/S El Incendio 1,776 P/S Miramonte 7,760 P/S Tecolostote 11,045 P/S San Lorenzo 1,703 P/S El Ríito Municipio San José Remates C/S San José 6,285 P/S Cumaica Sur 1,198 P/S Los Bajos de Tomatoya 1,463 4 Total 11,292 27,965 8,946 Municipio Teustepe C/S. Teustepe P/S San Gerónimo P/S El Empalme P/S Las Cañitas P/S Las Lagunas P/S La Cuesta P/S La Cruz Municipio Boaco C/S Ramón Guillén P/S La Vega P/S Santa Elisa P/S Tierra Azul P/S San Buenaventura P/S San Nicolás C/S Ramón Toledo P/S El Paraiso P/S Boaco Viejo P/S Yula-Sacal P/S Las Lagunas * Municipio Camoapa C/S Camoapa P/S La Calamidad P/S San Antonio P/S La Embajada P/S Las Lajas P/S Platanal Norte Total 26,344 10,275 2,261 4,344 2,410 1,848 2,945 2,261 56,533 30,705 13,792 2,130 5,993 3,100 3,482 2,208 14,351 25,828 4,183 3,800 2,476 1,018 28,363 10,263 67,991 (40%) 5,679 1,617 4,154 3,332 3,318 101,452 (60%) 169,443 * No funciona Población no Asignada atendidas por las Unidades: Cuadro 7-A. Porcentaje de unidades que atienden población no asignada. Boaco, 2003. Unidades que atienden C/S % de unidades que atienden población no asignada a su unidad 85.7 % de unidades que tienen población atendida en otras unidades 57.1 P/S 85.2 88.9 Se evidencia que en el 85.7% de los Centros y en el 85.2% de los Puestos de Salud, atienden alguna población no asignada; y también población asignada a esas unidades es atendida por otras unidades (en el 57.1% de los Centros y 88.9% de los Puestos), por cercanía, facilidad de transporte y porque tienen más recursos. Cuadro 7-B. Porcentaje de población no referida y atendida en otra unidad, Boaco, 2003. Municipio No asignada y atendida Asignada y atendida C/S P/S C/S P/S Santa Lucía 0 0 0 0 San Lorenzo 3.0 0.9 2.0 1.8 San José de Remates 2.0 25.0 Ns 25.0 Teustepe Ns 0.8 Ns 3.2 Boaco-Ramón Guillén 10.0 5.3 0 5.3 Boaco-Ramón Toledo 20.0 1.2 1.0 2.7 Camoapa 7.0 5.8 0 1.0 Promedios 7.0 4.8 0.7 4.8 Los Centros de Salud atienden como promedio a un 7% más de población no asignada a su unidad y apenas un 0.7% de su población asignada es atendida en otros Centros del SILAIS; Los Puestos de Salud atienden un promedio de 4.8% más de su población no asignada y lo mismo un 4.8% de su población asignada es atendida en otros Puestos. 5 Cuadro 7-C Porcentaje de población no referida y atendida por otras unidades. Boaco, 2003. Municipio Unidad Población no Población asignada asignada Atendida atendida en otra en su unidad unidad Santa Lucía C/S sc Santa Lucía 0 0 P/S Boaquito 0 0 2.0 3.0 San Lorenzo C/S cc Papayal 2.0 0 P/S El Incedio 2.0 1.0 P/S Miramonte 3.0 0.5 P/S Tecolostote 1.0 1.0 P/S San Lorenzo 1.0 1.0 P/S El Ríito San José de los C/S sc San José 2.0 Ns Remates P/S Cumaica Sur Ns Ns P/S Los Bajos 50.0 50.0 Ns Ns Teustepe C/S sc Teustepe 0.2 0.1 P/S San Gerónimo 5.0 1.0 P/S El Empalme 0.25 0.25 P/S Las Cañitas 1.0 1.6 P/S Las Lagunas 10.0 1.0 P/S La Cuesta 3.0 0 P/S La Cruz 0 10.0 Boaco-RG C/S sc Ramón Guiillén 2.0 15.0 P/S La Vega 2.0 5.0 P/S Sta. Elisa 1.0 5.0 P/S Tierra Azul 0.5 0.5 P/S San Buenaventura 20.0 1.0 San Nicolás 1.0 20.0 Boaco RT C/S sc Ramó Toledo 3.0 2.0 P/S El Paraiso 1.0 0.5 P/S Boaco Viejo 2.0 1.0 P/S Yalú-Sacal 0 7.0 Camoapa C/S sc Camoapa 2.0 3.0 P/S La Calamidad 0 20.0 P/S San Antonio 0 0 P/S La Embajada 1.0 0.2 P/S Las Lajas Ns Ns P/S Platanal Norte Por municipios, donde más se atiende población no asignada es en los C/S de BoacoRamón Toledo (20%), Boaco-Ramón Guillén (10%) y Camoapa (7%), y la población asignada que más se atiende en otro Centro es en el municipio de San Lorenzo (con apenas un 2%, posiblemente población que corresponde al SILAIS Chontales que acude al C/S cc de El Papayal). A nivel de Puestos, donde más se atiende población no asignada es en los municipios de San José de los Remates (25%), Camoapa (5.8%) y Ramón Guillén-Boaco (5.3%); pero también población asignada a ellos (25% de San José, 5.3% del Ramón Guillén y1% de Camoapa) es atendida en otros Puestos, lo mismo la de Teustepe (3.2%). Por unidad, apartando a Los Bajos de Tomatoya (que tanto atiende población no asignada como le atienden población), los P/S que más atienden población asignada de otra unidad son: San Antonio de Camoapa (20%), y La Vega de Boaco-Ramón Guillén (15%); y a los P/S que más le atienden son San Nicolás de Boaco-Ramón Guillén (20%) y La Cuesta de Teustepe (10%). Distancia de la Unidad a su Unidad Sede o Unidades de Mayor Resolución. Sólo tres P/S distan entre 5 y < de 5 km, de su C/S sede, el resto (24) están a + de 5 km; oscilando entre el P/S de Tecolostote con menos de 1 km al C/S con camas de El Papayal (San Lorenzo) y el P/S El Platanal Norte a-a 95 km del C/S de Camoapa 6 Cuadro 8. Distancia (en Km.) de las unidades sede a la unidad de mayor resolución. Boaco 2003 Municipio Unidad P/S a Unidad Cabecera C/S al Hospital Santa Lucía CS sc Santa Lucía 9 P/S Braquito + de 5 (10) 45 San Lorenzo C/S cc El Papayal + de 5 (12) P/S El Incendio + de 5 (25) P/S Miramonte < de 5 (2) P/S Tecolostote + de 5 (18) P/S San Lorenzo + de 5 (8) P/S El Ríito San José Remates C/S sc San José 48 P/S Cumaica Sur + de 5 (10) P/S Bajos de Tomatoya + de 5 (14) 21 Teustepe C/S sc Teustepe + de 5 (10) P/S San Gerónimo + de 5 (7) P/S El Empalme + de 5 (18) P/S Las Cañitas + de 5 (20) P/S Las Lagunas + de 5 (7) P/S La Cuesta Rosario 5 P/S La Cruz 2 Boaco-RG C/S sc Ramón Guillén + de 5 (64) P/S La Vega + de 5 (45) P/S Sta. Elisa + de 5 (35) P/S Tierra Azul + de 5 (28) P/S San Buenaventura + de 5 (7) P/S San Nicolás Boaco-RT C/S sc Ramón Toledo 0.5 P/S El Paraíso + de 5 (16) P/S Boaco Viejo + de 5 (20) P/S Yalú-Sacal + de 5 (14) 25 Camoapa C/S sc Camoapa + de 5 (23) P/S La Calamidad + de 5 (45) P/S San Antonio + de 5 (70) P/S La Embajada 5 P/S Las Lajas + de 5 (95) P/S Platanal Norte Total < 5 Km 2; + de 5 25 < de 15 3; + de15 4 La distancia promedio de los Centros de Salud al Hospital es de 21.5 km, oscilando entre el Centro de Salud Ramón Toledo y Ramón Guillén de Boaco con 0.5 y 1.5 km (respectivamente) y el Centro de Salud de San José de los Remates y El Papayal-San Lorenzo a 48 y 45 cada (respectivamente). (ver Cuadro No. 8). 2.2 Recursos Humanos. Cuadro No. 9 Personal de Salud, Primer Nivel de Atención, Boaco 2003 Municipios M Enf Od Tl Th Tetv Test 1 1 1 7 4 Santa Lucía 2 4 1 3 1 20 10 San Lorenzo 1 1 1 1 7 5 San José Remates 2 3 1 2 12 12 Teustepe 3 3 2 4 1 17 11 Boaco-RG 1 11 7 Boaco-RT 1 2 1 3 1 18 16 Camoapa Total 65 92 5 14 5 13 11 OP* = Nutricionista, Farmacéutico OP* 1 1 2 Otro 7 31 7 9 3 2 13 72 Total 21 73 23 41 44 22 55 279 En todas las unidades encontramos 279 personas laborando. Entre ellos 65 médicos (2 especialistas y 63 generales), 92 personal de enfermería (16 enfermeras y 76 auxiliares) y 5 odontólogos, 2 otros profesionales (1 nutricionista y 1 farmacéutico), 43 técnicos (14 laboratorista, 13 ETV, 11 estadísticos, 5 higiene,) y 72 otro tipo de personal. 7 Cuadro No. 10-A % de Unidades que cuentan con Personal de Salud, Boaco 2003 Personal C/S P/S Médico General o SSO 100.0 96.3 Especialistas 14.3 0.0 Enfermera 100.0 14.8 Auxiliar Enfermería 100.0 96.3 0.0 71.4 Odontólogo 0.0 0.0 Trabajo Social 0.0 0.0 Psicólogo 0.0 0.0 Fisioterapista 0.0 14.3 Nutricionista 0.0 14.3 Farmacéutico Técnico Laboratorio 85.7 0.0 Técnico Higiene 57.1 0.0 Técnico ETV 71.4 0.0 Técnico Estadística 100.0 0.0 Otros 100 3.7 Para brindar servicios, todos los Centros de Salud disponen por lo menos de un médico, una enfermera, una auxiliar de enfermería y un técnico en estadística, en el 85.7% un técnico en laboratorio, en el 71.4% un odontólogo y un técnico en ETV, en el 57.1% un técnico en higiene, y en el 14.3% un nutricionista y un farmacéutico. En los Puestos de Salud, el 96.3% dispone de un médico general o en servicio social, y una auxiliar de enfermería, y en el 14.8% una enfermera. Es de mencionar la poca existencia de médicos especialistas en el primer nivel de atención, donde sólo el 14.3% de los Centros de Salud tienen este recurso. Cuadro No. 10-B Promedio de Personal de Salud por Unidades, Boaco 2003 C/S P/S Personal Médico General o SSO 5.1 1.0 Especialistas 0.3 0.0 Enfermera 2.0 0.1 Auxiliar Enfermería 6.4 1.1 Odontólogo 1.4 0.0 Trabajador Social 0.0 0.0 Psicólogo 0.0 0.0 Fisioterapista 0.0 0.0 Técnico Laboratorio 2.0 0.0 Técnico Higiene 0.7 0.0 Técnico ETV 1.9 0.0 Técnico Estadística 1.4 0.03 Otros 10.0 0.07 Como promedio, en cada Centro de Salud se encuentran 6.4 auxiliares de enfermería, 5.1 médicos, 2.0 enfermeras y técnico de laboratorio, 1.9 técnico ETV, 1.4 odontólogo y técnico en estadística, 0.7 técnico en higiene, y 0.3 médicos especialistas. En los Puestos de Salud, 1.1 auxiliares de enfermería, 1.0 médico, 0.1 enfermera y 0.03 otros. 8 Cuadro No. 11-A Médicos Primer Nivel de Atención por Unidades, Boaco 2003 Municipios/Unidades C/S P/S Municipio Santa Lucía 3 C/S sc SantaLucía P/S Boaquito 1 Municipio San Lorenzo 5 C/S cc El Papayal 1 P/S El Incendio P/S Miramonte 1 P/S Tecolostote 2 P/S San Lorenzo 1 P/S El Ríito Municipio San José Remates 3 C/S San José P/S Cumaica Sur 1 P/S Los Bajos de Tomatoya 1 Municipio Teustepe 6 C/S. Teustepe 1 P/S San Gerónimo 1 P/S El Empalme 1 P/S Las Cañitas 1 P/S Las Lagunas 1 P/S La Cuesta 1 P/S La Cruz Municipio Boaco 6 C/S Ramón Guillén 1 P/S La Vega 1 P/S Santa Elisa 1 P/S Tierra Azul 1 P/S San Buenaventura 1 P/S San Nicolás 4 C/S Ramón Toledo 1 P/S El Paraiso 1 P/S Boaco Viejo 1 P/S Yula-Sacal Municipio Camoapa 11 C/S Camoapa 1 P/S La Calamidad 1 P/S San Antonio 1 P/S La Embajada 1 P/S Las Lajas 1 P/S Platanal Norte Total 38 (58.5%) 27 (41.5%) Total 4 10 5 12 18 11 7 16 65 Según estudio, de los 65 médicos del Primer Nivel de Atención, el 58.5% (38) están ubicados en los Centros de Salud y el 41.5% (27) en Puestos de Salud; por municipios el 27.7% se concentra en Boaco, el 24.6% en Camoapa, el 18.5% en Teustepe, el 15.4% en San Lorenzo, el 7.7% en San José de los Remates y el 6.1% en Santa Lucía. Cuadro No. 11-B Médicos por Habitantes. Primer Nivel de Atención, Boaco 2003 Municipios # % Por Hb Por 10 mil Hb Santa Lucía San Lorenzo San José Remates Teustepe Boaco Camoapa Total 4 10 5 12 18 16 65 9 6.1 15.4 7.7 18.5 27.7 24.6 100 2,823 2,796 1,789 2,195 3,141 2,398 2,607 3.5 3.6 5.6 4.6 3.2 4.2 3.8 En el análisis de la cobertura de la población por este recurso, el SILAIS alcanza un indicador de 2,607 habitantes por médicos y 3.8 médicos por cada 10 mil habitantes; observándose desproporción entre municipios, así Boaco; que tiene muchos médicos, presenta el más desventajoso indicador de habitantes (3,141) por médico, y el más ventajoso índice de cobertura (3.2 médicos por 10 mil habitantes), no así San José de los Remates que presenta el más ventajoso indicador (1,789) por médico, pero presenta la cobertura más desventajosa (5.6 médicos por 10 mil habitantes). Con excepción del Puesto de Salud de Miramontes-San Lorenzo (que no hay médico), en todas las otras unidades del SILAIS lo hay. Cuadro No. 12 Personal de Enfermería por Habitantes. Primer Nivel, Boaco 2003 Municipios # % Por Hb Por 10 mil Hb Santa Lucía San Lorenzo San José Remates Teustepe Boaco Camoapa Total 7 20 7 12 28 18 92 7.6 21.7 7.6 13.0 30.4 19.6 100 1,613 1,398 1,278 2,195 2,090 2,131 1,842 6.2 7.1 7.8 4.6 5.0 4.7 5.4 De las 92 enfermeras y auxiliares, un 30.4% se hallan en Boaco, y un 7.6% en Santa Lucía y San José. Al analizar la cobertura, el SILAIS alcanza 1,842 habitantes por personal y 5.4 por 10 mil habitantes; sin embargo, Teustepe, Camoapa y Boaco con los más desventajosos índices (2,195, 2,131 y 2,090), tienen mejor (ventajosa) cobertura por 10 mil habitantes (4.6, 4.7 y 5.0 respectivamente); no así San Lorenzo, San José y Santa Lucía, con el más ventajoso índice (1,278, 1,398 y 1,613 respectivamente), tienen cobertura más desventajosos (7.8, 7.1 y 6.2 por 10 mil hb. respectivamente). Por categorías, hay 12 enfermeras en todos los (7) Centros de Salud y una en 4 Puestos de Salud (San Lorenzo-San Lorenzo, Los Bajos de Tomatoya-San José, La Calamida y La Embajada-Camoapa); y 45 auxiliares en todos los (7) Centros de Salud y 31 en todos los Puestos de Salud (a excepción el Puesto de Salud de Los Bajos-San José). 3 Estudio epidemiológico (Daños a la Salud Boaco) 3.1 Mortalidad: Cuadro No. 13 Mortalidad, Boaco 2002 Mortalidad General, por grandes Grupos de Causas Enfermedades Isquémicas del Corazón Otras causas externas de traumatismos accidentales Enfermedades cerebrovasculares Infecciones específicas del período perinatal Tumores malignos de los órganos digestivos Enfermedades del hígado Accidentes de transporte Agresiones Trastornos respiratorios y cardiovasculares del período perinatal Diabetes Mellitus Lesiones autoinflingidas intencionalmente Insuficiencia renal Enfermedades infecciosas intestinales Influenza y neumonía Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores Todas las demás causas Total Mortalidad Infantil por 1000 Nacidos Vivos Mortalidad Materna por 100 mil Nacidos Vivos Mortalidad Perinatal por mil embarazos 10 % 14.2 6.3 6.0 5.4 4.8 4.5 4.5 4.5 3.6 3.3 2.7 1.8 1.5 1.2 1.2 34.1 100.0 20.0 0.0 17.0 Las principales causas de muerte, presentan un perfil de enfermedades no transmisibles, afectando a grupos mayores de 20 años. La tasa estimada de la mortalidad infantil es de 20 por mil nacidos vivos (por debajo del 35 nacional) con mayor peso la neonatal (13) que la postneonatal (7), diferente al comportamiento de la nacional donde las postneonatales son mayores. Para el año 2002 no se registró mortalidad materna. La mortalidad perinatal es de 17 por mil embarazos (por debajo del 21 de la nacional) y con mayor número de muertes neonatales (comportamiento igual a las causas de la nacional donde son mayores las muertes neonatales) 3.2 Morbilidad. Según ENDESA 2001, en el departamento se enfermó el 27% de las personas (menor que el 32.1% naciona); consultando a médico u otra persona el 46.4% e internándose el 2.3% (mayor que el 44.3 y menor que el 2.6% nacional, respectivamente); por causas, la mayoría lo hizo por IRA (34.1%), otros síntomas (15.9%) e infecciosas (13.7%), constituyendo las IRA e infecciosas casi la mitad (47.8%) de todas las causas; luego las genitourinarias (9.3%), otras enfermedades (7.1%), osteo-musculares (5.5%), circulatorias (4.2%), traumas y causas externas (3.5%), digestivas (2.9%), piel y subcutáneas (2.0%), y no clasificadas (1.8%). Según el MINSA, de las transmisibles, la IRA con tasa de 2,635 y la EDA con 444.5 por diez mil hb (mayor que la tasa de 2586 y 390 nacional respectivamente), representaron las principales demandas de atención; la malaria, el dengue clásico y la leishmaniasis tuvieron una tasa menor que la nacional y no hubo ningún caso de dengue hemorrágico. 4. Disponibilidad de Servicios: Todos los CS ofrecen: consulta médica, control a la mujer y al niño, inmunizan, atención al ambiente, y vigilancia epidemiológica, el 85.7% laboratorio, y el 71.4% odontología y atienden partos. Los PS, ofertan consulta médica, control a la mujer y al niño e inmunizaciones, el 85.2% vigilancia epidemiológica, el 59.3% atención al ambiente, y el 7.4% partos. Datos que reflejan en gran medida la orientación y las funciones de cada tipo de unidad. (ver Cuadro No. 14). Cuadro No. 14 % de Unidades que ofrecen servicios, Boaco 2003 Servicios C/S P/S 100.0 100.0 Consulta de Morbilidad 100.0 100.0 Controles a la Mujer 100.0 100.0 Controles al Niño 100.0 100.0 Inmunización 0.0 71.4 Odontología 7.4 71.4 Partos 0.0 85.7 Laboratorio 59.3 100.0 Atención al ambiente 85.2 100.0 Vigilancia epidemiológica Producción de Servicios. Algunas coberturas e Indicadores de servicio en Boaco. Cuadro No.15 Atenciones Primer Nivel por Habitantes, Boaco 2003 Aten.Amb Municipios 1.8 Camoapa 2.0 Teustepe 2.3 Boaco 2.6 San José Remates 2.6 San Lorenzo 3.0 Santa Lucía Total 2.2 11 Según MINSA, en el 2003 en el SILAIS Boaco se dieron 331,114 atenciones ambulatorias (el 3.7% de todas las atenciones que se dieron en el país), entre ellas: consulta médica de morbilidad, controles prenatales, de crecimiento y desarrollo al niño, vacunación, planificación familiar y citologías vaginales. Correspondiendo a 2.2 atenciones por habitante mayor que el 2.1 nacional; oscilando entre los municipios de Camoapa (1.8) donde menos se dan, y Santa Lucía (3.0) donde más se brindan. Municipios Santa Lucía San José Remates Teustepe Boaco Camoapa San Lorenzo Total Cuadro No.16 Coberturas de Servicios, Primer Nivel, Boaco 2002 CPN Parto PF BCG < 1 Polio<1 90.7 76.0 54.6 25.2 55.3 51.6 46.4 45.5 12.6 58.0 65.2 69.3 41.2 32.8 58.4 89.1 76.5 51.5 38.8 66.9 81.6 108.2 41.9 25.6 74.6 80.4 57.5 46.9 30.7 79.0 68.2 30.9 46.9 78.3 80.2 PentaV <1 90.7 51.6 65.0 89.1 81.6 80.4 80.1 MMR1A 104.9 78.8 80.4 95.6 94.8 80.9 90.4 Registrando: i) el 68.2% de cobertura de control prenatal (mayor que el 67.5% nacional), por municipios, varía entre Santa Lucía (55.3%), y San Lorenzo (79%%); ii) el 30.9% de cobertura del parto (menor que el 48.0% nacional), variando entre San José (12.6%) y Boaco (38.8%); iii) el 46.9% de las MEF en planificación familiar (mayor que el 20.5% nacional), oscilando entre Teustepe (41.2%) y Santa Lucía (54.6%). En los menores de 1 año, coberturas del 78.3% en BCG (mayor que el 65.5% nacional), 80.2% y 80.1% en Polio y Pentavalente (casi parecidos al 80.4% y 80% nacional) y el 90.4% en MMR (menor que el 93% nacional). 5 Organización de los Servicios de Salud: 5.1 Operación del Primer Nivel de Atención (municipio y sectores). En las unidades del primer nivel de atención se desarrollan las acciones dirigidas al individuo, a la familia, a la comunidad y a su medio ambiente; los servicios están enfocados principalmente a preservar la salud por medio de actividades de promoción, prevención y curación, cuya resolución es factible con recursos de poca complejidad técnica y se estimula además, las formas de organización y participación comunitaria. La referencia es un mecanismo entre la red que involucra de manera formal a todas las unidades de salud de ese ámbito geo-poblacional y que respeta y asume la responsabilidad de la atención de los pacientes enviados (también por parteras y brigadistas), no así el contra-referirlos. Aunque el apoyo de un sistema de ambulancias, no es el más adecuado. Este sistema, para su operación, requieren ajustarse, de acuerdo con su complejidad, a las plantillas de recursos humanos, basados en criterios de infraestructura y del equipo de las unidades. 5.2 Operación del hospital. Se ofrece atención médica especializada y de hospitalización, a personas que son referidas de las unidades del primer nivel de atención o que se presentan espontáneamente y cuya atención requiere de la conjunción de tecnología, equipo y recursos materiales a cargo de personal especializado, formado por especialistas de las cuatro ramas troncales de la medicina: gineco-obstetricia, pediatría, cirugía general y medicina interna, con el apoyo de los centros toco-quirúrgicos y servicios de anestesiología, auxiliares de diagnóstico y de tratamiento y transfusión sanguínea. El rango de población, la morbilidad, e indicadores determinan el uso de una tecnología de mayor complejidad y de personal de salud con mayor especialización. 12 La prestación de los servicios se proporciona las 24 horas, durante los 365 días del año, y dispone de un sistema de referencia y contrarreferencia, contando con ambulancias que garanticen el traslado adecuado y seguro de los pacientes Está vinculado con el SILAIS a través de la planificación, programación, vigilancia epidemiológica, referencia del paciente, capacitación, investigación y apoyo en la gestión administrativa. 5.3 Operación del SILAIS: (unidad organizativa intermedia del MINSA). Comprenden una extensión territorial, determinada (departamental) de acuerdo a factores demográficos, políticos, geográficos, socioeconómicos, epidemiológicos y culturales, que permiten el desarrollo organizado, sistemático y eficiente de sus funciones. Cuenta con una estructura orgánico-funcional básica que le permite conducir y controlar la prestación de servicios de acuerdo a las necesidades del SILAIS, cubriendo las áreas preventivas, curativas y administrativas; cuenta con servicios municipales de salud y hospitales con capacidad resolutiva suficiente para la atención a la salud de su población. Establece relaciones jerárquicas con los Centros de Salud y de vinculación con las unidades hospitalarias en su área de influencia, conformando así una red de servicios. De esta manera la operación de los servicios de salud es responsabilidad de los SILAIS, con unidades técnico-administrativa desconcentrada de los Servicios de Salud en Direcciones Municipales y de Hospitales. A las cuales se le asignan recursos para realizar acciones integrales de salud pública y atención médica. 6 Articulación de los Servicios de Salud. Para asegurar la prestación permanente de servicios de salud, se han conformado redes asistenciales, adecuadas a la división político administrativa de municipios (Servicios Municipales), conformados por el CS y uno o varios PS. En este sentido, la red de servicios del SILAIS Boaco a pesar de que tiene 6 municipios, cuenta con 7 redes de servicios (el Municipio Boaco cuenta con dos redes bien diferenciadas), complementado con un hospital de segundo nivel en la cabecera del SILAIS. Las redes municipales son las siguientes: Santa Lucía y dos Puestos de Salud. San Lorenzo con un Centro de Salud con camas y cinco Puestos de Salud. San José de los Remates con un Centro de Salud y dos Puestos de Salud. Teustepe con un Centro de Salud y seis Puestos de Salud. Boaco-Ramón Guillén y seis Puestos de Salud. Boaco-Ramón Toledo con un Centro de Salud y tres Puestos de Salud. Camoapa con un Centro de Salud y cuatro Puestos de Salud. 6.1 Cuadro No. 17 % de Articulación de los Servicios, Boaco 2003. Articulación para la prestación de servicios Si No Del Puesto de Salud al Centro de Salud 100.0% 0.0% Del Centro de Salud al Hospital 100.0% 0.0% Según estudio, para la prestación de servicios y solución de los problemas de salud de su área de influencia, todos los Puestos de Salud se articulan con sus Centros de Salud (cabeceras de la red municipal de salud) y todos los Centros con el hospital, en la red de servicios del SILAIS, disponiendo de mecanismos de comunicación, entre ellos. 13 Cuadro No.18 Articulación por Municipios y Unidades, Boaco 2003 PS con CS CS con Hos. Municipios 1 5 2 6 5 3 5 27 Santa Lucía San Lorenzo San José Remates Teustepe Boaco-Ramón Guillén Boaco-Ramón Toledo Camoapa Total 1 1 1 1 1 1 1 7 Sin embargo el 40.7% (11) de los Puestos de Salud catalogan como muy buena esa articulación, el 44.4% (12) como buena, el 11.1% como regular y el 3.7% como mala, así como el 42.8% (4) de los Centros de Salud la consideran muy buena, el 14.3% (1) como buena, el 28.6% (2) como regular y otro 14.3% como mala. 6.2 Articulación, a través del Sistema de Referencia y Contrarreferencia: La red de servicios funciona a través de un sistema de referencia y contrarreferencia entre Puestos y Centros de Salud, y entre estas y el hospital, integrados en un SILAIS que apoya y resuelve los problemas de su operación. Cuadro No. 19 Sistema de Referencia y Contrarreferencia, Boaco 2003 Referencia % de Unidades De su Unidad a Otra de Igual Complejidad 11.1 De Puesto a Puesto 14.3 De Centro a Centro De su Unidad a Otra de Mayor Complejidad 96.3 De Puesto a Centro 77.8 De Puesto a Hospital 100.0 De Centro a Hospital Contrarreferencia Según Centro de Salud 57.1 Del Centro de Salud al Puesto de Salud 71.4 Del Hospital al Centro de Salud Según Puesto de Salud 59.3 Del Centro de Salud al Puesto de Salud 59.3 Del Hospital al Puesto de Salud En cuanto a la referencia entre unidades de igual complejidad, sólo el 11.1% (3) de los Puestos (2 del municipio de San Lorenzo y 1 de Teustepe) refieren a otro Puesto de Salud de igual complejidad, por la cercanía y por haber más recursos; y sólo el 14.3% de los Centros (el de Teustepe) refiere pacientes a otro Centro de Salud, también por la cercanía y haber más recursos. Lo que indica que tanto los Puestos como los Centros de Salud en el SILAIS tienen los mismos perfiles de complejidad y niveles de resolución, no habiendo mucha diferencia entre ellos en los servicios que ofertan. Cuadro No.20 Referencia de una unidad de menor a mayor complejidad. Primer Nivel, Boaco 2003 Municipios P/S a C/S P/S a Hosp C/S a Hosp 1 Santa Lucía 1 3 5 San Lorenzo 1 1 1 San José de los Remates 1 5 5 Teustepe 1 5 5 Boaco-Ramón Guillén 1 3 3 Boaco-Ramón Toledo 1 4 4 Camoapa Total 23 (85.2%) 21 (77.8%) 7 (100.0%) 14 La referencia de pacientes ya sea en el Primer Nivel (entre el Puesto de Salud y el Centro de Salud) o entre el Primero y Segundo Nivel, pareciera realizarse con más o menos regularidad, ya que el 85.2% (23) de los Puestos refieren a los Centros de Salud y el 77.8% (21) refiere al hospital; y todos los Cetros de Salud refieren al hospital. No obstante según los Puestos de Salud sólo al 59.3% de ellos, tanto el Centro como el hospital les contrarrefiere; y según los Centros de Salud, el 57.1% de ellos contrarrefiere al Puesto d Salud, y al 71.4% de ellos el hospital les contrarrefiere; además para el envío de pacientes, también el 71.4% (Santa Lucía, San Lorenzo, San José, Boaco-Ramón Guillén y Camoapa) tiene ambulancia, y prácticamente todos los Puestos de Salud (con excepción de uno en San Lorenzo) no cuentan con ella. Por otro lado, según evidencias, con frecuencia los pacientes acuden por propia iniciativa a niveles superiores (sea a los CS y sobre todo al hospital), cuando la atracción ejercida por las unidades de esos niveles (mayor perfil de complejidad y resolución) induce a muchos pacientes a evitar los servicios periféricos, que en mucho de los casos podrían resultar adecuados para la solución de sus problemas. 6.3 Articulación a través de la Vigilancia Epidemiológica La vigilancia epidemiológica brinda información sistemática (entre PS y CS y de CS al SILAIS, así como del Hospital al SILAIS, y luego al Nivel Central), sobre la existencia de riesgos y daños a la salud, para tomar oportunamente, las medidas de intervención que correspondan. La vigilancia epidemiológica contempla lo referente a la morbilidad y mortalidad, y la específica lo concerniente a las enfermedades prevenibles por vacunación, ETV, cólera y EDA, IRA y Tb, lesiones externas, ETS y VIH-SIDA, entre otros. Se fundamenta en la obtención de información oportuna, a partir del compromiso de las unidades de informar en el sistema automatizado de vigilancia. En cada SILAIS, hospital y en algunos Centros de Salud, se tiene personal responsable que valida la información y determina si se requieren estudios o procedimientos específicos. Se apoya en la red de laboratorio por SILAIS y el Laboratorio Central. Cuadro No. 21 % de Unidades que realizan Vigilancia Epidemiológica, Boaco 2003 Vigilancia Epidemiológica % de Unidades Centros de Salud 100.0 Puestos de Salud 85.2 En el SILAIS Boaco, todos los CS desarrollan acciones de vigilancia epidemiológica, así como el 85.2% (23) de los PS. Sin embargo, no se informa de los factores condicionantes y determinantes de los riesgos y daños existentes, y la información generada en los diferentes servicios, no sirve de sustento de las acciones que se realizan en cada uno de los niveles de atención, acorde con las atribuciones y posibilidades de respuesta. Todos los elementos que conforman la red de servicios de salud deberían participar en la vigilancia epidemiológica, así como complementarla con la investigación, encuestas, capacitación y difusión de la información generada. 6.4 Articulación a través de los instrumentos de gestión y jerarquización por niveles administrativos de los Servicios de Salud. Cuadro No. 22-A Relación de los Puesto de Salud con el Municipio, Boaco 2003 Relación No. y % de Unidades Participación en Consejos Técnico Despachos Análisis de Problemas Análisis de Fallecidos Análisis de referencia y contrarreferencia 15 (20) 74.1 (22) 81.5 (24) 88.9 (20) 74.1 (22) 81.5 Cuadro No. 22-B Relación de los Centros de Salud con el Hospital, Boaco 2003 Relación No. y % de Unidades Participación en Consejos Técnico 28.6 Despachos 42.9 Análisis de Problemas 57.1 Análisis de Fallecidos 42.9 Análisis de referencia y contrarreferencia 57.1 Cuadro No. 22-C Relación de los Centros de Salud con el SILAIS, Boaco 2003 Relación No. y % de Unidades Participación en Consejos Técnico 71.4 Despachos 85.7 Análisis de Problemas 85.7 Análisis de Fallecidos 85.7 Análisis de referencia y contrarreferencia 85.7 En el modelo gerencial de los servicios se establecen, niveles de autoridad y administrativos a nivel del SILAIS, hospitales y municipios. El SILAIS jerarquiza los Hospitales y Servicios Municipales de Salud y estos últimos a los Puestos de Salud; en este sentido todos los Puestos de Salud (a excepción de El Platanal Norte-Camoapa) establecen las relaciones estipuladas con sus Centros de Salud sedes; también los Centros de Salud (a excepción del de San José de los Remates y el Ramón Toledo de Boaco) con el Hospital de Boaco y con el SILAIS (a excepción también del Ramón Toledo de Boaco, ya que éste lo jerarquiza el Centro de Salud Ramón Guillén de Boaco). Dentro de las actividades gerenciales que desarrollan los diferentes niveles, encontramos, entre otros, Consejos Técnicos, Consejos Técnicos Ampliados, con sus respectivas agendas para el análisis de problemas, de fallecidos y de referencia y contrarreferencia, a lo interior de los municipios (P/S con C/S), entre los municipios con el SILAIS (C/S y SILAIS) y municipios (CS) con el Hospital, así como de despachos para el abordaje de dichos aspectos. 6.5 Articulación Intersectorial Cuadro No. 23 % de Unidades con Articulación Intersectorial, Boaco 2003 Del Centro de Salud Si Instituciones del Estado 100 Alcaldías 100 ONG’s 100 Iglesias 85.7 Del Puesto de Salud Si (18) 66.7 (19) 70.4 (15) 55.6 (16) 59.3 Instituciones del Estado Alcaldías ONG’s Iglesias En este sentido en el SILAIS Boaco, los Centros de Salud son los que mayormente tienen esta articulación, teniendo todos con las instituciones del Estado, las alcaldías y ONG’s y un 85.7% con las iglesias. En tanto los Puestos de Salud sólo el 66.7% con instituciones del Estado (mayormente MECD), el 70.4% con alcaldías, el 55.6% con ONG’s y el 59.3% con las iglesias. 16 II. Discusión y Análisis Para Boaco, el perfil epidemiológico está constituido en primera instancia por predominio de las enfermedades cardiovasculares, crónico degenerativas y causas externas, luego por enfermedades infecciosas ligadas a la pobreza, la desnutrición y la deficiente higiene ambiental. Las Unidades de Salud se han desarrollado sin un plan que oriente su crecimiento, con disimilitudes muy amplias y una alta incidencia de unidades pequeñas. A la fecha, (al cruzar los datos obtenidos con los parámetros de clasificación) los resultados muestran la coexistencia de unidades heterogéneas: Unidades con un promedio departamental de 153 m2. Puestos de Salud con promedio de 80.5 m2, oscilando entre 40-220 m2, algunos con más tamaño incluso que algunos C/S; Centros de Salud sin camas con un promedio de 384.8 m2 sin camas, variando entre 117 y 722 m2; y un Centro de Salud con camas (El Papayal-San Lorenzo) de 720 m2. A su vez, existen inversiones, poco complementarias y muy individuales o competitivas; y un número relativamente importante de unidades que no cumplen con las exigencias básicas. Por unidad, le corresponde 4,841 habitantes (en ventaja con el 5,256 nacional); sin embargo encontramos poblaciones asignadas entre 1,198 y 11,045 y un promedio de 3,757 habitantes para Puestos de Salud, y entre 3,765 y 14,351 con promedio de 9,713 para Centros de Salud; a lo que se agregan poblaciones no asignadas a las unidades que son atendidas en otras unidades o poblaciones asignadas a una unidad que son atendidas por otra unidad, y que da como resultado que algunos recursos se concentren donde no hay tanta necesidad y falten allá donde se necesiten más. A cada unidad le corresponde como promedio departamental 119.3 km2, (casi igual al 114.5 km2 nacional), variando entre las unidades del municipio de Santa Lucía (60.4 Km2) y de Camoapa (247.2 Km2). Al relacionar los indicadores de unidades por habitantes y por km2, estos varían, entre Santa Lucía con 60.4 Km2 y 5,646 habitantes por unidad, y Camoapa con 247.2 km2 y 6,394 habitantes por unidad, o entre San José con 2,982 habitantes en un área de 93.5 km2 y Camoapa con 6,394 habitantes en un área de 247.2 km2. Distan a más de 5 km de su CS sede 24 de los Puestos de Salud (sólo tres distan a menos de 5 km), oscilando entre el Puesto de Salud de Tecolostote (con casi un km a su Centro de Salud cc El Papayal) y el Puesto de Salud El Platanal Norte (a 95 km de su Centro de Salud Camoapa). La distancia promedio de los Centros de Salud al Hospital es de 21.5 km (variando entre los Centros de Salud Ramón Toledo y Ramón Guillén de Boaco con 0.5 y 1.5 km y los Centros de Salud de San José de los Remates y El Papayal-San Lorenzo a 48 y 45 km). En cada Centro y Puesto de Salud se encuentra respectivamente, como promedio: 6.4 y 1.1 auxiliares de enfermería, 5.1 y 1.0 médico, 2 y 0.1 enfermera y 10 y 0.03 otros; hallando además en los Centros de Salud, 2 técnicos de laboratorio, 1.9 técnico en ETV, 1.4 odontólogos, y técnico en estadística (respectivamente), 0.7 técnico en higiene y 0.3 médico especialista. Todos los CS ofrecen: consulta médica (entre ella a dispensarizados), control a la mujer y al niño, inmunizan, atención al ambiente, y vigilancia epidemiológica, el 85.7% laboratorio, y el 71.4% odontología y atienden partos. Los PS, ofertan consulta médica, control a la mujer y al niño e inmunizaciones, el 85.2% vigilancia epidemiológica, el 59.3% atención al ambiente, y el 7.4% partos. Datos que reflejan en gran medida la orientación y las funciones de cada tipo de unidad. 17 Es de mencionar que programas como el de adolescentes, violencia intra-familiar, rehabilitación y el de VIH/SIDA sólo tienen su expresión a nivel de los Centro de Salud (y no en todos). Se brindan 2.2 atenciones por habitante (mayor que el 2.1 nacional); oscilando entre los municipios de Camoapa (1.8) donde menos se dan, y Santa Lucía (3.0) donde más se brindan y se registran coberturas: del 68.2%, 30.9% y 46.9% en control prenatal, parto y planificación nacional respectivamente (mayor que el 67.5% nacional, menor que el 48% y mayor que el 20.5% nacional respectivamente); y en los menores de 1 año, coberturas: del 78.3%, 80.2%, 80.1% y 90.4%, en BCG, Polio, Pentavalente y MMR (mayor que el 65.5%, casi parecidos al 80.4% y 80% nacional, y menor que el 93% nacional, respectivamente). Sólo el 11.1% de los Puestos de Salud (2 del municipio de San Lorenzo y 1 de Teustepe) refieren a otro Puesto de Salud de igual complejidad y el 14.3% de los Centros de Salud (el de Teustepe) refiere pacientes a otra unidad de igual complejidad, indicando que tanto los Puestos de Salud como los Centros de Salud en el SILAIS tienen los mismos perfiles de complejidad y niveles de resolución (no habiendo mucha diferencia entre ellos en los servicios que ofertan), o están muy separados entre ellos). La referencia de pacientes entre el Puesto y el Centro de Salud o entre el Primero y Segundo Nivel, pareciera realizarse con más o menos regularidad, ya que el 85.2% de los Puestos refieren a los Centros de Salud y el 77.8% refiere al hospital (sin embargo sólo un Puesto tiene ambulancia); y todos los Centros de Salud refieren al hospital (todos con ambulancia). No obstante según los Puestos de Salud no todos los Centros y el hospital les contrarrefiere; coincidiendo con los Centros de Salud (aunque en mayor proporción) los cuales contrarrefieren al Puesto de Salud, y el hospital no a todos les contrarrefiere. Administrativamente, el SILAIS se constituye en la unidad organizativa intermedia del MINSA; de esta manera la operación de los servicios de salud es responsabilidad de ellos, con unidades técnico-administrativas desconcentradas en: direcciones Municipales, contando con servicios ambulatorios de atención primaria en salud, y direcciones de Hospitales, con servicios de encamados; a los cuales se le asignan recursos. Creciendo su estructura orgánica de acuerdo a su desarrollo. A pesar de que se desarrollan Consejos Técnicos, Consejos Técnicos Ampliados (tanto en los Centros de Salud, pero sobre todo en los SILAIS), con sus respectivas agendas para el análisis de problemas, fallecidos y referencia y contrarreferencia entre los territorios (municipios), y municipios (CS) y Hospitales, así como de despachos para el abordaje de dichos aspectos, no en todos se realiza esta actividad y no se ha impulsado la capacidad de conocer y analizar la situación particular de salud de la población que atienden, y la búsqueda activa de los problemas a través del trabajo de terreno ha sido insuficiente (por motivos presupuestarios). 18 III. Conclusiones y Recomendaciones. La evolución del sistema (como en todo Nicaragua) además de la insuficiencia en el quehacer de los servicios de salud, ocasionado por la heterogeneidad de los determinantes y condicionantes de los problemas de salud al interior de cada uno de los SILAIS y municipios del país; ha tenido, en los últimos años, las siguientes características: rápido crecimiento; la oferta está condicionando la demanda de servicios y ésta no responde íntegramente a las necesidades de salud o al perfil higiénico-epidemiológico de la población; Baja tasa de recursos en relación a otros SILAIS, alta tasa de recursos en algunas categorías y baja en otras; demanda de renovación tecnológica con mayor grado de especialización y tendencia centrífuga con respecto a la estrategia de atención primaria; separación de los servicios y los programas de salud; contradicciones surgidas entre programas verticales (orientados a resolver un problema concreto, en general referido a una enfermedad) y programas horizontales (de mayor integralidad, orientados a resolver conjuntos de problemas ya sea en poblaciones identificadas por grupos de edad o por perfil económico y social). el sector está fuertemente compartimentado, con una competencia intrasectorial por la distribución de recursos; la capacidad de gestión, normación y regulación ha sido insuficiente en producir los cambios estructurales necesarios; tendencia en la prestación de servicios de otros centros alternativos. Sin embargo, la clasificación de las unidades se define a través de la necesidad de adecuar la oferta de los servicios a los verdaderos requerimientos de los usuarios, reconociendo diferencias de complejidad creciente y tomando en cuenta la ubicación geográfica, y el tipo de organización. Luego de establecer la demanda de los servicios (identificando y caracterizando a la población del área de influencia y su crecimiento a mediano y largo plazo, así como de establecer el perfil de morbilidad y mortalidad de la población) por municipios y SILAIS, el estudio ha permitido evaluar distintos aspectos de la problemática mencionada, entre ellos: la necesidad de diferenciar a las unidades según riesgos y complejidad; y, la elaboración de una propuesta de clasificación que contiene la metodología de aplicación y parámetros aceptados. Para esto se recomienda en lo general organizar los servicios, los cuales deben contar con una estructura y funcionalidad autosuficiente para su operación La red de servicios (municipal), debe adecuarse a las necesidades y problemas de las localidades (sectores), promoviendo la disponibilidad de servicios de salud lo más cerca posible del lugar donde se demanden; propiciando el uso adecuado de los servicios y pretende mediante la oferta, disponibilidad y resolución de los mismos, cubrir a la población desde el sector hasta el municipio. Los servicios de salud que se otorgan deberán ser de calidad homogénea, incorporando la opinión de los usuarios y de los prestadores. 19 Por lo que su programa de trabajo debe responder a la problemática y a las necesidades detectadas en el diagnóstico y en base a éstas se ajustan o adecúan acciones de salud, de acuerdo con su capacidad resolutiva, tomando en cuenta: la salud infantil (vigilancia del control de crecimiento y desarrollo, lactancia materna, enfermedades prevenibles por vacunación, prevención y control de las EDA e IRA) y del adolescente. en salud reproductiva, la disminución del riesgo preconcepcional y planificación familiar, maternidad segura (prevención y captación precoz del embarazo y referencia de los embarazos de alto riesgo, parto y vigilancia del puerperio), detección y control oportuno del cáncer en la mujer y, la prevención y control de las ETS (incluyendo, al VIH) y la incorporación de la violencia intrafamiliar. en salud de la población adulta, la prevención y control de la tuberculosis, y la dispensarización de pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus (las dos últimas destacan por su creciente contribución a las principales causas de mortalidad). otras acciones, incluyen la salud mental, la salud bucodental, la prevención de accidentes y adicciones y, en forma señalada, la salud ambiental y control del, dengue, malaria, y rabia. En cada red municipal, se jerarquiza la puerta de entrada al sistema, a través de los PS (unidades de baja complejidad). Para ello a través de la coordinación del SILAIS se activan los criterios de atención primaria, la cual debe satisfacer la mayor parte de la demanda del paciente ambulatorio, no sólo a través de prácticas curativas, sino de actividades de promoción, prevención y educación para la salud. Siendo ello la única garantía del ingreso universal de la población al sistema de atención y cuidado de la salud. Los hospitales deben articularse para captar toda aquella demanda que supere la capacidad de respuesta del primer nivel y que requiera utilización de alta complejidad. La organización en redes de servicios, sirve para lograr integridad en la atención a la población; y requiere de un sistema de interrelación que permita complementar los servicios que prestan las unidades, sin necesidad de aumentar la capacidad instalada y los recursos humanos existentes. Toda familia y grupo poblacional debe tener en forma explícita recursos y personal de salud asignados que les brinden atención, ya sea en el ámbito institucional o nivel comunitario, coordinados, con los escalones de complejidad necesarios para responder a las necesidades de la población. Se buscará así la mejor forma de coordinar todos los recursos existentes, los institucionales, la seguridad social y la actividad privada, de manera de lograr una estrategia compartida de acción. Los Centros de Salud y su red municipal de salud conformada por Puestos de Salud, brindan atención primaria gratuita a la población, resolviendo enfermedades correspondientes al primer nivel, con servicios escalonados de complejidad creciente, y disponen del hospital como centro de referencia. El hospital funciona cuando el paciente requiere una mayor complejidad, coordinando con los Centros de Salud y algunas veces con los Puestos de Salud. Formando de esta manera una Red de Servicios solidaria e integrada con la comunidad. De esta forma se logran mejores resultados en la calidad de la atención de los pacientes y se pueden implementar conjuntamente con el Municipio, la participación de otras instituciones y comunidad. El SILAIS dimensiona a la población que recibirá atención integral y servicios de salud pública, e identifica las áreas críticas en las que se deben organizar acciones que permitan ampliar la cobertura. 20 La Referencia y Contrarreferencia constituye un procedimiento de enlace y coordinación entre las unidades operativas de los dos niveles de atención que conforman la red de servicios de salud del SILAIS. Su objetivo principal es facilitar el envío de los pacientes de una unidad operativa a otra de mayor complejidad o viceversa, conforme a la capacidad resolutiva de éstas, con el propósito de brindar a los usuarios atención médica integral y oportuna en las unidades que, conforme al padecimiento del paciente y la capacidad resolutiva de la unidad, resulten más convenientes. Su alcance, va hasta los servicios de referencia nacional y más allá de los ámbitos institucionales para garantizar el acceso a los servicios de salud en beneficio del paciente referido. El sistema de referencia y contrarreferencia se fortalece con la integración y funcionamiento de comités entre el primero y segundo nivel que se encargan de establecer las metodologías para la referencia y contrarreferencia, supervisar su cumplimiento, evaluar su eficacia y proponer en caso necesario modificaciones al sistema para hacerlo efectivo. Los elementos que conforman este sistema constituyen una herramienta que pretende apoyar al personal operativo en el envío del paciente a la unidad adecuada, simplificar los pasos administrativos y coadyuvar a su funcionamiento estando representados por: Un grupo de trabajo por SILAIS para el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes. Este grupo se define como el grupo técnico que cumple las funciones de analizar los problemas detectados en la referencia y contrarreferencia de pacientes, identifican las causas que los originan, implementan acciones que hagan funcionar el sistema en forma adecuada y corrige en su caso en el nivel correspondiente. Registrar los datos más relevantes del paciente en un formato de solicitud de referencia-contrarreferencia, para su adecuado manejo durante el proceso de referencia y contrarreferencia, funciona como un mecanismo de información que ayuda al equipo de salud en el control de los pacientes enviados a otra unidad, permite un manejo adecuado de los seguimientos realizados y sirve como base para evaluar el comportamiento del sistema. 21 CRITERIOS DE CLASIFICACION DE UNIDADES Mecanismo que procura ordenar la oferta de las unidades de salud en categorías, según el criterio de estratificación establecido, y que permite, por lo tanto definir niveles, concentrar actividades, clasificar las prestaciones de acuerdo con la viabilidad de su realización y configurar una red de servicios. Criterios Puesto de Salud Menor Complejidad (Tipo I) Centro de Salud Mayor complejidad (Tipo II) Menor Complejidad (Tipo I) Mayor Complejidad (Tipo II) Con camas Demanda de los servicios (identificación y caracterización de la población del área de influencia y su crecimiento, así como establecer el perfil de morbilidad y mortalidad de la población). Estratificación (Riesgo) o sea la organización de los recursos en gradientes según posibilidad de resolución de cada patología y /o problemas de salud, concentrando recursos desde lo más simple y general, a lo más complejo o intensivo, así como el desarrollo armónico entre los servicios y tecnologías de una misma unidad, y su relación con otras de la misma área. Complejidad, definida como el grado de diferenciación de tareas que integran la actividad global de una unidad de salud (servicios finales, intermedios y administrativos) y grado de desarrollo alcanzado por el mismo (nivel de capacitación y especialización del recurso humano y equipamiento con que se cuenta). Pobl. De Influencia 1-4 mil 4-12 mil 5-18 mil 5-60 mil 5-60 mil Tamaño 40-80 m 80-220 m2 117-384 m2 384-722 m2 720-850 m2 Localización Rural Urbano, Rural Urbano, Rural Urbano, Rural Urbamo-Rural Accesibilidad + de 5 km del CS - de 5 km del CS + de 15 km al Hospital - de 15 km al Hospital Distancia no cuenta Plantilla de Recursos Visita Médica y/o Médico, enfermera y/o auxiliar permenente Médico, enfermera, auxiliar Médico, odontólogo, enfermería (enfermera y auxiliares), técnicos (laboratorio, eventual Rx, Higiene, ETV) Idem Oferta de Servicios (Consulta morbilidad médica programada), Consulta enfermería permanente Programa materno-infantil Botiquín Consulta Morbilidad médica Programas (materno-infantil) Partos Botiquín Medio Ambiente Vig. Epidémica Consulta Morbilidad médica Odontología Todos Programas Partos Laboratorio, Farmacia Cont. Medio Ambiente Vig. Epidémica Admón. Médico (eventual gineco-obstetra y pediatra), odontólogo, farmacéutico, trabajador social, psicóloga, fisioterapista, enfermería (enfermeras y auxiliares), técnicos (laboratorio, Rx, Higiene, ETV, estadística), Consulta Morbilidad médica y eventual especialidades Odontología Todos Programas Partos Laboratorio, Farmacia Cont. Medio Ambiente Vig. Epidémica admón. Encamados Consulta Morbilidad médica y eventual especialidades Odontología Todos Programas Partos Laboratorio, Farmacia Cont. Medio Ambiente Vig. Epidemiológica Admón. Estructura Orgánica No No Básica Si Si C/S camas, I, II C/S camas I, II C/S II, SILAIS SILAIS SILAIS Dependencia 22 Para la Clasificación de las Unidades: se hace necesario diferenciar a las unidades según los criterios de estratificación y complejidad. Según el criterio de estratificación o de riesgo, organizar los recursos en gradientes según posibilidad de resolución de las patologías y/o problemas de salud del área de influencia (que permite, definir niveles, concentrar actividades, clasificar las prestaciones de acuerdo con la viabilidad de su realización y configurar una red de servicios); obviamente, implica una concentración de recursos desde lo más simple y general (para atender poblaciones menores), a lo más complejo o intensivo (para atender poblaciones mayores), así como el desarrollo armónico entre los servicios finales e intermedios y tecnologías de una misma unidad, y su relación con los otros de la misma red. La Complejidad o grado de diferenciación de tareas que integran la actividad global de una unidad de salud y grado de desarrollo alcanzado por el mismo; tipificando las unidades; diferenciando los servicios y el nivel de capacitación y especialización del recurso humano y equipamiento con que se cuenta; que permite, entre otros, señalar los caminos más convenientes para la referencia y contrarreferencia de usuarios dentro de un sistema coherente de atención, a fin de promover una atención oportuna y asegure su continuidad a través de la red de servicios de salud, considerando las distintas capacidades resolutivas, de comunicación y coordinación entre unidades. Ordenando la oferta de las unidades de salud en categorías, y la aplicación de parámetros aceptados que le dan ubicación dentro de las categorías utilizadas para PS y CS, tomando: i) Población asignada y atendida del área de influencia; ii) Infraestructura física y Distancia entre los servicios; iii) Recursos Humanos y su preparación requerida así como los medios de apoyo diagnóstico y tratamiento adecuados; iv) Oferta de servicios; v) Estructura orgánica de la unidad y dependencia jerárquica. El Puesto de Salud, es la unidad funcional del sector de la red municipal y puerta de entrada al sistema. Tiene una cobertura de 1 a 12 mil habitantes; ubicado en áreas rurales o urbanas; proporciona promoción de la salud, atención preventiva, curativa y de urgencias médicas, atención del parto (eutócico) y referencia de pacientes; saneamiento ambiental y vigilancia epidemiológica. Consta de dos a tres consultorios (morbilidad, atención a la mujer, niñez e inmunizaciones y sala de revisión o curaciones). Algunas veces, sala de expulsión y área para observación (con una o dos camas). Sala de espera, admisión y archivo, local para botiquines y red de frío, sanitarios y en algunos casos un módulo para habitación del personal. Cuenta con un médico (general o en servicio social), y/o una enfermera y/o una auxiliar de enfermería. Tiene dos niveles de complejidad: Puesto de Salud de menor complejidad (Tipo I): es la unidad de menor complejidad. Sus acciones van dirigidas a la familia en comunidades de 1 a 4 mil habitantes, tanto en la prevención y promoción como de protección materno-infantil. Ofrece atención general, así como servicios médicos no permanentes (programados) y botiquines. Cuenta con personal de enfermería (enfermera y/o auxiliar). Recibe apoyo del CS cabecera de la red municipal donde está ubicado. El Puestos de Salud con mayor complejidad (Tipo II): Proporciona acciones dirigidas al individuo y familia, en comunidades de 4 a 12 mil habitantes, en saneamiento básico y vigilancia epidemiológica (control de foco) como en la prevención, promoción, y protección materno infantil y del adulto mayor; con servicios médicos ambulatorios permanentes y algunas veces servicios odontológicos y de rehabilitación, tiene botiquín y puede contar con servicios de laboratorio clínico (de acuerdo a su población asignada y atendida). Cuenta con médico y personal de enfermería (enfermera y auxiliar); recibe apoyo del CS cabecera de la red municipal de salud, donde está ubicado. 23 Los Centros de Salud. Son las unidades cabeceras de la red municipal de salud; responsables de proporcionar servicios a poblaciones entre 3.5 y 15 mil habitantes. Su operación y ubicación se sustenta en los criterios de regionalización; su capacidad resolutiva está de acuerdo con las necesidades de la población de responsabilidad. Todos dan consulta de morbilidad (médica) general y de referencia pediátrica y gineco-obstétrica, servicios odontológicos y todos los programas; y realizan acciones de control del medio ambiente y vigilancia epidemiológica; algunos que no están ubicados en las cabeceras departamentales tienen camas, y centro tocoquirúrgico, área para observación y de encamados. Todos tienen sala de espera, admisión y archivo, local para laboratorio, radiología, farmacia y red de frío, y en algunos casos un módulo para habitación del personal. Contarán con médicos (eventual gineco-obstetra y pediatra), odontólogo, farmacéutico, trabajador social, psicóloga, fisioterapista, enfermería (enfermeras y auxiliares), técnicos (laboratorio, Rx, Higiene, ETV, estadística), y un equipo básico administrativo. De acuerdo con las necesidades locales, los con camas funcionan las 24 horas, los 365 días del año; y los sin camas, situados en las cabeceras departamentales, las urgencias médicas y atención del parto se hace en los hospitales. Dan apoyo a los Puestos de Salud. Centro de Salud con cama. Ubicados en las cabeceras municipales (sin contar las cabeceras departamentales, debido a que hay hospital). Sus acciones van dirigidas al mantenimiento, recuperación, promoción, prevención y rehabilitación de la salud de su población adscrita (de 3.5 a 15 mil habitantes). Brinda consulta de medicina general y de referencia pediátrica y gineco-obstétrica, servicios odontológicos, desarrolla actividades del programa materno infantil y del adulto mayor; tiene centro toco-quirúrgico, área para observación (4 camas) y de encamados (hasta 40 camas); sala de espera, admisión y archivo, servicios de laboratorio clínico, radiología, farmacia y red de frío, sanitarios y un módulo para habitación del personal; realizan acciones de control del medio ambiente y vigilancia epidemiológica. Contará con médicos (eventual gineco-obstetra y pediatra), odontólogo, farmacéutico, trabajador social, psicóloga, fisioterapista, enfermería (enfermeras y auxiliares), técnicos (laboratorio, Rx, Higiene, ETV, estadística), y equipo básico administrativo. De acuerdo a las necesidades locales, funciona las 24 horas, todo el año. Centros de Salud sin camas de menor complejidad (Tipo I) y de mayor complejidad (Tipo II). Ubicados en las cabeceras municipales y departamentales. Sus acciones van dirigidas al mantenimiento, recuperación, promoción, prevención y rehabilitación de la salud de su población adscrita (de 3.5 a 15 mil habitantes). Proporciona consulta de medicina general y de referencia pediátrica y gineco-obstétrica, servicios odontológicos, desarrolla actividades del programa materno infantil y del adulto mayor; sala de espera, admisión y archivo, servicios de laboratorio clínico, radiología, farmacia y red de frío, sanitarios y un módulo para habitación del personal; realizan acciones de control del medio ambiente y vigilancia epidemiológica. Contará con médicos (eventual gineco-obstetra y pediatra), odontólogo, farmacéutico, trabajador social, psicóloga, fisioterapista, enfermería (enfermeras y auxiliares), técnicos (laboratorio, Rx, Higiene, ETV, estadística), y un equipo básico administrativo. De acuerdo con las necesidades locales, funcionan mañana y tarde y sólo en algunos se atiende las 24 horas, los 365 días del año; generalmente en los Centros de Salud situados en las cabeceras departamentales, las urgencias médicas y atención del parto se hace en los hospitales. 24 El Policlínico: Es una unidad del primer nivel de atención; brinda atención médica integral, de patologías de mediana complejidad y frecuencia para pacientes ambulatorios, proporcionada por médicos especialistas de las cuatro ramas básicas (cirugía general, gineco-obstetricia, medicina interna y pediatría). Dispone de servicios de diagnóstico y tratamiento a través de laboratorio clínico y gabinete de radiología. Se podría decir que son la consulta externa de los hospitales y están ubicados en las cabeceras departamentales. Este tipo de unidad presta servicios que le permiten dar apoyo a los pacientes referidos de los Centros de Salud. Participa en los programas de formación y en la capacitación en servicio de recursos humanos. Igualmente lleva a cabo actividades de investigación clínica, operativa y epidemiológica. El Hospital: Brinda atención médica integral correspondiente a patología de mediana complejidad y frecuencia para pacientes ambulatorios o que requieren hospitalización, proporcionada por médicos especialistas de las cuatro ramas básicas: cirugía general, gineco-obstetricia, medicina interna y pediatría. Dispone de servicios de diagnóstico y tratamiento a través de laboratorio clínico, gabinete de radiología y servicio de transfusión y apoyo del servicio de anestesiología. Este tipo de hospital presta servicios que le permiten dar apoyo a unidades de menor complejidad y a su vez reciben apoyo de las de complejidad mayor. Participa en los programas de formación y en la capacitación en servicio de recursos humanos. Igualmente lleva a cabo actividades de investigación clínica, operativa y epidemiológica. Para la clasificación de las unidades del SILAIS Boaco: La red de servicios del SILAIS Boaco a pesar de que tiene 6 municipios, cuenta con 7 redes de servicios (ya que el Municipio de Boaco cuenta con dos redes bien diferenciadas), complementado con un hospital de segundo nivel en la cabecera del SILAIS. Para Boaco se elaboró esta propuesta tomando en cuenta los datos que arrojaron las encuestas del SILAIS. Clasificándose las unidades según población asignada, según los siguientes ejes: Puesto de Salud Tipo I de 1,198 a 3,757 habitantes; Puesto de Salud Tipo II de 3,757 a 11,045 habitantes; Centro de Salud Tipo I de 3,765 a 9,713 habitantes; Centro de Salud Tipo II de 9,713 a 14,351 habitantes). Dando como resultado Un Centro de Salud I en Santa Lucía con 1 Puesto de Salud I. Un Centro de Salud con camas en San Lorenzo con 2 Puestos de Salud II y 3 Puestos de Salud I. Un Centro de Salud I en San José de los Remates con 2 Puestos de Salud I. Un Centro de Salud II en Teustepe con 1 Puesto de Salud II y 5 Puesto de Salud I. Un Centro de Salud II (Ramón Guillén) en Boaco con 1 Puesto de Salud II y 4 Puestos de Salud I. Un Centro de Salud II (Ramón Toledo) en Boaco con 2 Puestos de Salud II y 1 Puesto de Salud I. Un Centro de Salud II en Camoapa con 2 Puestos de Salud II y 3 Puestos de Salud I. Sin embargo al aplicarle: a cada unidad: i) el porcentaje de población atendida no asignada a la unidad, si es I asciende a II; ii) o si se le atiende población en otra unidad, si es II desciende a I; quedando la clasificación de la siguiente manera: Un Centro de Salud I en Santa Lucía con 1 Puesto de Salud I. Un Centro de Salud con camas en San Lorenzo con 2 Puestos de Salud II y 2 Puestos de Salud I. Un Centro de Salud I en San José de los Remates con 2 Puestos de Salud I. Un Centro de Salud I (Ramón Toledo) en Boaco con 3 Puesto de Salud I. 25 Un Centro de Salud II en Teustepe con 5 Puesto de Salud I. Un Centro de Salud I (Ramón Guillén) en Boaco con 3 Puestos de Salud II y 2 Puestos de Salud I. Un Centro de Salud II en Camoapa con 3 Puestos de Salud II y 2 Puestos de Salud I. Cuadro No 28 Modificaciones de la clasificación de unidades según población Asignada yAtendida Boaco 2003. Propuesta Propuesta Eje de Clasificación Actual Población Asignada Población Atendida clasificación P/S I 23 B 1 Santa Lucía 19 1 Santa Lucía 19 1 Santa Lucía (1,198 a 3,757) 4 San Lorenzo 3 San Lorenzo 3 San Lorenzo 2 San José 2 San José 2 San José 5 Teustepe 5 Teustepe 6 Teustepe 4 Boaco-RG 4 Boaco-RG 2 Boaco-RG 1 Boaco-RT 3 Boaco-RT 3 Boaco-RT 4 Camoapa 3 Camoapa 2 Camoapa P/S II 4A 1 San Lorenzo 8 2 San Lorenzo 8 2 San Lorenzo (3,757 a 11,045) 1 Teustepe 1 Teustepe 3 Boaco-RG 1 Boaco-RG 1 Boaco-RG 3 Camoapa 1 Camoapa 2 Boaco-RT 2 Camoapa C/S I 1 Santa Lucía 3 1 Santa Lucía 4 1 Santa Lucía (3,765 a 9,713) 3B 1 San José 1 El Papayal 1 El Papayal 1 Boaco-RT 1 San José 1 San José 1 Boaco-RT C/S II 1 El Papayal 4 1 Teustepe 3 1 Teustepe (9,713 a 14,351) 4A 1 Teustepe 1 Boaco-RG 1 Boaco-RG 1 Boaco-RG 1 Boaco RT 1 Camoapa 1 Camoapa 1 Camoapa 2. Clasificándose las unidades según tamaño de la unidad, según ejes: Puesto de Salud I de 40 a 80.5 m2; Puesto de Salud II de 80.5 a 220.0 m2; Centro de Salud I de 117 a 384 m2, Centro de Salud II de 384 a 722 m2) Cuadro No 29 Modificaciones de la Clasificación de Unidades según Tamaño de la Unidad. Baco 2003. Eje de clasificación Clasificación Actual Propuesta P/S I 1 Santa Lucía 1 Santa Lucía (40 a 80.5 m2) 23 B 4 San Lorenzo 5 San Lorenzo 2 San José 3 Teustepe 5 Teustepe 4 Boaco-RG 4 Boaco-RG 3 Boaco-RT 3 Boaco-RT 4 Camoapa 4 Camoapa P/S II 1 San Lorenzo 2 San José Remates (80.5 a 220 m2) 4A 1 Teustepe 3 Teustepe 1 Boaco-RG 1 Boaco-RG 1 Camoapa 1 Camoapa C/S I 1 Santa Lucía 1 Santa Lucía (117 a 384 m2) 3B 1 San José 1 Camoapa 1 Boaco-RT C/S II 1 El Papayal 1 San Lorenzo (384 a 722 m2) 4A 1 Teustepe 1 San José Remates 1 Boaco-RG 1 Teustepe 1 Camoapa 1 Boaco-RG 1 Boaco-RT 26 20 7 2 5 Dando como Resultado: Un Centro de Salud I sin camas en Santa Lucía con 1 Puesto de Salud I. Un Centro de Salud I en San José de los Remates con 2 Puestos de Salud II. Un Centro de Salud I en Camoapa con 1 Puesto deSalud II y 4 Puestos de Salud I. Un Centro de Salud II con camas (El Papayal) San Lorenzo con 5 Puestos de Salud I. Un Centro de Salud II en Teustepe con 3 Puestos de Salud II y 3 Puestos de Salud I. Un Centro de Salud II (Ramón Guillén) en Boaco con 1 Puesto de Salud II y 4 Puestos de Salud I. Un Centro de Salud II (Ramón Toledo) en Boaco con 3 Puestos de Salud I. 3 Clasificándose las unidades según Distancia a la Unidad de Referencia: Puesto de Salud I a + de 5 km del Centro de Salud; Puesto de Salud II a < de 5 km del Centro de Salud; Centro de Salud I a + de 10 km del Hospital; Centro de Salud II a < de 10 km del Hospital) Cuadro No 30 Modificaciones de la Clasificación de Unidades según Distancia a Unidad de Referencia. Boaco 2003. Eje de clasificación Clasificación Actual Propuesta P/S I 1 Santa Lucía 1 Santa Lucía (+ de 5 km) 23 B 4 San Lorenzo 4 San Lorenzo 24 2 San José 2 San José 5 Teustepe 5 Teustepe 4 Boaco-RG 5 Boaco-RG 3 Boaco-RT 3 Boaco-RT 4 Camoapa 4 Camoapa P/S II 1 San Lorenzo 1 San Lorenzo (< de 5 km) 4A 1 Teustepe 1 Teustepe 3 1 Boaco-RG 1 Camoapa 1 Camoapa C/S I 1 Santa Lucía 1 San Lorenzo (+ de 15 km) 3B 1 San José 1 San José 4 1 Boaco-RT 1 Teustepe 1 Camoapa C/S II 1 El Papayal 1 Santa Lucía (< de 15 km) 4A 1 Teustepe 1 Boaco-RG 3 1 Boaco-RG 1 Boaco-RT 1 Camoapa Dando como Resultado: Un centro de Salud II en Santa Lucía con 1 Puesto de Salud I. Un Centro de Salud II (Ramón Guilén) en Boaco con 5 Puestos de Salud I. Un Centro de Salud II (Ramón Toledo) en Boaco con 3 Puestos de Salud I. Un Centro de Salud I en San Lorenzo con 1 Puesto de Salud II y 4 Puestos de Salud I. Un Centro de Salud I en San José de los Remates y 2 Puestos de Salud I. Un Centro de Salud I en Teustepe con 1 Puesto de Salud II y 5 Puestos de Salud I. Un Centro de Salud I en Camoapa con 1 Puesto de Salud II y 4 Puestos de Salud I. 4. Clasificándose las unidades según Recursos de la siguiente manera Dando como Resultado: Un Centro de Salud I en Teustepe con 6 Puestosde Salud II. Un Centro de Salud I (Ramón Toledo) en Boaco con 3 Puestos de Salud II. Un centro de Salud II en Santa Lucía con 1 Puesto de Salud II. Un Centro de Salud II en San Lorenzo con 4 Puestos de Salud II y 1 Puesto de Salud I. Un Centro de Salud II en San José de los Remates y 2 Puestos de Salud II. Un Centro de Salud II (Ramón Guilén) en Boaco con 5 Puestos de Salud II. Un Centro de Salud II en Camoapa con 5 Puestos de Salud II. 27 Cuadro No 31 Modificaciones de la Clasificación de Unidades según Recursos, Boaco 2003. Eje de clasificación Clasificación Actual Propuesta P/S I 1 Santa Lucía 1 San Lorenzo (enfermera o auxiliar) 23 B 4 San Lorenzo 2 San José 5 Teustepe 4 Boaco-RG 3 Boaco-RT 4 Camoapa P/S II 1 San Lorenzo 1 Santa Lucía (médico,enfermera o 4A 1 Teustepe 4 San Lorenzo auxiliar) 1 Boaco-RG 2 San José 1 Camoapa 6 Teustepe 5 Boaco-RG 3 Boaco-RT 5 Camoapa C/S I 1 Santa Lucía 1 Teustepe * (* sin laboratorista 3B 1 San José 1 Boaco RT ** ** sin odontólogo y 1 Boaco-RT laboratorista ) C/S II 1 El Papayal 1 Santa Lucía (médico, odontólogo, 4A 1 Teustepe 1 San Lorenzo enfermera o auxiliar, 1 Boaco-RG 1 San José laboratorio) 1 Camoapa 1 Boaco-RG 1 Camoapa 5. 1 26 2 5 Clasificándose las unidades según Oferta de Servicios de la siguiente manera Cuadro No 32 Modificaciones de la Clasificación de Unidades según Oferta de Servicios, Boaco 2003. Eje de clasificación Clasificación Actual Propuesta P/S I 1 Santa Lucía 1 San Lorenzo (consulta médica 23 B 4 San Lorenzo programada, programas, 2 San José saneamiento y 5 Teustepe vigilancia 4 Boaco-RG epidemiológica 3 Boaco-RT 4 Camoapa programada) P/S II 1 San Lorenzo 1 Santa Lucía (consulta, programas, 4A 1 Teustepe 4 San Lorenzo saneamiento, vigilancia 1 Boaco-RG 2 San José epidemiológica) 1 Camoapa 6 Teustepe 5 Boaco-RG 3 Boaco-RT 5 Camoapa C/S I 1 Santa Lucía 1 Teustepe * (* sin laboratorio 3B 1 San José 1 Boaco RT ** ** sin odontólogía y 1 Boaco-RT laboratorio ) C/S II 1 El Papayal 1 Santa Lucía (consulta médica y 4A 1 Teustepe 1 San Lorenzo eventual especialidades 1 Boaco-RG 1 San José básicas, programas, 1 Camoapa 1 Boaco-RG medios Dx, farmacia, 1 Camoapa saneamiento, vigilancia epidemiológica) Dando como Resultado: Un Centro de Salud I en Teustepe con 6 Puestos de Salud II. 28 1 26 2 5 Un Centro de Salud I (Ramón Toledo) en Boaco con 3 Puestos de Salud II. Un centro de Salud II en Santa Lucía con 1 Puesto de Salud II. Un Centro de Salud II en San Lorenzo con 4 Puestos de Salud II y 1 Puesto de Salud I. Un Centro de Salud II en San José de los Remates y 2 Puestos de Salud II. Un Centro de Salud II (Ramón Guilén) en Boaco con 5 Puestos de Salud II. Un Centro de Salud II en Camoapa con 5 Puestos de Salud II. Cuadro No 33 Propuesta de Clasificación según los diferentes ejes utilizados en el estudio. Nicaragua, Boaco, 2004. Municipio/ INIDCADORES UTILIZADOS PARA LA CLASIFICACIÓN DE UNIDADES Clasificación Unidades Actual Propuesta Pobreza Pobl. Pobl. Según Según Según Según Asignada Atendida Tamaño Distancia Recursos Servicios Media M. Santa Lucía C/S Santa Lucía B II I I I II II II P/S Boaquito B I I I I I II II Alta M. San Lorenzo II C/S. El Papayal A II I II II I II P/S El Incendio B II I I I I II II B II I I I I I I P/S Miramontes I II II II P/S Tecolostote A II II I II II P/S San Lorenzo A II II I I I II I I I I II II P/S El Ríito B Alta M. San José C/S San José B II I I II I II II P/S Cumaica Sur B II I I II I II II P/S Los Bajos B II I I II I II II Alta M Teustepe I II I I I C/S Teustepe B II II II II P/S San Jerónimo B II I I I I II II II P/S El Empalme B II II I II B II I I II I II II P/S Las Cañitas I II II P/S Las Lagunas B II I I I I I I I II II P/S La Cuesta B II II P/S La Cruz B II I I II II II Media M. Boaco II II II II II C/S RG A II II II P/S La Vega B I I II I I I II II P/S Santa Elisa B II II II II B I I II I I II II P/S Tierra Azul I II II P/S San Buenaven B I I I I I I I I II II P/S San Nicolás B I C/S RT B II II I II II I I P/S El Paraíso B I II I I I II II P/S Boaco Viejo B II II I I I II II P/S Yulá-Sacal B I I I I I II II Alta M. Camoapa I II II C/S Camoapa A II II II I B II II II I I II I P/S La Calamidad P/S San Antonio B II I II II I II II I I II I P/S La Embajada B II II II P/S Las Lajas B II I I I II II I P/S Platanal Norte B II I I I I II I Fuente: Encuesta, Nicaragua, 2003; * los símbolos I y II representan los ejes (valores) que se utilizaron para clasificar las unidades Conclusión de la clasificación: El análisis detallado nos permite ver las diferencias que existen entre los municipios a partir de sus unidades y que no se puede utilizar un solo eje de clasificación sino que hay que hacer un balance de todos estos criterios y sopesar la relación de oferta y demanda de servicios para poder sugerir una propuesta final. 29 Plan de Reordenamiento para Boaco: Boaco. Consideraciones generales para el Reordenamiento de los Servicios en el SILAIS Según el análisis de la red de salud del SILAIS se ha logrado identificar que los servicios no son suficientes para responder a los requerimientos de demanda encontrados y satisfacer las necesidades de salud según lo establece la Ley de Salud y el Programa Nacional de Implantación del Modelo de Atención integral de salud (MAIS). Se impuso entonces profundizar en el análisis y realizar una propuesta de Reordenamiento de la Red de Servicios de manera integral, que le permita al SILAIS a dirigir sus esfuerzos en potenciar las capacidades locales mediante la reorganización y calificación de unidades para elevar cobertura, así como el perfeccionamiento de las capacidades de sus recursos humanos y los estilos gerenciales que permitan en un todo disponer de una red articulada, eficaz y eficiente para brindar servicios con calidad y equidad a las poblaciones más vulnerables. La metodología utilizada para este proceso fue definida en el capítulo de generalidades. En el que se definieron dos componentes importantes. La provisión de servicios: aquellos elementos que la constituyen como: los grupos de población (tomando en consideración el perfil epidemiológico, el riesgo, y la vulnerabilidad del grupo poblacional); los ámbitos de la atención (oferta de servicios que contempla las acciones de salud y la población vulnerable); los proveedores (personal comunitario y de salud, unidades de atención) así como sus formas de organización para la provisión de servicios (niveles de atención, organización en redes y de unidades de salud y paquete básico de servicios de salud). La gestión: o sean las competencias y atribuciones que se le otorgan a las instancias administrativas del MINSA (en este caso SILAIS, direcciones municipales), en relación a: su rol y funciones; competitividad en cuanto a la administración de recursos, gerencia del capital humano, gerencia local de las redes de servicios, estrategias, instrumentos y control de la gestión. Por lo que el Plan de Reordenamiento del SILAIS Boaco para la: La Provisión de Servicios: Trata de desarrollar medidas de manera progresiva, que facilitarían a que el SILAIS alcance niveles de resolución de eficiencia, eficacia, equidad y calidad, que puedan impactar en el cuadro de salud si se logran perfeccionar al máximo el reordenamientos de los servicios y recursos, redistribución del personal médico, perfeccionando el desarrollo del potencial humano, los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre las unidades en las redes locales y la articulación de las unidades de salud con otras instituciones del estado, ONG y otros actores locales importantes de manera eficiente. En este sentido se considera: La Reclasificación de las unidades de acuerdo a los criterios establecidos (grado de estratificación del riesgo, complejidad de la unidad y el ordenamiento de la oferta y la demanda). Mejoría de la red de servicio con acciones de rehabilitación y mantenimiento de las unidades de salud, identificadas en el estudio con problemas graves, así como la dotación de insumos, instrumental y equipos conforme a las definiciones del paquete básico de atención, en especial los abastecimientos de medicamentos establecidos para los grupos más vulnerables, disminuyendo así las barreras de accesibilidad. 30 Adecuación de estrategias de prestación de servicios con un mayor aprovechamiento de las capacidades instaladas y priorizando a las poblaciones de difícil acceso y con niveles de pobreza más bajo, precisando los recursos (humanos y tecnológicos) acorde con la demanda identificada; como el paquete básico y la instauración de equipos móviles básicos MAIS, entre otros. Organización funcional de los servicios, con la integración en redes y mejorando la articulación entre las unidades de menor a mayor complejidad y con una mayor integración del hospital, en especial el sistema de referencia y contrarreferencia. La Gestión de los Servicios: Trata de establecer mecanismos de gestión y articulación, haciéndose propuestas factibles que pueden ser mejoradas a corto (2004-2005), y mediano plazo (2005-2008) para que las redes locales puedan ser más eficientes. Las cuales se basan en: Administración de los servicios integrados en la red, mediante el uso adecuado de los mecanismos de información, la planificación y programación local y la sistematizando acciones de monitoreo y control para identificar las desviaciones y su corrección oportuna. Desarrollo de los recursos humanos para la salud, para que el SILAIS elabores estrategias de superación a desarrollar en las unidades de salud para elevar su preparación. Las actividades propuestas serían de diferentes niveles de complejidad que pueden ir desde talleres de sensibilización hasta desarrollar entrenamientos en los servicios. Otro aspecto que se recomienda es el ir progresivamente profesionalizando al personal auxiliar de enfermería, ubicados en los Puestos de Salud, así como la capacitación gerencial del personal dirigente. Desarrollo de los procesos de articulación intersectorial de la red a todos los niveles para potenciar los recursos y esfuerzos locales institucionales, y no institucionales en la solución de los problemas de salud que favorezcan una estrategia de reducción de la pobreza y mejoría de la calidad de vida en esas localidades. Entre ellas al Fortalecimiento de la red de comunitaria desde la captación y capacitación en función de las prioridades y necesidades sentidas, apoyando en la promoción de los servicios de salud y en los derechos de las personas a recibir servicios de salud con equidad y calidad. Partiendo que la ERCERP en su mapa de pobreza clasifica a la población de Nicaragua de acuerdo a zonas geográficas (regiones, departamentos y municipios), de acuerdo a cuatro diferentes niveles de extrema pobreza: severa (más del 12%), alta (9.2% a 12%), media (6.6% a 9.2%) y baja (menor de 6.6%), y que la población de Boaco (y de todos sus municipios) se ubica en: San Lorenzo Teustepe Camoapa San José Remates Boaco Santa Lucía Pobreza Alta Pobreza Alta Pobreza Alta Pobreza Alta Pobreza Media Pobreza Media El SILAIS Boaco sería uno de los primeros en iniciar la implementación de la clasificación de las unidades y de la reorientación de la red. En este sentido, nuestras recomendaciones una vez que se implemente la nueva clasificación y reorientación de la red, para Boaco se iniciaría en orden descendente, en los municipios de: 31 32 Municipio San Lorenzo (pobreza alta, 11.5%) Unidades C/S El PapayalSan Lorenzo Clasificación Actual C/S con Camas Clasificación Futura C/S con Camas P/S El Incendio P/S Miramontes P/S Tecolostote P/S San Lorenzo P/S El Ríito P/S B P/S B P/S B P/S A P/S B P/S II P/S II P/S II P/S II P/S II Plan de Reordenamiento SILAIS Boaco Reordenamiento y sus Requerimientos A corto plazo (2004-2005) A mediano plazo (2005-2008) Debido a la población atendida, tamaño, recursos y oferta Mejorar la infraestructura física. de servicios es necesario apoyar la realización de planes y programas y el desarrollo de los instrumentos de gestión, monitoreo y evaluación; también la organización y disposición de los recursos para mejorar la oferta de servicios en función de las prioridades detectadas y estrechar más su relación con el hospital. Mejorar su nivel resolutivo (ver la posibilidad de enviar un médico ginecoobstetra y un pediatra.) A todos sus Puestos considerarlos de mayor complejidad Mejorar la infraestructura de sus Puestos (El Incendio, (Tipo II), reclasificando al de El Incendio, Miramontes, Miramontes y El Ríito). Tecolostotes y el Ríito. Mejorar la organización y . funcionalidad de El Incendio y Ríito y a Miramontes dotarlo de médico; el de Tecolostote y San Lorenzo por su población asignada, atendida, recursos y oferta de servicios habría que mejorar su infraestructura y funcionalidad y estrechar más la relación y el sistema de referencia y contrarreferencia con el Centro de El Papayal. Municipio Teustepe (pobreza alta, 11.3%) Unidades C/S Teustepe Clasificación Actual C/S B Clasificación Futura C/S sc (II) P/S Sn Gerónimo P/S El Empalme P/S Las Cañitas P/S Las Lagunas P/S La Cuesta P/S La Cruz P/S B P/S B P/S B P/S B P/S B P/S B P/S II P/S II P/S II P/S II P/S II P/S II Requerimientos A corto plazo A pesar de que sus Puestos son considerados B por su poca población asignada y atendida, pero todos con médicos, y distantes (darles autosuficiencia relativa) reclasificarlos considerándolos Tipo II (sobre todo el del Empalme de Boaco que atiende población de otras unidades), mejorando su funcionalidad y estrechar más la relación y el sistema de referencia y contrarreferencia con el Centro De Teustepe. 33 A mediano plazo Aumentar el nivel resolutivo del Centro con especialista pediatra y gineco-obstetra; mejorar la infraestructura física. Mejorar su infraestructura (sobre todo de San Gerónimo, Las Lagunas y La Cuesta). Municipio Camoapa (pobreza alta, 10.5%) Unidades C/S Camoapa Clasificación Actual C/S A Clasificación Futura C/S sc (II) P/S La Calamidad P/S San Antonio P/S La Embajada P/S Las Lajas P/S Platanal Norte P/S B P/S B P/S B P/S B P/S B P/S II P/S II P/S II P/S II P/S II Requerimientos A corto plazo Por su población asignada, atendida, recursos y oferta de servicios, mejorar su infraestructura, y apoyar su estructura organizativa en la realización de planes y programas y el desarrollo de los instrumentos de gestión, monitoreo y evaluación; también en la organización y disposición de los recursos para mejorar la oferta de servicios en función de las prioridades detectadas. Estrechar más la relación entre sus unidades y el sistema de referencia y contrarreferencia con el hospital de Boaco. Sus Puestos son los más distantes del C/S, por lo que habría que reclasificarlos y mejorar su infraestructura y nivel de resolución, mejorado su funcionalidad y estrechar más la relación y el sistema de referencia y contrarreferencia con el Centro de Camoapa A mediano plazo Aumentar el nivel resolutivo del Centro Reforzar la infraestructura física de los Puestos (sobre todo de La Calamidad, La Embajada, Las Lajas y Platanal Norte. MunicipioSan José de los Remates (pobreza alta 10.4%) Unidades C/S San José Clasificación Actual C/S B Clasificación Futura C/S sc (II) P/S Cumaica Sur P/S Los Bajos P/S B P/S B P/S II P/S II Requerimientos A corto plazo Aprovechar su infraestructura, recursos y oferta de servicios, y por su poca accesibilidad al hospital, reclasificarlo (a Tipo II) elevando su nivel de resolución, mejorar los niveles de gestión y sus instrumentos; así como la organización y disposición de los recursos y servicios, la interrelación con los Puestos y la referencia y contrarreferencia al hospital. Aprovechar su infraestructura, reclasificándolos, (a Tipo II) mejorando la funcionalidad y gestión y la relación con el Centro. A mediano plazo Mejorar su infraestructura. Mejorar su infraestructura. Municipio Boaco-Ramón Guillén (pobreza media 8.5%) Unidades C/S Ramón Guillén P/S La Vega P/S Santa Elisa P/S Tierra Azul P/S Buenaventura P/S San Nicolás Clasificación Actual C/S A Clasificación Futura C/S sc (II) P/S B P/S B P/S B P/S B P/S B P/S II P/S II P/S II P/S II P/S II Requerimientos A corto plazo A mediano plazo Mejorar los niveles de gestión y sus instrumentos (en la Mejorar la infraestructura y aumentar el nivel resolutivo. realización de planes y programas y el desarrollo del monitoreo y evaluación), también en la organización y disposición de los recursos y servicios para mejorar la oferta de servicios en función de las prioridades Reclasificar todos, Mejorar su organización y Mejorar su infraestructura y nivel resolutivo funcionalidad (sobre todo de San Nicolás y San Buenaventura) 34 Municipio Boaco-Ramón Toledo (pobreza media 8.5%) Unidades C/S Ramón Guillén P/S El Paraíso P/S Boaco Viejo P/S Yula-Sacal Clasificación Actual C/S A Clasificación Futura C/S sc (II) P/S B P/S B P/S B P/S II P/S II P/S II Requerimientos A corto plazo A mediano plazo Mejorar los niveles de gestión y sus instrumentos (en la Mejorar su infraestructura y dotarlo de odontólogo y realización de planes y programas y el desarrollo del laboratorio. monitoreo y evaluación), también en la organización y disposición de los recursos y servicios para mejorar la oferta de servicios en función de las prioridades Reclasificarlos, mejorar su organización y funcionalidad. Mejorar su infraestructura y nivel resolutivo Municipio Santa Lucía (pobreza media7.8%) Unidades C/S Santa Lucía Clasificación Actual C/S B Clasificación Futura C/S sc (II) P/S Boaquito P/S B P/S II Requerimientos A corto plazo A mediano plazo Apoyar la estructura organizativa del Centro de Salud Ampliar y mejorar la infraestructura física y su nivel de reclasificándolo, mejorar la realización de planes y resolución. programas y el desarrollo de los instrumentos de gestión, monitoreo y evaluación; aprovechar los recursos con que cuenta (en la organización y disposición) para mejorar la oferta de servicios en función de las prioridades detectadas; habría que estrechar más la relación y el sistema de referencia y contrarreferencia entre el Centro y los Puestos y con el hospital. Reclasificarlo y Mejorar su organización y funcionalidad. Mejorar su infraestructura y nivel resolutivo 35 ANEXO Cuadro No. 28 Clasificación de Unidades según Población Asignada y Atendida, Boaco 2003 Municipios/Unidades Centros de Salud Puestos de Salud C/S II C/S I P/S II P/S I Municipio Santa Lucía C/S sc SantaLucía 1 (1) P/S Braquito 1 (1) Municipio San Lorenzo C/S cc El Papayal 1 (1) P/S El Incendio 1 (1) P/S Miramonte 1 (1) P/S Tecolostote 1 (1) P/S San Lorenzo 1 (1) P/S El Ríito 1 (1) Municipio San José Remates 1 (1) C/S San José P/S Cumaica Sur 1 (1) P/S Los Bajos de Tomatoya 1 (1) Municipio Teustepe 1 (1) C/S. Teustepe P/S San Gerónimo 1 (1) P/S El Empalme 1 (1) P/S Las Cañitas 1 (1) P/S Las Lagunas 1 (1) P/S La Cuesta 1 (1) P/S La Cruz 1 (1) Municipio Boaco 1 (1) C/S Ramón Guillén P/S La Vega (1) 1 P/S Santa Elisa 1 (1) P/S Tierra Azul - (1) 1 P/S San Buenaventura 1 (1) P/S San Nicolás 1 (1) C/S Ramón Toledo 1 (1) P/S El Paraiso 1 - (1) P/S Boaco Viejo 1 - (1) P/S Yula-Sacal 1 (1) Municipio Camoapa C/S Camoapa 1 (1) P/S La Calamidad 1 (1) P/S San Antonio - (1) 1 P/S La Embajada 1 (1) P/S Las Lajas 1 (1) P/S Platanal Norte 1 (1) Total 4 (3) 3 (4) 8 (8) 19 (19) Nota: El valor sin paréntesis corresponde a la clasificación según población asignada. El valor entre paréntesis ( ) corresponde a clasificación, según población atendida no asignada Clasificación de las Unidades según Población Primer Nivel, Masaya 2003 Municipios C/S II C/S I P/S II P/S I Santa Lucía 1 (1) 1 (1) San Lorenzo 1 (1) 2 (2) 3 (3) 2 (2) San José Remates 1 (1) Teustepe 1 1 5 (6) Boaco-RG 1 1 (3) 4 (2) (1) 2 1 (3) Boaco-RT 1 (1) 2 (3) 3 (2) Camoapa 1 4 (3) 3 (4) 8 (8) 19 (19) *= atiende población de otra unidad, ** = le atienden población en otra unidad 37 Cuadro No. 29 Clasificación de Unidades según Tamaño, Boaco 2003 Municipios/Unidades Centros de Salud Puestos de Salud C/S II C/S I P/S II P/S I Municipio Santa Lucía 1 C/S sc SantaLucía P/S Boaquito 1 Municipio San Lorenzo C/S cc El Papayal 1 P/S El Incendio 1 P/S Miramonte 1 P/S Tecolostote 1 P/S San Lorenzo 1 P/S El Ríito 1 Municipio San José Remates C/S San José 1 P/S Cumaica Sur 1 P/S Los Bajos de Tomatoya 1 Municipio Teustepe C/S. Teustepe 1 P/S San Gerónimo 1 P/S El Empalme 1 P/S Las Cañitas 1 P/S Las Lagunas 1 P/S La Cuesta 1 P/S La Cruz 1 Municipio Boaco C/S Ramón Guillén 1 P/S La Vega 1 P/S Santa Elisa 1 P/S Tierra Azul 1 P/S San Buenaventura 1 P/S San Nicolás 1 C/S Ramón Toledo 1 P/S El Paraiso 1 P/S Boaco Viejo 1 P/S Yula-Sacal 1 Municipio Camoapa 1 C/S Camoapa 1 P/S La Calamidad P/S San Antonio 1 P/S La Embajada 1 P/S Las Lajas 1 P/S Platanal Norte 1 Total 5 2 7 20 Clasificación de las Unidades según Tamaño, Boaco 2003 Municipios C/S II C/S I P/S II Santa Lucía 1 San Lorenzo 1 San José Remates 1 2 Teustepe 1 3 Boaco-RG 1 1 Boaco-RT 1 Camoapa 1 1 5 2 7 38 P/S I 1 5 3 4 3 4 20 Cuadro No. 30 Clasificación de Unidades según Distancia, Boaco 2003 Municipios/Unidades Centros de Salud Puestos de Salud C/S II C/S I P/S II P/S I Municipio Santa Lucía C/S sc SantaLucía 1 P/S Boaquito 1 Municipio San Lorenzo C/S cc El Papayal 1 P/S El Incendio 1 P/S Miramonte 1 P/S Tecolostote 1 P/S San Lorenzo 1 P/S El Ríito 1 Municipio San José Remates 1 C/S San José P/S Cumaica Sur 1 P/S Los Bajos de Tomatoya 1 Municipio Teustepe 1 C/S. Teustepe P/S San Gerónimo 1 P/S El Empalme 1 P/S Las Cañitas 1 P/S Las Lagunas 1 P/S La Cuesta 1 P/S La Cruz 1 Municipio Boaco 1 C/S Ramón Guillén P/S La Vega 1 P/S Santa Elisa 1 P/S Tierra Azul 1 P/S San Buenaventura 1 P/S San Nicolás 1 C/S Ramón Toledo 1 P/S El Paraiso 1 P/S Boaco Viejo 1 P/S Yula-Sacal 1 Municipio Camoapa C/S Camoapa 1 P/S La Calamidad 1 P/S San Antonio 1 P/S La Embajada 1 P/S Las Lajas 1 P/S Platanal Norte 1 Total 3 4 3 24 Clasificación de las Unidades según Distancia, Boaco 2003 Municipios C/S II C/S I P/S II Santa Lucía 1 San Lorenzo 1 1 San José Remates 1 1 1 Teustepe 1 Boaco-RG Boaco-RT 1 Camoapa 1 1 3 4 3 39 P/S I 1 4 2 5 5 3 4 24 Cuadro No. 31 Clasificación de Unidades según Recursos, Boaco 2003 Municipios/Unidades Centros de Salud Puestos de Salud C/S II C/S I P/S II P/S I Municipio Santa Lucía C/S sc SantaLucía 1 P/S Boaquito 1 Municipio San Lorenzo C/S cc El Papayal 1 P/S El Incendio 1 P/S Miramonte 1 P/S Tecolostote 1 P/S San Lorenzo 1 P/S El Ríito 1 Municipio San José Remates 1 C/S San José P/S Cumaica Sur 1 P/S Los Bajos de Tomatoya 1 Municipio Teustepe 1 C/S. Teustepe P/S San Gerónimo 1 P/S El Empalme 1 P/S Las Cañitas 1 P/S Las Lagunas 1 P/S La Cuesta 1 P/S La Cruz 1 Municipio Boaco 1 C/S Ramón Guillén P/S La Vega 1 P/S Santa Elisa 1 P/S Tierra Azul 1 P/S San Buenaventura 1 P/S San Nicolás 1 C/S Ramón Toledo 1 P/S El Paraiso 1 P/S Boaco Viejo 1 P/S Yula-Sacal 1 Municipio Camoapa C/S Camoapa 1 P/S La Calamidad 1 P/S San Antonio 1 P/S La Embajada 1 P/S Las Lajas 1 P/S Platanal Norte 1 Total 5 2 26 1 Clasificación de las Unidades según Recursos, Boaco 2003 Municipios C/S II C/S I P/S II 1 Santa Lucía 1 San Lorenzo 1 4 San José Remates 1 2 1 6 Teustepe 1 5 Boaco-RG Boaco-RT 1 3 Camoapa 1 5 5 2 26 40 P/S I 1 1 Cuadro No. 32 Clasificación de Unidades según Oferta de Servicios, Boaco 2003 Municipios/Unidades Centros de Salud Puestos de Salud C/S II C/S I P/S II P/S I Municipio Santa Lucía C/S sc SantaLucía 1 P/S Boaquito 1 Municipio San Lorenzo C/S cc El Papayal 1 P/S El Incendio 1 P/S Miramonte 1 P/S Tecolostote 1 P/S San Lorenzo 1 P/S El Ríito 1 Municipio San José Remates 1 C/S San José P/S Cumaica Sur 1 P/S Los Bajos de Tomatoya 1 Municipio Teustepe 1 C/S. Teustepe P/S San Gerónimo 1 P/S El Empalme 1 P/S Las Cañitas 1 P/S Las Lagunas 1 P/S La Cuesta 1 P/S La Cruz 1 Municipio Boaco 1 C/S Ramón Guillén P/S La Vega 1 P/S Santa Elisa 1 P/S Tierra Azul 1 P/S San Buenaventura 1 P/S San Nicolás 1 C/S Ramón Toledo 1 P/S El Paraiso 1 P/S Boaco Viejo 1 P/S Yula-Sacal 1 Municipio Camoapa C/S Camoapa 1 P/S La Calamidad 1 P/S San Antonio 1 P/S La Embajada 1 P/S Las Lajas 1 P/S Platanal Norte 1 Total 5 2 26 1 Clasificación de las Unidades según Oferta de Servicios, Boaco 2003 Municipios C/S II C/S I P/S II P/S I 1 Santa Lucía 1 San Lorenzo 1 4 1 San José Remates 1 2 1 6 Teustepe 1 5 Boaco-RG Boaco-RT 1 3 Camoapa 1 5 5 2 26 1 41