Aproximacion al Manejo del Accidente Cerebro-Vascular Dr. Alberto M. Vargas C. Unidad de Neurologia. Hospital Padre Hurtado Objetivos Presentacion de Casos Bases para la Evaluacion Clinica en Neurologia Diagnostico Diferencial “Stroke-Like Symptoms” Revision principales Sindromes de ACV Manejo Agudo ACV Isquemico y Hemorragico Caso #1 Varon 40a. Antec Morb: Hipertension, DM2 (reciente dx) Al despertar nota perdida de fuerza en hemicuerpo derecho. Refiere cuadro simil y transitorio de menor intensidad una semana antes, con resolucion espontanea despues de 3-4 hrs. AF: Diabetes Meds: Hidrochlorotiazida, glibenclamida Caso #1 (Cont) PA 170/90, FC 110, To 36.5, FR 18 Neuro: vigil, ansioso, levemente inatento. Orientado. Lenguaje fluente, obedecia ordenes. – P. Craneales: fondo ojo Normal. Paresia facial derecha central, Hemiparesia FBC derecha armonica: 4/5 – Cerebelar: Dismetria Paretica a derecha; resto normal – Sensibilidad: normal – ROTs : 2+, 3+ a derecha. • Babinski (+) a derecha. Caso #1 (Cont) Cual es el Sindrome? Hemiparesia motora pura a derecha Donde esta la lesion? Hemiparesia: Capsula interna izquierda Inatencion: cortical/ subcortical Caso #1 (Cont) Cual es la posible patogenesis basado en el curso clinico? – (Episodios recurrentes hemiparesia derecha) – Vascular vs. Toxico-Metabolico Cual es el diagnostico probable? – Hipoglicemia vs. ACV Evaluacion Clinica en Neurologia (ECN) 1. Tiene el paciente una enfermedad neurologica? 2. Donde esta ubicada la lesion? 3. Cual es el proceso patofisiologico? 4. Cual es el diagnostico diferencial ? ECN: Evolucion temporal Segundos – minutos: vascular, comicial, migraña Horas – dias: infeccioso o desmielinizante Semanas – años: estructural o degenerativo ECN: El Examen Neurologico Con la historia, trate de localizar el proceso en: – Supratentorial – Fosa Posterior (Cerebelo, Tronco-Encefalo,) – Medula Espinal – Sistema Nervioso Periferico Accidente Cerebro-Vascular Definicion de Terminos : - AVE Isquemico • Rama • Lacunares - AVE Hemorragico - Accidente Cerebral Transitorio - RIND Clasificacion ACV Diagnostico Diferencial “Stroke-Like Symptoms” Dx Diferencial Neurologico – Trauma Encefalo Craneano / trauma cervical – Meningitis/encefalitis – Procesos Intracraneales • Tumor • Hematoma Subdural – Convulsiones con deficit neurologico post-ictal – Migraine con deficit neurologico asociado Diagnostico Diferencial “Stroke-Like Symptoms” Dx Diferencial Metabolico – – – – – Hiperglcemia (coma hiperosmolar no cetosico) Hipoglicemia Sobredosis Drogas/narcoticos Sindrome Abstinencia Hipoxemia ACV Isquemico Circulacion Cerebral Arteria Cerebral Anterior Arteria Cerebral Media Arteria Cerebral Posterior Patrones Clinicos de ACVi ACVi de Hemisferio Izquierdo (Dominante) – – – – – Afasia Hemiparesia derecha Hipoestesia derecha Hemianopsia Derecha Apraxia Patrones Clinicos de ACVi ACVi de Hemisferio Derecho (No-dominante) – Heminegligencia izquierda – Hemiparesia Izquierda – Hemihipoestesia Izquierda – Hemianopsia Izquierda – Desorientacion espacial Patrones Clinicos de ACVi ACVi Tronco-Encefalo/ Cerebelo/ Fosa Posterior : Deficit Motor o sensitivo en EsSsIs – Ataxia Marcha – Disartria – Desconjugacion de la mirada. – Nistagmus multidireccional – Amnesia – Deficits Visuales Bilaterales Patrones Clinicos de ACVi ACVi Lacunares – Hemiparesia Motora Pura – Hemianestesia Pura – Disartria-Mano Torpe – Hemicorea-Hemibalismo – Hemiparesia-Hemiataxia Causas de ACV Isquemico Patrones Radiologicos ACVi Patrones Radiologicos ACVi Signos Precoces ACVi Patrones Clinico-Radiologicos ACVi Sospecha ACVi embolico: 1. AVEs multiples al TAC cerebral. 2. AVE cortical circunscrito clinico o radiologico. 3. AVE territorio posterior. Sospecha ACVi trombotico: 4. AVE de rama. 5. Signo de la Cuerda. 6. AVE extenso clinico o radiologico. AVE Hemorragico AVE Hemorragico AVEh intraparenquimatoso - AVEh tipico : Ganglios Basales - Putaminal - C. Caudado - Ventricular - AVEh atipico : Lobulares AVEh extraparenquimatoso - HSA - HSD - Talamica - Pontina - Cerebelo Patrones Clinicos AVEh Intraparenquimatosos : * Hipertension Intracraneana. * Compromiso de conciencia precoz. * Emergencia hipertensiva/HTA cronica. * Hemiparesia Motora Pura : Putaminal * Nistagmus Vertical : Pontina * Afasia Anomica : Talamo * “Marcha en andas” : Cerebelo Patrones Clinicos AVEh Extraparenquimatosos : * HSA - Cefalea intensa - Oculoparesia con arreflexia pupilar y ptosis - Signos Meningeos * HSD - Antecedente de Trauma Craneano y/o TACO - Cefalea sorda incresente. - Deficit focal + Cuadro confusonal. ACV Hemorragico : Conductas ACVh Tipico – Manejo Medico – Angiografia....... – Cirugia NO ACV Atipico – Manejo Medico – Estudios Diferenciales – Cirugia según evolucion Examenes sugeridos para la evaluacion en Urgencias de un paciente con ACV TAC cerebral sin contraste Electrocardiograma Radiografia Torax Estudios Hematologicos (CHC, Rcto plaquetas, Tiempo protrombina tiempo tromboplastina) Electrolitos Sericos Glicemia Caso – ACV Isquemico Mujer de 43 años acude a urgencia con una hemiparesia FBC izquierda de aproximadamente 2 de evolucion. La paciente tiene como antecedentes el reemplazo valvular mitral, y el uso de TACO el cual suspendió voluntariamente. Al ingreso a urgencias, el INR estaba normal. – Se realizo un TAC cerebral: Caso – ACV Isquemico Que esperaria ver en el TAC? Caso – ACV Isquemico Caso – ACV Isquemico Que haria despues? Caso – ACV Isquemico Indicaciones para Trombolisis: Ventana “confiable” < 3hrs. Deficit neurologico estable. Deficit neurologico clinicamente significativo. Sin resolucion espontanea. TAC: Sin hemorragia. Sin Infarto agudo/subagudo > 3 hrs Caso – ACV Isquemico Contraindicaciones Trombolisis Cirugia Mayor < 2 semanas. Puncion Arterial reciente (7 dias) sitio no-compresible. Hemorragia conocida reciente (vg. GI). IAM 3 semanas previas. SBP > 185, DBP > 110 Comorbilidad importante que incremente riesgo hemorragia al limite riesgo/beneficio Coma. INR > 1.4, Plaquetas < 100m. Signos neurologicos rapida y espontaneamente reversibles. Caso – ACV Isquemico Volviendo al caso: Caso – ACV Isquemico Que haria despues? Caso – Infarto hemorragico Laboratorio (fibrinogeno, CHC, PT/PTT) Hemoclasificion Plasma Fresco Congelado IC Neurocirugia Caso – Infarto hemorragico Manejo Convulsiones – Profilaxis indicada ? • Si : AED rapido inicio, multivia. – Diazepam 5 mg / 2 min. – Lorazepam 1-4 mg / 2–10 min. – AED (fenitoina, fenobarbital, etc.) Anticoagulacion Deben los pacientes con ACVi ser heparinizados? Indicaciones Anticoagulacion Oclusion Arteria Basilar. ACVi progresivo > 3hs Cardioembolia comprobada Terapia Antiplaquetaria TIA Pacientes con ACVi no candidatos a trombolisis o anticoagulacion • Aspirina • Clopridrogel • Dipiridamol Terapia Antiplaquetaria Patologia Carotidea en ACVi Manejo Hipertension Arterial RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA HTA EN EL PERIODO AGUDO DE LA ECV ISQUÉMICA (Nivel de evidencia III — V, recomendación grado C) 1.- Si PAS < 220 mm/Hg, PAD < 120 mm/Hg, o PAM < 130 mm/Hg: no tratar. 2.- Si PAS > 220 mm/Hg, PAD entre 121 y 140 mm/Hg, o PAM > 130mm/Hg, en 2 mediciones separadas por 20 min.: Labetalol 10-20 mg. IV, puede repetirse o doblarse dosis cada 10 min. (máximo 300 mg), o goteo 2 a 8 mg/min.; Inh. ECA. 3.- Si PAD > 140 mm/Hg, en 2 mediciones separadas por 5 min.: Nitroprusiato 0.5 ug/kg/min IV. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica. 4.-Excepciones Uso de trombolíticos y anticoagulantes: tratar PAS > 180 o PAD > 105 mm/Hg. IAM, IC, disección aórtica, hipertensión maligna, encefalopatía hipertensiva. Manejo Hipertension Arterial RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA HTA EN EL PERIODO AGUDO DE LA ECV HEMORRÁGICA INTRAPARENQUIMATOSA (Nivel de evidencia V, recomendación grado C) 1.- Si PAS < 180 mm/Hg, PAD < 105 mm/Hg, o PAM < 130 mm/Hg: no tratar. 2.- Si PAS 180 a 230 mm/Hg, PAD entre 105 a 140mm/Hg, o PAM > 130mm/Hg, en 2 mediciones separadas por 20 min.: Labetalol 10 — 20 mg. IV, Inh. ECA . 3.- Si PAS > 230 mm/Hg, o PAD > 140 mm/Hg, en 2 mediciones separadas por 5 min.: Nitroprusiato 0.5 ug/kg/min IV. Pronostico ACV