giardia lamblia

MI – 43 (Rosa Bartolomé) 26.02.15 Bárbara Marques Ferreira En la clase anterior hemos empezado con los protozoos flagelados y hemos visto la Trichomonas vaginalis. Ahora vamos a ver la Giardia lamblia que también pertenece al grupo de los flagelados. GIARDIA LAMBLIA También se puede llamar Giardia intestinalis o Giardia duodenalis. Morfología Tiene dos formas: • Trofozoica (A): tiene una forma piriforme y cuando la miramos de lado es similar a una cuchara porque tiene una cara plana un poco cóncava que es la responsable por la adhesión a la mucosa intestinal (tapiza la mucosa intestinal) y luego otra convexa; tiene 4 pares de flagelos y dos núcleos que parecen dos ojos. • Quística (B): tiene forma ovalada, está envuelta por una membrana de resistencia y puede tener hasta 4 núcleos. Nota: Recordar que la Trichomonas vaginalis solo tenía forma trofozoica, así que tenía que haber una transmisión muy próxima porque no hay formas quísticas que son las formas de resistencia. Epidemiologia Su reservorio es exclusivamente humano, localizándose en el tubo intestinal y en los niños pequeños tiene una prevalencia muy alta (15-­‐20%), lo que puede provocar brotes en las guarderías y colegios. Su transmisión es vía fecal-­‐oral. También se pueden producir brotes epidémicos vehiculados por el agua. También es una causa importante de diarrea del viajero (en países con condiciones higiénicas desfavorables). Factores predisponentes: Mala higiene individual (transmisión de persona a persona) y déficit de saneamiento ambiental (diarrea del viajero). Manifestaciones clínicas Cerca de 60% de los niños pueden ser portadores asintomáticos y son estos los responsables de perpetuar la infección en una guardería por ejemplo. Así que, cuando tenemos un brote hay que estudiar todos los individuos, tanto los que tienen síntomas como los que no tienen síntomas. Hay dos formas: •
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Forma aguda: dolor abdominal cólico, nauseas, sensación de hinchazón de la barriga, mucha flatulencia y diarrea acuosa. La Giardia tapiza la mucosa intestinal e inhibe sobretodo la absorción de las grasas, lo que produce unas heces con mucha grasa y blanquecinas (esteatorrea). Forma crónica: curso crónico con heces pastosas, con meteorismo y flatulencia; diarrea intermitente. La mala absorción crónica/continuada da lugar a una pérdida de peso – curva de crecimiento plana. La infección por Giardia muchas veces se asocia a la intolerancia a la lactosa. 133 MI – 43 (Rosa Bartolomé) 26.02.15 Bárbara Marques Ferreira Diagnóstico La muestra utilizada para el diagnóstico de la Giardia lamblia son las heces. Es aconsejable recoger, como mínimo, 2 heces en días no consecutivos porque la eliminación de la Giardia no es continua (igual que todos los protozoos). Esta muestra siempre se tiene que recoger en un medio de fijación (MIF) para evitar que las formas trofozoicas se destruyan ya que son muy lábiles cuando están fuera del tubo intestinal. Luego, se hace un examen en fresco de las heces. Sin embargo, si con este examen no encontramos giardias pero el clínico está seguro de que tiene que haber se puede hacer un aspirado duodenal. Otra técnica es la detección de antígeno a partir de las heces que es más rápida y sensible y se utiliza principalmente cuando vamos directos a buscar giardias, es decir, cuando hay un brote. Por otro lado, cuando no sabemos exactamente lo que tiene la persona es mejor hacer un examen en fresco porque muchas veces las parasitosis se asocian, podemos encontrar varios parásitos. Además, se recomienda repetir el examen 2 o 3 veces en días diferentes dejando entre medio dos o tres días. En las imágenes vemos formas quísticas ovaladas con su membrana de resistencia. Cuando queremos hacer el diagnóstico de la Giardia lamblia es importante decir a la persona que durante 2 o 3 días no ingiera alimentos con muchos residuos, porque luego en las heces hay mucha cantidad de residuos de alimentos que no se absorben y esto dificulta la visualización de los protozoos que son más pequeños. Tratamiento Para tratar la infección causada por la Giardia lamblia se utiliza el Metronidazol. Se tienen que tratar todos los niños, tanto los sintomáticos como los portadores no sintomáticos, es decir, hay que estudiar todos los individuos que están en contacto con el enfermo. Esto es importante para impedir que la Giardia no se vuelva crónica. AMEBAS ENTAMOEBA HISTOLYTICA No es flagelado, así que se mueve a través de sus pseudópodos. Tiene dos formas: trofozoica y quística. Epidemiologia Su reservorio es humano. Su transmisión es vía fecal-­‐oral, es decir, se transmite a través de la eliminación de formas quísticas (formas de resistencia) por las heces. También se puede transmitir vía sexual o a través de la forma oro-­‐anal. Factores de riesgo: higiene deficiente y mala higiene a nivel ambiental como puede pasar en países de clima tropical (diarrea del viajero). En nuestro entorno no hay estirpes de Entamoeba histolytica. Manifestaciones clínicas Los trofozoitos alcanzan el intestino grueso y penetran en la mucosa intestinal provocando necrosis de la pared intestinal y dando lugar a la formación de úlceras hemorrágicas que provocan una diarrea sanguinolenta que tiene el nombre de disentería amebiana. Esta disentería está caracterizada por diarrea con sangre y abundante moco. 134 MI – 43 (Rosa Bartolomé) 26.02.15 Bárbara Marques Ferreira Nota: Recordar que cuando hemos hablado de las bacterias ya hemos visto un tipo de disentería diferente que es la disentería bacilar provocada por la bacteria Shigella. Cuando la infección intestinal no se trata, esta ameba puede llegar al hígado por vía portal a través de la sangre y dar lugar a abscesos hepáticos, originando la amebiasis sistémica. Diagnóstico La muestra utilizada para el diagnóstico de la Entamoeba histolytica son las heces. Enteritis La técnica más adecuada cuando sospechamos de una enteritis causada por la Entamoeba histolytica es el examen microscópico en fresco de las heces, con previa fijación (MIF). Morfológicamente la Entamoeba histolytica es idéntica a la Entamoeba dispar que no es patógena. Así que, es muy importante hacer el diagnóstico diferencial entre las dos para evitar falsos positivos. Esta diferenciación la hacemos a través de la técnica de la detección de antígeno. Sin embargo, si vemos entamoebas que tienen hematíes en su interior podemos estar casi seguros que es la Entamoeba histolytica, ya que a veces los fagocita (forma más patógena). Amebiasis sistémica Cuando sospechamos de una amebiasis sistémica con afectación del hígado (abscesos hepáticos) para diagnosticarla utilizamos la técnica de determinación de anticuerpos en suero (diagnóstico serológico). A la izquierda vemos la forma trofozoica de la Entamoeba histolytica que en la imagen parece una forma redonda bien delimitada pero como se va moviendo puede tener una forma muy irregular. La forma trofozoica tiene un solo núcleo donde la cromatina está muy bien delimitada alrededor del núcleo. Esta característica permite diferenciar entre la forma patógena y la no patógena que a su vez tiene una distribución de la cromatina muy irregular. También vemos vacuolas. A la derecha tenemos la forma quística está envuelta por una membrana de resistencia, es más grande y puede tener entre 1 y 4 núcleos. Tratamiento A dos niveles: •
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Metronidazol (amebicida tisular) para eliminar las amebas que invaden la mucosa intestinal y producen la enteritis. Paromomicina (amebicida luminal) para eliminar las amebas que pueden pasar por vía portal al hígado. Cuando estamos seguros de que solo existe el absceso hepático, es decir, que solo hay afectación hepática sin enteritis se puede administrar el Metronidazol. Los abscesos hepáticos también pueden ser tratados a través de cirugía. El tratamiento quirúrgico del absceso hepático se hace cuando: •
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Los abscesos son múltiples. Hay una mala respuesta al tratamiento médico. Su diámetro es superior a 5 cm. Hay amenaza de ruptura (por ejemplo, cuando es un absceso muy grande). 135 MI – 43 (Rosa Bartolomé) 26.02.15 Bárbara Marques Ferreira Se hace una TAC para localizar el absceso y luego poder drenar el absceso. Cuando drenamos un absceso obtenemos el pus y si hiciéramos un examen microscópico a partir de ello sería imposible ver las amebas pues estaría lleno de leucocitos. La única forma de visualizar las amebas sería hacer un examen microscópico a partir del raspado de las paredes del absceso. APICOMPLEXA CRYPTOSPORIDIUM Pertenece a la familia Apicomplexa y las dos especies más importantes son el Cryptosporidium parvum, que es más frecuente en los animales principalmente en los perros y el Cryptosporidium hominis, que es el más frecuente en el hombre. Tiene unas características bastante diferentes a las de los otros protozoos. No son móviles, intracelulares obligados y de tamaño muy pequeño (2-­‐6 µm), por lo que no podemos hacer el examen de microscopio en fresco y necesitamos técnicas muy específicas para detectarlo. Epidemiologia Tienen una distribución universal. Su reservorio puede ser animal (animales domésticos y de granja, aves, reptiles y peces) o humano (enfermos o asintomáticos). Este protozoo se puede transmitir por vía oro-­‐fecal (objetos contaminados, agua y alimentos) y también por vía sexual por contacto oro-­‐anal. Es más frecuente en niños con menos de cinco años, siendo un parásito de guardería igual que la Giardia intestinalis y en pacientes con SIDA. Ciclo de vida del Cryptosporidium: Los esporoquistos en su interior tienen esporozoitos y cuando están a nivel del tubo intestinal se rompen y libertan estos esporozoitos, que a su vez van a las células de la mucosa intestinal y entran. Los esporozoitos son intracelulares obligados, pero son extracitoplasmáticos, es decir, se localizan a nivel de la membrana (hacen como una doble capa). Cuando las células ya están llenas se rompen y salen los merozoítos que van a invadir otras células, continuando el ciclo y acabando por infectar todas las diferentes células. Esta es la fase de reproducción asexual, múltiple y por partición binaria. Hay un momento en que los merozoítos se diferencian sexualmente en gametos masculinos, los microgametos y en gametos femeninos, los macrogametos. Los microgametos (móviles) fecundan los macrogametos y se forma el cigoto envuelto por una membrana de resistencia que sale de la mucosa intestinal y se elimina por las heces. Estos ooquistos que se eliminan por las heces son las formas de resistencia responsables de la transmisión del Cryptosporidium que se van a encontrar en diferentes locales como en los objetos, en la comida o en el aire, por ejemplo. Esta es la fase de reproducción sexual. En conclusión, vemos que el ciclo reproductivo del Cryptosporidium tiene una fase asexual y una fase sexual. 136 MI – 43 (Rosa Bartolomé) 26.02.15 Bárbara Marques Ferreira Manifestaciones clínicas Pacientes inmunocompetentes: tiene un periodo de incubación de 4-­‐14 días; diarrea acuosa de intensidad variable; dolor abdominal, vómitos y fiebre; y se autolimita, es decir, que se cura sola (no hay tratamiento,sólo sintomático). Si hay niños que recidivan el Cryptosporidium hay que hacer un estudio de inmunidad porque pueden tener algún déficit inmunitario. También pueden existir portadores asintomáticos, pero no tantos como en el caso de la Giardia. El Cryptosporidium y la Giardia se asocian mucho en una guardería, porque la vía de transmisión y la edad de frecuencia son las mismas. Pacientes inmunodeprimidos: aparece diarrea acuosa muy intensa y crónica (hasta 17 litros/día); dolor abdominal, vómitos, una pérdida de peso impresionante y signos de malnutrición (pacientes caquécticos). En estos pacientes el Cryptosporidium no se autolimita. Actualmente la diferencia entre las manifestaciones clínicas en pacientes inmunocompetentes y pacientes inmunodeprimidos ya no es tan importante pues los tratamientos han mejorado mucho y la sintomatología es menos grave. Con la aparición de la SIDA se observaban gastroenteritis muy graves que no se habían visto antes y que causaban la muerte de la persona cuando aún no había fármacos retrovirales para el tratamiento de la SIDA. Se han estudiado estas gastroenteritis y se va a descubrir que el agente causante es el Cryptosporidium, así que este parásito se ha descubierto hace poco tiempo. Diagnóstico La muestra utilizada para el diagnóstico del Cryptosporidium son las heces fijadas con formol al 10% (incoloro, transparente). No se utiliza el MIF porque este fijador no permite hacer tinciones permanentes/fijas si la muestra tiene coloración. La técnica que se utiliza es el examen microscopio en tinción de auramina y en tinción de Ziehl-­‐Neelsen, porque el Cryptosporidium es ácido-­‐alcohol resistente igual que el bacilo de Koch. Nota: Recordar que para el diagnóstico del bacilo de Koch responsable por la tuberculosis se utilizan estas dos técnicas (Auramina y Ziehl-­‐Neelsen). También se pueden utilizar otras técnicas como la inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos monoclonales o la detección de antígeno mediante ELISA. Tinción d e Auramina: formas redondas fluorescentes (40x) Tinción d e Ziehl-­‐Neelsen: formas redondas rojas (100x) Tratamiento: En los pacientes inmunocompetentes se autolimita, así que optamos por medidas sintomáticas, como por ejemplo la rehidratación del paciente. En los pacientes inmunodeprimidos podemos utilizar algunos fármacos como la Espiramicina, la Paromomicina, la Claritromicina y la Nitazoxamida (más reciente). Sin embargo, no existe un buen tratamiento para el Cryptosporidium, siendo muy difícil de eliminarlo en pacientes inmunodeprimidos. 137 MI – 43 (Rosa Bartolomé) 26.02.15 Bárbara Marques Ferreira PARASITOSIS SISTÉMICAS LEISHMANIA Las especies más frecuentes son: Hay que saber la tabla, la distribución de cada especie y las enfermedades causadas por la misma. •
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Leishmania infantum: es la especie que está presente en el Mediterráneo (nuestro entorno); su reservorio es el perro; y es la responsable de formas crónicas más localizadas como granulomas cutáneos y en menos proporción por infecciones sistémicas. Leishmania donovani: está distribuida en África y también la tenemos en nuestro entorno; y es responsable de las leishmaniosis sistémicas (kala-­‐azar). Leishmania tropica: causante de úlceras cutáneas: botón de Oriente (África y Oriente próximo). Leishmania braziliensis: está distribuida en América y es responsable de lesiones graves como la destrucción del cartílago (espundias). 138 MI – 43 (Rosa Bartolomé) 26.02.15 Bárbara Marques Ferreira Morfología Fase de amastigote (1): forma redonda y oval, inmóvil, con tamaño de 2-­‐5 µm y localización intracelular en los tejidos del huésped (piel, bazo, hígado, medula ósea y ganglios linfáticos). Fase de promastigote (2): tiene morfología alargada, un tamaño de 10-­‐25 µm y posee un flagelo (móvil). Se encuentra en el tubo digestivo del artrópodo y en la fase líquida de los medios de cultivo. Epidemiologia La Leishmania es una zoonosis endémica en Cuenca mediterránea, Asia, África, América central y Sudamérica, dependiendo de las especies. Un reservorio de gran importancia son los perros y luego también el hombre (enfermos). El vector es el mosquito (flebótomo) que se encuentra en lugares húmedos, no en el agua y las picaduras aparecen principalmente cuando no hay sol, al anochecer (es cuando esta se transmite). También se localiza en el interior de las zonas madrigueras (áridas), donde hay mucha piedra y poca vegetación. Se produce un parasitismo de las células del sistema retículoendotelial (piel, bazo, hígado, medula ósea y ganglios linfáticos). Ciclo de vida de la Leishmania Un mosquito sano pica una persona enferma y se lleva las formas amastigotas que están presentes en las células de la persona. Estas formas amastigotas llegan al tubo digestivo del mosquito y se transforman en formas promastigotas, que además de estar presentes en el tubo digestivo, también están en la saliva. Así, este mosquito ya tiene formas promastigotas en su saliva preparadas para picar una persona sana e inyectarle estas formas promastigotas. Estas formas promastigotas son rodeadas y fagocitadas por los macrófagos de la persona. Dentro de los macrófagos tiene lugar la reproducción por fisión binaria (bipartición) y cuando estos ya están llenos se rompen liberando las formas promastigotas, que vuelven a entran en otro macrófago y así sucesivamente. Hay un momento, en que se pone en marcha la respuesta inmune celular. Los linfocitos TCD4 y el interferón gama consiguen que los macrófagos sean capaces de contener la infección a través de la formación de un granuloma, que a su vez permite que se pare la reproducción, es decir, ya no se infectan más macrófagos. Este granuloma puede quedarse ahí como una lesión única bien localizada. Sin embargo, si la respuesta inmune no es adecuada los macrófagos transportan estas formas parasitarias a los tejidos retículoendoteliales como el bazo, el hígado o la medula ósea y se produce una enfermedad sistémica generalizada (Kala-­‐azar). 139 MI – 43 (Rosa Bartolomé) 26.02.15 Bárbara Marques Ferreira Manifestaciones clínicas Cuando la respuesta inmune es adecuada da lugar lesiones locales: •
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forma cutánea (botón de oriente), que es como una pápula; forma cutánea-­‐mucosa, que son úlceras mucocutáneas en la nariz, en los dedos o en la oreja (espundias). Por otro lado, cuando la respuesta inmune no es adecuada se produce una leishmaniosis visceral o kala-­‐azar que está compuesta por: •
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Lesión cutánea en el lugar de la picadura (epitelioma). Esplenomegalia intensa. Hepatomegalia acentuada (puede haber ictericia). Adenopatías (inguinal, femoral o cervical). Adelgazamiento (caquexia). Anemia. Leucopenia. Hipergammaglobulinemia. También hay una afectación del estado general y fiebre. Niño con la leishmaniosis visceral o kala-­‐azar Pápula (botón de oriente) Leishmaniosis muco-­‐cutánea: destrucciones a nivel del cartílago de la nariz, de la oreja o de los dedos (espundias), que son causadas por las especies que están principalmente en Sudamérica, como la Leishmania braziliensis. Estas lesiones locales son mucho más importantes que la pápula que es causada por la Leishmania infantum. En conclusión, hay tres grados de enfermedad: •
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Pápula (botón del oriente): lesión de la piel muy bien localizada. Úlceras mucocutaneas (espundias): lesión de la piel muy bien localizada, pero muy destructiva. Leishmaniosis visceral o kala-­‐azar: afectación sistémica. 140 MI – 43 (Rosa Bartolomé) 26.02.15 Bárbara Marques Ferreira Diagnóstico Para el diagnóstico de la Leishmania se pueden utilizar las siguientes muestras: •
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Material obtenido de la parte profunda de los bordes de la úlcera. Medula ósea obtenida por aspiración en esternón o cresta ilíaca, cuando es una afectación sistémica. Biopsia hepática o de ganglios linfáticos, que se utiliza también cuando es una afectación sistémica. La técnica que se utiliza es el examen microscópico en tinción de Giemsa, donde vamos a ver las formas amastigotas. También se puede recurrir a otro método, el cultivo. Se utiliza el medio NNN (Novy-­‐Mac Neal-­‐Nicolle) o el medio de Schneider (contiene un antibiótico para evitar el crecimiento bacteriano, facilitando el crecimiento del parásito). En estos cultivos vemos las formas promastigotas. Además, se puede utilizar la PCR, a nivel de la sangre o también la determinación de anticuerpos, en el caso de la Leishmaniosis visceral o mucocutánea. . Vemos los macrófagos llenos de formas amastigotas redondas Tratamiento En el caso de la leishmaniosis cutánea (muy localizada) se utiliza un tratamiento intralesional (antimoniales). Para la leishmaniosis visceral y mucocutánea (formas más destructivas) se utilizan antimoniales y Anfotericina B en liposomas. Es importante que la respuesta inmune celular sea adecuada pues reviste capital importancia para coadyuvar a la eliminación de los parásitos. 141 MI – 43 (Rosa Bartolomé) 26.02.15 Bárbara Marques Ferreira RESUMEN DE CONCEPTOS Protozoos flagelados: •
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Trichomonas vaginalis Giardia lamblia -­‐ Morfología: o forma trofozoica (piriforme) o forma quística (ovalada) -­‐ Reservorio: hombre -­‐ Transmisión: vía fecal-­‐oral. Diarrea del viajero. -­‐ Prevalencia alta en niños pequeños (15-­‐20%) -­‐ Manifestaciones clínicas: o 60% de los niños son portadores asintomáticos o Forma aguda (esteatorrea) o Forma crónica (pérdida de peso) -­‐ Diagnóstico: o Muestra: heces o Medio de fijación: MIF o Examen microscópico en fresco o Aspirado duodenal o Detección del antígeno (cuando vamos d irectos a buscar giardias) -­‐ Tratamiento: Metronidazol Amebas: •
Entamoeba histolytica -­‐ Morfología: forma trofozoica y forma quística. Tiene pseudópodos. -­‐ Reservorio: hombre -­‐ Transmisión: vía fecal-­‐oral y también vía sexual -­‐ Manifestaciones clínicas: o Disentería amebiana (sangre y abundante moco) o Amebiasis sistémica: abscesos hepáticos (vía p ortal) -­‐ Diagnóstico: o Muestra: heces o Medio de fijación: MIF o Examen microscópico en fresco: enteritis o Técnica de detección del antígeno: diagnóstico diferencial entre Entamoeba histolytica y Entamoeba dispar o Determinación de anticuerpos en suero: amebiasis sistémica -­‐ Tratamiento: o Metronidazol (forma tisular) o Paramomicina (forma luminal) o Solo afectación hepática: metronidazol o Tratamiento q uirúrgico: abscesos hepáticos Apicomplexa: •
Cryptosporidium -­‐ Morfología: no móviles, intracelulares obligados y de tamaño muy p equeño -­‐ Reservorio: animal o humano -­‐ Transmisión: vía fecal-­‐oral y también vía sexual -­‐ Niños con menos de 5 años y pacientes con SIDA -­‐ Ciclo de vida del Cryptosporidium 142 MI – 43 (Rosa Bartolomé) -­‐
26.02.15 Bárbara Marques Ferreira Manifestaciones clínicas: o Pacientes inmunocompetentes (se autolimita) o Pacientes inmunodeprimidos (caquexia) Diagnóstico: o Muestra: heces o Medio de fijación: formol al 10% (incoloro) o Tinción d e Auramina y Tinción de Ziehl-­‐Neelsen Tratamiento: o Pacientes inmunocompetentes: medidas sintomáticas o Pacientes inmunodeprimidos: Espiramicina, Paromomicina, Nitazoxamida -­‐
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Claritromicina y Parasitosis sistémicas: Leishmania -­‐ Especies más frecuentes (tabla!) -­‐ Morfología: o Fase de amastigote (redonda): intracelular en el huésped o Fase de promastigote (alargada): tubo d igestivo d el mosquito -­‐ Reservorio: perro y hombre (enfermo) -­‐ Vector: mosquito (flebótomo) -­‐ Transmisión: picadura del vector al anochecer -­‐ Parasitismo de las células del sistema reticuloendotelial -­‐ Ciclo de vida de la Leishmania (respuesta inmune celular adecuada – granuloma) -­‐ Manifestaciones clínicas: o Respuesta inmune celular adecuada (lesiones locales): -­‐ Forma cutánea: pápula (botón del oriente) -­‐ Forma cutánea mucosa: espundias o Respuesta inmune celular no adecuada (afectación sistémica): leishmaniosis visceral o kala-­‐azar -­‐ Diagnóstico: o Muestra: bordes de la úlcera, medula ósea o biopsia hepática y ganglios linfáticos o Tinción d e Giemsa: formas amastigotas o Cultico (medio NNN o medio de Schneider): formas promastigotas -­‐ Tratamiento: o Leishmaniosis cutánea: antimoniales (tratamiento intralesional) o Leishmaniosis cutánea mucosa y leishmaniosis visceral: antimoniales y Anfotericina B •
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