ADENOVIRUS INTRODUCCION Mas de 41 serotipos, siendo algunos más graves Tambien influye en la gravedad: la edad: mas grave en < de 4 años; patol asoc: SBO rec, otras infecciones, estado nutricional, contaminantes en el ambiente, etc Aparece en forma epidémica en brotes, durante todo el año, en su mayoría nosocomiales 20-30% de las consultas en los servicios de neumología. Graves secuelas; causa más frec de bronquiectasias, enf pulmonar cronica y dependencia de O2 Huésped: - EDAD: MENOR DE 2 AÑOS - ANTECEDENTES FAMILIARES DE ASMA - ESTADO INMUNOLOGICO: AC. Neutralizantes maternos, respuesta de AC.deficitaria, Inmunidad celular inmadura ( pobre respuesta CD8 o CD4) o alterada (VIH transplantados) Mas del 60% de los niños en edad escolar poseen Ac frente a los tipos respiratorios mas frec. ADV Y ASMA Muchos pacientes (50%) con secuela de ADV tienen antecedentes familiares de Asma y pruebas cutáneas positivas Esto condiciona peor evolución (series brasileñas) agravando proceso inflamatorio crónico que tiene dinámica propia y aumenta el daño sin terapia apropiada. PATOGENIA PRACTICAMENTE NINGUN NIÑO QUEDA INDEMNE: DE QUE DEPENDE? 1- DOSIS DEL INOCULO 2- CARACTERISTICAS DEL HUESPED 3- PROPIEDADES DEL VIRUS (un tercio de su genoma esta destinado a eludir o la inmunidad del huesped) PATOGENIA Los adenovirus carecen de envoltura lipídica, lo que les confiere la propiedad de ser resistentes a los agentes externos. Esta característica explica las diferentes vías de transmisión: por inhalación, próxima al paciente tosedor, o remota por vía fecal-oral. CUADROS CLINICOS Ojo: conjuntivitis , fiebre faringoconjuntival, queratoconjuntivitis Pulmón: Neumonia (serotipos 3-7-21 predisponen a secuelas de larga duración). 14-60% de las neumonias por AV pueden dejar daño pulmonar permanente. Derrame pleural (10%). Resfrío, laringitis, apnea del lactante menor, sindrome coqueluchoídeo, Digestivo: gastroenteritis, apendicitis, invaginación intestinal, hepatitis, S. de Reyé. Piel : exantemas, Steven-Johnson Corazón: miocarditis, pericarditis. Riñón: Nefritis, cistitis aguda hemorrágica. SNC: meningitis, encefalitis, S.Reyé, Convulsiones febriles. Sistema linfático: adenitis, CID, alteraciones hematológicas. CLINICA Infecciones respiratorias altas o bajas: Faringitis: infeccion frec: 15-20% de faringitis son por ADV. Se acompaña de fiebre y puede ser exudativa. Neumonia: rara, 7-9% de niños hospitalizados. Mortalidad hasta el 10%, y secuelas frec como bronquiectasias, bronquiolitis obliterante y fibrosis pulmonar, mas raro. NEUMONIA POR ADV ETAPAS: FASE AGUDA: bronquitis y bronquiolitis necrotizantes, alveolitis, inclusiones virales Compromiso sistemico con compromiso miocardico, hepatico, neurologico, exantema, CID, S de activación macrofagica. ETAPA CRONICA: HACIA EL DIA 5 APARECE LA INFLAMACION LINFOCITARIA PRESENCIA DE CELULAS CD8, CD4, CD 20 HISTOLOGICAMENTE ETAPA PROLIFERATIVA PRODUCTIVA: FIBROSIS PULMONAR DIFUSA, PROLIFERACION DE FIBROBLASTOS Y MIOFIBROBLASTOS AUMENTO DE COLAGENO TIPO l Y lll, FIBRAS ELASTICAS Y PROTEOGLICANOS COLAPSO ALVEOLAR DAÑO POSTVIRAL BRONQUIOLITIS OBLITERANTE CONSTRICTIVA Colagenizacion submucosa Estrechamiento concentrico progresivo Distorsion del lumen Hipertrofia de musculo liso Mucoestasis y bronquioloectasia Zonas de inflamación en parche Endarteritis y pérdida de lecho vascular DIAGNOSTICO Clínica, Rx Tórax Cultivos: alta especificidad Pruebas serológicas: no muy útil por gran cant de serotipos. IF, PCR VHS y del rcto leucocitario. TRATAMIENTO FASE AGUDA: MANEJO GENERAL: AISLAMIENTO, BALANCE HIDRICO, EVITAR FLUIDOS HIPOTONICOS MANEJO INTENSIVO DE LA OBSTRUCCION BRONQUIAL : B 2 AGONISTAS : AEROSOL CON ESPACIADOR, NEBULIZADOS DETERIORO DE LA OBSTRUCCION O FIO2> 40: CORTICOIDES RIESGO DE VENTILACION MECANICA: USO DE B2 EN INFUSION EV CONTINUA: EVITA USO DEL RESPIRADOR. OTROS TRATAMIENTOS INMUNOGLOBULINAS :especialmente en casos de S. Hemofagocitico ANTIVIRALES: rivabirina, Cidofovir, lopinavir/ritonavir, en combinación con esteroides OTROS INMUNOMODULADORES: Ciclosporina, Moxifloxacino, macrolidos INMUNOTERAPIA (Blood Feb. 2004 Vol.103 nº 3 p.p 1011-1019) Detectar y expandir Linfocitos T Citotóxicos específicos para cápside de ADV (2800 en 10 millones ) provenientes de sujetos sero positivos Manejo de pac con daño pulmonar cronico SACAR DEL HOSPITAL LO ANTES POSIBLE condiciones de aislamiento en domicilio y controles nutrición para adecuado crecimiento monitoreo de ecocardio y sao2, tac alta resolución y funcion pulmonar precoz manejo de la obstrucción bronquial con b2 de acción corta y prolongada, esteroides inhalados y orales en una primera etapa en casos mas graves continuar con macrolidos? tratamiento oportuno y adecuado de la infección bacteriana: aumento del daño por infecciones antibióticos vía nebulización vacuna influenza y neumococo control permanente por kinesiología SEGUIMIENTO DE NEUMONIA POR ADV UN TERCIO SIN SECUELAS UN TERCIO CON SBOR MODERADO (UN EPISODIO POR MES CON INTERVALO LIBRE) UN TERCIO SBO SEVERO PERMANENTE Bronquiolitis obliterante, mosaico bronquiectasias, atelectasias crónicas, fibrosis, pulmón hiperlúcido, pulmón chico SECUELAS ADV