Seguridad del paciente y error en medicina

PROARES
EL ERROR EN MEDICINA Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Director
Dr. José M. Ceriani Cernadas
Docentes
Dres. Hernán Michelángelo, Fidencia Espíndola, Fernanda Leoni, Jesica Ortiz, María Lucila Barrionuevo, Damián Borbolla,
Adriana Mansilla, Virginia Del Valle Hermilla , Ileana Kirnbauer , Pablo Brener , Matías Dombald, Pablo Eulmesekian.
Carga horaria
12 horas
Fundamentos
Los errores forman parte de la condición humana y por lo tanto ocurren en todos los órdenes de la vida. El que comete un
error cree - que su acción, su juicio o su hipótesis - son correctos, y por lo tanto continuará con esa creencia hasta que no
se percate del mismo. En ese momento se pueden dar los pasos para corregirlo, pero en muchos casos el error es
irreparable y entonces el único, y necesario, beneficio será la prevención de errores similares en el futuro. En una ciencia
como la medicina, compleja y llena de incertidumbres, los errores siempre han estado presentes y no es sorprendente que
ocurran en un elevado porcentaje. Si bien sus consecuencias suelen ser menores, no raramente son graves y pueden ser
catastróficas, tanto para el paciente como para el profesional involucrado. Los errores suceden en todos los niveles, incluso
en los profesionales más capacitados y con mayores habilidades y conocimientos. Sin embargo, el modelo clásico en el
abordaje del error en medicina se ha basado, entre otros aspectos, en el falso concepto de la presunta infalibilidad de los
médicos. Esto llevó al habitual concepto de suponer que el que comete un error es un incompetente o un irresponsable,
sin tener en cuenta que errar es propio de la naturaleza humana. Este modelo, aun hoy vigente en la gran mayoría de los
lugares, produce un mal enorme a la profesión médica, ya que los errores se ocultan, no hay estrategias de prevención e
imperan las acciones punitivas. Si el error no es reconocido y comunicado nada se podrá hacer para evitarlo, por lo tanto
resulta imprescindible reforzar la actitud crítica, aceptándolos y aprendiendo de las experiencias erróneas de otros.
Objetivos
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Enfatizar la importancia de generar un cambio de cultura en el abordaje del error en medicina
Señalar la magnitud del problema
Señalar los mecanismos habituales en la producción de errores
Destacar la prevención de errores como uno de los focos primarios en la atención de los pacientes, en especial en
la práctica hospitalaria
Describir las estrategias de prevención
Describir las funciones, características e importancia de los Comités de Seguridad del Paciente
Contenidos
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El espíritu crítico en el ejercicio de la profesión médica
La cultura tradicional del error en medicina
Definiciones: error, iatrogenia, efectos adversos
Mecanismos de los errores: teorías y conceptos básicos. El modelo de Reason
Errores en el individuo y en el sistema
Tipos de errores más frecuentes en la práctica hospitalaria
El impacto de los errores en pacientes internados. Efectos adversos atribuidos a errores
La seguridad como elemento fundamental de la calidad en el cuidado de los pacientes
Métodos para el análisis de los errores
Estrategias de prevención. Desarrollo de programas especiales
Comunicación de errores a los pacientes
Comunicación de errores a los profesionales
Comités de Seguridad del Paciente
Participación de los pacientes en la prevención de errores
Errores y acciones legales
Relatos de errores
Modalidad
Desarrollo presencial, clases teóricas, relatos verídicos de errores, discusión de casos. Los alumnos dispondrán de
bibliografía en el Campus y tendrán al menos una lectura obligatoria en cada clase para ser comentada por un alumno o
por un grupo.
Evaluación
Se realizará en grupos que deberán presentar situaciones en las que ocurrieron uno o más errores, analizar sus causas,
señalar los efectos potenciales sobre el paciente y las estrategias de prevención.
Obligatorio para Residentes y Becarios de iniciación del HIBA Inscripción para Residentes y Becarios de iniciación del HIBA:
a través del sistema Guaraní, consulta por mail a: lorena.idiart@hospitalitaliano.org.ar