Guía escala Neurológica Pérez-Choy 1 GUIA ESCALA

Guía escala Neurológica Pérez-Choy
GUIA ESCALA NEUROLÓGICA PEREZ – CHOY
DR. CARLOS PÉREZ SALCEDO
SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA
HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 “VICENTE GUERRERO”
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
ACAPULCO, GUERRERO MÉXICO
DIRECCIÓN: J. VALDEZ ARÉVALO 620-415
CENTRO, CP 39300
ACAPULCO, GUERRERO
TELEFONO: 01 744- 4-46-05-50
CORREO ELECTRÓNICO: dr_cps@yahoo.com
Dra. Sonia Angélica Choy García
Dra. y Maestra en Derecho Penal
CORREO ELECTRÓNICO:
fd@uaa.edu.mx
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Guía escala Neurológica Pérez-Choy
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GUÍA ESCALA NEUROLÓGICA PEREZ – CHOY
RESUMEN:
Existen aproximadamente 240 escalas, Guías Clínicas publicadas, son la expresión de
autores que buscan mejorar la calidad en la atención médica en los momentos más
difíciles de la practica médica, presentamos una Guía Escala Neurológica que simplifica la
actuación médica con tres objetivos: 1. salvar al paciente, disminuir o limitar el daño, con
un tiempo que mide la eficacia medica en 30 minutos, 2. evitar la mal practica de la
medicina y 3. detectar los posibles candidatos a donación de órganos.
Es fácil de usar, es fisiológica y no requiere equipo ni material costoso para su uso
universal.
Palabras clave: Guías Clínicas, traumatismo craneoencefálico. urgencias neurológicas,
donación de órganos.
Guía escala Neurológica Pérez-Choy
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SUMAMARY.
Today there are approximately 240 Clinical Guides published in medical literature, these
Guides are the expression of some authors that are looking for a better better medical
attention in most of the difficult situations that arise in medical practice, we are presenting
the Neurological Scale Guide by Pérez- Choy that simplifies medical performance in three
objectives: 1. saving the patients, diminishing, or limiting the damages in a 30 minute
period measuring medical efficiency. 2. preventing medical mal practice in medicine, and
3. contacting the possible candidates for organ donation.
The Neurological Scale Guide by Pérez-Choy is easy to use, it is physiological and does
not require any equipment or expensive material for its universal use.
Key words: Scale, Guide. Head injury. Neurological emergencies. Organ donation.
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LISTA DE ABREVACIONES.
1.
P.M.A.C.
PASANTE EN MAESTRIA DE ADMINISTACION MEDICA
2.
T.C.E.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
3.
E.G.
ESCALA DE GLASGOW
4.
TACC
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA DE CRANEO
5.
GENPCH
GUIA ESCALA NEUROLÓGICA PÉREZ CHOY
6.
U.C.I.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
7.
CENATRA
CENTRO NACIONAL DE TRANSPLANTES
8.
I.C.
INTERCONSULTA
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Guía escala Neurológica Pérez-Choy
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GUIA ESCALA NEUROLOGICA PEREZ CHOY.
INTRODUCCIÓN.
En un hospital de segundo nivel de atención médica en el Estado de Guerrero que tiene
toda
la
infraestructura,
personal
especializado
y
tecnología
para
la
atención
Neuroquirurgica a la población derechohabiente que es de 600,000 personas, que opera
los 365 días del año, con una atención neuroquirurgica del turno matutino y vespertino por
neurocirujanos los 225 días del año, y con algunas incidencias por enfermedad y faltas no
programadas, son cubiertas por personal especializado sustituto, se ha detectado que la
atención de pacientes neurológicos que ingresan por urgencias por Traumatismo Craneal,
tenían una atención medica general y no especializada en más del 50% de los casos, no
tenían estudios de diagnostico de apoyo en forma urgente y la interconsulta al
neurocirujano era hasta después de 24 – 48 hrs de su ingreso y esto continua hasta la
fecha, lo cual aumenta el riesgo de mayor morbilidad y mortalidad del paciente.(1)
Una de las medidas universales aceptadas para disminuir esta tardanza de la oportunidad
en la atención medica de este tipo de pacientes es con la invención de Escalas y Guías
Neurológicas, las más famosas y difundidas son: la Escala de Glasgow, la escala de Daño
cerebral, la escala de medición del trauma. (2-4)
Guía escala Neurológica Pérez-Choy
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Por tal motivo en Acapulco los autores: p.m.a.h. Carlos Pérez Salcedo, neurocirujano y la
maestra en derecho y medico cirujano.
Sonia Angélica Choy García. Idearon
un
programa para disminuir esta tardanza y darle más oportunidad de mejorar la calidad de
atención neuroquirurgica a este tipo de pacientes, con una Guía de Atención Neurológica
Pérez-Choy, para desarrollarla en el servicio de Urgencias o en cualquier sitio donde el
paciente esté, lo cual tiene tres objetivos: 1. Disminuir la morbilidad y mortalidad hasta en
un 30% al momento de su ingreso. 2. Mejorar en forma continua la Atención Medica del
paciente, evitando la mala practica de la medicina, ofreciendo mejor calidad de atención
medica, detectar la urgencia neuroquirurgica en la primera hora de su ingreso (la hora
dorada) y 3. Detectar los posibles candidatos de donación de órganos.
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ANTECEDENTES.
Los accidentes son la principal causa de muerte en el grupo de edad desde el nacimiento
a los 45 años de edad, y de estos accidentes los traumatismos craneoencefálicos (tce)
representan el 50% de los fallecimientos.(5)
El tce grave se estima ocurra con un tasa de 200 por 100 000 habitantes, casi 100 000
pacientes sufren severa incapacidad o muerte y 30 millones de días-trabajo son perdidos
cada año, con un costo de 83.5 billones de dólares por año.(5)
En un estudio retrospectivo para definir los limites de sobrevida después de tce grave,
Sung C. Choi y col, usaron la Escala de Glasgow (E.G.) considerando además la edad y
alteraciones pupilares, encontrando que con E.G. bajo (3-5) fallecían.(3)
Pero el Colegio Medico de Virginia encontró de 1976 a 1991 usando la Escala de Glasgow
como factor predictivo en 786 pacientes a los tres meses después del tce grave, a
pacientes con un 15% de buena recuperación, con moderada invalidez 20%, con severa
invalidez 22%, con estado vegetativo 10% y con muerte 35%.(6)
Seeling y Beckeren en 1981, midieron el tiempo que tardaron en llevar al paciente a
operar, con relación a la mortalidad, reportando mejoría en el manejo del hematoma
subdural agudo en pacientes que fueron llevados a cirugía de evacuación dentro de las
primeras cuatro horas después del tce grave, y reducción de la mortalidad en un 30%, con
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una sobrevida funcional que aumento a 65%, comparado con una mortalidad del 90% y
una recuperación funcional menor al 10%, cuando se operaron después de las 4 hrs(7)
Sherman C. Stein. MD. Y Steven E. Ross, refieren que el objetivo de cualquier Guía de
manejo del tce grave, debe ser minimizar la morbilidad y mortalidad a un razonable costo y
esfuerzo. Observaron que por cada fallecimiento hay tres pacientes con invalidez total, por
tal motivo la resucitación, con la practica urgente de la tomografía axial computarizada de
cráneo (tacc) y evaluación urgente por el neurocirujano, debe ser hecha en forma
inmediata en un lapso de cinco minutos.(8)
En México los accidentes son la tercera causa de muerte general pudiéndose evitar de un
20 a 30% de ellas, estando ya en el servicio de Urgencias.(9-11)
En el Estado de Guerrero la principal causa de muerte son los accidentes(9)
Es posible hacer la clasificación de los tce con una evaluación inmediata de las lesiones
craneales, con una sistematización neurológica que incluye, la escala de Glasgow, pupilas
su tamaño y reactividad a la luz, movimientos oculares, respuesta motriz y exploración
externa, la Dra. Urrutia en su esquema de manejo y tratamiento refiere que este examen
puede realizarse en menos de dos minutos(12)
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Es importante hacer notar que cuando se trata de un tce grave, la mortalidad puede ser de
un 30 a 50% y ésta se relaciona directamente con el retraso en la atención medica, lo que
aumenta la lesión cerebral secundaria.(13)
En un hospital de segundo nivel en Guerrero en el servicio de urgencias consultan cada
año más de 10 mil pacientes accidentados, donde el tce es el responsable del 35.7% de
las consultas (3,861) hay un subregistro de tce graves, lo cual condiciona entre otros
factores, la pobreza en la calidad de su atención medica, existe normatividad para regular
el proceso, pero no esta actualizada, el personal esta insuficientemente capacitado para
atender los motivos de demanda y existen algunas carencias de especialistas, hay poca
utilización de protocolos o Guías de manejo del paciente con tce grave, falta de resolución
en el medico de urgencias, falta de practicarle con oportunidad la tacc, en forma inmediata
para diagnosticar complicaciones de necesidad neuroquirugica urgente, así como retraso
en la interconsulta al neurocirujano.(14)
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DESCRIPCIÓN DEL TEMA.
La implantación de una Guía - Escala Neurológica Pérez-Choy para el manejo del
paciente neurológico en urgencias es de uso diario en el paciente con sospecha de lesión
neurológica en cualquier sitio donde se encuentre el paciente, visto por cualquier medico,
no importando su especialidad.
Esta Guía Neurológica Pérez-Choy tiene tres objetivos bien definidos, requiere de un
programa de capacitación a todos los Médicos de cada Hospital donde se pueda
implantar, es un proceso de capacitación en el uso de la Guía Neurológica Pérez-Choy,
que no requiere más de dos horas y que aumentaría los conocimientos técnicos a todos
los médicos no importa la especialidad que desarrollen, solo por estar en contacto con
pacientes, tendrían la oportunidad de Capacitarse y cambiar su actitud hacia el manejo y
tratamiento del paciente con urgencia neurológica.
Cumpliendo con los 3 objetivos de la Guía Neurológica Pérez-Choy se tendrían:
OBJETIVO 1.
Salvar al paciente. No importa que diagnostico etiológico tenga el paciente, el principal
objetivo de esta Guía Escala Neurológica Pérez-Choy es salvar, disminuir, o limitar el
daño al paciente, y lo que la hace diferente a todas las demás Guías y protocolos
publicados, es que esta Guía Escala Neurológica Pérez-Choy nos mide nuestro tiempo de
eficacia a 30 minutos, por lo cual todo lo que hagamos después de este tiempo, es fuera
de calidad y oportunidad para salvar al paciente, ya que esta Guía Escala Neurológica
Guía escala Neurológica Pérez-Choy
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Pérez-Choy (GENPCh) es fisiológica y sus objetivos aquí es detener la cascada de la
fisiopatología del daño neuronal. Lo cual es dado en los primeros 15 minutos.
1. 2.- Llevar al paciente a cirugía Neurológica en las primeras cuatro horas, en caso
necesario y sino manejarlo en la uci mientras se traslada o se opera.
OBJETIVO 2.
Evitar la mala practica de la medicina. En este objetivo están los lineamientos, para la
información comentada a los familiares del paciente, haciéndolos coparticipes de las
decisiones y conocer de la evolución del paciente en forma continua, desde su ingreso,
minuto a minuto, evitando las sorpresas como esas que: “el medico nunca nos dijo los
riesgos” de tal o cual tratamiento, ni las complicaciones o secuelas que puede tener el
paciente, este capitulo esta dedicado a formalizar el método informativo, por el cual se
eviten las demandas, denuncias en contra de la actuación medica, por la información
confusa, por lenguaje no entendible del personal de salud para los familiares, previendo
con este programa que la información comentada sea clara
al dar el diagnostico,
pronostico, alternativas del tratamiento, con sus riesgos, complicaciones y secuelas que se
puedan
presentar, así, el medico repasaría todos su conocimientos científicos con
respecto al daño del paciente, lo compartiría con los familiares, los cuales al participar y
estar enterados de los sucesos tal y como aparecerían en caso de presentarse, no se
sentirían sorprendidos ni “engañados” por los resultados que a veces no son favorables, y
en caso de aun haber denuncias, serian improcedentes, porque los familiares son parte
de las decisiones que se tomarían en forma conjunta con el médico y por el
consentimiento informado que autoriza los procedimientos y tratamientos del paciente.
Guía escala Neurológica Pérez-Choy
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OBJETIVO 3.
Detectar posibles donantes. este objetivo difícil, por su naturaleza tan delicada y falta de
cultura de donación de órganos en México, pretende en consecuencia, primero detectar
los pacientes candidatos a donación de órganos, cuando caen en el diagnostico de muerte
cerebral, como son los pacientes neurológicos y de ellos los tce, son la principal causa de
muerte en el grupo de edad que va desde recién nacidos a 45 años, en que es la vida de
jóvenes sanos y los pacientes más frecuentes, con los cambios en la Ley General de
Salud, en relación de donación de órganos, nos pone en primera línea en poder detectar
candidatos sanos a donación de órganos.
Es un objetivo de información al o los familiares, de que existe el programa nacional de
donación de órganos: Centro Nacional de Transplantes, (CENATRA), contactarlos con
ellos vía telefónica 01-800-201-7861(62) y por su página www.cenatra.gob.mx
Y si hubiere voluntad de los familiares de donar los órganos de su familiar en muerte
cerebral, ayudar a la conservación de órganos viables, con las autoridades locales del
hospital, comité de ética, legal, religiosa, comité local de donación de órganos.
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PRIMER OBJETIVO DE LA GUIA NEUROLÓGICA PEREZ-CHOY:
SALVAR AL PACIENTE. (Limitar o disminuir el daño)
Aquí es donde el programa tiene la orientación a mejorar la calidad de la atención medica
del paciente neurológico que ingresa por urgencias al hospital, pero que inclusive puede
extrapolarse en hospitalización por otros servicios, en cualquier situación del paciente con
sospecha de daño neurológico. Y actuar en menos de 30 minutos, las actividades son:
1.-ví a aéreas perm eabl es en
1 minut os
2.-si gn os vit ales estables en
2 minut os
3.-Escala de Glasgo w
2 minut os
4.-T.A. C.C. + I .C. al Neurocirujan o.
15 mi nutos
5.-UCI.
1 0 mi nut os
total
3 0 MIN UTOS
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SEGUNDO OBJETIVO DE LA GUIA NEUROLÓGICA PÉREZ-CHOY:
INFORMA CI ON COMENTADA
A LOS FAMI LIARE S
1.-diagn osti co de la(s ) l esió n(es), diagnosti co t opográf ico,
donde esta l a le sión ? Diag nostico n osológi cos: Si es contusió n
cerebral, hem orragi a ce re bral, hematoma yuxt adural o e dem a
cerebral?
2.-q ue g raved ad lleva? Qu e m agnit ud tie ne el daño?
3.-q ue p ronostico ti ene el paciente? Para la vi da y la f unción ?
4.-plan de m anejo y al ternati vas de trat amient os con sus ries gos.
5.-probables com pl icaci ones o s ecu elas de cada alterna tiva que s e
decida hacer?
6.-probable cirugí a n euroló gica en m en os d e 4 hrs.
Con est e objeti vo, se evi t a la mala practica de la m edi cina, y se evita n las
d ema ndas o denuncias en c ont ra de la act u ació n del medico. Con el
cons entim ient o (autori zación) inf orma do, s e hac e im proc edent e l a d enuncia
p or m ala pra ctica d e la medicina o n eglig encia porqu e los f am iliare s son
p articip es d e la t o ma de decisiones.
Cum pli endo c on el reglament o de la ley General d e Salud en m at eria d e
prest ación de s ervi cios de at enci ón m édica. (15)
Guía escala Neurológica Pérez-Choy
TERCER OBJETIV O DE LA GUIA NE UR OLÓGI CA PÉR EZ-CHOY:
Det ect ar p osibles can didat os a dona ción de ó rganos.
1.-i nf orm ar a los f am iliares el program a nacio nal de
donación de órg anos.
2.-organi zar un a bas e de dat os de posibles don antes.
3.-c om unic ación di rect a con el ce ntro de donació n de
órg anos a nivel nacional. Teléf ono: 0 1-800 -201-78 61 ( 62 )
www.ce nat ra.g ob.m x
4.-g aranti zar la viabilidad del órgan o(s) do nante y su t rans port e.
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Guía escala Neurológica Pérez-Choy
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OBSERVACI ONES:
L a Guí a Neurológ ica Pérez-Ch oy
maneja los aspect os médicos qu e l a
h acen dif erent e a todas las otras Guías, i ncluyendo l a esc ala d e Gl asg ow,
y es porqu e, nos
l imita nuestra ef icienci a y oport u nidad de salvar al
p acie nte, (t enga lo que te nga ) en t reinta m inut os, lo cu al co n est a
at enci ón, disminuirem os la morbilidad y m ort alida d h asta en un 3 0% que
est a
doc ume nt ad o
en
la
literat ura
mundial,
qu e
se
c ausan
en
los
h ospitales, por la tarda nza e n la at ención me dica, por la f alta de recu rsos
técnicos, hum anos y d e mat eriale s de consum o.
Con la i nf ormació n come nt ada se i nstru ye a la f amilia de la situaci ón
act ualiza da del pacie nt e, evitand o l os m alos e ntendidos, la f alta de
com unicación que es la principal caus a de den uncias en c ont ra de
m édi cos, por la rel ació n m edico-pa cient e t a n deshu mani zad a e n l o que
ref i ere c om partir responsa bilidades, y con los nuevos cambios de la l ey
General de S alud con lo qu e resp ect a a don aci ón de órgan os, es la p ri mera
Guía
Neurol ógic a
m undi alment e
habla ndo,
que
co nt em pla
salvar
al
p acie nte y u n capi tulo especif ico para det ect ar a los posibles ca ndid at os a
d onación d e órgan os, y m antener u na m et odología d e i nf ormaci ón, c ultura,
y seg uim iento med ico-l egal .
Es una Guí a en proceso para su uso, requiere el a po yo de est udios
m ulticentric os para medir su ef ectividad, re quie re inte grar un curs o de
capacitación a los Mé dicos qu e labo ra n en t od o servicio d e urgencias con
Guía escala Neurológica Pérez-Choy
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d uraci ón de d os horas co n la Guía y sus t érm inos, con sus h abil idad es d e
m ant e ner
vías
cat ete ri zaci on
aére as
de
perm eabl es,
venas
perif éri cas
incluyendo
o
int u bación
sub clavias,
para
orot raq ueal
m anten er
la
p erf usi ón sanguí nea a decu ada, en los tiem pos re gistra dos y en 3 0 minut os
te ner res uel ta la urge ncia del pa ciente o t ene rlo li sto para en c aso de
cirugía n eurol ógic a, hac erla d entro de las p ri meras 4 hrs y pode r dism inuir
la morbilidad o m ortali dad d el pacie nt e.
L a Guí a Escal a Ne urológica Pére z-C hoy e s una Guía f ácil de usa r
rep roducible en cualqui er si tuación del pacient e, no requi ere de eq uipo
sof isticado ni es neces ario gastos ec onómicos m ás caros que de los qu e se
bri nda en la at e nción rutin aria de pacie ntes neurológi cos, en cual qui e r
centro hospit al ario. Es de ca ract erí sticas f isiológicas, por t al motivo es
vari abl e minuto a mi nuto, qu e se pu ede m edir y com p arar para deci dir en
f orm a oport una y ef i caz el trat ami ent o a se guir y el pro nostico d e
sobrevida.
Fo rtalece la relación entre los f am iliares y el m édico, disminuye l a
vari abilida d del tratamient o me dico o de di f ícil control y sirve de apo yo en
f orm ación e duc ativa con enf o que p re ventivo en ed ucaci ón me dica continua,
a diestrami ento e n servici o, ayuda e n el lenguaj e e nt endi ble ent re el medico
y f am iliares, p ermi te evalu ar so brev ida con calidad de vi da, red uci r los
cost os,
Y tiene u n pri ncipio u nive rsal que es mejorar l a c alida d d e la
at enci ón m edi ca.(16)
Guía escala Neurológica Pérez-Choy
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GUIA ESCALA NEUROLÓGICA PEREZ – CHOY.
1 er. Objetivo:
SALVAR AL PACIE NTE.
1.- VIAS AEREAS PERMEABLES EN
1 MI NUTO
2.- SI GN OS VITA LES ESTABLES
2 MI NUTOS
3.-ESCA LA DE GLASGOW
2 MI NUTOS
4.-T.A. C.C. + I. C. AL NEU R OCIRUJA NO
15 MINU TOS
5.-ENVI O A U CI
10 MINU TOS
TOTA L
30 MINU TOS
2º. Objetivo:
INFORMA CI ÓN COME NTADA A L OS FAMILIA RES.
1.- DIAGN OSTICO(S) DE LA(S) LESI ON(ES).
DIAGN OSTIC O TOP OGRÁ FIC O DE LA LESI ON(ES).
DIAGN OSTIC O NOSOLOGIC O(S).
DIAGN OSTIC O ETIOLÓGIC O.
2.- QUE TAN GRA VE ES?
3.- QUE PR ON OSTICO TIENE PARA LA VIDA Y LA FUNCION?
4.- P LAN DE MAN EJO Y ALTERNATI VAS DE TRATAMI ENTOS
CON SUS RIES GOS DE CA DA UN O.
Guía escala Neurológica Pérez-Choy
5.- PR OBAB LES C OMP LICA CI ONES O SECUE LAS DE CADA
ALTERNATIVA QUE SE DE CIDA H ACER.
6.- PR OBAB LE CI RU GÍA NEU R OL ÓGICA EN 4 H RS D ESDE SU
INGRES O, C ON SUS RIESGOS Y COMPLI CACI ONE S.
3 er. Objetivo:
DETECTAR P OSI BLES CANDI DATOS A DONA CI ÓN DE OR GANOS.
1.- I NFOR MAR A L OS FAMI LIARES E L PR OGRA MA NA CIONAL DE
DONACI ÓN DE ORGA NOS: “CEN ATRA”
En caso de que el pacient e cai ga e n mu ert e cerebral.
2.-OR GANIZAR UN A BASE DE DATOS DE POSIBLES D ONA NTES.
3.-C OMU NICACI ÓN DIREC TA C ON E L CEN TR O DE DONACI ÓN DE
OR GANOS A NI VEL NACI ONA L. TELF. 01 -800-20 1-786 1(62).
www.ce nat ra.g ob.m x
4.-GARA NTIZAR LA VIABILIDAD DE L OR GA NO(S) D ON ANTE Y SU
TRANSPORTE.
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Guía escala Neurológica Pérez-Choy
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REFERENCIAS.
1
. Simo Hosp.Gral.Reg.”Vicente Guerrero” IMSS. Acapulco Gro.
2.Marco Bustamante Z..Eds. Manejo inicial del traumatismo encefalocraneal. En: Trauma la primera
hora. Chile: Publicaciones Técnicas mediterráneo, 1995;54
3.Marion W.D. Outcome From Severe Head Injury. En: Narayan K.R. Neurotrauma. Philadelphia: Eds.McgrawHill,1992;772
4.Sánchez-González J. Tena-Tamayo C. Díaz-González N. Vargas-Domínguez A. Rivera-Cisneros A. Lozano-Alcázar J.
Guías clínicas en México, emisión de la Academia Mexicana de Cirugía. Cir Ciruj 2004;63-68
5 Mamelak N.A. M.D.Pitts H.L.M.D. Prediction survival from Head Trauma 24 hours after Injury: a practical
Method with therapeutic implications. The Journal of Trauma.1995;41:1:91-99
6.Becker D. P. Miller. J.D. Greenberg R.P.Eds. prognosis after head injury. En:Youmans. Neurological
Surgery. Philadelphia:W.B.sounders,1997
7.Wilberger J.E.Jr.M.D. Harris. M.D. Diamond D.L.M.D. Acute Subdural Hematoma: Mobility and
Mortality related to timing Of Operative Intervention, The Journal of Trauma.1990;31:733-736
8.Stein C.S. M.D. Ross E.S. M.D. Minor Head Injury: a proposed strategy for Emergency Management.
Annals of Emergency Medicine. 1993;22:7:1193-1195
9.INEGI. SSA. Estadísticas Vitales www.ssa.gob.com.mx
10.Barton G.R. MD. Cerra B.F. MD. Initial management of trauma: The first 5 minutes. Postgraduate
Medicine,1990;88:83-90
11.Revuelta G.R. Fernández A.B. Juambelz C.P, Eds. Traumatismo Craneoencefálico. en: Villazon. Urgencias
graves en Medicina. México: Mcgraw-Hill Interamericana,1995;382
12.Urrutia C.M. eds. Traumatismo craneoencefálico y de columna cervical. En Asociación Mexicana de
Pediatría. A.C. Urgencias. México: Mcgraw-Hill Interamericana,1998,83-87.
13.Lijtzain S.C.Eds. Traumatismo craneoencefálico. En: Asociación Mexicana de Medicina Interna. El
Internista. México: Mcgraw-Hill Interamericana,1997;723-728.
14.Programas Prioritarios relacionados con la Atención Medica. Lineamientos para la mejora de los Servicios de
Urgencias. Síntesis Ejecutiva, 1996;Dirección de Prestaciones medicas. IMSS.
Guía escala Neurológica Pérez-Choy
21
15.Choy García S. Responsabilidad en el ejercicio de la medicina .O.G.S. Editores. S.A. de C.V. Puebla. México.
1997;72-80
16.Corbalá Fuentes C. Benítez Castillejas F. Reyna Anaya J.A. Moisen Cedillo D. Múgica Hernández J. Haro García L.
¿Qué es una guía clínica? Rev Med IMSS 200;38 (2):113-117
atte
Dr. Carlos Pérez Salcedo.
Dra. Sonia Angélica Choy García.