introducción - BVS-INS - Instituto Nacional de Salud

1
Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco
Ministro de Salud
Dr. Alejandro Mesarina Gutiérrez
Vice-Ministro de Salud
Dr. Eduardo Falconí Rosadio
Jefe del Instituto Nacional de Salud
Dra. Nora Reyes Puma
Sub Jefa del Instituto Nacional de Salud
Ysabel Montoya Piedra, Ph.D.
Directora General del Centro Nacional de Laboratorios en Salud Pública
Dra. Nelly Baiocchi Ureta
Directora General del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición
Dr. Pedro Tejada Tejada
Director General del Centro Nacional de Control de Calidad
Dra. Ana María Espinoza Silva
Directora General del Centro Nacional de Producción de Biológicos
Dr. Hector Orosco Juárez
Director General de la Oficina de Asesoría Técnica
Dr. Luis Santa María Juárez
Jefe del Programa de Complementación Alimentaria
para Grupos en Mayor Riesgo (PACFO)
2
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
Boletín
3
ISSN: 1606-6979
Hecho el depósito legal N° 98-2008
© Copyright, Junio 2000 INS-PERU
©
Esta publicación puede ser reproducida para fines de difusión
citando la fuente de origen.
© Instituto Nacional de Salud
Telefs: 471-2529, 471-9920 (124) - Apartado 451, Lima-Perú
e-mail: postmaster@ins.sld.pe
4
COMITE EDITOR INS
Dr. Felipe Paredes Campos
Dr. César Náquira Velarde
Dr. Zuño Bursten Alva
Dra. Silvia Seraylan Ormachea
Dra. Ivonne Torres de Yon
COLABORADORES
Dr. Hernán Sanabria Rojas
Dra. Rosa Núñez-Melgar Yánez
ASESORA DE EDICIÓN
Rosa María Uzátegui Perea
5
CONTENIDO
Página
EDITORIAL.............................................................................................................................. 8
ESTUDIO DE BROTES Y OTRAS ACTIVIDADES DE LOS GIR
Grupo de intervención rápida en el distrito de Huariacaca –Pasco Diciembre 1998 ............... 10
Grupo de intervención rápida (GIR/INS) en los distritos de Viñac –localidad de Huarochirí y
Quinocay –localida de San Juan de Viscas ,Provincia de Yauyos .
Agosto –setiembrede 1998 .......................................................................................................... 12
CONFlRMACION DE CASOS POR EL INS
Casos confirmados en el INS de Fiebre Amarilla .Perú 1998..................................................... 19
Casos confirmados en el INS de Dengue clásico .Perú1998...................................................... 20
Serotipos de Salmonella cholerasuis y su distribución geográfica .Perú 1998 ........................... 21
Casos positivos de Bartonelosis confirmados por el INS .Perú 1998 ......................................... 22
Casos positivos de la enfermedad de Chagas y distribución de sus
vectores (INS 1995-1998) ........................................................................................................... 23
Casos confirmados VIH/SIDA. Perú 1998 ................................................................................. 24
CONTROL DE CALIDAD DEL CNLSP-INS
Tuberculosis ................................................................................................................................ 25
Control de Calidad de Láminas de Baciloscopía-1998 CNLSP/INS .......................................... 26
Control de Calidad de medios de cultivo para el aislamiento de
Microbacterias.1997-1998........................................................................................................... 27
Malaria ....................................................................................................................................... 30
Control de Calidad del Diagnóstico Parasitológico de Malaria-1998 CNLSP/INS .................... 30
REUNION TECNICA DEL SISTEMA DE LA REDNACIONAL DE LABORATORIOS
DE REFERENCIA EN SALUD PUBLICA............................................................................ 33
Conclusiones y recomendaciones................................................................................................ 34
DESDE LAS REGIONES......................................................................................................... 35
Situación de la Malaria por Plasmodium falciparum en el Dpto. de Cusco................................ 35
Situación de la Tuberculosis en el Dpto. de Cusco ..................................................................... 37
Situación del Tifus Exantemático en el Dpto. de Cusco ............................................................. 39
Situación de la Fiebre Amarilla en el Dpto. de Cusco ................................................................ 41
6
Situación de la Bartonelosis en el Dpto. de Cusco...................................................................... 43
SISTEMA DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS
Sistema de la Red Nacional de Laboratorios............................................................................... 45
Laboratorio de Referencia Regional de San Martín.................................................................... 48
RESÚMENES DE TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN
Resúmenes de Trabajos de Investigación de Laboratorio
Regional de San Martín............................................................................................................... 52
Leishmaniasis Cutánea y Cutáneo-Mucosa en La Región
San Martín / Perú, 1997............................................................................................................... 52
Determinación de Anticuerpos (lggs) Anti Trypanosoma Cruzi en
Sueros Humanos de la Región San Martín / Perú, mediante Ensayos
Inmunométricos e Inmunoelectrotransferencia ........................................................................... 52
ESTUDIO DE BROTES
Informe del Grupo de Intervención Rápida (Gir) en la Provincia de
Carhuaz, Enero de 1999 .............................................................................................................. 53
Informe del Grupo de Intervención Rápida (Gir) en la Provincia de
Cañete, Enero de 1999 ................................................................................................................ 59
Informe del Monitoreo de Aedes aegypti en las Localidades de Satipo,
Mazamari y Pichanaki, Junín ...................................................................................................... 62
ARTICULO DE REVISION
Aportes de Instituto Nacional de Salud para el Control de la
Malaria en el Perú ....................................................................................................................... 66
Patogenia de la Infección por VIH. Actualización...................................................................... 70
CAMPAÑA
Campaña de Salud Visual en el Instituto Nacional de Salud ...................................................... 74
7
EDITORIAL
C
on el advenimiento de nuevos antibióticos, el hombre, tenía una gran
expectativa de que la expansión de las enfermedades infecciosas pudiera retroceder
en el mundo. Los adelantos científicos eran la esperanza para el control y
prevención de muchas enfermedades infecciosas, sin embargo estos no han tenido el éxito
esperado. Los microorganismos y vectores han demostrado poseer una habilidad notable para
evolucionar y desarrollar resistencia a las drogas e insecticidas de manera impredecible.
Los países pobres son los que se muestran vulnerables al tener menor posibilidad de
adaptación tecnológica y social para mejorar su infraestructura de salud pública al enfrentarse a
situaciones con impacto negativo sobre la salud de sus poblaciones. Esto los hace más
susceptibles a las enfermedades ligadas a cambios climáticos.
Las enfermedades transmitidas por vectores son uno de los ejemplos más obvios de una
categoría de problemas de salud con una compleja dinámica relacionada al clima y a la ecología.
En general, el desarrollo de un parásito aumenta en relación directa al aumento de la
temperatura.
El Fenómeno de El Niño del año 1997-98 trajo consigo un incremento en la
población de mosquitos durante el período del pre-Niño lo que motivó el aumento de la
densidad de vectores como la Lutzomyia, es así que debido a este fenómeno climatológico se
presentaron y se siguen presentando rebrotes después de muchos años en algunas regiones y
brotes en otras regiones donde antes no se sabía de Bartonelosis, como es el caso del Valle de
Urubamba (Cusco) y la Provincia de Yauyos en el departamento de Lima.
En el entendimiento del proceso de la emergencia y re-emergencia de muchas
enfermedades, es crítica la evaluación de cómo las condiciones del cambio climático pueden
alterar el ciclo de vida del vector y los parásitos. Algunos agentes infecciosos requieren para
completar su ciclo biológico especies de sangre fría (invertebrados), que son particularmente
sensibles a sutiles variaciones climáticas.
Todo este impacto negativo sobre la salud lo podremos apreciar en este
número en la sección estudio de brotes donde se describe el brote de Bartonelosis en la
Provincia de Yauyos
La confirmación de casos nos permite apreciar como ha ido variando la incidencia
de casos de las principales enfermedades metaxénicas en nuestro país.
Asimismo, nos es grato participarles de nuestra nueva sección desde las Regiones,
que esta dedicada para presentar los problemas de salud propios de cada región, proyectos para
combatirlos y los logros conseguidos.
En esta oportunidad presentamos una serie de comunicaciones breves del Cusco,
acerca de la situación epidemiológica de la Malaria. Tifus, Fiebre Amarilla, Bartonelosis y
8
Tuberculosis. Esta publicación presenta información básica acerca de las acciones de control
que se pueden desarrollar en base al uso de información adecuada.
Asi mismo, el INS a través del Centro Nacional de Laboratorios en Salud Pública
comparte con la Red de Laboratorios de Salud Pública uno de sus propósitos que es: "de
proteger a la población de la infección, manteniendo una capacidad nacional de alta calidad en
la detección, diagnóstico, vigilancia, prevención y control de las enfermedades transmisibles".
La sumatoria de los esfuerzos de estas actividades permitió que el INS hiciera
aportes tanto en el campo de la Biología Molecular, Entomología y Estudios Clínico
Terapéuticos y la introducción del diagnóstico rápido tal como se describe en el articulo final
que presentamos en este número.
Es en el estudio de brotes que el CNLSP trabaja en forma coordinada con los
laboratorios regionales para determinar el patógeno involucrado tal como se describe en el
capítulo estudio de brotes, donde se pudo estudiar un brote de Bartonelosis y de Carbunco.
Invitamos a todas las regiones a animarse en la publicación de sus trabajos ya que
esta publicación es una gaceta abierta para todos ustedes, y es así que en este número incluimos
los resúmenes de trabajos de Investigación del Laboratorio Regional de San Martín.
9
GRUPO DE INTERVENCION RAPIDA EN EL DISTRITO DE
HUARIACA -PASCO. DICIEMBRE - 1998
El distrito de Huariaca se encuentra ubicado al nor-oeste de la provincia de Pasco entre los
76°7" longitud Oeste y 10°34" latitud Sur, a una altura de 2868 msnm dista 57 Km. de la ciudad
de Cerro de Pasco y 342 Km. de la ciudad de Lima. Limita con la provincia de Ambo
perteneciente al departamento de Huánuco, región endémica de Leishmaniasis cutáneo-mucosa.
Hasta antes de 1996, la Dirección de Epidemiología de Pasco no había registrado casos de
Leishmaniasis en el distrito de Huariaca. En 1996 se reportaron los primeros casos importados
que, de acuerdo a la investigación realizada, se determinó que procedían de Ambo. Durante el
año 1997 y primer semestre de 1998 hubo un silencio epidemiológico y es a partir de Julio de
este año que se registran nuevamente casos. Los primeros casos correspondieron a pacientes que
habían migrado de Ambo (Huánuco) y probablemente Pucallpa (Ucayali); sin embargo, en los
meses subsiguientes se detectaron casos autóctonos de Huariaca, por primera vez. Alarmados
por este brote, la Región de Salud solicita al Instituto Nacional de Salud un Grupo de
Intervención Rápida.
En el mes de diciembre de 1998 el equipo del lNS se desplazó a la localidad de Huariaca,
donde trabajó conjuntamente con el personal de salud del lugar realizando visitas
domiciliarias a los pacientes en Huariaca y localidades adyacentes: Vista Alegre, Tarapata
(Yanacocha Alta), Huanag, Cochatupe, 3 de octubre, Chagamarca.
Se realizó la colecta de Lutzomyias en los barrios de Vista Alegre, Yanacocha Alta, Chagamarca
y Huanag.
10
Se registró un total de 18 casos en el período de julio a diciembre 1998. Once de estos casos los
obtuvimos por historia clínica y no pudimos captarlos. Ocho de ellos ya estaban en tratamiento
o lo habían completado, 7 con el esquema para Leishmaniasis cutánea andina (10 días) y uno
por 20 días (esquema para Leishmaniasis cutáneo mucosa), todos con respuesta aparentemente
adecuada. De tos 18 casos, 12 eran autóctonos, 8 procedían de la localidad de Huanag, 1 de
Tarapata, 1 de Cochatupe, 2 de Chagamarca y 1 de 3 de Octubre. Todas estas localidades están
muy cerca de Huariaca. 4 casos procedían de Huánuco (Ambo o San Rafael), región endémica
para Leishmaniasis (Fig. 1) y en un caso no se pudo determinar procedencia. De uno de los
casos procedentes de Huanag se aisló Leishmania sp en cultivo.
Se verificó la presencia del vector en todas las casas visitadas de los pacientes. Se colectaron
con trampa CDC y aspirador un total de 440 Lutzomyias durante los días de trabajo, las cuales
se encuentran en proceso de identificación en la División de Entomología.
CONCLUSIONES
•
•
•
•
•
Existe evidencia de transmisión de Leishmaniasis en la zona estudiada (Huariaca). Se
registró la ocurrencia de 12 casos autóctonos y la presencia del vector (Fig. N° 2).
No se puede precisar la procedencia de la fuente de infección, pero por la ubicación
geográfica, cercana a una región endémica (Ambo, San Rafael), se puede suponer que
ésta es la fuente de infección.
Todos los casos autóctonos sólo presentaron lesiones cutáneas; sin embargo, por el
tiempo de evolución de la enfermedad (1-4 meses) y dada su ubicación geográfica, no
se puede precisar si corresponde a la forma cutánea o cutáneomucosa.
La mayor acumulación de casos (8 casos) y el mayor número de Lutzomyias (402) se
presentó en la localidad de Huanag .
Todas las Lutzomyias fueron capturadas en el intra-domicilio .Sin embargo la población
refirió presencia del vector peri y extra-domicilio, lo que no se pudo comprobar debido
a la persistencia de las lluvias, que impidió el uso de la trampa Shannon, útil para este
fin.
11
RECOMENDACIONES
•
Considerar a Huariaca como zona endémica y realizar búsqueda activa de casos,
tipificación de la cepa de Leishmania y control vectorial.
• Realizar estudios de sensibilidad y resistencia de las Lutzomyias a los insecticidas.
• Reforzar la educación a la comunidad sobre la vía de transmisión, forma de contagio,
prevención y tratamiento de la Leishmaniasis.
• Brindar capacitación al personal de salud sobre diagnóstico clínico y microbiológico,
captura e identificación del vector y bioseguridad.
• Realizar estudios sobre comportamiento y densidad vectorial en la zona.
• Confirmar la presencia del parásito en el vector
Informe preparado por:
Medico-Infectóloga INS
Dra. Rosa Núñez-Melgar Yañez
División Parasitología INS
Blga. Gloria Minaya Gómez
División Entomología INS
Blgo. Walter León Cueto
GRUPOS DE INTERVENCION RAPIDA (GIR / INS) EN LOS DISTRITOS
DE VIÑAC - LOCALIDAD DE HUANOCHICCHI y QUINOCAY -LOCALI
DAD DE SAN JUAN DE VISCAS- PROVINCIA DE YAUYOS
AGOSTO -SETIEMBRE DE 1998
En los meses de agosto y setiembre de 1998, en las localidades de Viscas (distrito Quinocay) y
Huanochicchi (distrito de Viñac) en la provincia de Yauyos (Lima), ocurrieron brotes de
Bartonelosis. Es así que los grupos de Intervención Rápida, a solicitud de la Dirección de
Servicios Básicos de Salud Cañete- Yauyos, realizaron un trabajo de campo en el Distrito de
Viñac, localidad de Huanochicchi entre los días lro. y 3 de setiembre de 1998 y un segundo
grupo de Intervención Rápida en el distrito de Quinocay, localidad de San Juan de Viscas.
El día 14 de agosto avisan por radio a la Dirección de Servicios Básicos de Salud CañeteYauyos que en una localidad han fallecido dos niños de 6 y 5 años con cuadro febril. El día 15
viaja una brigada del Centro de Salud de Lunahuana sin lograr ubicar la localidad de
procedencia de los pacientes.
El día 19 acude al Centro de Salud de Pacarán una niña de 3 años con cuadro de fiebre, palidez,
vómitos, hepatoesplenomegalia, adenomegalia, con hemoglobina de 3.3 g/di, quien es
transferida al hospital Rezzola (Yauyos) donde fallece el 21 del mismo mes.
Los días 25, 27 Y 28 de agosto una brigada de Emergencia del Centro de Salud de Pacarán
acude a la localidad de Huanochicchi e informa a SBS Cañete- Yauyos sobre la transferencia de
dos niños de 2 y 14 años al hospital Dos de Mayo (Lima) con características clínicas similares.
El 29 de agosto, por comunicación por radio a la DISA II, se le remiten los análisis realizados
en el Hospital Dos de Mayo (Lima), confirmando que uno de los niños es positivo para
bartonelosis (Frotis).
El día 30 se solicita apoyo al Instituto Nacional de Salud para la investigación del brote, con el
estudio entomológico y microbiológico.
Según informe de la Sub Región Cañete-Yauyos el vector no fue encontrado pero en las
localidades de Villafranca y Tana (Yauyos), refieren las autoridades locales que han ocurrido
casos de "Uta" con presencia de "titiras" que pican en las tardes.
12
Además, el director de la escuela de Villafranca refiere que, hace dos meses, entre 10 a 15 niños
se pusieron "amarillos", lo que impidió que entre una a dos semanas asistan a clases. No hubo
fallecimientos.
En la localidad de San Juan de Viscas se registraron también cuadros clínicos similares a los de
la localidad de Huanochicchi, lo que motivó la solicitud de apoyo.
OBJETIVOS
Los objetivos de la intervención de los dos grupos GIR INS en las dos localidades indicadas
fueron:
•
Determinar si se trataba de un brote de bartonelosis en las localidades de
Huanochicchi y San Juan de Viscas.
• Realizar la búsqueda del vector en la zona.
LAS ACTIVIDADES QUE REALIZO EL GRUPO GIR FUERON:
•
•
•
Búsqueda activa de casos.
Obtención de muestras de sangre.
Colecta del vector.
a) EN LA LOCALIDAD DE HUANOCHICCHI
Una niña de 4 años de edad fue examinada el 2 de setiembre de 1998 habiendo referido que
presentaba un cuadro caracterizado por tos, fiebre y secreción nasal purulenta desde el 30 de
agosto, por b que se le había indicado tratamiento con amoxicilina. Al momento de la
evaluación estaba oligosintomática, con tos esporádica; se pudo obtener una muestra de
hisopado nasofaríngeo para descarte de tos ferina (negativo por inmunofluorescencia directa).
Sus padres no autorizaron que se le tome una muestra de sangre.
Por el antecedente de un paciente febril que provenía de la zona de Cacra (cercana a
Huanochicchi), se realizó la visita a las localidades de ViIlafranca y Tana, no habiéndose
detectado pacientes con cuadros similares a los producidos en Cacra.
Los pobladores no colaboraron en la obtención de sangre. Esto no permitió realizar un estudio
sindrómico; además, después del brote se dispersó la población, lo que obligó a la brigada del
C.S. de Pacarán a ubicar a los pobladores en otras localidades como Huallampi (Yauyos).
Se realizó la búsqueda del vector en el peri e intradomicilio de pacientes de la localidad.
b) EN LA LOCALIDAD DE SAN JUAN DE VISCAS
Este grupo de intervención rápida estuvo apoyado por personal de la Sub Dirección Regional de
Salud II Lima Sur. Ambos grupos realizaron visitas a los casos y sus contactos para lo cual se
usó la ficha para diagnóstico sindrómico y se obtuvo muestras de frotis y sangre total de casos
febriles y contactos.
También se realizó la colecta de vectores en busca de Lutzomyias en Pampas "El Palto"
(zona agrícola) ubicado a 10 minutos aproximadamente de San Juan de Viscas, en el
domicilio de la familia de un caso que había fallecido por Bartonellosis y en Pacosh,
13
ubicada a 3 kilómetros aproximadamente de San Juan de Viscas, en el peridomicilio y el
intradomicilio de un caso febril.
Se realizó la capacitación al personal de campo en la toma de muestras, colecta de vectores, en
el manejo de trampas, reconocimiento de refugios naturales y/o en la diferenciación de
Lutzomyas de otros dípteros. También se capacitó en la obtención, conservación y envío de
muestras.
RESULTADOS
¾
HUANOCHICCHI
•
Laboratorio
1.
Se revisaron las láminas de los pacientes que llegaron a los establecimientos de salud,
confirmándose el diagnóstico en dos de ellos.
Se capacitó al personal en la adecuada obtención de la muestra y su procesamiento para el
diagnóstico de bartonelosis.
Se obtuvo una muestra de hisopado nasofaríngeo en la localidad de Huanochicchi con
cuadro de bronquitis para descarte de tos ferina.
Se recibieron 23 muestras de sangre para cultivo de bartonella y frotis, obtenidas por
personal del CS. de Pacarán.
De las muestras recepcionadas en INS, 15 correspondieron a la localidad de
Huanochicchi de las que sólo dos fueron positivas a Bartonella baciliformis,
confirmándose luego por PCR. De las 8 muestras de la localidad de Huallampi, todos los
cultivos para Bartonella fueron negativos.
2.
3.
4.
5.
El siguiente cuadro muestra los resultados obtenidos en las dos localidades:
14
El siguiente gráfico nos muestra la gran proporción de cultivos negativos debido a que las
condiciones en que fueron obtenidas las muestras no fueron las óptimas y es la razón por la cual
los cultivos se presentaron contaminados.
¾
SAN JUAN DE VISCAS
En el estudio de campo, se determinó, mediante frotis, que un paciente mostraba formas
cocoides compatible con Bartonelosis con cultivo negativo. En la misma localidad se obtuvieron
17 muestras en los pobladores que eran contactos y sus resultados fueron negativos tanto para el
hemocultivo para Bartonella baciliformis, como para las pruebas serológicas de Hepatitis A y
B Y Leptospira.
Para el resto de casos febriles y contactos los resultados de las pruebas serológicas para
Bartonella, Hepatitis B y Leptospira fueron negativos.
En el siguiente cuadro se resumen los resultados de los 7 pacientes febriles de los que se
obtuvieron muestras de sangre; dos de ellos padecían de un cuadro clínico de hepatitis y uno de
ellos salmonellosis. No se obtuvieron cultivos positivos.
15
Fuente: Grupo GIH / INS
ENTOMOLOGIA
•
Huanochicchi
Se realizó la investigación entomológica, colocándose trampas de luz CDC y trampas Shannon,
en la localidad afectada y a nivel de la carretera. En la zona se registró la presencia de
Lutzomya.
En las localidades donde se presentaron los casos también se advirtió la presencia del vector,
además se recomendó la fumigación y rociamiento para controlar el brote.
•
San Juan De Viscas
Se colectaron Lutzomyas en Pampas "El Palto" y Pacosh, correspondiendo a la especie
Lutzomya verrucarum.
Actualmente el personal de la DlSUR está apto para reconocer los refugios naturales y
colocación de trampas, así como diferenciar el género Lutzomya de otros dípteros.
CONCLUSIONES
•
Se determinó que las dos localidades fueron afectadas por un brote de bartonelosis
debido a que se pudo aislar el agente etiológico de casos y se encontró el vector.
•
La Bartonelosis se estaría extendiendo en toda la Provincia de Yauyos.
RECOMENDACIONES
1.
Se debe capacitar al personal de las SBS Cañete-Yauyos en la correcta obtenciónde la
muestra y procesamiento inicial (coloración) de las mismas.
2.
Se recomienda la vigilancia entomológica del vector en el área para conocer su
variación estacional y poder tomar medidas de control.
3.
Se recomienda capacitación del personal en el reconocimiento y captura del vector.
4.
Continuar con la búsqueda activa de casos de bartonelosis.
5.
Continuar con las colectas de Lutzomyas para determinar densidad y distribución
del vector. Esta información serviría para tomar acciones de control vectorial en estas
localidades, si fuera necesario.
6.
Continuar educando a la comunidad en lo concerniente al modo de transmisión de la
bartonelosis y factores de riesgo de esta enfermedad para que tomen medidas de protección
personal, como el uso de mosquiteros y repelentes, así como también evitar pernoctar en sus
terrenos de cultivos.
COMENTARIO
‰
Este es el primer brote en el área luego de años de silencio epidemiológico para
Bartonelosis
Informe preparado por
Dr. Hugo Cabello Alarcón
BIga. Gladys Ventura Egúsquiza
16
Blga. Miriam Palomino Salcedo
BIga. Rosario Balta León
Médico Internista INS
División de Bacterio/ogía-INS
División de Entomo/ogía-INS
División de Entomo/ogía-INS
17
EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD, A TRAVÉS
DE LOS LABORATORIOS DE REFERENCIA NACIONAL, REALIZA LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA
LA CONFIRMACIÓN DE DIFERENTES PATOLOGÍAS.
EN LAS SIGUIENTES PÁGINAS MOSTRAMOS LA IN
FORMACIÓN CORRESPONDIENTE AL AÑO 1998,
REFERENTE AL NÚMERO DE CASOS CONFIRMADOS
Y LA DISTRIBUCIÓN EN EL PAÍS DE ALGUNAS DE
LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS MÁs IMPORTANTES
EN SALUD PÚBLICA.
18
CASOS CONFIRMADOS EN EL INS DE FIEBRE AMARILLA.
PERÚ 1998.
Durante 1998 se confirmaron 81 casos de Fiebre Amarilla en el INS, cincuenta de éstos
corresponden a un brote que se presentó en el Cusco, el más importante desde 1995.
Se registraron un total de 165 casos sospechosos con 49 defunciones. La Libertad, Lambayeque
y Amazonas tienen un caso confirmado cada uno; sin embargo, no se ha podido determinar con
precisión el probable lugar de infección.
19
CASOS CONFIRMADOS EN EL INS DE DENGUE CLÁSICO.
PERÚ 1998.
En 1998 se confirmaron 176 casos de Dengue Clásico en el laboratorio de Arbovirosis en el
CNLSP-INS.
El departamento con más casos confirmados fue Loreto, seguido de Ucayali, Huánuco y San
Martín; también hubo confirmación de casos en el norte del país como Tumbes, Piura y
Lambayeque. En la curva histórica podemos apreciar que el mayor número de casos coincide
con el brote de Dengue que se presentó en 1996.
El total de casos confirmados por el lNS en los últimos cuatro años es de 796.
20
SEROTIPOS DE SALMONELLA CHOLERASUIS, PERÚ 1998,
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA.
La Salmonellosis es la enfermedad más frecuente transmitida por alimentos, no sólo en el país,
sino también en lugares como en los Estados Unidos.
Usualmente se suele presentar como brotes de grupos de personas expuestas a una misma fuente
de alimento. El Laboratorio de Referencia de Enteropatógenos del CNLSP/ INS ha identificado
los serovares más importantes de Salmonella cholerasuis que se encuentran en el país, cuya
distribución se presenta en el siguiente mapa.
21
CASOS POSITIVOS DE BARTONELOSIS
CONFIRMADOS POR INS EN 1998
Durante 1998 en el INS se reportaron 61 casos de Bartonelosis, 25 casos por frotis más cuadro
clínico no precisándose la variedad de Bartonella considerados como sospechosos, según
definición de caso en la norma para el control de la Bartonelosis.
En 36 casos se aisló Bartonella y por técnicas de biología molecular se precisó que se trataba de
Bartonella bacilliformis, los que corresponden a los departamentos de Cajamarca, La Libertad,
Lirna y Cusco donde se presentaron brotes durante 1998.
Cusco y Lima son los departamentos con más aislamientos con diagnóstico por PCRRFLP
22
CASOS POSITIVOS DE lA ENFERMEDAD DE CHAGAS CONFIRMADOS
Y DISTRIBUCIÓN DE SUS VECTORES (lNS 1995- 1998)
En el siguiente mapa observamos que los casos que se reportan desde 1995 a 1998 no sólo se
limitan a Arequipa, lea, Moquegua, Tacna como históricamente se venían reportando, sino que
su distribución se está extendiendo a nuevos departamentos, como Cajamarca, Amazonas, San
Martín y Ucayali.
Los triatominos, vectores de esta enfermedad, se encuentran en la mayoría de los departamentos
del país. Sin embargo, el Triatoma lnfestans, vector más importante, se halla limitado al sur del
territorio nacional.
23
CASOS CONFIRMADOS EN EL INS DE VIH/lSIDA. PERÚ 1998.
Durante 1998 se han confirmado 2305 casos de Infección por VIH, por Western Blot e
Inmunofluorescencia Indirecta, observándose un ligero incremento en relación a 1997.
Prácticamente en todas las regiones del país es posible encontrar casos de VIH. Lima concentra
el mayor número de casos, (1814), siguiéndole lea (63), Arequipa (48), Loreto (43) y Piura (41).
24
TUBERCULOSIS
CONTROL DE CALIDAD DE LÁMINAS DE BACILOSCOPÍA-1998
Blga. Lucy Vásquez Campos, Blgo. Luis Asencios Solis, Blga. Elena Leo Hurtado División de
Bacteriología
La existencia de una Red de Laboratorios garantiza un diagnóstico bacteriológico con fiable y
oportuno de la tuberculosis, permitiendo el inicio del tratamiento de los casos y
consecuentemente la interrupción de la cadena de transmisión.
El Laboratorio Nacional de Referencia de Micobacterias del INS viene realizando desde el año
1990 el Control de Calidad de las Baciloscopías a los Laboratorios Regionales e intermedios de
la Red Nacional de las diferentes Direcciones de Salud.
La evaluación técnica de las láminas de baciloscopías tiene por objeto determinar posibles
errores en las lecturas efectuadas por el personal de los Laboratorios Regionales e intermedios
de la Red Nacional de Laboratorios.
Se observa una mejora considerable en el número de láminas y en el porcentaje de discordancia
en el control de calidad de las baciloscopías de los 31 Laboratorios especialmente evaluados en
los 2 últimos años.
Además, se ha incrementado el número de láminas controladas en 1997 y 1998 con respecto a
los años anteriores, lo que hace aún más significativos estos resultados de discordancia de 0,4%.
CONTROL DE CALIDAD DE BACILOSCOPIAS A LOS LABORATORIOS
REGIONALES E INTERMEDIOS - INS. PERU 1990 – 1998
AÑO LAMINA
TOTAL
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
CONCORDANCIA
(%)
1151
838
1172
850
1781
1443
858
1699
3272
98.0
98.0
98.0
99.0
99.0
99.7
96.0
99.0
99.6
DISCORDANCIA
( %)
2.0
2.0
2.0
1.0
1.0
0.3
4.0
1.0
0.4
FUENTE: CNLSP/lNS
25
TOTAL
(%)
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
26
CONTROL DE CALIDAD DE MEDIOS DE CULTIVO PARA
AISLAMIENTO DE MICOBACTERIAS 1997-1998.
Blga. Lucy Vásquez Campos, Blgo. Luis Asencios Solis, Blga. Elena Leo Hurtado División de
Bacteriología
En los últimos 6 años se ha incrementado el número de laboratorios que realizan cultivo para
aislamiento de micobacterias, haciendo necesario realizar el control de calidad de los medios de
cultivo preparados por los laboratorios de la Red Nacional.
El control de calidad del medio de cultivo tiene por objeto conocer la sensibilidad en el
diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis.
La evaluación de la calidad de los medios permite determinar si el laboratorio está empleando
un medio de buena sensibilidad o de calidad deficiente; en el último caso es conveniente revisar
la metodología de preparación y conservación a fin de dar las medidas correctivas.
El INS inició el control de calidad de medios en 1997, donde participaron 27 laboratorios
enviando 10 tubos de un lote de medio de reciente preparación (LowensteinJensen u Ogawa) y
en 1998 participaron 38 laboratorios enviando 10 tubos de 44 lotes de medios de reciente
preparación, adjuntando una ficha de información sobre la preparación del medio.
Los lotes de medios fueron controlados conforme a la Norma Técnica N° 21 del Centro
Nacional de Laboratorios de Salud Pública-INS; para lo cual se empleó la cepa de referencia
H37Rv de Mycobacterium tuberculosis.
Cada lote de tubos con medio fue codificado con números aleatorios. Se inocularon 0,2 mi de la
dilución bacilar 10-5 en los 10 tubos y se incubaron a 37°C. Las lecturas y el conteo de colonias
se realizaron a las 4 y 6 semanas.
Los indicadores de la calidad de cada lote controlado fueron el número total de colonias
desarrolladas en los 10 tubos. El límite inferior para decidir la calidad del medio fue la media
menos dos desviaciones estándar (-2DS). Los lotes cuyo recuento promedio de colonias está
entre el límite central y el límite inferior son considerados BUENOS, los medios cercanos al
límite inferior son considerados REGULARES y los lotes cuyo recuento promedio se encuentra
por debajo del límite inferior se consideran de calidad DEFICIENTE, tal como se muestra en las
siguientes tablas y gráfico de Control de Calidad de Medios.
Además del análisis estadístico, se evaluó las características físicas como: volumen, pH,
presencia de burbujas, agua de condensación, desecación y contaminación.
La calidad del medio de cultivo evaluado en 38 laboratorios en 1998 fue de 81,5% (31138)
como buenos, 7,9% (3/38) como regulares y 10,5% (4/38) como deficientes de sensibilidad del
medio, los cuales se muestran en tabla y gráficos que siguen.
27
La realización del control de calidad de medios de cultivo, garantiza el diagnóstico confiable de
la tuberculosis y su aporte en el control del tratamiento.
28
29
MALARIA
CONTROL DE CALIDAD DEL DIAGNÓSTICO
PARASITOLÓGICO DE MALARIA
Téc Méd.. Blanca Pardavé Lugo, Blga. Sonia Gutiérrez Gonzáles, Blga. Nancy Arróspide
Velásquez, Téc. Lab. Luz Mendizábal Alvarez
División de Parasitología INS
La Malaria, es una enfermedad causada por un protozoario esporozoario del género Plasmodium
que presenta diferentes especies. En el Perú encontramos tres: Plasmodium vivax, P falciparum
y P malariae, siendo la especie de más agresividad el P falciparum.
La situación de la malaria en el Perú ha sido y es un problema crítico, por lo que a partir 1994 la
Alta Dirección del Sector Salud la priorizó como problema de salud pública del país.
En el Perú la malaria se distribuye de manera heterogénea, expresándose epidemiológicamente
en zonas de alto, mediano y bajo riesgo de transmisión. En 1993 los laboratorios del Ministerio
de Salud efectuaron 319,634 frotis y gota gruesa para el diagnóstico.
En 1994 se incrementa la cobertura del diagnóstico: el 76% de los laboratorios nacionales
realizan gota gruesa.
Durante el período 1994-1997, la malaria presentó un aparente comportamiento estacional,
incrementándose los casos de P falciparum en zonas geográficas tropicales, como en el
departamento de Loreto (1997), donde se localizó el mayor número de casos. Así, el número de
afectados de Malaria en 1994 fue de 132,042, de los cuales 122,039 eran por P vivax y 10,003
por P falciparum. En 1995, 178,224 (P vivax 152,868 y P falciparum 25,356), en 1996, 177,027
(P vivax 138,289 y P falciparum 38,738), en 1997, 180,006 (P vivax 127,287 y P falciparum
52,719). La llegada del Fenómeno de El Niño incrementó la tasa de incidencia y prevalencia.
Esta situación obliga al Ministerio de Salud a intensificar las acciones que permitan que la
calidad del diagnóstico parasitológico de gota gruesa y frotis sea exacto y oportuno. En 1998 se
registraron un total de 212,590 casos, de los que 135,534 correspondían a P. vivax y 77,056 a P
falciparum.
El INS, a través del Laboratorio de Referencia Naciona[ de Malaria, realiza el Control de
Calidad del diagnóstico parasitológico de malaria para la Red Naciona[ de Laboratorios en
Salud Pública. Allí se evalúa la calidad técnica de los procedimientos y la concordancia de la
repetibilidad diagnóstica, cuyo objetivo principal es disminuir e[ grado de discordancia del
diagnóstico parasitológico (Gota Gruesa y Frotis), entre los diferentes Niveles de la Red.
30
31
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Los cuadros 1 y 2 nos muestran los diferentes porcentajes de error (discordancias) de las
láminas leídas por los Laboratorios Intermedios y Regionales, durante los años 1993 - 1998.
Se observa una disminución en el porcentaje de discordancia a través del transcurso de los
años, lo que es producto de las capacitaciones brindadas por el lNS al personal de
laboratorio encargado del diagnóstico parasitológico y control de calidad de malaria.
Se recomienda que los laboratorios locales encargados del diagnóstico parasitológico de
malaria realicen un adecuado control de la calidad técnica de la gota gruesa y frotis de
calidad con el objeto de disminuir el grado de error diagnóstico.
32
REUNIÓN TÉCNICA DEL SISTEMA DE LA RED NACIONAL DE
LABORATORIOS DE REFERENCIA EN SALUD PÚBLICA
Lima, 3 al 5 de diciembre de 1998
Participantes
√
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
√
Representantes de las cinco Direcciones de Salud de Lima (Lima Norte, Lima
Ciudad, Lima Este, Lima Sur y Callao), IPSS, FFAA, PNP Y Clínicas Privadas.
La reunión tuvo como finalidad consolidar el desarrollo del Sistema de la Red Nacional de
Laboratorios en Salud Pública y evaluar la situación actual de los Laboratorios de la Red
Metropolitana. Con tal objeto, se desarrollaron dos talleres diseñados para elaborar un plan de
trabajo conjunto a corto y mediano plazo y consolidar la Red Metropolitana a través de
propuestas de líneas de investigación en Enfermedades Transmisibles e Infecciones
Intrahospitalarias, Capacitación, Control de Calidad e implementación del Sistema de
Información de Laboratorios.
Como producto del primer taller, las Direcciones de Salud propusieron un Plan de Trabajo a
llevarse a cabo durante el año 1999, en las áreas de Capacitación, Supervisión, Investigación y
Control de Calidad, de acuerdo a las necesidades de cada región.
El segundo taller tuvo como objetivo primordial presentar a los representantes de las DISA, el
Plan de Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias preparado
por el INS. Dicho plan presenta una visión integral del problema de las infecciones
intrahospitalarias, donde se plantea un manejo multidisciplinario del mismo sobre la base de una
sólida estructura laboratorial. Esta propuesta debe ser revisada, evaluada y estar sujeta a
sugerencias para su mejora. Por. último, propone alternativas que permitirán llevar a cabo las
estrategias y actividades presentadas.
Al final de la reunión se realizó una plenaria para presentar las conclusiones de los grupos de
trabajo y los acuerdos finales, en base a los cuales se elaboró un documento de Conclusiones y
Recomendaciones que fue firmado por los representantes de las DISA. Un aspecto relevante de
este acuerdo fue la solicitud de los participantes de que este documento se haga llegar a las
autoridades de Salud para facilitar la viabilidad de las propuestas, a lo que se procedió.
Los logros alcanzados en esta reunión fueron:
•
•
•
Reconocimiento del INS como cabeza de la Red Metropolitana de Laboratorios en Salud
Pública.
Aprobación del Plan de Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones
Intrahospitalarias, presentado por el INS.
Reconocimiento por los representantes de los Laboratorios, de la necesidad de recibir
capacitación para el personal y control de calidad de los servicios por el INS y de
desarrollar investigaciones en base a protocolos estandarizados. Estos deben estar
diseñados de acuerdo a las necesidades locales, con el propósito de optimizar los recursos
de la Red de Laboratorios.
33
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Reunidos los representantes de las Direcciones de Salud, Coordinadores de la Red de
Laboratorios, Instituto Peruano de Seguridad Social y de las Fuerzas Armadas, en la Reunión
Técnica del Sistema de Laboratorios de Referencia en Salud Pública - Red Metropolitana,
convocada por el INS y después de exponer, analizar y evaluar la situación de la Red
Metropolitana, se concluyó:
•
Aprobar el "Plan de Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones
Intrahospitalarias" .
•
Establecer un programa de garantía de calidad en la Red Metropolitana de Laboratorios.
•
Establecer un Plan de capacitación permanente de acuerdo a las prioridades de cada
DISA de la Red Metropolitana, con el monitoreo del INS.
•
Desarrollar investigaciones en base a protocolos estandarizados, utilizando la tecnología
disponible en los diferentes niveles de la Red.
Desarrollar estrategias para el cumplimiento de las normas de bioseguridad, según los
niveles de complejidad.
Establecer un sistema único de registro e información en la Red Metropolitana.
Aplicar y difundir las diferentes actividades técnicas-científicas desarrolladas en la Red
Metropolitana, a través de las medios escritos e informáticos del INS.
Constituir Comités de Infecciones Intrahospitalarias en los establecimientos que no lo
tienen, y reforzarlos en donde ya están establecidos, propiciando su interacción.
Para dar viabilidad a las propuestas, es necesario el compromiso intra e
interinstitucional, mediante acuerdos y/o convenios.
•
•
•
•
•
•
Suscribimos estas conclusiones y recomendaciones a fin de hacerlas de conocimiento de las
autoridades y de las Direcciones de Salud de la Red Metropolitana e iniciar el proceso de trabajo
con el cual nos hemos comprometido.
34
INTRODUCCIÓN
En las páginas siguientes se presentan una serie de comunicaciones breves, elaborado por la
DISA Cusco, acerca de la situación epidemiológica de la Malaria, Tifus, Fiebre Amarilla,
Tuberculosis y Bartonelosis en el Departamen"to del Cusco durante el año 1998.
Estos artículos pretenden describir y presentar información básica acerca de las acciones de
control que se pueden desarrollar en base al uso de información epidemiológica y la efectividad
que se puede lograr cuando se utiliza este enfoque de trabajo.
También hay que destacar que esta publicación refleja el trabajo coordinado entre la Dirección
de Salud del Cusco, el Laboratorio Referencial Regional y el INS, los que, uniendo esfuerzos,
ponen a disposición de los interesados información correspondiente a este nivel.
SITUACIÓN DE LA MALARIA POR Plasmodium vivax EN EL
DEPARTAMENTO DEL CUSCO
Enfermedad de carácter endémico -propia de la zona- en la Provincia de la Convención y parte
de la Provincia de Calca (aproximadamente 60% de la extensión territorial del Departamento
del Cusco), que se caracteriza por ser transmitida por un mosquito (Anopheles) y por presentar
los siguientes síntomas: fiebre, dolor de cabeza, escalofríos y malestar general. El tratamiento
debe administrarse durante 14 días.
En 1997 se presentaron, en forma inusual, 23,950 casos de Malaria, por lo que se elaboró un
Plan de Intervención a corto y mediano plazo con el fin de dar respuesta al problema.
Las actividades programadas estuvieron orientadas a interrumpir la cadena de transmisión,
siendo priorizadas las siguientes acciones:
‰
Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.
35
‰
Eliminación de charcos y pantanos con participación comunal a lo largo de los valles de
Yanatile y la Convención (los charcos son criaderos potenciales de mosquito
transmisor), siendo necesario destacar el trabajo conjunto permanente con la Federación
Departamental de Campesinos del Cusco.
‰
Uso de larvicidas en charcos permanentes, inaccesibles y difíciles de drenar
eliminar.
‰
Fumigación de viviendas con insecticidas de acción residual en el 100% de viviendas en
zonas de alto riesgo.
‰
Educación sanitaria a la población sobre medidas preventivas promocionales: uso de
mosquiteros, uso de repelentes y uso de mallas en puertas y ventanas; habiéndose
enfatizado la implementación con mosquiteros a la población, sobre todo en zonas de
muy alto riesgo.
‰
Fortalecimiento del Sistema de Vigilancia Epidemiológica, con énfasis en la vigilancia
epidemiológica comunal por parte de los promotores de salud.
‰
Supervisión, capacitación y monitoreo permanente al personal de salud de
establecimientos de salud ubicados en zonas de riesgo por niveles.
‰
Capacitación a Promotores de Salud para la realización de acciones preventivas.
‰
Difusión de información sobre medidas preventivas de la Malaria a través de trípticos,
afiches, spots en radio y televisión a la población en general.
o
A continuación se muestra la tendencia de casos de malaria entre 1996 y 1998, donde se aprecia
la efectividad de las medidas adoptadas para su control. De enero a agosto de 1998 se han
presentado 6045 casos de Malaria, a pesar de que las condiciones climáticas, medioambientales
y ecológicas relacionadas o no al Fenómeno de El Niño hacen prever que la actividad de la
enfermedad podría incrementarse o por lo menos mantenerse.
Fuente : Dirección de Salud Cusco
36
SITUACIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN EL
DEPARTAMENTO DEL CUSCO
Enfermedad social que en los últimos años ha tenido una declinación del número de casos y de
las tasas de incidencia, básicamente por un mejor sistema de captación temprana del
Sintomático Respiratorio (toda persona con tos y expectoración de más de 15 días), registro,
seguimiento y tratamiento de casos, búsqueda de contactos; así como por el fortalecimiento del
sistema de vigilancia comunal para la captación temprana de casos y de acciones de prevención.
Si evaluamos la situación de la tuberculosis(TBC), desde 1991 a la fecha podemos
apreciar que el número de casos va en disminución. Así en 1991 se detectaron 1,192
casos de TBC (tasa de incidencia de 118.9 x 100,000 habitantes); en 1993, 1,649 casos
pico máximo (tasa de incidencia de 150.5 x 100,000 habitantes), y para el año 1997 se
captaron y trataron 1,297 casos de TBC (tasa de incidencia de 101.5 x 100,000
habitantes), provenientes fundamentalmente de las provincias de la Convención, Calca,
Quispicanchis y Cusco. Se considera que en el departamento del Cusco la tuberculosis
está disminuyendo.
Para 1998, a causa del Fenómeno de El Niño estaba previsto un aumento inusual del número de
casos y abandonos al tratamiento; sin embargo, al primer semestre de 1998 se diagnosticaron
573 casos nuevos de tuberculosis (tasa de incidencia acumulada a agosto de 50.6 x 100,000
Hbts.) cifra similar a la presentada el año pasado. Es importante destacar que año a año es
mayor la captación del Sintomático Respiratorio (caso sospechoso de tuberculosis) y cada vez
se diagnostica menos casos de tuberculosis. Asimismo existe una disminución significativa de la
Tasa de Mortalidad por Tuberculosis; por ejemplo, en 1991 fue de 9.5 por 100,000 hbts. y en
1997 fue de 3.5 por 100,000 hbts. Por otra parte la eficacia del tratamiento (porcentaje de los
pacientes tratados por TBC que llegan a curar) cada año es mejor; así en 1991 la eficacia fue de
93.3%, en 1994 de 98.4% y en 1997 se llegó al 100%.
Como se aprecia, año a año existe una disminución del número de casos y de las tasas de
incidencia por TBC (asociado a una mayor búsqueda de casos por la captación del Sintomático
Respiratorio); una disminución de las Tasas de Mortalidad por TBC y un aumento de la eficacia
del tratamiento; lo cual, evidentemente, está asociado a un manejo eficiente del Programa de
Control de Tuberculosis en la Dirección de Salud Cusco del MINSA.
37
38
SITUACIÓN DEL TIFUS EXANTEMÁTICO EN EL
DEPARTAMENTO DEL CUSCO
El Tifus Exantemático es una enfermedad producida por un microbio denominado Rickettsia
prowazeki, que es transmitido a través de piojos. Su presencia es de carácter endémico en
muchas zonas del departamento y está asociado a la sobrepoblación estacional de piojos, a
condiciones de hacinamiento y fundamentalmente a la falta de higiene personal, del vestido y de
la ropa de cama (condiciones propicias para la sobrepoblación del mencionado insecto).
En 1997 se presentaron 136 casos de Tifus exantemático; en 1998, 165 (entre sospechosos y
confirmados), de los cuales 37 se llegaron a confirmar. No se produjeron defunciones en 1998.
La población afectada residía en las localidades del Distrito de Ccatca y Distrito de Ocangate de
la Provincia de Quispicanchi, población eminentemente rural, que vive por encima de los 3500
ó 4000 m.s.n.m., donde las condiciones de saneamiento ambiental aún son deficientes.
Frente a este problema se realizaron las siguientes actividades:
‰
Búsqueda Activa de Febriles Exantemáticos (personas de fiebre y manchas roja en la
piel), quienes eran considerados casos sospechosos de Tifus Exantemático.
‰
Implementación de la vigilancia epidemiológica comunal con participación de los
Promotores de Salud para la captación temprana de casos.
‰
Detección temprana de casos, diagnóstico precoz a nivel local, y tratamiento oportuno y
gratuito de casos.
‰
Educación Sanitaria y Sensibilización a la población para la toma de medidas
preventivas, como son el aseo personal, limpieza de la vivienda y de la ropa de cama
eliminación mecánica de los piojos, entre otros.
‰
Conformación de Comités Multisectoriales de Lucha contra el Tifus Exantematico a
nivel distrital y comunal.
‰
Fumigación con insecticidas piretroides de última generación (inocuos para la salud
personal) del vestido y ropa de cama del 100% de los pobladores que viven en zonas de
riesgo de Tifus Exantemático.
‰
Fortalecimiento de la Vigilancia Epidemiológica para la detección temprana de
cualquier brote posterior y capacidad de implementar rápidamente las medidas de
control correspondiente.
Tal como se aprecia en el siguiente gráfico, se han presentado 3 casos confirmados en las
Semanas Epidemiológicas 33 y 34 en las localidades de Ullpo,.Llachi y Ausaray del ámbito del
Distrito de Ccatca, los que se detectaron tempranamente a través de la vigilancia epidemiológica
comunal. Al realizarse las acciones de control correspondiente la situación llegó a controlarse,
no habiéndose presentado ningún caso confirmado de Tifus Exantemático en las ultimas
Semanas Epidemiológicas.
39
40
SITUACIÓN DE lA FIEBRE AMARILLA EN EL
DEPARTAMENTO DEL CUSCO
La Fiebre Amarilla Selvática es una enfermedad grave con alta Tasa de Letalidad (que varía del
50 al 70%). Es causada por un flavivirus y transmitida por mosquitos de los géneros
Haemagogus y Sabethes, los cuales actúan como portadores. Los síntomas principales son:
fiebre alta, ictericia (con coloración amarillenta de piel y ojos), malestar general, náuseas y
vómitos, hemorragia del aparato gastrointestinal (sangrado por la boca y el recto), entre otros.
La única forma de evitada es mediante la vacunación contra la Fiebre Amarilla, cuyo efecto
protector funciona desde los 10 días de su aplicación hasta los 10 años de vacunado. Esta se
aplica gratuitamente en los establecimientos de salud del MINSA.
En el Departamento del Cusco, en 1994 se presentaron 2 casos de Fiebre Amarilla, y de 1995 a
1997 no se presentó ningún caso. Es para el presente año que, asociado al Fenómeno de El
Niño, se experimentaron cambios inusuales en las condiciones medioambientales lo cual originó
que la enfermedad, que es una Zoonosis entre los monos de la zona selvática, pasara a contagiar
a las personas (portador y enfermo en for'!1a accidental); A la fecha se presentaron un total de
130 casos (25 de ellos confirmados por el laboratorio) y 31 fallecidos, dando una tasa de
letalidad del 23.8% (Ietalidad bastante baja si lo comparamos con las de otros brotes de Fiebre
Amarilla ocurridas en otras áreas del país en años previos). Las zona más afectada fue el medio
de Urubamba (Distrito de Echarate, Provincia de la Convención - Quillabamba), especialmente
las localidades de Kamanquiriato, Yomentoni, Pachiri, Manguriari, Tintiniquiato, Unión Arenal,
Kumpirushiato, y Kiteni entre otras.
La enfermedad afecta fundamentalmente a personas migrantes de zonas altoandinas del
departamento (por ejemplo, Provincias de Acomayo, Canchis y Quispicanchis, especialmente a
zonas tropicales); quienes en el 100% de los casos no tenían antecedente vacunal o se ignoraba.
Dichos inmigrantes afectados estuvieron en los grupos etáreos de 14 a 29 años principalmente,
siendo el motivo de la migración la búsqueda de mayores ingresos al trabajar como peones en la
cosecha del café, del cacao y del achiote.
Frente a esta situación se realizaron las siguientes actividades:
Vacunación masiva a través de Brigadas de penetración a la población autóctona y
migrante que aún no tenían la vacuna aplicada, habiéndose logrado inmunizar
inicialmente a un total de 36,851 personas migrantes y a 33,095 personas autóctonas o
nativas de la zona. Entre enero a julio de 1998 se aplicó un total de 133,653 dosis de
vacuna antiamarílica.
‰
‰
Barrera Sanitaria de Control y Puestas de Vacunación Fija en lugares estratégico que
son puerta de entrada a las zonas de riesgo. para la fiebre amarilla; como se hizo. en las
localidades de Ollantaytambo La Quebrada, Calca y Santa María entre otros.
‰
Búsqueda activa de pacientes can fiebre e ictericia quienes eran considerados casos
sospechosos.
‰
Detección temprana, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de casos. Esto se
implementó en la zona a pesar de que las vías de comunicación estaban interrumpidas
41
en varios tramos (por ejemplo varios puentes se encontraban derribados o habían
desaparecido en pleno Fenómeno de El Niño.
‰
Recojo de inservibles y basura intradomiciliario y peridomiciliario con participación
activa de la comunidad; así como visitas domiciliarias y seguimientos de casos y
búsqueda de contactos.
‰
Educación sanitaria y sensibilización a la población, así como la toma de medidas
preventivas a través de reuniones comunales, afiches, trípticos, spots preventivos en
radio televisión, pancartas y desfiles de motivación con escolares, clubes de madres y
población en general.
‰
Conformación del Comité Multisectorial de Lucha contra la Fiebre Amarilla y trabajo
efectivo con participación de la Policía Nacional, Municipios, Gobernatura, Federación
Departamental y Provincial de campesinos del Cusco y del valle de convención y la
comunidad organizada.
De este modo, tal como se aprecia en la gráfica de tendencia de la Fiebre Amarilla por Semanas
Epidemiológicas, es que se ha logrado controlar esta enfermedad en el Cusco, no existiendo
ningún caso confirmado de Fiebre Amarilla desde hace 20 semanas atrás.
42
SITUACIÓN DE LA BARTONELOSIS EN EL
DEPARTAMENTO DEL CUSCO
Conocida también como Enfermedad de Carrión o Verruga peruana, transmitida por los
mosquitos del género Lutzomyias, se presenta con fiebre y anemia aguda con rápida postración
y grave compromiso del estado general en fase aguda o hemática. Si el paciente no recibe
tratamiento luego de dos meses de convalecencia, pasa a una fase verrucosa o crónica, la que se
caracteriza por aparición de verrugas de diversas formas y número, distribuidas en miembros y
cara en forma asintomática.
Los primeros casos del presente brote se reportan a esta Dirección durante las primeras semanas
del presente año, localizándose inicialmente en las provincia de Urubamba y Calca,
extendiéndose luego a Quispicanchis (Cusipata y Quiquijana) y la Convención, reportándose a
la fecha 226 casos confirmados con 21 fallecidos. El mayor número de casos se presentó en los
meses de julio y agosto debido a su búsqueda activa. Inicialmente se observa una alta tasa de
letalidad por desconocimiento del personal de salud de esta enfermedad, nueva para todos ellos
y consulta tardía a los servicios de salud en la fase de complicaciones por parte de la población,
actualmente se ha logrado disminuir la letalidad gracias al diagnóstico y tratamiento precoz y
oportuno.
Frente a este brote se realizaron las siguientes actividades de control:
‰
‰
Elaboración de un Proyecto de Intervención y Control de la Bartonelosis en el Cuzco.
Reuniones de coordinación multisectorial a nivel local para la conformación de
comités de lucha contra la bartonelosis y elaboración de planes de intervención.
‰
Capacitación al personal de salud de las provincias en riesgo en diagnóstico clínico y
laboratorial y tratamiento de la bartonelosis.
‰
Adquisición y distribución de medicamentos para el tratamiento de bartonelosis.
‰
Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de casos mediante búsqueda activa através
de barridos hemáticos en localidades de mayor riesgo, habiéndose realizado más de
4,000 extendidos de láminas.
Fortalecimiento de la Red de Laboratorios mediante el abastecimiento de insumos y
reactivos de laboratorio, así como contratación de personal de laboratorio capacitado.
‰
‰
Capacitación al personal de salud y agentes comunitarios para la implementación del
sistema de vigilancia entomológica en las provincias de riesgo.
‰
Adquisición de equipos e insumos para la vigilancia entomológica de la bartonelosis.
‰
Capacitación al personal de salud y agentes comunitarios en vigilancia epidemiológica
de la bartonelosis.
‰
Reuniones de evaluación del Programa de Control de la Bartonelosis.
‰
Educación sanitaria a la población sobre medidas preventivas mediante charlas,
periódicos murales, desfiles de pancartas, sociodramas y perifoneos locales.
43
‰
Difusión de información sobre la enfermedad y medidas de prevención de la
Bartonelosis a través de trípticos, afiches, spots en radio y televisión a nivel
local.
‰
Supervisión y monitoreo permanente al personal de salud de los establecimientos de
salud ubicados en las zonas de brote.
‰
Investigaciones sobre factores de riesgo y vectores transmisores de la Bartonelosis en
coordinación con el INS y el Centro de Control de Enfermedad (Atlanta-USA).
‰
Se logró dar respuesta a las siguientes interrogantes:
‰
Factores de Riesgo de la población.
‰
Vectores involucrados en la transmisión.
‰
Determinar la presencia de Bartonella baciliformis.
44
SISTEMA DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS
1. ANTECEDENTES.
El Instituto Nacional de Salud (INS) inicia su existencia en 1896, cuando fué organizado
como Instituto de Salud Pública a cargo de la Municipalidad de Lima. En 1902 se le denominó
Instituto de Vacuna y Seroterapia.
El 23 de julio de 1936 se convierte en el Instituto de Higiene y Salud Pública, motivado por la
investigación de las enfermedades que afectaban al país y la aplicación de los últimos
descubrimientos de la ciencia en la producción de preparados biológicos indispensables para la
salubridad.
En 1990, el Ministerio de Salud le encarga al INS el desarrollo y la implementación de la Red
de Laboratorios en todo el país, como el órgano rector y normativo a nivel nacional.
En 1991 la epidemia del Cólera brinda una oportunidad para acelerar el proceso,
estableciéndose una Red de Laboratorios en Lima Metropolitana para atender dicha epidemia.
En 1994, con la firma de los 5 primeros Convenios de afiliación, se inicia el desarrollo del
Sistema de la Red de Nacional de Laboratorios, llegando a 14 regiones en 1998, con la
implementación de laboratorios adicionales.
2. FINES Y OBJETIVOS DEL INS.
El INS, como Organismo Descentralizado del Sector Salud, de acuerdo a su Reglamento de
Organización y Funciones vigente, tiene responsabilidades y funciones que lo convierten en el
promotor y orientador del avance científico y tecnológico en el campo de la investigación
científica aplicada en salud, nutrición, alimentación, control de calidad de insumos, alimentos y
medicamentos; así como en la producción de biológicos de uso humano y veterinario.
Para cumplir con tales objetivos, viene promoviendo la organización e implementación del
Sistema de la Red Nacional de Laboratorios de Salud, a fin de lograr la descentralización de sus
funciones y atribuciones del nivel Central hacia las Regiones, mediante convenios de afiliación
suscritos por las autoridades de salud de la jurisdicción con el INS, en coordinación con los
Gobiernos Regionales respectivos.
Como resultado de las acciones emprendidas para este objetivo, se ha oficializado la
organización del Sistema de la Red Nacional de Laboratorios de Referencia, mediante
RM N° 236-96-SAlDM del 02 de Abril de 1996.
3. RED DE LABORATORIOS.
Durante los últimos años, la investigación en los laboratorios del INS se desarrolló en función a
las principales patologías que se presentaban, con una participación cada vez mayor en el
control y vigilancia epidemiológica.
Frente al reto de una población creciente, con cada vez mayores problemas de salud, surgió la
necesidad de mejorar la capacidad de investigación, a nivel nacional, descentralizando la
atención de los diagnósticos y confirmación solicitados a nivel local de acuerdo a niveles de
complejidad.
45
En este contexto, surge la concepción de la Red Nacional de Laboratorios como Sistema para
organizar apropiadamente las acciones que fortalezcan los servicios de salud y descentralizar
funciones que tradicionalmente eran llevados a cabo sólo en Lima.
4. FUNDAMENTOS DEL SISTEMA.
Los Laboratorios Regionales junto con el INS forman un sistema en tanto se compone de
recursos humanos, técnicos, económicos, etc. que se interrelacionan y mediante un conjunto de
actividades que transforman tales recursos en servicios y productos en favor de la sociedad,
actuando dentro de un «suprasistema ambiental» (nacional e internacional).
Otro punto de vista sistémico es el concepto de la Retroalimentación, que hace posible que las
nuevas tecnologías desarrolladas en los laboratorios de referencia nacional sean difundidos
periódicamente a los laboratorios regionales, así como los logros obtenidos en cualquiera de los
laboratorios de la red sean difundidos a los integrantes del sistema.
Otro concepto de similar importancia es el de la Centralización descentralizada, lo cual
significa descentralizar funciones y transferir atribuciones del nivel Central hacia las Regiones,
para mejorar la capacidad de respuesta frente a la población; pero al mismo tiempo la
información generada debe ser centralizada para tomar acciones coherentes a nivel de todo el
país.
Así, mediante el enfoque de sistemas para la Red Nacional de Laboratorios, se busca alcanzar
un servicio eficiente con resultados exactos y oportunos en cada laboratorio, de acuerdo a su
nivel de complejidad.
En resumen, la organización del INS y de los Laboratorios Regionales como Sistema se
fundamenta en la necesidad de actuar con espíritu empresarial para desarrollar una cultura
organizacional que mejore la productividad y la eficiencia, con vistas a brindar servicios de
calidad en el cuidado de la Salud.
5. ORGANIZACIÓN DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS.
El Sistema de la Red Nacional de Laboratorios está conformado por la Red de Laboratorios, que
actúa en dos niveles referenciales: Nacional y Regional.
NACIONAL
Está conformado por los Laboratorios de Referencia Nacional que administra el INS.
REGIONAL
Está conformado por los Laboratorios de Referencia Regional, con sus respectivos Laboratorios
Intermedios y Locales. Cada Laboratorio de Referencia Regional depende administrativamente
de su Dirección Regional de Salud.
Su implementación se concibe en los siguientes términos:
Infraestructura.- El aporte del terreno y la construcción del edificio deberá estar a cargo del
Gobierno Regional. Para facilitar esta acción el INS proveerá los planos prototipos por niveles
de complejidad, para ser usados como referencia básica, en su diseño definitivo por la Región,
según la disponibilidad del terreno y el clima predominante del lugar.
Equipos.- El equipamiento básico de los Laboratorios se ha materializado, vía cooperación
internacional (Ejm. JICA, AID, etc.), bajo la gestión del INS. El equipamiento será completado
por los Gobiernos Regionales.
46
Personal.- Los Laboratorios de Referencia Regional deberán contar con personal profesionaltécnico estable, acorde a su volumen de operación. El INS participará en la definición del perfil
de los profesionales y técnicos.
Tecnología.- Los conocimientos, técnicas y prácticas para la investigación y diagnóstico de
Laboratorios serán transferidos por el INS al personal técnico-profesional de los Laboratorios
Regionales, mediante Normas Técnicas, Cursos de Capacitación (en Lima y Regiones), así
como pasantías en los Laboratorios de Referencia Nacional (Lima).
La transferencia de tecnología será continuada por el proceso de control de calidad, así como
por el ejercicio de la supervisión y evaluación del Laboratorio afiliado como Referencia
Regional.
Asesoría en Gestión.- El INS, cuando sea necesario, proveerá el apoyo administrativo y de
gestión institucional, a fin de contribuir al desarrollo exitoso de los Laboratorios de Referencia
Regional de Salud.
Financiamiento.- El INS, como Organismo Público Descentralizado, requiere financiamiento
para los servicios que presta. Para cumplir con su tarea recibe fondos del Tesoro Público, pero
no siendo éstos suficientes, genera recursos propios. Para ello, el INS realiza actividades de
producción de bienes y servicios. Estas experiencias serán difundidas a los Laboratorios
Regionales de Referencia.
Informática.- Se tiene previsto establecer un Sistema de Red de Información en Red en
coordinación con los componentes de salud sobre el diagnóstico de las enfermedades
transmisibles y no transmisibles del país, a fin de contar con un sistema de soporte para la
oportuna toma de decisiones. Asimismo, se está propiciando el uso del correo electrónico, con
acceso al sistema de información internacional (INTERNET).
SISTEMA DE LA RED NACIONAL DE
LABORATORIOS EN SALUD PÚBLICA
47
LABORATORIO DE REFERENCIA REGIONAL DE SAN MARTÍN
Resumen Memoria
El Laboratorio Referencial Regional de Salud Pública en la Región San Martín fue creado por
Resolución Directoral en 1992; su primer Director Regional de Salud el Dr. Manuel Isaac Pérez
Kuga. El responsable de su organización y funcionamiento fué el Mblgo. Heriberto Arévalo
Ramírez. El Laboratorio tenía como apoyo al Laboratorio del C.S. Tarapoto, el cual brindó las
facilidades para iniciar los trabajos de aislamiento de Vibrio cholerae. Posteriormente, la
Dirección Regional en la Gestión del Dr. Neptalí Santillán Ruíz inicia la adquisición de equipos
que permitieron complementar el trabajo iniciado y se refuerza las áreas de Malaria y Citología,
lo que facilita la participación activa en Vigilancia Epidemiológica.
En la actualidad, la Dirección Regional está orientando sus prioridades en la implementación y
equipamiento de la Red Regional de Laboratorios y en la atención a las enfermedades
transmisibles a fin de cumplir con sus metas y objetivos, apoyo que fue iniciado en la Gestión
del Dr. Víctor Marcial Zamora Mesía y del actual Director Regional Dr. Miguel Vela López. La
Red Regional de Laboratorios se ha incrementado de 26 laboratorios en 1992 a 53 en 1998. Se
considera que la descentralización de las pruebas se orienta a cubrir la demanda insatisfecha
existente y a potenciar los Laboratorios, tanto los Intermedios como los Locales.
Con la detección del primer caso de infección VIH/SIDA, en 1992, se inician también encuestas
serológicas tendientes a la búsqueda de nuevos casos, actividades que motivaron la adquisición
de un equipo automatizado para realizar pruebas con la técnica de ELlSA. De esta forma el
Laboratorio realiza pruebas inmunológicas especiales. De otro lado, la aparición del Dengue
Clásico en 1990 y de la Malaria por Plasmodium falciparum en 1992 motivaron el interés por el
diagnóstico y control de vectores, actividad que se ve optimizada por el Centro de Control de
Enfermedades Transmisibles (CCET), cuyo modelo único a nivel nacional, permitirá controlar
las enfermedades transmisibles. La Red Regional de Laboratorios ha mejorado su capacidad
resolutiva en los últimos años, de tal forma que la implementación de paquetes de diagnóstico
por niveles, permitirá optimizar la red. Debido a los casos de brote de Dengue, Mayaro y
Oropuche en las ciudades de Uchiza, Tocache y Tarapoto en 1994, se incorporó la vigilancia y
control del Aedes aegypti, Lutzomyia, Culicoides, Haemagogus a cargo del Laboratorio de
Entomología.
Con el apoyo de INS, el Instituto Pedro Kouri y del Naval Medical Research Institute
Detachment (NAMRlD) se logra aislar el virus DEN-1, determinándose de esta manera que
tanto el brote de 1994 y la epidemia de 1990 se debió a este serotipo. Durante el brote de
Dengue de 1996 en Juanjuí se aisló el virus DEN-2, lo cual expone a la población al Dengue
hemorrágico.
Conocedores del rol que le toca desempeñar al Laboratorio Referencial en el campo de la
docencia y de la investigación en la etiología de las enfermedades transmisibles principalmente,
hemos recibido el apoyo de la Japan International Cooperation Agency (JICA), a través de la
gestión del INS, permitiendo reforzar nuestra Red Regional y la Red Nacional de Laboratorios,
todo ello orientado a mejorar la capacidad de diagnóstico regional de nuestra población; sin
embargo, será necesario el apoyo permanente de los organismos nacionales e internacionales
para afrontar las amplias necesidades de diagnóstico en esta parte del país.
48
Visión
Red técnico-administrativa que asegura el diagnóstico para el monitoreo de los riesgos
ambientales y daños por las enfermedades transmisibles y no transmisibles más prevalentes en
la Región San Martín.
Objetivo General
Contribuir en la prevención y control de las enfermedades transmisibles y no transmisibles más
prevalentes en la Región San Martín con diagnósticos de laboratorio oportunos y confiables.
Objetivos Específicos
•
•
•
Fortalecer la eficiencia del diagnóstico con criterios de costo-beneficio, oportunidad y
calidad.
Ampliar la cobertura y especificidad diagnóstica laboratorial .
Fortalecer el acceso a los servicios de diagnóstico de las enfermedades transmisibles y
no transmisibles por el poblador sanmartinense.
Estrategias
•
•
•
•
•
División por especialidades y competencias técnicas a nivel referencial .
Fortalecimiento del nivel técnico y administrativo a todo nivel de la red regional.
Estandarizar y operativizar los procedimientos técnicos de diagnóstico.
Gestionar fondos para la vigilancia de las enfermedades más prevalentes.
Sistema de rotación para la capacitación en servicio.
•
Supervisar, monitorizar y evaluar las actividades de diagnóstico laboratorial.
Actividades que desarrolla por niveles
•
•
Diagnóstico y confirmación de casos.
Control de calidad diagnóstica y determinación microbiológica.
Indicadores de evaluación integral
•
Porcentaje de microredes implementadas con consultorios y laboratorios para la
atención integral del individuo.
•
Porcentaje de cobertura de diagnóstico por laboratorio.
•
Porcentaje de discordancia en el diagnóstico por laboratorio.
49
50
51
RESÚMENES DE TRABAJOS DEINVESTIGACIÓN DE
LABORATORIO REGIONAL DE SAN MARTÍN
LEISHMANIASIS CUTÁNEA Y CUTÁNEO-MUCOSA EN LA REGIÓN SAN
MARTIN / PERÚ, 1997.
Vela,f*; Bueno,C*; Arévalo,H*o.
*Centro de Control de Enfermedades Transmisibles-DIRES/SM.
° Programa Inmunología/Parasitología ICBM. Fac. Med. U. Chile. Stgo.
Con el fin de conocer las características de la Leishmaniasis en la Región San Martín en el
período enero-diciembre 1997, se estudiaron datos sobre Leishmaniasis existentes en las
Direcciones de Inteligencia Sanitaria, Estadística e Informática, Transmisibles y del Laboratorio
Referencial Regional de la Dirección Regional de Salud de San Martín.
La forma cutánea de Leishmaniasis fué la más prevalente (95.3 %) y la menos frecuente la
forma cutáneo-mucosa (4.7 %). En la Región, se ha reportado la presencia de Leishmanla
brazlllensis, L. guyanensis y L. lainsoni; sin embargo aún no se conoce la asociación de estas
especies con las formas de leishmaniasis en la Región. El diagnóstico se basó en la apreciación
clínica, en la observación del parásito en frotis de las lesiones y en algunos casos con pruebas
inmunológicas. La incidencia en 1997 fué de 143.8 casos /100,000 hab. Se incrementó el
número de distritos en alto riesgo (300 a más casos /100,000 hab) de 13 en 1996 a 18 en 1997.
Existe una diferencia significativa en la incidencia respecto al sexo. El grupo etáreo más
afectado es de 20 a 49 años. Por otra parte, en el período 1997 se incrementó, diferencialmente,
el número de casos en menores de un año (15 casos).
Respecto a los meses del año la distribución de los casos no está relacionada directamente con
las características climatológicas, aún cuando éstas influyan sobre el vector (Lutzomyia,
Psychpdopygus principalmente).
*Publicado: Revista de la Sociedad Chilena de Parasitología. enero 99.
DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS (lgGs) ANTI Trypanosoma cruzi
EN SUEROS HUMANOS DE LA REGIÓN SAN MARTÍN / PERÚ,
MEDIANTE ENSAYOS INMUNOMÉTRICOS E
INMUNOELECTROTRANSFERENCIA
Arévalo,H-*° ;Colombo,A**;Molina,MC**; Aguillón**,JC; Ferreira,L**;Ferreira,A**.
*Escuela Postgrado-Parasitología, Fac.Med.U. de Chile.
Univ. Nac. San Martín-Tarapoto / DIRES SM.
**Programa de Inmunología, ICBM. Fac. Med. Univ. de Chile.
La Región San Martín se encuentra ubicada en la zona Nor Oriental del Perú, con 629,412
habitantes, distribuidos en diez (10) provincias. Se tienen pocos antecedentes epidemiológicos,
entomológicos y serológicos de la enfermedad de Chagas en esta parte del Perú. Se estudió la
prevalencia de anticuerpos (lgGs) contra antígenos totales de epimastigotes de T.cruzi y un
antígeno recombinante (Tc45r) en sueros humanos procedentes de la Región San Martín / Perú.
La muestra estuvo constituida por 638 sueros sanguíneos procedentes de pacientes con
52
antecedentes de presencia de triatominos en su localidad o de haber sido picados. Los sueros
obtenidos fueron
evaluados
por
ensayos
inmunoenzimáticos
(ELISA),
inmunoradiométricos
(lRMA),inmunoelectrotransferencia (lET) y por "Inmunodot". Los antígenos parasitarios fueron
obtenidos por sonicación de epimastigotes de T.cruzi cepa Tulahuén (proteínas totales: 4.3 ug /
uL) y Tc45r fue obtenida utilizando Escherichia coli cepa Y-1090 y clon J1l333 de fago lambda
gtll, al cual está incorporado el gen de la Tc45 unido al gen de beta galactosidasa. Los
resultados mostraron que los ensayos ELISA e IRMA tienen una elevada correlación (r = 0.98,
p<0.01). 3.13% de los sueros fueron reactivos (R) a ELISA, 2.35% indeterminados (I) y 94.52%
no reactivos (NR). Al evaluar por IET los sueros ELISA R e 1, se obtuvo 85.71 % de
reactividad. Estudios preliminares similares se realizaron con Tc45r. Estas observaciones
permiten concluir que la prevalencia regional de la infección por T.cruzi es de 4.7% y que los
ensayos ELISA e IRMA son equivalentes.
*Publicado: Boletín de la Sociedad Peruana de Parasitología. setiembre de 1997.
.INFORME DEL GRUPO DE: INTERVENCIÓN RAPIDA (GIR /INS
EN LA PROVINCIA DE CARHUAZ ENERO DE 1999
El Grupo de Intervención Rápida del INS, a solicitud de la Dirección Regional de Salud de
Ancash, realizó un trabajo de campo del 7 al 11 de enero 1999, en la Provincia de Carhuaz
distritos de Maya, Acopampa, Marcará, Rampac Grande.
Como antecedente se sabe que el Departamento de Ancash es un área endémica de
Bartonelosis. Los primeros casos fueron reportados en el Callejón de Huaylas en 1632
por Gago. En los últimos 50 años el departamento de Ancash ha reportando más del
80% de los casos notificados en el ámbito.
En 1998 se registró un incremento de la incidencia en más del 500% en Conchucos y más
de1200% en el Callejón de Huaylas con respecto al año 1996. (Gráf. N°5)
53
Las provincias de Carhuaz, Antonio Raimondi, Huaylas, M.Luzuriaga y Yungay son las más
afectadas y las de mayor riesgo; en todas se observa un incremento de la incidencia con respecto
al año 1997 (Fuente DIRES- Ancash).
El Fenómeno de El Niño ha producido cambios climatológicos, como el incremento de la
temperatura en los valles interandinos, lo que favoreció el ciclo biológico de los vectores
incriminados en la transmisión como los mosquitos del género Lutzomyia.
Desde Enero de 1998 hasta la semana epidemiológica 50 hay un acumulado de 2,667 casos, las
cifra más alta registrada en los últimos 55 años. (Fuente DIRES- Ancash). Durante 1998, del
total de casos notificados 1707(64%) son agudos y 960(36%) en fase eruptiva (Programa de
Control de Malaria y otras Enfermedades Metaxénicas ).
El último brote registrado en el departamento de Ancash corresponde a 1992, año en que los
más afectados fueron las provincias de Huaylas y Yungay.
Durante 1998 se reportaron veinte fallecidos, todos en la fase anémica (letalidad de 1.17 %). En
la Provincia de Carhuaz durante el año 1998 se han presentado 166 casos en fase anémica y 373
en fase eruptiva, dando un total de 539 casos en el año.
El Grupo de Intervención Rápida viajó teniendo los siguientes objetivos.
•
•
•
Determinar si existía un brote de Bartonelosis en la localidad de Carhuaz. (coloración y
de lesiones verrucosas para cultivo).
Realizar la búsqueda y colecta del vector en la zona.
Estudio de posibles reservorios.
Resultados
1.
2.
3.
4.
5.
Se revisaron las láminas de los pacientes que llegaron a los establecimientos de
salud.
Se obtuvo una muestra de líquido cefalorraquídeo en el Hospital de Carhuaz para
cultivo y examen directo con resultado negativo.
Se han tomado 48 muestras de sangre para cultivo y frotis de Bartonella obteni
das en la provincia de Carhuaz.
De las muestras traídas al, 14 correspondieron al distrito de Carhuaz, 1 a la localidad de
Paccha, 7 a la localidad de Maya, 1 a las localidades de Ampu , Paccha, Nonocoto, 6 a
Acopampa, 5 Marcará, 2 Rampac Grande, 2 Caraz y 2 la localidad de Ponquis.
De las 48 muestras para estudio directo de lámina sólo 2 son positivos.
54
55
Entomología
•
Se realizó la investigación entomológica, colocándose trampas de luz CDC, en la
localidades de Maya, Ampo, Auquipuquio, Rampac Grande, Paltay, Puquiopampa,
Yanamarca, Acopampa, habiéndose encontrado en la zona la presencia de Lutzomyia
verrucarum y Lutzomyla peruensis. El número de mosquitos capturados se resume en
el cuadro 5 y gráfico 8.
56
Resalta la presencia de Lutzomyia peruensis, en las localidades de Rampac Grande y Maya que
se encuentran a una mayor altitud en relación a la ciudad de Carhuaz, debido a que esta
Lutzomyia está siendo incriminada como vector de esta enfermedad.
57
En las localidades estudiadas donde se presentaron los casos se encontró la presencia del vector,
pero con una densidad vectorial baja como se puede observar en el gráfico 8.
Conclusiones:
•
Se determinó que estas localidades son afectadas en forma endémica por la
Bartonelosis, debido a que se evidenció la presencia de casos y del vector en e! área
estudiada, no tratándose de un brote. El incremento de casos en este año tal vez se deba
a que en años anteriores se produjo subregistro de los mismos.
•
La presentación clínica que se pudo observar con mayor frecuencia fue la fase Eruptiva
cuando se realizó la búsqueda activa de casos.
•
Se logró el aislamiento de Bartonella bacilliformis tanto de casos agudos(fase anémica)
como en fase verrucosa.
•
Se hizo diagnóstico anátomo patológico, (coloración de Wartyn Starry) por la presencia
de bacilos compatibles Bartonella bacilliformis en las biopsias de verrugas que se pudo
corroborar con el aislamiento de Bartonella bacilliformis y posterior confirmación con
PCR.
•
Durante las semanas epidemiológicas 1 y 2 se presentaron cinco casos de fase anémica.
•
La densidad vectorial es baja al momento de la intervención.
•
Se determinó la predominancia de Lutzomyia verrucarum sobre Lutzomyia peruensis.
58
INFORME DEL GRUPO DE INTERVENCIÓN RAPIDA (GIR / INS)
EN LA PROVINCIA DE CAÑETE ENERO DE 1999
El Grupo de Intervención Rápida del INS, en coordinación con la SBS Cañete Yauyos, realizó
un trabajo de campo en la Provincia de Cañete, Distrito de San Vicente de Cañete los días 15,16
y17 de enero de 1999. Con motivo de la presentación de un caso confirmado de Carbunco
humano.
Antecedentes: Vale decir que desde 1997 no se habían presentado casos de carbunco humano en
San Vicente de Cañete.
El 3 de enero de 1999 muere una vaca que había sido "corneada" y la carne fue repartida en la
localidad de la Pampilla (Canchón) en San Vicente de Cañete a 80 personas aproximadamente.
El 9 de enero de 1999 dos pacientes presentaron síntomas y son derivados al Hospital Rezola de
Cañete. Paralelamente los pobladores dispusieron la incineración de la carne y la SBS CañeteYauyos rocía con cal viva el lugar donde se benefició al animal.
Los pacientes afectados eran una mujer de 66 años (caso 1) y un varón de 17 años (caso2),
madre e hijo. La madre presentó fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, lesión cutánea en ambas
manos con flogosis. Fue trasladada al Hospital María Auxiliadora donde recibió tratamiento
antibiótico y evolucionó favorablemente.
El hijo (caso2) presentó cuadro clínico similar caracterizado por fiebre, cefalea, mialgias,
artralgia y lesión localizada en región frontal derecha de aspecto negruzco.
El padre, que intervino en el beneficio del animal, desarrolló también enfermedad (caso3),
recibió tratamiento ambulatorio en el Hospital María Auxiliadora Lima, donde se le realizó
cultivo de las lesiones del antebrazo, reportándose como Bacillus anthracis.
En el INS se procesaron las muestras de los 2 primeros casos. Los resultados de los cultivos se
detallan a continuación:
Caso 1:
Escherichia coli
Staphyloccocus aureus
Bacillus sp.
Caso 2:
Bacillus anthracis
Staphyloccocus epidermis
El grupo GIR- INS viajó teniendo los siguientes objetivos:
•
•
•
•
•
Determinar la magnitud del brote
Aislamiento del agente etiológico.
Búsqueda activa de contactos.
Colecta de sangre de animales que estuvieron en contacto con el animal enfermo para
descartar enfermedad activa.
Realizar un barrido de vacunación en coordinación con SENASA donándose para tal fin
1,000 dosis de vacunas anticarbonosa.
•
59
El grupo GIR realizó las siguientes actividades:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Búsqueda activa de contactos para la obtención de muestras (hemocultivos,
hisopado de secreciones) en la localidad de La Pampilla, distrito de San
Vicentede Cañete.
Donación de 1,000 dosis, vacuna anticarbonosa.
Obtención de muestras de sangre de un ternero que compartía el mismo
corralóncon la vaca enferma.
Capacitación al personal médico del Puesto de Salud de Herbay Bajo sobre las
acciones a tomar para continuar con la vigilancia epidemiológica activa de
posibles nuevos casos.
Seguimiento de la evolución del caso transferido a Lima.
Se tomaron hemocultivos a 8 de los contactos aparentemente sanos, todos los
hemocultivos resultaron negativos. De un hemocultivo del animal (torete) se ha
obtenido Bacillus cereus, que es un contaminante ambiental habitual.
El cultivo de hisopado de secreciones en niños que habían tenido contacto con la
carne infectada fue negativo.
Conclusiones
•
•
•
Se determinó la ocurrencia de un brote de carbunco humano en esta localidad con
aislamiento del agente etiológico en un caso. Por nexo epidemiológico se podría atribuir
que los otros 2 casos también corresponden a carbunco humano.
No hubo otros casos de carbunco en la localidad de La Pampilla.
Se realizó un barrido de vacunación del ganado en un radio de 10 km. alrededor de la
localidad de la Pampilla con el objetivo de controlar un brote en los animales de la
zona.
60
Participantes
Dr. Hugo Cabello, Médico Internista del CNLSP
Med. Veterinario: Jorge Lévano, Centro Nacional de Producción de Biológicos
Té. de Lab.: Miguel Farfán. División de Virología CNSLP
61
INFORME DEL MONITOREO DE Aedes aegypti
EN LAS LOCALIDADES DE SATIPO, MAZAMARI
y PICHANAKI. DEPARTAMENTO DE JUNIN.
FECHA: Del 9 al 14 de marzo de 1999.
OBJETIVO:
•
Determinar el Indice de Infestación de Aedes aegypti
Pichanaki, para orientar las actividades de Control.
en: Satipo, Mazamari y
METODOLOGlA:
Se muestreó al azar 1 ó 2 casas por manzana, distribuyendo al personal en todas las zonas de la
localidad para realizar una encuesta con las siguientes interrogantes:
1. ¿ Cuántas personas duermen bajo mosquitero?
2. ¿ Cada cuántos días tienen agua?
3. ¿ Cada cuántos días se recoge la basura en su barrio?
Se colectó toda larva que se encontró en depósitos con agua, y se realizó la búsqueda del adulto
de Aedes aegypti en los dormitorios, en la sala y los lugares que funcionen como criaderos.
Se determinaron los índices entomológicos para Aedes aegypti teniendo como Referencia la
Publicación N°548, OPS (1994), donde se mencionan:
RESULTADOS:
1.
2.
En los recipientes donde se colectaron larvas de Aedes aegypti, se encontró también
especímenes como: Culex quinquefasciatus, Psorophora sp., Limatus sp., y Wyeomyia
sp.
Ninguna de las larvas colectadas en Satipo, Mazamari y Pichanaki., correspondían a
especímenes involucrados en la transmisión de Fiebre Amarilla Selvática, género
Haemagogus sp. y Sabethes sp.
3.
En Satipo se protegían el 56.8 % de personas al dormir (227/400 ). El 25.6 % almacena
agua. En el 44.6% no pasa ningún colector frente a las casas
62
4.
En Mazamari se protegían el 75 % de personas al dormir (228/304 x100). El
52.2 % almacena agua y el 10.5% carece de colector frente a las casas.
5. En Pichanaki el 38.9% usa mosquitero al dormir (42/136). Mientras el 25.6 %
almacena agua diariamente, el 54.8% carece de colector frente a la casa.
63
CONCLUSIONES:
1.
Las lluvias benefician la persistencia de los criaderos en las viviendas y en los
cementerios, por lo tanto el Indice Aédico de larvas, tiende a incrementarse cada 15
días. Lo que demanda una urgente respuesta de los servicios de salud en relación a la
población.
2.
Las especies de mosquitos en los recipientes son: Aedes aegyptl, Culex
quinquefasciatus , Psorophora sp., Limatus sp. Wyeomyla sp.
3.
No se encontró alguna larva que corresponda al género Haemagogus sp. y Sabethes sp.
en las cercanías de las Ciudades de Satipo, Mazamari y Pichanaki.
4.
En relación al Indice Aédico, las 3 localidades están en zona de Alto Riesgo para la
transmisión de Dengue: Satipo 7.1, Masamari 12.8, y Pichanaki 16.3.
5.
En relación al Indice de Breteau, las tres localidades están en Mediano riesgo: Satipo
7.1, Masamari 12.8, y Pichanaki 18.6. El mayor problema como lugar de cría son las
llantas.
6.
En relación al Indice de Recipientes, las tres localidades están en Bajo riesgo: Satipo
3.6, Masamari 1.6, y Pichanaki 3.8.
El mayor problema son los recipientes de las flores de los cementerios.
7.
En relación al Indice para determinar el riesgo para la Urbanización de Fiebre Amarilla,
las tres localidades están en Mediano Riesgo. Este es un dato que ha de tomarse en
cuenta por tratarse de localidades adyacentes a zonas de transmisión de Fiebre Amarilla
Selvática: Satipo 7.1, Masamari con 12.8, y Pichanaki 16.3.
RECOMENDACIONES:
1.
Determinar la distribución longitud in al de los Géneros Sabethes y Haemagogus en la
jurisdicción de la DlSA Junín.
64
2.
Desarrollar la estrategia de búsqueda aédica en las localidades de Satipo y
Chanchamayo positivas para Aedes aegypti, y realizar la supervisión de lugares de cría
y la abatización antes de los 20 días.
3.
Mejorar los servicios públicos de las localidades y mantener los rellenos sanitarios por
lo menos 2 Km. lejos de las poblaciones.
4.
Realizar trabajos con la Población relacionados al IEC, (Información, Educación y
Comunicación) y trabajar en el diagnóstico local desde el punto de vista antropológico
para desarrollar estrategias sostenibles de Control del Vector en la zona con
participación comunitaria.
AGRADECIMIENTOS:
Tec. Med. María Lázaro C. Laboratorio Referencial de Huancayo.
Tec. Gerson Yayico Manzanero, Responsable del Control Vectorial de Satipo. Personal de
campo y transporte:
De Satipo, Masamari, Pichanaki.
INFORME PREPARADO POR:
Blgo. Pablo VilIaseca Castro
Blgo Entomólogo del CNLSP/INS
.
65
APORTES DE INSTITUTO NACIONALDE SALUD
PARA EL CONTROL DE LA MALARIA EN EL PERU
Dr. Wilmer Marquiño Quezada
Medico en Enfermedades Infecciosas y Tropicales
A pesar de los esfuerzos considerables para erradicar o controlar la malaria durante esta
centuria, la infección por P falciparum continúa siendo la causa más importante de morbilidad y
mortalidad en los trópicos (1). El número de casos clínicos reportados ha ido incrementándose
durante las últimas dos décadas. Se estima que malaria por P falciparum causa entre 300 a 500
millones de casos clínicos, y de 2 a 3 millones de muertes anualmente (2).
Desde 1973 se registra una marcada reemergencia de la malaria a nivel mundial (3). Más de 50
especies de mosquitos han desarrollado resistencia a los insecticidas desde 1947. La resistencia
a medicamentos persiste para las especies más virulentas, como Plasmodium falciparum, y las
vacunas antimaláricas sólo han mostrado eficacia limitada (4,5). La Organización Mundial de la
Salud (OMS) ha advertido que los esfuerzos para controlar la malaria están teniendo cada vez
menos éxito debido a la creciente resistencia a medicamentos antimaláricos e insecticidas y a las
condiciones socioeconómicas, geográficas y ecológicas en la mayor parte del mundo (6)
En el Perú, el problema de la malaria ha sido un verdadero desafío para la salud y la economía,
en todas las épocas. Estuvo a punto de ser resuelto en la década de los años sesenta, pero en la
década siguiente nuevamente comenzó a tomar auge, recuperando rápidamente su lugar entre
las primeras causas de morbilidad del país.
La malaria es considerada actualmente una enfermedad reemergente en el Perú. El año 1958 (7)
se encontró que el 75% del territorio nacional estaba en riesgo de transmisión de malaria. Con la
aplicación del Programa Nacional de Erradicación de la Malaria el año 1968 se logró reducir el
área de riesgo de transmisión a solamente el 14.5% del territorio nacional. En la década de los
años 70, a consecuencia de la virtual desaparición de este Programa, se evidenció un aumento
constante de las áreas de riesgo llegándose en el año 1981 a establecerse el 60% del territorio
nacional como área de riesgo. La década de los ochenta se caracteriza por un aumento constante
en el número de casos de malaria, mientras en la presente se observa una verdadera explosión de
casos de malaria en el país.
Desde 1992, la malaria por P falciparum en nuestro país se constituye nuevamente como un
problema de salud pública.
66
En el Cuadro N° 11 se puede apreciar que el incremento de casos de malaria por P falciparum
es mayor que por P vivax. Esta se ha incrementado desde un 1.2% en 1992 hasta un 36.2% en
1998.
En 1998, la tasa de incidencia acumulada (TIA) fue de 316.18 x 100,000 hab., con una tasa de
mortalidad acumulada (TMA) de 0.18 x 100,000 hab.
El departamento de Piura ha sido el que más casos de malaria por P falciparum ha reportado
(52.2%), seguida por la provincia de Maynas (departamento de Loreto) con un 29.0% de casos.
Son consideradas como áreas de alto riesgo de transmisión (9) los Departamentos de Loreto,
Cajamarca (Jaén), Cusco, Ucayali, Ayacucho, San Martín, Junín y Madre de Dios. Como áreas
de mediano riesgo de transmisión los Departamentos de Piura, Tumbes, Cerro de Pasco, La
Libertad, Amazonas, Huancavelica, Cajamarca y Lambayeque. y como áreas de bajo riesgo de
transmisión los Departamentos de Cajamarca (Chota), Huánuco, Ancash, Lima, Apurimac, lea y
Arequipa.
67
APORTES DEL INS DURANTE 1998
Lo que se presenta a continuación son los aportes de las investigaciones que el INS ha
realizado durante 1998 sobre la malaria por P.falciparum en nuestro país.
EN BIOLOGIA MOLECULAR:
1.
Cinco variantes genéticas del Plasmodium falciparum fueron identificadas de muestras
procedentes de Cajamarca e Iquitos amplificando el gen polimórfico de la proteína
anómala relacionado a la trombospondina (TRAP). En [quitos se identificaron las
variantes 1, 2, 3 Y 4, Y en Cajamarca las variantes 3 y 5 (10).
2.
Está en estudio la secuencia nucleotídica del gen que expresa la proteína del
circumsporozoito (CS) del P.falciparum, importante por su relación con la inmunidad
del paciente (10).
3.
Amplificando los genes de multiresistencia a drogas (pfmdrl), dihidrofolato reductasa
(DHfR), dihidropteroato sintetasa (DHPS), se determinaron las mutaciones puntuales
que confieren resistencia a la Cloroquina, Pirimetamina y Sulfadoxina, respectivamente,
a partir de 200ml de sangre con anticoagulante de pacientes con resistencia in viva a
Cloroquina y Fansidara, de un estudio efectuado en la ciudad de Iquitos (11).
EN ENTOMOLOGIA:
4.
En estudios preliminares realizados en la región norte del país, para determinar la
resistencia de los vectores comprometidos en la transmisión de la malaria a los
insecticidas utilizados en salud pública, se encontró que el Anapheles albimanus
requiere vigilancia frente a los insecticidas piretroides Cifluthrina, Lambdacialothrina
(12). Estos estudios serán ampliados a otras áreas del país.
ESTUDIOS CLlNICO-TERAPEUTICOS:
5.
En un estudio de eficacia de los medicamentos utilizados en el tratamiento de la
malaria por P. falciparum no complicado realizado en la ciudad de Iquitos en
1998, se encontró que la resistencia del P. falciparum a la Cloroquina y al
Fansidara fue mayor del 25% (13). Se utilizó la metodología propuesta por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) para este tipo de estudios en las
Américas (14).
6.
En base a estos resultados, actualmente se vienen desarrollando estudios similares
aplicando la misma metodología en la región norte y en la cuenca amazónica del país
(15).
EN DIAGNOSTICO RAPIDO:
Se evaluaron dos métodos inmunocromatográficos para el diagnóstico rápido de malaria: el
PATH que detecta un antígeno del P.falciparum rico en histidina (PfHRP-2) y el OptimalÓ que
detecta la enzima deshidrogenasa láctica del P.vivax y P falciparum (pLDH). Para el
diagnóstico de malaria por P.falciparum, se encontró una sensibilidad
de197.1 % y una especificidad del 97.2% utilizando PATH, y una sensibilidad del 97.8% y
especificidad del 93.2% utilizando OptimalO. Este último dio una sensibilidad del 89.4% y una
especificidad del 99.4% para el diagnóstico de malaria por P.vivax (16).
68
REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS
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medicamentos para el tratamiento del paludismo por P. falciparum sin complicaciones
en las Américas. OPS/HCP/HCT/113/98.
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tratamiento de la malaria por P .falciparum no complicado en el Perú. En ejecución.
Steinnes GM, Marquiño W, Pardavé B, Roper M, Cabezas C, Noriega V,Benzaque J,
Carrillo C, Magill A, and Ruebush TK. Assessment of two inmunochromatographic
strip test for the rapid diagnosis of Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax in
Iquitos. Perú, 1998. En prensa.
69
PATOGENIA DE LA INFECCIÓN POR VIH . ACTUALIZACION
Dra. Rosa Núñez-Melgar Yáñez
Especialista en Medicina de
Enfermedades Infecciosas y Tropicales INS
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un miembro de los lentivirus, familia de los
retrovirus, del cual se han descrito 2 tipos:
•
Tipo 1: Se le encuentra distribuido en todo el mundo y es el responsable de la mayor
parte de los caos reportados de infección por VIH; y
•
Tipo 2: Restringido al Africa del Este y países con lazos comerciales o históricos con
esta región.
Virtualmente todas las personas infectadas con el VIH desarrollarán en algún momento un
cuadro de inmunodeficiencia severa conocido como el Sindrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA), debido a la acción deletérea del virus sobre las células del sistema
inmunitario del organismo. Mediante el uso de modelos matemáticos sobre el período de
incubación de la infección por VIH-1, se ha estimado que el tiempo que transcurre entre la
seroconversión hasta el desarrollo de sintomatología relacionada al SIDA es aproximadamente
de 8 a 11 años. Sin embargo existe un grupo de personas que progresan con mayor rapidez y
otros lo hacen más lentamente. Se calcula que entre un 8 a 15% de las personas infectadas no
progresarán al SIDA por más de 20 años, en ausencia de medicación anti-retroviral. El VIH-2
parece ser menos virulento. Un estudio prospectivo llevado a cabo en Africa encontró que 33%
de las mujeres infectadas con el VIH-1 progresaron a SIDA en los 5 años siguientes de la
infección comparadas con ninguna de las infectadas con el VIH-2.
La vía predominante de infección del VIH es a través del contacto sexual. El VIH usualmente
ingresa al sistema inmune a través de las superficies mucosas (orofaringe, recto, genitales). Las
mucosas son ricas en células de Langerhans y células dendríticas que "atrapan" a los antígenos y
partículas virales y en tejido tinfoide, el que se encuentra justamente por debajo de la superficie
mucosa. Cuando se infectó experimentalmente a macacos hembras con el virus de la
inmunodeficiencia simiana (VIS) por vía vaginal, el virus fue detectado primero en asociación
con las células de Langerhans de la mucosa. Luego de varios días se le ubicó en los linfocitos y
monocitos adyacentes y posteriormente en los ganglios linfáticos regionales. Subsecuentemente,
la viremia primaria produjo una diseminación del virus, el cual se estableció en el tejido linfoide
del organismo.
Estos y otros estudios realizados para descubrir cuál es el camino que sigue el virus una vez que
entra en contacto con la mucosa sugieren la siguiente secuencia de eventos. Los monocitos
sanguíneos, que contienen receptores CCR5+/CD14+, circulan a través de la mucosa donde
encuentran señales locales inflamatorias o quimiotácticas que dirigen su migración hacia la
lámina propia encuentran productos bacterianos, como
LPS, que se activan las células y producen una regulación-negativa de CCR5. Los monocitos
migrantes se alojan en la lámina propia y se diferencian en macrófagos perdiendo el CD14+ ,
mediante un mecanismo desconocido . La reducción de la expresión de receptores CCR5+
inducida por el LPS reduciría la población de macrófagos capaces de ser infectados por el VIH
que ingresó a la lámina propia por transcitosos a través del epitelio.
Una vez ingresado el virus al organismo , se produce una replicación viral rápida con viremia de
diferente magnitud . Se han descrito títulos tal altos como 10 7 partículas /ml, en algunos casos
asociada a sintomatología , de duración variable . Estos títulos caen rápidamente una vez que se
desarrolla la respuesta inmunológica y el virus permanece en el sistema linfático .Puede no
70
detectarse el virus en el plasma y el número de células infectadas en la circulación puede
disminuir a menos de un millón de células mononucleares . La alta tasa de de replicación viral
inicial se asocia con la ocurrencia de mutaciones que originan la formación de variantes virales ,
denominadas cuasiespecies .
En las personas con una respuesta inmunológica vigorosa la diversidad de variantes es mayor y
la progresión es más lenta . Si la respuesta no es tan efectiva , la diversidad genómica viral es
menor y la progresión clínica e inmunológica es más rápida .
Estudios realizados en pacientes diagnosticados durante la infección primaria han demostrado
que los títulos de virus en la sangre comienzan a disminuir aún antes que se puedan detectar
anticuerpos neutralizantes . Esto sugiere que habrían algunos otros mecanismos inmunológicos
responsables del control inicial de la replicación viral .
Varias investigaciones han presentado evidenciad de que se detecta actividad cititóxica celular
dependiente de anticuerpos y linfocitos –T citotóxicos específicos para el VIH antes que los
anticuerpos neutralizantes. La medición seriada de la respuesta proliferativa a los antígenos del
VIH in vitro , usando linfocitos CD4 de pacientes con infección aguda , demostró la existencia
de una fuerte relación inversa entre la generación de células CD4 específicas para el VIH y los
niveles plasmáticos del RNA VIRAL . Se encontró una relación similar entre los no progresores
a largo plazo : aquellos con las respuestas proliferativas más intensas específicas para el VIH
tenían los niveles plasmáticos más bajos de RNA viral , en ausencia de terapia anti-retroviral .
Las células de estos pacientes también elaboraron altos niveles de interferon gama y
quimiokinas antivirales . Se mantiene el debate sobre si la inducción de respuestas inmunes
similares inducidas por inmunización podrían proteger contra la infección .
A pesar de la aparente desaparición del virus de la circulación , la replicación continúa en el
sistema linfoide , hecho demostrado con estudios de biopsias de ganglios linfáticos de personas
infectadas usando técnicas de hibridización de ácidos nucleicos para detectar secuencias de
DNA y RNA viral . Esto demuestra que el VIH nunca está verdaderamente latente , sino más
bien causa una infección crónica activa con una continua producción del virus en todos los
estadios de la infección .
La carga viral ( cantidad de virus ) en el plasma es el resultado de un equilibrio dinámico entre
la producción del virus en el tejido linfoide y su continua eliminación por el sistema
inmunológico. Se estima que se produce y se eliminan aproximadamente 1010 partículas del
virus por día en una persona infectada, originando un recambio continuo de la población viral,
reemplazándose aproximadamente la mitad de los virus circulantes cada día. La vida media del
virus parece ser de 1-2 días.
De acuerdo a estos hallazgos, se pueden sacar conclusiones importantes. La mayoría de los virus
son producidos en el tejido linfoide y liberados rápidamente a la circulación. Por tanto, dada la
corta vida media del virus en la sangre, la mayor proporción de los virus detectados en plasma
son virus recién producidos. Más aún, las células en donde se reproducen los virus tienen una
vida media corta, aproximadamente 1.2 días. Luego de esta primera fase de eliminación rápida,
vendría una segunda fase de eliminación de virus algo más lenta, representada por la pérdida
gradual de células infectadas de mayor vida media, como son macrófagos y linfocitos infectados
pero en latencia que serían activados para producir virus. Los resultados de modelos
matemáticos sugieren que esta fase de eliminación de células de mayor vida media, con un
promedio de 14 días, es el mayor determinante de la segunda fase.
Con la introducción de terapia anti-retroviral potente surgió la pregunta de si la replicación viral
podría ser completamente suprimida, ¿cuánto tiempo sería necesario mantener el tratamiento
para lograr erradicar el virus del organismo? Pero se sabe ahora que la población de virus en las
células con infección latente desaparece muy lentamente, además se ha podido recuperar el
71
virus de pacientes que tenían resultados persistentemente negativos para la pruebas de detección
de RNA-viral durante varios años. A pesar de que había evidencia de que en estos pacientes no
habían cambios evolutivos en los reservorios virales a través del tiempo, sugiriendo que ya no
había replicación viral, es posible que existan reservorios adicionales de virus, por ejemplo en el
sistema nervioso central o la mucosa genital, que podrían contribuir a una tercera fase de
eliminación, mucho más lenta que la segunda. Hasta el momento no existe evidencia de la
erradicación del virus de ningún paciente con infección por VIH.
La dinámica de replicación viral también tiene implicaciones importantes para la generación de
variantes del virus o quasiespecies en cada individuo. Al inicio la mayoría de pacientes están
infectados con virus que crecen a una velocidad relativamente lenta, no inducen la fusión de
células T (formación de sincicios) in uitro e infectan por igual a monocitos y linfocitos. Cuando
la infección está en un estadio más avanzado, se aíslan variantes con mayor actividad citopática,
formadores de sincicios. Estas variantes tienden a crecer con mayor rapidez en cultivos celulares
y se caracterizan por su habilidad de infectar líneas de células T (Tropismo por linfocitos T). La
emergencia de las variantes formadoras de sincicios se asocia con una acelerada disminución en
el recuento de células CD4, y una progresión más rápida de la enfermedad.
La base biológica para esta mayor velocidad de progresión de la enfermedad tendría relación
con el resultado de trabajos recientes realizados por varios grupos de investigadores, quienes
han identificado al menos 2 co-receptores para el VIH-1 que se cree
mediante el proceso de fusión y que funcionan como receptores para las citokinas
quimioatrayentes:
•
•
•
El receptor CCR-5, que es expresado por monocitos y linfocitos, media el ingreso de
variantes del VIH-1 monocitotrópicas, no formadoras de sincicio.
El receptor CXCR-4 (también conocido como Fusina), es expresado sólo por linfocitos
T y media el ingreso de variantes linfotrópicas formadoras de sincicio.
Existen otros receptores, CCR-2 y CCR-3, que también pueden servir como
coreceptores del VIH-1 bajo ciertas circunstancias in vitro.
•
Aproximadamente un 10% de la población caucásica es portadora de un alelo defectuoso que
tiene una de lección 32-bp en el gen CCR-5. Las células mononucleares periféricas de los
individuos que son homozigotos para la detección CCR-5 (aproximadamente 1 % de los de raza
caucásica) no expresan este receptor y son resistentes a la infección por la variante
monocitotrópica in vitro. Estos hallazgos podrían explicar en parte por qué algunos individuos
no se infectan a pesar de estar altamente expuestos. Algunos estudios encontraron que los
individuos que son heterozigotos para la mutación del ale lo CCR-5 tienen una menor velocidad
de progresión que aquellos que no presentan la mutación, sólo en el caso estar infectados con
cepas monocitotrópicas no formadoras de sincicios, probablemente porque la variante formad
ora de sincicios usa el co-receptor CXCR-4.
La capacidad para predecir la rapidez con la que una persona perderá la competencia
inmunológica fue una necesidad reconocida desde el inicio. Los marcadores iniciales de
progresión fueron la presencia o ausencia de signos relacionados a la infección por VIH,
cambios serológicos relacionados con la activación del sistema inmunológico, alteraciones en la
expresión de la hipersensibilidad retardada y cambios en el fenotipo de las células T periféricas.
El recuento de linfocitos CD4 fue reconocido como un importante marcador de progresión,
especialmente combinado con datos clínicos y serológicos.
72
Los intentos iniciales de utilizar estudios virológicos como ayuda para el estadiaje de
los pacientes demostraron limitada capacidad. Los cultivos de células de sangre
periférica son positivos en cerca del 100% de pacientes infectados. El aislamiento del
virus a partir del plasma es infrecuente, excepto durante la infección primaria o tarde en
el curso de la infección, cuando existe una marcada depleción de linfocitos CD4. Las
pruebas serológicas para detectar el antígeno p24 fueron positivas sólo en un tercio de
las personas que progresaron a SIDA. Las respuestas bajas de anticuerpos anti-Ag p24
en etapas tempranas de la infección delinea grupos de personas con infección
rápidamente progresiva; sin embargo, en un análisis multivariado, usando la
antigenemia p24, títulos de anticuerpos anti-p24 y recuento de linfocitos CD4, sólo el
recuento de células CD4 fue un predictor independiente de evolución durante el período
inmediato a la seroconversión. El desarrollo de tecnología que permite la cuantificación
del RNA viral a partir del plasma, permitió conocer mejor la dinámica de la replicación viral,
mejorar la capacidad pronóstica y apoyar al médico en la evaluación de la eficacia del
tratamiento antiretroviral.
El INS inició sus actividades en el diagnóstico de la infección por VIH en 1988 incorporando la
técnica de ELISA. Desde entonces la institución se ha mantenido a la vanguardia en el
diagnóstico de este importante problema de salud pública, incorporando progresivamente
nuevas técnicas. En la actualidad se realizan pruebas confirmatorias (Western Blot e IFI) y se ha
adquirido la tecnología necesaria para realizar la cuantificación de la carga viral, lo que
permitirá brindar un gran apoyo en el manejo de los pacientes que accedan a tratamiento antiretroviral. Por otro lado el Laboratorio de Referencia Nacional produce el kit necesario para
realizar la prueba de IFI, que permitirá transferir la tecnología de diagnóstico confirmatorio a las
regiones, función que el INS considera primordial para contribuir al bienestar sanitario de la
población.
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73
CAMPAÑA DE SALUD VISUAL EN EL
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
(Centros Nacional de: Producción de Biológicos, Control de Calidad de
Medicamentos, Salud Pública, Alimentación y Nutrición
17 de Diciembre de 1998 al 20 de enero de 1999)
Dres Felipe J. Paredes C. (*), Eduardo Falconí R. (**), Endlna l. Corro C (***)
INTRODUCCIÓN
La campaña de Salud Visual fue programada por el departamento Médico del Instituto Nacional
de Salud (INS) , con el objetivo de brindar a todo el personal información educativa, sobre la
salud visual seguido de una evaluación Médico Oftalmológica para el personal nombrado y
contratado, repartidos en los cuatro centros del INS. Laboratorios de Salud Pública, Control de
Calidad de Medicamentos, Producción de Biológicos, de Alimentación y Nutrición.
Engloba esta población a personal de todas las capas socioeconómicas, conformado por
personal directivo, profesional, técnico, administrativo y de servicio. El examen médico
oftalmológico se efectuó, con la finalidad de realizar el examen externo del órgano de la visión,
la evaluación de agudeza visual a través de la cartilla de Snellen y de Jager con luz artificial y
natural, control de presión intraocular y fondo de ojo para la detección de glaucoma, corrección
de los defectos de refracción como miopía, hipermetropía y astigmatismo, prevención de
enfermedades oculares.
La información educativa y el examen médico oftamológico se realizó en cada Centro del
Instituto sin interrupción de las labores habituales a través de un horario cronogramado.
1.
Población
La misma está compuesta por 325 personas, divididas de la siguiente forma:
154 hombres (47.4%)
171 mujeres (52.6%)
2. Factores de Riesgo
Consideramos que un individuo posee factores de riesgo, cuando algún antesesor se vió afectado
por una o más de las siguientes patologías (antecedentes familiares).
•
•
•
•
Ametropía
Diabetes
Glaucoma
Vasculopatías
Retinopatías
(*)
Médico oftalmólogo, asistente del Instituto Nacional de Salud
Pro!. Universidad Nacional Federico Villarreal
Médico Internista, Infectólogo y Tropicalista del Instituto Nacional de Salud.
Pro!. Universidad Peruana Cayetano Heredia
•
(**)
(***)
Médico Cirujano del EsSalud - INDOC.
74
Cuando la persona, sin poseer antecedentes familiares, sufrió alguna de las patologías
mencionadas con antecedentes personales y ocupacionales como:
•
•
•
•
Hipertensión Ocular
Exposición a sustancias químicas
Exposición a agentes Físicos
Traumatismos
Nutricionales
•
MATERIALES Y METODOLOGÍA
El instrumental oftalmológico empleado fue proporcionado por el INDOC y los medicamentos
por el INS.
La metodología que se utilizó fue de evaluación médico oftalmológico directo del tipo subjetivo
por medio de las lecturas de las cartillas de Snellen y Jaguar respectivamente con prueba de
lentes; el tipo objetivo, se realizó midiendo la presión intraocular, refracción (medida de la
vista) y fondo de ojo respectivamente.
RESULTADO: Hallamos los siguientes resultados:
325 personas (100%) poseen factores de riesgo, distribuidas de la siguiente manera según se
aprecia en el cuadro N°1.
•
•
•
88 (27.3%) con antecedentes familiares.
237 (72.7%) con antecedentes personales y laborales.
La edad del personal evaluado estaba correlacionado 'entre 20 y 63 años con
predominio entre los 30 y 50 años,
Según las alternativas presentadas, en la parte refractiva el, 74% presenta algún tipo de
alteración como se observa el cuadro de refracciones.
En el examen externo de conjuntiva y parpados, el 12% se encontró alteraciones representada
por conjuntivitis 6.7%, blefantes 5.2% y cholazo 0.3%.
En la cornea presentaron alteraciones que representan un 3% del total de los examinados se
encuentran 3 trabajadores con cuerpo extraño, lino canulceno correal.
El cuadro de otras presentaciones apreciamos que solo el11 % del total de examinados son
emétropes. Entre otras alteraciones que se encontró fue la presión intraocular 1.5%, retinopatia
en 0.6% de lo evaluado según se muestra.
75
La campaña sobre la salud visual realizada en el Instituto Nacional de Salud tiene importancia
desde diferentes ángulos, con ella se realiza acciones de tipo preventivo, correctivo y
recuperativo en situ sin el desmedro de las horas de labor cotidiano. Permite mejorar el estado
de salud visual y rendimiento del trabajador, el costo que realiza la institución no resulta
onerosa, teniendo en cuanta el beneficio que se obtiene, podría ser aplicado en otras
instituciones con similar condiciones o características del Instituto. El trabajador se siente
estimulado por la preocupación que tiene la institución y los directivos en preservar o mejorar
su estado de salud.
CONCLUSIONES
Se encontró que aproximadamente el 50% de los atendidos era por primera vez que tenían la
oportunidad para detectar sus problemas visuales.
Se puede apreciar que el 89% de los examinados presentan alteraciones de algún tipo,
predominando las alteraciones refractivas.
Se debe tomar en cuenta para el futuro tales medidas de presión.
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OPELUCE Revista Archivos Peruanos de Oftalmología Vol. N°8 opeluce 1996.
76
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Junio, 2000
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