La relación terapéutica en la crisis suicida

La relación terapéutica en la crisis suicida.
Particularidades de su manejo.
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La relación terapéutica en la crisis suicida. Particularidades de
su manejo.
Autor: Prof. Dr. Sergio A. Pérez Barrero
Fundador de la Sección de Suicidiologia de la Asociación Mundial de
Psiquiatría
Fundador de la Red Iberoamericana de Suicidiologia
Asesor Temporal de OPS/OMS para la Prevención del Suicidio en Las
Americas
Miembro de IAPS, AITS, BI, GEPS, ASULAC.
www.redsuicidiologos.com.ar
Resumen:
Se exponen diversas particularidades de la relación terapéutica en la crisis
suicida y diversos elementos básicos que hay que tener en cuenta para su
manejo.
Palabras claves: crisis suicida, relación terapéutica, manejo
Abstract:
Some characteristics of the therapeutic relationship with the patient in
suicidal crisis was showed with particular emphasis in the basic elements in
their management.
Key words: suicidal crisis, therapeutic relationship, management.
Introducción:
La Suicidiologia es la disciplina que se encarga de la prevención del
suicidio, el manejo de la crisis suicida y la atención a los sobrevivientes del
suicidio. Siendo estos los objetivos primordiales de la Suicidiologia, es
comprensible que de ella se ocupen diversas profesionales como los
sociólogos, antropólogos, médicos generales, psicólogos, psiquiatras,
tanatólogos y que despierte el interés de sacerdotes, trabajadores sociales,
voluntarios y los propios familiares de personas que han cometido suicidio
quienes sublimando su dolor, se convierten en eficientes colaboradores en
la prevención de esta conducta.
Entre las medidas que propone la Organización Mundial de la Salud para
disminuir esta causa de muerte esta el tratamiento de la enfermedad mental,
pues los aquejados de alguna enfermedad mental se suicidan con mayor
frecuencia que la población en general. (1)
Esta evidencia plantea un problema en el manejo de la crisis suicida para
aquellos profesionales no médicos, pues el diagnostico y tratamiento de la
enfermedad mental forma parte del programa de estudio de la carrera de
Medicina, y específicamente de la especialidad de Psiquiatría.
Es una evidencia, según múltiples estudios realizados, que los médicos
generales noveles y algunos que no lo son tanto, presentan serias
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dificultades para detectar, diagnosticar e imponer el tratamiento adecuado
de la depresión, enfermedad mental con riesgo suicida.(2)
Sin embargo, pretender convertir el manejo de la crisis suicida en un feudo
de los médicos o del psiquiatra es un mito, pues la prevención del suicidio
es tarea del que se encuentre mas cerca del sujeto en crisis suicida y sepa
que hacer.(3)
Entre los objetivos fundamentales de la Suicidiologia se encuentra, como
ya se ha mencionado, el manejo de la crisis suicida que por definición es
aquella crisis en la que, una vez agotados los mecanismos reactivoadaptativos creativos y compensatorios del sujeto, emergen las intenciones
suicidas, existiendo la posibilidad que el individuo resuelva o intente
resolver la situación problemática mediante la autoagresión.
Su duración es variable, de horas o días, raramente semanas y la resolución
puede ser el crecimiento personal con una mejor adaptación para vivir, la
resolución con un funcionamiento anómalo que incrementa las
posibilidades de una nueva crisis y la realización de un acto suicida
Este tipo de crisis requiere un manejo apropiado del tiempo, ser directivos,
y tratar de mantener a la persona con vida como principal objetivo. (4)
Y estos requisitos pueden ser cumplidos por las personas interesadas y
entrenadas en la prevención del suicidio aunque no sean profesionales de la
salud. A continuación se realizaran algunas consideraciones en torno al
manejo de la crisis suicida.
Desarrollo:
La relación terapéutica con el individuo en riesgo de cometer suicidio es,
como cualquier otra relación terapéutica, una relación técnica, en la que el
terapeuta esta dotado de un cuerpo de conocimientos que le permitirá
fomentar una relación empática con el sujeto que sufre y determinar la
existencia de un plan suicida para entonces darse a la tarea de emprender
una serie de medidas que logren mantener al sujeto con vida como objetivo
supremo de dicho tratamiento.
Todas las personas que tienen riesgo de cometer suicidio no aquejan el
mismo diagnostico medico, el mismo trastorno psiquiátrico, la misma
enfermedad mental y eso los hace diferentes. También los hace diferentes
provenir de medios familiares distintos, tener historias personales únicas e
irrepetibles.
Por lo tanto, trabajar con las diferencias seria mucho más engorroso que
hacerlo con las semejanzas.
¿Cuáles serian estas semejanzas? Pues lo que tienen en común todas las
crisis suicidas es como bien indica su definición “la posibilidad que el
individuo resuelva o intente resolver la situación problemática mediante la
autoagresión”. Si no hay esta posibilidad, el individuo puede estar en crisis,
pero no en una crisis suicida.
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Y esa autoagresión antes de llevarla a la práctica debió haber sido pensada
por el sujeto. No todas las ideas suicidas conllevan suicidio, pues existen
diversas gradaciones de la idea suicida como a continuación se refiere:
–Idea suicida sin un método específico, pues el sujeto tiene deseos de
matarse pero al preguntarle cómo lo va a llevar a efecto, responde: “no sé
cómo, pero lo voy a hacer”.
–Idea suicida con un método inespecífico o indeterminado en la que el
individuo expone sus deseos de matarse y al preguntarle cómo ha de
hacerlo, usualmente responde: “De cualquier forma, ahorcándome,
quemándome, pegándome un balazo.”
–Idea suicida con un método específico no planificado, en la cual el sujeto
desea suicidarse y ha elegido un método determinado para llevarlo a cabo,
pero aún no ha ideado cuándo lo va a ejecutar, en qué preciso lugar, ni
tampoco ha tenido en consideración las debidas precauciones que ha de
tomar para no ser descubierto y cumplir con sus propósitos de
autodestruirse.
–El plan suicida o idea suicida planificada, en la que el individuo desea
suicidarse, ha elegido un método habitualmente mortal, un lugar donde lo
realizará, el momento oportuno para no ser descubierto, los motivos que
sustentan dicha decisión que ha de realizar con el propósito de morir.(5)
Toda crisis suicida puede presentar cualquiera de estas ideas, sin embargo
la mayor peligrosidad la presenta el individuo con una idea suicida bien
planificada en la que sabe cómo, cuándo, dónde, por qué y para qué ha de
suicidarse tomando las debidas precauciones para no ser descubierto y
morir que es su deseo.
Se impone entonces descubrir la existencia del plan suicida y para ello el
terapeuta debe explorar sistemáticamente en toda crisis suicida la presencia
de la idea suicida. Es imposible manejar una crisis suicida si no se exploran
los pensamientos suicidas y si estos pensamientos se presentan en un
contexto suicida, o lo que es lo mismo si con ellos se reúnen un conjunto
de elementos básicos necesarios para la autodestrucción ya que una persona
puede tener un plan suicida pero al carecer de esos elementos básicos para
lograr autodestruirse no se produce el suicidio.
Entre estos elementos básicos se encuentra el método suicida disponible
pues nadie se suicida mediante un método que no dispone. Y unos métodos
están más disponibles que otros, como por ejemplo el ahorcamiento, que
puede ser realizado con las propias ropas del sujeto, su cinto, los cordones
de los zapatos, las sábanas de la cama en que duerme, los cables de las
instalaciones eléctricas, del teléfono, televisores, radios, videos,
computadoras, etc. La familia debe ser advertida de estas y otras
posibilidades de realizar un ahorcamiento para evitar que el sujeto lo lleve
a cabo. En este sentido, habitualmente se representa al ahorcado pendiendo
de una altura natural o creada por el hombre con los pies colgando
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separados del suelo. La realidad demuestra otra cosa, y es que el
ahorcamiento puede ser realizado desde cualquier altura, incluso menor que
la estatura del sujeto. Luego esta posibilidad nunca debe ser obviada.
Si el individuo vive en uno de los pisos superiores de un edificio de
apartamentos, se añade la precipitación como método disponible, además
del ahorcamiento. Si las ventanas están protegidas por barrotes, las
posibilidades se reducen al balcón del apartamento, por lo que se debe
evitar que el sujeto se acerque a esta área del hogar.
Si existen armas de fuego en el hogar, una medida que se debe tomar es
sugerirle a la familia que ponga el arma en un lugar y los cargadores en
otro sitio alejado del arma y ambas bajo llave.
Con los fármacos debe tomarse una medida similar y mantenerlos alejados
de los niños y los individuos potencialmente suicidas, preferiblemente en
un lugar seguro. Similar precaución debe ser tenida en cuenta con los
insecticidas, raticidas, sustancias cáusticas y ácidas o cualquier otra que
pueda ser utilizada con propósitos suicidas. En el caso de los venenos
agrícolas, estos son utilizados con mayor frecuencia por los habitantes de
las áreas rurales y también deben ser almacenados con las medidas de rigor
establecidas para este tipo de sustancias.
Los suicidios por intoxicación con gases provenientes de los vehículos de
motor pueden reducirse si evitamos que el sujeto tenga acceso a las llaves
del encendido.
En el caso del suicidio por fuego, es menester mantener los combustibles
debidamente almacenados para evitar sean utilizados por el sujeto para
cometer suicidio.
Otro elemento básico para que un plan suicida pueda terminar en suicidio
es que el sujeto pueda utilizar debidamente el método elegido. En este
sentido hay diferencias entre los métodos, pues una vez disponibles, hay
algunos que pueden ser mortales de manera instantánea o en un brevísimo
tiempo sin posibilidad alguna de evitar el desenlace. Entre ellos se
encuentra el arma de fuego, que una vez en posesión del suicida, puede ser
utilizada y disparada en puntos vitales de forma inmediata, a pesar de los
esfuerzos de las personas presentes por evitarlo.
Similar situación se presenta en la precipitación pues una vez que el sujeto
haya saltado es imposible detenerlo en la mayoría de las ocasiones.
Con el ahorcamiento no ocurre esto, pues incluso si el sujeto se ahorca pero
es descubierto a tiempo, puede ser revivido mediante maniobras de
resucitación cardiorrespiratorias y una vez trasladado a una unidad de
cuidados intensivos recibir apoyo vital avanzado y ser egresado vivo.
Muchas vidas se pudieran haber salvado, principalmente en las prisiones, si
en vez de preservar “la escena del crimen” se hubiera liberado el cuello de
la victima y realizado maniobras oportunas de resucitación.
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Otro elemento básico para que el plan suicida sea mortal es que no pueda
ser interrumpida la acción letal del método una vez iniciada, sea por parte
de los familiares u otras personas interesadas en impedir el suicidio del
sujeto. A las particularidades señaladas con antelación se añade este otro
elemento básico que es la posibilidad de no ser descubierto mientras se
esta ejecutando el plan suicida lo cual debe ser explicado a los familiares,
pues en múltiples ocasiones hay varios miembros de la familia realizando
disímiles actividades hogareñas mientras el suicida permanece a solas
ejecutando su propia muerte. La observación continua puede evitar un
desenlace fatal.
La crisis suicida tiene la particularidad de ser breve, aunque la enfermedad
que la ocasione sea para toda la vida y puede repetirse con mayor o menor
periodicidad alcanzando proporciones particularmente intensas en
determinados individuos.
Esta característica no puede ser obviada, pues se debe intentar mantener
con vida al sujeto hasta que la crisis suicida cese. En este aspecto es donde
hay que tomar mayores precauciones pues una crisis suicida condicionada
por un brote esquizofrénico no puede ser tratada como una crisis suicida en
un deprimido o un trastorno limite de la personalidad.
Es conveniente asesorarse con un psiquiatra para precisar el diagnostico e
imponer el tratamiento psicofarmacológico correcto ya que este es otro
elemento básico del manejo de la crisis suicida y es que puede estar
determinada por un trastorno mental especifico y si no se trata
adecuadamente esta condición, el riesgo suicida no disminuirá e incluso
puede incrementarse. Similar evolución acarreará la imposición de un
tratamiento correcto a un individuo al que se le ha realizado un
diagnóstico desacertado o un tratamiento inadecuado para un sujeto al que
se le ha hecho un diagnostico certero.
Aunque el manejo de una crisis suicida puede realizarse desconociendo el
diagnostico preciso de la condición que la está provocando, es aconsejable
que se determine dicho diagnóstico pues además de contribuir a que el
abordaje sea realmente científico, ello tiene una importancia relevante en la
elaboración del pronostico que debemos brindar a la familia y al propio
sujeto si estuviera incondiciones de discutirlo.
En la comunicación que se establece con el suicida potencial, hay que tratar
de decodificar el mensaje que nos pretende brindar, y siempre debemos
tratar de buscar la congruencia entre el lenguaje verbal expresado por el
sujeto y su lenguaje extraverbal expresado en sus emociones, hábitos y
conducta y si existe incongruencia entre lo que el individuo expresa
verbalmente y su conducta, debe dársele mayor valor a ésta última.
Tenga presente siempre que el sujeto expresa lo que desea que el terapeuta
crea que él es, lo que él desearía ser y lo que realmente es. Este último
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aspecto es el de mayor valor y tiene enorme importancia en el manejo de la
crisis suicida pues puede facilitar el proceso diagnostico.
Si existe congruencia entre el lenguaje verbal (plan suicida) y el extraverbal
(llanto, toma de hábitos de aseo, sueño, alimentación, retraimiento o
aislamiento social, búsqueda del método suicida, realizar notas de
despedida, ingestión desmesurada de bebidas alcohólicas, abuso de
sustancias, actitud poco cooperadora en la entrevista con el terapeuta, etc.)
el peligro suicida es grave y debe tomarse una medida protectora de
inmediato, como puede ser la hospitalizacion.
Si no existe congruencia entre el lenguaje verbal (plan suicida) y el
extraverbal (conserva dentro de limites normales sus hábitos de aseo,
alimentación, sueño, mantiene su interés en su trabajo, en sus relaciones
familiares, sus amistades, no búsqueda del método suicida mediante el cual
pretende terminar con su existencia, actitud cooperadora en la entrevista
con el terapeuta, etc.) el peligro suicida es serio pero permite realizar
determinadas maniobras para revertir la crisis.
Si la incongruencia entre el lenguaje verbal y extraverbal es grosera a
predominio del lenguaje extraverbal, es muy probable que la salud mental
del sujeto se encuentre gravemente comprometida, como por ejemplo
cuando niega la existencia de un plan suicida pero ha realizado graves
automutilaciones o suicidio frustrado ( lanzarse al río con un bloque de la
construcción amarrado al cuello mediante un alambre al que previamente
se le ha torcido lo suficiente como para provocar excoriaciones en el
cuello), cuando el individuo realiza un acto suicida que resulta de
alteraciones sensoperceptivas como las alucinaciones auditivas no
conminativas al suicidio, sino que ordenan al sujeto a realizar determinados
actos como:¡ huye!, ¡salta!,pero las circunstancias que rodean al paciente
facilitan su muerte. (“Huye” y es aplastado por un vehículo por encontrarse
en una vía de alta velocidad, no en una casa en el campo. “Salta” y vive en
un apartamento en el piso 20, no en el primero).
Otras veces los actos suicidas pueden ser el resultado de alucinaciones
visuales terroríficas como ocurre en el delirio, que condicionan reacciones
de huida o escape sin que el sujeto pueda protegerse de los peligros
potenciales por los trastornos de la conciencia que están provocando los
trastornos sensoperceptivos. Otras veces el suicidio puede responde a la
presencia de ideas delirantes de inmortalidad u omnipotencia, en las que el
sujeto creyendo su “lógica delirante” se expone a situaciones peligrosas
que le ocasionan la muerte como por ejemplo cruzar delante de un vehículo
en marcha considerando que nada le va a ocurrir por su poderío, su
incapacidad de morir. En estos ejemplos de grosera incongruencia a
predominio del comportamiento del individuo la salud mental está
gravemente dañada como hemos anotado en párrafos precedentes.
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Si se siente inseguro al manejar un sujeto en crisis suicida no dude en pedir
ayuda a un colega mas experimentado.
Finalmente, recuerde que Ud está tratando con personas con riesgo de
cometer suicidio. La mayoría le deberá su vida a usted pero es posible que,
a pesar de todos sus esfuerzos y el de los familiares, alguno de ellos logre
sus propósitos autodestructivos. Usted no es omnipotente, no lo olvide.
Conclusiones:
En el manejo de la crisis suicida deben tenerse en cuenta una serie de
elementos básicos que facilitaran el cumplimiento de su objetivo
fundamental: mantener convida al individuo hasta que cese la crisis.
Bibliografía:
1. WHO (2000). Preventing suicide: a resource for primary health
care workers.
2. WHO (2000). Preventing suicide: a resource for teachers and
others school staff.
3. Pérez Barrero SA.(1999) Lo que Ud debiera saber sobre...
Suicidio. Ed. Imagen Gráfica SA de CV.
4. Perez Barrero SA (2004) Manejo de la crisis suicida del adolescente. BSCP.
Can. Ped.28-nº 1 pag.79-89
5. Perez Barrero SA (2003). La adolescencia y el comportamiento suicida.
Ediciones Bayamo
6. Perez Barrero SA(2000) Psicoterapia del comportamiento suicida.
Fundamentos. Ed. Hospital Psiquiátrico de la Habana.