26 el Periódico sm Salud y Medicina SÁBADO 26 DE ABRIL DEL 2014 Radiación controlada Un software permite almacenar de manera automática la dosis que recibe el paciente del equipo diagnóstico ANICHA SENDÍN L as radiaciones que el organismo absorbe varían en función de la zona que se estudia y, además, del propio paciente. Existe un grupo de personas que son más radiosensibles, es decir, que las radiaciones les afectan en mayor medida. Es el caso de las personas muy delgadas, en edad reproductora o los niños. Son éstos últimos los que generan una mayor preocupación entre los profesionales porque la radiación ionizante tiene especial repercusión en los órganos que se encuentran en desarrollo. En el control de la radiación hay dos aspectos relevantes. Por un lado, la dosis de que emiten los equipos y, por el otro, la que reciben los pacientes (en función de la práctica clínica). Los equipos actuales son capaces de obtener imágenes de alta calidad y precisión con una dosis 30 o 40 veces menor que hace una década. La industria tecnológica se esfuerza desde hace En cuatro años, los hospitales deberán haber implementado un sistema de control años por desarrollar detectores más eficientes que generen imágenes de alta calidad con dosis mínimas. Todos los equipos de diagnóstico por la imagen de última generación han ido reducido considerablemente la radiación, pero la tomografía axial computerizada (TAC) es, quizás, la que representa el mayor cambio, ya que históricamente ha sido una de las pruebas diagnósticas con más irradiación y una de las más utilizadas. “Aunque no están bien definidos los efectos perjudiciales de las radiaciones, se debe evitar las dosis altas e innecesarias, especialmente en los más pequeños”, asegura el director del área clínica de imagen médica del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, Luis Martí-Bonmatí. De hecho, la prestigiosa publicación The Lancet mostró un estudio internacional dirigido por Amy Berrington de González, del Instituto Nacional Al reducir las dosis pueden aumentar los ruidos de las imágenes, lo que dificulta el diagnóstico Principales técnicas de diagnóstico por imagen con carga radiológica Tomografía computarizada (TC): el primer tomógrafo se puso en marcha en 1972. La TC, TAC o escáner, emite una radiación que recogen unos detectores creando una imagen del cuerpo en secciones. Genera una representación tridimensional muy precisa. Tiene una carga importante de radiación. Un escáner de coronarias equivale a casi 700 radiografías; uno de abdomen a 500. En España se hacen cuatro millones de TAC al año. Radiología convencional: emite una mínima cantidad de radiación que, al atravesar el cuerpo, queda registrida en un detector creando una imagen. Sirve especialmente para el estudio de lesiones óseas como fracturas o lesiones pulmonares. Tiene un riesgo de radiación muy inferior a la TC. Es la técnica más frecuente en la medicina convencional. Mamografía: cuestionada recientemente tras varios estudios que ponían en duda su efectividad preventiva. Consiste en una exploración específica para la mama que emplea rayos X. Se realiza con un mamógrafo, un aparato especial que, con baja dosis de radiación, es capaz de generar una imagen del interior del pecho. Se utiliza para detectar posibles tumores. Angiografía: es un examen radiológico en el que se opacifican los vasos sanguíneos tras inyección de contraste. Su nombre procede de las palabras griegas angeion, "vaso", y graphien, "descripción". Podemos distinguir entre arteriografía cuando el objeto de estudio son las arterias, y flebografía cuando se refiere a las venas. Densitometría: esta técnica nació a mediados de los 60. Es una radiografía que permite medir la densidad del hueso. El densitómetro emite dos haces de rayos X. Uno de ellos es absorbido por las partes blandas del cuerpo y el otro por el hueso. Permite determinar la densidad mineral del hueso explorado. Se utiliza principalmente para detectar la osteoporosis. Ortopantomografía: es una radiografía panorámica que emplea un dispositivo ortopantógrafo capaz de mostrar en una sola placa las estructuras de la boca, mandíbula superior e inferior. Sirve para identificar patologías y alteraciones que afecten a los dientes, maxilares y mandíbula como quistes o tumores. También se solicita en algunos casos de forma previa a implantes dentales. del Cáncer de Estados Unidos, en el que se concluía que las radiaciones ionizantes que emite la TAC aumentan el riesgo de leucemia y tumores cerebrales entre los más pequeños. Normalmente, cuando se quiere reducir las dosis aumentan los ruidos en las imágenes, lo que dificulta el diagnóstico al especialista, y lo que conlleva a su vez que en ocasiones pasen desapercibidas pequeñas lesiones imperceptibles. No obstante, los equipos de última generación han conseguido mejorar esa difícil relación entre calidad y dosis, reduciendo hasta en un 80% la dosis de radiación de una TAC. Pero además de disponer de equipos de última generación, controlar la dosis que se le administra al paciente representa otro aspecto clave. “Debe haber un equilibrio entre dosis que recibe el paciente y calidad de la exploración radiológica”, señala Martí-Bonmatí. A principios de año, la Comi- sión Europea aprobó una nueva directiva que regula el control de las dosis de radiación en las pruebas de diagnóstico. En el plazo de cuatro años, los hospitales de los países miembros deberán conocer qué dosis de radiación generan los distintos equipos y haber implementado un sistema de control que permita optimizar la dosis. El Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia ejerció de centro piloto incorporando desde el pasado año el programa DoseWatch, desarrollado por GE Healthcare, que permite un riguroso control, tanto a nivel del paciente, como de pruebas, profesionales y centros. “Debemos analizar por qué determinados estudios se hacen con dosis altas, disminuir la variabilidad entre centros y profesionales y optimizar el procedimiento”, señala este radiólogo. De hecho, un estudio realizado es Estados Unidos reflejó que con el mismo equipo de TAC nueve profesionales diferentes utilizaron cantidades de dosis de radiación diversas para la misma situación clínica. A veces el rango de diferencia llegó a ser de hasta el 50%. El programa DoseWatch recoge la información de la dosis emitida por los equipos en cada una de las pruebas, sea cual sea el fabricante, y la almacena en un servidor. Éste recoge la información, la organiza y la presenta en forma de gráficos. De este modo, tras obtener los resultados, los profesionales pueden obtener informes para analizar qué dosis se da cada día en cada centro según pruebas, profesionales y la dosis acumulada por prueba en cada paciente, es decir, su historial de exposición radiológica. “Nosotros, como centro piloto, ya tenemos implementado el sistema de control en aproximadamente dos tercios de los equipos y estamos obteniendo datos de otros hospitales”, concluye Martí-Bonmatí. 2 el Periódico Salud y Medicina OFTALMOLOGÍA Lentillas no sólo para ver de lejos Las lentes de contacto multifocales suponen una alternativa para personas con presbicia y ya están dando buenos resultados SÁBADO 26 DE ABRIL DEL 2014 TERMÓMETRO FOTIS KAFATOS Investigador Este doctor en biología por Harvard junto a Janez Poctocnik y Federico Mayor Zaragoza, principales impulsores del Consejo Europeo de Investigación (ERC) han recibido el premio de l’Associació Catalana d’Entitats de Recerca en su primera edición por el impulso a la competitividad europea en investigación. FRANCESC TORELLÓ Los ojos también envejecen. No es ninguna novedad. Aunque el proceso se inicia en la adolescencia, la mayoría de las personas suelen descubrirlo durante la cuarentena, al comprobar una dificultad progresiva para leer o enfocar los objetos cercanos. Es la presbicia –conocida como vista cansada- está producida por una pérdida de elasticidad de la lente interna del ojo, el cristalino. A muchas personas, esta pérdida de visión cercana se suma a una miopía, hipermetropía o astigmatismo ya presentes. De hecho, la presbicia puede quedar disimulada durante años por una miopía aún leve. Pero es un problema por el que pasaremos todos en algún momento. Se calcula que el 80% de la población española de más de 45 años y casi el 100% de los mayores de 65 años la sufren y, con el envejecimiento de la población, su incidencia va en aumento. Actualmente hay más de 17 millones de présbitas en España. El uso de gafas siempre ha sido la solución más rápida y sencilla, pero no por ello la más deseada. Las técnicas multifocales – destinadas a corregir la visión lejana, intermedia y cercana al mismo tiempo-, que se adaptan a gafas y lentillas, representan una alternativa efectiva. Sin embargo, sólo el 3% de las personas entre El 80% de la población española de más de 45 años sufren vista cansada 45 y 54 años que necesitan corrección visual en España llevan lentes de contacto y tan solo el 1% de la población mayor de 55 años. “Las lentillas se utilizan especialmente en personas de entre 20 y 35 años. Esta cifra empieza a declinar a partir de los 30-35 y, a medida que avanza la edad, su uso disminuye”, asegura José Manuel González-Meijome, optometrista y profesor titular agregado de la Universidade do Minho (Portugal). Según este experto, uno de los motivos puede ser la percepción por parte de los profesionales de la visión y de los ANDREW WITTY Director GlaxoSmithKline La Agencia Reguladora del Medicamento de EEUU (FDA) ha encontrado ingredientes contaminantes en la planta irlandesa de GSK, en Cork, y ha denunciado que este laboratorio no ha actuado de forma adecuada para solucionar el problema. GSK tiene uno de los cuatro medicamentos más vendidos en España en 2013. YASUCHIKA HASEGAWA Exdirector de Takeda Con la lentilla es el ojo, junto con el cerebro, quien tiene que seleccionar qué imagen le interesa. pacientes de dificultad a la hora de utilizar a este método de corrección visual. A medida que se instaura la presbicia, es la lentilla la que tiene que proporcionar la visión de cerca. De modo que, como explica González-Meijome, la lente tiene que dividir la cantidad de luz que entra por el ojo en diversos puntos, o focos, para poder proporcionar visión tanto de lejos como de cerca. “No es posible dar la misma calidad visual en todas las distancias, por eso, al tener que hacer esa distribución hay una ligerísima alteración en alguna de las dos distancias”, señala. Por ello no todos los pacientes se adaptan con la misma facilidad, pero “sabemos que más del 80% de los présbitas pueden adaptarse a este modo de corrección”, asegura este optometrista. Con las gafas existe una zona del cristal para cada distancia y, en cambio, en las lentes, todas están superpuestas en la misma región. Es el ojo junto con el cerebro quien tiene que seleccionar qué imagen le interesa en cada momento. “Ello requiere un proceso de adaptación pero, en cualquier caso, es sencillo tanto desde el punto de vista técnico de la adaptación de la lentilla como del paciente a su uso”, añade. Las gafas siempre ha sido la solución más rápida, pero no la más deseada A pesar de que cada vez son más las personas que utilizan lentes de contacto, todavía existen ciertos recelos en cuanto a su uso. Contrariamente a lo que se cree, las actuales lentes de contacto pueden utilizarse prácticamente en cualquier situación y sin limitaciones en cuanto a tiempo de uso. “Muchas personas piensan que sólo pueden utilizarse ocho horas, pero con los avances que se han producido en el ámbito de los materiales avanzados de alta permeabilidad al oxígeno, no se plantea esta limitación”, explica José Manuel González-Meijome. La lente de contacto puede utilizarse en una jornada normal sin problemas. Tampoco existe ninguna evidencia que contraindique su uso para la lectura o ante un ordenador. En cualquier caso, el paciente siempre deberá consultar a su optometrista o a su oftalmólogo. Durante muchos años, el paso de oxígeno a través de la barrera plástica de la lente suponía una limitación. Actualmente, gracias a los materiales de hidrogel de silicona, se ha subyugado esa limitación y el abastecimiento de oxígeno a través de la lente de contacto es casi el mismo que el que se consigue sin la lentilla. Al mismo tiempo, la pérdida acelerada de lágrima por deshidratación que era un problema en el pasado también se ha atenuado con los nuevos materiales. “Todo ello facilita que las lentes de contacto siempre que estén bien adaptadas y se realice un seguimiento programado con el profesional de la visión puedan utilizarse a partir de edades muy tempranas y prácticamente sin limitaciones”, apunta este especialista. La semana pasada fue cesado de su cargo de máximo ejecutivo de la compañía farmacéutica más grande de Japón tras conocerse que se habían ocultado los riesgos para la salud del tratamiento contra la diabetes Actos, cuyo principio activo es la pioglitazona. Un tribunal de Luisiana ha impuesto una multa de 6.550 millones de euros por esta práctica. CARMEN VELA Secretaria de Estado I+D+i La responsable de la investigación española ha declarado que el objetivo del Gobierno es poner en marcha a finales de junio todas las convocatorias científicas de 2014, alguna de ellas retenidas desde principios de año. RONALD DE JONG Vicepresidente Philips La multinacional holandesa colaborará con el Ayuntamiento de Barcelona y la Asociación Barcelona Salud en la cardioprotección de los mercados municipales de la ciudad, por los que transitan anualmente más de 60 millones de personas. También ésta se extenderá al ámbito de la iluminación inteligente donde ya se han iniciado diversos proyectos. el Periódico Salud y Medicina SABOR CON SALUD 3 SALUD PÚBLICA Hipertrigliceridemia Los triglicéridos son un tipo de grasa circulante en sangre, como el colesterol. Una dieta rica en grasa saturada, azúcares y alcohol aumenta los niveles por encima de lo recomendado (>200 mg/dl). Tener niveles altos de triglicéridos de forma mantenida es un factor de riesgo cardiovascular, y si están muy elevados (>500 mg/ dl) pueden provocar una pancreatitis aguda. La eliminación de grasas saturadas (quesos, fritos, carnes rojas) y azúcares de absorción rápida (dulces, SÁBADO 26 DE ABRIL DEL 2014 refrescos, bollería) de la dieta reduce su concentración en sangre. Consumir grasas insaturadas (pescado azul y frutos secos) y practicar ejercicio físico eleva el colesterol HDL (el colesterol “bueno”) y disminuye los niveles de triglicéridos. Para la hipertrigliceridemia familiar existen otros tratamientos muy eficaces y seguros como el fenofibrato o el gemfibrozilo. Guillem Cuatrecasas Endocrinología y nutrición Alberto González Restaurante Silabario Hotel Colón Tuy - Pontevedra Barcelona tendrá mercados cardioprotegidos REDACCIÓN D entro del programa “Barcelona, ciudad cardioprotegida”, que impulsa la Asociación Barcelona Salud en colaboración con Fundació Brugada, la Associació de Farmàcies de Barcelona, y con el apoyo de l’Ajuntament, SEM, y Col·legi de Farmaceutics de Barcelona, está previsto ampliar este proyecto a los mercados municipales por donde transitan cada año más de 60 millones de personas. La ciudad cuenta con 43 equipamientos (39 alimentarios y 4 no alimentarios), con un total de 2.895 establecimientos. El 65% de los habitantes son usuarios de los mercados que en su conjunto ocupan una superfície comercial de 108.768 m2 sobre una superficie construida de 208.465 m2. Este proyecto, primero que se llevará a cabo en estos recintos municipales en España, prevé la instalación de 50 desfibriladores portátiles de la marca Philips, que se ha sumado a este proyecto de salud pública. En este sentido, el vicepresidente ejecutivo de la multinacional holandesa, Ronald de Jong, suscribió el pasado jueves con el alcalde de Barcelona, Xavier Trias, un acuerdo de colaboración para el desarrollo de innovaciones bajo el concepto Smart City. Éstas estarán centradas tanto en el ámbito de la salud pública mediante la instalación de los desfibriladores en los mercados, como con el sistema de gestión en el alumbrado inteligente. Mercado de la Boquería, en Barcelona. www.hotelcolontuy.com/es/ Bonito de Burela a la parrilla de leña, ajoblanco y arrope de tomate ODONTOLOGÍA Mal aliento, posible patología A. S. Ingredientes para 4 personas: 700 g bonito de Burela limpio y sin espinas, 8 pimientos de padrón, brotes y flores. Para la marinada: 600 cl vino blanco albariño reducido a la mitad, 250 cl aceite oliva virgen extra, 10 g perejil, ½ hoja de laurel, 10 g azúcar moreno, 20 g sal, 40 g alga kombu hidratada. Para el arrope de tomate: 600 g de tomate rama bien maduro, pelado y sin pepitas. Para la melaza: 1 l vino de Porto, 500 g azúcar mascabado (de caña), 0.5 l ron añejo, sal. Para el ajoblanco: 1 diente de ajo, 80 g almendra marcona cruda, 75 g miga de pan, 100 cl agua, 400 cl aceite oliva y sal. ELABORACIÓN 1.-Preparar la marinada, reduciendo el vino con el laurel y el resto de ingredientes, triturar y dejar el bonito con esta mezcla durante 48 horas. 2.-Para el arrope de tomate, elaborar primero la melaza, reduciendo los ingredientes hasta obtener una textura de caramelo. Reservar. Añadir la melaza al tomate y cocinar juntos hasta lograr una confitura. 3.-Para el ajoblanco, triturar la almendra con el agua y el pan muy finamente y emulsionar con el aceite de oliva. Reservar. 4.-Pasar el bonito sobre unas brasas de roble ligeramente por cada lado y pincelar con la marinada. Una vez marcado por sus dos lados, dejar reposar 5 minutos. PRESENTACIÓN 5.-Emplatar el bonito, añadir las salsas y los pimientos. Decorar con brotes y flores. El mal aliento todavía representa un tabú. El miedo a herir la sensibilidad de la persona que sufre halitosis con frecuencia hace que ésta ni siquiera se percate de su problema bucal. En otras ocasiones, es la vergüenza la que evita que el paciente acuda al especialista ante una percepción de mal aliento. Todo ello, provoca que la halitosis con frecuencia no se diagnostique y, por lo tanto, el problema no se solucione. “Es una patología que genera un importante impacto en las relaciones sociales, afectivas y profesionales”, señala Fernando Mur, odontólogo y director médico de Clínica Puyuelo. El 85% de los casos responden a una causa bucal, un 5% de las vías respiratorias altas, otro 5% digestiva y el restante por otras causas extraorales. La halitosis por causa bucal se produce porque en la boca se generan microbios que no se eliminan bien, fermentan y crean unos gases que producen un olor desagradable. Cuanto más anaeróbicos sean los microbios, más desagradable es la fermentación. Lo favorece la mala higiene, la inflamación de encías, las caries, los huecos creados por las muelas del juicio y la lengua, un importante depósito de microbios. Por la mañana, al levantarse, todo el mundo presenta halitosis por causas fisiológicas. Se debe a que, como explica Fernando Mur, por la noche, sobre todo con la respiración bucal, las bacterias han tenido muchas horas para multiplicarse sobre la lengua y el resto de la boca. Además, la saliva disminuye durante la noche. “Por eso es tan recomendable utilizar los limpiadores linguales, que muy poca gente utiliza”, asegura. Además, otro gran error es no lavarse los dientes por la mañana. “Aunque parezca mentira, es una de las principales causas de mal aliento, aunque de fácil solución”. La halitosis patológica requiere una atención más detallada. En estos casos, además de eliminar el mal aliento se debe tratar la patología causante. La gingivitis y periodontitis son las principales causas orales. Representan un 30% cada una del total de casos. “A veces, con la gingivitis, únicamente mejorando las pautas de higiene se soluciona el problema, en cambio, la periodontitis, que implica pérdida de hueso, requiere una estrategia concreta”, añade este especialista. En cualquier caso, el uso de cepillos interdentales, hilo dental, limpiadores linguales y colutorio representa una pauta básica para mejorar la halitosis. Existen colutorios específicos para eliminar el mal aliento con clorhexidina en porcentajes menores. Los casos más destacados suelen requerir también tratamiento farmacológico. “Vemos pacientes que llevan años conviviendo con el mal aliento y, por tanto, suelen representar una situación más complicada porque generalmente su problema de base está más avanzado”, apunta Mur. También existe una causa hormonal, en la mujer pueden aparecer muestras de halitosis de forma puntual, aunque en estos casos suelen desaparecer si no existe ningún problema de base. Además, determinados fármacos, como los antidepresivos, hacen que disminuya la saliva y también pueden provocar halitosis. 4 el Periódico Salud y Medicina SÁBADO 26 DE ABRIL DEL 2014 NEUROCIRUGÍA Tratar malformaciones arteriovenosas con radiocirugía Esta técnica emite haces de radiación dirigidos a blancos en el cerebro sin dañar los tejidos sanos circundantes A. S. L as malformaciones arteriovenosas son defectos en el sistema vascular, que incluye arterias, venas y capilares. La sangre sale del corazón con una presión muy alta para que llegue a todos los órganos y regrese, casi por la fuerza de gravedad, al corazón. Cuando se produce una malformación arteriovenosa arterias y venas se enredan y se conectan entre sí. La sangre arterial, que tiene la presión alta, se comunica con la venosa, de presión baja. Esas últimas no están preparadas para soportar tanta presión y acaban dilatándose y, a largo plazo, existe riesgo de rotura. Pueden producirse en cualquier parte del cuerpo, pero las más frecuentes son las del cerebro. Al tratarse de una cavidad ósea cerrada, aumenta la presión intracraneal y se produce una disminución de la conciencia. El riesgo anual de hemorragia por malformaciones arteriovenosas es de entre el 2 y el 4%. Afectan aproximadamente a 1 de cada 100.000 personas y, aunque las causas son aún desconocidas, se sabe que son congénitas. Pueden desarrollarse durante el crecimiento del feto o al poco tiempo de nacer. Uno de los inconvenientes que presenta esta patología es la ausencia de síntomas. Ello hace que, con frecuencia, la mayoría de las personas con malformaciones arteriovenosas en el cerebro no tengan conocimiento de la presencia de este defecto. En algunos casos los pacientes experimentan dolores de cabeza, convulsiones y déficit neurológico. El tratamiento de las malformaciones arteriovenosas intracraneales es complejo. Existen diferentes alternativas, pero en los últimos años la radiocirugía se ha convertido en una alternativa eficaz. Desde su aparición, los equipos han mejorado sustancialmente, consiguiendo ser más precisos y reduciendo los efectos adversos. La radiocirugía Gamma Knife es un método único que emite simultáneamente múltiples haces de radiación dirigidos a blancos en el cerebro, provenientes de fuentes de radiación compuestas por cobalto radiactivo, minimizando los daños de los tejidos sanos circundantes. Inicialmente se le fija un marco de referencia al paciente y se realiza una toma de imágenes mediante resonancia magnética, tomografía axial computarizada (TAC) o angiografía para determinar con exactitud el tamaño, la forma y la posición del blanco en el cerebro así como la dosis de radiación a administrar. “Con esta información se planifica el tratamiento de manera totalmente individualizada”, señala Germán Rey, jefe de la unidad de física médica del hospital Rúber Internacional de Madrid. Una vez realizada esta planificación, el paciente se tumba en la mesa de tratamiento, fijando muy precisamente la cabeza del paciente mediante el marco referido anteriormente, y posteriormente la mesa se introduce en la sección abovedada de la unidad, centrando el blanco en la confluencia de todos los haces con gran exactitud. Una de las novedades de la técnica es la posibilidad de irradiar lesiones irregulares con precisión. “Muy pocas lesiones son perfectamente esféricas, por eso antes debemos ir La radiocirugía Gamma Knife es un método único que emite simultáneamente múltiples haces de radiación dirigidos a blancos en el cerebro. La malformación se cierra por degeneración, por lo que es necesario esperar de 2 a 4 años para obtener resultados moviendo al paciente. En las primeras generaciones del Gamma Knife se hacía de forma manual para adaptar la radiación a la malformación arteriovenosa. Una labor muy tediosa para el profesional y muy incómoda para el paciente”, explica Germán Rey. Estos cambios de posición se hacían de 10 a 15 veces en cada tratamiento. “Ahora es el equipo el que realiza estos movimientos en base a la planificación previa”, añade. El equipo desplaza la cabeza a cada una de las coordenadas de tratamiento según los tres ejes. La malformación se cierra por un proceso de degeneración, por lo que es necesario esperar de dos a cuatro años para conocer los resultados. Los resultados obtenidos en este hospital (similares a los del resto del mundo) en los 746 casos a los que se les ha hecho seguimiento son de una eficacia en el 80-90% de los casos de malformaciones de menos de 3 cm3 de volumen, del 70% de 3 a 5 y del 45% de 5 a 12 cm3. Según un reciente estudio de la 'University of Virginia Health System' (UVA) publicado en el 'Journal of Neurosurgery', que evaluó el uso de radiocirugía para malformaciones ar- teriovenosas no rotas en el cerebro en 444 pacientes, el procedimiento tiene un beneficioriesgo razonable. Los investigadores utilizaron la tecnología Gamma Knife, desarrollada por ELEKTA, para tratar a los participantes con malformaciones de un tamaño medio de aproximadamente 2 centímetros de diámetro. La dosis media de radiación dirigida hacia el borde de la malformación durante la radiocirugía fue de 20 Gray, y la dosis máxima media de 40 Gray. Tras el tratamiento, se realizó un seguimiento de los participantes durante dos años. Después de la radiocirugía, la tasa de hemorragia anual fue del 1,6%. El tratamiento de una malformación arteriovenosa con Gamma Knife parece, pues, justificado en la mayoría de los pacientes y obtiene bajas tasas de complicaciones clínicas y radiológicas. el Periódico Salud y Medicina SÁBADO 26 DE ABRIL DEL 2014 5 ONCOLOGÍA Los genes y sus alteraciones determinan en buena medida la respuesta a los fármacos. La genética del cáncer Las nuevas estrategias terapéuticas pasan actualmente por detectar alteraciones moleculares para elaborar un tratamiento dirigido y personalizado para cada paciente JOAN OLIVA T odos los cánceres tienen cierto componente genético. Se originan por alteraciones en el material genético de las células. Sin embargo, una única variación no es responsable de generar una célula cancerosa, hacen falta múltiples mutaciones. En la última década, la genética ha experimentado un avance sorprendente que ha ayudado a entender mejor el proceso tumoral. El reto actual se centra en poder trasladar todo el conocimiento a la práctica clínica y conseguir, así, mejores tasas de curación. Las anormalidades del material genético pueden adquirirse, en determinados casos, ante la exposición a ciertos agentes como los infecciosos, la radiación o los productos químicos. Otras, se producen durante la replicación del ADN. El ácido desoxirribonucleico (ADN) es una molécula formada por dos cadenas que se encuentra en el núcleo de la célula y se organiza en cromosomas. El ser humano posee 46 cromosomas, la mitad provienen del padre y la otra de la madre. A su vez, cada cromosoma contiene entre 230 y 3.000 genes. Cuando la célula se divide, proceso conocido como replicación del ADN, los cromosomas se duplican generando una célula con la misma información genética. Durante este proceso, se puede producir una cadena de mutaciones a partir de Una de las líneas de investigación se basa en detectar mutaciones en tumores una inicial. En algunos cánceres se conoce esta secuencia. Los tumores de mama, los digestivos, los de pulmón y los renales son los más favorecidos. Está estipulado, por ejemplo, que en determinados tumores, sobre todo en el de mama, se compruebe la presencia de determinados receptores. “Es relevante porque en función del resultado se opta por una u otra estrategia terapéutica”, asegura Josep Maria Borràs, director del plan oncológico de Cataluña. Las nuevas estrategias para el tratamiento del cáncer pasan por detectar las alteraciones moleculares de cada tumor para elaborar un tratamiento dirigido. Además, se está trabajando mucho en la heterogeneidad de los tumores. Hay tumores con una variabilidad de mutaciones muy notable. “Nos encontramos tumo- res que en función de la zona en la que se haga la biopsia tienen unas mutaciones u otras ligeramente diferentes. El interés se centra en ver las repercusiones que esto tiene en el tratamiento”, apunta Borràs. Los genes y sus alteraciones determinan en buena medida la respuesta a los fármacos. En este sentido, la farmacogenética permite conocer los efectos futuros de los fármacos, es decir, saber cómo va a reaccionar una persona ante un tratamiento antes de suministrárselo. “En definitiva, se consigue un tratamiento más personalizado”, explica este médico. Y es que ante un mismo tratamiento no todo el mundo reacciona igual, porque cada persona es genéticamente diferente. “Individualizar el tratamiento implica una mejor respuesta terapéutica, estamos ante la medicina de precisión”, añade Josep Maria Borràs. Una de las líneas de investigación más importantes se basa en detectar las mutaciones conjuntas. Se ha visto que hay mutaciones que aparecen en diversos tipos de tumores. “Ello, señala Borràs podría significar que las estrategias que se utilizan en un tumor pueden ser susceptibles de utilizarse también en otro. De hecho existen fármacos asociados a un receptor específico que puede darse en cáncer de mama y en algunos tumores de estómago, así como en otros localizaciones tumorales ”, concluye. Un test detecta el riesgo de metástasis L as pacientes que se encuentran en un mismo estadio de cáncer de mama pueden responder y evolucionar de forma muy diferente a un mismo tratamiento. No siempre es posible clasificar correctamente los tumores de mama basándose en el comportamiento clínico de los indicadores de la capacidad para generar metástasis como, por ejemplo, la afectación ganglionar o el grado histológico. El estudio del perfil genético, junto a otros métodos tradicionales, puede ayudar a determinar mejor el riesgo de reaparición y, por tanto, tomar las decisiones adecuadas. Diversas publicaciones en prestigiosas revistas especializadas han demostrado que la observación del perfil de expresión génica puede pronosticar con precisión el riesgo individual de recurrencia o metástasis del cáncer de mama. Poder determinar este riesgo ayuda al profesional a seleccionar el tratamiento más adecuado. Mammaprint es la única prueba de perfil de expresión genética autorizada por la FDA. Este test permite la identificación de las pacientes en estadios tempranos de cáncer de mama con riesgo de metástasis tras la cirugía, independientemente del estado de los receptores de estrógeno y del tratamiento adyuvante sistémico. A través de un estudio de 70 genes pronóstico se obtiene un resultado que determina si la paciente tiene riesgo alto o bajo. No hay resultados dicotómicos, por lo que no genera incertidumbre. Un resultado de bajo riesgo, por ejemplo, significa que la paciente tiene hasta un 10% de probabilidad de recurrencia del cáncer en un plazo de 10 años si no sigue un tratamiento complementario postquirúrgico, ya sea terapia hormonal o quimioterapia. 6 el Periódico Salud y Medicina VADEMECUM SÁBADO 26 DE ABRIL DEL 2014 ALERGOLOGÍA Antihistamínicos para hacer frente a las alergias ANTONIO TORRES Farmacéutico E l cuerpo tiene diversos sistemas de defensa frente a ataques del ex ter ior. Uno muy potente es el sistema inmune. Parte de este sistema lo forman células de la sangre, los basófilos y los macrófagos, que atacan los elementos no deseados que encuentran, liberando una sustancia llamada histamina, entre otras. Una vez liberada, se fija en los receptores específicos y, a partir de esa unión, se producen las reacciones alérgicas. Éstas son reacciones locales del sistema inmune con reacción de hipersensibilidad inmediata. Las más comunes son el prurito (picor), dolor de cabeza, taqui- Son medicamentos muy seguros y que pueden utilizarse sin necesidad de receta médica cardia (incremento del número de latidos del corazón), broncoconstricción (se contraen los bronquios del pulmón), rubor y edema, entre otros. Los antihistamínicos, son medicamentos que se usan para prevenir, disminuir o eliminar los síntomas de la alergia. Su mecanismo de acción consiste en ocupar los receptores de la histamina para que ésta no pueda unirse a ellos, impidiendo así que se inicie la reacción alérgica. Los primeros antihistamínicos que aparecieron, debido a que llegaban al cerebro, tenían efectos secundarios muy potentes, provocaban sueño y sequedad de boca y ojos, principalmente. Los actuales no llegan al cerebro o lo hacen en muy poca cantidad y, por lo tanto, estos efectos secundarios no se dan o, si se dan, de forma mucho más leve. En primer lugar, la toma del medicamento siempre deberá ser a la misma hora. Además, su efecto será mayor si se toma antes de sufrir los síntomas o, como mínimo, cuando éstos empiezan a notarse. Como cualquier fármaco, requiere seguir ciertas precauciones. Siempre se debe mantener un especial cuidado con la toma de antihistamínicos si se utilizan herramientas peligrosas o con la conducción y nunca se deben mezclar con alcohol, puesto que se potencian sus efectos, provocando una gran somnolencia. Asimismo, requieren una especial precaución con el sol porque pueden producir reacciones de fotosensibilidad. Existen productos de uso local, como colirios oculares, espráis nasales, cremas, polvos, espumas y lociones para la piel, así como de uso general en comprimidos, cápsulas y jarabes. De esta forma, se pueden tratar los síntomas de la manera más adecuada en cada caso o situación. Los antihistamínicos son un grupo de medicamentos muy seguros y que pueden utilizarse sin necesidad de receta médica, pero siempre consultando con el farmacéutico, que valorará en cada caso si hay situaciones que limiten el período de uso o la dosis, o si es aconsejable derivar la persona al médico. Nunca se debe confundir autocuidado responsable, siempre con consejo farmacéutico, con automedicación, al ser ésta causa de numerosos ingresos hospitalarios. Controlando el polen desde el móvil Las aplicaciones informan sobre los niveles de polen, facilitan en control de los síntomas y generan alertas personalizadas CÈLIA QUEROL U na de las máximas de las personas con alergia es intentar evitar a toda costa el contacto con el alérgeno y, así, escaparse de los molestos síntomas. Pero a diferencia de otras alergias, como puede ser la alimentaria, las estacionales, presentes característicamente durante la primavera, tienen el hándicap de que no siempre es fácil huir de aquellos pólenes que producen la reacción inmune. Es especialmente difícil en plena polinización, sobre todo teniendo en cuenta que estas sustancias pueden viajar más allá de 100 a 200 kilómetros. No sólo El polen causa el 40% de los casos de alergia, unas 600.000 personas en Cataluña eso, “cada vez hay más pacientes polisensibilizados, es decir, no sólo son alérgicos a un polen, sino a varios”, asegura Antoni Torres, catedrático de neumología y especialista de Clínica del Pilar. De hecho, la mitad de los afectados es sensible a tres o más pólenes. Pese a ello, cada vez hay más aplicaciones móviles que intentan facilitar a los alérgicos la convivencia con la primavera. El polen causa el 40% de los casos de alergia, unas 600.000 personas en Cataluña. El 25% de la población española presenta algún tipo de enfermedad alérgica, especialmente rinitis, que afecta a cerca del 25%, y asma, de un 5 a un 10%. Aunque las alergias estacionales son características de la primavera, según la Sociedad Española de Alergología (SEAIC), en la actualidad el 70% de los pacientes presenta síntomas durante más de tres meses al año. El tipo de polen que más afecta a los pacientes alérgicos es el de gramíneas (50%), seguido del polen de plátano de sombra (25%), de parietaria (20%), de cupresáceas (15%), de olivo (15%) y de quenopodiáceas (10%). Una de las aplicaciones más útiles es Polen Control, desarrollada conjuntamente por la SEAIC y Almirall dirigida tanto a profesionales como a pacientes. Por un lado, esta herramienta permite al alergólogo conocer la relación entre los niveles polínicos y la evolución del paciente. Por otro lado, la persona puede realizar un seguimiento de su alergia, conocer qué pólenes están más presentes en cada zona y, mediante un perfil personalizado, enviar informes de la evolución de los síntomas a su médico. De el Periódico Salud y Medicina SÁBADO 26 DE ABRIL DEL 2014 7 OFTALMOLOGÍA La primavera se manifiesta en la mirada La alergia estacional o perenne, la más prevalente, se produce en esta época por el contacto con determinados alérgenos C. Q. “C El alergólogo puede conocer los niveles polínicos y la evolución del paciente este modo, se crea una relación bilateral directa que facilita el manejo de la enfermedad. De esta misma relación nació también Alergo Alarm, que incorpora predicciones para evaluar el posible riesgo de alergias en un determinado momento y crear alertas cuando las concentraciones de polen superan los niveles normales. La SEAIC, además, tiene su propia aplicación para consultar los niveles ambientales de polen y obtener información acerca de la alergia y sus causas. Alerta Polen, desarrollada por AstraZeneca Respiratorio, es parecida a Alergo Alarm y además de poder consultar en todo momento los niveles polínicos de la zona en la que se encuentra la persona o tenga intención de ir, permite recibir alertas cuando los niveles del polen al que se tiene alergia sobrepasen el umbral indicado por la SEAIC. Los datos son medidos y proporcionados periódicamente por la red de estaciones del Comité de Aerobiología de esta sociedad. También se pueden crear notificaciones a partir de niveles creados de manera personalizada por el usuario. Otra herramienta para poder realizar un seguimiento de la sintomatología alérgica por parte del paciente es la aplicación Analizador de alergia, aunque en este caso no se limita a las alergias a pólenes. Siguiendo esta misma línea, La Alergia es una página web de Johnson & Johnson que ofrece información tanto de alergias respiratorias como oculares, dermatológicas o alimentarias, entre otras. MiniAtlas Alergia, desarrollada por EC Europe, va más allá. A diferencia del resto, está dirigida exclusivamente a profesionales médicos. Representa una guía médica sobre alergias que ofrece una gran colección de imágenes médicas de calidad acerca de generalidades de la alergia acompañadas de textos referenciados para orientar al profesional en el manejo de los pacientes. Además, casi todas las aplicaciones ofrecen información de utilidad sobre las alergias y los pólenes y recomendaciones generales, para que el usuario disponga de conocimientos suficientes para el correcto manejo de su alergia. Sin embargo, en ningún caso esta información sustituye la atención médica, por lo que las personas con alergia deberán acudir, en primera instancia, al especialista para que realice un diagnóstico médico y paute, si es necesario, un tratamiento eficaz. omo una bendición, la vida renace con su luz. La primavera ya llegó”, reza la canción del guitarrista Carlos Santana. Ciertamente, el buen tiempo de los últimos días parece alegrar el humor de muchos, pero amarga el de otros. La primavera, con sus flores y sus pólenes es la época del año que más síntomas alérgicos genera. Se debe a la alergia estacional, una de las más frecuentes. Las gramíneas y los olivos son los pólenes que más alergias producen. Los ojos resultan especialmente afectados. El picor es el principal y más habitual síntoma que, con frecuencia, suele ir acompañado de ojos rojos, lagrimeo y fotofobia. En muchos casos se acompaña de rinitis. Existen diferentes tipos de alergia ocular. La estacional o perenne, la más prevalente, se produce por el contacto con determinados alérge- Las gramíneas y los olivos son los tipos pólenes que más alergias producen La alergia vernal afecta especialmente a niños. Está determinada por el área geográfica, es decir, tiene mayor incidencia en zonas cálidas y áridas, como el Mediterráneo. Su principal síntoma es el picor, y generalmente se presenta en menores que también sufren asma o rinitis alérgica. La de tipo atópica está relacionada con la dermatitis atópica. Afecta a personas de cualquier edad. Esta enfermedad de la piel con gran hipersensibilidad causa una reacción inflamatoria en todo Conjuntivitis alérgica crónica con afectación de la piel alrededor de los párpados nos. Puede estar presente durante todo el año o ser temporal. Una de las alergias más comunes es a los ácaros, que siempre están presentes, aunque sobre todo afectan con los cambios de estación”, señala Victor Charoenrook, oftalmólogo de la unidad de córnea y superficie ocular del Centro de Oftalmología Barraquer. Hacerse las pruebas de alergia es el principal paso para evitar el contacto y buscar un tratamiento adecuado. Sin embargo, como comenta este oftalmólogo, “a veces, sobre todo con los niños, no es posible detectar a qué se es alérgico. Las pruebas pueden salir negativas, pero ello no quiere decir que no exista alergia, sino que no se detecta el alérgeno”. Pero, tal y como expone María Fideliz de la Paz, especialista de la misma unidad, “a veces es prácticamente imposible no estar en contacto con los alérgenos”. Una alternativa, comenta, es la inmunoterapia. “Consiste en administrar el alérgeno en pequeñas cantidades que se van aumentando paulatinamente para que el cuerpo se acostumbre a él y, de esta manera, no reaccionará con su contacto”, explica De la Paz. Siempre será el alergólogo quien determine este tratamiento. En cualquier caso, De la Paz subraya la importancia de llevar a cabo medidas de prevención para evitar los síntomas de alergia ocular. No tener alfombras, evitar los sofás de tela y lavar con frecuencia los tejidos son algunas de las recomendaciones para los alérgicos a los ácaros. También es recomendable extremar la higiene, lavarse las manos a menudos y no frotarse los ojos. Además, los profesionales aconsejan el uso de gafas de sol grandes Conjuntivitis alérgica estacional severa con afectación de la córnea debido a la inflamación. El paciente presentaba síntomas de picor intenso, lagrimeo, fotofobia y visión borrosa. el cuerpo, incluidos los ojos. Por último, la alergia papilar gigante es la que tiene el tratamiento más sencillo ya que se produce por el uso de determinados materiales oculares, como pueden ser prótesis, lentillas o suturas. Por tanto, recalca Charoenrook, “basta con evitarlos para no sufrir esta alergia”. El tratamiento será diferente según el grado de la alergia. Cuando es leve se basa en evitar el contacto con el alérgeno, lavados con suero fisiológico y el uso de colirios antihistamínicos. En casos severos se administra cortisona, aunque su uso debe estar muy controlado por un profesional por los efectos secundarios que puede provocar. y limitar la utilización de lentillas para disminuir las molestias. Algunas alergias desaparecen con la edad, otras se mantienen en remisión temporalmente, cuando acaba la estación de polinización, y ciertas personas tendrán que convivir con esta reacción inmunológica toda la vida. 8 el Periódico Salud y Medicina DEPENDENCIA TRIBUNA Cuando el Parkinson se toma unas vacaciones JAUME MIQUEL Director de Salud y Accidentes de AXA Un programa residencial ofrece estancias temporales a estos pacientes y a sus familiares directos y cuidadores El corazón, el motor de la vida E n tiempos como el actual, donde cada vez son más numerosos los lamentos (totalmente justificados) por la falta de apoyo de las administraciones públicas a la ciencia española y a la investigación, es importante poner el foco en los grandes logros a los que, pese a esa histórica carencia, hemos sido capaces de llegar en España. Por eso quiero aprovechar esta tribuna para recordar que este año se celebra el 25 aniversario del hallazgo del Síndrome Brugada (SB), realizado por los hermanos Pere y Josep Brugada. Se trata de un trastorno genético hereditario poco común del sistema de conducción eléctrica del corazón (encargado de hacerlo latir) que provoca un latido cardíaco más rápido de lo normal, impidiendo que la sangre pueda circular con eficiencia. En la actualidad, es la causa de entre un 4% y 12% de todas las muertes súbitas. Hoy se sabe que la prevalencia del SB se sitúa en torno a 5 de cada 10.000 personas, aunque se estima que también existe un gran porcentaje de población que desconoce padecer la enfermedad, por lo que hay mucha gente que no está diagnosticada. Según estudios recientes en algunos países del sudeste asiático es la segunda causa de SÁBADO 26 DE ABRIL DEL 2014 muerte entre los jóvenes, sólo por detrás de los accidentes de tráfico. Precisamente por este carácter silente, el cardiólogo Josep Brugada ha señalado en múltiples ocasiones la importancia de que se pueda examinar a todos los miembros de una familia cuando se detecta un caso. Como él mismo dice, esto no significa que todos los que tengan la enfermedad vayan a sufrir arritmias, pero si es la mejor forma de prevenirlo. De ahí que sea primordial la posibilidad de realizar un estudio genético cardiovascular en caso de antecedentes de muerte por esta causa. En cuanto al tratamiento, el Desfibrilador Automático Implantable (DAI) es el único procedimiento que ha demostrado ser real- mente eficaz en los casos del Síndrome Brugada. Por eso AXA, sensibilizada especialmente con esta patología, se ha sumado al proyecto que lidera la Associació Barcelona Salut para convertir Barcelona en la primera gran ciudad del mundo cardioprotegida. En la actualidad, medio centenar de farmacias de Barcelona ya cuentan con un desfibrilador portátil a disposición de cualquier persona que precise su utilización. Ya tras esta fase preliminar, esperamos que antes del verano la ciudad cuente con 100 nuevos dispositivos más. 'Vacaciones adaptadas para mayores con Parkinson'. Con esta iniciativa, los afectados por esta enfermedad pueden disfrutar de estancias temporales en diferentes destinos de España. F. T. A unque con la llegada de los días soleados muchas personas ya están pensando en las vacaciones, para otras representan, desde hace tiempo, una ilusión inalcanzable. Es lo que les sucede a gran parte de las personas con Parkinson y, sobre todo, a los familiares que les cuidan, un arduo trabajo para el que no hay vacaciones. Por ello, desde Sanitas Residencial, junto al apoyo de la Federación Española de Parkinson (FEP), han puesto en marcha el programa “Vacaciones adaptadas para mayores con Parkinson”. Con esta iniciativa, los afectados por esta enfermedad pueden disfrutar de estancias temporales en diferentes destinos de España, como si de su hogar se tratara. “La diferencia es que en las residencias reciben atención personalizada durante 24 horas, que incluye el cuidado médico, las habitaciones y los baños son adaptados y están preparados para responder a cualquier necesidad, como puede ser una dieta específica”, explica Roser Roigé, vicepresidenta de la FEP y presidenta en Associació Catalana per al Parkinson (ACAP). “Además no sólo descansan los pacientes, también sus familiares que pueden disponer de tiem- El objetivo principal es que la enfermedad no suponga un límite para disfrutar de unos días libres po libre para hacer lo que más les apetezca. Algo que, quizás, no podían hacer desde hacía mucho tiempo”, añade Roigé. El objetivo principal de este programa es que la enfermedad no suponga un límite para disfrutar de unas vacaciones. El profesional de las residencias se responsabiliza del cuidado del enfermo y los familiares pueden tener más tiempo para sí mismos. “Llega un momento en que el familiar no se atreve a ir de vacaciones y, por miedo, lleva mucho tiempo sin prácticamente salir de casa. Este programa es una gran oportunidad para ellos”, asegura la presidenta de ACAP. Los centros cuentan, además, con programas de atención a personas con demencia, que incluyen una formación especializada, la habilitación de los espacios físicos a las necesidades de estas personas y un programa de activida- des adaptadas. Hay que tener en cuenta que el 80% de pacientes al cabo de 20 años de enfermedad tendrá deterioro cognitivo importante. Es decir, que tener Parkinson representa un riesgo de demencia seis veces mayor que el de la población general. Emilio Linaje es un enfermo de Parkinson de Barcelona. El pasado agosto decidió pasar 13 días inolvidables, como él mismo cuenta, junto a su mujer en Santander. “Hicimos amistades de personas estupendas e inolvidables. Nuestras sobremesas fueron muy prolongadas, tomamos contacto con personas con otro tipo de patologías. Estuvimos muy felices”, relata Emilio Linaje. Para Pere Narbona, también con Parkinson, “es una manera ideal de que afectado y cuidador puedan disfrutar juntos de unas vacaciones en un entorno que permite que sean vacaciones para los dos”. La elección del destino es decisión del paciente en función de las plazas disponibles. “De la misma forma que reservan unas vacaciones en un hotel, reservan su plaza en la residencia”, aclara Roigé. El programa se inició el verano pasado con un encuentro de asociaciones liderado por la FEP en Sanitas Residencial Santander. Este año el encuentro se realizará en las mismas fechas en el centro de Tarragona. el Periódico Salud y Medicina GINECOLOGÍA SÁBADO 26 DE ABRIL DEL 2014 9 FARMACIA DE GUARDIA Si es crónico, vaya a la farmacia E Un 20% de las mujeres padecen síntomas intensos en la menopausia Para aquellas que no quieran o no puedan someterse al tratamiento hormonal, la fitoterapia puede ser una buena alternativa SOFÍA LARRUCEA A lgunas mujeres experimentan una molesta sensación de calor intenso junto a un aumento de la frecuencia cardíaca durante aproximadamente dos minutos. Se trata del sofoco. Es uno de los síntomas más habituales de las mujeres que se encuentran en la menopausia e incluso en la fase premenopáusica. La mujer puede llegar a producir hasta 500 óvulos durante su etapa fértil, pero en torno a los 51 años de edad se agota la reserva ovárica y comienza la menopausia. Con una esperanza de vida actual de más de 85 años, este proceso únicamente supone para la mujer una época de transición. Es una etapa biológica y fisiológica natural. Aunque en la mayoría de los casos la sintomatología es leve o moderada, en un 20% de las mujeres esta nueva etapa puede venir acompañada de síntomas intensos que pueden alterar su calidad de vida. El tratamiento hormonal u otras alternativas naturales son opciones terapéuticas que “Hay un cambio de metabolismo y aunque mantengamos los hábitos de vida engordamos unos cinco quilos de media” pueden ayudar a sobrellevar este cambio en sus vidas de una manera más cómoda. Cuanto antes llegue la menopausia más probabilidad existe de que los síntomas afecten a la salud. El más común es el sofoco, pero la menopausia también puede provocar a corto plazo irritabilidad, insom- nio, apatía y tendencia al aumento de peso, entre otros. “Hay un cambio de metabolismo y, aunque mantengamos los mismos hábitos de vida que antes, nos engordamos unos cinco kilos de media”, explica Beatriz Roca, ginecóloga del Consorcio Sanitario de Terrassa. Además, la grasa se distribuye de manera diferente, se concentra más en torno a la cintura abdominal. Aunque, apunta la especialista, “la mujer puede controlarse, puede cambiar los hábitos y frenar esta tendencia”. Estos síntomas suelen desparecer transcurridos de dos a cuatro años. No obstante, existen otras complicaciones que pueden aparecer a largo plazo. Éstas aparecen en un 40% de los casos y, entre ellas, destaca la atrofia vaginal y la osteoporosis. Para combatir los síntomas severos, la primera opción es el tratamiento hormonal. Es la terapia tradicional y tiene una efectividad muy elevada. Se trata de sustituir los estrógenos que el ovario ha dejado de producir. El problema, matiza la especialista, es que “ni todas las mujeres querrán someterse al tratamiento hormonal ni estará indicado para todas”. Entre el grupo de mujeres que no pueden tratarse mediante esta vía están las que han padecido cáncer de mama o endometrio. Para las que no quieren o no pueden someterse a tratamiento hormonal, la fitoterapia también es una opción muy recurrente para ayudar a controlar los molestos síntomas. El extracto de polen, por ejemplo, es un componente natural que resulta efectivo para paliar los sofocos, especialmente si se administra combinado con la vitamina E. “Se trata de la última novedad en tratamientos alternativos y tiene un efecto termorregulador, actúa por la vía de la serotonina”, afirma la ginecóloga Roca. “Aunque – añade- toda terapia debe ir siempre acompañada de hábitos de vida saludables”. En este sentido la especialista recuerda la importancia de mantener una dieta equilibrada rica en calcio y la práctica de ejercicio. spaña podría ahorrar más de 8.000 millones de euros al año con una mejor atención a los pacientes con enfermedades crónicas, según el Informe Cronos presentado este mes de abril, que se centra en cuatro patologías crónicas: diabetes, insuficiencia cardiaca, osteoporosis y EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). La atención a estos pacientes supone el 75% del gasto sanitario público, según el estudio, que ha sido encargado por los laboratorios Lilly y elaborado por la consultora The Boston Consulting Group, con un comité científico asesor formado por médicos expertos. Los autores calculan que los costes públicos dedicados a atender a estos enfermos podrían ascender a 98.000 millones de euros anuales en 2020. Este gasto deriva del uso de los servicios de urgencias u hospitalizaciones, muchas de las cuales son evitables con una mayor eficiencia a la hora de tratarlos, pero también de otros costes indirectos como pérdidas de productividad laboral. La atención a estos pacientes supone el 75% del gasto sanitario público y podría llegar a los 98.000 millones de euros anuales en el 2020 Con una atención más eficiente a estos enfermos, los ahorros estimados por este informe son muy destacados, entre 8.000 y 12.000 al año. Para conseguirlo, el estudio señala a las farmacias como elemento clave, puesto que el farmacéutico es el agente de salud más frecuentemente visitado, por su enorme distribución geográfica y accesibilidad. Desde este primer nivel de atención sanitaria, puede potenciarse el asesoramiento sobre el uso de los medicamentos y el seguimiento de pacientes, a través de actuaciones protocolizadas y consensuadas de prevención y control, que aportan salud y ahorros al sistema. El Informe Cronos señala experiencias concretas en este campo para tenerlas en cuenta en una estrategia de asistencia a crónicos. Así lo ha entendido el Departamento de Salud de Cataluña con su Plan de Salud del periodo 2011-2015. Uno de sus tres pilares básicos es orientar el sistema a los pacientes crónicos y para ello cuenta, por primera vez de manera decidida, con el desarrollo de una cartera de servicios en las farmacias que incluyen actividades de control de estos enfermos. Contar con el farmacéutico como un verdadero agente de salud integrado en la cadena sanitaria, capaz de mejorar la salud del enfermo y evitar gastos, es una oportunidad de futuro para estos profesionales, para el propio sistema sanitario, los pacientes y la sostenibilidad de una red de farmacias capaz de generar estos ahorros y de aportar salud a la población. 10 el Periódico Salud y Medicina JURISPRUDENCIA SÁBADO 26 DE ABRIL DEL 2014 SALUD & EMPRESA Prevalece el riesgo de la salud ante el secreto clínico JAVIER LLOVERA Doctor en Derecho U na reciente sentencia del Tribunal Supremo (TS) ha absuelto a un cirujano plástico de Valencia condenado previamente por un delito de descubrimiento de secretos por acceder a historia clínica de un paciente de otro médico, al entender que, en realidad, actuó en cumplimiento de su deber, en cuanto a que su comprobación atendía a la creencia de que existía un riesgo para la salud del paciente. Concretamente el médico ahora absuelto constató al intervenir a una paciente que la prótesis que tenía implantada con anterioridad no coincidía con la que constaba en el documento suscrito con la entidad médica (Corporación Dermoestética). Por ello procedió a comprobar el historial clínico de éste y otros pacientes en tanto que esos implantes “se habían revelado como un importante problema sanitario”, y creyó que la salud de las pacientes “podía verse afectada”. El Juzgado de Instrucción de Valencia y la Audiencia Provincial condenaron al cirujano por un delito continuado de descubrimiento de secretos que contempla el artículo 197.1 del CP. Sin embargo, el Alto Tribunal en su sentencia considera que en la actuación del médico “no hay descubrimiento de secreto” y “su conducta está justificada por el cumplimiento de un deber – o en el ejercicio legítimo de cargo, derecho u oficio - y por tanto exenta de responsabilidad penal”. Además alude la sentencia del TS a que el cirujano plástico creyó, razonablemente, que había peligro para la salud de las pacientes intervenidas en ese centro, que, por cierto, tiene una de las tasas más elevadas de denuncias por malas prácticas médicas de cuantas existen en España. Con la colaboración de: I.E.D.E.A. (UPC) Inscripciones registrales Clínica Sant Jordi de Sant Andreu facturó 7,6 millones y edifica nuevo centro · Banc Sabadell decide mantenerse en el negocio hospitalario · Quirón renegocia deuda de 450 millones · Radioterapia Corachán convoca junta general · Nuevos administradores en Oftalmológico de Sabadell El Centre Mèdic Sant Jordi de Sant Andreu, fundado en 1985, viene anunciando en una campaña de publicidad la nueva clínica que se construirá después de que el ayuntamiento aprobara a final de febrero el plan especial. Este centro gestionado por Josep Cararach Ramoneda, que actúa de presidente del consejo, registró en el ejercicio 2012 un importe neto de cifra de negocios de 7,6 millones con un beneficio después de impuestos de 113.662 euros de los que 20.000 se destinaron a pago de dividendo. Los débitos y partidas a pagar a corto plazo se situaban a final de 2012 en 1,9 millones. En otro orden de cosas, el Banc Sabadell heredó de la CAM el 50% de Ribera Salud. Inicialmente trató de vender esta participación, si bien ante la ausencia de ofertas significativas ha decidido mantenerla en su cartera industrial. Ribera Salud gestiona cuatro áreas de la sanidad pública valenciana con sus respectivos hospitales, con cerca de un millón de cartillas sanitarias. También había detentado el 40% del Hospital de Manises que vendió a Sanitas y el 50% del Hospital Universitario de Torrejón de Ardoz, donde actualmente gestiona el laboratorio de análisis. Quirón, primer grupo hospitalario privado, negocia con la banca la restructuración de las condiciones de su deuda que asciende a 450 millones de euros. Tiene vivo un crédito sindicado de 400 millones con BBVA, CaixaBank, Santander, Bankia, Sabadell y BNP, y un crédito revolving (de carácter rotativo) de 50 millones. En 2013 Quirón tuvo que ampliar el importe del crédito sindicado para afrontar la compra de Teknon por un precio próximo a los 225 millones de euros. Quirón está controlada en un 61% por el fondo de capital riesgo británico Doughty Hanson, que en febrero de 2012 se hizo con la antigua USP para fusionarla con Quirón y hacerse con el control mayoritario del grupo. El resto del accionariado pertenece a la familia Cordón, que tiene una posición minoritaria. La compañía registró unos ingresos de 655,6 millones de euros en 2012 y declaró una ganancia de 1,1 millones. Según inscripciones registrales Radioterapia Corachán convoca junta general ordinaria para el próximo 29 de mayo. Este grupo de sociedades médicas está controlado por Francisco Javier Moll de Miguel, recientemente elegido presidente del Instituto de Empresa Familiar, y su esposa María Aránzazu Sarasola Ormazabal, hermana del fallecido en 2002 Enrique Sarasola, principal empresario de cabecera afín a Felipe González. Por otra parte, en Instituto Oftalmológico de Sabadell se nombra administrador solidario a Jairo Enrique Hoyos Chacón y Mercedes Cigales Jirout. Finalmente en Instituto de Reproducción Cefer se nombra apoderada a Marina Roncero David. / J.S.LL Sección elaborada con la colaboración del Registro Mercantil de Barcelona SALUD LABORAL El Tribunal Supremo amplía el concepto de accidente in itínere REDACCIÓN T ras una década de continuo descenso, los accidentes de trabajo en Cataluña subieron por primera vez en el primer trimestre del año. En términos absolutos, en este periodo se registró casi un millar más de accidentes que hace un año, pero también hubo más accidentes por cada 100.000 afiliados a la SS. Precisamente esta noticia, que pone de manifiesto la necesidad de una mayor conciencia colectiva de prevención, coincide prácticamente en el tiempo con una reciente sentencia del Tribunal Supremo que acaba de aceptar que el accidente que tenga lugar en el desplazamiento desde el domicilio a la residencia habitual del trabajador a efectos Salud y Medicina. Comisión médica: Dr. Benjamí Guix, radioncólogo, Dr. Juan Macho, radiointervencionista, Dr. Lluís Donoso, radiólogo, Dr. Rafael Barraquer, oftalmólogo, Dr. Antoni Brualla, cirujano plástico, Dr. Rafael González-Adrio, traumatólogo, Dr. Enric Ferrer, neurocirujano, Dra. Silvia Ondategui, gestora hospitalaria, Dr. Javier de Benito, cirujano plástico, Dr. Josep Brugada, cardiólogo, Dr. Lluís Asmarats, internista, Dr. Gonçal Lloveras, gestor hospitalario, Dr. Carlos Cordón-Cardó, investigador, Dr. Jaume Kulisevsky, neurólogo, Dr. José Martínez Olmos, gestor público, Dr. Ramon Brugada, cardiólogo, Dr. Josep Mª Laïlla, ginecólogo, Dr. Evarist Feliu, hematólogo, Dr. Pedro N. Barri, ginecólogo, Dr. J.M. Ordovás, nutrigenómico. Dr. Bernat Soria, investigador. D. Antoni Torres, farmacéutico, Dr. Jordi Cambra, odontólogo. Dr. Valentí Fuster, cardiólogo. D. Pere Medina, economista. www.saludymedicina.org Para envío de comentarios, sugerencias y comunicados: redaccion@barcelonasalud.es laborales es accidente in itínere (el que tiene lugar al ir o volver del puesto de trabajo) y que, por tanto, debe cubrirlo la mutua de accidentes que tenga contratada la compañía. El Supremo amplía así los supuestos en que un accidente puede ser considerado in itínere, ya que, hasta ahora, sólo contemplaba aquel que tenía lugar entre el lugar de trabajo y el domicilio del trabajador. Ahora, tras este fallo, incluye también lugares de residencia distintos de la principal del trabajador. La sentencia se suma a la amplia jurisprudencia que debate si un siniestro constituye o no accidente in itínere, regulado por el artículo 115 de la Ley General de la Seguridad Social (LGSS). En el caso, el trabajador accidentado se desplazaba los fines de semana 350 kilómetros para volver a su domicilio familiar, y sufrió un accidente de tráfico en el trayecto de vuelta, en la madrugada de domingo al lunes, pues el lunes tenía que trabajar a las 8.00 de la mañana. Con este fallo, el Supremo revisa los criterios más estrictos manejados hasta ahora para determinar cuándo un accidente debe considerarse in itínere. Ahora, señala que casos como el enjuiciado no quedan fuera del artículo 115 porque “el domicilio del que se parte es el domicilio propiamente dicho, donde se tiene la residencia -aunque sea laboral-, que persiste aunque por razones de trabajo ésta se traslade temporalmente a otro lugar”. Asimismo, presta atención a “la concurrencia de un elemento intencional, de querer continuar residiendo en el domicilio, intención que se manifiesta en la vuelta periódica al mismo cuando las obligaciones del trabajo lo permiten”. el Periódico Salud y Medicina SALUD DE LA MUJER POLÍTICA SANITARIA Un parto a medida para cada mujer La posición, el uso de una luz determinada o que sea la pareja quien corte el cordón umbilical son algunas de las alternativas expresadas en el plan de parto S. L. E legir la luz, el acompañante, la posibilidad de usar una pelota o incluso escoger que la pareja sea quien corte el cordón umbilical son algunas de las tantas opciones que los centros pueden ofrecer en su plan de parto. Es un cuestionario de apenas dos hojas donde la mujer responde a alternativas para que el día más esperado llegue como a ella le gustaría. “Recoge los deseos de la mujer. Se les permite participar en la toma de decisiones en un momento importante de su vida”, explica Núria Elías, obstetra de Salud de la Mujer Dexeus. Existen muchas formas de atender un parto, desde las alternativas más naturales, que abogan por dejar que todo transcurra sin intervención médica, a las más planificadas, que pautan, incluso, el día y la hora del nacimiento. Aunque, apunta la especialista, “cada vez más, la tendencia es hacia partos con una menor intervención médica”. La paciente puede elaborar el plan de parto en cualquier etapa de la gestación, aunque un buen momento es entre las semanas 28 y 32. “Ya ha pasado más de la mitad del embarazo, los padres ven el parto cada vez más cerca y aparecen las dudas”, aclara la ginecóloga Elías. Muchas intentan tener un parto natural y acaban solicitando anestesia porque no toleran el dolor Esta declaración de intenciones debe presentarse cuando la mujer ingresa en el centro para dar a luz. Su uso está más extendido en los centros públicos porque la mujer suele llevar su embarazo desde el centro de atención primaria (CAP) y va a parir a un hospital donde nadie la conoce. En los privados, a pesar de tener una atención personalizada, también es una SÁBADO 26 DE ABRIL DEL 2014 Entre las peticiones más comunes están la negación a someterse a una episiotomía, la ampliación del canal de parto, y el contacto piel con piel. práctica recomendable. “Puede suceder que cuando la mujer se ponga de parto justamente su médico no esté disponible, en estos casos el plan de parto resulta muy útil para que todo se lleve a cabo tal y como ella había pactado con su médico”, matiza la especialista de Dexeus. Entre las alternativas más naturales y las más programadas existen importantes diferencias. En cuanto al manejo del parto, mientras las primeras no desean que se les administren calmantes, como la epidural, las segundas quieren sentir el mínimo dolor posible durante el proceso. “Normalmente la gente lo que quiere es un parto fácil, rápido y sin dolor”, apunta Núria Elías. Entre las peticiones más comunes están la negación a someterse a una episiotomía, la ampliación del canal de parto, y el contacto piel con piel, es decir, que la madre pueda coger al bebé en cuanto nace. Aunque ambos procedimientos, evitar la episiotomía y el contacto piel con piel, se suelen realizar de forma sistemática a no ser que la paciente diga lo contrario. Se trata de un documento sujeto a cambios. No tiene como objetivo planificar el desarrollo ni del parto ni del nacimiento. Por ello, durante el parto la paciente podrá modificar cualquiera de las preferencias manifestadas en el documento, según su estado y la progresión de los acontecimientos. “La rectificación más común es respecto a la analgesia. Muchas intentan tener un parto natural y acaban solicitando anestesia porque no toleran el dolor”, añade Elías. Asimismo, si surge alguna contraindicación durante el momento del parto, será el criterio médico el que acabe decidiendo lo que se va a hacer, aunque la mujer no lo haya expresado previamente en el documento. CRISTINA INIESTA Delegada de Salut Ajuntament de Barcelona Cap a una ciutat cardioprotegida Q ue Barcelona sigui una ciutat cardioprotegida és una gran notícia. És una gran satisfacció per a l’Ajuntament de Barcelona, a través de la nostra Delegació de Salut, poder contribuir a que la cardioprotecció guanyi pes en el nostre espai públic. Des del govern municipal hem volgut contribuir a la iniciativa de l'Associació Barcelona Salut i Fundació Brugada per al desplegament de desfibril·ladors automàtics a les farmàcies de Barcelona perquè és un projecte que respon a la creixent la sensibilitat vers aquest problema de salut. Només cal recordar que a Catalunya perdem prop de 4.000 vides cada any per causa de les aturades cardíaques, i ens enfrontem a unes xifres de supervivència dels afectats que cal millorar urgentment. Darrerament, la pràctica esportiva, tant d’elit com a nivell popular, ens ha donat ocasions per a comprendre l’abast de l’aturada cardiorespiratòria i com colpeja la vida de joves i adults sense distinció Dotar-nos d’aquests eficaços dispositius en el nostre entorn i formar els barcelonins i barcelonines per a que puguin fer les maniobres de reanimació cardiopulmonar és una gran mesura, coherent amb una comunitat que valora enormement la resposta immediata en urgències i emergències. L’aturada cardíaca sobtada es pot combatre amb una combinació d’educació sanitària i mobilització de recursos. Aquesta és una nova ocasió de treballar per a una Barcelona saludable, una ciutat que vol ser motor en innovació i recerca biomèdica, i al mateix temps un nucli assistencial referent a tot el món, per la qualitat dels seus centres i hospitals. Salvar vides és la fita més gran a què podem aspirar en aquesta Barcelona que vol posar les opcions més saludables a l’abast de tothom. Tenim a les mans una eina molt potent, amb la complicitat de les farmàcies de tot Barcelona, començant per les que romanen obertes dia i nit. La farmàcia és un agent de salut de primer ordre, i convé recordar que una de les seves fortaleses és la proximitat, unida a una alta expertesa en el consell i promoció de la salut, contribuint a la difusió dels hàbits que allarguen la vida i la fan de més qualitat. Ara que Barcelona dóna aquest pas, cal reconèixer que avancem una mica més cap a la fita de reduir les morts sobtades cardíaques, un problema de primera magnitud a Catalunya però davant del qual l’educació i la suma de complicitats socials farà que prevalgui la salut com un valor col·lectiu de primer ordre. 11 12 el Periódico Salud y Medicina SÁBADO 26 DE ABRIL DEL 2014 ENTREVISTA - Javier Gorriz, perito médico “Las indemnizaciones en España son hasta un 300% inferiores a otros países” Santi Medina SANTIAGO VIDAL PERFIL N ací en una familia de médicos y farmacéuticos. Mi padre y mi abuelo lo eran. Desde muy pequeño, el olor a quirófano ha impregnado buena parte de mi vida. Somos seis hermanos, y tres de ellos ejercen esta notable profesión. Quizás de ahí viene mi respeto por quienes se dedican a salvar la vida de las demás o, cuando menos, a curar sus heridas. Sin embargo, mi relación con el Dr. Gorriz empezó cuando nuestros destinos profesionales se cruzaron en el juzgado. Con frecuencia los jueces necesitamos la ayuda de expertos en pruebas periciales, y Javier Gorriz es uno de los más cualificados de entre los profesionales con lo que he tenido el honor de trabajar. La medicina forense que vemos en las series de televisión, como CSI o Bones, es muy distinta a la realidad… No, las técnicas y procedimientos son iguales, aunque lógicamente los tiempos de respuesta a los estudios e investigaciones no son tan inmediatos como en la televisión. Los casos que se explican en esas series suelen estar basados en hechos reales. ¿Ser experto en medicina legal supone tener que dominar una especialidad muy distinta al ejercicio profesional con pacientes? La medicina legal y forense es una especialidad médica con amplio contenido que en determinadas áreas exige la relación con el paciente, si bien desde otra perspectiva que la puramente asistencial. El ejercicio como perito médico sí que exige al especialista de otra área el conocimiento de los fundamentos de la medicina legal. ¿Qué opinas de la crítica reciente de algunos colegas europeos a que en España no se requiera ser patólogo para poder realizar autopsias? Es cierto que la medicina forense en nuestro país está estructurada de forma singular, muy diferente a los países de nuestro entorno, pero igual de eficaz. Yo siempre preferiré un buen forense a un mal patólogo. Por otro lado, me consta que tienen una formación en tanatología y una vasta experiencia, lo que confiere una seguridad en su labor. Los accidentes laborales y de tráfico provocan graves daños físicos a quienes los sufren. Cuál es tu opinión sobre el Baremo Javier Gorriz Quevedo (Madrid, 1954) especialista en traumatología y cirugía ortopédica, fue vicepresidente de la Sociedad Española de Valoración de Daño Corporal y miembro del comité médico de la UNESPA, que fija las indemnizaciones por accidente. En la actualidad preside la sección de medicina pericial, evaluadora y de los seguros del Colegio de Médicos de Barcelona. Entrevistado por el magistrado de la Audiencia de Barcelona Santiago Vidal, reconoce la necesidad de actualizar los baremos indemnizatorios. todas las situaciones que se dan. Siempre he confiado en el superior criterio de los jueces que, casi siempre, suelen encontrar la adecuada clasificación jurídica que nosotros los médicos sólo podemos orientar. El magistrado de la Audiencia de Barcelona Santiago Vidal dialoga con el perito médico Javier Gorriz. anual que fija las indemnizaciones de manera casi automática, ¿es necesaria una reforma legal sobre valoración de daños? Sin duda, y me consta que está próxima la aprobación de un nuevo baremo de daños y que, como principal novedad, en su génesis se ha contado, entre otros colectivos, con las asociaciones de víctimas. Además sería exigible una adecuación al alza de las indemnizaciones, pues existe una diferencia con otros países europeos de difícil justificación que en ocasiones son hasta un 300% superiores a las españolas. Otro tema significativo es que este baremo deja desamparados algunos colectivos, como las amas de casa, que no reciben indemnización por perjuicio económico. Nunca he entendido bien, a pesar de haber pertenecido a la comisión médica, por qué determinados grupos o colectivos son discriminados en el sistema de indemnizaciones, de la misma forma que jamás he entendido por qué una persona a mayor edad tiene un menor valor, yendo en contra al principio de igualdad recogido en el art. 14 de la Constitución. Muchos accidentes están relacionados con el consumo abusivo de alcohol y drogas, ¿cómo debe- “Las tasas judiciales suponen una dificultad para poder ejercer sus legítimos derechos” ríamos afrontar este problema? Como en medicina, lo fundamental es la prevención, que pasa indefectiblemente por la educación vial, la vigilancia y el control en las carreteras y las leyes sancionadoras de esas conductas. Estas medidas actúan como elemento disuasorio, como se ha demostrado con el carnet por puntos y el aumento de la cuantía de las multas. Como perito judicial, ¿observas mucha picaresca en simulación de mayores lesiones para obtener una indemnización mayor? La picaresca y el intento de simulación de las lesiones o su gravedad son actitudes inherentes a la condición humana, pero no podemos generalizar ni valorar médicamente influenciados por esa posibilidad. No es fácil que a un profesional formado a base de años de estudio y experiencia se le pueda engañar, pues las manio- bras y pruebas que permiten discriminar al simulador forma parte de nuestra formación. ¿Es el síndrome del latigazo cervical, tal vez, la patología más frecuente en los accidentes de tráfico y por ende la que genera mayor controversia? Sí, estadísticamente se observa en alrededor del 65% de los accidentes de tráfico. Es la subjetividad de muchas de sus manifestaciones lo que le confiere una relativa controversia, de difícil conciliación entre las víctimas y las compañías de seguros. Ello ha propiciado un aumento de procedimientos judiciales a los que se aportan estudios de toda índole con la intención de introducir nuevos elementos para su valoración. En definitiva, lo que se pretende es, si me lo permites, complicaros a vosotros, los jueces, vuestro trabajo. Los jueces no nos ponemos de acuerdo en la clasificación jurídica del concepto “tratamiento médico” cuando se trata de delitos leves. ¿Tan difícil es encontrar una definición que satisfaga a todo el mundo? A la anterior clasificación jurídica, que era de plazos, le sustituyó la de necesidad de una primera asistencia o más de una. En ambos casos es de una ambigüedad que difícilmente permite discriminar En mi experiencia de juzgador he visto que a juicio acostumbran a presentarse peritos que sostienen dictámenes diametralmente opuestos, ¿es un problema deontológico o inevitable? Hay tantos juicios clínicos como médicos, por eso los médicos hacemos tantos congresos, jornadas y simposios, para debatir y discutir sobre nuestras discrepancias. Pero es cierto que en ocasiones es difícil entender la disparidad de las conclusiones periciales sobre un mismo hecho o paciente. Frente a lo que se postula, de que la medicina no es una ciencia exacta, me gusta recordar una frase de un viejo profesor mío: "la medicina es una ciencia exacta, de base probabilista". ¿Consideras que las tasas judiciales son un obstáculo para que los perjudicados puedan ejercer sus derechos a solicitar amparo de los tribunales? Me consta que en estos tiempos de crisis la dificultad económica que supone para muchos perjudicados o víctimas el poder ejercer sus legítimos derechos. Y me parecen injustas y hasta ruines las actitudes que frente a esta situación adoptan determinadas entidades. En este, como en otros cambios legislativos, mi opinión es que avanzamos en dirección contraria al resto de países apartándonos significativamente de lo que tendría que ser una auténtica justicia social.