Bibliografía - Junta de Andalucía

EL TRATAMIENTO DE LA COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA EN DEPENDIENTES DE
OPIÁCEOS EN MANTENIMIENTO CON METADONA PUEDE MEJORAR LOS RESULTADOS
Cacciola JS, Alterman AI, Rutherford MJ, McKay JR, Mulvaney FD. The relationship of psychiatric
comorbidity to treatment outcomes in methadone maintenance patients. Drug and Alcohol Dependence
2001; 271-80
Relación de la comorbilidad psiquiátrica con los resultados del tratamiento en pacientes en mantenimiento con metadona
Objetivo. Evaluar la relación de la comorbilidad psiquiátrica con los resultados del
tratamiento con metadona en pacientes con dependencia de opiáceos recientemente
incluídos en este programa. Se evalúa la situación al inicio del tratamiento y a los 7
meses del mismo en cuatro grupos de pacientes clasificados en función de la presencia
de diagnósticos en los Ejes I y II del DSM-III-R.
Diseño. Estudio observacional, prospectivo y abierto.
Población de estudio y emplazamiento. Participan en el estudio un total de 310
pacientes durante las 3-6 semanas iniciales del tratamiento de mantenimiento con
metadona. Estos proceden de dos centros asistenciales urbanos; 225 varones del Centro
Médico de Veteranos de Filadelfia y 45 mujeres y 40 varones de un programa de
metadona “comunitario”.
Criterios de inclusión. Pacientes con Dependencia de opiáceos según criterios DSMIII-R. Demanda de tratamiento de mantenimiento con metadona. Edad inferior a los 56
años.
Criterios de exclusión. Presencia de diagnósticos DSM-III-R de Demencia, Retraso
Mental, Esquizofrenia o trastorno psicótico agudo.
Intervención. Los pacientes reciben el tratamiento con metadona habitual programado
en estos centros. La dosis media diaria de metadona es de 60 mgrs. Los pacientes
reciben counseling individual e intervención cognitiva en función de sus necesidades y
del momento del tratamiento en el que se encuentra. De manera rutinaria, se realizan
uno a dos análisis mensuales de metabolitos de drogas en orina. Se registró también la
cantidad de servicios e intervenciones psicológicas y psiquiátricas proporcionados a
cada paciente.
Procedimientos, instrumentos de evaluación y medición de los resultados.
Evaluación en “linea-base”: los instrumentos de medida se aplican a partir de las dos
primeras semanas de inicio del tratamiento con metadona. Los autores respetan este
tiempo por entender que se trata de un período de inducción y estabilización de las
dosis. Entre la tercera y la sexta semanas se administran las entrevistas clínicas SCID
(Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-III-R: para el diagnóstico de los trastornos
psiquiátricos) y el Addiction Severity Index (ASI; Indice de Gravedad de la Adicción:
para la evaluación de los problemas relacionados con el consumo).
Evaluación a los 2 meses: en este momento se realiza el diagnóstico de los trastornos de
personalidad mediante la SCID-P-R. Los autores proponen este período por entender
que pasado este tiempo los pacientes están más estabilizados y el diagnóstico de los
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trastornos de la personalidad sería más fiable. Con los diagnósticos realizados hasta este
momento se establecen cuatro grupos de pacientes (clasificación exhaustiva y
mutuamente excluyente):
• Grupo 1 (D): personas que sólo presentan el diagnóstico de Dependencia de
Sustancias Psicoactivas.
• Grupo 2 (D-I): personas que presentan Dependencia, y además, algún
trastorno psiquiátrico en el Eje I del DSM-III-R (sin presentar ninguno en el
Eje II).
• Grupo 3 (D-II): personas que presentan Dependencia, y además, algún
trastorno psiquiátrico en el Eje II (sin presentar ninguno en el Eje I).
• Grupo 4 (D-I-II): personas que presentan Dependencia, y además, algún
trastorno psiquiátrico en el Eje I, y además, alguno en el Eje II.
Evaluación a los 7 meses (medición de los resultados): en este momento se administra
la versión de seguimiento del ASI (se comparan las Puntuaciones Compuestas entre las
medidas basales y las obtenidas a los 7 meses). Se realiza otro análisis de metabolitos de
drogas en orina y se mide la retención en el programa.
Resultados principales. De los 310 participantes iniciales, se obtuvo información
durante el seguimiento de 278 de ellos (89,7%). El número de pacientes pertenecientes a
cada uno de los cuatro grupos, establecidos según los diagnósticos observados, fue el
siguiente; D: n = 69; 24,8%, D-I: n = 25; 9%, D-II: n = 95; 34%, D-I-II: n = 89; 32%.
Globalmente, los trastornos más frecuentes del Eje I fueron Depresión Mayor (57,5% de
media) y Trastorno por Estrés Postraumático (33% de media). Con respecto al Eje II, el
más prevalente fue el diagnóstico de Trastorno de Personalidad Antisocial (56% de
media) a distancia de los demás. No se observaron diferencias significativas entre los
cuatro grupos en relación a los trastornos relacionados con el consumo (abuso o
dependencia). Tan sólo en el grupo D-I-II se encontró una mayor prevalencia de
dependencia de cocaína (p<0,05). A los 7 meses del tratamiento, el grupo D-I-II tenía
significativamente problemas psiquiátricos, médicos y familiares/sociales más severos,
que los grupos D y D-I (medidos con items aislados del ASI). Paralelamente, estos
problemas eran más graves en el grupo D-I respecto del grupo D. El grupo D-II
presentaba significativamente más problemas legales. No obstante, cuando se
compararon los decrementos entre las puntuaciones compuestas (PCs) del ASI a lo
largo del tratamiento, no se observaron diferencias significativas entre los cuatro
grupos. Las tasas de retención fueron las siguientes; D: 82,4%; D-I: 82,6%; D-II: 67,2%
y D-I-II: 65,1%. Curiosamente, no se observaron diferencias significativas entre los
cuatro grupos para los porcentajes de orinas “positivas” para heroína, cocaína y
sedantes. El nivel de intervenciones psicológicas y psiquiátricas recibidas por los
pacientes ha sido paralelo a la presencia de los trastornos.
Conclusión. El tratamiento de los trastornos psiquiátricos comórbidos en pacientes
dependientes de opiáceos que reciben tratamiento de mantenimiento con metadona,
puede reducir los problemas relacionados con el consumo en una magnitud similar a la
de los sujetos que sólo presentan dependencia de opiáceos, a pesar de que los pacientes
con comorbilidad mantienen unos niveles de severidad superiores.
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COMENTARIO
La experiencia clínica y la evidencia disponible nos sugieren que la prevalencia
de trastornos psiquiátricos entre pacientes con dependencia de opiáceos, que inician
tratamiento de mantenimiento con metadona, es elevada. Muchos trabajos concluyen
que esta comorbilidad se asocia a un peor pronóstico. Sin embargo, ¿en qué medida esto
es así?, ¿qué aspectos de los resultados se ven más afectados?, ¿es ésta una situación
que debemos aceptar irremediablemente?. Este trabajo de Cacciola y cols., aunque con
algunas limitaciones, se sitúa en la línea de abordar estas cuestiones.
Los autores observan una prevalencia de comorbilidad del 75% (sumando los
porcentajes de los grupos DI, DII y D-I-II). Si queremos comparar estos resultados con
los de otros estudios nos encontramos con el problema de siempre; la heterogeneidad de
criterios diagnósticos, instrumentos y muestras. No obstante, hay dos hallazgos que, a
pesar de estas diferencias, se observan en casi todos los trabajos; la depresión mayor
sería el diagnóstico del Eje I más prevalente, mientras que el trastorno de personalidad
antisocial lo sería del Eje II. Llama la atención el porcentaje relativamente alto de casos
de trastorno por estrés postraumático (33%), no tan elevado en otros trabajos. Es
probable que esto venga condicionado por el tipo de emplazamiento donde se realiza el
estudio, un centro médico de veteranos del gobierno americano, destinado a atender los
problemas de salud mental de los excombatientes.
De todos modos, uno de los puntos fuertes de este trabajo es el establecimiento
de cuatro grupos de pacientes en función de los diagnósticos psiquiátricos presentes y su
influencia sobre los resultados del tratamiento con metadona. Los pacientes del grupo
con mayor morbilidad (dependencia y trastornos en el Eje I y II), aunque tenían
problemas más severos de tipo médico, psicopatológico y familiar/social (tanto al inicio
como a los 7 meses), respondían al tratamiento en la misma magnitud que los sujetos de
los otros tres grupos. Es decir, que aunque disminuían los problemas de forma similar,
al final del tratamiento se mantenía la proporcionalidad en los niveles de gravedad entre
los grupos (mayor gravedad en el grupo D-I-II que en el D-I y D-II, y en éstos mayor
que en el grupo D). Esta “mejoría” de magnitud puede deberse a que los pacientes de
los grupos con mayor morbilidad recibían más tratamientos psicológicos y psiquiátricos
(la correlación con las variables de nivel de prestación era elevada). Esto tiene una clara
implicación práctica; si no realizamos un tratamiento adecuado de estos trastornos, los
resultados de los programas de metadona serían inferiores a los esperables.
Sorprende que los patrones de consumo de sustancias observados al inicio del
tratamiento sea similar entre los cuatros grupos (excepto un mayor porcentaje de
dependencia de cocaína en el grupo D-I-II). Pero sorprende más aún que éstos sigan
siendo similares a los 7 meses (entre otras cosas por que la retención entre los grupo DII y D-I-II fue menor que las de los otros dos grupos). Los autores no encuentran una
explicacación clara a este hallazgo. No obstante, esta observación es coherente con algo
que a menudo pasa desapercibido y es que, al igual que en otros estudios, las variables
de resultado del tratamiento con metadona que más se ven influídas por la presencia de
comorbilidad psiquiátrica son las de tipo psicosocial (más que las variables de consumo
de drogas)1,2. Si aceptamos estos resultados, cabe otra pregunta de índole práctica, ¿en
que medida el mayor consumo de drogas que podemos observar en la clínica con estos
pacientes no se debe a que no están recibiendo un tratamiento específico adecuado?.
Los autores del artículo reconocen que este trabajo cuenta con tres limitaciones.
En primer lugar el período de seguimiento de 7 meses podría ser insuficiente para
evaluar el impacto de la comorbilidad sobre los resultados. Por otro lado, el tamaño
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muestral del grupo D-I (dependencia y algún trastorno en el Eje I) es pequeño (n = 25;
9%), lo que limita los hallazgos observados en este grupo. En tercer lugar, las
prevalencias observadas en los cuatro grupos de pacientes se restringen a pacientes en
mantenimiento con metadona. Serían necesarios más estudios para evaluar estos
porcentajes en otros grupos de pacientes. Llama la atención que un trabajo publicado en
2001 (enviado a finales de 1999) efectúe diagnósticos según criterios DSM-III-R,
cuando los diagnósticos DSM-IV están disponibles desde 1994. Por otro lado, al menos
dos estudios ponen en cuestión la fiabilidad test-retest y la estabilidad temporal de los
diagnósticos efectuados mediante la entrevista SCID3. Finalmente, aunque puede
aceptarse como criterio de exclusión el presentar una descompensación psicótica aguda,
resulta difícil entender la exclusión del diagnóstico de esquizofrenia, sobre todo cuando
uno de los objetivos del estudio era conocer la prevalencia de psicopatología en los
pacientes en tratamiento con metadona.
Como conclusión, reiterar la necesidad de implantar en los protocolos de
evaluación inicial de los programas de metadona (y en los demás programas también)
un screening de psicopatología orientado a diagnóstico posterior de comorbilidad
psiquiátrica. Este es un paso previo imprescindible que conduzca a un tratamiento
médico y psicológico de esta comorbilidad, como un componente más del programa de
mantenimiento con metadona.
Francisco González Saiz
Programa Experimental de Prescripción de Estupefacientes de Andalucía (PEPSA)
Junta de Andalucía
Bibliografía
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Rounsaville BJ, Kosten TR, Weissman MM, Kleber H. Prognostic significance of psychiatric disorders
in treated opiate addict. Arch Gen Psychiatry 1986, 43; 739-45.
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