Libro de comunicaciones

I Jornada: “Buenas Prácticas”
Prácticas”en la Atención Integrada en Euskadi:
Potenciando la cultura de colaboración entre profesionales.
profesionales.
Salón de Actos H.U. Cruces - 26 de noviembre 2014
LIBRO
DE
COMUNICACIONES
COMUNICACIONES
2
INDICE:
Las 4 mejores comunicaciones seleccionadas:
Protocolo de Integración Asistencial (Atención Primaria, Reumatología Enfermería) en
Osteoporosis en la OSI Bilbao-Basurto .................................................................................................. Pág. 09
Integración de informes de electromedicina a la Hª Clínica Electrónica ............................................... Pág. 10
Integración antes de la integración: coordinación atención primaria-digestivo para aumentar
la eficacia de los procesos ...................................................................................................................... Pág. 11
OSABIDE en residencias ......................................................................................................................... Pág. 12
Comunicaciones orales breves seleccionadas:
Proceso de Atención Integrada a Niños y Niñas con necesidades especiales (PAINNE) ........................ Pág. 15
Medicina Interna no presencial ............................................................................................................. Pág. 16
Integración antes de la integración: cambio en la metodología y concepción de la Unidad de
Endoscopias de un hospital comarcal para favorecer la integración ..................................................... Pág. 17
Mejorando la Atención Farmacoterapéutica Integrada a través de la Prescripción Electrónica
Asistida ................................................................................................................................................... Pág. 18
Desarrollo del Programa de Atención a Trastornos Mentales Graves en la Red de Salud Mental
Infanto-Juvenil de Bizkaia - Coordinación y protocolización para el diagnóstico e intervención
precoz y un uso eficiente de los recursos .............................................................................................. Pág. 19
Difusión e implementación del Programa Paciente Activo en Euskadi .................................................. Pág. 20
Etxean Ondo- Proyecto Integral para el cambio del modelo asistencial para personas en situación
de dependencia en el País Vasco ........................................................................................................... Pág. 21
Integración de la Unidad Básica de Prevención en la OSI Goierri Alto Urola ......................................... Pág. 22
Intervención del Consejo Sanitario a las 72 horas del alta por Insuficiencia Cardiaca .......................... Pág. 23
Receta deportiva .................................................................................................................................... Pág. 24
Comunicaciones orales breves seleccionadas:
Cuidando al cuidador ............................................................................................................................. Pág. 27
Optimizando la atención a los pacientes con demencia ........................................................................ Pág. 28
Programa formativo para cuidadores de pacientes paliativos en domicilio .......................................... Pág. 29
Proyecto Microsistema Gernika (MsG) .................................................................................................. Pág. 30
Integración de la Prevención de la Infección asociada a la Asistencia Sanitaria .................................... Pág. 31
Grupo Interdisciplinar de Emergencias Pediátricas (GIDEP) .................................................................. Pág. 32
Conciliación Integral de la Medicación .................................................................................................. Pág. 34
Grupo Funcional Cuidados Paliativos de Álava. Atención integrada para necesidades complejas ....... Pág. 35
Programa para la mejora de las personas con Trastorno Mental Grave atendidas en servicios
Comunitarios de la Red de Salud Mental de Bizkaia .............................................................................. Pág. 36
Envejecer de forma activa y saludable en la comunidad: experiencia de coordinación SocioSanitaria en el municipio de Lasarte-Oria en torno a la promoción de la salud y prevención
de la dependencia .................................................................................................................................. Pág. 37
Comunicaciones presentadas sobre Buenas prácticas en integración.
La utilización de la simulación de eventos discretos para evaluar las intervenciones sobre
Pacientes Pluripatologicos ..................................................................................................................... Pág. 41
Proyecto WIEKG, interpretación cuasi inmediata del electrocardiograma a través de la telefonía
móvil utilizando what’s app ................................................................................................................... Pág. 42
Voluntades Anticipadas: Proyecto de colaboración del H.U. Araba (HUA) y Atención Primaria ........... Pág. 43
Prevención de conducta suicida en pacientes de alto riesgo con técnicas de telemedicina ................. Pág. 44
3
Unidad multidisciplinar de atención al diabético: resultado de los indicadores de la consulta
de Endocrinología .................................................................................................................................. Pág. 45
Conciliación farmacológica en el Centro de Salud ................................................................................. Pág. 46
Sistema de información económica integrada....................................................................................... Pág. 47
Sostenibilidad e Integración del Proceso de Aprovisionamiento y Logística ......................................... Pág. 48
Zerbitzu Orokorrak ere bai – Integración de los Servicios generales ..................................................... Pág. 49
Intervención comunitaria: Rehabilitación osteoarticular ...................................................................... Pág. 50
Asistencia Paliativa desde un Modelo Integrado de Atención ............................................................... Pág. 51
Implantación de Interconsultas NO Presenciales (ICNP) en el S. de Pediatría del HUC Cruces ............. Pág. 52
Atención integral y coordinada en ulceras de la OSI Barrualde y residencias de la 3º edad ................. Pág. 53
Un nuevo modelo organizativo. Unidades de Gestión Integrada en una OSI de nueva creación .......... Pág. 54
KIRUBIDE: Asistencia Quirúrgica Integrada ............................................................................................ Pág. 55
El cuidado de la salud desde la Teleasistencia ....................................................................................... Pág. 56
Asistencia Continuada e Integrada a pacientes en últimos días de su vida ........................................... Pág. 57
Estrategia de coordinación en cribado de cáncer colorrectal para disminuir desigualdades de
Acceso y participación ............................................................................................................................ Pág. 58
Servicios administrativos y de cita previa a pacientes frágiles .............................................................. Pág. 59
El camino de los Cuidados Paliativos ..................................................................................................... Pág. 60
Nuevos Roles de Enfermería: Un modelo de coordinación y continuidad centrado en la persona ...... Pág. 61
Consejo Sanitario y Teleasistencia: Ejemplo de Colaboración Socio-Sanitaria ...................................... Pág. 62
Atención Integral al Pluripatologico. Medicina Interna (H. Donostia) – C.S. Amara Centro .................. Pág. 63
Organización Atención Primaria: Urología OSI Alto Deba ...................................................................... Pág. 64
Rehabilitación Cardiaca: Experiencia de Integración Asistencial ........................................................... Pág. 65
Mejorando la coordinación interniveles: mejor asistencia sanitaria y más eficacia .............................. Pág. 66
Plan de actuación sanitaria en el ámbito escolar ................................................................................... Pág. 67
Factores clave de una intervención integrada de telemedicina ............................................................ Pág. 68
Implementación de una atención integrada para pacientes pluripatologicos....................................... Pág. 69
Proyecto Mastermind ............................................................................................................................ Pág. 70
Nuevo modelo de gestión de aprovisionamientos en la OSI Goierri-Alto Urola .................................... Pág. 71
Pacientes, cuidadores, sanitarios e instituciones: abordaje integral e integrado del paciente
frágil pluripatologico en la OSI Donostia ................................................................................................ Pág. 72
Mejorando la coordinación entre Salud Mental Infanto-Juvenil y Atención Primaria........................... Pág. 73
Atención farmacéutica en centros residenciales ................................................................................... Pág. 74
Introducción del Texturizador de Alimentos en Centros Residenciales ................................................. Pág. 75
Mejora de la eficacia en la atención a pacientes con fractura de cadera .............................................. Pág. 76
Programa integral y multidisciplinar de conciliación de la medicación: desde el ingreso hasta
Atención Primaria .................................................................................................................................. Pág. 78
Actualización electrónica de Guías de Práctica Clínica (GPC) cardiovasculares en Osakidetza: una
herramienta para la facilitar la integración asistencial clínica ............................................................... Pág. 79
Implementación del proyecto de estratificación del riesgo de pacientes con diabetes,
hipertensión o dislipemia mediante una intervención multidisciplinar en una unidad de
atención primaria (UAP) ......................................................................................................................... Pág. 80
Experiencia de 3 años de la figura del Internista de Referencia en la OSI Debagoiena (Gipuzkoa).
Presentación de resultados .................................................................................................................... Pág. 81
Evaluación de la satisfacción con la figura del Internista de Referencia en la OSI Debagoiena
(Gipuzkoa). ............................................................................................................................................. Pág. 82
Comisión de Seguridad Integral de los pacientes .................................................................................. Pág. 83
OSI Barakaldo Sestao / Integración en gestión de personas.................................................................. Pág. 84
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Avanzando hacia una mejor Adherencia Farmacoterapeutica .............................................................. Pág. 85
Evaluando el cambio organizacional hacia la Coordinación de Cuidados y la Tele-Salud.
Programa ACT: Ejemplo del País Vasco Tele-Salud ................................................................................ Pág. 86
Abordaje integral en pacientes con trastorno bipolar a través de una aplicación on-line .................... Pág. 87
Estrategias de prevención para adolescentes en riesgo de Diabetes tipo 2 .......................................... Pág. 88
Un nuevo reto sanitario: Abordaje preventivo de la Mutilación Genital Femenina (MGF) ................... Pág. 89
Guía para cuidadores con deterioro de la movilidad física. Conocimientos básicos para prevenir
las úlceras por presión evitar el dolor postural...................................................................................... Pág. 90
Atención Integrada a nivel de Prevención y Promoción de la Salud: Salud Pública y Agentes
Sociales................................................................................................................................................... Pág. 91
Impacto de una intervención de formación e integración asistencial en la deprescripción de
Tratamientos de larga duración con bisfosfonatos en una comarca ..................................................... Pág. 93
Estrategia de colaboración primaria-especializada en pediatría. Un camino promovido por los
Profesionales .......................................................................................................................................... Pág. 94
Aplicación del Programa Psicoeducativo “Ondo Bizi” a través de la metodología enfermera .............. Pág. 95
Elaboración y proceso de validación de un instrumento de detección de señales de alerta de malos
tratos físicos y económicos a personas mayores en la CAPV ................................................................. Pág. 96
Mesa piloto para la mejora del Programa Caixa Proinfancia en Rekalde como técnica de
Integración ............................................................................................................................................. Pág. 97
AGIRUGUNE: Inventario Documental Integrado .................................................................................... Pág. 98
Protocolo de actuación sociosanitaria a personas mayores institucionalizadas ................................... Pág. 99
Validación de un índice predictor de reingreso hospitalario a los 30 días (LACE) y evaluación de
la efectividad de un modelo de intervención de enfermería para la disminución del reingreso
hospitalario y la mortalidad postingreso ............................................................................................... Pág. 100
Manejo y seguimiento del paciente diabético en tratamiento con insulina.......................................... Pág. 101
Rotación de enfermeras de AP por la Unidad de Daño cerebral del H. de Gorliz .................................. Pág. 102
Integración del servicio de Hospitalización a Domicilio en la atención del paciente crónico
dependiente domiciliario y en estadío final de vida. ............................................................................. Pág. 103
Mejora de la Atención Biopsicosocial a las personas con lesión medular (LM) mediante la
Intervención de Equipos Multidisciplinares ........................................................................................... Pág. 104
Dispensación de Medicación de Uso Hospitalario en el Centro de Salud de Zalla................................. Pág. 105
Consulta Multidisciplinar para el seguimiento de los niños con Patología Neuromuscular .................. Pág. 106
OSI BILBAO BASURTO: Apostando por la mejora de la formación......................................................... Pág. 107
Desarrollo del factor humano en Osakidetza: un paso más en la humanización de la relación
clínico-paciente ...................................................................................................................................... Pág. 108
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I Jornada: “Buenas Prácticas”
Prácticas”en la Atención Integrada en Euskadi:
Potenciando la cultura de colaboración entre profesionales.
Salón de Actos H.U. Cruces - 26 de noviembre 2014
Mesa I:
I:
Buenas prácticas en
integración
Las 4 mejores comunicaciones
seleccionadas
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Protocolo de Integración Asistencial (Atención Primaria, Reumatología y Enfermería), en
Osteoporosis en la OSI BILBAO BASURTO
AUTORES: Torre Salaberri, Iñaki. Médico adjunto de Reumatología OSI Bilbao Basurto
Laiseca Sagarduy, Francisco Javier. Médico de Medicina Familiar y Comunitaria. C. S. San Adrián (OSI Bilbao Basurto)
Bilbao
ilbao Basurto
Jimenez Perez, Maite. Enfermera. JUAP UAP Bombero Etxaniz. OSI B
ORGANIZACIÓN: OSI BILBAO BASURTO
Introducción:
La osteoporosis es una condición de fragilidad ósea frecuente en mujeres postmenopáusicas, que causa mayor
morbimortalidad en etapas más avanzadas, (fracturas de muñeca, húmero, vertebrales, y cadera), originando dolor
crónico y dependencia. Su manejo es complicado, porque hay variabilidad en los criterios diagnósticos y de
tratamiento, y porque afecta a una población frágil (paciente mayor polimedicado).
También es frecuente el sobrediagnóstico densitométrico en la mujer postmenopáusica en la que el tratamiento no
resulta coste-efectivo
En 2005 se crea un protocolo y un circuito para la gestión de peticiones de DXA, filtradas por una enfermera
especializada, que se desborda a partir del 2011, aumentando las listas de espera, las quejas y las duplicidades en la
atención.
Objetivos:
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Optimizar los recursos, evitar duplicidades asistenciales, y mejorar el acceso al diagnóstico y tratamiento de
las pacientes con osteoporosis.
Impulsar la detección y diagnóstico de la osteoporosis en AP.
Mejora del seguimiento: la osteoporosis postmenopáusica y senil desde AP, y la osteoporosis compleja desde
reumatología.
Establecer cauces de comunicación estables entre atención primaria y reumatología.
Metodología:
Se crea un equipo de trabajo (responsables directivos, especialistas de primaria, reumatología, enfermería) que
establece un protocolo de manejo y un nuevo circuito de derivación:
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El médico de familia solicitará DXA, (informado por Reumatología), según unos criterios preestablecidos, y
tratará la osteoporosis postmenopáusica y la senil.
Se implica a enfermería en aspectos de educación sanitaria, seguimiento, adherencia y cumplimentación.
Los pacientes complejos accederán a la unidad de osteoporosis a través de la interconsulta no presencial.
Se habilita la interconsulta no presencial, se integra la DXA en la historia clínica electrónica, y se programan charlas
dirigidas a primaria (desde Abril del 2014)
Resultados
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Difusión del protocolo e implantación del circuito en 22 centros
Todos los centros de la OSI están pidiendo densitometrías en función del protocolo de establecido
La lista de espera para osteoporosis enfermería disminuye de 6 a dos meses
Se mantiene la lista de espera para el reumatólogo en la unidad de osteoporosis
Se responden 12-15 interconsultas no presenciales y se informan 12-15 DXAS procedentes de primaria por
semana
La lista de espera para realización de DXA está en 3-4 meses
Acceso de manejo de herramientas para diagnóstico y seguimiento de la osteoporosis en la atención
primaria está muy accesible en Osabide.
Conclusiones:
Consideramos que nuestro protocolo de osteoporosis es una buena práctica de integración, que fomenta el
acercamiento entre los diferentes niveles asistenciales; con el soporte actual de los TICS y con el apoyo de enfermería
mejora el tratamiento del paciente, así como la gestión de los recursos asistenciales.
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Integración de informes de electromedicina a la Historia Clínica Electrónica
AUTORES: Unai Aspillaga Bonilla, Begoña Segurola Álvarez
ORGANIZACIÓN: OSI BARRUALDE GALDAKAO
Introducción:
Las organizaciones sanitarias tenemos numerosos dispositivos de Electromedicina de diferentes fabricantes que
pueden generar informes que, inicialmente, no estaban pensados para ser volcados en nuestros sistemas de
información. Con el cambio de enfoque hacia la continuidad asistencial, la seguridad clínica y la integración de
sistemas, surge la necesidad de integrar toda esta información para que esté accesible a todos los profesionales y
permita disponer de una historia informatizada única por paciente.
Cada fabricante ofrece solución sólo para sus aparatos, y no de manera global, lo que supone un gran coste
económico y requiere grandes necesidades de infraestructura.
Objetivos:
Desde OSI Barrualde-Galdakao, en nuestro objetivo por llegar a la historia clínica electrónica, iniciamos la búsqueda de
un punto en común dentro del conjunto tan heterogéneo de aparatos electromédicos, que permitiese integrar el
mayor número de equipos posibles.
Hemos encontrado un camino, independiente al fabricante, que integra los informes generados por los distintos
aparatos que dependen de un equipo informático para generar dicho informe, de una forma sencilla y segura.
Metodología:
Al PC con un aparato conectado, se le agrega una impresora virtual (PDF Creator). Debidamente parametrizado, esta
impresora puede llamar a una aplicación desarrollada en VB NET. Dicho programa enlaza el informe generado en PDF
con el CIC del paciente, previa comprobación por parte del profesional que maneja el equipo. Una vez validado el
paciente, el informe se envía a sistemas externos categorizado automáticamente de acuerdo al catálogo de informes
existente para toda la red. A partir de ese momento es visible desde las aplicaciones corporativas.
Resultados
El pilotaje se inició en el Hospital Gernika-Lumo, en febrero de 2014, con la integración de espirómetros.
Gradualmente se están incorporando dispositivos en otros centros.
A 10/10/2014 hemos subido a la historia clínica electrónica un total de 3874 informes:
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3145 espirometrías integradas en la HCE generados desde 25 espirómetros.
539 informes del Servicio Cardiología generados desde un Holter ECG.
190 informes del aplicativo Medivector del Servicio Cardiología Hemodinámica.
Conclusiones:
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Se considera una solución excelente, que cubre un gran número de dispositivos con independencia del
proveedor/fabricante.
Supone un paso adelante en la integración de informes en la HCE.
Es un método extrapolable a cualquier organización de servicios (solución corporativa).
Supone un ahorro económico y de recursos porque da una solución global al problema.
Ahorro en el consumo de papel.
Es un avance notable hacia la continuidad asistencial y seguridad del paciente.
Integracion antes de la integracion: coordinacion atencion primaria-digestivo para aumentar la
eficiencia de los procesos
AUTORES: Fidencio Bao Perez, Iñigo Garcia Kamiruaga, Rebeca Higuera Alvarez, Raquel Gonzalez Monasterio, Anaiansi Hernandez
Martin
ORGANIZACIÓN: OSI BARAKALDO SESTAO
Introducción:
Antes de la constitución como OSI (enero 2014) surgió la necesidad de crear un modelo mas eficiente en la gestión
asistencial de la Sección de Digestivo en vistas de los resultados obtenidos hasta la fecha sobre todo en el área
ambulatoria.
Objetivos: La eficiencia pretendida tenia como expresión obtener unas listas de espera adecuadas a lo requerido, con
una actividad asistencial de estructura diferente en la que las agendas fueran de 15 pacientes presenciales y el resto
actividad online. Con ello se lograría mantener esas demoras con una consulta que permitiera resolver pacientes con
rigor tanto los presenciales como los no presenciales, filtrando las interconsultas y así perpetuar una dinámica de
trabajo eficiente en colaboración plena con Atención Primaria y de forma colateral con las Urgencias Hospitalarias,
evitando los pacientes sin cita.
Metodología:
Desde 2010 se elaboro una estrategia dialogada y consensuada con Atención Primaria con un documento marco de
actuación. En él se formularon diferentes rutas asistenciales teniendo como herramienta de interacción Osabide AP
(desde 2013 Osabide Global). Las rutas son: interconsultas con intención de cita en Digestivo, interconsultas con
intención de consultoría, interconsultas con intención de prueba endoscópica e interconsultas desde Urgencias de
pacientes no ingresados con intención de cita. La 3ª ruta pretendía crear un modelo de tutela y formación continua de
las indicaciones de endoscopia para después liberalizar esta demanda. Se comprometieron los diferentes niveles
asistenciales a atender, dar respuesta (y verificarla) a estas consultas en <48h con votantes de petición y respuestas
rigurosas y con espíritu colaborador. Cada FEM tenía asignados uno o varios CS y las Urgencias consultando la
peticiones desde cualquier puesto informático del Hospital o el CS de Sestao/Barakaldo.
Resultados:
Tomando como periodo más reciente septiembre de 2013 a septiembre de 2014 (13 meses). Se han gestionado 3293
interconsultas (162 desde Urgencias) de ellas 726 desde Sestao, citando sólo 2212 (89 de Urgencias). Supone evitar un
30% de citas (bien por consultoría o por petición directa de endoscopia recomendada por Digestivo, generando solo
cita en endoscopias). En este periodo las demoras de consulta son <1mes en el 95% de pacientes con una relación S/P
de 2.1 en Sestao y 2.7 en Barakaldo. Respecto a Urgencias el filtro es >50% (a esos pacientes se les llama para
informarles de que no son citados y la razón). Por otro lado, la liberalización parcial de la petición de gastroscopias sin
sedación y colonoscopias de cribado (CCR poblacional, familiar y hereditario) y vigilancia de adenomas permitió evitar
citas en consulta para pedirlas (670 gastroscopias que generaron sólo 106 citas posteriores, 583 colonoscopias no de
cribado que generaron solo 107 citas y 509 colonoscopias de cribado que motivaron 268 citas). Ello supone un ahorro
de citas en consulta considerable.
Conclusiones:
Con esta estrategia demostramos que sin perder rigor científico y empleando como herramienta material las TICs y los
recursos humanos formados y motivados con una metodología de trabajo ágil y resolutiva, logramos una calidad
asistencial en tiempo y forma adecuada manteniendo como base la colaboración bidireccional con Atención Primaria.
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OSABIDE en residencias
AUTORES: Sánchez, I; Iglesias, S; Ogueta,M; Sola, C; Zurbanobeaskoetxea, L; De La Rica, J.A.
ORGANIZACIÓN: DTS GIPUZKOA + DIRECCIÓN
DIRECCIÓN GENERAL
Introducción:
Las líneas estratégicas OSAKIDETZA, contemplan Avanzar en Implantación y Consolidación del Sistema de Información
Clínica Unificado, con acciones para Integrar los sistemas de información asistenciales entre los diferentes ámbitos
asistenciales y agentes sociales (Osabide AP, Osabide Global, Osanaia, Historia farmacoterapéutica, Historia
sociosanitaria…), para promover la continuidad asistencial bajo un mismo proceso.
También el Plan Estratégico de Atención Sociosanitaria, contempla en su segunda línea “la implantación de un sistema
de información y comunicación sociosanitario”, que evite la fragmentación de la información y las dificultades de
accesibilidad para posibilitar una prestación más equitativa y la continuidad de cuidados para las personas del Espacio
Sociosanitario.
Objetivo:
Poner en marcha y desplegar la H.C. Osabide, en Residencias.
El Proyecto OSABIDE EN RESIDENCIAS, pretende dar respuesta a un enfoque centrado en:
• La persona: Seguridad, Confidencialidad, Comodidad, Satisfacción y Continuidad de Cuidados.
• Los profesionales: Agilidad, Comunicación, Colaboración, Coordinación y Feedback.
• Las Instituciones: Coordinación, Acuerdos, Consenso, Comunicación e Interoperabilidad.
Metodología:
Metodología de Gestión de Proyectos.
El proyecto se estructura en dos fases, con soluciones distintas:
• Fase 1: CLINIC + PRESBIDE
• Fase 2: OSABIDE GLOBAL (incluye PRESBIDE)
Se realizan diferentes acciones para su abordaje:
• Definición de criterios de inclusión para definir un pilotaje en cada territorio:
Residencias públicas, privadas concertadas, con médico de Osakidetza, con médico propio.
- Contacto con Residencias y conocimiento de situación: nº y tipo de residentes, profesionales,
sistema información.
• Elaboración de propuesta para pilotaje.
• Aprobación por el CVASS.
• Habilitación de las comunicaciones y requisitos informáticos.
• Habilitación de ACCESOS y tarjeta IZENPE a prescriptores.
• Compromiso de cláusula de confidencialidad, de los profesionales.
• Firma de Consentimiento Informado previo de pacientes-usuarios de los servicios sociales y de revocación del
mismo, en su caso.
• Definición de circuito y responsables, para dar de alta en e-Osabide a los residentes.
Resultados:
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Aprobación de pilotaje en 16 Residencias:
- 4 en Araba
- 7 en Bizkaia
- 5 en Gipuzkoa
Inicio de arranque de Clinic + Presbide en dos residencias.
Formación de Médicos y Enfermeras de las residencias en pilotaje.
Indicadores de resultado del pilotaje.
Previsión arranque de la Fase 2: Noviembre 2014.
Conclusiones:
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El pilotaje de este proyecto permite detectar mejoras respecto del sistema de Información y de Coordinación
interinstitucional.
El acceso a la HC de Osabide, supone una mejora diagnóstica, de tratamiento y de seguimiento de los
usuarios institucionalizados en Residencias.
I Jornada: “Buenas Prácticas”
Prácticas”en la Atención Integrada en Euskadi:
Potenciando la cultura de colaboración entre profesionales.
Salón de Actos H.U. Cruces - 26 de noviembre 2014
Mesa II:
Buenas prácticas
prácticas en
integración
Comunicaciones orales breves
seleccionadas
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Proceso de Atención Integrada a niños y niñas con Necesidades Especiales (PAINNE)
AUTORES: Gabriel Saitua Iturriaga, Elena Sánchez González, Carmen Diez Sáez
ORGANIZACIÓN: OSI BILBAO BASURTO
Introducción:
Los niños y niñas con necesidades especiales de salud (NNE), constituyen una población heterogénea que
presenta o se encuentra en situación de mayor riesgo, por lo que requieren un mayor número de recursos
públicos, sanitarios, sociales y educativos.
Objetivo:
Implantar un modelo de atención integrada socio/sanitaria/educativa para NNE entre 0 y 6 años en
Comarca Bilbao, incorporando ajustes de mejora continua y calidad en términos de efectividad, beneficio y
satisfacción de los usuarios.
Metodología:
Más de 70 profesionales de los tres ámbitos organizados en grupos de trabajo, participan en el «Proceso de
Atención Integrada a Niños y Niñas con Necesidades Especiales, PAINNE Guía 2013». El Modelo de
Atención Integrada, colabora en estructuras clave, evaluando procedimientos y herramientas para dar
respuesta integrada; define indicadores de proceso e implanta las propuestas.
Resultados:
La evaluación de calidad previa implantación realizada por ETORBIZI, muestra la implicación activa del
personal técnico, la complejidad en su desarrollo y el gran valor por la implicación de agentes de tres
sectores, su buena ejecución metodológica y alto grado de consenso.
Los primeros resultados de 2013 fueron:
1. Los niños/as que completan el seguimiento programado en Consultas de Neonatología y Desarrollo
Infantil HU Basurto por recién nacidos de muy bajo peso en el año 2012 fue del 93,54%.
2. Los profesionales del Área Local de Bilbao indicaron 334 programas de Atención Temprana,
próximos al 10% de la población infantil atendida durante éste período. Las propuestas fueron
aceptadas por los Servicios Sociales de Diputación Foral de Bizkaia (EVO/EVAT) en el 93,5% de casos
propuestos.
3. 57% de los equipos de Pediatría en los centros de Atención Primaria de Comarca Bilbao utilizaban
los nuevos datos básicos del paciente para evaluación en desarrollo infantil entre 91%-100% de los
casos
4. En reuniones de formación entre profesionales de Osakidetza PAINNE, participaron el 75% de los
Pediatras y 56% de las Enfermeras de Pediatría de la Comarca Bilbao.
La evaluación externa de la Fundación New Health, meses después de la implementación adquirió una
valoración de 4/4 puntos en transformabilidad y sostenibilidad, y 3/4 puntos en creatividad, idoneidad,
impacto de transformación, y proceso de elaboración inclusivo.
Conclusiones:
El proyecto PAINNE articula, dinamiza y lidera un cambio de paradigma en la asistencia infantil en el Área
Local de Bilbao, con criterios de calidad en efectividad, beneficio y satisfacción y ha conseguido coordinar a
más de 70 profesionales de los espacios: social, sanitario y educativo.
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Medicina Interna no presencial
AUTORES: Manovel Nogueiras, M.J; Inclán Iribar, G. Mª; Egurbide Arberas, M.V.
ORGANIZACIÓN: H.U. CRUCES
Introducción:
La Consulta No Presencial (CNP) es una herramienta reconocida que facilita la comunicación entre Atención Primaria
(AP) y Atención Especializada (AE), ayuda en la resolución de problemas y agiliza la asistencia. El plan de actuación de
los Pacientes Pluripatológicos en las comarcas Uribe y Ezkerraldea-Enkarterri y el servicio de Medicina Interna (MI) del
Hospital Universitario Cruces incorporaron ésta herramienta en su modelo con el propósito de establecer contacto
directo y rápido con los médicos de AP y adquirir nuevas formas de trabajo a la práctica clínica habitual.
Objetivos:
Crear y consolidar contacto directo con AP para dar respuesta a problemas frecuentes que puedan aparecer en la
práctica clínica habitual. Además de facilitar la coordinación de pacientes entre AP y AE y ofrecer la posibilidad de
valoración de dichos pacientes en una consulta presencial dependiendo de la patología y situación del paciente.
Metodología:
Se creó una plataforma informática mediante la cual el médico de AP realiza la consulta. Por parte de los médicos de
MI responsables de la actividad se visualizan y responden en Osabide Global. Con el compromiso de respuesta en
menos de 48 horas y posterior revisión de las mismas en las reuniones conjuntas entre AP-MI.
Resultados:
Desde el inicio de la actividad hemos recibido 168 consultas, 85 en 2013 y 83 en 2014. Todas se han respondido en los
plazos prefijados y 52 han sido citadas para una consulta presencial.
Conclusiones:
La CNP es una buena herramienta de comunicación entre AP y AE que facilita la resolución de problemas en la práctica
clínica habitual. Sin embargo, creemos que está infrautilizada, y que potenciar su uso contribuirá en la mejora de la
calidad de la asistencial además de mejorar el contacto entre profesionales.
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Integracion antes de la intergracion: cambio en la metodologia y concepcion de la Unidad de
endoscopias de un hospital comarcal para favorecer la integracion
AUTORES: Fidencio Bao Perez, Rebeca Higuera Alvarez, Iñigo Garcia Kamiruaga, Anainasi Hernandez Martin, Raquel Fgonzalez
Monasterio, Jorge Vladimir Gonzalez Garcia.
ORGANIZACIÓN: OSI BARAKALDO SESTAO
Introducción:
Las unidades de Endoscopias tienen en general una concepción de servicio central cuya misión es la realización e
informe de pruebas. De esta forma su comportamiento es poco dinámico si interactuar apenas con otros servicios.
Objetivos:
Conseguir una actividad endoscópica dinámica con enfoque crítico y resolutivo a la vez, dotada de una autonomía de
gestión y protocolización de procesos básicos, flexible con Atención Primaria para liberalizar peticiones pero riguroso
en las indicaciones, idoneidad y calidad de las pruebas, todo ello impulsado por la implementación del cribado del CCR
desde 2011. Involucrar al paciente en la calidad de la endoscopia con encuestas de satisfacción.
Metodología:
Se modernizó la gestión de la endoscopia con aplicaciones informáticas para ello, documentación actualizada variada,
iconografía, trazabilidad del proceso endoscópico, sedación por endoscopistas. Interacción y feedback con las
consultas externas y ambulatorias de Digestivo para resolver pacientes insitu, revisión de indicaciones en pacientes
ingresados y brevedad en esas pruebas. Por último integración de los informes con fotogramas en Osabide Global. Se
crearon dos rutas básicas: una del cribado de CCR con circuito especial a través de la Consulta de Alto Riesgo creada al
efecto y otra de hallazgos oncológicos consensuada con Anatomía Patológica, Radiología y Cirugía.
Resultados:
Con el circuito oncológico el paciente es valorado por Cirugía en 15 días desde la prueba con estudio de extensión e
histología informado y cancelación de cita en Digestivo si la tenía. Con la ruta del cribado en 4 semanas se remiten
resultados y recomendaciones a Atención Primaria tras revisión como consulta no presencial en la Consulta de Alto
Riesgo. Se sedan por endoscopistas >90% de las pruebas, se realizan en la misma semana las endoscopias de
ingresados. Atención Primaria pide ya un 30% de gastroscopias y otro 30% de colonoscopias además de casi todas las
de cribado de CCR. Hacemos al año 4000 pruebas con encuesta de satisfacción validada del paciente sobre la
preparación colónica y la sedación vinculada al informe endoscópico en Osabide Global. Esto junto a la trazabilidad,
que expresa el control estricto del proceso endoscópico a efectos de seguridad, supone una innovación pionera en el
Estado al día de hoy. Se resuelven pacientes tras la prueba en indicaciones no complejas coordinadas en la propia
sección, además de los oncológicos y los referidos de Atención Primaria sin hallazgos relevantes cancelando o
evitando en su caso citas en Digestivo.
Conclusiones:
Este enfoque dinámico de la actividad endoscópica no supone un empeoramiento de las demoras y hace más lógica
esta actividad en un Hospital Comarcal donde los FEM son en general polivalentes y deben dotar a la actividad
endoscópica de un componente clínico y resolutivo inherente a su condición y formación científica. Este enfoque
dinámico de la actividad endoscópica no supone un empeoramiento de las demoras y hace más lógica esta actividad
en un Hospital Comarcal donde los FEM son en general polivalentes y deben dotar a la actividad endoscópica de un
componente clínico y resolutivo inherente a su condición y formación científica.
17
Mejorando la Atencion Farmacoterapeutica Integrada a traves de la Prescripcion Electronica
Asistida
AUTORES:
AUTORES: Samper Ochotorena, R.; Segurola Lázaro, B.; Prieto Blanco, M.; Arraiza Armendariz, A.; Tranche Robles, B.
ORGANIZACIÓN: DIRECCIÓN GENERAL
Introducción:
La Dirección de Asistencia Sanitaria está desarrollando diversas líneas de trabajo encaminadas a la universalización de
la prescripción electrónica asistida.
Esta visión integradora en los sistemas informáticos asistenciales se materializa en un Vademécum Corporativo y un
Historial Farmacoterapéutico único. Así, cualquier prescripción u orden médica realizada al paciente parte de la misma
base de datos de medicamentos y se visualizará en un único repositorio de prescripciones.
Para posibilitar la asistencia integrada, segura y eficiente, además de facilitar la toma de decisiones clínicas, es
necesario implementar y desarrollar ayudas a la prescripción.
Objetivos:
Desarrollar las herramientas corporativas de ayuda a la prescripción orientadas fundamentalmente a incrementar la
seguridad en el tratamiento de los pacientes. Garantizar la incorporación continua de la información, que sea útil para
el funcionamiento diario de la práctica clínica.
Metodología:
Se constituyen varios grupos de trabajo integrados por profesionales expertos (médicos, farmacéuticos y enfermeras),
que representan a las organizaciones de Osakidetza y a todos los ámbitos asistenciales. Estos profesionales, nos
aportan su visión y conocimiento en cuanto a necesidades, carencias y perspectivas del proceso integral de la
prescripción.
El Servicio Corporativo de Farmacia se encarga de coordinar los grupos y de informar a la Subdirección de Informática
para la implementación de estas mejoras. Además, se establece un plan de comunicación corporativo que facilita la
difusión y participación de todos los profesionales de Osakidetza.
Resultados:
Se han puesto en marcha ocho grupos de trabajo orientados a desarrollar la asistencia en las siguientes áreas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Interacciones Farmacológicas
Ajuste en insuficiencia Renal
Ajuste en insuficiencia Hepática
Recomendaciones al paciente
Recomendaciones de uso en Pediatría
Recomendaciones de uso en Geriatría
Alergias Medicamentosas
Selección de medicamentos de receta, dosis máxima, duplicidades, categoría de embarazo…
Conclusiones:
Para fomentar la seguridad y mejorar la atención farmacoterapéutica integrada al paciente, es primordial la
implementación de herramientas de ayuda a la toma de decisiones en la prescripción electrónica, pero también lo es
el que estas respondan a las necesidades reales de los profesionales y que se mantengan actualizadas
18
Desarrollo del Programa de Atención a Trastornos Mentales Graves en la Red de Salud Mental
Infanto-Juvenil de Bizkaia.
Coordinación y protocolización para el diagnóstico e intervención precoz y un uso eficiente de
los recursos.
AUTORES: Begoña Solana Azurmendi, Cristina Jorquera Cuevas, Consuelo Panera, Miriam Azpiri, Francisco Vaccari, Gemma Cabus
ORGANIZACIÓN: RED SALUD MENTAL BIZKAIA
Introducción:
Los trastornos mentales considerados graves en la infancia (Trastornos del espectro autista (TEA) o trastornos
generalizados del desarrollo (TGD), psicosis de inicio en la infancia y otros trastornos afectivos o del vínculo graves),
afectan de forma severa y global desde edades tempranas al desarrollo de las funciones psíquicas (capacidades
cognitivas, de comunicación, relación y adaptación). Son altamente invalidantes y se consideran crónicos por estar
insertados en la estructura psíquica. Sin embargo, su reconocimiento es muy inferior al de patologías similares en el
adulto, y muy desigual entre los distintos diagnósticos que se engloban bajo este concepto. Motivados por esta
carencia, en enero de 2011 la Red de Salud Mental de Bizkaia (RSMB) implantó un Programa ambulatorio de atención
específica a los TMG infantiles en las cuatro comarcas sanitarias de Bizkaia. Dada la novedad y la falta de experiencias
previas en nuestro entorno, se vio la necesidad de un apoyo adicional para el desarrollo de la sistematización,
coordinación y explotación necesarias para su óptimo funcionamiento y eficiencia.
Objetivos:
Protocolizar y unificar el funcionamiento del Programa en las cuatro comarcas; Formalizar y sistematizar la
coordinación con Atención Primaria, Atención Temprana de Diputación y Berritzegunes (Educación) para mejorar los
circuitos de derivación y atención precoces; Sistematización y protocolización de la vía de entrada al Programa y las
acciones e intervenciones asistenciales emprendidas.
Métodos:
Reuniones de consenso para la formalización de las coordinaciones para protocolizar de forma operativa la detección
precoz, criterios de derivación a SMIJ y de entrada al Programa; unificar y sistematizar la exploración y valoración
diagnóstica en el Programa; informatización de documentos y del PAI (Plan Asistencial Individualizado); elaboración de
un registro de los casos entrantes al Programa y de una base de datos para futura evaluación y explotación.
Resultados:
Logrados acuerdos con los diferentes agentes intervinientes para facilitación de la detección precoz y vías
de derivación al Programa; elaboración de un tríptico descriptivo para dar a conocer en AP la existencia y
funcionamiento del Programa; consenso en cuanto a tasación sistemática de dos pruebas de evaluación a la
entrada del Programa que faciliten una línea base que permita valorar sintomatología y evolución clínica
(GARS-2 y Merrill-Palmer-R); base de datos de una muestra de 125 casos durante 2013 (86% niños, 14%
niñas), de los que se recogió información clínica y sociodemográfica.
Conclusiones:
Se constata la necesidad de mantener y ampliar la capacidad de atención a estos trastornos en un
Programa específico dado el volumen de demanda e intervenciones múltiples que requieren; la
coordinación desde SMIJ de los diferentes agentes socio-educativo-sanitarios que atienden a estos niños se
considera eficaz, aunque resulta complicada y requiere aún mayores esfuerzos de todas las partes
implicadas.
19
Difusión e implementación del programa Paciente Activo en Euskadi
AUTORES: Ochoa de Retana Garcia, Lourdes; Gamboa Moreno, Estibaliz; Mendez Sampedro, Tomás; Barrena Guijarro Mª Eugenia; Izar
de la Fuente Santamaria, Mª Isabel; Oses Portu, Ana
ORGANIZACIÓN: C. GIPUZKOA
Introducción:
El programa Paciente Activo es un programa de educación en autocuidados para pacientes crónicos y/o sus
cuidadores principales. Las características principales son, que es un modelo de educación entre iguales y que además
de conocimientos sobre la enfermedad crónica se trabajan herramientas de proactividad. Inicialmente el programa se
implanta con la metodología de la Universidad de Stanford, que es la que posee más evidencia científica.
Objetivo:
Aumentar el empoderamiento del paciente a través de talleres de formación en autocuidados y gestión de la
enfermedad, buscando la capacitación para entender mejor su enfermedad, a responsabilizarse de su salud y a
participar en la toma de decisiones compartidas con los profesionales sanitarios.
Metodología:
La implantación del programa comenzó en 2010 en 4 OOSS (C. Araba, C. Gipuzkoa, C. Ezkerraldea-Enkarterri, OSI
Bidasoa) como proyecto de investigación. En el año 2012 comienza a extenderse a todas las OOSS en el ámbito de la
AP, impulsado por el contrato programa.
En el año 2013 se crea la “Osakidetzaren Osasun Eskola “, con el objetivo de impulsar diferentes modelos de
educación a pacientes, cuidadores y ciudadanos. En este marco se sitúa el programa Paciente Activo.
En el año 2014 se adapta la metodología de Stanford a una metodología propia de Osakidetza y se comienza a
desarrollar esta metodología para diferentes patologías.
En la actualidad se ofrecen 2 tipos de talleres: uno genérico para enfermedades crónicas y otro específico para
Diabetes tipo 2.
Resultados:
Hasta ahora se han formado 2038 personas en Euskadi. De estas 819 son de la C. Gipuzkoa, 426 de C. Ezkerraldea,
282 de OSI Bilbao-Basurto, 269 de la C. Araba, 101 de OSI Bajo Deba, 56 de OSI Bidasoa, 43 de OSI Barrualde, 34 de
OSI Goierri -Alto Urola y 8 de C. Uribe.
Hay 198 monitores activos, de los que 80 son pacientes y 118 son sanitarios.
La satisfacción de los participantes en los talleres es muy alta (9.14 sobre 10) y de los monitores (8,44 sobre 10).
Dentro de los resultados del piloto del ensayo clínico se han obtenido resultados significativos en los valores de
autoeficacia, presión arterial, consumo frutas y verduras, actividad física, calidad de vida y disminución de las visitas a
medico y enfermera de AP.
Conclusiones:
La implementación del programa ha sido desigual en las diferentes OOSS. Los resultados tanto clínicos como de
satisfacción muestran una tendencia positiva. Este modelo de educación se perfila como una buena herramienta en la
educación de pacientes.
20
Etxean Ondo. Proyecto Integral para el cambio del modelo asistencial para personas en
situación de dependencia en el País Vasco
AUTORES: Leturia, M., Salazar, J., García Soler, A., Sancho, M.
ORGANIZACIÓN: FUNDACION MATIA
Introducción:
Etxean Ondo es un proyecto piloto promovido por el Departamento de Empleo y Políticas Sociales del Gobierno Vasco,
en colaboración con Fundación Matia Instituto para validar el modelo de atención integral y centrada en la persona
(MAICP) a quienes se encuentran en situación de fragilidad o dependencia en 5 municipios de Guipúzcoa, uno de
Vizcaya y 10 de Álava (Añana).
Se basa en la potencial eficacia de ofrecer una atención integral a las personas a través de la coordinación de servicios
sanitarios y sociales que garantice la continuidad en los cuidados.
El proyecto se rige por los principios de autonomía personal y la continuidad de la atención. Impulsando la oferta
diversificada de servicios y a la coordinación con el Sistema de Salud, para validar la eficacia y efectividad de la
atención sociosanitaria coordinada en los sistemas públicos ofreciendo a los usuarios el acceso a un itinerario fluido,
integral y continuado por servicios asistenciales.
Objetivos:
1.
2.
Que los usuarios reciban la atención social y sanitaria de manera integral, coordinada y continuada para la
mejora de su bienestar y calidad de vida
Aumentar su grado de independencia y autonomía personal.
Muestra:
La composición de la muestra ha sido de 470 personas en situación de dependencia con una edad comprendida entre
6-105 años (X=79,84). Entre 68% y 80% tienen algún grado de dependencia y el 20% requiere ayuda total para las
AVD. 20% disponían de PECEF y la combinación más habitual de servicios fue la prestación económica con el Servicio
de ayuda a domicilio.
Metodología:
Se siguieron las siguientes fases: delimitación de los territorios, diagnóstico, elaboración de material de apoyo
metodológico, diseño experimental, alianzas y acuerdos, seminarios, ejecución y seguimiento del proyecto
(valoración, planes de atención y vida, intervenciones). La coordinación sociosanitaria ha sido una pieza clave
permitiendo las siguientes acciones:
1.
2.
3.
4.
Uso de información compartida en la valoración psicosocial y de salud de los casos.
Acciones y formación compartidas
Procedimiento y elaboración de Planes de atención
Trabajado en cuatro áreas por medio de gestión de casos: entornos (accesibilidad, vivienda), las familias
(programas), servicios (teleasistencia, servicio a domicilio y de proximidad) y coordinación sociosanitaria
entre los servicios sociales de base y de primaria de salud.
Para evaluar la eficacia del programa se realizó un diseño aleatorizado cuasi-experimental con medidas cuantitativas y
cualitativas pre-post intervención con grupo control y grupo experimental equivalentes.
Resultados:
El proyecto mostró en evaluaciones externas realizadas por medio del Observatorio de Modelos Integrados en Salud y
Buenas prácticas en Coordinación Sociosanitaria una valoración favorable con respecto a: idoneidad (4/4), creatividad
(3/4), impacto de la transformación (3/4), sostenibilidad (3/4), y aceptación en la comunidad (3/4). Adicionalmente,
hasta el momento se dispone de valoraciones cualitativas excelentes por parte de los usuarios y los profesionales.
21
Integracion de la Unidad Básica de Prevencion en la OSI Goierri-Alto Urola
AUTORES: M.Aguirre Lojo, C. Aristimuño Arizaga, A. Fernandez de Lecea Arregui,O.Doiz Unzué
ORGANIZACIÓN: OSI GOIERRI ALTO UROLA
Introducción:
La OSI Goierri-Alto Urola está constituida por 800 profesionales distribuidos en el Hospital de Zumárraga, 7 unidades
de Atención Primaria (Azkoitia, Azpeitia, Beasain, Lazkao, Legazpi, Ordizia y Zumárraga), con 23 centros y 2
ambulatorios de especialidades, incluidos en los edificios de
Atención Primaria. Como consecuencia de una
integración estructural iniciado en 2.011, se comienza a trabajar en la integración de procesos y personas de la nueva
Organización, incluyendo la Unidad Básica de Prevención.
Objetivos:
•
•
Integración de la Unidad Básica de Prevención (UBP) en la OSI Goierri-Alto Urola tomando como referencia la
ampliación del alcance OHSAS a toda la OSI.
Avance en la gestión integrada en materia de Seguridad y Salud de la OSI Goierri-Alto Urola
Metodología:
1.
2.
3.
4.
Dotación de la estructura de personas adecuada a la nueva realidad (Médico, enfermera y Técnico de
prevención)
Igualdad de oportunidades de acceso a la UBP para cualquier trabajador, con independencia de la ubicación
de su puesto de trabajo
Integración de la Vigilancia de la Salud dando cobertura a la Atención Primaria y hospitalaria y avances en
materia de prevención de riesgos laborales en todos los puestos de trabajo e instalaciones
Establecimiento de objetivos de gestión integrados y progresivos que den respuesta a las realidades
existentes: 2012: Primeros pasos en Integración, 2013: Incremento de objetivos e indicadores en integración,
2014: Consolidación en integración e impulso de acciones de mejora.
Resultados:
1.
2.
3.
4.
Mejor accesibilidad de los profesionales a la UBP de la Organización acercando la unidad a cada puesto de
trabajo en los centros con una dispersión importante.
Establecimiento de dinámicas de trabajo programadas en toda la OSI en Vigilancia, Prevención y formación.
Cursos de formación de Seguridad y Salud integrados en el plan de Formación global y en los propios centros
de trabajo.
Consolidación de la cultura de “Integración” en materia de prevención, formación y vigilancia de la salud
Conclusiones:
•
•
•
22
El diseño de una estrategia clara en integración en la unidad Básica de Prevención (UBP) proporciona mejoras
en organización y gestión.
Los esfuerzos encaminados a favorecer la accesibilidad, vigilancia, prevención y formación generan
satisfacción en los trabajadores.
La existencia de profesionales de la Unidad comprometidos y proactivos facilitan la integración, claves del
buen funcionamiento.
Intervencion del Consejo Sanitario a las 72 horas del alta por Insuficiencia Cardiaca
AUTORES: Olatz Hurtado Luguera, Jon Koldobika Gil Borica, Elena Maestre Ania, Nagore Fernandez Ruiz
ORGANIZACIÓN: OSAREAN
Introducción:
La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad crónica que supone un importante problema de salud y conlleva un
alto coste económico. Es el motivo más frecuente de ingreso hospitalario en mayores de 65 años. Se produce un 50%
de reingresos, principalmente por incumplimiento del tratamiento farmacológico y recomendaciones higiénicodietéticas.
Por ello, se trabaja en mejorar la coordinación, proponiendo el cambio de un modelo tradicional basado en el manejo
de las desestabilizaciones a un modelo basado en el mantenimiento de la salud. Se decide dar un cambio en el modelo
organizativo utilizando las tecnologías de la información y comunicación, contando con la participación de los
pacientes, potenciando además nuevos roles de Enfermería. El Consejo Sanitario es el encargado de realizar las
llamadas de seguimiento telefónico a estos pacientes tras el alta hospitalaria.
Objetivo:
Implantar un modelo de atención proactivo que de soporte asistencial a distancia a los pacientes diagnosticados de IC,
asegurando la continuidad de cuidados al alta.
Metodología:
Se ha elaborado un cuestionario para ser realizado por enfermeras de Consejo Sanitario a las 72 horas tras alta
hospitalaria. En el seguimiento se descarta la emergencia, se valora la adhesión al tratamiento, se refuerzan
recomendación de dieta y ejercicio y se asegura la continuidad de cuidados por parte de Atención Primaria (AP).
Las respuestas por un algoritmo determinan un nivel en una escala de alarmas y la actuación a realizar que puede ser
desde dar un consejo sanitario, activar los servicios de emergencias o derivar a la enfermera o medico de AP.
Resultados:
Desde noviembre del 2012 se ha contactado con 260 pacientes. Se han registrado los datos de los últimos 160
pacientes llamados de diciembre del 2013 a mayo del 2014. La edad media es de 77 años, siendo el 56% hombres y el
44% mujeres.
El 40% de los pacientes han presentado problemas educativos o de conocimiento de la medicación. El 27%
presentaban síntomas o efectos secundarios por lo que se le ha adelantado la cita con el medico de AP. El 9% ha sido
remitido a los servicios de urgencias al tener síntomas severos. En el 23% de los pacientes no ha sido necesario activar
ningún recurso o derivación por parte del Consejo Sanitario.
Conclusiones:
La atención telefónica por enfermería es una herramienta útil para la gestión compartida en el seguimiento de los
pacientes con IC. Gracias a estas llamadas se detectan precozmente desestabilizaciones, potenciando el autocuidado
y garantizando la continuidad de cuidados.
23
Receta deportiva
AUTORES: Rosario Gonzalez Macho; Encarnacion San Emeterio Martinez; Mariluz Marques Gonzalez; Nieves Ozaita Arteche; Susana
Gordo Perez; Nerea Aperribay Saez
ORGANIZACIÓN: C. URIBE
Introducción:
La OMS señala que la inactividad física constituye el cuarto factor de riesgo de mortalidad más importante en todo el
mundo
La principal conclusión extraída del diagnóstico realizado por las Direcciones de Salud Publica y de Deportes del
Gobierno Vasco de 2010 es que es necesario impulsar la actividad física orientada a la mejora general del estado
físico.
Por todo ello en la comarca Uribe se establece un nuevo marco de relaciones a través del cual se pretende buscar un
nuevo modelo de promoción y desarrollo deportivo que persigue implicar a instituciones, asociaciones y personas en
pro de la promoción del deporte.
Es por esto que para lograrlo planteamos la creación de un nuevo espacio de trabajo destinado a generar las
interacciones necesarias para que surjan todas aquellas iniciativas tendentes a hacer incrementar la práctica de
actividad física entre la ciudadanía.
Objetivos:
El objetivo principal es fomentar la activad física a través de la derivación a un profesional del deporte que concreta
un plan de actividades.
Para alcanzarlo debemos lograr 3 objetivos secundarios:
1.
2.
3.
Consensuar la actividad física que debe ser realizada en función de las diferentes características de las
personas.
Definir el papel que han de desempeñar los profesionales de la salud y del deporte.
Establecer los canales de coordinación necesarios entre los centros de salud y deportivos
Metodología:
La metodología es participativa, una vez establecido un equipo de trabajo se irá guiando el proceso de reflexión
conjunta de modo que se definan los pasos fundamentales a dar:
•
•
•
•
•
•
•
Fase de diseño: de las estrategias y los pasos principales a dar
Fase de Desarrollo: de las diferentes tareas y proyectos definidos
Fase de Contraste: con otros expertos
Fase de Pilotaje: poner en marcha el sistema definido.
Fase de ajuste: se introducirán las mejoras detectadas.
Fase de Implantación: se hará extensiva la receta deportiva a todos los centros sanitarios de Getxo.
Fase de Comunicación y Difusión: transversal a todo el proceso
Resultados:
En los primeros 3 meses de pilotaje, 44 derivaciones desde el área sanitaria al área deportiva, de ellos se esta
haciendo el seguimiento de 28, de ellas 18 continúan con la practica deportiva prescrita un mes después.
Conclusiones:
•
•
24
Es necesario establecer alianzas con el fin de buscar un nuevo modelo de promoción y desarrollo deportivo.
Impulsar la actividad física saludable en toda la población y en todas las edades es imprescindible.
I Jornada: “Buenas Prácticas”
Prácticas”en la Atención Integrada en Euskadi:
Potenciando la cultura de colaboración entre profesionales.
profesionales.
Salón de Actos H.U. Cruces - 26 de noviembre 2014
Mesa III:
Buenas
Buenas prácticas en
integración
Comunicaciones orales breves
seleccionadas
25
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Cuidando al Cuidador
AUTORES: Sonia López Cano; Edurne Garcia Rada; Marivi Gondra Urrutia; Ana Isabel Olealdecoa Ibarrondo; Leonor Gonzalez Calvo;
Milagros Gabiola Kalogreas
ORGANIZACIÓN: OSI BILBAO BASURTO
Introducción:
Observamos que el envejecimiento de la población y la cronicidad llevan a un mayor número de personas
dependientes y cuidadores, que cada vez requieren más nuestros servicios, ya sea por la situación de salud de la
persona dependiente o por el desgaste físico, psicológico, emocional y social de los cuidadores. Diversos estudios
indican que una adecuada formación y apoyo mejora el cuidado del enfermo y aporta una mayor seguridad y
tranquilidad al cuidador.
Objetivos:
•
•
•
•
•
Contemplar al Cuidador como objetivo primordial de nuestra atención, además de como agente de salud.
Que mediante la formación y el apoyo los cuidadores adquieran seguridad en los cuidados que proporcionan
e incorporen las medidas de autocuidado en su vida cotidiana.
Unificar criterios de actuación y consejo entre los profesionales de enfermería.
Implementar un programa de formación para cuidadores de personas dependientes.
Proporcionarles un cuaderno sobre los cuidados básicos y su autocuidado.
Metodología:
Elaboración de los temas de formación a través de revisiones bibliográficas y puesta en común sobre las necesidades
más demandadas.
Estandarización de los contenidos formativos.
Pilotaje del funcionamiento con un grupo de cuidadores.
Difusión de la propuesta mediante carteles informativos en nuestro Centro de Salud, Asociaciones del barrio, y
Servicios Sociales de Base.
Captación de los cuidadores de personas dependientes, interesados y mayores de edad.
Sesiones de formación grupal, impartidas por enfermeras en el Centro de Salud.
Consta de 4 sesiones de formación, (Higiene, Movilización, Alimentación y Autocuidado del cuidador) y 1 sesión de
refuerzo.
Tras cada sesión se entrega un resumen del tema tratado.
Se realiza una valoración de la satisfacción.
Resultados:
Hasta el momento 6 grupos, con 50 participantes.
El 100% de los asistentes valoraron positivamente la formación, teniendo en cuenta: nivel de dificultad, temario,
resúmenes, beneficios percibidos, y exposiciones.
Sus sugerencias: profundizar en sesiones de Relajación, Alzheimer, Diabetes.
Mejora el feed-back entre cuidadores y enfermeras. Se participa la interacción entre los cuidadores de personas
dependientes y se fomenta la autoeficacia en el cuidador.
Conclusiones:
Visibilizar la importancia del cuidador y de sus necesidades, por medio de la difusión y formación de cuidados en
pacientes dependientes.
27
Optimizando la atención a los pacientes con demencia
AUTORES: Fernandez Arín, Elena; Alvarez de Arcaya Vitoria, Marta; Elosegui Vallejo, ELena
ORGANIZACIÓN: H.U. DONOSTIA
Introducción:
Con el envejecimiento poblacional la demencia se ha convertido en un importante problema de salud. La larga
evolución de la enfermedad, la dependencia que provoca, la sobrecarga del cuidador que genera y la aparición de
eventos no previstos o situaciones de crisis hacen necesaria la utilización de múltiples recursos sociosanitarios a lo
largo de las diferentes fases evolutivas de la enfermedad. Los síntomas psicológicos y conductuales de difícil manejo
pueden dificultar la atención domiciliaria ocasionando con frecuencia el ingreso en hospital de agudos.
Metodología:
Las unidades de hospitalización tradicional no están adecuadas para la atención de estos pacientes generando sus
conductas importante distorsión en la asistencia. En los servicios psiquiátricos la fragilidad del estado somático de
estos pacientes no permite prestarles una atención adecuada. Subyace además la frecuente precariedad de la
situación social que puede dificultar el alta.
Partiendo de estas premisas en 2011 se creó la Unidad de Psicogeriatría Clínica con el objetivo de:
1.
2.
3.
Optimizar la atención a estos pacientes si precisan hospitalización.
Formar a la familia y/o cuidador sobre temas relacionados con la salud del paciente, necesidad de cuidados y
recursos sociosanitarios según la fase evolutiva.
Asegurar la adecuada coordinación, atención y seguimiento social y sanitario al alta.
Se realizó una adecuación estructural en una unidad de convalecencia tradicional dotándola de métodos de
videovigilancia, sistemas de control de errantes, señalización adaptada de espacios. Se rediseñó el equipo asistencial
interdisciplinar con incorporación de nuevos perfiles profesionales (neuropsicóloga, terapeuta ocupacional) y se formó
al equipo asistencial habitual en la atención de estos pacientes.
En 2012-2013 se visitaron los centros de salud informándoles de las características de la unidad y forma de acceso.
También se mantuvieron reuniones con el servicio de urgencias y de neurología del hospital de referencia.
Resultados:
De enero de 2011hasta septiembre de 2014 se ha atendido en la unidad a 462 pacientes con edad media de 80,7 años
y una distribución por sexos de 52% varones y 48% mujeres.
La situación funcional era de dependencia moderada para ABVD (Índice de Barthel medio de 65) y deterioro cognitivo
severo (MEC medio de 10,2).
Un 51% de los pacientes han sido remitidos desde el hospital de agudos y un 49% han ingresado directamente desde
el domicilio o residencias enviados por sus médicos de atención primaria. Se evidencia una tendencia progresiva al
ingreso directo en la unidad sin paso previo por el hospital de agudos, habiendo pasado de un 22% en 2011 a un
64,3% en 2014.
Durante el ingreso se ha conseguido el control de los síntomas psicoconductuales en un 86,5% de los pacientes, con
una mejora funcional media de 19,2 puntos en el Índice de Barthel. Se ha utilizado medidas de restricción física en el
8% de los pacientes.
Un 7,24% de los pacientes ha fallecido y un 2,7% han sido trasladados al hospital de agudos.
Al alta un 34,4% de los pacientes han ido a residencias y el resto han retornado a domicilio con diferentes ayudas
sociales que han sido gestionadas de forma coordinada por la trabajadora social del hospital y la trabajadora social de
base. En un 56% de los casos el médico de la unidad ha contactado con el médico responsable del paciente y la
enfermera lo ha hecho con su homónima de atención primaria en un 41,8%, evidenciándose una tendencia al
incremento de los contactos desde la apertura de la unidad.
Conclusiones:
1.
2.
La Unidad ha permitido la estabilización de los síntomas psicoconductuales de los pacientes y su mejora
funcional.
Se ha evitado en un alto porcentaje el ingreso en una unidad de hospitalización tradicional, siendo atendidos
en un medio más adecuado a sus necesidades.
La coordinación sociosanitaria ha permitido una adecuación de recursos de cuidados al alta tanto de atención
sanitaria como de cuidados a la dependencia.
28
Programa formativo para cuidadores de pacientes paliativos en domicilio
AUTORES: Encarni C., Pilar O. y Nagore A.
ORGANIZACIÓN: H. GORLIZ
Introducción:
Visto el miedo de los familiares ante el alta próxima de los pacientes, nos planteamos una formación a cuidadores de
enfermos en situación paliativa.
Objetivos:
•
•
•
•
Minimizar el nivel de ansiedad de los cuidadores ante la vuelta al domicilio.
Garantizar unos cuidados de mayor calidad en el domicilio.
Aumentar el grado de confianza del paciente hacia el cuidador.
Evitar los reingresos innecesarios.
Metodología:
Se trata de una formación a pie de cama impartida por el personal de la unidad (enfermeras y auxiliares), en la que se
involucra al cuidador en los cuidados del paciente. Se entrega una guía que sirve de soporte para el cuidador una vez
en el domicilio.
Resultados y Conclusiones:
Se pasa una encuesta en la que se busca la satisfacción del cuidador en cuanto a la experiencia vivida con la
formación.
Los resultados obtenidos hasta el momento son satisfactorios. Tanto los pacientes como los cuidadores agradecen el
apoyo, y lo valoran muy positivamente.
Por consiguiente, viendo la mejora que supone a nuestra actividad asistencial, vamos a continuar con el programa
contemplándolo en un marco de mejora continua.
29
Proyecto Microsistema Gernika (MsG)
AUTORES: Iñaki Laboa Calafel (JUAP Gernikaldea); Jesús Legarreta Ereño (Subdirector Enfermería OSI BarrualdeBarrualde-Galdakao); Jose
Manuel Otero López (JUAP Gernika); Iñaki Merino Fuente (JUAP Bermeo); Maria Luisa Juarez Veganzones (JUAP Lekeitio); Jose Luis
Luis
Bilbao Madariaga
ORGANIZACIÓN: OSI BARRUALDE GALDAKAO
Introducción:
El Proyecto Microsistema Gernika (MsG) tiene como objetivo la integración asistencial de las 4 Unidades Atención
Primaria (Gernika, Gernikaldea, Bermeo y Lekeitio) con el Hospital Gernika-Lumo.
El Microstema Gernika (denominado actualmente “Unidad Gestión Integrada” (UGI) Gernika, tras la constitución en
enero de la OSI Barrualde-Galdakao) engloba a 27 municipios con una población de 60.000 habitantes.
Objetivos:
1.
2.
3.
4.
Mejorar la coordinación asistencial entre ambos niveles
Integrar la Historia Clínica informatizada (Osabide-AP y Osabide Global)
Potenciar las relaciones entre los profesionales de ambos niveles
Aumentar el nivel de satisfacción global de los usuarios y de los profesionales
El Proyecto sería un referente para los otras 4 UGIs de la OSI Barrualde-Galdakao (Aiara, Basauri, Durango, Galdakao).
Metodología:
Plazos del Proyecto: inicio 1 de junio 2013 y finalización 31 diciembre 2014.
Equipo de Proyecto: 14 personas de ambos niveles asistenciales, multidisciplinar y de diferentes categorías
profesionales.
Cronograma y Fases del Proyecto:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
“Identificación Tareas de Mejora”. Diseño de Tabla Indicadores específica de monitorización. Diseño y
realización de Encuestas de Satisfacción específicas para profesionales y para usuarios.
“Validación Tareas de Mejora”. Realización de reuniones de validación (octubre- diciembre 2013) con
Gerencias/Direcciones Asistenciales, JUAPs, Jefes Servicio/Responsables Especializada, Servicios Informáticos,
Departamento Salud, Dirección Asistencia Sanitaria).
“Diseño Áreas de Mejora”. Análisis de los principales Motivos de Derivación de Interconsulta entre AP y AE.
Diseño de Sesiones Formativas on-line, Talleres y Rotatorios entre los profesionales.
“Desarrollo Áreas de Mejora”. Creación de Grupo de Trabajo de AP y Grupo de AE. Realización de 34
reuniones de consenso (marzo-mayo 2014) para la elaboración de los Acuerdos de Derivación.
“Implantación Áreas de Mejora”.
“Seguimiento y control Áreas de Mejora”.
Resultados:
Pendiente el Informe de Resultados al final del Proyecto, las conclusiones provisionales serían:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
30
Disminución incidencias de citación, comunicación, trámites entre ambos niveles.
Incremento de las Consultas No Presenciales, siendo más resolutivas.
Disminución Lista de Espera en determinadas especialidades.
Elaboración de 40 Acuerdos de Derivación (participación de 10 médicos AP y 54 médicos de AE).
Integración de Acuerdos Derivación en Osabide-AP (desarrollo de informes, plantillas, formularios y
lanzaderas).
Consenso Cartera de Pruebas Complementarias de AP.
Integración volante de Consulta Presencial en Osabide (stop papel del circuito).
Implantación de Sesiones formativas on-line por videoconferencia (22 sesiones marzo-octubre 2014)
Impulso oferta formativa: Talleres (todas las categorías profesionales) y Rotatorios entre AP y AE.
Mayor conocimiento mutuo profesionales ambos niveles.
Aumento satisfacción global profesionales y usuarios (pendiente Encuesta).
Integración de la Prevención de la Infección asociada a la Asistencia Sanitaria
AUTORES: Viciola Garcia Margarita; Albizuri Sanz Arantza
ORGANIZACIÓN: OSI BARAKALDO SESTAO
Justificación:
Tras la creación de la OSI Barakaldo-Sestao, Enero 2014, con el objetivo de integrar los programas y actividades de
Infección Asociada a la Asistencia Sanitaria -IAAS- de atención primaria y especializada, se proyectó la realización de
un diagnóstico de la situación en materia de Bioseguridad Ambiental.
Objetivo:
Identificar y hacer un análisis evaluativo de la situación de los Centros de Atención primaria de la OSI, de una forma
sistémica y conceptual.
Material:
Sirviendo de base el documento CDC “Guide to infection Prevention for outpatient settings: Mínimum expectations
for safe care”, el Servicio de Medicina Preventiva diseñó una encuesta que exploraba 6 áreas y 23 ítems: Estructura,
Bioseguridad ambiental, Higiene Hospitalaria, Proceso Asistencial, Gestión medioambiental y Formación.
Método:
Remisión previa vía @ de cuestionario evaluación. Entre Marzo y Abril se evaluaron 9 Centros de Salud y 2 PAC. Se
entrevistó a 9 supervisores responsables de Centro y 4 JUAP. Se realizó visita del Centro -Áreas clave: sala
extracciones, sala curas, consulta tipo, frigorífico de vacunas, sala almacenamiento residuos, sala de procesamiento
material, almacén y vestuarios-. Para la evaluación del Sistema Esterilización -aparataje y material a esterilizar-, se
realizó entrevista individual con la persona responsable. La colaboración y participación de todo el personal de los
centros de salud fue excelente
Resultados:
Se identificaron áreas de mejora en las 6 áreas evaluadas, presentando la evaluación y propuesta de intervención el 15
y 20 de mayo de 2014 a la Comisión de Bioseguridad Ambiental y a la Comisión de Calidad y Seguridad del paciente
respectivamente. Se consideró INTERVENCION PRIORITARIA la reorganización del proceso de esterilización de
material, manteniendo autoclaves de vapor en 3 puntos de uso - Consultas de Odontología y un área de atención
especializada, derivando a la Central de esterilización el resto de material; INTERVENCIÓN PREFERENTE: el Proceso
Asistencial, con la elaboración del Programa de Higiene de Manos, dotación de recursos: Jabón de manos /Gel
Hidroalcoholico y la Adaptación Protocolos de atención Uso de Antisépticos, Vigilancia y Control de MDROs, junto con
un Programa Formación; INTERVENCIÓN A MEDIO PLAZO: Gestión medioambiental con la Integración Primaria y
especializada del Plan de Prevención Legionella, Integración Plan Gestión de Residuos.
Conclusiones:
1.
2.
3.
La seguridad del paciente es un compromiso de tod@s
Existe Motivación y Concienciación para la Seguridad del Paciente en IAAS en el personal de los Centros de
Salud
Se ha identificado una falta de: Dotación material, Normas Prevención escritas y Formación
31
Grupo Interdisciplinar de Emergencias Pediátricas (GIDEP)
AUTORES: Emilio Jesús Aparicio Guerra, Edurne Lorea López Gutiérrez, Mª Pilar Vázquez Naveira, José Julián Landa Maya, Frédéric
Samson, Grupo Interdisciplinar De Emergencias Pediátricas (GIDEP)
ORGANIZACIÓN: OSI BILBAO BASURTO
Introducción:
El GIDEP, está formado por profesionales que trabajan atendiendo urgencias pediátricas en diferentes ámbitos
asistenciales: Atención Primaria (AP), Emergencias y Transporte Sanitario (EyTS) y Urgencias Hospitalarias (UH).
Representan a los cuatro hospitales terciarios y a los tres territorios históricos de AP y de EyTS de Osakidetza.
Justificación:
•
Necesidad de mejorar la asistencia pediátrica urgente mediante la coordinación entre los diferentes niveles:
AP, EyTS y UH.
• La mejoría en la comunicación y la estandarización de las actuaciones reducirán la variabilidad e
incrementarán la calidad asistencial, la optimización de los recursos y la seguridad del paciente.
Objetivos:
•
Objetivos generales:
Mejorar el circuito de comunicación entre los centros sanitarios y la red de emergencias.
Elaboración de un score predictivo del tipo de recurso a solicitar para el traslado de pacientes pediátricos,
adecuado a sus necesidades de soporte vital.
Actualización y estandarización de protocolos de diversas patologías y procesos asistenciales.
Formación y reciclaje para personal que atiende urgencias pediátricas.
•
Protocolos (Objetivos Específicos):
Score predictivo del tipo de recurso para el traslado.
Base de datos para resultados del score.
Normas de buena práctica en la atención pediátrica urgente.
Evaluación pediátrica urgente: TEP/ABCDE.
RCP, vía aérea, desfibrilación.
Vía intraósea.
Shock.
Anafilaxia.
Asma, bronquiolitis, laringitis.
Taquicardia paroxística supraventricular.
Sepsis en AP.
Convulsiones.
Hipoglucemia.
Intoxicaciones.
Analgesia y sedación extrahospitalaria. Escalas de dolor.
Desobstrucción de vía aérea.
Triage en AP.
Contenido del carro de emergencia pediátrico en AP.
Tablas de preparación de fármacos.
Metodología:
•
•
•
•
•
•
•
32
Consolidación de un grupo de trabajo de personas comprometidas.
Elaboración de objetivos específicos.
Interrelación frecuente mediante Prosakidetza.
Reuniones periódicas presenciales interterritoriales, mediante videoconferencia.
Reparto de tareas de los objetivos específicos entre los integrantes del grupo, con posterior revisión y
discusión en Prosakidetza.
Difusión de protocolos.
Revisión de los resultados.
Resultados:
•
•
•
•
Consolidación del grupo de trabajo (2013).
Finalización de: “score de traslado”, “base de datos para el score”, “vía intraósea”, “anafilaxia”, “asma,
bronquiolitis y laringitis en AP”, “sepsis en AP” (2013-2014).
Se han organizado, sesiones y participado en reuniones y ponencias para la difusión del score y de los
protocolos ya finalizados (2013-2014).
Se está trabajando en los demás protocolos.
Conclusiones:
Una vez consolidado el GIDEP y obtenidos los primeros resultados, se considera factible el cumplimiento de
los objetivos, y la posterior evaluación y revisión continua del proceso.
33
Conciliación Integral de la Medicación
AUTORES: Begoña San José Ruiz, María Victoria Egurbide Arberas, Gabriel Inclan Iribar, Rita Sainz de Rozas Aparicio, Patricia Zaballa
Erice, Cristina Domingo Rico
ORGANIZACIÓN: H.U. CRUCES
Introducción:
El sistema de salud está centrando su interés en lograr un cuidado global e íntegro. Es imprescindible establecer
dentro y entre cada uno de los niveles asistenciales la seguridad clínica apropiada para mejorar la calidad asistencial y
reducir los eventos adversos (EA). La medicación es una de las principales causas de EA. El desarrollo de programas de
conciliación de medicación ha demostrado ser eficaz en la disminución de EA derivados de fallos de comunicación
entre profesionales en las transiciones asistenciales. El impulso de estos programas es una línea de acción corporativa
recogida en la estrategia de seguridad de Osakidetza 2013-2016.
La conciliación de la medicación es el proceso formal y protocolizado de obtención de una lista completa y precisa de
los medicamentos que previamente tomaba el paciente y su comparación con la medicación prescrita después de una
transición asistencial con el fin de detectar posibles errores de conciliación (EC), y subsanarlos lo antes posible.
Diversos estudios demuestran que en más del 50% de los pacientes admitidos en hospitales de agudos se producen EC
en el momento del ingreso, los cuales habitualmente permanecen al alta.
Objetivo:
Desarrollo de un procedimiento explícito y definido de conciliación de la medicación al ingreso, al alta hospitalaria y
en la primera visita en atención primaria con el fin de mejorar la seguridad del paciente en las diferentes transiciones
asistenciales reduciendo los EC.
Metodología:
Se ha creado un equipo multidisciplinar formado profesionales médicos y de enfermería del servicio de Medicina
Interna del Hospital Universitario Cruces (HUC) y de los Centros de Salud de Kabiezes y Mamariga, farmacéuticos del
HUC y farmacéutica de atención primaria.
Este equipo se ha reunido para establecer la población diana sobre la que actuar y para desarrollar un procedimiento
estandarizado de conciliación de la medicación.
Se ha decidido realizar un estudio multicéntrico, no aleatorizado, con grupo control histórico, de intervención
organizativa para evaluar la eficacia de la conciliación.
La población seleccionada serán pacientes mayores de 70 años, que tengan registrados en PRESBIDE cinco o más
principios activos de manera crónica, que ingresen a cargo del Servicio de Medicina Interna y que pertenezcan al
Centro de Salud de Kabiezes o Mamariga. Para la evaluación del proyecto se utilizarán indicadores de proceso
(número de EC), de cobertura y de resultado (satisfacción de profesionales y pacientes y tasa de reingresos).
Resultados:
Hasta septiembre de 2014 se ha formado el grupo de trabajo, se ha definido el procedimiento para la conciliación a
nivel hospitalario y de atención primaria y se ha impartido formación a los profesionales implicados. A partir de
octubre se pondrá en marcha el piloto del proyecto y en enero de 2015 el estudio.
Conclusiones:
La formación de un grupo de trabajo multidisciplinar ha favorecido la integración de profesionales de atención
primaria y hospitalaria en el desarrollo de un proyecto de conciliación de medicación que aborda todas las
transiciones asistenciales dando continuidad al tratamiento del paciente.
34
Grupo Funcional Cuidados Paliativos Álava. Atención integrada para necesidades complejas
AUTORES: Alberto Meléndez Gracia, M Jose Almaraz Rz de Eguilaz, Arantza Pinedo Asarta, Luisa Vega Gimenez
ORGANIZACIÓN: C. ARABA + H.U. ARABA
Introducción:
La atención a pacientes con enfermedades avanzadas que requieren Cuidados Paliativos (CP) es un reto creciente para
cualquier sistema sanitario. El enfermo prefiere fallecer en su domicilio y es en él donde está gran parte del proceso.
Sin embargo precisa en muchos momentos de la atención hospitalaria.
En Álava contamos con un Equipo de Soporte para Atención Primaria (ESAP) y dos equipos de soporte hospitalarios en
las sedes del Hospital Universitario de Álava (HUA). Osakidetza tiene concertada una Unidad de CP de 20 camas en el
Hospital de Cuidados San Onofre. Estos equipos forman el Grupo Funcional de Cuidados Paliativos de Álava (GFCP).
Desde su inicio su objetivo es trabajar de forma INTEGRADA para atender de esta manera global las necesidades de
estos pacientes y sus familias.
Objetivo:
•
•
Describir la forma de trabajo integrada de los equipos de CP de Araba.
Detallar algunos resultados que evidencien la mejora de esta forma de trabajo frente a la clásica.
Método y Resultados:
Semanalmente el GFCP se reúne y, entre otras actividades, comentan los casos nuevos. Analizan las Valoraciones
Globales realizadas y se establece un Plan de Atención orientado a las necesidades detectadas y a los deseos y
preferencias del paciente y su familia.
Durante el periodo comprendido entre 1 de octubre de 2013 y el 1 de octubre de 2014 se han compartido 216 casos
de los cuales 184 han fallecido. El 50% provienen de Atención Primaria y el 37% de los Equipos de Soporte HUA. El
64% eran pacientes con cáncer. Hay pacientes de todas las Unidades de AP. De los fallecidos, el 53% lo hacen en el
domicilio frente al 24% en la población general. Otro 34% fueron ingresados en unidades de CP. Hay una reducción
radical en estancias hospitalarias y del empleo de recursos inadecuados, además de ser más acorde con los deseos del
paciente y de la familia. Una encuesta realizada a profesionales de AP pone de manifiesto la satisfacción con el
soporte resaltando la coordinación y el apoyo frente a la sustitución.
Conclusiones:
Es posible dar unos CP de calidad cuando se pone al PACIENTE Y A LA FAMILIA en el centro, detectando sus
necesidades y facilitando el recurso mejor preparado para afrontarlas.
Se requieren cambios estructurales pero sobretodo de relación entre servicios, basados en ese objetivo común.
Aunque los cambios estructurales son necesarios, la atención así realizada demuestra ser enormemente eficiente
garantizando su sostenibilidad.
35
Programa para la mejora de la salud física de las personas con Trastorno Mental Grave
atendidas en servicios comunitarios de la Red de Salud Mental de Bizkaia
AUTORES: A. Rodríguez Iturrizar, I. Eraña Aranaga, J. Uriarte Uriarte, B. Gil Marques, A. Barreiro Hermoso, M. Lopez Ortiz.
ORGANIZACIÓN: RED SALUD MENTAL BIZKAIA
Introducción:
Existe evidencia de que las personas con enfermedad mental grave:
•
•
•
•
•
Tienen peor salud física que la población general, afectándoles algunas enfermedades físicas de forma
especial.
La coexistencia de una o varias enfermedades físicas tiene un impacto significativo sobre su calidad de vida y
estado psicopatológico
La mortalidad debida a problemas de salud física es significativamente mayor
Existen barreras que les limita el acceso a cuidados adecuados
La calidad de la atención médica que reciben es a menudo inferior a la que recibe la población general.
Objetivos:
1.
2.
Detectar precozmente patologías orgánicas asociadas en personas con Trastorno Mental Grave (TMG) y
derivar a Atención Primaria (AP) para su abordaje y seguimiento.
Aumentar conocimientos y capacidad de la persona con TMG para desarrollo y mantenimiento de conductas
para preservar su salud y su bienestar global
Material Y Método:
Puesta en marcha de programa de detección precoz de patología orgánica asociada en personas con TMG atendidas
en dispositivos comunitarios de la Red de Salud Mental de Bizkaia, para posterior derivación a AP con el objetivo de
incluirles en programas normalizados de seguimiento de estas patologías. Además se inicia simultáneamente una
intervención en educación para la salud para reducir riesgos y fomentar estilos de vida saludables.
•
Acciones:
Formación de profesionales en herramientas de activación de pacientes
Difusión del programa
Desarrollo proyecto piloto en dispositivos seleccionados
Evaluación de efectividad del programa e identificación posibles mejoras.
Extensión progresiva del programa a todos los dispositivos comunitarios de la RSMB.
•
Indicadores:
% pacientes con valoración de salud física realizada
Nº pacientes con cribado positivo derivados a AP
% de pacientes con patología orgánica que se mantienen en seguimiento en AP
Diferencia de puntuación en la escala de valoración (Likert)
Resultados:
•
•
•
•
Nº pacientes con valoración de salud física realizada: 976
Nº pacientes con cribado positivo derivados a AP: 395
% de pacientes derivados que se mantienen en seguimiento en AP: 100%
Diferencia de puntuación en escala de valoración (Likert) (se aportará en la presentación)
Conclusiones:
•
•
•
•
•
•
36
Utilización más eficiente de los recursos:
Se evitan duplicidades
Se interviene precozmente, retrasando o evitando la aparición de complicaciones.
Se realizan las intervenciones en el nivel asistencial más coste-efectivo
Se fomenta la salud y se previene la enfermedad: pacientes más activos, gestores de su propia salud
Se mejora la equidad: se favorece a una población altamente vulnerable el acceso a los recursos sanitarios
normalizados disponibles para la población general.
Envejecer de forma activa y saludable en la comunidad: experiencia de coordinación
sociosanitaria en el municipio de Lasarte-Oria en torno a la promoción de la salud y prevención
de la dependencia
AUTORES: Mari Jose Goñi Agudo
ORGANIZACIÓN: C. GIPUZKOA
Introducción:
Envejecer y vivir en la comunidad, es la fórmula preferida por la ciudadanía. Esto implica un cambio en la organización
de la atención a la persona en su entorno habitual de residencia, cuyo eje sea la promoción de la salud y la
autonomía. Se aborda una experiencia municipal de coordinación sociosanitaria en torno a la promoción de la salud y
prevención de la dependencia en Lasarte-Oria como proyecto piloto que tras su evaluación pueda ser extendido y
adaptado a otros municipios de la Comarca Gipuzkoa.
Objetivos:
•
Objetivo General:
Diseñar un plan de actuación consensuando por todos agentes implicados que fomente el envejecimiento
activo y saludable en el municipio de Lasarte-Oria incorporando a toda la población > de 60 años.
•
Objetivos específicos:
Constituir un grupo interdisciplinar, interinstitucional y con representantes de la comunidad
Realizar un análisis de las necesidades y los activos en salud
Conocer las barreras existentes y los elementos que faciliten la participación ciudadana.
Metodología:
•
•
•
Estudio de investigación-acción participativa
Población diana: instituciones/entidades del ámbito social, sanitario y comunitario que prestan servicio en el
municipio de Lasarte, las personas mayores de 60 años y sus familiares/ cuidadores/as.
Análisis de necesidades y de activos en salud: explotación de bases de datos y análisis cualitativo mediante la
técnica de grupos focales y mapeo de activos en salud
Resultados:
Programas y actuaciones del plan realizadas y/o en marcha:
•
•
•
•
•
Dos actividades formativas sobre salud comunitaria, trabajo en red y fomento de la participación
ciudadana
Organización de las XXI Jornadas de la Salud
Servicio de asesoramiento semanal en la utilización de los aparatos de gimnasia del parque de mayores.
Diseño de rutas saludables entre técnicos y personas mayores del municipio: “Disfrutando del entorno
de Lasarte-Oria”: grabación video
Paseos saludables: 4 salidas
Estudio que recoge un análisis de las necesidades y activos en salud, y las barreras existentes y los elementos que
facilitan la participación.
Constitución grupo de trabajo: técnicos municipales, profesionales del centro de salud, del centro de salud mental y
de la Comarca de Salud Pública, en proceso de consolidación
Extensión de la experiencia al municipio de Lezo
Conclusiones:
La incorporación activa y formalizada diferentes de agentes de la intervención sociosanitaria: profesionales del sector
público (asistenciales, de la investigación, de la promoción, planificación…) y entidades sociales, ha puesto las bases
para el desarrollo de un sistema local integrado de salud.
37
38
I Jornada: “Buenas Prácticas”
Prácticas”en la Atención Integrada en Euskadi:
Potenciando la cultura de colaboración entre profesionales.
profesionales.
Salón de Actos H.U. Cruces - 26 de noviembre 2014
Otras comunicaciones
comunicaciones
presentadas sobre buenas
prácticas en integración
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40
La utilización de la simulación de eventos discretos para evaluar las intervenciones sobre
pacientes pluripatológicos
AUTORES: Myriam SotoSoto-Gordoa, Maria Luisa Merino, Javier Basterrechea, Ane Fullaondo, Arantzazu Arrospide, Javier Mar
ORGANIZACIÓN: OSI ALTO DEBA
Introducción:
El envejecimiento poblacional, los cambios en los hábitos de vida, así como los avances de la medicina, que han hecho
posible modificar la historia natural de muchas enfermedades, son algunos causantes del aumento progresivo en la
prevalencia de enfermedades crónicas y situaciones de pluripatología. En nuestro Sistema Nacional de Salud durante
el año 2011, tres cuartas partes del total de los recursos consumidos fueron destinados a la cronicidad. En las
comarcas de Atención Primaria (AP) y en las Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI) de Osakidetza se han
desplegado diferentes combinaciones de intervenciones integradas dirigidas a los pacientes pluripatológicos. La
intención estratégica de este abordaje debería producir una disminución del consumo de recursos como
hospitalizaciones, urgencias, etc. Además, se entiende que ésta disminución va a permitir poder atender a estos
pacientes sanitariamente a pesar de que el envejecimiento de la población vasca va a determinar un aumento de la
prevalencia. Sin embargo, estas intervenciones no han sido evaluadas.
Objetivos:
El objetivo principal de este estudio es medir el consumo de recursos de los pacientes pluripatológicos de las
comarcas de AP y OSI de Gipuzkoa en el año 2020 en función del despliegue o no del modelo integrado de atención.
Asimismo, calculará el coste de la atención a los pacientes pluripatológicos (análisis del impacto presupuestario) de las
comarcas de AP y OSIs de Gipuzkoa en los años 2015-2020 en función del despliegue o no del modelo integrado de
atención.
Metodología:
Se utilizará la Simulación de Eventos Discretos (SED) para representar mediante modelos matemáticos los dos
modelos organizativos: el convencional y el integrado. Esta herramienta nos permitirá analizar el impacto del nuevo
marco de tratamiento a los pluripatológicos en las diferentes OSI, Donostialdea y Tolosaldea. Las diferentes bases de
datos administrativas nos permitirán obtener la información que servirá para alimentar el modelo de simulación. Para
llevar a cabo la simulación se utilizará el software Arena.
Resultados: La representación de los diferentes modelos organizativos mediante modelos matemáticos permitirá
obtener tanto indicadores de consumo de recursos (consultas con el médico y la enfermera de AP - presenciales,
telefónicas o en domicilio -, urgencias hospitalarias, emergencias, consultas externas, etc.) así como indicadores de
costes a medio-largo plazo.
Conclusiones: La SED es una herramienta útil para prever el consumo de recurso bajo diferentes modelos
organizativos, y por tanto, para evaluarlos.
41
Proyecto WIEKG, interpretación cuasi inmediata del electrocardiograma a través de telefonía
móvil utilizando what´s app
AUTORES: Lekuona I, González J, Salcedo A, Romero A, Zumalde J, Morillas M
ORGANIZACIÓN: OSI BARRUALDE GALDAKAO
Introducción:
El electrocardiograma es una herramienta de uso diario de gran utilidad para la valoración clínica de los pacientes al
alcance de todos los médicos. La interpretación correcta del electrocardiograma muchas veces supone un reto tanto
para los médicos de Familia como para los propios cardiólogos. En ocasiones existe la necesidad de que un cardiólogo
con experiencia interprete de forma rápida un electrocardiograma. Las nuevas tecnologías nos permiten una
comunicación, rápida, sencilla y barata
Material y Métodos:
Estudio piloto WIEKG I 15 médicos de familia 2 cardiólogos consultores. Envío del ECG en tiempo real con datos
clínicos (edad, sintomático, asintomático, cardiópata conocido ó no, medicación cardioactiva) a través de teléfono
móvil programa What´s App. Análisis de los primeros 100 ECG. Estudio WIEKG II extendido a 100 médicos de familia
en 2 comunidades de 50, acabado, recibidos más de 400 electrocardiogramas. Se mide tiempo de respuesta, calidad
trazados y satisfacción usuario
Resultados:
•
•
Cardiólogo 1: recibió 52 ECG 2 flutter auricular, 14FA, 11 trastornos de la conducción a-v, 15 alteraciones de
la conducción interventricular, 1 pre-excitación, 8 trazados con extrasistolia auricular y 4 con diferentes
grados de bradicardia, 1 con sospecha de enfermedad del nodo sinusal.
Cardiólogo 2: recibió 48 ECG; 6 FA 2 con bloqueo a-v y se indicó marcapasos. 2 ritmo de marcapasos, uno
disfuncionante, 4 flutter auricular, 1 elevación del ST en el contexto de SCA agudo, realizándose PCI 1ª, 2
taquicardias paroxísticas, diferentes trastornos de la conducción auriculo-ventriculares interventricular y
varios trazados altamente sugestivos de isquemia ó necrosis aguda ó crónica. Tiempo medio de respuesta 8
minutos (2-19).99% trazados de buena calidad. Índice satisfacción médico referente 4.8/5
Conclusión:
El sistema es muy útil, con alto grado de satisfacción de los participantes y según nuestros resultados debe ser
implementado en práctica clínica, sirve para resolver problemas urgentes, proporciona una orientación clínica
inmediata, conocer las necesidades de formación y mejorar ésta.
42
Voluntades Anticipadas: Proyecto de colaboración del Hospital Universitario de Araba (HUA) y
Atención Primaria
AUTORES: Saralegui I, Delgado A, Gómez Merino MT, Arrieta A, Ruiz De Loizaga A, Fernández A.
ORGANIZACIÓN: H.U. ARABA + C. ARABA
Introducción:
Las Voluntades Anticipadas (VA) suponen un proceso de comunicación médico-paciente en el que una persona
planifica los cuidados médicos que desea recibir en el futuro, cuando no sea capaz por sí mismo de tomar decisiones.
Dichas preferencias pueden reflejarse en un Documento de Voluntades Anticipadas (DVA). En los últimos años los
esfuerzos se han dirigido más a la formalización y registro de documentos y no tanto a la formación de profesionales o
la toma de decisiones compartida.
Objetivo:
Mejorar la formación de los profesionales sanitarios de Atención Primaria y el conocimiento de los pacientes sobre
VA, facilitar la toma de decisiones compartidas y la formalización y registro de DVA.
Metodología:
Proyecto bottom-up de colaboración entre el HUA y Comarca Araba. Sesiones formativas para profesionales e
invitación a pacientes para ser informados sobre VA en dos Centros de Salud de Vitoria-Gasteiz mediante entrevistas
semiestructuradas en la que participa el coordinador, el paciente, su familia y el médico y/o enfermera responsables.
Se invita a participar a mayores de 75 años, pacientes crónicos, pacientes que pudieran fallecer en los próximos doce
meses y usuarios que solicitan información sobre VA. En el caso de que el participante lo desee, se realiza una
segunda entrevista para definir el contenido del DVA de forma individualizada, que puede ser formalizado y
registrado.
Resultados:
De octubre de 2013 a octubre de 2014 han participado 279 personas: edad media de 66 años, 59% mujeres. Han sido
informadas 418 personas (participante más acompañantes) en 386 entrevistas, con una duración media de la primera
entrevista de 42 minutos. Se han formalizado y registrado 164 DVA. La motivación fundamental para participar es el
deseo de decidir por uno mismo y no cargar con la decisión a los familiares, además de solicitar los cuidados paliativos
necesarios. Muchos participantes que tenían pensado formalizar un DVA pero habían desistido por la burocracia
agradecen que se habiliten consultas específicas para ello en su propio Centro de Salud.
Conclusiones.
La alta participación sugiere que los pacientes quieren hablar del final de la vida y agradecen que se facilite este
proceso de comunicación en un lugar y con el personal de su confianza. La formación del personal sanitario por pares
con ayuda de un facilitador experto en VA parece lo más adecuado. Es necesario centrar de nuevo el objetivo de las
VA: conversaciones que ayudan al paciente y su familia a tomar decisiones.
43
Prevención de conducta suicida en pacientes de alto riesgo con técnicas de telemedicina
AUTORES: Andrea Gabilondo Cuéllar, Jose A. Martin Zurimendi; Ana Gonzalez Pinto
Raquel Roca, Alvaro Iruin Sanz
ORGANIZACIÓN: RED SALUD MENTAL GIPUZKOA
Introducción:
El suicidio constituye un problema de salud pública global y es ya la primera causa de muerte externa en la Comunidad
Autónoma del País Vasco (CAPV). La prevención del suicidio es posible y existe numerosa evidencia que lo demuestra.
El uso de técnicas de telemedicina en pacientes de riesgo ha demostrado ser eficaz para reducir la conducta suicida y
el suicidio consumado.
Objetivos:
•
Principales:
Evaluar la eficacia de un programa de seguimiento telefónico de pacientes de alto riesgo de suicidio en la
reducción de repeticiones de tentativas, su gravedad y el retraso en llevarlas a cabo.
Evaluar la viabilidad del programa en vistas a una posible generalización futura, a través del análisis de las
barreras en la implementación, del estudio de la satisfacción en profesionales y usuarios del programa y del
análisis de costes derivados de la intervención y la no intervención (grupo control).
•
Secundarios:
Evaluar la viabilidad de un procedimiento de recogida sistemática de información sobre conducta suicida que
permita mejorar los sistemas de información disponibles en esta área.
Evaluar la tasa de suicidio en los pacientes atendidos.
Diseño:
Estudio de intervención prospectivo, multicéntrico, no randomizado y con grupo control.
Metodología:
Se aplicará un programa de seguimiento telefónico protocolizado a una muestra de pacientes mayores de edad dados
de alta de los hospitales de Galdakao y Universitario de Araba tras una tentativa de suicidio. El programa incluye un
total de 5 llamadas breves durante 6 meses, a cargo de los profesionales de Consejo Sanitario (CS) debidamente
formados. Se orientarán a: 1) Evaluar el riesgo de suicidio; 2) Mejorar la adherencia a tratamientos y 3) Proporcionar
pautas generales de psicoeducación. El grupo control lo formarán los pacientes atendidos en el H.U. Donostia por el
mismo motivo y no recibirán el seguimiento telefónico (“treatment as usual”).
Durante las llamadas, los profesionales de CS recogerán información clínica y sociodemográfica anónima en un
Registro de Tentativas. Dicha información puede ser de utilidad para la planificación sanitaria.
Evaluación:
Mediante indicadores de resultados que reflejen
A. EFICACIA EN LA REDUCCIÓN DE LA CONDUCTA SUICIDA
B. VIABILIDAD DEL PROGRAMA DE SEGUIMIENTO TELEFÓNICO Y DEL REGISTRO DE TENTATIVAS:
B1-Estudio de costes
B2-Grado de implementación y seguimiento del programa
B3-Análisis de barreras en la implementación y Satisfacción
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Unidad multidisciplinar de atención al diabético: resultado de los indicadores de la consulta de
endocrinología
AUTORES: A.Yoldi, E.Elías, A.Chacón, I.Olaizola, L.Antuñano, M.Goena.
ORGANIZACIÓN: H.U. DONOSTIA
Introducción:
Tras la reflexión conjunta con los especialistas de atención primaria de nuestra área asistencial y con el
convencimiento de este primer asistencial es el lugar ideal para la asistencia de las personas afectas de diabetes tipo 2
(DM2), prototipo de enfermedad crónica, se organiza una unidad multidisciplinar de atención al paciente diabético,
con la vocación de dar una asistencia integral en el medio hospitalario a los problemas que los EAP tienen dificultad
para resolver. Participan en esta unidad consultas especializadas de nefrología, oftalmología, pie diabético, educación
diabetológica y endocrinología. El proyecto se integra en el modelo de asistencia al paciente crónico.
Objetivos:
1. Dar una asistencia integral y de calidad al paciente con DM2.
2. Establecer canales de comunicación rápidos y flexibles que permitan identificar los problemas y resolverlos
en un breve tiempo mediante consultas presenciales y no presenciales.
3. Definir al facultativo responsable de proceso y enfermero de enlace que coordina la comunicación entre los 2
niveles asistenciales.
Metodología:
Se definieron las rutas y criterios de derivación de cada proceso asistencial mediante interconsultas no presenciales,
que valoradas por el enfermero de enlace, se concretan en consultas presenciales o no presenciales. Se definieron
tiempos máximos de demora para cada proceso e indicadores clínicos para tras su análisis valorar la efectividad de
nuestra intervención.
Resultados:
Se presentan los resultados de los indicadores de la consulta de endocrinología del primer año de actividad.
Se realizaron 334 primeras consultas, 88 (26%) no presenciales.
El motivo más frecuente de derivación fue la necesidad de insulinización (47%).
Tras la intensificación del tratamiento, se objetivó en la segunda consulta, a los 3 meses, una mejoría del control
metabólico (HbA1c 9,59 vs 8,5 %, p<0,01). No hubo cambios en la tensión arterial ni perfil lipídico, controlados desde
el inicio, con un mínimo descenso del IMC. Son fumadores activos el 27% de las persona atendidas.
Las consultas no presenciales se cerraron con el alta del paciente en todos los casos. En las consultas presenciales el
porcentaje de altas fue del 22%, 55% y 33% en la primera, segunda y tercera consultas respectivamente. Un 30% de
los pacientes fueron atendidos por más de un especialista en el mismo día.
Conclusiones:
La unidad ha permitido una asistencia ágil y ordenada con una buena comunicación entre los niveles asistenciales y
valoración positiva por los usuarios.
La intervención realizada ha sido efectiva en la mejoría del control metabólico con altas precoces.
45
Conciliación farmacológica en el Centro de Salud
AUTORES: A.Etxagibel , M.Isabel Ibañez Lopez, Esther Gonzalez Ibañez, Saioa Eguiluz Castañon*, Gorka Arroita Gonzalez
ORGANIZACIÓN: C. ARABA + H.U. ARABA
Introducción:
La conciliación farmacológica consiste en obtener un listado completo y exacto de la medicación previa del paciente y
compararlo con la prescripción médica después de la transición asistencial. La conciliación farmacológica podría ser
una herramienta útil para disminuir los errores de medicación
Objetivos:
Los objetivos de este estudio son disminuir el número de errores de medicación, mejorar la seguridad clínica del
paciente y estandarizar e incorporar en la práctica clínica habitual la conciliación farmacológica.
Metodología:
Pacientes pertenecientes al C.S. San Martín dados de alta del servicio de Medicina Interna del Hospital de Txagorritxu
de noviembre de 2013 a junio de 2014. Exclusiones: pacientes de residencia con médico propio, traslados entre
servicios, fallecimiento y Hospitalización a Domicilio. Clasificación: Discrepancia justificada (cambios documentados),
Discrepancia justificada no documentada (cambios no claramente documentados) y Discrepancia no justificada o error
de la medicación.
Resultados:
221 altas médicas de las que 160 han sido conciliadas. Cobertura total 95%.Se han objetivado 660 discrepancias de las
que un 20% eran no justificadas, con una media de media de 6 pacientes del total con discrepancias no justificadas. La
media de discrepancias por paciente es de 0,8.
Conclusiones:
Se objetiva un alto número de discrepancias no justificadas en nuestro medio. La mayoría se concentran en número
pequeño de pacientes. No existe evidencia científica de calidad que demuestra la efectividad pero la generalización de
la conciliación farmacológica podría mejorar la seguridad del paciente. La conciliación farmacológica requiere la
implicación de todos los profesionales de la organización sanitaria y del propio paciente. La historia electrónica única
por paciente podría ser de ayuda.
46
Sistema de información económica integrada
AUTORES: Susana Garate Pérez, Arantza Altuna Gandarias, Jose Alberto Arriaran Azpiri, María Cantabrana González, Jose Luis Elexpuru
Markaida, Amaia Llorente Uriagereka
ORGANIZACIÓN: OSI BARRUALDE GALDAKAO
Introducción y objetivos:
Nuestro compromiso en la implementación de la atención integrada nos lleva a desarrollar un Sistema de Información
Económica (SIE) para gestores clínicos que integre datos económicos y asistenciales con la finalidad de hacer
transparente y comprensible la información para la gestión.
Metodología:
Ha sido necesario adaptar e integrar la información económica y estructuras de las dos organizaciones de servicios
para que la información sea comparable entre los distintos ejercicios económicos y los distintos niveles asistenciales.
Para alcanzar el objetivo nos apoyamos en una plataforma de Bussines Intelligence, on line, vía navegador, visual y de
fácil manejo, a través de la cual se difunde la información económica a profesionales sanitarios, gestores de procesos
y equipo de dirección, mediante informes dinámicos, flexibles e interactivos, que permiten la navegación por los datos
y manejarlos desde diferentes perspectivas.
Resultados:
Cuadro de Mando Económico automatizado, siendo la actualización de los datos instantánea y disponible el primer día
de cada mes permitiendo el análisis de desviaciones y posterior control presupuestario. Ha sido revisado y adaptado a
las necesidades de gestión, ha permitido acercarnos a las necesidades de información de profesionales clínicos, que
junto a la información asistencial, ha hecho posible el diseño de informes personalizados.
En este sentido, se han diseñado informes específicos para las distintas unidades de atención primaria, atención
hospitalaria, residencias, unidades de enfermería y unidades de gestión integradas.
Para cada uno de estos niveles asistenciales se muestra información relativa al gasto total generado con indicación del
top 20 en consumo de principios activos, materiales sanitarios y resto de materiales, gastos de personal por categoría
profesional, indicadores de actividad asistencial de mayor impacto, así como indicadores específicos relevantes para
cada uno de los niveles (consumos por persona atendida en cada residencia, información relativa a gasto y precios
medios de prótesis implantadas en cada servicio, controles de gasto en autoconcertación, productividad y guardias,
etc.)
Además se realiza el envío automático de informes vía correo electrónico, publicación en la intranet, así como acceso
a la información vía navegador, a todos los niveles de responsabilidad.
Conclusiones:
El SIE favorece la transparencia en la información a nuestros grupos de interés internos.
La herramienta responde a necesidades reales de gestión del equipo dirección y de gestores clínicos
facilitando la toma de decisiones.
La sencillez y manejo de la herramienta favorece el uso a gestores clínicos de dicha información.
Este SIE es transferible a cualquier organización.
47
Sostenibilidad e Integración del Proceso de Aprovisionamiento y Logística
AUTORES: María Cantabrana González,Susana Garate Pérez, Arantza Altuna Gandarias, Jose Alberto Arriaran Azpiri, , Jose Luis
Elexpuru Markaida, Amaia Llorente Uriagereka
ORGANIZACIÓN: OSI BARRUALDE GALDAKAO
Introducción:
La Organización Sanitaria Integrada Barrualde-Galdakao da cobertura a 313.000 habitantes. La prestación sanitaria se
realiza a través de 17 Unidades de Atención Primaria integradas por 74 centros, 8 Puntos de Atención Continuada
(PAC), además de 5 Ambulatorios de Atención Especializada, dos Hospitales y 56 residencias con más de 2.600 camas.
Nuestra misión es suministrar los materiales, equipos y servicios externos necesarios para la organización,
garantizando sus requisitos funcionales o de capacidad de servicios, en los plazos especificados y al menor coste
posible, cumpliendo los requisitos legales de contratación. Asimismo, incluye la gestión de existencias, clave en la
optimización del uso de los recursos económicos y financieros y está soportado en SAP e integrado en el sistema
Económico-Financiero.
Objetivos:
Mejorar y racionalizar el proceso de aprovisionamiento, la organización y la distribución de los materiales. Optimizar
la gestión de los almacenes.
Incorporar tecnología utilizando criterios de control de gasto mediante el análisis coste/efectividad en la toma de
decisiones y en la priorización de necesidades. Afianzar la Compra Verde como política de compras en nuestro Sistema
Integrado de Gestión Medioambiental. Avanzar en las alianzas con los proveedores.
Metodología:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Utilizamos las herramientas que nos proporciona la metodología de gestión por procesos, basada en el
modelo EFQM y la norma ISO.
Metodología 5S.
Implementamos SAP en los almacenes de los centros: planificación automática y petitorios.
Procesos de Innovación y Tecnología: SIT y su posterior evaluación en la Comisión de Compras
estableciendo criterios de priorización a través de análisis coste/efectividad para proponer la autorización.
Establecemos criterios medioambientales en los procedimientos de contratación.
Establecemos actuaciones para minimizar el consumo de materiales de gran impacto ambiental.
Identificamos los proveedores clave con los que establecer relaciones periódicas.
Resultados:
1.
2.
3.
4.
5.
Incorporación de los materiales en tránsito al sistema de inventario permanente.
Controlar y reducir el stock, optimizando el espacio de almacenaje.
Reaprovisionamiento de forma automática los materiales para evitar roturas de stock, materiales
caducados y pedidos urgentes.
Reducción consumo de materiales con impacto ambiental.
Acuerdos con proveedores.
Conclusiones:
La implicación y responsabilidad de los profesionales, es básica para alcanzar los mejores resultados.
La incorporación de modelos de gestión innovadores que aporten sostenibilidad al sistema es la clave de la
optimización de los recursos económicos y financieros.
La integración de este proceso redunda en el uso más eficiente de los recursos de la OSI.
48
Zerbitzu Orokorrak ere bai - Integración de los Servicios Generales
AUTORES: Amaia Llorente Uriagereka, Arantza Altuna Gandarias, María Cantabrana González, Jose Luis Elexpuru Markaida, Susana
Garate Pérez, Jose Alberto Arriaran Azpiri,
ORGANIZACIÓN: OSI BARRUALDE GALDAKAO
Introducción:
La creación de una OSI no quedaría culminada si no se incluyera en dicho proceso la integración de servicios generales
tales como la distribución de ropa hospitalaria, la limpieza y la gestión medioambiental que, aun no teniendo la
consideración de asistenciales, repercuten directamente en el grado de satisfacción de nuestros pacientes y usuarios o
contribuyen a la generación de una empresa socialmente responsable.
Objetivos:
1.
2.
3.
4.
Impulsar la coordinación de ambos niveles mediante la implicación de los profesionales en la toma de
decisiones y en la implantación de acciones y proyectos.
Mejorar la eficiencia de los servicios generales y aumentar la satisfacción de trabajadores y usuarios.
Unificar los sistemas de monitorización y control.
Implantar un Sistema de Gestión ambiental en AP
Metodología:
• Contacto directo con los Centros a través de la realización de visitas y entrevistas con el personal implicado.
• Participación en los equipos de proceso. Incorporación de representantes y proveedores de atención primaria
en dichos equipos.
• Recogida y explotación de la información ambiental y situación legal de los 75 Centros de AP a fin de
determinar su situación de partida y poder identificar aquellas prácticas más sostenibles.
Resultados y conclusiones:
•
•
•
•
Elaboración e implantación del procedimiento de petición y distribución de ropa sanitaria.
Racionalización de la tipología de prendas a suministrar
Implantación de un sistema informatizado de gestión de prendas controlado por radiofrecuencia.
Se ha diseñado un nuevo sistema de control y evaluación de la limpieza en AP. Prevista su implantación para
finales de este ejercicio.
• En cuanto a la gestión ambiental nos encontramos en la fase de colaboración y sensibilización de los
profesionales implicados en la que como primera medida fomentamos el reciclaje mediante la creación de las
islas verdes que estarán operativas igualmente durante el presente ejercicio.
49
Intervención comunitaria: Rehabilitación osteoarticular
AUTORES: Juan Ignacio Reoyo Diez, Dolores Ingelmo Rotaeche, Nagore Puertas Rotaeche
ORGANIZACIÓN: H. SANTA MARINA
Introducción:
Los problemas osteoarticulares crónicos degenerativos suponen la tercera causa de consulta en Atención Primaria y la
mayor parte de las consultas en Especializada lo que supone un alto impacto sanitario, social y económico.
Como atestiguan diversos estudios basados en la evidencia científica, la actividad física en general y dirigida en
particular son la mejor forma de contribuir a mejorar la calidad de vida, evitar la dependencia en edades avanzadas y
permitir la prevención y el control de enfermedades crónicas.
Objetivos:
1.
2.
3.
4.
Educación en autocuidados e higiene postural.
Aumentar la adhesión a programas de actividad física.
Mejorar la calidad de vida y sensación de bienestar.
Integración de una intervención comunitaria.
Metodología:
•
•
•
•
•
Captación de pacientes desde Primaria o Especializada.
Formación de grupos homogéneos dirigidos por médicos y enfermería.
Duración del proyecto un año.
Cronograma de trabajo que incluye sesiones presenciales y seguimiento telefónico en red.
Evaluación mediante encuestas de percepción de la salud.
Resultados:
•
•
•
•
•
Participación activa de los pacientes en el control de su patología crónica osteoarticular.
Buena adherencia y participación.
Implementación de una intervención comunitaria.
Valoración positiva tanto de los pacientes como de los profesionales implicados.
Resultados obtenidos en las encuestas de CVRS con mejora sensible en la calidad de vida.
Conclusiones:
•
•
•
50
Trabajo coordinado interniveles a través de un equipo multidisciplinar.
Promoción y potenciación de la actividad física en el ámbito de la comunidad.
Enlace con otros recursos comunitarios con objetivos comunes de mejora de la salud y calidad de vida.
Asistencia Paliativa desde un Modelo Integrado de Atención
AUTORES: Jesús Millas Ros, David Avellanal Legarda, Magdalena Cuesta Ortiz
ORGANIZACIÓN: OSI ALTO DEBA
Introducción:
Desde Junio de 2012 en la OSI Alto Deba de Gipuzkoa funciona un Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos (ESCP),
formado por un especialista en Medicina Interna (MI) del hospital, un médico de familia y una enfermera de atención
primaria (AP), que realiza atención a nivel hospitalario y/o en el domicilio del paciente. Este modelo de atención
transversal permite seleccionar en cada momento el recurso más adecuado, dando continuidad a la atención del
paciente, y ofreciendo apoyo a los profesionales que lo requieren. Para ello se coordina con el servicio de MI y de
Hospitalización a Domicilio del hospital, con los profesionales de AP, así como con los servicios de emergencias y
Consejo sanitario-Osarean.
Está constituida la Comisión de Paliativos de la OSI, con presencia de los servicios citados, así como Salud Mental y
Servicios Sociales.
Objetivos:
Analizar las características de los pacientes atendidos por el ESCP de la OSI Alto Deba.
Metodología:
Estudio descriptivo retrospectivo. Se incluyen los pacientes atendidos entre el 1-6-2012 al 30-9-2014. Variables
analizadas: Datos sociodemográficos, diagnóstico, lugar de fallecimiento y coincidencia con lugar expresado.
Resultados encuesta de satisfacción.
Resultados:
134 pacientes atendidos, de 76 años de media (rango 31-95), 64,2% hombres. El 47% derivados desde el HAD y 35%
desde AP. 84,3% tenían diagnóstico oncológico. 115 pacientes fallecidos, 58,3 % en domicilio, 41,7% en HAD. De estos
últimos el 69,2% ingresaron de forma programada, con una estancia media hasta el fallecimiento de 5,2 días. El 82,2%
de los pacientes fallecieron en el lugar deseado. La media de ingresos de los pacientes fallecidos fue 0,58 (0,38
programados). La valoración global de la atención recibida por los familiares de los pacientes fallecidos (encuesta de
satisfacción) es de 9,5/10.
Conclusiones:
El modelo integrado de ESCP se adapta a la nueva realidad integrada de gestión sanitaria. Facilita que se utilice el
recurso más adecuado y que se cumplan los deseos de paciente/familia. Reduce el número de ingresos por urgencias
y es altamente valorado por los familiares de los pacientes atendidos.
51
Implantación de Interconsultas No Presenciales (ICNP) en el S. de Pediatría del HUC Cruces.
AUTORES: J Sánchez, I Astigarraga, M Puertollano, P Lafuente, I Cabeza, A Villate.
ORGANIZACIÓN: H.U. CRUCES
Introducción:
Definimos Interconsulta No Presencial (ICNP) aquélla que el pediatra de Atención Primaria (AP) realiza al pediatra
hospitalario (AH) sobre un paciente, sin que éste tenga que desplazarse al hospital. Favorece la Continuidad
Asistencial y se orienta a la Asistencia centrada en el paciente.
Objetivos:
Describir nuestra experiencia en la implantación de ICNP en el S. de Pediatría del HUC de Cruces tras los primeros 15
meses de funcionamiento (01.07.13 al 01.10.14).
Metodología:
Incorporación de la herramienta informática ICNP en Osabide Global. Establecimiento Grupo de Trabajo: pediatras del
HUC Cruces y de cada una de las 3 Comarcas Asistenciales, Responsable de Consultas Externas, S de Informática.
Implantación progresiva. Fase 1: Comarca 1 y 8 consultas hospitalarias. Fase 2: inclusión de Comarca 2. Fase 3:
inclusión de Comarca 3. Fase 4: ampliación a otras 4 consultas. Al final, la población pediátrica de referencia ha sido de
106.945, incluyendo a 119 pediatras de AP y 12 de AH. Al inicio de cada fase se realizaron reuniones informativas en
cada Comarca. Las ICNP quedan registradas en Osabide Global, analizándose el número por meses/consulta
hospitalaria/comarcas, tiempo de respuesta, realización posterior de Consulta Presencial (CP). Un miembro del Grupo
ha monitorizado el proceso, registrando las incidencias detectadas.
Resultados:
En este tiempo se han realizado 781 ICNP. En la fase final la media de ICNP/mes ha sido de 67.3 (rango 45-82), que
supone 3-4 al día (rango 0-8). Por Comarcas la distribución ha sido 154, 381 y 246, respectivamente. Por
especialidades: Alergología-Inmunología (156), Cardiología (1), Endocrinología (127), Gastroenterología (108),
Hemato-Oncología (40), Infectología (35), Metabolismo (1), Nefrología (19), Neumología (24), Neurología (130),
Pediatría General (126), Reumatología (14). El tiempo medio de respuesta ha sido de 2.4 días (rango 0-9): un 66% se
contestaron en 72 horas. El 79% de las CNP fueron 1ª consultas. Del total, un 48% precisaron un CP posterior. Se han
detectado un 7% de incidencias, consideradas como menores, tanto a nivel informático como de funcionamiento.
Conclusiones:
1. La ICNP es una herramienta útil y beneficiosa para el paciente y su familia, pediatra de AP y el de
AH.
2. Su utilización ha sido variable por parte de los pediatras de AP y en las diferentes
subespecialidades.
3. Solamente un 48% concluyeron en una CP.
4. Permite una nueva forma de atención sanitaria sin suponer una sobrecarga excesiva.
5. Es recomendable realizar un seguimiento inicial para detectar y solucionar las incidencias que
puedan surgir.
52
Atención integral y coordinada en ulceras de la OSI Barrualde y residencias de la 3º edad
AUTORES: Agurtzane
Agurtzane Paskual Uribe, Jesus Legarreta Ereño,Iñaki Merino Fuente, Edurne Learreta Arrieta, Virginia Plaza Hernandez y
Izaskun Renobales Irusta
ORGANIZACIÓN: OSI BARRUALDE GALDAKAO
Introducción:
En la OSI Barrualde Galdakao damos cobertura a una población de 313.852 habitantes distribuidos en núcleos
rurales y muy dispersos
El cuidado de las ulceras es una practica habitual entre la enfermería de primaria pero en situaciones de mala
evolución, no existe un circuito protocolizado de consulta a personal referente en su cuidado. Esto provoca en
algunas situaciones la derivación al segundo nivel movilizando al paciente de su entorno domiciliario y de la UAP
Profesionales de la UAP de Bermeo, distantes del hospital a 40 km nos plantearon la necesidad de facilitarles la
comunicación/ coordinación con el grupo de profesionales de la comisión de ulceras de la OSI para conseguir una
segunda opinión y asesoramiento ante una mala evolución.
Aprovechando que a nivel de OSI disponemos de profesionales capacitados
ponemos a trabajar en la creación de las CNP de Ulceras
y de herramientas adecuadas nos
Objetivos:
•
Principal:
Garantizar la calidad asistencial al paciente, superando la barrera de la distancia
•
Secundarios:
Difusión entre los profesionales de las buenas practicas en el cuidado de ulceras
Disminuir las derivaciones
Evitar desplazamientos del paciente
Metodología:
•
•
•
•
Informática habilita la CNP de ulceras
Se realiza formación a todos los implicados
Creación de un grupo de trabajo en OSAGUNE para comunicación y consenso entre los asesores
Se pilota en la UAP de Bermeo para implementarlo progresivamente en toda la OSI
Resultados:
En el periodo entre junio del 2014 al 30 de septiembre hemos realizado 13 CNP y su evolución después de ser
asesorados ha sido positiva
El grado de satisfacción de los profesionales que han utilizado la herramienta y de los asesores ha sido alto
El tiempo medio de respuesta ha sido de 4 días aunque nuestro objetivo son 1-2 días
Conclusiones:
Este sistema ha evitado la derivación de los casos consultados, favoreciendo el mantenimiento del paciente en su
domicilio habitual
Parece un método adecuado de comunicación /coordinación entre profesionales en las zonas de gran dispersión
como la nuestra por lo que hemos considerado extenderlo a otras patologías: ostomias, DM.
Debido a la satisfacción y el buen resultado conseguido, vamos a extender el proceso a las residencias de 3º edad
respetando la Ley de Protección de datos
53
Un nuevo modelo organizativo. Unidades de Gestión Integradas en una OSI de nueva creación
AUTORES: Echebarria Amaia (Directora de Integración Asistencial,Regulez Pilar (Directora
(Directora Medico), Sarrionandia Sabin (Director de
Enfermería)
ORGANIZACIÓN: OSI BARRUALDE GALDAKAO
Introducción:
El nuevo escenario de gestión y organización con la creación de la OSI Barrualde-Galdakao (integrada por la Atención
Primaria de la Comarca Interior y los hospitales HGU, HGL) hacia necesaria una nueva forma de gestionar las Unidades
Asistenciales basada en el liderazgo de los profesionales y con una responsabilidad definida. A tal fin se crean 5
Unidades de Gestión Integrada (UGI).
Concepto UGI: Organización basada en microsistemas locales alrededor de las zonas de referencia de la atención
especializada con un responsable asistencial y un equipo multidisciplinar.
Objetivos:
1.
2.
3.
4.
Mejorar la coordinación asistencial entre ambos niveles
Implicar a los profesionales en la gestión de los recursos de la Unidad Asistencial en la que se integran
Potenciar las relaciones entre profesionales de ambos niveles
Aumentar el n nivel de satisfacción global de usuarios y profesionales
Metodología:
Empezamos definiendo la estructura organizativa y funcional. Para la implantación de las UGIs, sus programas y
contratos de gestión clínica, es imprescindible un CAMBIO en la estructura organizativa potenciando la
responsabilidad compartida, el trabajo en equipo, la formación y la participación de todos los implicados en el proceso
asistencial. Se define también el papel del Responsable UGI, sus funciones, así como del resto de profesionales y de la
Dirección Asistencial. Se forma el equipo de UGI, la forma de trabajo, estructura de reuniones, se establecen
indicadores y posterior evaluación.
Se inicia una UGI piloto con el proyecto microsistema Gernika con la integración de 4 UAP y con las especialidades
hospitalarias que pasan consulta en el HGL. En esta UGI se han identificado tareas de mejora, se han diseñado tabla de
indicadores, encuestas de satisfacción. Se han realizado reuniones de trabajo entre diferentes profesionales donde se
han consensuado protocolos de derivación, se han realizado sesiones formativas, con la implicación y participación de
un gran numero de profesionales.
Resultados:
Pendiente de evaluación tras seis meses de funcionamiento, observándose no obstante importantes avances en
relación a la integración y coordinación entre los profesionales de atención primaria y hospitalaria.
Conclusiones:
•
•
•
54
Estamos construyendo un nuevo modelo donde ya se perciben avances
Es necesario cambiar roles profesionales y dorar de herramientas a los profesionales
La integración es un medio de mejorar los servicios en términos de acceso, calidad y satisfacción de usuarios
y profesionales.
KIRUBIDE - Asistencia Quirúrgica Integrada
AUTORES: RebolloRebollo-García AM, ÁlvarezÁlvarez-Abad I, GalloGallo-Estrada LA, MoleroMolero-Pérez B, ColinaColina-Alonso A, OmaetxebarriaOmaetxebarria-Legarra ME
ORGANIZACIÓN: H.U. CRUCES
Introducción:
Potenciar el papel de Atención Primaria (AP) en el inicio y el final de los Procesos Operativos gestionados en Cirugía
General abre rutas asistenciales que pueden mejorar la eficiencia del sistema. Kirubide busca mejorar la cooperación
entre asistencia primaria y especializada para determinados procedimientos de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)
contando con herramientas como la historia clínica única y la consulta no presencial.
Objetivo:
Crear una nueva vía clínica en CMA, muy ágil, en la que la mejora de la colaboración con AP en el arranque del proceso
y en la continuidad asistencial permita simplificar la actividad preoperatoria y la programación quirúrgica y optimizar
el seguimiento hasta el alta del paciente.
Este objetivo se puede evaluar en términos de espera quirúrgica, satisfacción y eficiencia.
Metodología:
•
Población: Para el proyecto piloto se propuso seleccionar un área concreta de Ezkerraldea-Enkarterri.
•
Intervenciones: (a) Promover que AP participe en un modelo de asistencia integrada llevando a cabo:
selección de pacientes, información, puesta en marcha del circuito preoperatorio, asistencia en
postoperatorio y seguimiento hasta el alta. (b) Coordinar las consultas hospitalarias de anestesia y cirugía en
un mismo día y acordar en esta última la fecha de intervención.
•
Acciones: Tramitar el proyecto como “bottom-up”, seleccionar el área asistencial, constituir un grupo de
trabajo, crear la consulta no presencial AP-CMA, programar sesiones informativas, simplificar las pruebas
preoperatorias, coordinar las consultas en hospital, gestionar desde éstas la programación quirúrgica.
Indicadores: Lapso entre diagnóstico e intervención, Demora en lista de espera quirúrgica, Satisfacción
global, Satisfacción en la coordinación entre profesionales, Cancelaciones, Ingresos no planificados.
•
Resultados:
Aceptado el proyecto “bottom-up”, seleccionados los tres Centros de AP de Portugalete, convocadas dos reuniones
del grupo de trabajo, realizadas cinco sesiones informativas con Médicos y DUEs de AP, creada y operativa la consulta
no presencial, coordinadas en la misma fecha las consultas hospitalarias, recibidos y programados los primeros
pacientes.
Dificultades detectadas: Carga de trabajo aumentada en AP, inseguridad diagnóstica en los Médicos de AP.
Iniciada la implementación de la vía clínica Kirubide en septiembre los resultados iniciales son alentadores, en breve
apoyados con valores significativos de los indicadores.
Conclusiones:
Es posible poner en marcha la nueva ruta asistencial utilizando las herramientas y medios disponibles. Esta
experiencia permite abrir el camino para otras estrategias de integración entre Asistencia Primaria y Especializada.
55
El cuidado de la salud desde la Teleasistencia
AUTORES: Lide Amilibia Bergaretxe, Enrique Gutiérrez Fraile y Alfredo Alday Jurado.
ORGANIZACIÓN: OSATEK
Introducción:
El Servicio Público de Teleasistencia del Gobierno Vasco, a partir de ahora betiON, es un servicio público cuyo titular es
el Departamento de Empleo y Políticas Sociales, que nace y se desarrolla con un claro sentido sociosanitario en el
apoyo al Departamento de Salud y Osakidetza.
Objetivos:
Dirigido fundamentalmente a personas mayores de 65 años, betiON persigue en última instancia la permanencia de
las personas en su entorno social habitual, mediante el apoyo a la dependencia y a la cronicidad, a través del
cumplimiento de objetivos específicos:
•
•
•
•
•
Garantizar una continuidad de cuidados.
Disminuir la necesidad de atención presencial.
Promocionar el cuidado en el propio domicilio.
Orientar al paciente/familia en la resolución del problema de salud.
Aumentar la cooperación y coordinación entre los profesionales de salud y los agentes sociales.
Metodología:
La Teleasistencia se enmarca en un modelo de atención integral centrado en la persona, cuyo aspecto fundamental es
atender las necesidades sociales y sanitarias de la persona de forma coordinada, tanto en su vertiente preventiva
como en la asistencial.
Descripción
La Teleasistencia representa para las personas usuarias un punto único de acceso a servicios sociales y sanitarios a
través, de una atención personalizada, y simplificando los trámites administrativos.
El Centro Coordinador de betiON se convierte en un gestor de la demanda para los diferentes servicios con los que
colabora. El acceso al sistema socio-sanitario se produce de manera controlada y a través de un canal de confianza
para la persona usuaria.
Resultados:
En la actualidad, la población de Teleasistencia supera las 33.000 personas usuarias.
En 2012 se ponen en marcha el acceso a los servicios de consejo sanitario y cita previa en colaboración con
Osakidetza. La demanda de estos servicios ha evolucionado de un 5,68% en 2012, y un 8,69% en 2013, hasta casi el
10% en la actualidad, del total de actividad gestionada en la Central.
La Central de betiON presta servicio a Osakidetza en tres proyectos de telemonitorización: TELBIL+T (pluripatológicos),
United4Health (insuficiencia cardiaca) y teleEPOC, con un total de cerca de 150 pacientes. La Central de Teleasistencia
favorece la normalización de la telemonitorización en el sistema sanitario vasco. Se aprovecha la experiencia de los
profesionales en la atención a domicilio, y la infraestructura tecnológica y logística.
Desde hace tres años betiON colabora con Osakidetza, aprovechando las llamadas programadas que realiza el Servicio
(al menos una mensual) en la Campaña de Vacunación Antigripal. El 7,39% de las personas mayores de 65 años, y el
29,29% de las mayores de 85 años, de Euskadi son usuarias de betiON. La utilización de estas llamadas como canal de
comunicación directo con dicha población, presenta un potencial ilimitado en materia de salud pública.
56
Asistencia Continuada e Integrada a pacientes en ultimos días de su vida
AUTORES: Olatz Hurtado Luguera, Jon Koldobika Gil Borica, Nagore Fernandez Ruiz, Elena Maestre Ania
ORGANIZACIÓN: OSAREAN
Introducción:
Los últimos días en la vida del enfermo terminal requieren una atención especial. Durante esta etapa aparecen nuevas
causas de sufrimiento y necesidades tanto para el enfermo como para sus familiares y cuidadores que requieren un
nuevo enfoque de la atención sanitaria dirigido a potenciar el bienestar físico, emocional y espiritual; a una muerte
digna; y apoyar al enfermo, familiares y cuidadores.
Los profesionales sanitarios observaron que existía una falta de continuidad asistencial fuera del horario laboral del
equipo de Atención Primaria (AP). Fruto de esa necesidad surgió el proyecto de atención al enfermo terminal en fase
agónica, que se basa en la atención domiciliaria y seguimiento a distancia permanente que garantice la continuidad
asistencial en estos pacientes. Fuera del horario del centro de salud (CS), el seguimiento lo realiza el Consejo
Sanitario. Es un servicio proactivo que facilita la continuidad de cuidados y favorece el desarrollo de la actuación
sanitaria en los lugares más adecuados y eficientes para cada situación.
Objetivo:
Mejorar la calidad de la atención a las personas en el final de la vida mediante la provisión de servicios sanitarios que
garanticen la continuidad de cuidados a través de la coordinación entre diferentes organizaciones asistenciales de
Osakidetza fuera del horario de su centro de salud.
Metodología:
El equipo de AP son los encargados de citar a los pacientes terminales en la agenda de Consejo Sanitario, bien para un
seguimiento telefónico fuera del horario laboral del CS o simplemente para informar al Consejo sanitario de la
situación del paciente.
Resultados:
Aunque este nuevo modelo de atención se puso en marcha en Julio 2011, para realizar esta exposición hemos
realizado un análisis prospectivo de los resultados obtenidos desde Noviembre 2012 a Marzo 2013. Durante este
periodo 141 pacientes fueron incluidos en el plan de seguimiento, de los cuales el 62% eran mujeres y el 38%
hombres. La edad media es de 80.5 años. El tiempo de permanencia media en el programa es de 14,1 días.
Conclusión:
El proyecto de atención al paciente terminal ha demostrado ser una herramienta efectiva que ayuda; a los
profesionales en el abordaje y manejo del paciente en los últimos días de su vida, así como, al paciente y la familia
sintiéndose mas respaldados y garantizándoles la continuidad de cuidados.
Hemos mejorado el hándicap de comunicación existente entre los diferentes servicios asistenciales, estableciendo
canales de comunicación válidos y consensuados entre los distintos niveles asistenciales.
57
Estrategia de coordinación en cribado de cáncer colorrectal para disminuir desigualdades de
acceso y participación
AUTORES: Portillo I, Idigoras I, AranaArana-Arri E, LópezLópez-Urrutia A, Ojembarrena E, Hurtado JL
ORGANIZACIÓN: DIRECCIÓN GENERAL
El Programa de cribado de Cáncer Colorrectal (CCR) aprobado por el Departamento de Salud en 2008 se planificó y
puso en marcha en 2009 con el objetivo de disminuir la mortalidad y la incidencia de este cáncer con la detección
precoz y tratamiento de lesiones pre-malignas y malignas según la Recomendación 2003 de la UE a sus estados
miembros. El Programa se dirige a todas las personas entre 50 y 69 años, a través de la detección de Sangre Oculta en
Heces (SOH) con método inmunoquímico cuantitativo cada 2 años y colonoscopia con sedación en casos positivos.
Hay evidencias de que la participación está asociada a un mayor beneficio y coste-efectividad de esta intervención,
por lo que resultó clave en el Programa el diseño de una estrategia que permitiera alcanzar el nivel óptimo marcado
por la Guía Europea (2010) (65%)asegurando la calidad tanto en el proceso como en los resultados.
La estrategia se ha basado en: 1) Creación de un Centro Coordinador; 2) Formación de equipos de trabajo
multidisciplinares para su puesta en marcha y seguimiento; 3) Implicación de Atención Primaria con Formación
reconocida; 4) Desarrollo de herramienta informática inter-operativa con Bases Clínicas; 5) Facilidad para la
participación enviando el "kit" de SOH a domicilio con recogida en Centros de Salud sin cita ni burocracia; 6) Análisis
de muestras con controles internos y externos de calidad en laboratorios de referencia enviando los resultados desde
el Centro Coordinador a domicilio y con visualización en la historia clínica de Atención Primaria 7) Seguridad y
trazabilidad de todo el proceso; 8) Médico y Enfermera de Atención Primaria participación activa en la petición de la
colonoscopia en centros de referencia, preparación y seguimiento de los pacientes post-colonoscopia según pautas
explícitas de endoscopia basadas en la Guía Europea; 9) Innovación e Investigación a través de Becas concedidas por el
Gobierno Vasco y FIS fundamentalmente.
58
Servicios administrativos y de cita previa a pacientes fragiles
AUTORES: Pedro Lopez de Gauna (Técnico AGS); M Lourdes Vivanco (Directora Médico); Iñaki Benito (Coordinador integración AGS);
Isabel Arara (ATS(ATS-DUE AGS); Ane Alcoceba (Administrativa AGS).
ORGANIZACIÓN: OSI BARAKALDO SESTAO
Introducción:
Se presenta un proyecto de la OSI Barakaldo-Sestao, organización que esta compuesta por 9 centros de salud y el H.
San Eloy. El proyecto se centra en los servicios administrativos y de cita previa de los Centros de Salud y, con carácter
general, va dirigido a ayudar a pacientes seleccionados sobre la base de su estado de salud o situación social.
Objetivo General:
Se pretende que un colectivo de pacientes clasificado como “frágiles”, accedan a estos servicios administrativos sin
ninguno de los costes habituales: desplazamientos, comprensión de los trámites, déficit de confort y otros. Para
conseguirlo, es el Centro quien asume todos los trámites y el paciente recibe los servicios “a distancia”, en su propia
casa. La Admisión del Centro se convierte así en una Gestoría para el Paciente.
Metodología:
•
•
•
•
•
Se define y formaliza el criterio de “paciente frágil”. Se difunde en la plantilla de los centros de forma que
Médicos y Enfermeras utilizan dicho criterio para captación de pacientes con este perfil.
Se crea base de datos conteniendo los descriptores necesarios para estos pacientes.
Aprovechando un contacto en centro o domicilio, se ofrece a paciente y cuidador/a la posibilidad de acogerse
a la nueva oferta.
Inicialmente, se hace entrega al paciente y cuidador/a de una documentación conteniendo informaciones de
interés para este tipo de pacientes y su entorno próximo: cita web, beti-on, carpeta de salud, oferta
Diputación y otros.
Para responder a solicitudes posteriores de los pacientes, se rediseñan los trámites de citación de forma que
la Admisión del Centro tramitará peticiones de cita que habitualmente exigen desplazamientos del Paciente a
otros puntos.
Resultados:
•
Proyecto pilotado en los centros de Urban y Zuazo. Se han “activado” un total de 48 pacientes sobre un
colectivo teórico de 280. En noviembre se implantará definitivamente en ambos centros y en dos más.
•
Inicialmente, se realizaron dos encuestas:
A pacientes, en las que se valoran los costes percibidos en la concertación de servicios y la valoración de la
nueva oferta.
A profesionales, en la que se valora la pertinencia del proyecto y su disposición a participar.
Conclusiones:
Para el éxito del proyecto, se demuestra imprescindible:
•
•
•
Existencia de Organizaciones Integradas y Apoyo directivo.
Rediseño de procesos de citación entre niveles buscando la simplificación de trámites y requisitos.
Fortalecer la relación con el sector Socio-Sanitario: mejora de la comunicación, disponer de herramientas
compartidas, creación de grupos mixtos de mejora etc.
59
El camino de los Cuidados Paliativos
AUTORES: Resurrección Perez de Arenaza, Carmen Balmaseda, Itziar Frago, Patricia Gonzalez ,Cristina berecibar, Maria Luz Jauregui
ORGANIZACIÓN: OSI GOIERRI ALTO UROLA
Introducción:
La atención al paciente en su fase final de la vida tiene lugar a menudo en el hospital. Muchas veces el paciente desea
que sea su entorno y su equipo de atención primaria quienes le atiendan en esta situación, pero dicha atención
puede estar dificultada por problemas organizativos. Para ello hemos elaborado esta ruta como instrumento de
cooperación y coordinación en los distintos ámbitos donde sean atendidos (Hospitalario, Primaria, Domiciliario,
Urgencias, Centros Socio-sanitarios...).
Objetivo General:
Mejorar la atención integral e integrada del paciente y su familia, buscando la continuidad de cuidados mediante la
mejor coordinación / comunicación entre Atención Primaria, Hospitalaria, Emergencias y Atención Social,
garantizando el respeto y la autonomía individual.
Objetivos específicos:
1.
2.
3.
4.
Proporcionar el alivio del dolor y otros síntomas que producen sufrimiento.
Promocionar la vida y considerar la muerte como un proceso natural.
Integrar los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados
Tener en cuenta el soporte y los recursos necesarios para ayudar a los pacientes a vivir de la manera más
activa posible hasta su muerte.
5. Ofrecer apoyo a los familiares y allegados durante la enfermedad y el duelo.
6. Mejorar la calidad de vida del paciente.
7. Incluir también las investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar situaciones clínicas
complejas.
8. Establecer un proceso que no acelere la llegada de la muerte ni tampoco la prolongue.
9. Preservar los aspectos éticos en torno al final de la vida.
10. Tener en cuenta aspectos legales.
Metodología:
Se elaboró una ruta asistencial centrada en las necesidades del paciente multidisciplinar en la que participaron
médicos y enfermeras de Atención primaria y Hospital. Para ello planteamos un modelo de organización basado en
niveles de complejidad, con el fin de garantizar una adecuada continuidad en la Asistencia, desde la identificación de
la Situación de Proceso de Fin de Vida hasta que se produzca la muerte del paciente, incluyendo apoyo en el duelo. Se
ha difundido la Ruta a todos los profesionales de AP y Hospital. Disponemos de herramientas informáticas de ayuda,”
lanzaderas”, para facilitar el trabajo y el registro de las actividades. Tenemos planificados talleres de sedación
paliativa, vía subcutánea y comunicación en situaciones difíciles para ayudar a los profesionales a poder afrontar los
problemas que plantea el seguimiento de estos pacientes.
Evaluación:
A los seis meses de la implantación realizaremos una evaluación de los resultados midiendo los indicadores que se
recogen en la propia ruta.
60
Nuevos Roles de Enfermería: Un modelo de coordinación y continuidad centrado en la
persona.
AUTORES: Rosario Rodriguez Hernandez, Olga Telletxea Rodriguez,Igone Hernandez Cabezas e Igone Lobato Garcia.,
ORGANIZACIÓN: H.U. CRUCES
Introducción:
Las personas que se encuentran en una situación de salud con una alta comorbilidad y un alto grado de complejidad,
es decir, aquellos con un diagnóstico de pluripatologia y una elevada limitación funcional, generan una mayor
demanda de atención y utilizan mayor número de recursos sanitarios y sociales. Se requiere fomentar la coordinación,
la continuidad en los cuidados y garantizar un uso eficiente y equitativo de los recursos.
Objetivo:
La gestión de casos debe hacerse a través de equipos multidisciplinares, compartiendo elementos que favorezcan la
integración asistencial en aras de lograr el máximo bienestar de paciente/cuidador dentro del sistema social y
sanitario y desde un planteamiento funcional, la enfermería es el elemento de engarce intra y extra del sistema
sanitario.
Metodología:
Se realizará presentación power point del desarrollo de las Competencias Avanzadas de Enfermería desde el inicio de
la estrategia de la Cronicidad facilitando la colaboración e integración de los diferentes profesionales y organismos
que intervienen en la atención al Paciente Pluripitalogico.
Resultados:
Perseguimos favorecer la Integración Asistencial, desde los nuevos roles de enfermería en coordinación con diferentes
profesionales y organismos: Atención primaria, Atención hospitalaria, Asistencia social, Osarean... persiguiendo
reducir el impacto de la enfermedad, el mantenimiento o recuperación funcional y mejorar la calidad de vida del
cuidador.
Este trabajo nos ha permitido identificar puntos débiles y áreas de mejora, así como plantearnos objetivos factibles a
desarrollar a corto plazo.
Conclusión.
La atención integrada constituye una prioridad, dado que contribuye a optimizar la utilización de los recursos
sanitarios y de los servicios sociales, y permite ofrecer a las personas que padecen patologías crónicas complejas, que
requieren otros cuidados, apoyo personal y familiar, una respuesta eficaz para mejorar su calidad de vida.
En definitiva, la accesibilidad, la visión integral y la experiencia en la coordinación de servicios, sitúa a la enfermera
como uno de los referentes para la coordinación socio sanitaria.
61
Consejo Sanitario y Teleasistencia: Ejemplo de Colaboración Socio-Sanitaria
AUTORES: Martín Ramos, Virginia; Lafuente Vegas, Miriam; Alonso Fradejas, Alexander; Blanco Rodríguez, Maria Teresa; Martinez
Martín, Amaia.
ORGANIZACIÓN: OSAREAN
Introducción:
La Teleasistencia enmarca un sistema global de prestación de servicios de atención socio-sanitaria, mediante un
dispositivo conectado a la línea telefónica del domicilio las 24h de los 365dias del año. Este servicio proporciona una
atención adecuada a cada necesidad, facilitando independencia, seguridad y tranquilidad a pacientes dependientes,
mayores de 75 años que viven solos y a pacientes en riesgo de aislamiento social.
Objetivos:
•
•
•
•
Dar respuesta sanitaria a los personas portadoras de telealarma.
Agilizar la atención y derivar al nivel asistencial más adecuado para resolver la demanda asistencial.
Optimizar los recursos disponibles: Centros coordinadores de Emergencias, Centros de Atención Primaria,
Puntos de Atención Continuada, Servicios de Urgencias Hospitalarias y Consejo sanitario.
Educación para la salud.
Metodología:
Cuando un usuario genera una alarma sanitaria, los teleoperadores de Teleasistencia derivan la llamada al servicio de
Consejo Sanitario, donde personal de Enfermería especializado en la atención telefónica realiza un triage, siguiendo
protocolos y algoritmos de decisión validados por grupos de expertos, para dar una respuesta homogénea a la
demanda del usuario.
Los cuestionarios realizados por el personal de Enfermería, permiten estratificar el riesgo de la demanda y dar
respuesta bien mediante recomendaciones sanitarias, derivando a Atención Primaria para atención presencial o
domiciliaria, o enviando un recurso urgente (SVA, SVB, etc.) ya que el Consejo Sanitario está integrado dentro de la
organización de Emergencias.
Las profesionales de enfermería del Consejo Sanitario obtienen información objetiva de la situación clínica del
paciente al disponer de acceso a la historia clínica informatizada del usuario.
Resultados:
Reducción del tiempo de atención por personal sanitario en 4min.
Mejora de la coordinación entre servicios: el contacto directo entre el Consejo Sanitario, los centros de Emergencias y
los de Atención Primaria y hospitalaria favorece y permite el intercambio de información interdisciplinar entre
personal sanitario para dar una atención integral a los usuarios.
Conclusiones:
Los usuarios mediante este nuevo modelo de Atención Socio-Sanitario reciben asistencia en menor tiempo.
La coordinación y la transmisión de la información entre los diferentes niveles asistenciales, permite la continuidad de
los cuidados sin que se pierda información.
Mediante una respuesta apropiada a la demanda, se optimizan los recursos y se colabora en la sostenibilidad del
sistema.
Podemos concluir que la nueva estrategia de atención sanitaria no presencial favorece el acceso al servicio sanitario,
mejora la comunicación interprofesional y aseguran un uso más racional de los recursos.
62
Atención integral al Pluripatologico. Medicina Interna (H. Donostia) - C.S. Amara Centro
AUTORES: Moreno Jimenez,A;MendiaGorostidi,J.L.;Huerta Salagre,I.;Aranegui Lasuen,P.;Dela Cruz Alfageme,M.; Arsuaga Bilbao,E.
ORGANIZACIÓN: H.U. DONOSTIA
Introducción:
Hace unos años el servicio de Medicina Interna del H.U. Donostia comenzó un programa de seguimiento de pacientes
reingresadores que incluía: personal sanitario de referencia, consultas, y seguimiento telefónico a domicilio. Visto que
sus resultados fueron alentadores, se amplió la población y se completó el programa incluyendo a los centros de
salud.
En el C.S. de Amara Centro, estamos satisfechos de como estamos implantando el programa en nuestro ámbito y del
impacto en nuestros pacientes, así como de la excelente relación con los profesionales de referencia de M. Interna
para nuestro centro.
En este poster queremos expresar lo que los cambios de orientación han supuesto para llegar del programa PAMI
hospitalario al programa de Pluripatologico integrado con A.P.
Objetivos:
•
•
•
•
•
Retrasar el deterioro y las complicaciones.
Evitar cambios de tto. y repetición de pruebas innecesarias
Disminuir los reingresos.
Proporcionar los cuidados en el entorno más favorable y adecuado a las necesidades
Ayudar al buen morir respetando las voluntades del paciente
Metodologia:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Identificación del paciente frágil a riesgo
Asignación de la enfermera de enlace o caso.
Información personalizada de la intervención a realizar.
Asignación del Médico de Referencia Hospitalario.
Contacto con el Médico de familia, consenso de inclusión y de objetivos.
Seguimiento estructurado por parte de enfermera de enlace (teléfono) y en consultas por médico de
referencia hospitalario,
Teléfono de accesibilidad máxima
Consulta no presencial por Osabide con respuesta en Global Clinic en el día.
Implicación del Servicio de Hospitalización a Domicilio (reciente)
•
Población diana:
Todo paciente con patologías crónicas que pudiera beneficiarse de este programa, a consensuar
por ambos servicios
•
Población incluida:
90 Pacientes consensuados entre MI y AP, con patologías ICC, EPOC, Alzheimer, Diabetes como
patologías mas prevalentes (2014) (En la comunicación se proporcionaran datos mas exactos)
44 Pacientes considerados Pluripatologicos con seguimiento de AP.
Total 134 pacientes en programa
Resultados:
Reducción de 80% de días d ingreso hospitalario
Reducción de visitas a Urgencias en un 790%
Muy buena calidad percibida por lo pacientes y por los profesionales implicados.
63
Organización Atención Primaria - Urología OSI Alto Deba
AUTORES: Jesús Millas Ros, Javier Extramiana Camero, Maite Urretxu López
ORGANIZACIÓN: OSI ALTO DEBA
Introducción:
Desde Febrero 2014, el servicio de Urología del HUA y Alto Deba establece su estructura con la creación de Unidades
Funcionales (UF), cuyo objetivo es el desarrollo, organización y control de la actividad relacionada con la Unidad.
Metodología:
La UF se encarga de organizar la derivación de los pacientes del Alto Deba, las relaciones profesionales con los
médicos de las Unidades de Atención Primaria (UAP), así como la formación urológica mediante charlas, rotaciones o
talleres, que sirvan para mejorar la atención.
Se asigna Urólogo de referencia a cada UAP con las siguientes funciones y responsabilidades:
•
•
•
Establecer contacto con los médicos de familia y crear sistemas de comunicación.
Elaborar proyectos de formación (sesiones clínicas, talleres,…)
Referencia para casos urgentes-preferentes, pacientes ingresados, necesidad de comunicación directa (dudas
clínicas)
La citación se realiza desde AP a través de Interconsultas no Presenciales (INP), con el compromiso del Servicio de
Urología de dar respuesta en 24 horas. La resolución de la consulta puede implicar:
1.
2.
3.
Resolución escrita de la consulta
Recomendación de realización de pruebas complementarias: Ecografía, analítica…
Derivación a consulta presencial, cuya cita será proporcionada por el urólogo a la agenda oportuna (HUA u
HAD), comunicándolo al paciente.
Resultados:
Se han realizado un total de 506 INP, 391 hombres y 115 mujeres. 116 pacientes no precisaron ninguna consulta
posterior. El total de primeras consultas en el periodo fue de 1012.
Realización de 4 sesiones de formación en las UAP por el urólogo de referencia
La aceptación de los profesionales es muy buena, tanto de AP como de Urología.
Conclusiones:
Objetivos de este esquema de derivación:
1.
2.
3.
Cambiar la estructura de relación que mejora el contacto interprofesional y disminuye los tiempos de espera.
A corto plazo disminución del número de primeras consultas.
A medio plazo, los urólogos podrán dar de alta a pacientes de la consulta, asegurando que no utilicen otro
mecanismo de cita que no sea su médico de AP. Esto disminuirá al número de consultas de revisión.
4. A largo plazo, al disminuir el número de primeras consultas y revisiones, las agendas serán más racionales
para trabajar con los pacientes y para que los tiempos de espera sean controlados y cortos.
5. Propósito formativo: El continuo contacto entre los profesionales, mediante la INP, los comentarios sobre
determinadas situaciones, hará que con el tiempo se compartan esquemas de funcionamiento,
diagnóstico y tratamiento.
64
Rehabilitación Cardiaca: Experiencia de Integracion Asistencial
AUTORES: I. Muguruza Arrese, H. Larrea Arce1, M. Zulueta Aldecoa, Z. Madaria Marijuan, L.A. Fernandez Lazaro, E. Bravo Suarez.
ORGANIZACIÓN: OSI BILBAO BASURTO
Objetivos:
•
•
•
Mejorar control de factores de riesgo cardiovascular, educando en autocuidados.
Mejorar capacidad física a nivel periférico y cardiovascular.
Mejorar afrontamiento al estrés y reducir ansiedad.
Metodología:
El programa de Rehabilitación Cardiaca (RC) de la OSI Bilbao-Basurto, implementa un modelo asistencial continuo y
coordinado, desde el evento agudo hasta su reinserción socio-laboral a través de tres fases:
•
•
•
Fase I (hospitalaria): la enfermera capta por entrevista motivacional al paciente ingresado.
Fase II (convalecencia): Interviene todo el equipo multidisciplinar (cardiólogo, rehabilitador, psicólogo,
enfermera y fisioterapeuta) continua intervención de educación sanitaria y regula el ejercicio físico para
controlar factores de riesgo y mejorar capacidad física a nivel periférico y cardiovascular.
Fase III (mantenimiento): una enfermera en primaria, continua seguimiento factores de riesgo y supervisa
cumplimiento del ejercicio prescrito, un año.
Para favorecer la continuidad de la práctica de ejercicio físico, se ha firmado un acuerdo de colaboración entre Bilbao
Kirolak y gerencia de la OSI Bilbao Basurto
Resultados:
•
•
Epidemiologia: varones( 81%), de 51-70 años (76%) ,con sobrepeso u obesidad (79%), fumadores (39%) o
exfumadores (44%), sedentarios (40%) o que van a andar (28%), estresados (63% con ayuda psicológica 18%),
con dislipemia (58%), riesgo para rehabilitación cardíaca: bajo (49%) medio (49%) , reinserción laboral antes
de 3 meses (25%), 3- 9 meses (35%), 9 meses- 1 año (15%) y mas de 1 año (25%)
Adopción hábitos cardiosaludables: compromiso con ejercicio físico prescrito en fase II (92% en casa y 8% en
polideportivos municipales), deshabituación tabáquica (6% de fumadores al alta) y modificaciones en dieta
habitual con reducción ponderal (perímetro abdominal aceptable de 44% a 71%)
Discusión:
Establecer desde el ingreso hasta el alta, un plan individualizado de cuidados conforme a necesidades, protocolizado
por los diferentes profesionales del equipo multidisciplinar, mejora la autogestión, el pronóstico y la calidad de vida en
la fase crónica de la enfermedad cardiovascular.
La integración en Rehabilitación Cardiaca tiene que incluir la comunidad (servicios municipales para el deporte)
porque solo sumando y coordinando esfuerzos podremos alcanzar los objetivos.
Conclusiones:
A través de la integración y continuidad asistencial, con práctica avanzada de enfermería, estamos consiguiendo
mejorar los resultados en salud de los pacientes, medido por un mejor control de los factores de riesgo y una mayor
adherencia al tratamiento a estilos de vida saludables y al ejercicio a largo plazo. Demostrando ser una intervención
con un balance coste-eficacia favorable.
65
Mejorando la coordinación interniveles: mejor asistencia sanitaria y más eficiencia
AUTORES: Ulibarrena M., Echenagusia V, Araujo K., Garea J, Astobiza I.,Díaz de Atauri J.
ORGANIZACIÓN: MUTUALIA BIZKAIA
Introducción:
Exponemos las medidas implantadas en Mutualia-Bizkaia a lo largo de los años 2010-2013 destinadas a mejorar la
coordinación entre los niveles asistenciales de Atención Primaria con Traumatología. La falta de relación,
comunicación y coordinación entre estos profesionales, es un problema de muchos años de evolución en nuestra
organización, principalmente en el territorio de Bizkaia, donde el servicios de Traumatología está ubicado en la Clínica
Ercilla (7 especialistas), y los de A. Primaria se reparten entre la propia Clínica y 5 Centros Asistenciales Periféricos
(CAPs: Santurtzi, Erandio, Zamudio, Iurreta y Basauri), un total de 23 médicos de familia. De modo que la dispersión y
separación geográfica potencia la tradicional dificultad de comunicación entre diferentes especialistas y niveles
asistenciales.
Objetivos:
Describimos las medidas implantadas y evaluamos la percepción que tienen los propios médicos de una de ellas, la
figura CART (Consultor de Alta Resolución en Traumatología), y las acciones de mejora propuestas. La figura CART se
crea en 2010 como herramienta para mejorar la coordinación entre los médicos de AP, y el Sº hospitalario de
Traumatología, mejorando así los criterios de derivación al especialista, de determinación de contingencia y
facilitando consultas inmediatas con el especialista. Consiste en un traumatólogo, dedicado a atender las consultas de
los CAPs (videoconferencia, teléfono o derivación directa del paciente al hospital). Otras funciones son pasar planta de
traumatología, apoyo a Urgencias hospitalarias o sustituir a compañeros ante ausencias imprevistas.
Metodología:
En primer lugar describimos las medidas implantadas y a continuación medimos el uso que desde los Centros
Asistenciales Periféricos (CAPs) se hace del CART y evaluamos la figura CART a través de una encuesta de 8 preguntas
a los 10 traumatólogos de la plantilla del hospital en marzo de 2012 y a los 20 médicos de AP, separando los
resultados de estos dos grupos. La encuesta valora su percepción en conceptos como cumplimiento de expectativas,
de las tareas asignadas, utilidad clínica, en determinación de contingencia, accesibilidad o adecuación de uso. Las
preguntas fueron: 1¿consideras que la figura CART cumple las funciones asignadas/ayuda a mejorar los criterios de
derivación de pacientes entre CAPs y traumatología? 2¿existe alguna labor que crees innecesaria o debe modificarse?
3¿Cumple con tus expectativas?, señala qué aporta al servicio de traumatología, en qué resulta útil y en qué no.
4¿Crees que el CART ayuda a mejorar la calidad en las derivaciones a consultas de traumatología? 5¿consideras
accesible el contacto con el CART, necesita mejorase? 6¿Qué quejas tienes del uso que hacen los CAPs? 7¿en qué
crees que puedes dar más servicio a tus "clientes": Urgencias y CAPs? 8¿Crees que hay que mantener el CART en el
futuro, qué mejorarías?
Resultados:
Medidas implantadas: sesiones diarias que conectan todos los centros por videoconferencia, teléfonos en todas las
consultas y móvil, elaboración de protocolos por equipos multidisciplinares, historia clínica digital, rotación de
médicos de AP por Clínica, apoyo centralizado a determinación contingencia. Utilización: 3 llamadas diarias y una
consulta presencial a la semana. Encuestas. Contestan 9 traumatólogos y 9 médicos de AP.
Aspectos positivos: Mejoría de criterios de derivación, resuelve dudas diagnósticas, aporta orden y accesibilidad al Sº
COT, mejora la relación entre profesionales y su implicación.
Negativos: que el sistema informático no refleja quién es el CART, que muchas veces no se escribe en la historia
clínica. Que se consulta por patología no traumatológica, mala cobertura telefónica en algunas zonas de la clínica.
Falta de comunicación y de unificación de criterios entre los diferentes CART. Sensación del médico de AP de ser
examinado por el CART.
Conclusiones:
La opinión global sobre la figura CART es muy positiva en todos los entrevistados, consiguiendo sus principales
objetivos. Se apuntan 5 aspectos negativos. Acciones de mejora: reflejar la consulta y el nombre del CART en la Hª
clínica, unificar criterios de actuación y de derivación tanto entre CAPs y hospital como entre los propios miembros del
Sº de Traumatología, no derivar al CART las dudas no traumatológicas, mejorar la cobertura telefónica.
66
Plan de actuación sanitaria en el ámbito escolar
AUTORES: Ozcoidi Erro I, Alústiza Martínez E, Elizazu Erausquin JI, Txabarri G, GPAP, GESE
ORGANIZACIÓN: C. GIPUZKOA
Introducción:
La mortalidad y morbilidad en las urgencias vitales aumenta drásticamente en el ámbito extrahospitalario. Los niños
pasan un tercio de su tiempo en el colegio. El profesorado carece de información y formación para valorar urgencias
precozmente e iniciar tratamientos básicos, así como para el manejo de problemas menores que ocurren en el
medio escolar. Estas situaciones han generado conflictos entre el ámbito familiar, sanitario y educativo.
Objetivos:
•
•
•
•
Mejorar la morbimortalidad infantil prehospitalaria
Conectar el mundo sanitario y educativo desde la información/formación, creando un clima de confianza
entre ambos, aclarando vacíos legales y facilitando la detección y la actuación precoz.
Proponer un botiquín básico
Adiestrar a los profesores de forma clara y sencilla para detectar precozmente y actuar correctamente ante
las urgencias vitales
Metodología:
En 2013 Comarca Gipuzkoa, Salud Pública y el Departamento de Educación inician un proyecto de plan de actuación
en el medio escolar.
En septiembre se realiza una reunión informativa con directores de todos los centros educativos públicos y
concertados de Gipuzkoa, previa al inicio del plan, donde se recogen sus inquietudes, necesidades y sugerencias
•
Cursos de 3 jornadas:
Problemas comunes de salud y urgencias “menores” y contenido del botiquín escolar. Docentes: enfermeras
de salud escolar
Urgencias Vitales: convulsión/asma/atragantamiento / anafilaxia / hipoglucemia en diabético / traumatismo
craneoencefálico. Docentes: Pediatras de AP
RCP Básica. Docentes: MF de Comarca y pediatras del grupo RCP pediátrica
Se han realizado 3 cursos en el que han participado 90 profesores y se van a continuar este año. Lugar: Berritzegunes
de Donostia, Lasarte y Zarautz
•
Elaboración de hojas de autorización, fichas, encuestas…
Resultados:
•
•
•
A los educadores se les exigen y se les piden responsabilidades unidas a una legislación no clara en muchas
ocasiones. El desconocimiento genera reacción de rechazo a intervenir.
Resultados de la encuesta: Objetivos: 9.4, Metodología: 9.5, Interés temas: 9.4 Preparación docente: 9.6,
Participación: 9.5, Duración: 8.7, Recomendación: 9.5
Los resultados de la encuesta indican la alta receptividad de los educadores y nos anima a continuar en esta
línea.
Conclusiones:
Este programa sigue las recomendaciones actuales de las Sociedades Científicas de formación para situaciones vitales
en el entorno educativo
Los resultados a medio y largo plazo harán posible la validación de este programa
Esperamos éste sea el inicio de una mayor comunicación entre el mundo educativo y sanitario.
67
Factores clave de una intervención integrada de telemedicina
AUTORES:
AUTORES: Nekane Murga, Maribel Romo, Paula Castro, Raquel Roca, Ane Fullaondo, Isabel Rodríguez
ORGANIZACIÓN: OSI BILBAOBILBAO-BASURTO
Introducción:
La Insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico complejo cuya prevalencia ha aumentado considerablemente
debido al envejecimiento de la población. La IC está relacionada con una menor esperanza de vida, deterioro de la
calidad de vida y repetidas hospitalizaciones, lo que supone una elevada ineficiencia en su atención. En este contexto,
la telemonitorización se presenta como una herramienta prometedora en el abordaje de determinadas enfermedades
crónicas ya que se posibilita la detección precoz de signos y síntomas de desestabilización y una pronta intervención
por parte de los profesionales sanitarios, con el fin de evitar los reingresos. A menudo los estudios de
telemonitorización no alcanzan el éxito esperado cuando se trata de introducir la intervención en la práctica habitual.
Uno de los determinantes que más influencia la implementación de intervenciones de telemonitorización es el
modelo organizativo del sistema, que no sólo afecta a los protocolos de trabajo de una única institución, sino que
requiere de un nuevo planteamiento organizativo que implique a varias organizaciones del sistema socio-sanitario.
Objetivo:
Diseñar e implementar un modelo asistencial integrado de telemonitorización en pacientes con IC en el que cada
agente desempeñe funciones acordes a su perfil profesional, con el fin de asegurar mejores resultados en salud, en
coste-efectividad y sostenibilidad de la intervención.
Metodología:
Constitución de un grupo de trabajo colaborativo, inter-organizativo y multidisciplinar representado por todos los
agentes interesados: direcciones médicas y de enfermería (hospitales y atención primaria), cardiólogos, médicos de
familia, enfermería de hospitalización y de atención Primaria, Consejo Sanitario, centro de teleasistencia (betiON) y
equipo de sistemas de información.
Conclusiones:
•
•
•
•
•
•
Reorganización de recursos existentes y definición de nuevos roles.
Integración del modelo organizativo de la telemonitorizacion dentro del modelo asistencial habitual, evitando
la creación de un proceso paralelo y enfocado exclusivamente a la telemonitorización.
Necesidad de provisión de servicio completo de telemonitorización, incluyendo instalación y mantenimiento
de dispositivos, soporte técnico y formación a usuarios.
Gestión administrativa y validación de datos de telemonitorización, permitiendo que los profesionales
sanitarios solamente actúen sobre alarmas sanitarias.
Potenciar la educación y el empoderamiento del paciente (y cuidador), posibilitando que los pacientes
puedan mejorar la capacidad de autogestión de su enfermedad.
Atención Primaria es el principal responsable del control proactivo de la evolución de paciente cuando éste
ha superado su estado de inestabilidad tras la hospitalización.
La tecnología es un eje importante para posibilitar la gestión coordinada de todos los procedimientos y la
comunicación entre los profesionales.
68
Implementación de una atención integrada para pacientes pluripatológicos
AUTORES: Mª Luisa Merino, Mª Luz Marqués, Marbella Garcia, Maribel Romo, Ane Fullaondo, Mª Victoria Egurbide
ORGANIZACIÓN: C. GIPUZKOA
Introducción:
La elevada prevalencia de pluripatología es una realidad innegable en nuestro sistema sanitario, sobre todo en la
población mayor de 65 años. Existe una pequeña proporción de la población que se caracteriza por presentar
múltiples enfermedades crónicas y un elevado consumo de recursos sanitarios. Estos pacientes constituyen una
población homogénea en complejidad, vulnerabilidad clínica, fragilidad, mortalidad, deterioro funcional, polifarmacia,
pobre calidad de vida relacionada con la salud y frecuente situación de dependencia funcional.
En el modelo actual de atención sanitaria, las intervenciones del sistema aún responden a la búsqueda de atención
iniciada por el paciente, asociada con una descompensación de su estado de salud. Este modelo reactivo, donde hay
poca cabida para la planificación, requiere una respuesta coordinada por parte de los profesionales sanitarios. La
atención primaria debe ser la vertebradora de los servicios sanitarios y sociales, por lo que hay que reforzar el papel
de la medicina y la enfermería de familia, centrándose en las necesidades del paciente y potenciando la coordinación y
la integralidad con el fin de crear un marco de atención compartida entre los diferentes ámbitos asistenciales. La
alianza de la atención primaria con la medicina interna y la enfermería hospitalaria potencia la continuidad asistencial
y la personalización de la asistencia. También es importante reforzar el protagonismo de los farmacéuticos, los
trabajadores sociales y todos aquellos profesionales involucrados en este proceso. Igualmente, se hace necesario el
uso de tecnologías de información y comunicación que desarrollen nuevas estrategias de relación entre profesionales
y pacientes.
Objetivos:
Identificación del impacto de la implementación de un modelo de asistencia sanitaria integrada en la atención a los
pacientes pluripatológicos, en términos de calidad asistencial, eficiencia y satisfacción de profesionales y pacientes.
Metodología:
Constitución de un grupo de trabajo colaborativo, inter-organizativo y multidisciplinar representado por todos los
agentes interesados: direcciones médicas y de enfermería (hospitales y atención primaria), cardiólogos, médicos de
familia, enfermería del centro de asistencia sanitaria (Consejo Sanitario), centro de teleasistencia (betiON) y equipo de
sistemas de información.
Este grupo ha definido las características de la población diana, el modelo organizativo y la ruta asistencial a
desplegar, las funcionalidades necesarias en lo que a herramientas tecnológicas corporativas se refiere (historia clínica
electrónica, prescripción electrónica, Carpeta de Salud, portal web “Paciente Activo”) y las soluciones adoptadas.
Resultados Esperados:
Mejorar la atención a los pacientes pluripatológicos, su calidad de vida y resultados en salud, así como la
sostenibilidad de la intervención.
69
Proyecto Mastermind:
AUTORES: Andrea Gabilondo, Sonia Ruiz de Azúa, Ander Retolaza, Lucía Prieto, Ane Fullaondo, Ana Gonzalez
Gonzalez--Pinto
ORGANIZACIÓN: RED SALUD MENTAL GIPUZKOA
Introducción:
La depresión una de las enfermedades mentales más frecuentes en el mundo, afectando aproximadamente a 350
millones. Sin embargo, más del 50% a nivel mundial no recibe tratamiento adecuado. Entre las barreras se
encuentran la falta de recursos y la estigmatización de los trastornos mentales. Por otra parte, la inequidad en el
acceso y las listas de espera para los servicios de salud mental contribuyen negativamente.
La terapia cognitivo conductual on-line ha probado efectividad en la mejora de la depresión, ayudando al paciente a
cambiar patrones de pensamiento destructivos. Gracias a que puede ser auto-administrada, puede realizarse en
cualquier momento y lugar, contribuyendo a disminuir la inequidad en el acceso. Asimismo, permite la atención al
paciente en su entorno, minimizando el efecto nocivo del estigma de la enfermedad mental y contribuyendo a la
aceptación de la propia condición.
Objetivo:
El objetivo principal del proyecto europeo Mastermind es desplegar un programa de terapia cognitivo conductual
online dentro de una intervención integrada e identificar y analizar las barreras y factores de éxito clínicos y
organizativos asociados a la misma.
Metodología:
En el proyecto se diferencian dos áreas de trabajo:
1.
2.
Desarrollo de una solución tecnológica, teniendo en cuenta las necesidades de interacción con el paciente, la
integración en los sistemas de información corporativos y el contenido terapéutico.
Intervención integrada sobre una población de 300 pacientes mayores de 18 años, diagnosticados de
depresión y reclutados en centros atención primaria, salud mental y hospitales.
Los resultados de la experiencia se medirán en términos de escalabilidad en el sistema de salud, transferibilidad,
reducción de eventos adversos y evolución clínica, coste-efectividad según los estándares de la organización,
disminución de la equidad y de las listas de espera. Para esto se analizarán los resultados a tres niveles: pacientes,
profesionales participantes (atención primaria, salud mental) y organizaciones sanitarias.
Resultados Esperados:
Se espera que los resultados contribuyan a la comprensión de las implicaciones de la integración de la terapia
cognitiva conductual on-line en la práctica habitual del sistema sanitario, generando el bagaje necesario para la
extensión de esta modalidad de terapia de manera segura, eficiente, efectiva y sostenible.
70
Nuevo modelo de gestión de aprovisionamientos en la OSI Goierri-Alto Urola
AUTORES: Maria Dolores Blanco Pompeyo, Laura Aguirre Alberdi, Ane Miren Arrazola Hernandez, Miguel Angel Calleja Cepeda, Gerardo
Lopez Rodriguez, Manuel Segade Lanseros
ORGANIZACIÓN: OSI GOIERRI ALTO UROLA
Introducción:
En octubre 2011 se crea la OSI Goierri-Alto Urola dentro del proceso de cambio de modelo en el plan de atención
integrada en Euskadi. En la nueva organización se integran el Hospital de Zumarraga, 7 UAPS( Zumarraga, Beasain
,Azpeitia, Azkoitia, Ordizia, Legazpia, Lazkao. Previamente a la integración existe duplicidad de servicios, existiendo un
almacén en primaria, un servicio de compras, servicios generales en la extinta Comarca Este que deba cobertura a
las Unidades de atención primaria integradas y por otro lado estos mismos servicios en el hospital de Zumarraga que
daba cobertura a la atención especializada( incluidos consultas de atención especializada de Beasain y Azpeitia y
gimnasio de Zumarraga.
Objetivos:
Unificación en un único servicio de aprovisionamientos la gestión logística de la OSI. Planificación de un solo almacén
general para el suministro de toda la organización. Integración en SAP de los almacenes de las Unidades de Atención
Primaria y la implantación del sistema de gestión de petitorios en los distintos consultorios de la organización (14).
Metodología:
Realización cronograma con distintas acciones a realizar. Labor previa de homologación de códigos de artículos.
Creación catálogos primaria y especializada. Revisión productos. Creación de materiales, Planificación necesidades de
los distintos almacenes para funcionamiento mediante reservas y solicitudes de pedido para material no almacenable
de manera automática. Se afloran los stock. Implantación del programa de Gestión.
Resultados:
Utilización de un único sistema informático .Reducción de espacio para almacenes. Recuperación de espacio para
implantar consultas. Reducción en 14.000 euros anuales el presupuesto de servicio de mensajería
Conclusiones:
Con la creación de una Organización Integrada Sanitaria se logra una mayor eficiencia de los recursos humanos al
unificar servicios y del espacio al crear un solo almacén general.
71
Pacientes, cuidadores, sanitarios e instituciones: abordaje integral e integrado del paciente
frágil pluripatológico en la OSI Donostia
AUTORES: Goicoechea Iraola, X; Huerta Salagre, I; Artetxe Okasar, J; Ezenarro Villafruela, I; Gonzalez Zumeta, AJ: Grupo de Trabajo
para la Integración OSI Donostia
ORGANIZACIÓN: H.U. DONOSTIA
El envejecimiento de la población ha provocado una serie de reflexiones durante los últimos años, con el fin de
adaptar nuestro sistema a las necesidades futuras. Destaca la apuesta por la integración sanitaria para el manejo de
las patologías crónicas más prevalentes.
En la OSI DONOSTIA se han desarrollado desde el 2005 varias intervenciones beneficiando a 4200 pluripatológicos,
con datos de eficacia demostrada, en fase de aplicación de estas intervenciones de forma universal.
1.
2.
3.
4.
5.
Regla de predicción clínica para reingresadores
Seguimiento de cohorte de IC/EPOC (prepami)
Ensayo clínico aleatorizado seguimiento de IC/EPOC mediante telemonitorización
Proyecto PAMI: estudio de seguimiento de IC/EPOC
Ensayo clínico tipo cluster en algunos centros gerontológicos de Donostia (asistencia convencional versus
asistencia basada en pacto de voluntades, tratando reagudizaciones con recursos del centro, hospitalización a
domicilio y hospital).
6. Plan de atención a dependientes domiciliarios (esquema centros gerontológicos).
7. Plan de atención en estadio final de vida
8. Rutas asistenciales monopatologías prevalentes (IC, EPOC, diabetes) prereingresadores.
9. WEB de autocontrol para seguimiento (ensayo clínico frente a PAMI).
10. Universalización de PAMI
11. Formación en autocontrol (síntomas de alarma y automatismos de respuesta).
12. Estratificación con nuevas incorporaciones al censo detectadas en primaria o especializada
Hemos analizado los problemas actuales: la estratificación y selección de las poblaciones diana, la integración del
cuidado con especial atención a la social y sanitaria, desarrollo de la historia única y de las Tics como elementos de
comunicación, entrenamiento, ayuda al autocontrol, y transportadores de información. Hemos diseñado algunas
intervenciones para resolver tales problemas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Mejorar el censo de población diana
Implementación universal de las rutas asistenciales integradas
Desarrollo y optimización del PAMI.
Despliegue del tratamiento de las agudizaciones a los dependientes institucionalizados
Despliegue del protocolo de asistencia al dependiente en domicilio
Despliegue del protocolo de estadio final de la vida
Puesta en marcha de canal de integración con servicios sociales
Cirugía programada de pluripatológicos
Proceso integrado de diagnóstico rápido
Desarrollo de TICs a nivel de gestión de conocimiento, comunicación interagentes de los procesos, desarrollo
de web de autocontrol centrada en procesos (EPOC/IC ya existentes, demencia y hepatopatía crónica),
integración de TICs en Osarean y Carpeta de Salud.
11. Entrenamiento del usuario en el autocuidado
12. Plan de conciliación de información
13. Análisis de costos por procesos
72
Mejorando la coordinación entre Salud Mental Infanto-Juvenil y Atención Primaria
AUTORES: J. Karmelo Malda Bikarregi
ORGANIZACIÓN: RED SALUD MENTAL BIZKAIA
El Centro de Salud Mental (CSM) Infanto-Juvenil de Bilbao - Ercilla es el centro referente para la atención a la salud
mental de los niños y adolescentes de 0-17 años de la mayor parte de la Comarca de Bilbao, Encartaciones y Valle de
Mena. Somos por tanto el centro de referencia para 43.541 TIS correspondientes a la población de 0-17 a. de 32
Centros de Atención Primaria con un total de 41 pediatras y 192 médicos de familia. Nuestro equipo asistencial se
compone de 4 psiquiatras infanto-juveniles, 4 psicólogos clínicos, 1 Trabajadora Social y 1 Auxiliar Administrativo.
Con objeto de mejorar la relación y la comunicación entre nuestro CSM Infanto-Juvenil y los equipos de Atención
Primaria, hemos comenzado en junio de 2014 una re-organización de nuestro servicio.
A partir de esa fecha, nos hemos repartido los Centros de Salud de nuestra zona de cobertura de modo que cada
facultativo - psiquiatra o psicólogo infanto-juvenil - atiende en exclusiva todas las interconsultas y volantes de
derivación de un número determinado de Centros de Atención Primaria de los que se convierte en el único
facultativo- consultor de referencia y por lo tanto es quien organiza, decide y coordina todas las actuaciones que
requiere la atención de cada caso en nuestro CSM.
Para ello nos hemos puesto en contacto con las Direcciones de las OSI Bilbao-Basurto y de Ezkerraldea- Enkarterri
explicándoles nuestro plan y solicitándoles ayuda para tener un listado actualizado de todos los facultativos que nos
corresponden.
Además, cada facultativo de referencia de nuestro CSM ha ido personalmente a una reunión de presentación a cada
Centro de Atención Primaria que le corresponde y se ha reunido con todos los pediatras y médicos de familia de cada
uno de los Centros, presentándose como su referente y explicando la nueva organización, sus objetivos y el modo de
trabajo en nuestro CSM Infanto-Juvenil.
La presentación se ilustra con una presentación de 20 diapositivas en Power-Point entre las que aparecen lo que
consideramos factores de riesgo en salud mental infanto-juvenil, e indicaciones y signos de alerta y alarma que
ayudan a discriminar los motivos de derivación a salud mental infanto-juvenil. También explicitamos los plazos en días
que nos comprometemos a cumplir para la atención de los diferentes tipos de volantes - ordinarios, preferentes,
urgentes - con el facultativo-especialista correspondiente.
Así mismo, se facilita la dirección de correo electrónico, fax, teléfono e Interconsulta No Presencial con el facultativo
de referencia a todos los Centros y facultativos de atención primaria que nos corresponden. De este modo se
pretende facilitar el seguimiento y la comunicación de todas las interconsultas presenciales y no presenciales.
Finalmente, se acuerda una reunión de seguimiento para chequear el funcionamiento de la nueva organización en el
propio Centro de Atención Primaria y con todos los facultativos en el plazo de 6 meses.
73
Atención farmacéutica en Centros Residenciales
AUTORES: Diego Espina, Lara San Roman, Greisy Babal
ORGANIZACIÓN:
ORGANIZACIÓN: SARQUAVITAE MIRAFLORES
Introducción:
La importante complejidad del perfil atendido en centros residenciales convierte a la atención farmacéutica en un
elemento clave en el proceso asistencial. Desde hace varios años, SARquavitae está trabajando en la transformación
del modelo de gestión, habiendo conseguido conectar el GCR (Sistema de Información Asistencial propio)
directamente con un robot de farmacia para trabajar conjuntamente. A raíz de los buenos resultados obtenidos, la
sistemática se implanta en el Centro SARquavitae Miraflores para ganar en fiabilidad y eficiencia.
Objetivo:
Mejorar el servicio de farmacia disminuyendo el número de errores de medicación y evitando la elevada manipulación
de los fármacos cuando se hace de manera manual.
Metodología:
El sistema implantado se basa en un modelo de trabajo en el que el residente se erige en el eje de las diferentes
actuaciones del equipo interdisciplinar. El GCR es la herramienta que permite conectar y recoger todas las acciones
facilitando la comunicación y la interacción entre profesionales, usuarios y familiares.
El proceso es el siguiente:
•
•
El médico realiza o modifica las pautas del plan farmacológico del residente en el GCR registrando los
fármacos según código nacional.
El sistema GCR genera y envía semanalmente un archivo encriptado al Robot de farmacia que descifra el
archivo e inicia la producción, preparando los fármacos por unidosis en bolsitas de plástico trasparentes,
herméticamente cerradas, identificadas por residente, con día, toma y fármacos. El Robot es capaz de
identificar fármacos comprimidos y diferenciar las formas liquidas y/o efervescentes para poder realizar la
producción, siempre bajo la supervisión de la farmacéutica.
Resultados:
Con esta automatización conseguimos que la pauta a administrar sea exactamente la establecida por el médico. Se
logra disminuir los errores de transmisión de la información y manipulación, ya que ambos sistemas confluyen de
forma automática; se reduce la carga de trabajo de DUES y se ahorra medicación al utilizarse exactamente la cantidad
necesaria para cada tratamiento. Además, se respeta en todo momento la confidencialidad que establece la LOPD
puesto que el archivo generado únicamente es manipulado por el robot y los envases de las tomas se recogen en un
contenedor específico.
Conclusiones:
Se introduce una mejora asistencial en la atención al paciente y además se reduce el coste de la farmacia, ya que este
sistema está vinculado al programa de revisión de la medicación en pacientes polimedicados lo que revierte en el
sistema sanitario en su conjunto, obteniendo un ahorro importante entre 2011 y 2013
74
Introducción del Texturizador de Alimentos en Centros Residenciales
AUTORES: Diego Espina, Juan Carlos Perez
ORGANIZACIÓN: SARQUAVITAE MIRAFLORES
Introducción:
Partiendo del modelo de atención integral donde uno de los pilares es la personalización del cuidado y del aumento
de patologías de la masticación y problemas de disfagia de larga duración, se detecta la necesidad de buscar una dieta
equilibrada y saludable en nutrientes y aceptable en apariencia y textura, evitando la monotonía y estimulando al
residente desde el inicio, también, visualmente.
Objetivos:
Garantizar que las personas atendidas tengan el aporte nutricional necesario, creando una dieta saludable y atractiva,
pudiendo ingerir cualquier alimento evitando que los problemas de disfagia nos limiten el tipo de alimento y la
textura, sustituyendo los túrmix y/o minimizando el uso de espesante. Todo ello gracias la introducción en el proceso
de la elaboración de las dietas del robot texturizador.
Metodología:
Modelo de trabajo donde el residente es eje fundamental, todos los profesionales actúan como un único equipo
interdisciplinar y sus actuaciones tienen como objetivo cubrir las necesidades de los residentes.
Importante nexo de unión es el GCR (sistema de registro asistencial), donde se recogen valoraciones, terapias y pautas
de los profesionales y del Equipo globalmente.
•
•
•
•
El equipo con el medico como responsable de la dieta, valoran todos los aspectos (no solo el nutricional) para
pautar en GCR la dieta adecuada a cada residente.
DUE informa a cocina mediante un archivo generado a partir pautas introducidas en el GCR.
Cocina recibe la información preparando diferentes dietas de manera personalizada, teniendo en cuenta
además de los valores nutricionales las diferentes texturas.
Mediante la utilización del texturizador conseguimos la consistencia ideal para cada persona según lo
estipulado por el equipo profesional sin introducir variación en los ingredientes que suponga cambio alguno
en el sabor.
Resultado:
Obtención de una dieta equilibrada desde el punto de vista nutricional y atractiva desde el punto de vista del
residente, evitando limitaciones en la dieta en resientes con cualquier patología de disfagia. La introducción de este
elemento permite que todos los residentes disfruten de todo tipo alimentos respetando sus propiedades
organolépticas.
Conclusión:
La introducción de este tipo de consistencias es un beneficio claro en el cuidado de los problemas de disfagia y fácil
masticación.
Los residentes obligados por su patología a ingerir dietas túrmix y/o a la utilización de espesantes ven cómo éstos son
sustituidos por una alimentación en la que se puede introducir cualquier tipo de alimento, estimulando las ingestas y
disminuyendo también el riesgo de desnutrición.
75
Mejora de la eficiencia en la atención a pacientes con fractura de cadera
AUTORES: Alvarez de Arcaya Vitoria Marta, Ariztia Sarratea María,De la Herrán Núñez Gaspar,Veras Sanz José Antonio,Ripa Ciaurriz
Carmen
ORGANIZACIÓN: H.U. DONOSTIA
Introducción:
Los pacientes ancianos con fractura de cadera(FC)generan con frecuencia estancias prolongadas en los servicios de
traumatología, debido a su elevada morbimortalidad post operatoria y a la dificultad de retorno a domicilio que
conlleva su situación de deterioro funcional. Además las terapias de recuperación funcional indicadas para restablecer
su autonomía previa, se aplican en general tarde y no abarcan a todos los pacientes potencialmente recuperables con
el consiguiente gasto sociosanitario que la dependencia genera.
Metodología:
En mayo de 2010 se puso en marcha un proyecto interdisciplinar de atención integral y coordinada entre distintos
niveles asistenciales para los pacientes con FC. Se estableció un protocolo de derivación de estos pacientes desde el
servicio de traumatología del HUD, a la unidad de ortogeriatría (UOG) del (HRB), con los siguientes objetivos:
1.
2.
3.
4.
Restablecer la máxima autonomía de los pacientes potencialmente recuperables.
Proporcionar asistencia acorde a las necesidades específicas de los ancianos con FC.
Adecuar la estancia hospitalaria en los diferentes niveles asistenciales.
Adaptar los cuidados sociosanitarios al alta.
En el proyecto se han incluido todos los pacientes ingresados desde urgencias del HUD con FC y se les ha aplicado el
siguiente protocolo.
•
•
•
•
El primer día de ingreso se realiza una valoración y orientación social.
El quinto día tras la intervención se realiza una valoración integral del paciente en la que se analiza situación
funcional previa a la caída y en el momento de la valoración y situación cognitiva, discriminando los pacientes
que se pueden beneficiar de traslado a la UOG: pacientes con deterioro funcional importante en el momento
de la valoración (Índice de Barthel (IB)<60), y que cumpla criterios de potencial recuperabilidad (IB previo a la
fractura >30) y Mini Examen Cognoscitivo (MEC>10).
El sexto día se produce el traslado a la UOG iniciándose en las primeras 24 horas las terapias de
rentrenamiento de la marcha y recuperación de autonomía para ABVD.
En los pacientes candidatos a rehabilitación ambulatoria al alta se tramita durante el ingreso su entrada en
gimnasio evitándose la discontinuidad en las terapias de recuperación funcional.
Resultados:
Desde mayo de 2010 hasta la actualidad se ha incluido en el proyecto1644 pacientes,79%mujeres y 21% hombres. Se
han trasladado a la UOG 1003 pacientes (61%),siendo su edad media de 83,2 años.
La estancia media de estos pacientes en el HUD pasó de 19,7 días en 2009 a 9,8 días tras inclusión en el proyecto.
En la UOG la ganancia funcional media ha sido de 37,3 puntos en el IB, siendo el IB medio al alta de 69,7 puntos, con
una estancia media de23,2 días frente a los 34,3 de 2009.La eficacia rehabilitadora medida con el Índice de
Montobello ha sido de 0,68.
Al alta se ha institucionalizado a un 11% de los pacientes. En 323 pacientes (33,4%) se ha contactado al alta con su
médico de atención primaria. Los candidatos a continuar rehabilitación ambulatoria lo han hecho de forma
ininterrumpida tras el alta.
En 2013 se ha implantado en la UOG un plan de intervención multifactorial para prevención de nuevas caídas y
refracturas en el que se ha incluido a 374 pacientes.
Durante 2013 se puso en marcha un ensayo clínico en ambos hospitales con participación de farmacéuticos,
traumatólogos y geriatras para evaluar la efectividad de los suplementos nutricionales perioperatorios en pacientes
con FC.
En 2013 a propuesta del servicio de COT del HUD se ha creado un grupo de trabajo multidisciplinar con participación
de todos los profesionales que intervienen en la atención del paciente con FC, con el objetivo de protocolizar las
actuaciones en las diferentes fases asistenciales y elaborar una guía de práctica clínica en el tratamiento integral de la
FC.
76
Conclusiones:
1.
2.
3.
4.
La valoración geriátrica integral de todos los pacientes con FC ha permitido seleccionar los potencialmente
rehabilitables.
La coordinación interniveles ha favorecido la adecuación y rapidez del traslado evitando la prolongación de la
estancia.
La adecuación de la estancia y cuidados ha supuesto un impacto económico positivo tanto en los costes directos
de hospitalización, como en los que genera al alta el cuidado a la dependencia.
El desarrollo del proyecto ha conllevado un mayor conocimiento y comunicación entre profesionales que se ha
traducido en una mejora de la asistencia a estos pacientes.
77
Programa integral y multidisciplinar de conciliación de la medicación: desde el ingreso hasta
Atención Primaria
AUTORES: Valverde Bilbao E, Mendizabal Olaizola A, Ariz Arnedo C, Mitxelena Hernández I, Pérez Gándara A, Igea Sesma V.
ORGANIZACIÓN: OSI BIDASOA
Objetivo:
Implantar un circuito integral y multidisciplinar de conciliación en nuestra organización. Mejorar la seguridad de los
pacientes incluidos en el programa. Extender la cultura de seguridad dentro de la organización, insistiendo en la
importancia de una historia farmacoterapéutica única, completa y actualizada.
Descripción:
Se trata de un proyecto de un año de duración, enmarcado dentro de la “Red Europea de Seguridad y Calidad en la
Atención al paciente” (PaSQ) dentro de la línea de “Implantación de iniciativas de seguridad”. Cada mañana una
enfermera de enlace identifica los pacientes susceptibles de ser incluidos en el programa (población diana) y en las
primeras 24 horas tras su ingreso, les efectúa una entrevista clínica estandarizada, que traslada a los farmacéuticos
hospitalarios para que realicen la conciliación de la medicación al ingreso. Esta primera conciliación se entrega a las
farmacéuticas de atención primaria (AP), que hacen el seguimiento de los pacientes hasta su alta y entonces efectúan
la conciliación de la medicación al alta. Teniendo en cuenta el informe de alta hospitalaria y la hoja de tratamiento
habitual, elaboran un informe de conciliación al alta de cada paciente, que envían a su médico de AP, para que cuando
acuda a consulta, el médico esté informado de los cambios que se han producido en su medicación. En caso de
encontrar alguna discrepancia se intenta resolver con el médico especialista correspondiente. Cuando el paciente
acude a AP se le realiza una nueva conciliación. El seguimiento hasta la primera visita a AP se limita a 15 días.
Resultados:
Se presentan los resultados de los once primeros meses. Se ha conciliado la medicación de 72 pacientes, 47 hombres y
25 mujeres (edad media 70 años). En este periodo se ha hallado una media por paciente de 0,6 discrepancias
intencionadas aunque no documentadas al ingreso, 3,1 al alta y 1,4 en AP. En cuanto a las discrepancias no
intencionadas han sido de 0,2 de media al ingreso, 0,3 al alta y 0,4 en AP. Los pacientes tenían una media de 11,3
medicamentos en su hoja de tratamiento activo antes del ingreso, 12,1 al alta y 11 tras la conciliación en AP.
Conclusiones:
Este programa de conciliación además para detectar y resolver las discrepancias nos ha servido para establecer
nuevas vías de comunicación entre los diferentes profesionales sanitarios que han intervenido en el programa y
difundir la cultura de seguridad dentro de la organización.
78
Actualización electrónica de Guías de Práctica Clinica (GPC) cardiovasculares en Osakidetza:
una herramienta para facilitar la integración asistencial clínica
AUTORES:
AUTORES: Rotaeche,Rafael; Etxeberría Aguirre, Arritxu;Ansuátegui ,Eukene; Ibargoyen Roteta, N;Ruiz de Velasco Artaza, Elena;
Apalategui Gómez,
ORGANIZACIÓN: C. GIPUZKOA
Introducción:
Las GPC compartidas entre primaria y atención especializada son herramientas fundamentales para lograr una
atención clínica coordinada a los problemas cardiovasculares. La colaboración desde hace más de 10 años entre
profesionales de Osakidetza y Osteba en el diseño e investigación sobre la implementación de GPC concluyó que el
mejor método para el seguimiento de las GPC es su diseño electrónico con monitorización continua de la evidencia y
la implementación en base a detección de barreas locales.
Objetivos:
Actualizar las GPC sobre HTA, Diabetes tipo 2 y Lípidos como factor de riesgo cardiovascular (RCV) publicadas en el
2007 en la CAPV en soporte electrónico
Metodología:
Formación de grupos multidisciplinares de elaboradores de GPC con el apoyo de técnicos de Osteba. Actualización en
base a preguntas clínicas, estrategias restrictivas de búsqueda, evaluación, síntesis de evidencia en base al sistema
GRADE
Resultados:
Se han actualizado un total de 87 preguntas clínicas (38 HTA, 22 Diabetes y 30 Lípidos).Se han diseñado sistemas de
alertas bibliográficas que permitirán monitorizar la nueva evidencia a partir del 2014 .Se ha establecido un grupo
editorial que ha definido los criterios para actualizar recomendaciones y se ha diseñado una web específica de libre
acceso para que los profesionales puedan acceder a las recomendaciones permanentemente actualizadas
Conclusiones:
El formato electrónico y la colaboración multidisciplinar, incluido el apoyo de documentalistas y expertos de Osteba,
permitirían que los profesionales y la población de la CAPV accedan fácilmente a información rigurosa y
permanentemente actualizada en el área cardiovascular. En la CAPV es esencial la implicación de autoridades
sanitarias para solventar las diferencias en la aplicación del conocimiento entre EAP y AH.
La implicación de las autoridades sanitarias resulta esencial para conseguir la continuidad de esta iniciativa. Está
implicación debería formar parte de una estrategia planificada para mejorar la gestión del conocimiento en
Osakidetza y Departamento de Salud.
79
Implementación del proyecto de estratificación del riesgo de pacientes con diabetes,
hipertensión o dislipemia mediante una intervención multidisciplinar en una unidad de
atención primaria (UAP)
AUTORES: Carmen Blanco Abrego, Maialen Berridi Agirre, Belen Lopez Rubio, Ana Jesús Gon
González
zález Zumeta, Amaia Páez Viciana,
Arritxu Etxeberria Agirre.
ORGANIZACIÓN: C. GIPUZKOA
Introducción:
Siguiendo la Estrategia de Cronicidad, en 2012 se realizó la estratificación de la población de pacientes con diabetes
(DM2), hipertensión (HTA) y dislipemia. Tras la experiencia, un estudio cualitativo mostraba la necesidad de
desarrollar intervenciones en paralelo con los subgrupos poblacionales. En una UAP de la Comarca Gipuzkoa nos
planteamos diseñar y pilotar una intervención destinada a mejorar la atención de los problemas más relevantes en
estos segmentos.
Objetivos:
General: mejorar la atención de pacientes con DM2, HTA y dislipemia procedentes del programa de pacientes
estratificados mediante una intervención multidisciplinar.
Específicos: Identificar los pacientes y problemas de inadecuación más relevantes entre los pacientes estratificados.
Proponer recomendaciones de mejora. Evaluar la adhesión a las recomendaciones.
Metodología:
Estudio piloto de intervención antes-después en la UAP Hernani-Urnieta-Astigarraga.
Entre todos los pacientes estratificados (corte 2012), se incluyeron e identificaron electrónicamente: diabéticos
menores de 60 años con HbA1c>8%, diabéticos fumadores, hipertensos grados 2-3, pacientes con riesgo coronario
(RC)>10% sin estatinas, pacientes con RC<10% con estatinas. Enfermería comprobó (historia clínica, consultas) si los
pacientes seguían siendo candidatos a la intervención (2013). Cuatro médicas y una enfermera propusieron
recomendaciones basadas en las guías: intensificación de terapia farmacológica, deshabituación tabáquica,
deprescripción de estatina. Cada cupo decidió si adoptaba o no la recomendación. El estudio fue aprobado por el
Comité de Ética de Investigación Clínica de Euskadi.
Resultados:
De los 2164 pacientes estratificados de la UAP, se identificaron electrónicamente 395; se comprobó que 244 cumplían
los criterios de inclusión. Se propusieron 225 recomendaciones en 215 pacientes.
A los 6 meses, la adhesión global a las recomendaciones fue del 20,89%. La falta de adhesión justificada por los
profesionales fue del 51,11% y la falta de adhesión no justificada del 28%.
Adhesión según tipo de recomendación: Intensificación de la terapia farmacológica: hipoglucemiante 28,57%,
antihipertensiva 15,91%, estatinas 7,69%. Deprescripción de estatinas 26,96%. Deshabituación tabáquica 6,25%.
Conclusiones:
La intervención es eficaz para mejorar la atención de los pacientes estratificados. No obstante, la falta de adhesión
justificada por los profesionales es elevada, mostrando la complejidad de los pacientes y la dificultad para aplicar las
recomendaciones de las guías.
En el tiempo transcurrido entre la extracción electrónica de datos y la actuación de los profesionales, los cambios en
las condiciones clínicas son muy frecuentes, lo que hace que la intervención pierda efecto.
El papel de enfermería es clave para llevar a cabo la intervención.
80
Experiencia de 3 años de la figura del Internista de Referencia en la OSI Debagoiena
(Gipuzkoa). Presentación de resultados
AUTORES: J. Zubizarreta García, A. Montero Rodríguez, C. Fernández Calvo, D. Avellanal Legarda, Amaya Eguiluz Pinedo, N. Puelles
Emaldibarra.
ORGANIZACIÓN: OSI ALTO DEBA
Objetivos:
Presentar y evaluar los datos de actividad de los 4 Internistas de Referencia en las 4 Unidades de Atención Primaria de
la OSI Debagoiena entre enero de 2012 y septiembre de 2014 (33 meses).
Material y Método:
En enero de 2012 se puso en marcha en la OSI Debagoiena el Proyecto para el manejo coordinado de pacientes
pluripatológicos, crónicos o complejos mediante la instauración de la figura del Internista de Referencia (IR) en cada
una de las 4 Unidades de Atención Primaria (UAP) existentes. La actividad se realiza mediante teléfono móvil
corporativo en horario habitual de mañana y mediante Reuniones Clínicas Presenciales periódicas de manejo de casos
y dudas por parte de cada Internista de Referencia en la Unidad de Atención Primaria que tiene asignada. Los datos de
actividad se recogen mensualmente en una ficha cumplimentada por cada médico internista.
Resultados:
Se presentan los datos de actividad entre enero de 2012 y septiembre de 2014 (33 meses). En este periodo de tiempo
los 4 IR han recibido o realizado 2.141 llamadas telefónicas y correos electrónicos (778 al año, 65 al mes) de los cuales
1.144 (53,43%) han tenido una resolución inmediata, 501 (23,40%) han precisado de algún contacto posterior entre
profesionales, 314 (14,66%) han precisado atención en Consultas Externas y 182 (8,50%) se han resuelto mediante
ingreso hospitalario. En total se han realizado 143 Reuniones Clínicas Presenciales (RCP) (52 al año, 4,33 al mes) con
una asistencia media de 7,1 médicos de AP por reunión y una asistencia media del 80,90%. En las RCP se han
presentado 1.466 casos (10,25 por reunión) de los cuales 582 (36,69%) han sido nuevos y 884 (60,30%) de
seguimiento de pacientes que han presentado algún ingreso hospitalario reciente. De los 582 casos nuevos, 337
(57,90%) tuvieron una resolución inmediata, 20 (3,43%) mediante algún seguimiento ulterior entre profesionales, 170
(29,20%) mediante atención en Consultas Externas y 55 (9,45%) mediante ingreso hospitalario. Al año de inicio del
Proyecto se realizó una encuesta de valoración y satisfacción entre los médicos de Atención Primaria (AP) y las
puntuaciones medias sobre 5 puntos fueron las siguientes: coordinación AP-Servicio de Medicina Interna (SMI) 4,20,
accesibilidad IR 4,60, capacidad resolutiva del IR 4,20, instauración de la figura IR 4,57, utilidad de las RCP 4,38. La
evaluación en la organización y coordinación AP-SMI al año fue valorada como bastante o mucho mejor por el 90% de
los encuestados. Los resultados entre los médicos del Servicio de Medicina Interna fueron similares.
Conclusiones:
1.
2.
3.
4.
La figura del Internista de Referencia es una realidad en el Servicio de Medicina Interna (SMI) y en la OSI
Debagoiena.
Los datos de actividad asistencial derivados del Contacto Telefónico, Reuniones Clínicas Presenciales,
Consultas Externas e Ingresos Programados son significativos.
El Proyecto ha contribuido a una mejora en la organización y coordinación entre los médicos de AP y del SMI
en la OSI Debagoiena.
La valoración al año de los aspectos más relevantes del Proyecto fue altamente positiva y la satisfacción
global con el mismo es elevada.
81
Evaluación de la satisfacción con la figura del Internista de Referencia en la OSI Debagoiena
(Gipuzkoa)
AUTORES: A. Montero Rodríguez, J. Zubizarreta García, C. Fernández Calvo, D. Avellanal Legarda, N. Puelles Emaldibarra, Maitane
Izaguirre Ramírez de Alda.
ORGANIZACIÓN: OSI ALTO DEBA
Objetivos:
Presentar y analizar los datos de valoración y satisfacción con la figura del Internista de Referencia (IR) derivados de
dos encuestas realizadas entre médicos de Atención Primaria (AP) y del Servicio de Medicina Interna (SMI) en la OSI
Debagoiena.
Material y Método:
En enero de 2012 se puso en marcha en la OSI Debagoiena el Proyecto para el manejo coordinado de pacientes
pluripatológicos, crónicos o complejos mediante la instauración de la figura del Internista de Referencia (IR) en cada
una de las 4 Unidades de Atención Primaria (UAP) existentes. Con anterioridad al inicio del Proyecto, diciembre de
2011, y al año de inicio del mismo, enero de 2013, se realizó una encuesta entre todos los médicos de AP (MAP) y del
SMI.
Resultados:
El porcentaje de contestación entre los MAP fue del 57,5% (n=23) en 2011 y del 75% (n=30) en 2013; entre los
médicos del SMI fue del 100% en ambas ocasiones (n=8).
Entre los MAP la mejora de las puntuaciones medias sobre un máximo de 5 puntos entre la primera y la segunda
encuesta fueron las siguientes: coordinación AP-SMI de 3,22 a 4,20, accesibilidad de los médicos del SMI de 3,39 a
4,50 y capacidad resolutiva del SMI de 3,52 a 4,00. En 2011 la necesidad de la figura del IR fue puntuada con 4,45 y la
necesidad de Reuniones Clínicas Presenciales (RCP) con 4,36. En 2013 las puntuaciones fueron las siguientes:
accesibilidad del IR 4,60, capacidad resolutiva del IR 4,20, instauración de la figura del IR 4,57, realización de RCP 4,37
y utilidad de las RCP 4,38.
Entre los médicos del SMI la mejora de la puntuación media en la coordinación AP-SMI fue de 2,63 a 4,00. En 2011 la
necesidad de la figura del IR fue puntuada con 4,75 y la necesidad de RCP con 4,37. En 2013 las puntuaciones fueron
las siguientes: instauración de la figura del IR 4,57, realización de RCP 4,25 y utilidad de las RCP 4,14.
En 2013 la evaluación en la organización y coordinación AP-SMI al año fue valorada como bastante o mucho mejor por
el 90% de los MAP y por el 85,7% de los médicos del SMI. La satisfacción global con la organización y coordinación tras
la instauración de la figura del IR mejoró de 3,36 a 4,20 entre los MAP y de 2,50 a 4,14 entre los médicos del SMI.
Conclusiones:
1.
2.
3.
82
La figura del Internista de Referencia y de la realización de Reuniones Clínicas Presenciales en la OSI
Debagoiena se perciben como necesarias y son generadoras de altos niveles de satisfacción entre los médicos
de AP y del SMI.
Su implementación ha mejorado la valoración de la coordinación entre AP-SMI, de la accesibilidad y de la
capacidad resolutiva de los IR y del propio SMI.
La satisfacción global con la organización y coordinación actual entre los médicos de AP y del SMI es elevada y
las mejoras percibidas muy significativas.
Comisión de Seguridad Integral de los pacientes
AUTORES: Utrera Moreno, M.L.; Alameda Etxebarria, S.; Apezetxea Celaya, A.; Garmendia Gómez, J.; González Molina, Y.; Larrinaga
Llaguno, M.
ORGANIZACIÓN: OSI BILBAO BASURTO
Introducción:
A raíz de la creación de la OSI Bilbao Basurto (en adelante la Organización), surge la necesidad de unificación de todas
las estructuras de gestión previamente existentes en las organizaciones que la integran (Comarca Bilbao y Hospital
Universitario Basurto). Ante esta realidad se puede conformar un único enfoque metodológico para cada una de las
áreas/dimensiones asistenciales existentes en la Organización, así como desplegar acciones alineadas y en coherencia
con una única estrategia, es decir, con el Plan Estratégico de la OSI.
En línea con esta premisa y, en base a los requerimientos, en materia de Seguridad de Pacientes, del Contrato
Programa, la Organización constituye una Comisión de Seguridad Integral del Paciente compuesta por profesionales
de atención primaria y de atención especializada.
Objetivos:
Creación de un órgano asesor en la dimensión de Seguridad Integral del Paciente para todos los niveles asistenciales
de la OSI, que coordine las doce comisiones y grupos de mejora de impacto en Seguridad
Metodología:
La metodología de trabajo que utiliza la Comisión se vehiculiza a través de reuniones trimestrales en las que se
trasladan aquellos aspectos más relevantes del resto de comisiones de seguridad del paciente para su supervisión y
asesoramiento, de ser el caso.
Resultados:
Al tratarse de un órgano de reciente constitución (14/10/2014), por el momento no se ha podido extraer ningún
resultado. No obstante, con las actuaciones derivadas de los planteamientos de la Comisión, se persigue influir
positivamente en los indicadores de seguridad del Plan Estratégico de la Organización.
Conclusiones
En las Organizaciones Sanitarias existen diferentes comisiones que gestionan las líneas de seguridad del paciente y
establecen acciones de mejora. El hecho de constituir un órgano que proporcione asesoramiento en Seguridad con
una visión integral, facilita la planificación de acciones de mejora así como su posterior despliegue, logrando una
gestión de la Seguridad bidireccional (Top-down -- Bottom-up).
83
OSI BaraKaldo Sestao / Integración en gestión de personas
AUTORES: Karmele Iglesia Rosende
ORGANIZACIÓN: OSI BARAKALDO SESTAO
Antecedentes:
En Junio de 2013 se encarga a la Dirección del entonces H. San Eloy el proyecto que culminará en Enero de 2014 en la
creación de la futura OSI Barakaldo Sestao. La nueva OSI estará conformada por el H. San Eloy con sus dos
ambulatorios y los 10 centros de Salud de Barakaldo y Sestao.
Objetivo:
El objetivo de esta comunicación es presentar brevemente las acciones emprendidas en el proyecto de creación de la
OSI Barakaldo Sestao, concretamente en el proceso de gestión de personas
Metodología:
Teniendo en cuenta que el entonces Hospital San Eloy disponía desde 2008 de certificación ISO en Gestión de
Personas, se decidió que el mapa de procesos de Gestión de Personas fuera el punto de partida para acometer la
integración de personas en la futura OSI.
Comenzamos asignando a cada uno de los subprocesos un “grupo de integración” que bajo la dirección de un
responsable, designado por la Dirección de Personal H. San Eloy, y compuesto por personas de cada organización
(Hospital y Comarca), examinara las diferencias y coincidencias en cada subproceso para finalmente culminar en una
única propuesta que realizar al Comité de Integración de la OSI
Así se crearon 7 grupos que acometieron cada uno de ellos un subproceso de Personas:
Organización de Recursos Humanos, del cual dependían los otros grupos:
•
•
•
•
•
•
Incorporación, Gestión administrativa
Formación
Promoción y Movilidad
Reconocimiento y compensación
Salud Laboral
Euskera
Resultados / Conclusiones:
La creación de espacios colaborativos permitió el conocimiento e intercambio entre las personas, mitigando algunas
debilidades como la ausencia de una única intranet
De las revisiones de los grupos se consensuaron las siguientes herramientas:
•
•
•
•
•
Plan de Formación
Redefinición de la U.B. P. que ha llevado a la reciente recertificación OHSAS con alcance total OSI
Restructuración del servicio de Euskera con aprobación del II plan de Euskera
Se analizaron los protocolos de Promoción y Movilidad, lo que han permitido continuar con la cobertura de
puestos en la nueva OSI
Se realizaron talleres de Nómina y Contratación entre personal de ambas organizaciones que permitieron la
adquisición de conocimientos sobre estructura de nómina y modo de cobertura en A. P.
Todo ello concluyó en la creación de una Organización Sanitaria integrada por 837 personas, en la cual:
•
•
•
84
17 personas de la Administración de la antigua comarca accedieron a formar parte de la nueva organización
OSI con acuerdos de voluntariedad
De ellas 4 personas pasaron a formar parte del D. Personal que se redefinió en su conjunto para atender a la
nueva estructura OSI ( 1 Hospital , 2 Ambulatorios, 10 centros de Salud)
En resumen el logro ha sido y debe continuar siendo la continuidad asistencial integrada a los pacientes
dentro de un nuevo marco organizativo.
Avanzando hacia una mejor Adherencia Farmacoterapeutica
AUTORES: Tranche Robles, B.; Segurola Lázaro, B.; Samper Ochotorena, R.; Arraiza Armendariz, A.; Sanchez Gomez, S.; Aguirre
Larrondo, B.
ORGANIZACIÓN: DIRECCIÓN GENERAL
Introducción:
La Organización Mundial de la Salud (OMS), califica la falta de adherencia como un problema mundial de gran
magnitud con repercusiones sanitarias y económicas relevantes. Por ello, es necesario entender la importancia del
problema y poner en marcha estrategias adecuadas para prevenirla y detectarla en la práctica clínica diaria.
Objetivo:
Análisis funcional y propuestas de herramientas para cuantificar y mostrar la adherencia al tratamiento farmacológico
del sistema de prescripción compartido entre niveles (Presbide).
Metodología:
Desde la Dirección de Asistencia Sanitaria se crea un grupo de trabajo multidisciplinar (medicina, farmacia y
enfermería), con profesionales de todos los ámbitos asistenciales.
El grupo se reúne periódicamente para definir la implementación de registros y alertas electrónicas que avisen a los
profesionales sanitarios de posibles problemas de cumplimiento, fundamentalmente en pacientes crónicos
polimedicados, y así poder poner en marcha estrategias de intervención para mejorarla.
El Servicio Corporativo de Farmacia es el encargado de coordinar las reuniones y de informar a la Subdirección de
informática de las mejoras a establecer, además de presentar las posibilidades que ofrecen los sistemas de
información.
Resultados:
Se diseña una herramienta, integrada en la historia clínica, que incluye el cálculo de adherencia, tanto por
medicamento como por paciente, teniendo en cuenta los registros asociados de prescripción/dispensación de los
últimos 8 meses. Las prescripciones que se encuentren fuera del rango de adherencia (80-110%) las podrá visualizar
cualquier profesional sanitario que atiende al paciente, con independencia del nivel asistencial.
En base a ello, se están definiendo alertas ligadas a los pacientes en los que se considere necesario un seguimiento
adicional.
Además, el grupo seguirá trabajando en la propuesta de recomendaciones que faciliten las intervenciones más
eficaces a llevar a cabo para disminuir el número de pacientes incumplidores.
Conclusiones:
La incorporación del cálculo de adherencia visible para todos los profesionales ayudará a identificar y gestionar la
falta de adherencia en el sistema de prescripción electrónica. Así, se posibilita una asistencia integrada, segura y
eficiente, además de facilitar la toma de decisiones clínicas. Ayuda a compartir criterios comunes entre los distintos
profesionales que atienden a pacientes no adherentes. Al mismo tiempo, promueve un abordaje integral del
tratamiento lo que contribuye a una optimización en el uso de recursos sanitarios.
85
Evaluando el cambio organizacional hacia la Coordinación de Cuidados y la Tele-Salud.
Programa ACT: Ejemplo del País Vasco Tele-Salud
AUTORES: Miren David, Sara Ponce, Cristina Domingo, Estibaliz Gamboa, Joana Mora, Esteban de Manuel Keenoy
ORGANIZACIÓN: KRONIKGUNE
Introducción
La Coordinación de Cuidados y los servicios de Tele-Salud (CC&TH) tiene el potencial de ofrecer una atención de
calidad a los pacientes con enfermedades crónicas y reducir la carga económica de su atención. Sin embargo, no ha
avanzado más allá de programas piloto, ya que requieren nuevos comportamientos, rutinas y formas de trabajo.
Objetivos:
ACT explora los procesos organizativos y estructurales necesarios para implementar con éxito servicios de CC&TH más
allá del contexto de ensayo, estudiando 4 áreas: flujo de trabajo/estructuras, estratificación, adherencia del
paciente/compromiso profesional, aumento de la eficacia/eficiencia del proveedor de servicios.
La presente comunicación muestra resultados de la comparación de cuatro Planes de Intervención Poblacional
(Multimorbilidad, DM, EPOC e IC) desarrollados en once Organizaciones Sanitarias Integradas (OSIs) del Sistema Vasco
de Salud.
Métodos:
El marco de evaluación comprende indicadores clave organizados en dominios y subdominios correspondientes a las 4
áreas de estudio. Un motor de evaluación basado en una infraestructura computacional de código abierto permite la
recolección, almacenamiento, análisis y acceso a datos basado en web y su visualización para capturar, monitorizar e
informar sobre los resultados de la CC & TH, apoyando la gestión y el análisis de la información.
Resultados:
La DM es la enfermedad más prevalente, presente en 4,75 de cada 100 personas. IC y EPOC muestran una prevalencia
de 1,31 y 1,38, respectivamente.
Existen diferencias significativas en el uso de los recursos entre la Gestión de la Enfermedad (GE; DM, IC y EPOC) y la
Gestión del Caso (GC; Multimorbilidad). La GE se caracteriza por un mayor número de consultas por paciente y año
(4,73), seguido de emergencias (0,75) e ingresos (0,41). DM muestra un mayor número de consultas (5,14), mientras
que la IC muestra el mayor número de urgencias y de ingresos (0,86 y 0,46, respectivamente). La utilización de
recursos es mayor en la GC mostrando ingresos (0,91), emergencias (1,47) y consultas (6,5).
Los análisis de las OSIs mostraron que Gipuzkoa se caracteriza por un alto número de consultas (6,56), con un bajo
número de emergencias (1,33) y admisiones (0,79). En contraste, OSI Bidasoa, Araba y Alto Deba presentan un
consumo de recursos por encima de la media.
Conclusiones:
EPOC e IC parecen infra-diagnosticadas en el País Vasco. Ingresos y emergencias en GC duplican el número de GE. Los
pacientes han sido seleccionados de manera adecuada en el grupo de Multimorbilidad, mostrando mayor consumo de
recursos asociado a mayor morbilidad.
86
Abordaje integral en pacientes con trastorno bipolar a través de una aplicación on-line
AUTORES: Ana GonzálezGonzález-Pinto, Sonia Ruiz de Azúa, Sara Ponce, Ane Fullaondo, Ángel Faría, Josu Llano
ORGANIZACIÓN: H.U. ARABA
Introducción:
La Coordinación de Cuidados y los servicios de Tele-Salud (CC&TH) tiene el potencial de ofrecer una atención de
calidad a los pacientes con enfermedades crónicas y reducir la carga económica de su atención. Sin embargo, no ha
avanzado más allá de programas piloto, ya que requieren nuevos comportamientos, rutinas y formas de trabajo.
Objetivos
ACT explora los procesos organizativos y estructurales necesarios para implementar con éxito servicios de CC&TH más
allá del contexto de ensayo, estudiando 4 áreas: flujo de trabajo/estructuras, estratificación, adherencia del
paciente/compromiso profesional, aumento de la eficacia/eficiencia del proveedor de servicios.
La presente comunicación muestra resultados de la comparación de cuatro Planes de Intervención Poblacional
(Multimorbilidad, DM, EPOC e IC) desarrollados en once Organizaciones Sanitarias Integradas (OSIs) del Sistema Vasco
de Salud.
Métodos:
El marco de evaluación comprende indicadores clave organizados en dominios y subdominios correspondientes a las 4
áreas de estudio. Un motor de evaluación basado en una infraestructura computacional de código abierto permite la
recolección, almacenamiento, análisis y acceso a datos basado en web y su visualización para capturar, monitorizar e
informar sobre los resultados de la CC & TH, apoyando la gestión y el análisis de la información.
Resultados
La DM es la enfermedad más prevalente, presente en 4,75 de cada 100 personas. IC y EPOC muestran una prevalencia
de 1,31 y 1,38, respectivamente.
Existen diferencias significativas en el uso de los recursos entre la Gestión de la Enfermedad (GE; DM, IC y EPOC) y la
Gestión del Caso (GC; Multimorbilidad). La GE se caracteriza por un mayor número de consultas por paciente y año
(4,73), seguido de emergencias (0,75) e ingresos (0,41). DM muestra un mayor número de consultas (5,14), mientras
que la IC muestra el mayor número de urgencias y de ingresos (0,86 y 0,46, respectivamente). La utilización de
recursos es mayor en la GC mostrando ingresos (0,91), emergencias (1,47) y consultas (6,5).
Los análisis de las OSIs mostraron que Gipuzkoa se caracteriza por un alto número de consultas (6,56), con un bajo
número de emergencias (1,33) y admisiones (0,79). En contraste, OSI Bidasoa, Araba y Alto Deba presentan un
consumo de recursos por encima de la media.
Conclusiones:
EPOC e IC parecen infra-diagnosticadas en el País Vasco. Ingresos y emergencias en GC duplican el número de GE. Los
pacientes han sido seleccionados de manera adecuada en el grupo de Multimorbilidad, mostrando mayor consumo de
recursos asociado a mayor morbilidad.
87
Estrategias de prevención para adolescentes en riesgo de Diabetes tipo 2
AUTORES: Elena Alustiza, Itziar Vergara, Maribel Larrañaga, Visitación de Castro, Sara Ponce, Joana Mora
ORGANIZACIÓN: KRONIKGUNE
Introducción:
La Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT2) es una enfermedad crónica grave tradicionalmente asociada con edad adulta. Sin
embargo, este perfil ha cambiado en las últimas décadas debido principalmente al aumento de la prevalencia de
obesidad y sedentarismo en los grupos de edad más jóvenes. Todo ello ha dado como resultado un aumento de hasta
10 veces de la prevalencia de DMT2 en adultos jóvenes. Se han desarrollado varias escalas que ofrecen la posibilidad
de identificar, de forma rápida y simple a adultos con 'alto riesgo' de padecer DMT2 sin necesidad de pruebas
invasivas iniciales. Sin embargo, no existe ninguna escala para niños y jóvenes.
Por otra parte, investigaciones observacionales han demostrado que un 80-90 % de los casos de DMT2 son el
resultado de un estilo de vida poco saludable. Durante las últimas dos décadas se han realizado para la prevención de
la DMT2 en varios países y poblaciones, demostrándose que la intervención basada en cambios en el estilo de vida
puede reducir el riesgo de progresión de intolerancia a la glucosa (ITG) a DMT2 en el 30 a 60% de los adultos con ITG.
Objetivos:
Definir una herramienta para la identificación de niños de 12-14 años a riesgo de desarrollar DMT2.
Diseñar y evaluar un programa de intervención dirigido a modificar las hábitos de vida de relacionados con la salud de
niños con elevado riesgo de padecer DM2.
Metodología:
El estudio se divide en dos fases:
•
Fase 1: desarrollo de una herramienta de riesgo para la identificación de los adolescentes (12-14 años) con
alto riesgo de desarrollar DMT2
La herramienta estará constituida por una serie de factores de riesgo identificados mediante la combinación
de una revisión sistemática y el empleo de una técnica de consenso, por un panel internacional de expertos.
•
Fase 2: desarrollo y evaluación de un programa de promoción de estilo de vida saludable
Se trata de estudio de intervención dirigido a valorar la eficacia de un programa de salud multidisciplinar para
la promoción de hábitos de vida saludables dirigido a población adolescente identificada con riesgo de
desarrollar DMT2.
Resultados y Conclusiones:
Los resultados esperados se centran en desarrollar una herramienta que permita identificar niños en riesgo de DMT2 y
por otra parte desarrollar una estrategia de prevención de DMT2 basado en cambios en el estilo de vida tanto a nivel
de actividad física como nutrición.
88
Un nuevo reto sanitario: Abordaje preventivo de la Mutilación Genital Femenina (MGF)
AUTORES: Amelia Valladolid;
Valladolid; Susana Esteban;
Esteban; Iñaki Gallo; Goizane Mota
ORGANIZACIÓN: OSI BILBAO BASURTO
La cultura de colaboración entre profesionales de los diferentes ámbitos de atención al niño/a y a la mujer
embarazada resulta fundamental para la potenciación de actividades de PROMOCIÓN DE LA SALUD. Un ejemplo de
esto es el Protocolo de actuación sanitaria para el abordaje de la Mutilación Genital Femenina, que surge tras el
trabajo coordinado entre profesionales sanitarios de distintos ámbitos y disciplinas de la OSI Bilbao-Basurto. Uno de
los objetivos fundamentales de este protocolo es establecer las pautas de coordinación y comunicación entre los
profesionales sanitarios (Servicios de Ginecología, de Pediatría, Enfermería Obstétrico-Ginecológica y enfermería
Pediátrica, y Unidad de Trabajo Social) para prevenir la MGF en hijas de madres mutiladas. Para ello, se intenta
establecer un clima de confianza con las familias, aprovechando las revisiones de la recién nacida en el marco del
Programa de Salud Infantil y se informa de los efectos perjudiciales físicos y/o psicológicos de la realización de esta
práctica.
Posteriormente, con la finalidad de realizar un abordaje preventivo de la MGF de una forma INTEGRAL, nace el
Programa Interinstitucional de Prevención de MGF, iniciado por personal sanitario de la OSI Bilbao-Basurto hace dos
años y medio, y actualmente coordinado desde el Área de Igualdad, Cooperación y Ciudadanía del Ayuntamiento de
Bilbao. Esta puesta en marcha ha sido posible gracias a la participación coordinada de los servicios sanitarios,
educativos, sociales, de igualdad y la colaboración del tejido asociativo. Este Programa articula la información y el
empoderamiento de las familias procedentes de los países donde se practica la MGF a través del Módulo Psicosocial
de Auzolan, mediante Talleres Grupales y/o atención individualizada. De esta manera, se consigue un abordaje
integral de la MGF desde la perspectiva preventiva.
Presentamos en la siguiente comunicación el Protocolo Sanitario de la MGF, parte del Programa Interinstitucional,
que surge tras reuniones de trabajo y reflexiones de los diferentes profesionales implicados en la atención de las
familias inmigrantes, en el ámbito sanitario de la OSI Bilbao-Basurto. Desde enero del 2013 hasta octubre del 2014 se
han trabajado con 29 familias subsaharianas que viven en el municipio de Bilbao.
A modo de conclusión se puede señalar que la articulación de las coordinaciones pertinentes entre las distintas
instituciones constituye un punto clave en el trabajo de prevención en materia de MGF.
89
Guía para cuidadores de pacientes con deterioro de la movilidad física. Conocimientos básicos
para prevenir las úlceras por presión y evitar el dolor postural
AUTORES: Iñaki C., Mª Carmen R., Beatriz L., Yolanda A., Mª Amaia B. y Mª Mar G.
ORGANIZACIÓN: H. GORLIZ
Introducción:
La guía esta dirigida a los cuidadores de pacientes crónicos, que por su situación general y clínica van a permanecer
encamados en su domicilio y tienen riesgo de sufrir complicaciones como UPP, dolor,... Con este programa
pretendemos anticiparnos a la aparición de estas complicaciones clínicas.
Objetivos:
•
•
•
•
Dotar a los cuidadores de los pacientes ingresados, con criterio de paciente crónico, de las herramientas
necesarias para realizar los cuidados básicos en el domicilio, con el fin de garantizarles un nivel de atención
adecuado, y evitar en lo posible complicaciones (UPP, Dolor,....) y reingresos.
Fomentar que el cuidador sea parte activa, junto a los profesionales sanitarios (enfermeras y auxiliares), de
los cuidados a realizar al paciente.
Dar una serie de pautas de cuidado para evitar o retrasar la aparición de ulceras, y como consecuencia
reingresos innecesarios.
Posibilitar permanecer en el domicilio en las mejores condiciones.
Metodología:
Se trata de una formación a pie de cama impartida por el personal de la unidad (enfermeras y auxiliares), en la que se
involucra al cuidador en los cuidados del paciente. Se entrega una guía que sirve de soporte para el cuidador una vez
en el domicilio.
Resultados y Conclusiones:
Se pasa una encuesta en la que se busca la satisfacción del cuidador en cuanto a la experiencia vivida con la
formación.
Los resultados obtenidos hasta el momento son satisfactorios. Tanto los pacientes como los cuidadores agradecen el
apoyo, y lo valoran muy positivamente.
Por consiguiente, viendo la mejora que supone a nuestra actividad asistencial, vamos a continuar con el programa
contemplándolo en un marco de mejora continua.
90
Atención integrada a nivel de Prevención y Promocion de laSalud: Salud Publica y Agentes
Sociales
AUTORES: Encarnación San Emeterio. Mª Luz Marqués. Rosario González. Blanca Saitua. Mª Eugenia López. Mª Jesús Jauregui
ORGANIZACIÓN: C. URIBE
Introducción:
Los hábitos de vida poseen un gran impacto sobre la salud de la población; la prevención y Promoción de la Salud
forma parte de las líneas estratégicas del D. alud y Osakidetza. La Atención Primaria es un entorno privilegiado para
desarrollar estos temas en colaboración con otros estamentos: Salud Pública, centros educativos, farmacias y agentes
comunitarios.
En Comarca Uribe nos hemos propuesto dar un impulso a esta área a través de distintas actividades, porque creemos
en su trascendencia y pensamos que existe poca conciencia de lo que se realiza puntualmente en los distintos Centros
de Salud
Objetivos:
•
•
•
Informar a la población de relación hábitos de vida/nivel de salud. Promover hábitos de vida saludables.
Mejorar calidad de vida y morbimortalidad de la población.
Concienciar a los profesionales de C. Uribe de la importancia y necesidad del abordaje de ciertos problemas
de salud colaborativamente con agentes sociales.
Metodología:
•
•
Recursos Humanos: Profesionales sanitarios de cada UAP. Equipo de Intervención comunitaria de C. Uribe
(3DUE+auxiliar, experiencia S. Escolar). Profesionales de Salud Pública, farmacéuticas, responsables de
berritzegunes, profesores (D. Educación) técnicos de Ayuntamientos / Mancomunidades.
Áreas:
ALCOHOL: Elaboración programa específico (ICEBERG) para retrasar y reducir el consumo en alumnos de
1ºy2º de ESO que incluye actividades formativas con profesores y familias; en 2013 se implementó en 2
colegios de Erandio, este curso se va a ampliar a otros centros de Uribe.
TABACO: Plan global denominado “Uribe sin Humo” que comprende varias actividades:
AULA SIN HUMO: se participa en campaña de prevención de tabaquismo en colegios de C. Uribe
EDUCACIÓN GRUPAL: se realizan grupos de deshabituación grupal en las UAPs, en coordinación con
técnicos de Ayuntamientos/Mancomunidades
CONCURSO DE ESCAPARATES DE FARMACIAS: colaborando con Colegio de Farmacéuticos y 15
Farmacias de Uribe
FORMACIÓN EN CONSEJO BREVE: monitores de Gorabide, farmacéuticos, etc.
MELANOMA: colaborando con AECC de Bizkaia desarrollamos sesiones de difusión y concienciación entre
profesionales y población general.
PVS: en Sondika se mantienen las actividades de PVS y se crea Consejo Municipal de Salud con participantes
de colectivos municipales y ciudadanos
EDUCACION SEXUAL EN ADOLESCENTES: matrona de Derio y profesionales sanitarios de Sopelana participan
en sesiones de educación sexual con alumnos de centros educativos de sus municipios.
Resultados:
•
•
•
•
•
ALCOHOL: Programa Iceberg en 2 colegios de Erandio
TABAQUISMO: en la mayoría de las UAP Deshabituación Tabáquica Grupal y participación en “El Día Mundial
Sin Tabaco”. Concurso de escaparates: 15 Farmacias. “Aula sin Humo”: 1117 alumnos-12 colegios.
MELANOMA: sesiones en los CS Getxo y mesa “PRÍNGATE”
UAP Erandio sesiones “a demanda” de los intereses comunitarios.
UAP Mungia participa con técnicos municipales en Plan de atención a la mujer.
91
Conclusiones:
La población se muestra satisfecha con estas intervenciones.
La participación, implicación y satisfacción de los profesionales, tanto comunitarios como sanitarios, es creciente
según se van desarrollando las actividades.
Es necesario integrar estas actividades en el trabajo cotidiano de los profesionales
92
Impacto de una intervención de formación e integración asistencial en la deprescripción de
tratamientos de larga duración con bisfosfonatos en una comarca
AUTORES: Ana Bustinduy Bascaran, en nombre del Grupo de trabajo de osteoporosis de Comarca Gipuzkoa – Hospital Donostia
ORGANIZACIÓN: C. GIPUZKOA
Introducción:
En julio 2013 la Dirección de Asistencia Sanitaria de Osakidetza y la Dirección de Farmacia difundieron un documento
con recomendaciones a seguir tras 5 años de tratamiento con bisfosfonatos y facilitaron a los médicos de atención
primaria (AP) los datos de identificación de pacientes en los que se superaban la duración recomendada. Puesto que
estos tratamientos frecuentemente proceden de atención especializada (AE), la Comarca planteó que la intervención
se acompañara de un proceso de consenso local AP-AE y de un plan de formación.
Objetivos:
Promover la deprescripción de tratamientos con bisfosfonatos de más de 5 años (BF5a), a través de un proceso del
consenso AP-AE y de un plan de formación. Comparar el impacto de esta estrategia respecto a la intervención
estándar de las demás organizaciones de servicios (OOSS) de Osakidetza.
Metodología:
Además de los componentes de la intervención estándar (difusión del documento de recomendaciones y extracción
de los identificadores de pacientes para los médicos de AP), la intervención incluyó:
•
•
Acuerdos AP-AE: se creó un Grupo de trabajo de osteoporosis de Comarca Gipuzkoa-Hospital Donostia,
integrado por médicos de familia (MF) y de AE (reumatología, traumatología, ginecología), farmacéuticas (AE,
AP) y direcciones médicas.
Formación en cascada, con un taller de “Formación de Formadores” y sesiones en todas las unidades de
atención primaria (UAP).
La evaluación del impacto de la intervención se realizó mediante el seguimiento de las finalizaciones mensuales de
prescripciones en OBI (periodo julio-2013 a marzo-2014) en todas las OOSS y las UAP de la Comarca.
Resultados:
De los 2717 tratamientos con BF5a de la cohorte inicial, en la comarca se discontinuaron el 44,61%. La deprescripción
fue significativamente superior que en el resto de las OOSS, con una diferencia de -7,4% (IC 95%: 5,4-9,4), p>0,0001.
Se observó gran variabilidad en el porcentaje de deprescripción, tanto entre OOSS (rango 26,37%-49,38%) como entre
UAP (24,37%-89,74%).
Conclusiones:
•
•
•
La estrategia de implementación que incluye integración asistencial y formación es moderadamente más
efectiva que la estándar.
Su impacto es relevante, teniendo en cuenta el tamaño de la Comarca y la situación basal. El efecto se
muestra sostenible en el tiempo.
Se requieren más estudios para conocer cuáles son los factores que determinan el grado de implementación
de mejoras en la prescripción en las distintas OOSS, de cara a diseñar intervenciones efectivas ajustadas al
contexto local.
93
Estrategia de colaboración primaria-especializada en pediatría. Un camino promovido por los
profesionales
AUTORES: Carlos González,Carlos Mourelo,Edita Hernaez,Karmele Diez,Arantza de Eizagirre, Elena Sanchez
ORGANIZACIÓN: OSI BILBAO BASURTO
Objetivo:
Mejorar la atención a los niños de 0 a 14 años en la OSI Bilbao-Basurto a través de la dinamización de actividades
conjuntas entre los equipos de pediatría de atención primaria y el Servicio de Pediatría del Hospital.
Metodología:
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Designación de un coordinador de Pediatría de Atención Primaria y otro en el Servicio de Pediatría en 2010.
Establecimiento de canales de comunicación entre profesionales de los 2 niveles
Buzones electrónicos de especialidades desde 2010
Acceso libre a teléfonos de especialidades desde 2010
Interconsultas no presenciales desde junio de 2013
Formación continuada de los equipos de pediatría de atención primaria a través de
Participación en Ezagutza.
Actividades docentes mixtas.
Designación de un referente de información y calidad de atención ambulatoria del Servicio de Pediatría
Encuesta de opinión a los pediatras de atención primaria sobre las consultas de pediatría hospitalaria en 2014
Resultados:
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Procesos de atención pediátrica integrada, con indicadores, que en el momento actual han pasado varios
ciclos de evaluación:
Embarazo, parto y puerperio desde 2010
Asma Bronquial desde 2011
Niños con necesidades especiales (PAINNE) desde 2012
251 Interconsultas no presenciales-año con demora media de respuesta: 2,62 días
Participación del 86,40 % de los pediatras en la encuesta de opinión. Respuestas positivas superiores al 90%
en la mayoría de ítems e identificación de oportunidades de mejora en áreas peor puntuadas
Plan de Formación continuada para equipos de Pediatría de Atención Primaria (pediatras-DUE) aprobado por
la Dirección de OSI Bilbao-Basurto en Octubre 2014 :
16 Sesiones interprofesionales interniveles en proceso de acreditación
Rotaciones de profesionales de primaria por Secciones de especialidades del Servicio de Pediatría.
Simulacros de emergencias/RCP en los centros de salud
Conclusiones:
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La colaboración entre profesionales de pediatría de los 2 niveles, primaria y especializada, en Bilbao, es un
objetivo promovido desde el ámbito profesional desde hace años.
Una planificación ordenada y el establecimiento de estructuras facilitadoras (portal de conocimiento,
nombramiento de coordinadores, …) son claves para la mejora
La atención ambulatoria especializada a los pacientes en el hospital es un área crítica por el gran volumen de
pacientes usuarios (17959 consultas anuales en 2013) y la potencial evitación de ingresos hospitalarios.
Herramientas específicas como encuestas de opinión de pediatras de atención primaria y planes integrados
de formación contribuyen a la mejora continua de la atención a los pacientes, en términos de efectividad y
eficiencia.
Aplicación del Programa Psicoeducativo “Ondo Bizi” a través de la metodología enfermera
AUTORES: Ana Merino Rodriguez; Estefanía Morán Suárez; Maria Victoria Ruiz Gonzalez
ORGANIZACIÓN: RED SALUD MENTAL BIZKAIA
Introducción:
El Trastorno Mental Grave en la mayoría de las ocasiones va ligado a un déficit de autocuidado que limita la
reinserción social y afecta a la salud física. Diversos estudios avalan que la atención integral de los pacientes con
Trastorno Mental Grave (TMG) mejora el pronóstico y garantiza mayor estabilidad de cara al alta.
El programa de educación para la salud en TMG Ondo Bizi de la Red de Salud Mental de Vizcaya permite a los
profesionales conseguir que esta población acceda a los mismos recursos sanitarios disponibles para la población
general.
La Taxonomía NANDA nos permite al colectivo enfermero trabajar a través de este programa desde la evidencia
científica, pudiendo proporcionar una atención integral a los pacientes con TMG.
Objetivos:
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Aumentar los conocimientos que faciliten un desarrollo de conductas encaminadas a fomentar la salud.
Proporcionar herramientas que garantizan una mayor estabilidad de cara al alta.
Metodología:
Llevamos a cabo un estudio descriptivo en el Hospital Psiquiátrico de Bermeo.
Se realizó una selección de 10 pacientes de la unidad de Rehabilitación, de edades comprendidas entre los 21 y 62
años, hombres y mujeres.
Entre los criterios de inclusión se encuentran: hipercolesterolemia, obesidad, consumo de tóxicos, alteraciones del
sueño, déficit de autocuidados, entre otros.
La duración del programa fue de 6 meses, con sesiones semanales de duración de una hora.
Los temas abordados fueron la alimentación, ejercicio-sueño, enfermedades físicas, sexualidad, tabaco, drogas e
higiene personal.
Se creó una encuesta de valoración que indicaba el nivel de conocimientos de cada paciente. Tras la aplicación del
programa psicoeducativo se pasó de nuevo la encuesta, valorando la efectividad de nuestra intervención.
Una vez analizados estos resultados se valoraron a través de la Taxonomía NANDA, NIC, NOC.
Resultados:
Con esta evaluación de los indicadores seleccionados hemos observado un aumento de puntuación en la escala que
resulta significativo para todos los pacientes que han participado en el grupo Ondo Bizi.
Los datos obtenidos han sido:
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El 60% de pacientes aumenta de ítem en la escala alcanzando los objetivos propuestos.
El 30% de pacientes aumenta de ítem en la escala superando los objetivos iniciales.
El 10% se mantiene en el mismo ítem no alcanzando los objetivos.
Conclusiones:
Trabajar con los pacientes los aspectos más básicos de una vida saludable supone darles la oportunidad de
incrementar su calidad de vida lo que directamente va a influir en la capacidad de gestionar su propia enfermedad.
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Elaboración y proceso de validación de un instrumento de detección de señales de alerta de
malos tratos físicos y económicos a personas mayores en la CAPV
AUTORES: Goikoetxea M.; Zurbanobeaskoetxea L. ; Pikaza M.; Moro A.
ORGANIZACIÓN: UNIV. DEUSTO + DF BIZKAIA
Introducción:
Recientemente se está tomado conciencia de que las personas mayores pueden ser y de hecho son víctimas de abusos
y malos tratos, planteando la necesidad de abordar el problema, poniendo en marcha medidas preventivas y otras,
que minimicen sus consecuencias. En este contexto se enmarca este trabajo.
Objetivo:
Elaborar y validar un Instrumento que permita por un lado, la evaluación objetiva de la vulnerabilidad de la persona
mayor ante el mal trato y por otro, valorar la gravedad del riesgo de malos tratos e informar sobre las intervenciones a
realizar en su caso.
El Instrumento está dirigido tanto a los y las profesionales de servicios sociales y de salud en Euskadi, que deben
identificar factores de riesgo de malos tratos físicos y/o económicos mediante una lista de comprobación basándose
en la observación y verbalizaciones de la persona mayor u otras personas próximas.
Metodología:
Entre mayo del 2013 y diciembre del 2014. Análisis de la evidencia científica por un Equipo Consultor y contraste con
Equipo Científico de profesionales sociosanitarios con experiencia en atención a personas mayores, que desarrollan su
labor en los diferentes contextos donde se pretende aplicar la herramienta.
Entre junio y diciembre de 2014, validación del procedimiento en servicios sanitarios y sociales comunitarios y de
urgencias en Bilbao (Casco Viejo), Hondarribia y Zuia.
Resultado:
Se ha elaborado un instrumento de detección e intervención, de aplicación en el ámbito sociosanitario: desde
servicios sociales tanto de atención primaria como especializada, y de salud tanto desde atención primaria como
urgencias hospitalarias; en el ámbito financiero y notarial; ámbito judicial e institutos y fundaciones tutelares.
Se plantea en dos fases
•
Detección: dos niveles:
Cuestionario de prevención y detección de factores de riesgo. Observación sistematizada de factores de
riesgo, aplicable periódicamente como instrumento de prevención. Por cualquier profesional en contacto con
la persona mayor. Objetivo: identificar a la población más vulnerable
Cuestionario de detección de indicadores de alerta de malos tratos y valoración de su gravedad. Se aplica
cuando se detectan 2 o más factores de riesgo, la persona mayor verbaliza ser víctima de malos tratos o se
identifica situación de daño. Siempre por el/la profesional de referencia: trabajador/a social de servicios
sociales, equipo de atención primaria de salud o, en su caso, equipos de atención primaria sociosanitaria.
Objetivo: valorar la gravedad del riesgo e iniciar intervenciones recomendadas en cada caso
•
Intervención Según el nivel de riesgo que puede ser grave muy grave o urgente.
Conclusiones:
•
•
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Es un instrumento sencillo que permite su utilización en el medio sociosanitario.
Es necesario pilotarlo, como actualmente se está haciendo, para poder ajustar bien los ítems del mismo.
•
Es importante evitar la culpabilización y judicialización en los casos de falta de recursos y apoyos.
Mesa piloto para la mejora del Programa Caixa Proinfancia en Rekalde como técnica de
Integración
AUTORES: Ana María Rubio Gutiérrez (Médico de familia. JUAP UAP Rekalde – OSI Bilbao Basurto), Miguel Ángel Gómez López
(Asociación Gazteleku)
ORGANIZACIÓN: OSI BILBAO BASURTO
Introducción:
A instancias de Fundación Caixa y previo convenio de colaboración con el Ayuntamiento de Bilbao, a través del
programa CaixaProinfancia (CPI) se plantea la actuación conforme a un modelo de intervención integral con la infancia
en situación de pobreza. Este modelo se centra principalmente en la colaboración y trabajo en red entre los diversos
agentes que trabajan con las familias, ofreciéndoles apoyo desde diversos ámbitos de intervención (educación,
sanidad, social).
Objetivos:
Creación de una Mesa de Trabajo Conjunta entre los diferentes agentes públicos y privados orientada a mejorar
eficientemente la calidad de las intervenciones realizadas con los menores y sus familias.
Metodología:
1.
En 2011 la asesora del CPI en Bilbao desarrolló un mapeo de necesidades de infancia y familia en los distintos
barrios así como de los recursos, contrastándose con la cobertura pública así como con las entidades
colaboradoras de CPI decidiéndose desarrollar una actuación específica en el distrito de Rekalde.
2. Se crea una Mesa constituida por diferentes agentes:
Servicios sociales del Ayuntamiento de Bilbao
Programa Caixa pro-infancia:
·
Entidades coordinadoras (Asociación Gazteleku y Cáritas)
·
Asesora del programa de la Universidad de Deusto.
·
Coordinadora de Fundación “La Caixa”
Representantes del ámbito educativo
Representantes del ámbito sanitario (OSI Bilbao Basurto)
Resultados:
1.
2.
Firma de acuerdo de colaboración:
Compromiso de creación de un modelo específico
Compromiso de apoyo de las instituciones que componen la Mesa:
·
Aportando recursos públicos de los que dispone.
·
Promoviendo que sus profesionales participen proactivamente.
·
Aportando una visión específica al modelo.
·
Contribuyendo activamente a la detección de necesidades y riesgo.
Creación de estructura en torno a 3 mesas:
Mesa estratégica:
·
Espacio común de reflexión y análisis de necesidades del trabajo con las familias.
·
Evita duplicidades de prestaciones y recursos.
·
Facilita acompañamiento de modo global y coordinado de las familias.
·
Genera herramientas y modelos comunes para mejorar el trabajo de los profesionales y
agentes socioeducativos.
Comisión operativa:
·
Dinamiza la mesa y la red territorial.
·
Promueve, gestiona y evalúa los planes acordados en la mesa.
·
Apoya y acompaña las comisiones de trabajo.
Comisiones de trabajo (si se valoraran necesarias)
Conclusión:
Solo con el apoyo de las direcciones de los diferentes agentes es posible la creación de una Mesa multidisciplinar para
abarcar problemas que requieren las intervenciones socio-sanitaria-educativa
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AGIRIGUNE - Inventario Documental Integrado
AUTORES: Gaizka Portillo, Carmen Bilbao,
Bilbao, Iratxe Arroyo
ORGANIZACIÓN: RED SALUD MENTAL BIZKAIA
Introducción:
La Red de Salud Mental de Bizkaia (RSMB) se constituyó en marzo de 2010, fruto de la integración de las cuatro
organizaciones de servicios de salud mental existentes en aquel momento en el territorio histórico de Bizkaia (tres
hospitales psiquiátricos y salud mental extrahospitalaria).
En la actualidad está constituida por 56 centros, tanto hospitalarios como comunitarios, interdependientes aunque
dispersos por todo el territorio histórico. La tipología documental que se heredo, no solo presentaba diferencias por
centros y departamentos, sino también por cada antigua organización, ya que cada uno gestionaba su propia
documentación.
Objetivos:
Proporcionar una herramienta de fácil administración y acceso a todos los profesionales, que recoja los diferentes
documentos utilizados en la práctica clínica y administrativa. Guías de uso clínico, formularios asistenciales, Servicio
de Atención al Paciente Usuario, manuales, etc., previamente aprobados por las comisiones correspondientes,
unificando los formatos y la información generada y entregada en los diferentes centros de la RSMB.
Metodología:
En tiempos de crisis, con recursos económicos limitados, nos planteamos el proyecto de un Inventario Documental
con gasto 0€, disponiendo para ello únicamente de los recursos humanos propios de la Organización. Así surge la idea
de contar con la colaboración de los alumnos de Maristas de Durango, con los que tenemos suscrito un Convenio de
Docencia en el ámbito de la informática.
Para el desarrollo se han utilizado herramientas de código libre (MySQL, Apache y lenguaje PHP).
Resultados:
Se han recogido, unificado y traducido los documentos a utilizar por los diferentes dispositivos de la RSMB.
Se dispone de una herramienta de fácil administración y acceso a estos documentos. Existe un alto grado de
satisfacción, tal como demuestran las felicitaciones recibidas por parte de nuestros compañeros.
Conclusiones:
En el momento actual de integración de organizaciones sanitarias esta experiencia de la RSMB, se ha erigido como una
posible solución de bajo coste a graves problemas de estandarización documental a las que se deben de enfrentar
estas nuevas estructuras asistenciales.
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Protocolo de actuación sociosanitaria a personas mayores institucionalizadas
AUTORES: Amaia Andrés Alvarez; Rosario González Macho; Itziar Barreña; Carmen Rodriguez; Nerea San Miguel; Pedro Ortueta
ORGANIZACIÓN: C. URIBE
Introducción:
La atención sanitaria, es una de las prestaciones de servicio que recibe una persona que ingresa en un centro
residencial. Esta atención, dirigida a una población cada vez más envejecida, con mayor tendencia a la cronicidad e
incapacidad y con mayor grado de complejidad clínica, ha provocado que muchas de estas residencias, se estén
convirtiendo en auténticos Centros de Cuidados Continuados. Sin embargo, esta transformación aun no es
homogénea y además, es necesario entender que la atención primaria, los hospitales y los servicios sociales son
interdependientes y en la población institucionalizada, si cabe, con más intensidad, por lo que es imprescindible
encontrar formas más colaborativas y coordinadas de trabajo para prestar, de un modo eficiente, la atención sanitaria
a este colectivo específico.
Objetivos:
Garantizar a la persona mayor institucionalizada una atención con criterios óptimos de calidad y seguridad, que oferte
un cuidado integral en base a la coordinación de los servicios prestados.
Metodología:
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•
•
•
Analizar y priorizar las necesidades detectadas
Describir los recursos residenciales y sanitarios del entorno seleccionado
Convocar un grupo multidisciplinar con representación de todos los agentes implicados que seleccione los
hitos de intervención en base a las necesidades detectadas y a su propio conocimiento. Los hitos
identificados son:
- Garantizar la continuidad de la atención al pasar del domicilio a la plaza residencial y desde el ingreso
en la residencia hasta el final de la vida.
- Coordinar los distintos servicios para que estén centrados en las personas.
- Diseñar las rutas asistenciales, en los casos en que la persona precisa ser atendida fuera de la
residencia.
- Atención sanitaria personalizada, especialmente los cuidados al final de la vida.
Someter las propuestas elaboradas a valoración de los agentes a quienes representa el grupo, buscando su
participación y el consenso.
Resultados:
Protocolo consensuado por los profesionales implicados, sociales y sanitarios.
Implantación de la figura de coordinador/enlace para las personas remitidas desde residencias y atendidas en la
urgencia hospitalaria.
Conclusiones
Los profesionales sanitarios están mejorando el conocimiento de los procedimientos de acceso a una plaza residencial
en los que ya participaban aportando documentación.
La coordinación de los aspectos sanitarios de los pacientes institucionalizados debe orientarse a prestar la atención sin
que el paciente se desplace siempre que sea posible.
El hospital de agudos ha provisto el servicio de urgencias de un coordinador para la atención de los pacientes
derivados de las residencias.
99
Validación de un índice predictor de reingreso hospitalario a los 30 días (LACE) y evaluación de
la efectividad de un modelo de intervención de enfermería para la disminución del reingreso
hospitalario y la mortalidad postingreso
AUTORES: Miren Lasa Goñi; Ana Alberdi Larruscain;
Larruscain; Elena Larrea Fernandez; Nerea Aperribai Saez; Susana Gordo Perez; Felisa
Fernandez Gutierrez.
ORGANIZACIÓN: OSI BIDASOA
Introducción:
Los reingresos hospitalarios, así como la mortalidad postingreso, son considerados como un indicador de la calidad de
la atención sanitaria.
Reflejan una atención sanitaria y una coordinación entre los diferentes niveles asistenciales mejorables.
Los reingresos suponen un coste importante tanto para el paciente por el deterioro que implica en la calidad de vida
como para el sistema sanitario.
Objetivos
Validación de un índice predictor de reingreso hospitalario y muerte a los 30 días (LACE) y evaluación de la efectividad
de un modelo de intervención de enfermería para la disminución del reingreso hospitalario y la mortalidad
postingreso.
Metodología:
Fase I. Estudio de cohortes prospectivo en pacientes de Comarca Uribe y OSI Bidasoa que ingresan en sus hospitales
de referencia, análisis de los factores predictores y seguimiento durante un mes para validación de una regla de
predicción clínica (RPC) LACE de reingreso y/o mortalidad en 30 días. Esta regla incluye días de ingreso, tipo de ingreso
(urgente o programado), morbilidad asociada y visitas a urgencias.
Estudio de intervención cuasi-experimental en 3 grupos mediante intervención estructurada aplicada por enfermeras
gestoras de casos o por enfermeras habituales, o bien, práctica habitual.
Resultados:
Validación de la RPC Lace con 1113 ingresos que ha derivado en una regla de predicción más sencilla: índice de
Charlson, días de ingreso y visitas previas a urgencias. Para un punto de corte de 6 puntos, área de ROC de 0.83,
sensibilidad de 0,63 y especificidad de 0,69. Validación de esta regla con una muestra retrospectiva de 4500 ingresos
del año previo del H Bidasoa.
Una intervención estructurada demuestra una disminución significativa de reingresos, frente a una intervención no
estructurada. La intervención aborda aspectos como el conocimiento de la enfermedad y sus síntomas de alarma,
conciliación farmacológica y plan de seguimiento. Se realiza por teléfono salvo circunstancias que aconsejen hacerla
personalmente.
Conclusiones:
Su validación en nuestro entorno, ha derivado en una regla de predicción más sencilla. Utilidad: permite identificar a
los pacientes con mayor riesgo de reingreso.
Usabilidad: de rápida aplicación, su efectividad aumenta al aplicarla personal de enfermería e incluirla en el plan de
continuidad de cuidados.
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Manejo y seguimiento del paciente diabético en tratamiento con insulina
AUTORES: Pilar Ainara Cea Vaquero
ORGANIZACIÓN: C.S. LA JOTA (ZARAGOZA)
Introducción:
La diabetes afecta al 8,3% de la población mundial. Por ello es fundamental que los profesionales de enfermería, como
parte del equipo sanitario que mayor contacto tiene con el paciente diabético, conozca ampliamente la enfermedad y
las particularidades del tratamiento con insulina.
Incrementar los conocimientos sobre insulinoterapia mediante un protocolo aportará a enfermería una mayor
seguridad y confianza a la hora de tomar decisiones de forma autónoma en estos cuidados, explicando en ellos
además las situaciones en las que el paciente debe ser derivado a otro profesional.
Por lo que estandarizar pautas de actuación mediante el protocolo ayudará a mejorar el control glucémico del
paciente, mejorando la calidad de vida del paciente y de nuestros cuidados, reduciendo además costes derivados del
tratamiento de la enfermedad.
Objetivos:
•
Objetivo general:
Facilitar la práctica de enfermería en el manejo de la diabetes del paciente insulinizado.
•
Objetivos específicos:
-
-
Adquirir los conocimientos, seguridad y autonomía necesarios para recomendar al paciente
modificaciones en su tratamiento insulinoterápico cotidiano y en las complicaciones agudas
(hipoglucemia e hiperglucemia)
Mejorar la calidad de los cuidados de enfermería en el paciente diabético en tratamiento con insulina.
Elaborar una herramienta útil de consulta para el equipo de enfermería de cualquier centro sanitario.
Metodología:
Se ha realizado una revisión bibliográfica consultando bases de datos biomédicas (Scielo, Dialnet, Cuiden, PubMed) y
otros recursos electrónicos (Google Academic) sobre la enfermedad, su tratamiento, prevalencia, incidencia y costes
asociados entre los años 2006 y 2014 seleccionando 18 artículos.
Con la revisión bibliográfica del tema se ha realizado una actualización del tema y posteriormente el protocolo
“Manejo y seguimiento terapéutico del paciente diabético en tratamiento con insulina”.
Actividades o procedimientos:
Diferenciando entre terapia intensiva y convencional y las diferentes insulinas, se presentan unos algoritmos
detallando intervalo de glucemia y modificaciones pertinentes en la insulinoterapia para conseguir el objetivo
pautando controles a realizar, tiempo de espera entre consultas, etc. Complementando con indicaciones de zonas de
inyección, rotación y optimización según glucemias y tratamiento de hipoglucemia.
Conclusiones:
Enfermería posee las competencias y conocimientos para el manejo de la insulinoterapia del paciente diabético,
realizando modificaciones para alcanzar los objetivos fijados por el médico. Para ello, es indispensable la existencia de
unas pautas en la insulinoterapia que reduzcan la variabilidad en estas modificaciones y que transmitan seguridad y
autonomía a nuestra enfermería.
101
Rotación de enfermeras de AP por la Unidad de Daño Cerebral del H. de Gorliz
AUTORES: Mari Luz
Luz S., Hector L., Estibaliz Q. y Naia E.
ORGANIZACIÓN: H. GORLIZ
Introducción:
Los objetivos de tratamiento planteados para los pacientes de daño cerebral adquirido giran en torno a la mejora de
la autonomía, de manera que logren una adecuada adaptación e integración familiar y social, y en definitiva,
alcancen el mayor nivel de calidad de vida posible.
Para garantizar la coherencia y continuidad de cuidados, que permitan al paciente alcanzar la mayor evolución
posible, hemos planteado un programa en el que las enfermeras de Atención Primaria rotan por la unidad de Daño
Cerebral del Hospital de Gorliz, y ven las diferentes actividades que se hacen con ellos, de forma que tengan una visión
integral del paciente con ACV.
Objetivos:
•
•
•
Mejorar la comunicación y las relaciones entre niveles asistenciales.
Potenciar la coordinación y cooperación entre los profesionales que tratan a un mismo paciente.
Garantizar la continuidad y coherencia de los cuidados, a los pacientes con ACV, cuando la dependencia es un
factor determinante.
Metodología:
Se trata de un programa de divulgación del conocimiento mediante formación experencial. Consiste en la rotación de
enfermeras de Atención Primaria por el Hospital de Gorliz, durante 3 días, con una planificación y contenidos
definidos: aspectos sociales, programas dirigidos a las familias, terapia ocupacional, fisioterapia, logopedia y cuidados
no profesionales. También se aborda el aspecto psicológico de afrontamiento de la enfermedad y sus secuelas.
Resultados (obtenidas de las opiniones recogidas en las encuestas):
•
•
•
Divulgar el conocimiento nos enriquece a todos.
Conocer la actividad en otros niveles asistenciales ayuda a la continuidad de los cuidados.
Conveniencia de sistematizar la rotación, aumentando nuestra función docente.
Conclusiones:
Crear programas de este estilo nos va a permitir fomentar la cooperación entre niveles asistenciales, inducir el trabajo
en equipo, y en definitiva, prestar una atención más integrada y de mayor calidad al paciente con ACV.
102
Integración del servicio de Hospitalización a Domicilio en la atención del paciente crónico
dependiente domiciliario y en estadío final de vida
AUTORES: Garde Orbaiz C, Ezenarro Villafruela I, Sanchez Gonzalez MM, Huerta Salagre MI, Gonzalez Zumeta AJ, Ortiz
Ortiz Ribes J.
ORGANIZACIÓN: H.U. DONOSTIA
Introducción:
Los pacientes en situación de Dependencia Domiciliaria y de Final de Vida en muchas ocasiones a pesar de no
desearlo, ingresan en el hospital por dificultad del control en su domicilio de su patología crónica, o en el caso de
situación de Final de Vida, de los síntomas asociados.
Los servicios de Hospitalización a Domicilio (HAD), pueden tratar reagudizaciones de patologías crónicas en el
domicilio y, al ser un recurso específico en Cuidados Paliativos, ofrecer atención en esta situación.
Objetivo:
Coordinar entre Oncología, la Unidad de Paciente Frágil y Convaleciente (UPFyC), A. Primaria (AP), Centros
Gerontológicos y HAD, la atención de enfermos en situación de reagudización de patologías crónicas así como de
estadío final de vida que deseen permanecer en el domicilio.
Metodología:
En colaboración con los agentes mencionados, se ha realizado un programa informativo presencial en centros de AP
sobre la coordinación, patologías susceptibles y forma de derivación, y se ha añadido en HAD un equipo de médica/oenfermera/o que de respuesta en el día con atención en el domicilio a pacientes en las situaciones mencionadas, que
precisen de un control clínico y tratamiento más intensivo. La interconsulta se realiza mediante llamada telefónica y a
través de Osabide Global de lunes a viernes de 8 a 16h.
Resultados:
Desde el 1/02/2014, fecha en que comenzó a trabajar el equipo de respuesta precoz al 31/09/2014 se ha realizado la
presentación del plan en 21 centros de salud. Se han atendido a 224 pacientes. 138 pacientes (61,6%) nos han sido
derivados de AP, 63(28,1%) desde la UPFyC a través de la enfermera de enlace, 19(8,5%) desde C. Externa de
Oncología Médica o Paliativa, y 4(1,8%) desde otros.
83 pacientes (37,5%) nos han sido remitidos para realización de Cuidados Paliativos Oncológicos, 93(41,5%) para
Cuidados Paliativos en pacientes No Oncológicos y 47(21%) para otros tratamientos; El nº total de estancias ha sido
de 1994 días, con una estancia media de 8,9 días. Las altas fueron por estabilización o mejoría un 35 % de los
pacientes, fallecimiento un 59% y reingreso programado un 6%.
Conclusiones:
La principal conclusión es que una buena coordinación entre servicios hospitalarios, HAD y Atención
Primaria conlleva el poder dar tratamiento acorde a la necesidad, en su propio domicilio a pacientes que
no desean ser ingresados en el hospital. Secundariamente, el ahorro en estancias hospitalarias, no es algo
desdeñable, más todavía con la previsión del importante envejecimiento de la población.
103
Mejora de la Atención Biopsicosocial a las personas con Lesión Medular (LM) mediante la
Intervención de Equipos Multidisciplinares
AUTORES: Maria Luisa Jauregui Abrisqueta , Cristina Domingo Rico, Mónica García Asensio, Nora Civicos Sanchez, Monserrat
Cuadrado Rebollares, Amaya Ituarte Tellaetxe
ORGANIZACIÓN: H.U. CRUCES
Introducción:
Se define LM como un proceso patológico de etiología variable que resulta de la alteración temporal o permanente de
la función motora, sensitiva y/o autonómica. Son pacientes con necesidades específicas que requieren una
continuidad en los cuidados por parte de los diferentes niveles asistenciales y comunitarios.
Objetivos:
•
Objetivos generales:
Mejorar la asistencia y la calidad de vida de los pacientes con LM.
•
Objetivos específicos:
-
Crear un equipo de trabajo multidisciplinar
-Elaborar de una vía clínica de atención y continuidad de cuidados para pacientes con LM entre el
ámbito hospitalario, la atención primaria y la comunidad
Disminuir el número de consultas urgentes en Hospital de Día por colonización, ITU, estreñimiento,
UPP grado 1 y 2
Disminuir el nº de complicaciones
Metodología:
Formación de un equipo de trabajo multidisciplinar formado por profesionales hospitalarios: rehabilitadoras,
enfermeras, trabajadora social, psicóloga y psiquiatra y administrativas de la unidad de LM, de Atención Primaria (AP):
médicos de familia, enfermeras de familia y trabajadora social de la comarca y de la comunidad, incluyendo al propio
paciente y su cuidador. Elaboración de una vía clínica que incluya protocolos de actuación ante problemas urológicos,
gastrointestinales, cutáneos y psicológicos.
Una vez definida la vía clínica se pilotará en pacientes que ingresen por LM. Previamente se realizarán sesiones de
formación y difusión de la vía clínica entre los profesionales de AP. La coordinación con AP comenzará antes del alta
hospitalaria, cuando se prevea el alta, para realizar el plan de cuidados y preparar al paciente y a su familia ante la
nueva situación en su domicilio. Se compartirá con el equipo asistencial de AP y trabajadora social la información
necesaria para el seguimiento y los cuidados específicos que requiere el paciente y su entorno.
Resultados:
•
•
Creación del equipo y elaboración de la vía clínica.
Pendiente la difusión y el inicio del pilotaje
Conclusiones:
Consideramos necesario trabajar de forma coordinada e integrada para mejora la calidad de vida de las personas con
LM. Son personas que afrontan problemas específicos, dada su condición, que pueden ser abordados desde un punto
de vista multidisciplinar, contribuyendo a incrementar su autonomía. Tras el alta hospitalaria se produce un proceso
adaptativo que puede mejorar si acompañamos a afrontar las dificultades que supone la nueva situación y los cambios
en la vida de la persona con LM y su entorno.
104
Dispensación de Medicación de Uso Hospitalario en el Centro de Salud Zalla
AUTORES: Monike de Miguel, Rita Sainz de Rozas, Javier Casas, Begoña San Jose, Itxaso
ORGANIZACIÓN: H.U. CRUCES
Desde su creación, las Unidades de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos de los Servicios de Farmacia, han
experimentado un progresivo incremento de pacientes, patologías y medicamentos dispensados, ya que la mayoría de
estos medicamentos están indicados en el tratamiento de patologías crónicas.
Muchos de estos pacientes, bien por su patología o por otros motivos, como edad avanzada, situación familiar o
laboral, entre otros, presentan dificultades para acudir mensualmente al Servicio de Farmacia (SF) del Hospital a
recoger su medicación.
Incorporar nuevos procedimientos de gestión de la dispensación puede suponer una oportunidad de mejora para
muchos pacientes en lo que respecta a su calidad de vida, satisfacción, comodidad y adherencia, garantizando en todo
momento la calidad de la atención farmacéutica y la seguridad del proceso. También puede ser beneficioso para los
propios SF y para el sistema sanitario, ya que se puede mejorar la gestión de la medicación: disminución de stocks,
mejor ajuste de cantidades dispensadas,…
El proyecto consiste en la dispensación de medicamentos hospitalarios en el centro de salud Zalla a pacientes de la
Unidad de Atención Primaria (Zalla, Galdames y Sopuerta), previamente seleccionados en base a buena adherencia al
tratamiento y enfermedad controlada. Los pacientes son informados del proyecto y se recoge su consentimiento
informado. También se realiza una encuesta de satisfacción que se repetirá a los 6 meses del estudio.
El mismo día de la dispensación se envía la medicación preparada por el SF del Hospital Universitario Cruces (HUC), de
forma individualizada para cada uno de los pacientes, al centro de salud donde se recepciona y se conserva en las
condiciones adecuadas hasta la dispensación.
La dispensación la realizan dos enfermeras formadas para ello, el primer y tercer martes de cada mes, utilizando el
mismo programa de dispensación a pacientes externos que se utiliza en el SF del HUC (FARHOS®). En dicho programa
consta el medicamento a dispensar y las unidades. La enfermera comprueba que la cantidad de medicamento recibida
coincide con las unidades a dispensar, revisa las caducidades y se realiza la dispensación mediante lector de código de
barras. Una vez dispensado el medicamento, se genera ya la cita para la recogida de la medicación del mes siguiente.
El proyecto se puso en marcha en el mes de junio de 2014. Hasta el momento se han incluido 25 pacientes y se han
realizado 56 dispensaciones.
105
Consulta Multidisciplinar para el seguimiento de los niños con Patologia Neuromuscular
AUTORES: I Marti Carrera, O Sardon Pardo, C Calvo Monge, M.A Izquierdo Riezu, I Lopez, Hernando, A Hernandez Fernandez
ORGANIZACIÓN: H.U. DONOSTIA
Introducción:
Las enfermedades neuromusculares se catalogan como enfermedades raras, ya que tienen baja prevalencia, son
crónicas y suponen un grado alto de invalidez. Afectan a diferentes sistemas, por lo que precisan un abordaje
multidisciplinar.
Objetivo:
Describir la puesta en marcha de una consulta multidisciplinar y monotemática para el abordaje y seguimiento de los
pacientes menores de 16 años afectos de una enfermedad neuromuscular invalidante. Descripción de la actividad
clínica y organización de dicha consulta.
Material y métodos:
Estudio retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes seguidos en la consulta de neuromuscular desde su
origen en octubre 2011 hasta septiembre 2014.
Resultados:
La consulta está compuesta por las secciones de neurología, neumología, cardiología y UCI del servicio de pediatría,
además de los servicios de rehabilitación y traumatología. Las consultas se realizan el mismo día, de manera
consecutiva, y tras la cual se realiza una reunión conjunta para la valoración de cada caso. Desde este año existe
además una enfermera gestora de casos. Desde el 2011, en las consultas externas de neurología se han valorado 50
niños con patología neuromuscular. 30 se remitieron a la consulta multidisciplinar dada su complejidad clínica. Las
patologías más frecuentes fueron: distrofia de Duchenne (12 casos), distrofia miotónica (6casos), amiotrofia espinal (3
casos) y miopatías congénitas (5). Todos fueron valorados en neurología, donde según patología de base se remitieron
a las otras consultas. La remisión a las diferentes consultas se realiza según patología y momento evolutivo.
28/30 (93%) tienen valoración respiratoria periódica con función pulmonar y pico tos. 14/30 (50%) precisan
ventilación no invasiva. 22/30 han sido valorados o son seguidos en cardiología. El control ortopédico se realiza en la
consulta de rehabilitación desde donde se remiten a traumatología si precisan tratamiento quirúrgico. Se han
intervenido 4 pacientes de escoliosis, sin aparición de complicaciones.
Conclusiones:
La organización en forma de consulta multidisciplinar homogeniza y coordina el manejo de la patología
neuromuscular. Supone una menor asistencia al hospital y permite a los pacientes identificar a un equipo coordinador.
Este modelo puede ser aplicable a otras patologías complejas y con características clínicas específicas.
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OSI BILBAO BASURTO: Apostando por la mejora de la formación
AUTORES: María Jesús Martín Rodríguez, Andrea Tamargo Alonso, Kepa Solozabala Orbegozo, Sonia Hoyos Gomez
ORGANIZACIÓN: OSI BILBAO BASURTO
Introducción:
En enero 2014 se constituye la Organización Sanitaria Integrada Bilbao-Basurto. A partir de este momento, el
objetivo es integrar todos procesos de ambas organizaciones, entre ellos, el Proceso de Formación.
Objetivos:
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Integrar la Formación Continuada de los profesionales (4500 personas aprox.)
Unificar criterios, procedimientos y herramientas de gestión de la formación.
Conseguir un Equipo Humano que lidere este proceso.
Potenciar el conocimiento mutuo y las relaciones interpersonales de los dos ámbitos asistenciales.
Metodología:
La Formación Continuada de los profesionales de la Organización es un objetivo estratégico, que precisa de
actualizaciones y revisiones continuas. Para abordar este reto en la nueva estructura de la OSI Bilbao Basurto se
crea un Plan de Formación integrado que responde a las necesidades tanto del ámbito hospitalario como de la
asistencia primaria. Este proyecto comienza a desarrollarse antes de formalizarse la integración, mediante reuniones
de los profesionales implicados y se concreta con la creación de grupos de trabajo (Unidad de Formación, Grupo de
Trabajo de Formación, Comisión de Formación Continuada), que serán los encargados de llevar a cabo las acciones
necesarias para la puesta en marcha del Primer Programa de Formación Continuada de la OSI Bilbao Basurto.
Resultados:
Se aúnan los Planes de Formación prediseñados en ambas organizaciones, manteniéndose actividades exclusivas
para profesionales de cada ámbito y potenciando la realización de actividades conjuntas, concretándose en el
Primer Programa de Formación Continuada de la OSI Bilbao Basurto.
Se han planificado 244 actividades formativas, en las que se prevé una participación de 5800 profesionales
aproximadamente. De ellas, más de 40 son compartidas.
Como hito fundamental está la organización de la I Jornadas de Formación Continuada de la OSI Bilbao Basurto en
junio de 2014, en las participaron 558 profesionales. Actualmente se está trabajando en la organización de la I
Jornada Científica y de Innovación.
Se trabaja en unificar las herramientas de Gestión de Formación existentes en ambas organizaciones.
Conclusiones:
La OSI Bilbao Basurto cuenta con un Plan de Formación Integrado, gestionado por equipo multidisciplinar con el
liderazgo de la Dirección de Personal e interrelacionado de forma eficaz con otros Servicios y Unidades de la
Organización, lo que redunda en la mejora de la respuesta a las necesidades formativas de todos los trabajadores y
el incremento de la eficiencia y eficacia del proceso, asegurando una mejora
continua del mismo.
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Desarrollo del factor humano en Osakidetza: un paso más en la humanización de la relación
clínico-paciente
AUTORES: Francisco Serna Rodriguez, María Ramos Márquez, Iker Ormaechea Sáenz De Buruaga; José María Armentia Macazaga
ORGANIZACIÓN: DIRECCIÓN GENERAL
Introducción:
Vivimos una época de transformación profunda y continua en la sanidad que requiere de los profesionales
sanitarios un esfuerzo de adaptación a un nuevo modelo sanitario participativo del cuidado de la salud y del trabajo
coordinado.
En este escenario, se plantea impulsar el proyecto Desarrollo Factor Humano (DFH) para contribuir a la
adecuación de los profesionales y servicios a los cambios organizacionales y potenciar un cambio de cultura de las
relaciones entre profesionales y con los pacientes.
Objetivos:
1.
2.
3.
4.
Fomentar una cultura relacional emocionalmente saludable y centrada en el paciente a través de un código
común de trato y comunicación.
Facilitar la transición hacia un modelo sanitario participativo del cuidado de la salud en la que se capacita al
paciente y fomenta la coordinación y cooperación entre profesionales.
Mejorar el impacto de las intervenciones formativas tradicionales a través de proyecto globales que
incluyan a toda la institución.
Instaurar un código ético de valores que deje de ser desiderativo para ser operativo.
Metodología:
Modelo de comunicación interpersonal con evidencia científica caracterizado por:
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Intervención en las personas: entrenamiento por grupos y creación de figura del agente de cambio.
Intervención en contexto: campaña para crear estados de opinión motivando al cambio y la acción.
Valor diferencial del modelo:
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Implica a todas las personas de la organización en desactivar automatismos que dificultan las relaciones
interpersonales y activar herramientas facilitadoras eficientes.
Involucra al paciente activamente a través de grupos focales,
Crea la figura del “agente de cambio”
Evalúa cualitativamente y cuantitativamente el impacto.
Resultados:
Pilotado en 2012 en OSI Goierri-Alto Urola. Tras trabajo de campo y evaluación PRE se formaron 406 profesionales,
incluidos 71ACs actuando también en contexto. .En 2013 se extendió la formación a la totalidad de personal de la
OSI (800 personas) y se hizo una evaluación post que mostró la pertinencia y aplicabilidad del proyecto.
Actualmente se está implantando en el Sº de Pediatría del HUC. Se está diseñando la campaña para contexto y
desarrollando la formación de 225 profesionales y 35 ACs Realizada evaluación PRE, pero no se cuenta con
resultados de impacto aún.
Conclusiones:
El DFH ha generado nuevos modelos compartidos conductuales y relacionales entre las personas, incidiendo en la
humanización del trato en la atención sanitaria y la coordinación entre profesionales.
Proporciona recursos para alinear la conducta cotidiana de los profesionales con los valores de la organización,
fomentar la participación del paciente y la integración de la atención.
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