uso adecuado de los inhibidores de la bomba de protones

Vol. 1
Nº 4 · J UL IO 2 0 09
USO ADECUADO DE LOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
EFICACIA
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son un grupo de
fármacos usados por su potencial de inhibir la secreción ácida
mediante el bloqueo de la H+/K ATPasa. Son útiles por tanto
en el tratamiento y prevención de la úlcera péptica, en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), en la prevención
de la gastroenteropatía por AINE o en el síndrome de Zollinger
Ellison.
Sin embargo existen evidencias de su uso fuera de sus indicaciones anteriores1-3. Como se señaló en el Bolcan nº 2, en el
año 2008 se dispensaron en Canarias 2,5 millones de envases
de IBP.
El uso de los IBP en la prevención de la gastropatía por AINE,
exige dos condiciones:
-La primera es que el paciente esté tomando un AINE. Si no
toma un AINE, no se puede pautar un IBP para “proteger” de la
polimedicación, añadiendo otro fármaco.
-La segunda, que tenga factores de riesgo de sangrado. No se
debe proteger con IBP por ejemplo, un tratamiento con AINE
en una persona joven sana a la que vamos a tratar tras un traumatismo. Los factores de riesgo4 son: edad mayor de 65 años,
antecedentes de ulcus, uso concomitante con el AINE de otro
AINE (incluido AAS), corticoides o anticoagulantes y enfermedades graves asociadas. En estos casos lo mejor es no recetar
un AINE, y si se prescribe, hacerlo a dosis bajas, durante el menor tiempo posible y usar el menos gastrolesivo (ibuprofeno).
SEGURIDAD
para los profesionales sanitarios en relación con los datos de la
posible reducción de acción del efecto antiagregante del clopidogrel por parte de todos los IBP, lo que conllevaría un aumento
relativo de eventos cardiovasculares de un 27%. Las recomendaciones a los prescriptores son:
”En pacientes en tratamiento con clopidogrel, se desaconseja el
uso de IBP, a menos que se considere estrictamente necesario
para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva alta, para lo cual
deberá realizarse una evaluación individualizada del balance
beneficio/ riesgo para cada paciente”.
“Con los datos actualmente disponibles no se puede concluir
que alguno de los IBP pueda estar exento de esta posible
reducción de la actividad antiagregante de clopidogrel y son
necesarios más estudios.”
El clopidogrel no precisa de prevención al no tratarse de un
AINE. La prevención sólo esta justificada con el uso asociado
de AAS y si presenta alguno de los factores de riesgo ya comentados12.
EXPERIENCIA DE USO
El omeprazol tiene mejor establecida su eficacia y su seguridad
gracias a su mayor experiencia de uso y al mayor número de
ensayos clínicos.
COSTE
La diferencia de precio es tan elevada que, justificaría por sí sola
la elección del omeprazol. El precio de la dosis diaria definida
(DDD) de los IBP en Canarias en el 2008 fue:
IBP Y FRACTURAS: existen diversos estudios ya comentados
en el Bolcan nº 4 que sugieren una posible asociación entre el
consumo de IBP y el riesgo de fracturas de cadera5-7, aumentando el riesgo con la duración del tratamiento y la dosis.
Omeprazol: 0,17 euros
Lansoprazol: 1,06 euros
Pantoprazol: 1,16 euros
Rabeprazol: 1,41 euros
Esomeprazol: 1,49 euros
Seguridad a largo plazo
Otro aspecto a investigar es la seguridad a largo plazo, en especial de aspectos como el cáncer gástrico, infecciones enterales
y malabsorciones minerales8-10. En estos aspectos el único IBP
que tiene datos a más largo plazo es el omeprazol.
Por cada paciente tratado con esomeprazol se pueden tratar
casi nueve con omeprazol. El consumo de esomeprazol aumentó el año pasado un 39,35%.
INTERACCIONES
Hace unos años se intentó afirmar que el pantoprazol interaccionaba menos con los anticoagulantes que los otros IBP, lo que ha
sido desmentido por la FDA, que afirma que las interacciones
de los IBP son poco significativas e iguales para el pantoprazol,
el omeprazol y el lansoprazol, sugiriendo un efecto de clase11.
El 3 de junio de 2009 la AEMPS lanzó una Nota Informativa
OMEPRAZOL/TOTAL IBP
35%
75,5%
OMEPRAZOL/
TOTAL IBP
65%
24,5%
%DDD/total
%IMPORTE/total
1
CONCLUSIONES
-Existen datos de un uso inadecuado de los IBP, lo que puede
comportar problemas de seguridad (fracturas por descalcificación
ósea, interacciones).
-El IBP con mayores datos de eficacia, seguridad, experiencia de
uso y eficiencia es el omeprazol.
BIBLIOGRAFÍA
1. Burgos C, Novo del Castillo S, Llorente E, Salinero MA. Estudio prescripción-indicación de inhibidores de la bomba de protones. Rev Clin Esp 2006; 206: 266-70
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336: 2-3.
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tracto digestivo de los AINEs. Gastroenterol hepatol 2003; 26: 4895-502.
5. Targownik LE, Lix LM, Metge CJ et al. Use of proton pump inhibitors and risk of
osteoporosis-related fractures. CMAJ 2008; 179: 319-26.
6. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Proton pump inhibitors, histamine H2
receptors antagonists, and other antacid medication and the risk of fracture. Calcif
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7. Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC. Long term protom pump inhibitor therapy
and risk of hip fracture. JAMA 2006; 296: 2947-5
ESOMEPRAZOL
El esomeprazol es el último IBP aparecido en el mercado. Se
trata de un isómero S del omeprazol y no la parte activa del
fármaco como es difundido en ocasiones. Pero ¿cuál es su
eficacia real? Inicialmente todos los estudios demostraron una
mayor tasa de curación de esofagitis y úlceras pépticas con
esomeprazol frente a otros IBP, pero eran estudios que comparaban 40 mg de esomeprazol frente a 20 de omeprazol o
pantoprazol o 15 de lansoprazol. Tuvo que ser una revisión de
la FDA1 la que dejara claro que a la misma dosis la eficacia
era la misma. Administrado intravenosamente, el único estudio de alta calidad a doble ciego2 demostró una eficacia y
mantenimiento del ph durante el mismo tiempo a igualdad de
dosis entre el omeprazol y el esomeprazol.
8.Malaty W, Stigleman S. Is the long term use of proton pump inhibitors safe?. J Family
Practice 2004; 53: 740-2.
9. Jensen RT. Consequences of Long term proton pump blockade: insights from Studies of patients with gastrinomas. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology 2006;
98: 4-19.
10. Armstrong D. Long-term safety and efficacy of omeprazole in gastro-oesophageal
reflux disease. Lancet 2000; 356: 610-12.
11. Labenz J, Petersen KU, Rösch W, Koelz HR. A summary of Food and Drug Administration-reported adverse events and drug interactions occurring during therapy
with omeprazole, lansoprazole and pantoprazole. Aliment Pharmacol Ther. 2003;
17(8):1015-9.
12. Bhatt D, Scheiman J, Abraham N, Antman E, Chan F, Furberg C et al. ACCF/ACG/
AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risk of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2890-907.
El omeprazol tiene estudios de seguridad tras más de 11 años
de tratamiento3,4.
¿Y si el paciente tiene una sonda nasogástrica? En el caso del
omeprazol, las cápsulas pueden abrirse ya que está formulado en forma de micropellets con cubierta entérica que pueden
administrase por sonda. Las sondas nasogástricas depositan
el fármaco en el medio ácido del estómago y requiere que los
gránulos estén intactos. Por eso, y como figura en el informe
del Hospital Ramón y Cajal5 por el que no consideraron pertinente la inclusión del esomeprazol, la cubierta entérica se
conserva dando el omeprazol en la sonda con líquidos ligeramente ácidos, por ejemplo con un zumo de manzana o un
yogurt.
¿Y la seguridad? Los estudios de seguridad del esomeprazol
son por lo general a 6 meses, y siempre inferiores a un año.
BIBLIOGRAFÍA
1. ILabenz J, Petersen KU, Rösch W, Koelz HR. A summary of Food and Drug Administration-reported adverse events and drug interactions occurring during therapy
with omeprazole, lansoprazole and pantoprazole. Aliment Pharmacol Ther. 2003;
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2. Röhss K, Wilder-Smith C, Kilhamn J, Fjellman M, Lind T. Suppression of gastric
acid with intravenous esomeprazole and omeprazole: results of 3 studies in healthy
subjects. Int J Clin Pharmacol Ther 2007; 45: 345-54.
3. Klinkenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J, Snel P, Mitchell B, Prichard P et al. Long-term
omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease: efficacy, safety, and
influence on gastric mucosa. Gastroenterology 2000;118:661-9.
4. Malaty W, Stigleman S. Is the long term use of proton pump inhibitors safe?. J Family
Practice 2004; 53: 740-2.
5. Informe técnico para la evaluación del esomeprazol. Hospital Ramón y Cajal 2005.
Disponible en: http://genesis.sefh.es/Documents/esomeprazol_hrc_03_05.pdf
Autores: Fernández San José B (Médico de Familia, DGF), Alonso Rivero JM (Médico Especialista en Aparato Digestivo, HUGC Dr.
Negrín), Sierra Hernández A (Médico Especialista en Aparato Digestivo, CHUIMI), Aguiar Bautista JA (Médico de Familia, DGF),
Olmo Quintana V (Farmacéutico, DGF).
Edita: Dirección General de Farmacia del Servicio Canario de Salud / SERVICIO CANARIO DE SALUD
ISSN: 1889-0989
Depósito Legal: GC 1103-2008
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