Leishmaniasis visceral. Caso 606

LEISHMANIASIS VISCERAL. CASO 606
Lactante de 9 meses, nacido en Madrid con residencia en Fuenlabrada y con padres de origen nigeriano.
Es trasladado desde otro hospital con fiebre de hasta 40ºC de unos 15 días de evolución. Ha presentado
rinorrea leve, sin tos, deposiciones algo más blandas de lo habitual, sin productos patológicos y apetito
disminuido. Desde el inicio del proceso acudió al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia en 3
ocasiones, se realizó radiografía de tórax sin hallazgos significativos y un sistemático de orina normal. La
analítica de sangre mostró PCR: 16 mg/dl, hemoglobina: 9,7 g/dl y 137.000 plaquetas/µl. Se realizó una
prueba rápida para Leishmania que fue negativa. Se inició tratamiento con amoxicilina sin observar
mejoría. Acude nuevamente a Urgencias 3 días después y se decide ingreso, tras lo que se deriva a
nuestro Hospital. Se extrae nueva analítica en la que destacan cifras de leucocitos de 5.300/µl,
hemoglobina 8,5 g/dl con VCM de 66,8. Hemocultivo: negativo; coprocultivo: Flora saprofita habitual;
Antígeno de rotavirus: positivo; Antígeno de adenovirus: negativo; Parásitos: Negativo; Urocultivo (por
bolsa): se aíslan más de 100.000 colonias de E. coli. Se realiza ecografía abdominal que muestra lesiones
nodulares ocupantes de espacio inespecíficas en el bazo. El resto del estudio sin alteraciones. Serologías
solicitadas: VIH-1 y -2: antígenos y anticuerpos negativos; VEB: IgM anti-VCA negativa, IgG anti-EBNA
negativa, IgG anti-VCA negativa; Rosa de Bengala: negativo; Citomegalovirus: IgG positiva, IgM negativa;
M. pneumoniae: IgM negativa; Parvovirus B19: IgM negativa; Toxoplasma: IgG negativa; Bartonella
henselae: IgM positiva e IgG positiva 1/64.
¿Cuál sería tu principal sospecha diagnóstica ante este cuadro
clínico?
Ante un síndrome febril prolongado con hepato-esplenomegalia y pancitopenia, en un paciente
procedente del área de Fuenlabrada, dónde se está produciendo desde julio del 2009 un brote de
leishmaniasis visceral, debería ser nuestra principal sospecha diagnóstica esta enfermedad. Una prueba
rápida serológica para Leishmania realizada en el hospital de procedencia (no especifican qué técnica)
fue negativa, aun así habría que solicitar más pruebas para excluir la enfermedad. El paciente
frecuentaba el parque de Polvoranca, dónde se han dado la mayoría de los casos del brote de
leishmaniasis que está teniendo lugar en la zona suroeste de la Comunidad de Madrid. También se ha
visto una mayor frecuencia de leishmaniasis en personas de raza negra, como es el caso.
Por otro lado, y ante el resultado serológico, habría que considerar el diagnóstico de enfermedad por
arañazo de gato (Bartonella henselae), ya que es una enfermedad a tener en cuenta en el diagnóstico
diferencial de fiebre de origen desconocido en niños. En su forma diseminada produce fiebre, dolor
abdominal y pérdida de peso junto con hepatomegalia y/o esplenomegalia en un 50% de los casos.
Además, es frecuente encontrar lesiones hipoecoicas en hígado o bazo, como ocurrió en este caso.
Aunque este niño no convivía con gatos, sí que frecuentaba el parque, dónde pudo haber adquirido la
infección a través de pulgas de gatos.
El resultado positivo del antígeno de rotavirus se interpretó como que dicho virus fue el responsable de la
diarrea observada al inicio del cuadro, que se resolvió espontáneamente.
El resultado del cultivo de orina se tuvo en cuenta, tratándose como una ITU.
¿Qué pruebas microbiológicas solicitarías a continuación?
A pesar de tener una primera prueba serológica de Leishmania negativa en el hospital de origen, al
tratarse de un lactante y poder encontrarnos en una infección muy reciente, pediría serología de
Leishmania en una nueva muestra. La infección visceral por Leishmania estimula una intensa respuesta
humoral, dando lugar a una gran producción de anticuerpos, por lo que la serología es una buena
herramienta diagnóstica cuando nos encontramos con un cuadro clínico sugestivo, siempre que se trate
de pacientes inmunocompetentes. Se hizo un ELISA de Leishmania que resultó negativo y una
inmunocromatografía (ICT), que detecta anticuerpos frente al antígeno rk39, que resultó positiva. Las
sensibilidades de ICT y ELISA son muy similares (96% versus 94%), aunque los anticuerpos detectados
por el ICT se consideran más específicos de enfermedad activa.
¿Qué otras técnicas microbiológicas podrían confirmar el
diagnóstico de leishmaniasis?
El diagnóstico de confirmación de la leishmaniasis visceral requiere la demostración del parásito en
sangre/tejido. El estándar de oro continúa siendo la visión por microscopía con tinción de Giemsa de la
médula ósea (sensibilidad: 64-94%) o del bazo, aunque cada vez se recomienda más la realización de
técnicas moleculares si están disponibles. El cultivo se recomienda cuando exista alta sospecha clínica y
no se haya confirmado por otros métodos, a pesar de tener una sensibilidad muy variable (53-70%). La
PCR en sangre periférica para Leishmania tiene muy buena sensibilidad (70-100%), mostrando poca
inferioridad con respecto a la PCR en médula ósea (sensibilidad: 82-100%). En este caso se obtuvo una
PCR positiva para Leishmania en sangre periférica, confirmándose el diagnóstico.
Antes de disponer del resultado de la PCR se realizó un antígeno de Leishmania en orina que fue
negativo. Esta técnica ha demostrado su utilidad para detectar enfermedad activa fundamentalmente en
pacientes inmunodeprimidos, pero hay que tener en cuenta que en niños la tasa de falsos negativos es
alta (sensibilidad < 70%).
A pesar de tener claro el diagnóstico y debido al riesgo en niños de menos de 18 meses de síndrome
hemofagocítico secundario a una infección, se realizó una punción de médula ósea para descartarlo; en
dicha muestra se obtuvo también una PCR positiva de Leishmania, pero ni en la visión directa ni en el
cultivo en medio NNN se obtuvo evidencia de Leishmania.
¿Cómo tratarías al niño?
A su ingreso se inició tratamiento antibiótico con meropenem (10 días) por la infección de orina y por la
presencia de lesiones esplénicas (aunque podían ser debidas a Leishmania y/o a Bartonella), y con
azitromicina por la posibilidad de bartonellosis.
En cuanto a la leishmaniasis visceral se inició tratamiento con anfotericina B, fármaco de primera
elección debido a su excelente actividad y a su seguridad de uso. Se da a dosis de 3 mg/kg/día durante 5
días repitiendo dos dosis los días 14 y 21. El paciente quedó afebril y la analítica, que presentaba ya
parámetros de síndrome hemofagocítico, mejoró claramente. Al alta el paciente estaba afebril con
excelente estado general y franca mejoría analítica; en la exploración física no se palpaba esplenomegalia
pero si hepatomegalia a 1 cm de reborde costal derecho. El resto era normal.
¿Cómo interpretarías la serología de Bartonella positiva?
Debido al resultado inicial de la serología de Bartonella y a que el cuadro clínico podía ser compatible
con dicha enfermedad se cubrió con el antibiótico adecuado. Tras la confirmación del diagnóstico de
leishmaniasis visceral se pensó que podría tener ambas infecciones, aunque parecía poco probable. Se
repitieron las serologías de Bartonella y de Leishmania 15 días después, la IgM de Bartonella persistió
positiva y la IgG también, al mismo título bajo (1/64). El ELISA de Leishmania se positivizó a un título
bajo (0,35). Se hizo una revisión de la literatura en busca de reacciones cruzadas entre Bartonella y
Leishmania pero no se encontró nada publicado. Se interpretaron los resultados como una posible
reacción serológica inespecífica.
Bibliografía
Cruz I, Chicharro C, Nieto J, et al. Comparison of new diagnostic tools for management of pediatric
mediterranean visceral leishmaniasis. J Clin Microbiol. 2006; 44: 2343-7.
Arisoy ES, Correa AG, Wagner ML, et al. Hepatosplenic cat-scratch disease in children: selected clinical
features and treatment. Clin Infect Dis. 1999; 28: 778-84.
Caso descrito y discutido por:
Ana Pérez de Ayala Balzola
Servicio de Microbiología
Hospital 12 de Octubre
Madrid
Correo electrónico: anpayala@hotmail.com
Palabras Clave: Leishmania, Leishmaniasis visceral.