1 INTRODUCCION El parto por cesárea, que se define como “parto

INTRODUCCION
El parto por cesárea, que se define como “parto de un neonato a través
de incisiones abdominal y uterina”, ha progresado a través de los años desde
un procedimiento quirúrgico, casi uniformemente mortal, practicado
únicamente en situaciones de urgencia, a un procedimiento realizado en forma
electiva con un índice de complicaciones aceptables, que produce buenos
resultados tanto maternos como neonatales. El índice de nacimientos por
cesáreas ha aumentado desde cerca del 5% hace 20 años, hasta
aproximadamente 25% de los nacimientos en la actualidad. (1).
Es indudable que este aumento se debe a múltiples factores, pero
también es testimonio de la seguridad del procedimiento, en particular para
nuestros propósitos, el incremento en la seguridad y disponibilidad de técnicas
anestésicas. La anestesia para parto por cesáreas se ha vuelto extremadamente
confiable y eficaz para lograr como resultado final un nacimiento rápido y
seguro del feto con morbilidad y mortalidad materna mínimas. Probablemente
las técnicas que han producido la mayor parte de estos cambios, son los
bloqueos de los neuroejes o sea la anestesia peridural y subaracnoidea. La
elección de la anestesia en la cesárea depende de muchos factores que se
conjugan al momento de hacer la elección. Aunque no existe una técnica
anestésica ideal para la cesárea: La conductiva es la más usada y dentro de
ésta, la peridural. (2).
El anestesiólogo debe manejar un arsenal de fármacos para alcanzar una
1
buena analgesia y anestesia obstétrica, en el intento de reducir los efectos
tóxicos tanto maternos como neonatales. Dentro de esta inmensa gama de
medicamentos están los opioides, catecolaminas y anestésicos locales. (1).
Los anestésicos locales son drogas que tienen la propiedad de producir
una pérdida en la sensibilidad en un área específica del cuerpo, por inhibición
de los procesos de conducción en los tejidos nerviosos periféricos y se
clasifican en estéres y amidas. La lidocaína es el grupo amida y es uno de los
anestésicos locales más utilizado no solo por su acción como anestésico local
sino por sus propiedades amtiarrítmicas, se metaboliza en el hígado a través
de la hidroxilación aromática, N-dealquilación e hidrólisis de amida. Su
mecanismo de acción es a través de una cascada de acontecimientos. Como
son: 1) Difusión de la forma no ionizada (base a través de la vaina y
membrana el nervio 2-par desequilibrio entre la forma basal y catiónica del
axoplasma y por unión de un receptor dentro del canal del Na+, lo que origina
su bloqueo e inhibición consecuente del transporte de sodio.
La potencia de los anestésicos locales está dada por su liposolubilidad,
mientras más se unan a las proteínas mayor es su duración, y del grado de
ionización va a depender que el inicio de su actividad sea mayor o menor, es
decir que si el Pka es cercano al Ph tisular más rápido es su inicio.
La toxicidad afecta los sistemas cardiovasculares y nervioso central y
entre los efectos colaterales tenemos: mareos, tinnitus, hormigueo peribucal,
confusión, sacudidas musculares, alucinaciones auditivas y visuales,
2
convulsiones
tónico-clónicxas,
inconsciencia
hasta
paro
cardíaco,
hipertensión, taquicardia, menor gasto cardíaco, hipotensión, bradicardia,
arritmias ventriculares y paro respiratorio.
La Lidocaína es uno de los anestésicos locales más seguros y de uso
más frecuente, su peso molecular es de 234, su unión a las proteínas
plasmáticas es de 56% y su Pka 7,8.
El uso de opioides se ha popularizado en los últimos años, cuando en
1979 se demostró por primera vez el uso seguro y con buenos resultados de la
Morfina Intratecal en pacientes con dolor. A partir de entonces se han
inyectado diversos opioides y entre éstos, el Fentanyl que es el fármaco más
utilizado, debido a que brinda potencia analgésica y proporciona comodidad
materna durante la cirugía, pero dentro de sus efectos adversos maternos están
las náuseas y vómitos, prurito y en algunos pacientes ansiedad e
intranquilidad. (2)
Actualmente se han realizado varios estudios en donde han utilizado el
Droperidol por vía peridural para reducir los efectos colaterales causados por
los opioides. (2).
El thalamonal contiene un potente analgésico opioide (Fentanyl) y un
neuroléptico específico del grupo de las butirofenonas (Droperidol). Está
compuesto por 2,5 mg de Droperidol y 50 mcg de Fentanyl (1:50) por cc. El
Thalamonal consigue una neuroléptoanalgesia caracterizada por reducción de
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actividad motriz, indiferencia psíquica, estabilización neurovegetativa y
profunda analgesia del paciente; reduce la incidencia de náuseas, vómitos y
los dolores postoperatorios inmediatos.
El Fentanyl es un potente analgésico opioide, sus efectos se inician de
forma rápida. Al igual que los demás analgésicos narcóticos pueden ocasionar
rigidez muscular, euforia, miosis, bradicardia y depresión respiratoria
dependiendo de la dosis, vía y velocidad de administración.
El Droperidol es un neuroléptico del grupo de las butirofenonas
caracterizado por su efecto bloqueante del receptor D2 de dopamina y del
receptor Alfa-1. Carece de actividad anticolinérgica y antihistamínica, produce
y sedación, alivia la depresión e induce un estado de desapego mental e
indiferencia al tiempo que mantiene la alerta refleja, reduce la incidencia de
náuseas y ofrece protección antiemética durante el periodo postoperatorio. Es
un vasodilatador y reduce el efecto presor de la Epinefrina.
El Droperidol puede producir hipotensión y reducir la resistencia
vascular periférica y la presión arterial pulmonar. Reduce la incidencia de
arritmias inducidas por la Epinefrina, pero no otros tipos de arritmias. Se
metaboliza principalmente en el hígado, se une a las proteínas plasmáticas en
un 85 – 90%. El volumen de distribución es de 99 – 168 litros, el 75% de sus
metabolitos se eliminan por el riñón, el 11% por las heces. Velocidad de
eliminación del plasma es de 570 ml2/min. La vida media de eliminación 134
más o menos 13 min.
4
El Thalamonal está indicado para producir sedación, analgesia y
protección antiemética, en la premedicación anestésica y como accesorio, en
la inducción anestésica, mantenimiento de la anestesia general, regional y
profilaxis antiemética.
La administración de fármacos a la madre puede afectar al feto
fundamentalmente alterando la circulación uteroplacentaria o por el efecto del
mismo fármaco al atravesar la placenta, y esto dependerá de la vía de
administración y de la cantidad del producto administrado. (4).
Los efectos de los anestésicos sobre el neonato pueden ser evaluados
por varios métodos, siendo la calificación de la Escala de APGAR el índice
usado más frecuentemente. (4)
Esta
calificación también se usa como guía del éxito para la
reanimación del recién nacido. La calificación APGAR se practica después de
1, 5 y 10 minutos de vida extrauterina y califica cinco variables fisiológicas
con un resultado máximo posible de 10 puntos. La frecuencia cardíaca y el
esfuerzo respiratorio son los parámetros más importantes. (5).
El método de la puntuación de APGAR, realizado al minuto, cinco y
diez minutos tiene un valor práctico como guía en el pronóstico y la necesidad
o no de practicar una observación meticulosa o algún tipo de intervención
tanto en el período alrededor del nacimiento como en la sala de recién nacidos.
5
La evaluación hecha al minuto es un índice de asfixia y de necesidad de una
ventilación asistida. La puntuación a los cinco minutos es un parámetro
relacionado con la posibilidad de fallecimiento o de lesión neurológica
residual y una evaluación a los 10 minutos nos indica el estado definitivo del
neonato. (6).
Las cifras de cero a tres indican depresión grave en el recién nacido,
mientras una calificación de 7 a 10 se considera normal y una evaluación total
de 10 puntos indica el mejor estado general posible de un neonato (5)
.
El objetivo de este trabajo es determinar el efecto depresor en los recién
nacidos obtenidos por cesárea bajo anestesia peridural con Thalamonal más
lidocaína al 2%.
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MATERIALES Y METODOS
Tipo de estudio: Prospectivo, comparativo, simple, ciego.
Población y Muestra
Población:
Estuvo constituida por recién nacidos cuyas madres ingresaron al
Servicio de Sala de Partos del Hospital Central “Antonio María Pineda” y a
quienes se les practicó cesárea bajo anestesia peridural en el período de Julio a
Diciembre de 1998 y quienes cumplieron con los criterios de selección.
(Anexo 2).
Muestra
Estuvo constituida por 50 pacientes recién nacidos obtenidos de madres
con embarazo a término y con estado físico ASA I Y ASA II, con edades
comprendidas entre 20 – 35 años y a quienes se les realizó operación cesárea
bajo anestesia conductiva peridural.
Estos 50 pacientes fueron distribuidos en 2 grupos, compuesto cada uno
por 25 pacientes. El grupo estudio que recibió Thalamonal + Lidocaína al 2%
por vía peridural y el grupo control recibió sólo Lidocaína al 2%.
Se tomaron como criterios de inclusión los siguientes:
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Maternos:
Paciente con ASA I o II, edades entre 20 – 35 años, embarazo a
término,
embarazo
controlado,
sin
compromiso
de
bienestar
fetal,
programadas para cesárea bajo anestesia peridural.
Neonatales
Extracción del recién nacido sin complicaciones, sin complicación
durante la colocación de la anestesia peridural; no circular del cordón, no
maniobras enérgicas de extracción, sin compromiso de bienestar fetal.
Los datos fueron registrados por medio del uso de una ficha de
recolección (Anexo 5)
Procedimiento
Una vez ingresadas los pacientes a la sala de partos y realizada su
selección se procedió a la cateterización de una vía periférica con catéter Nº
16G ó 18G y se inició la infusión con solución Ringer Lactato 1000 cc previos
a la intervención.
Se les colocó un esfigmomanómetro y se le registró los valores de
presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria.
Distribución por grupos
Dos grupos de 25 cada uno.
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Grupo I
Estuvo constituido por pacientes que recibieron anestesia conductiva
peridural con Lidocaína al 2% a la dosis 400 mg (20 cc) a nivel de L3 – L4 con
aguja de Tuohy Nº 16, realizando la punción con la paciente en decúbito
lateral (Anexo 3).
Grupo II
Estuvo constituido por 25 pacientes a quienes se les practicó cesárea
bajo anestesia conductiva peridural con Lidocaína al 2% a dosis 380 mg (19
cc) más 1 cc de Thalamonal (2,5 mg de Droperidol + 50 mcg de Fentanil).
Con aguja de Tuohy Nº 16 a nivel de L3 – L4 y la paciente en igual posición
decúbito lateral (Anexo 3).
La punción peridural se realizó por métodos convencionales utilizando
la prueba de Nesi de la resistencia vencida.
Tras la punción peridural se administró a las pacientes por vía
endovenosa solución Ringer Lactato, entre 1.500 cc a 2000 cc, durante el
período transoperatorio.
Todos los recién nacidos de ambos grupos fueron evaluados según el
test de APGAR al minuto, a los 5 minutos y a los 10 minutos de nacidos.
Los neonatólogos que valoraron a los recién nacidos desconocieron qué
tipo de medicamentos se había empleado en la anestesia peridural, para
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garantizar así la objetividad de los resultados.
Además fue evaluada la presencia o no de efectos colaterales de los
fármacos utilizados en la técnica anestésica. La calidad y duración de la
analgesia por medio de la escala análoga visual.
Análisis de los Datos
Pese a los criterios de inclusión considerados, para asegurar la
comparabilidad de los grupos, se contrastaron las diferencias que hubiesen
podido existir entre ambos con respecto
a dos parámetros de conocida
influencia desde el punto de vista obstétricos; como son la edad de la madre y
la edad gestacional (18), ya que ambas variables son cuantitativas, se
compararon por la prueba T de Student para datos no pareados, de dos colas
(14, 15, 16, 19).
Se trató la variable puntaje de APGAR como cuantitativa y se expresó
como promedio ( ± Error estándar) el cual varió a través del tiempo post
operatorio. Esta variable se midió en tres momentos diferentes: Tiempos de 1
– 5 – 10 minutos, y se llevó a un gráfico, utilizando el análisis de varianza de
dos factores (Anova), los cuales en este caso fueron el tipo de intervención y
el uso o no de la droga, independientemente del curso del tiempo.
Un análisis adicional similar al anterior sería realizado con el fin de
determinar el efecto del tratamiento sobre la analgesia postoperatoria materna.
Por otra parte, se haría un registro de otros aspectos clínicos del
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postoperatorio en las pacientes de ambos grupos, que sólo se plantearían de
manera descriptiva, por no poder determinarse con certeza su relación con el
tratamiento empleado.
Se usaron los programas Graphpad Prism, versión 2.01 y Microsoft ®
Excel 97 para los cálculos. Se aceptó significancia estadística ante valores de
p ≤ 0,05
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RESULTADOS
La tabla 1 muestra el contraste entre los grupos tratados y control con
respecto a dos variables intervinientes: La edad materna y la edad gestacional.
Tabla 1
Características Clínicas Basales de las Pacientes de Cada Grupo de
estudio. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Barquisimeto, 1999.
Variable
Grupo Tratado
Grupo Control
P
Edad Materna
26,16 ± 3,18
27,71 ± 3,61
0,12
Edad Gestacional
38,92 ± 1,47
39,25 ± 1,36
0,42
No se observaron diferencias significativas en cuanto a los parámetros
basales de los grupos en estudios; a pesar de que las edades en ambos grupos
presentaron una discrepancia de más de un año (p < 0.12). (Ver tabla 1).
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El gráfico 1 muestra como varió el puntaje de APGAR a lo largo del
período de evaluación.
Gráfico 1
Variación del puntaje de APGAR según tiempo desde el nacimiento en
cada grupo de estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
Puntaje de APGAR
María Pineda”. Barquisimeto, 1999.
10
9
8
Grupo A
Grupo B
7
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tiempo (min)
Se observó diferencia significativa (p < 0.001= en el puntaje de APGAR
al minuto, con un valor de 8.44 + 0.65 para el grupo tratado versus 7.92 + 0.76
para el grupo no tratado.
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Gráfico Nº 2
Variación del dolor medido por escala análoga visual según tiempo de
postoperatorio en cada grupo de estudio. Hospital Central Universitario
5
EAV
4
3
2
1
Grupo A
Grupo B
0
0
60
75
90
105
120
Tiempo de Postoperatorio (minutos)
“Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 1999
En este gráfico se observan diferencias que resultaron significativas (p <
0,0001), demostrando que, el uso de la droga se relacionó con un mayor valor
de EAV. El postest realizado demostró que la diferencia se debía tanto a la
determinación realizada a los sesenta minutos como a la realizada a los ciento
veinte minutos, por lo que se indica que el Thalamonal induce una analgesia
significativamente mayor, la cual se mantiene en el tiempo.
En cuanto al reporte de otros aspectos clínicos del postoperatorio, se
observó que en el grupo control 11 pacientes presentaron náuseas (44%),
mientras que 4 presentaron franca emesis (16%). En el grupo tratado sólo una
paciente presentó náuseas (4%), mientras que hubo 19 reportes de
14
somnolencia (76%) y 5 de mareos (20%)
15
DISCUSION
Se comparó la variación de la escala de APGAR en los recién nacidos
obtenidos por cesárea bajo anestesia peridural con Lidocaína al 2%, contra
otro grupo que recibió Thalamonal asociado a Lidocaína al 2%, en un
universo de 50 pacientes; dividido en 2 grupos de 25 recién nacidos cada uno,
cuyas madres eran de 20 a 35 años de edad, ASA I o II y programadas por
cesárea segmentaria y del Servicio de Sala de Partos del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Se trató la variable de APGAR que
varió a través del tiempo. Esta variable se midió en tres momentos diferentes
al minuto, a los cinco y a los diez minutos de nacidos. También se midió el
grado de analgesia post operatoria de las Madres por medio de la Escala
Análoga Visual y los efectos colaterales en uno y otro grupo. Al igual que
otros estudios realizados (Aldrete, Vitoh, Wilder y Col) se comprobó que el
grupo en estudio, es decir el que recibió Thalamonal asociado a Lidocaína al
2% hubo disminución de los efectos colaterales como prurito, náuseas y
vómitos.
Así mismo se pudo demostrar que la calidad y duración de la analgesia
Fue superior en el grupo que recibió Thalamonal por vía epidural en contraste
con reportes de estudios realizados (Isosu, Naji, Wilder, Grip y Col).
En diversos estudios realizados como fueron (Isosu, Shinada))
demostraron que el Droperidol por vía epidural a la dosis de 2,5 mg
incrementaba Los efectos analgésicos de los opioides y la misma dosis 2,5 mg
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no producía reacciones extrapiramidales como fue demostrado (Aldrete, Isosu,
Shinada, Vitoh, Naji, Wilder)) al igual que en nuestro estudio en donde la
calidad y duración de la analgesia fue significativamente mayor y no se
presentaron estas reacciones extrapiramidales.
A pesar de no existir reportes con resultados sobre la variación de la
escala de APGAR en recién nacidos que hayan sido obtenidos por cesárea
bajo anestesia peridural con thalamonal o droperidol en nuestro estudio se
pudo demostrar que no hubo disminución de la puntuación de APGAR de
estos recién nacidos por lo tanto no hubo depresión de los parámetros
neurológicos ni cardiovasculares.
La anestesia peridural es una de las técnicas mayormente utilizadas en
la actualidad sobre todo para analgesia y anestesia obstétrica. En la búsqueda
de una mayor eficacia y seguridad en la anestesia para la cesárea se han
utilizado una gran cantidad de drogas (anestesicos locales, opiáceos,
alfagonistas, etc.) buscando la manera de producir una mayor cantidad de
beneficios tanto para la madre como para el feto, con el menor número de
efectos colaterales para ambos. Los opioides han sido una de las drogas más
utilizadas asociadas a los anestésicos locales, pero estos producen una
cantidad de efectos colaterales como son náuseas, vómitos, prurito, retención
urinaria, etc., tratando de contrarrestar esta cantidad de efectos se han utilizado
drogas como el Droperidol que es un atiemético potente y tranquilizantes en
combinación con opioides, como es el Thalamonal que contiene 2,5 mg de
Droperidol / 50 mg de Fentanil, como ha sido demostrado en este estudio sin
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producir ningún grado de depresión en el neonato a la dosis utilizada (1 cc) y
obteniéndose también mejor calidad y duración de la analgesia post operatoria
para la madre.
CONCLUSIONES
No hubo disminución de la puntuación de APGAR en aquellos recién
nacidos a cuyas madres se les administró Thalamonal más Lidocaína al 2% en
la anestesia peridural para la cesárea, por lo tanto No se produjo depresión de
los parámetros neurológicos ni cardiovasculares del recién nacido.
La puntuación de la Escala de APGAR fue significativamente superior
en los recién nacidos cuyas madres recibieron anestesia peridural con
Thalamonal más Lidocaína al 2%.
El uso de Thalamonal asociado con Lidocaína al 2% para anestesia
peridural, produjo una significativa disminución de los efectos colaterales
producidos en el grupo control tales como náuseas, vómitos, prurito.
La calidad y duración de la analgesia fue superior en aquellos pacientes
a quienes se les practicó cesárea bajo anestesia peridural con Thalamonal más
Lidocaína al 2%.
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RECOMENDACIONES
En base a los resultados del presente trabajo, es posible recomendar
ampliamente el uso de Thalamonal (1 cc.) asociado con Lidocaína al 2%; en
anestesia peridural para cesáreas, pues quedó demostrado que esta asociación,
no solo no produce depresión del recién nacido según la Escala de APGAR,
sino que al contrario, hay mejoría significativa de los parámetros neurológicos
y cardiovasculares del neonato, al mismo tiempo que minimiza o anula los
efectos secundarios como náuseas, vómitos y prurito que se presentaron en el
grupo que recibió anestesia peridural con Lidocaían al 2% y a la vez optimiza
la calidad y duración de la analgesia materna.
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