04 - tratamiento del dolor
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TRATAMIENTO DEL DOLOR. ANALGESIA José Ignacio Redondo García Dpto. Medicina y Cirugía Animal Facultad de Veterinaria Universidad CEU Cardenal Herrera nacho@uch.ceu.es ANALGESIA PREVENTIVA Y ANALGESIA MULTIMODAL Dos conceptos han revolucionado el tratamiento del dolor en los últimos años: la analgesia preventiva y la analgesia multimodal. Una vez que sabemos cuales son las consecuencias del dolor, que podemos reconocerlo y valorarlo, lo más importante es ponerle remedio lo antes posible. Para ello es importante entender el concepto de analgesia preventiva, o sea, el tratamiento del dolor antes de su aparición, o dicho de otra forma, la administración de fármacos analgésicos previos a la producción de los estímulos dolorosos. Este término toma especial interés en los animales que van a ser sometidos a cirugía programada, sea cual sea el procedimiento, ya que cualquier proceso quirúrgico produce un grado de dolor variable en nuestros pacientes. En el caso de animales politraumatizados, la analgesia preventiva no es posible, ya que cuando el animal llega a nuestras manos el animal ya siente dolor. Pero aquí cobra especial relevancia la velocidad de actuación que tengamos. Cuanto antes pongamos solución al dolor menores serán las consecuencias indeseadas y más fácil será controlarlo. Las ventajas de la analgesia preventiva son la reducción de dosis de fármacos anestésicos y el mejor control que vamos ejercer sobre él. El concepto de analgesia multimodal o polimodal implica la utilización simultánea de diferentes fármacos anestésicos que se tienen diferentes mecanismos de acción y que actúan de forma sinérgica, por ejemplo, el empleo conjunto de un narcótico y un AINE. En general, cuanto mayor sea el número de grupos farmacológicos que empleemos para el control del dolor, mejor será el resultado obtenido y mayor será el grado de analgesia obtenido. Además la combinación de varios productos analgésicos potencia la analgesia obtenida, de forma que podemos reducir las dosis de éstos y minimizar sus efectos adversos o colaterales. FÁRMACOS ANALGÉSICOS Los analgésicos los podemos dividir en dos grandes grupos: - Opiáceos - No opiáceos. Los principales son los AINEs. Otros menos empleados son los anestésicos locales, los sedantes alfa2 agonistas y la ketamina. Los analgésicos opiáceos son los fármacos que producen una verdadera e intensa analgesia sobre todo cuando hablamos de dolor agudo o quirúrgico. Para paliar dolor de naturaleza crónica se recomienda el uso de analgésicos tipo AINES (Antiinflamatorios no esteroideos). Otros fármacos que se emplean en el control del dolor, son los alfa2 adrenérgicos, fármacos disociativos, algún agente inhalatorio, anestésicos locales, etc. ANALGÉSICOS OPIÁCEOS O NARCÓTICOS Los analgésicos opiáceos o narcóticos son un grupo de fármacos que se pueden emplear como preanestésicos, analgésicos e inductores. Mecanismo de acción. Los narcóticos actúan sobre los receptores opioides del organismo. Estos receptores están en neuronas distribuidas por todo el organismo. Los neurotransmisores que interaccionan con esos receptores son sustancias químicas producidas por el organismo, como las endorfinas y las encefalinas. 1 Los efectos de los opioides se deben a su acción sobre los receptores localizados en el cerebro. Hay tres tipos de receptores opioides en el cerebro: µ, κ y σ. Los diferentes opioides tienen una acción diferente sobre esos receptores y por lo tanto sus efectos en el organismo son diferentes. receptor µ κ σ efecto agonistas antagonistas o efecto mínimo analg. supraspinal sedación, miosis depresión resp. bradicardia euforia adicción constipación analgesia espinal sedación (algo) depresión resp. (algo) miosis morfina petidina fentanilo buprenorfina (p) naloxona butorfanol morfina petidina fentanilo butorfanol naloxona alucinaciones ansiedad, midriasis taquipnea taquicardia euforia/disforia morfina petidina fentanilo naloxona butorfanol Tipos de narcóticos. Un opioide puede actuar como agonista (estimulando al receptor) o antagonista (bloqueando el receptor) en cada tipo de receptor de forma independiente. Hay opioides que se consideran agonistas-antagonistas porque bloquean unos receptores y estimulan otros. Otros son agonistas parciales, pues, aunque estimulan el receptor, no provocan un efecto tan intenso como el agonista puro grupo agonistas puros agonistasantagonistas agonistas parciales antagonistas fármacos µ κ σ morfina petidina fentanilo Etorfina butorfanol pentazocina nalbufina buprenorfina agonista agonista agonista 0 antagonista antagonista agonista parcial agonista agonista agonista parcial ? antagonista agonista antagonista 0 naloxona diprenorfina antagonista antagonista antagonista antagonista antagonista antagonista Efectos clínicos Beneficiosos. - efectos sobre el SNC. dependiendo del fármaco, de su dosis y de la especie en cuestión, un opioide puede provocar depresión o excitación del SNC. En el perro predominan los efectos de sedación; algunos gatos pueden reaccionar a algunos opioides, especialmente si se administran de forma IV y a alta dosis, con ansiedad, convulsiones y manías. - analgesia. se han considerado los analgésicos más potentes que se conocen. La potencia varía entre los diferentes fármacos. Una mayor potencia implica que el efecto analgésico máximo se consigue con una dosis menor, no que el efecto analgésico sea mayor. Los anestésicos generales proporcionan, en general, una limitada analgesia, de ahí la importancia del empleo de los narcóticos. 2 La mayoría de los animales presentan una combinación de depresión del SNC y analgesia en los primeros 60 segundos tras la administración de un opioide. Aunque el reflejo deglutor puede persistir, la intubación endotraqueal a menudo es posible. Si se administran dosis altas, aparece un estado parecido a la hipnosis, aunque el paciente puede despertarse si el estímulo es suficiente. La recuperación es lenta (hasta 6 horas), a menos que se administre un antagonista. Adversos - depresión respiratoria. el efecto colateral más serio es la tendencia de estos fármacos a producir depresión respiratoria dosis dependiente; algunos opioides muestran un “efecto techo”. La depresión se produce sobre todo si se emplean junto con un tranquilizante. Producen una disminución de la frecuencia respiratoria y del volumen tidal, lo que provoca una reducción en la PO2 y un aumento en la PCO2. Dosis altas pueden requerir ventilación manual o mecánica o reversión. Por otra parte, algunos animales pueden jadear tras la administración de un narcótico. Ocurre por una acción directa del fármaco sobre el centro termorregulador, que interpreta de forma errónea que la temperatura del organismo está elevada. - función gastrointestinal. es doble. El efecto inicial es provocar un aumento de los movimientos peristálticos, lo que produce diarrea y vómito. El tratamiento con atropina normalmente modera estos efectos. Después hay un periodo largo de estasis gastrointestinal, lo que provoca constipación. También aumentan la salivación. - dependencia física. se asocia al uso prolongado de algunos opioides. La adicción aparece tras 48 horas de uso continuo o de 2-3 semanas de administración intermitente. Los fármacos que tienen una actividad mínima o antagónica sobre µ tienen menos tendencia a producir dependencia física. - bradicardia, por estimulación vagal, menos importante si se premedica con atropina. - hipotensión, consecuencia de la vasodilatación. - supresión de la tos. - miosis en perro y midriasis en gato. - respuesta aumentada a los ruidos - salivación excesiva. Uso clínico. Se emplean como analgésicos. Son los analgésicos más potentes de los que empleamos en la clínica. Los opioides se emplean para proporcionar analgesia antes, durante y después de la cirugía y también, asociados a sedantes, para la inmovilización química. La elección del narcótico depende de la especie, del grado de analgesia que se necesita, de la velocidad con que se necesita que actúe y la duración de su efecto y de los efectos colaterales que pueden tolerarse si aparecen. Debemos conocer el tiempo de latencia (tiempo que tarda el fármaco en alcanzar su efecto analgésico) y la duración del efecto de cada fármaco. latencia duración especie indicación morfina 30 min 4-5 h PA PRE, INTRA, POST petidina 15 min 1,5-2 h PA PRE, post 2 min 30 min PA INTRA, post? remifentanilo inmediato mínima PA INTRA buprenorfina 45 min 6-8 h PA POST butorfanol 25 min 4-5 h PA, GA POST fentanilo - Morfina. Pertenece al grupo de los opiáceos agonistas puros. Produce una severa analgesia pre, intra y postoperatoria. Se utiliza con mucha frecuencia en sedación y premedicación combinada con otros fármacos como fenotiacinas, alfa-2 agonistas, y benzodiacepinas produciendo una muy buena sedación y relajación del paciente. Tras su administración puede provocar vómitos y salivación, aumenta el peristaltismo intestinal y potencia el 3 espasmo de esfínteres. Por estas características su uso está contraindicado en obstrucciones intestinales, cuerpos extraños, torsiones de estómago,… También provoca aumento de la presión intracraneal, producido por la hipecapnia refleja de la depresión respiratoria, con lo que para poder emplearla en traumatismos craneoencefálicos, mielografías y procesos neurológicos, debemos mantener una correcta ventilación del paciente. Se debe administrar intramuscular o subcutánea. Su efecto aparece a los 20-30 minutos y tiene una duración de unas 4-6 horas. Se puede usar tanto en perros como en gatos. Su administración vía epidural proporciona una analgesia del tercio posterior de unas 18-24 horas. Para su obtención se necesita receta de estupefacientes. Las dosis recomendadas están entre 0,1 y 0,2 mg/kg IM. - Petidina-Meperidina. Se trata del mismo fármaco, conocido en Europa como petidina y en EEUU como meperidina. También pertenece al grupo de opiáceos agonistas puros. Proporciona una analgesia moderada, inferior a la de la morfina. Sus indicaciones más importantes: dolores de tipo cólico por espasmo de la fibra lisa, por su efecto antiespasmódico. La vía de administración recomendada es la intramuscular tanto en perros como en gatos; vía intravenosa produce liberación de histamina e hipotensión muy grave. Es un buen analgésico para cirugías abdominales de la especie felina. Tras su administración su efecto aparece a los 15 minutos y su duración es de aproximadamente de 1,5-2 horas. Para su obtención también necesita receta de estupefacientes. Las dosis recomendadas oscilan entre 2,5 y 5 mg/ kg IM, pudiendo llegar hasta 10 mg/kg según las necesidades. - Fentanilo. Es del grupo de opiáceos agonistas puros. Produce una analgesia de severa a intensa. Excelente analgésico intraoperatorio, y puede emplearse en el postoperatorio en perfusión continua, aunque entonces deberemos vigilar continuamente al paciente, dado que provoca una gran depresión respiratoria. Se debe administrar por vía intravenosa lenta, pues su uso rápido produce fuerte depresión respiratoria con fases de apnea. Su combinación con benzodiacepinas proporciona una muy buena inducción para animales de alto riesgo anestésico. Tras su administración en bolo su efecto aparece a los 2-3 minutos y tiene una duración de unos 20-30 minutos. Las dosis recomendadas están entre 5-10 µg/kg IV tanto en perros como en gatos. Puede administrarse en infusión continua (bolo inicial de 2 µg/kg IV seguido de una perfusión de 0,5 µg/kg/min). Necesita receta de estupefacientes para su obtención. - Remifentanilo. Agonista puro de la familia del fentanilo. Proporciona una intensa analgesia. Su efecto aparece de forma inmediata tras su administración pero se metaboliza de inmediato por esterasas plasmáticas no tisulares, con lo que sólo podemos administrarlo en infusión continua. Necesita receta de estupefacientes. Las dosis recomendadas serían de 0,5 ug/kg IV en un primer bolo de inducción y continuar con una infusión de 0,25 ug/kg/minuto IV en mantenimiento. Es imprescindible hacer una planificación del dolor postoperatorio, porque en cuanto cese la infusión de remifentanilo desaparece su efecto analgésico inmediatamente. - Buprenorfina. Pertenece al grupo de agonistas parciales. Proporciona una analgesia leve. Actualmente su uso está quedando relegado al postoperatorio o en procedimientos en los que tenemos la seguridad de que serán muy poco dolorosos. Su uso interfiere con el de los agonistas puros, no dejándolos actuar o liberándolos de sus receptores, por su gran afinidad por los mismos receptores que éstos. Se puede administrar por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa. Tras su administración su efecto aparece a los 30 minutos y tiene una duración de unas 6-8 horas. Para su obtención se necesita receta normal de la clínica. Las dosis recomendadas son 6-10 µg/kg/kg IV ó IM tanto en perros como en gatos. - Butorfanol. Pertenece al grupo de agonistas-antagonistas. De los descritos anteriormente es el único comercializado en veterinaria. Proporciona también una analgesia leve. Al igual que la buprenorfina también crea interferencias con el uso de opiáceos puros, por lo que su uso lo dejaríamos relegado al postoperatorio o para cirugías poco dolorosas. No necesita receta de estupefacientes. Tras su administración que puede ser IM, IV ó SC. Su efecto aparece a los 20-25 minutos y tiene una duración de unas 4-5 horas. Las dosis recomendadas en perros y en gatos oscilan entre 0,4-0,6 mg/kg. 4 Antagonismo. Una de las ventajas del empleo de estos fármacos es que se puede revertir su efecto. Los fármacos antagonistas son: naloxona (antagonista puro), levallorfán y nalorfina (agonistas-antagonistas). El butorfanol puede revertir el efecto de los agonistas puros, como la morfina. La naloxona es la más efectiva y produce menos depresión respiratoria. Los antagonistas narcóticos producen un bloqueo de los receptores opioides, desplazando a los agonistas, por lo que se revierte su efecto. Se produce una reversión tanto de la analgesia como de los efectos adversos. Puede mantenerse un cierto grado de analgesia disminuyendo la dosis de antagonista hasta conseguir sólo una reducción parcial de la depresión respiratoria. Tras la reversión, el animal puede presentar un cierto grado de sedación, pero la aplicación de dosis adicionales generalmente no es efectiva, e incluso puede provocar depresión del SNC y depresión respiratoria por sobredosis. - Naloxona. Es el antagonista específico de los opiáceos puros. Se utiliza para revertir los efectos de los opiáceos puros. Las dosis aconsejadas son de 0,02-0,04 mg/kg y su vía de administración siempre será la intravenosa. La receta de estupefacientes Todos los fármacos empleados en anestesiología tienen controlado su uso y necesitan receta oficial para su obtención y dispensación, lo que viene indicado por la presencia de un disco blanco en su envase (O). Para algunos es necesario emplear la receta de estupefacientes. Según la orden de 25 de abril de 1994 la receta oficial de estupefacientes es el documento necesario para la prescripción y dispensación de medicamentos para uso humano que contengan sustancias estupefacientes incluidas en la Lista I de la Convención Única de Estupefacientes de 1961 (Boletín Oficial del Estado de 22 de abril de 1966), y ulteriores modificaciones. Los fármacos que necesitan receta de estupefacientes tienen un símbolo en su envase que consiste en un círculo negro (●). Entre los medicamentos que necesitan esta receta de estupefacientes están todas las presentaciones que incluyan en su combinación alfentanilo, fentanilo, metadona, morfina, petidina o remifentanilo. Quedan excluidas las formas comerciales de buprenorfina y butorfanol. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Son sustancias que se llevan empleando en veterinaria desde hace muchos años para el tratamiento de la fiebre, la inflamación y el dolor. Se consideraban analgésicos suaves, pero el desarrollo en los últimos años de diversos fármacos ha cambiado este criterio, ya que en algunas circunstancias, los nuevos AINEs son incluso más potentes que algunos narcóticos. Mecanismo de acción. Los AINEs actúan bloqueando la ciclooxigenasa, la enzima responsable de la conversión del ácido araquidónico a eicosanoides (prostanoides, prostaciclinas, prostaglandina E2 y tromboxanos). Una segunda enzima, la 5-lipooxigenasa cataliza la producción de otros eicosanoides, los leucotrienos. Algunos AINEs también bloquean esta enzima. Las protaglandinas y los tromboxanos son responsables de diversos mecanismos homeostáticos y protectores, como la protección de la mucosa gástrica, el mantenimiento de un flujo renal normal y de la función de las plaquetas. Los efectos secundarios de los AINEs se aparecen por la alteración de alguno de estos mecanismos. Asimismo participan como mediadores de la inflamación, y es en este punto contra el que actúan estos fármacos. La acción analgésica se debe a la disminución de la producción de prostaglandinas y a otros mecanismos, como la inhibición de otras enzimas (lipooxigenasa) y la interrupción de la señal de la proteína G reactiva, y a una acción central. Se han descubierto dos isoenzimas de la ciclooxigenasa, llamadas COX-1, responsable de la producción de prostaglandinas y tromboxanos homeostáticos, y la COX-2, que se produce en grandes cantidades como respuesta a diversos estímulos, como una infección bacteriana; se piensa que los productos de COX-2 son responsables de la inflamación. Las dos enzimas se codifican en genes diferentes y aunque son muy similares, tienen diferencias estructurales, lo que hace que diversos fármacos sean más o menos selectivos sobre cada una de ellas. Los AINEs se expresan según la actividad COX-2/COX-1. Un valor bajo indica una más afinidad por la COX-2. 5 Los AINEs proporcionan una buena analgesia pre y postoperatoria. Asociados a narcóticos reducen las necesidades de hipnóticos aún más que si empleamos narcóticos solos. Entre los AINEs antiguos están: ácido acetilsalicílico, paracetamol y fenilbutazona. Los nuevos AINEs son: carprofeno, meloxicam, ácido tolfenámico, ketorolaco y ketoprofeno. La eficacia clínica de los AINEs depende tanto de su farmacocinética y de su efectividad con la ciclooxigenasa. - Carprofeno. Muy efectivo en el tratamiento de las enfermedades articulares en largos periodos de tiempo. Muy selectivo sobre COX-2, por lo que se puede emplear en largos periodos de tiempo sin riesgo de daños secundarios a los animales. Su vida media hace que la administración de su dosis diaria deba repartirse en dos tomas (2 mg/kg/12 h IV, IM, PO). En gatos está aprobado su uso como antiinflamatorio y como analgésico postoperatorio pero sólo en una administración única. Se está estudiando su uso intraoperatorio combinado con narcóticos agonistas puros. - Meloxicam. Antiinflamatorio y como terapia al dolor musculoesquelético en largos periodos de tiempo. Meloxicam tiene una afinidad selectiva por COX-2 y menos por COX-1. Se absorbe totalmente por el sistema gastrointestinal y tiene una eliminación larga, 24 horas con lo que se recomienda su administración una vez al día. - Ketoprofeno. Es un buen agente analgésico y antiinflamatorio. Ha sido empleado en perros y gatos como analgésico postoperatorio, aunque su toxicidad limita su uso en largos periodos de tiempo. - Ácido tolfenámico. Su uso principal es como analgésico postoperatorio y como analgésico en casos de dolor crónico musculoesquelético. En gatos se emplea como antipirético y antiinflamatorio. Su uso está restringido a 3 días por su toxicidad. 6 ANESTÉSICOS LOCALES Estos fármacos detienen la transmisión de la información nociva desde la superficie a los nervios periféricos, con lo que pueden producir una analgesia completa cuando se aplican en los tejidos, ya que el dolor es la primera sensación que se ve abolida tras su administración. La duración de su efecto depende del tiempo que están en contacto directo con los nervios, y está relacionado con la liposolubilidad del fármaco, el pH de los tejidos y la afluencia de flujo sanguíneo de la zona. Los más empleados son. - Lidocaína: corta duración, 1 hora - Bupivacaína: larga duración, 2-6 horas. Alteraciones cardíacas. - Mepivacaína: corta duración, 1 hora. Uso principal en caballo. - Ropivacaína: nueva en humana, menos tóxica que la bupivacaína. ALFA-2 ADRENÉRGICOS La importancia en veterinaria de este grupo farmacológico se debe a que producen analgesia, sedación y relajación muscular, debido a la estimulación de los receptores α2. Estos receptores tienen efectos similares a los producidos por la activación de los receptores µ, es decir, bloquean la noradrenalina, que es el neurotransmisor mediador de dolor. Estos fármacos se utilizan en la práctica clínica en los pequeños animales como sedantes, preanestésicos y analgésicos. Sus efectos analgésicos son a veces tan potentes como los de algunos opioides, como la buprenorfina. Los α2 agonistas producen sedación dosis dependiente en todos los animales domésticos, aunque su eficacia en cerdos es menor que en otras especies. Cuando se administran por vía sistémica en el perro su duración analgésica es corta (15-30 minutos), lo que limita su utilización con este objetivo. No se recomienda su uso como analgésicos únicos, ya que las dosis necesarias son muy altas, con lo que las alteraciones cardiovasculares son muy marcadas. Por sus características sedantes y analgésicas también se han utilizado en la clínica para facilitar procedimientos diagnósticos y combinados con opioides para producir sedación profunda en cirugías menores. KETAMINA Es un antagonista no competitivo del receptor N-Metil-D-Aspartato (NMDA), uno de los receptores excitatorios donde actúa el glutamato. Este receptor está íntimamente ligado a la inducción y mantenimiento de las respuestas al dolor tras un traumatismo o un proceso inflamatorio. Los antagonistas de este receptor parecen tener una cierta actividad analgésica y antihiperalgésica. La ketamina se presenta como una mezcla de isómeros, de forma que se cree que el isómero R(-) se asocia con los efectos excitatorios, mientras que el isómero S(+) origina los efectos moduladores del dolor. Actualmente se está evaluando la ketamina S(+) en humana para su uso como coadyuvante durante la anestesia total intravenosa. Su administración a dosis bajas (0,15-1,0 mg/kg) produce analgesia preventiva y analgesia postoperatoria en el hombre. Dosis de 1-2 mg/kg IV ó 24 mg/kg IM controlan el dolor en perros y gatos sin producir inconsciencia. Su uso está restringido por los efectos excitatorios sobre el sistema nervioso central. La ketamina es uno de los pocos fármacos anestésicos que produce una estimulación del sistema cardiovascular. Esta acción está mediada por el sistema nervioso simpático. Puede producir depresión respiratoria. Los perros son especialmente sensibles a los efectos excitatorios de la ketamina. Estudios en humana dicen que la ketamina puede ser efectiva en el tratamiento de algunos tipos de dolor crónico, como por ejemplo el de los miembros fantasma, y en procedimientos especialmente dolorosos, como el cambiar los vendajes a los quemados. La ketamina puede tener un papel como analgésico a bajas dosis en gatos y en caballos. 7
