Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños Dt. Carlos Sáenz-Henera lI( 1): 13-18, 1976. TRATAMIENTO DEL TETAN OS Revisión de 96 casos en el período 1969-1973 Dr. Walter Kitúng* y Dr. Roberto Carda * INTRODUCCION El tétanos sigue constituyendo un serio problema de salud en los países en vías de desarrollo. La forma más frecuente es la del recién nacido; cada año ocurren en el mundo más de 160.000 defunciones por tétanos y de éstas, por lo menos la mitad corresponden a recién nacidos. Si se toma como letalidad promedio un 45% y la notoria sub información al respecto, se puede calcular con base en el número de defunciones, en cerca de medio millón los casos anuales de tétanos en todo el mundo (3), El problema en nuestro medio se hace evidente en el reporte de Pochner (5), quien en una revisión de 50 casos de tétanos del recién nacido en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera hasta el año 1969, encontró una mortalidad de un 72 %, cifra que nos indujo a revisar en 1971 nuestro esquema de tratamiento y a poner en práctica, a partír de 1972, uno nuevo que se expondrá a continuación, para analizar posteriormente los resultados obtenidos. Es sabido que existen centros en donde el manejo del paciente con tétanos, se lleva a cabo en Unidades de Cuidados Intensivos, medianta monitoreo, infusión contínua de sedantes y relajantes musculares, curarización, respiración asistida, etc. (2,31En nuestro medio no se podría seguir esta conducta. La limitación de la Unidad de Cuidados Intensivos, debida a los pacientes con patología quirúrgica que se internan ahí, nos obliga a seguir manejando los pacientes con tétanos en el Servicio de infecciosos y con un tratamiento conservador. Con ese fin se ha acondicionado un cuarto dentro del mismo Servicio, para brindar atención adecuada, logrando, mediante la presencia permanente de una enfermera y el nuevo esquema de tratamiento, resultados satisfactorios. MATERIAL Y METODOS Se revisaron 57 expedientes de niños con el diagnóstico de tétanos, atendidos en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, en el período de tiempo comprendido entre el 1º- de enero de 1969 y el 31 de diciembre de 1971 *' Hospital Nocional de Niños Dr. Carlos Sdenz Herrero, 5(11 José, Costo Rico 13 14 REVISTA MEDICA DEL HOSPIT Al NACIONAL DENIÑOSDR. CARLOS SAENZ HERRERA y que fueron tratados según el esquema hasta entonces empleado, que consistía en el uso de relajantes musculares del tipo del Metocarbamol y de sedantes como el Fenobarbital y posteriormente una asociación de Fenobarbital y Diazepam en dosis bajas. Se compararon con 37 pacientes que se atendieron posteriormente hasta el 31 de diciembre de 1973 yen los !lue se puso en práctica el nuevo esquema de tratamiento. Este consiste, a diferencia del anterior, en el uso de dosis ele· vadas de Valium como sedante y relajante muscular, empleando en casos leves 2,5 mg yen casos severos hasta 7,5 mg/Kg de peso corporal e intravenoso dividido en 4, 6 ó más dosis (3,4,6,), además de la atención en un cuarto especialmente acondicionado para el aislamiento del paciente de todo estímulo externo, presencia permanente del personal de enfermería, aspirador y respirador automático, etc. Para la neutralización de la toxina circulante, se emplearon en ambos grupos dosis de antitoxina tetánica de 20,000 unidades en recién nacidos y 100,000 unidades en niños mayores, previa prueba de sensibilidad en estos últimos V diluída en suero glucosado al 5 % para administración endovenosa. Para el ataque directo al Clostridiu11l tetani, se usaron 200.000 unidades/Kg de peso corporal, en 2 a 4 dosis por vía endovenosa, de Penicilina cristalina. La alimentación se administró por v(a parenteral en los primeros días. RESULTADOS De enero de 1969 hasta diciembre de 1973 se atendió en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, un total de 96 pacientes con el diagnóstico de tétanos, basado en la sintomatología característicét. De allOi, correspondieron 53 (55,2%) al sexo masculino y 43 (44,8%) al femenino, 41 (42,7%) eran recién nacidos y 55 (57,3%) pacientes mayores de 1 mes (Cuadro 1); 9 presentaron un tétanos localizado. Entre los recién nacidos, la mayor incidencia se presentó en la segunda semana de vida, seguida por la primera; entre los mayores de 1 mes de edad, predominó el grupo de los escolares sobre los pre escolares. La mayoría de los pacientes provenían de zonas rurales del país (Cuadro 2), registrándose como puerta de entrada para la infección. en los recién nacidos el CUADRO 1 Distribución por edad Año Total Total Recién Nacidos No. 010 Mayores No. 010 96 41 42,75 55 57,25 1969 22 12 12,50 10 10AO 1970 19 6 6,25 13 13,50 1971 6 11 6,25 10 10AO 1972 16 23 11,50 12 12,55 1973 1.6 6 6,25 lO 10AO XTTZ/lVG. W. &. R. GAReTA: TRATAMIENTO TETANOS 15 CUADRO 2 Distribución por procedencia No. Casos % Total ** 95 100 San José * 28 29,5 Puntarenas 16 16,8 Limón 13 13,7 Guanacaste 12 12,6 A1ajuela 10 10,5 Heredia 9 9,5 Cartago 7 7,4 Provincia ·18 pacientes de la provincia de San José provenían de zonas rurales ** 1 caso correspondió a Nicaragua cordón umbifical y en los pacientes mayores, que en su mayoría no usan calzado, las extremidades inferiores. De los 41 recién nacidos atendidos, 37 correspondieron a parto domiciliario, lo que por condiciones especiales y de higiene predispone a la infección. Dentro del grupo de los recién nacidos, en los que es posible determinar con mayor precisión el período de incubación que en el de mayor edad, en los cuales suelen pasar inadvertidas heridas pequeñas que sirven de puerta de entrada a la infección, se registró un período promedio de incubación de 6,5 días. La relación entre el tiempo de incubación y la mortalidad quedó comprobada, al registrarse entre los fallecidos un promedio de 4,8 días, a diferencia de los no fallecidos con 7,8 días. De 29 recién nacidos con períodos de incubación inferiores a 7 días, fallecieron 16 {55,1 %1 y sobrevivieron 13 (44,9 %1 y de 11 recién nacidos con períodos de incubación superiores a 7 días falleció 1 (9,1%) y sobrevivieron 10 (90,9 %). El estudio radiológico en el período de recuperación mostró que de 19 niños mayores de 1 mes, 15 (78,9%) presentaron aplastamiento de vértebras, en 3 los hallazgos fueron normales V en 1 se encontró escoliosis; de 15 recién nacidos examinados ninguno tuvo alteraciones de las vértebras, 10 con escoliosis y en 5 los hallazgos fueron normales (Cuadro 3\, Como vemos en el Cuadro 4, la mortalidad global, exclu ídos los casos de tétanos localizado, durante el período 1969 - 1973 fue de un 25,3 % y más elevada en los recién nacidos (42,5%) que en los pacientes mayores (10,6 %) lo que era de esperar. 16 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DENIÑOSDR. CARLOS SAENZ HERRERA CUADRO 3 Alteraciones radiológicas Edad No. Casos Aplastamiento de Total Escoliosis Normal vértebras 34 15 11 8 Recién nacidos 15 o 10 5 Mayores 19 15 1 3 Sin embargo, el análisis de los resultados obtenidos con el nuevo tratamiento y la comparación con el viejo, hacen evidente el descenso en la mortalidad. La mortalidad global an al paríodo de 1969 a 1971 fue de 33,3%; la del período 1972 - 1973, cuando se empleó el nuevo esquema, fue de 13,8%. En el primer período fallecieron 14 de 23 recién nacidos (60,8 %) y 3 de 28 pacientes mayo· res (10,5%1. CUADRO 4 Mortalidad Comparación de los períodos 1961·1971 y 1972·1973 * Año Global % Total 17/51 33,3 14/23 60,8 3/28 10,7 1969 7/20 35,0 6/11 55,0 1/9 11,1 1970 6/19 31,6 5/6 83,3 1/13 7,6 1971 4/12 33,3 3/6 50,0 1/6 16,6 Total 5/36 13,8 3/17 17,6 2/19 10,5 1972 2/22 9,1 2/11 18,2 0/11 O 1973 3/14 21,4 1/6 16,7 2/8 25,0 Recién nacidos * se excluyen los casos de tétanos localizado % Mayores % KlTZ(NG. W. &. R. GARCIA: TRATAMlENTO TETANOS 17 Cabe mencionar que de los 22 pacientes que fallecieron entre 1969 y 1973, en ti la causa no puede atribuirse directamente al tétanos, sino a complicaciones pulmonares Vdespués de la primera semana de evolución. COMENTARIO La comparaclon entre dos grupos de pacientes con' tétanos, en que se empleó, en el primero de ellos (51 pacientes) un esquema de tratamiento que consistió en el uso de Metocarbamol como relajante muscular V de Fenobarbital y posteriormente Valium como sedante en dosis no mayores de 1 mg/Kg de peso corporal y en el otro (36 pacientes), además de medirlas generales, dosis altas de Valium (hasta 7,5 mg/Kgl, se aisló al paciente y se le brindó atención de enfermería permanente, revela que con estas medidas se logró bajar la mortalidad global, de 33,3% a 13,8 % y sobre todo en los recién nacidos, de 60,8 %a 17,6 ~~ la de los niños mayores (10 %1 no presentó variación. En ambos grupos las condiciones fueron similares, pues el tiempo promedio de incubación entre los fallecidos del período 1969 a 1971 fue de 4,9 días y para los del periodo 1972 a 1973 de 4,3 días. Consideramos que estos resultados son muy satisfactorios lo mismo que las cifras de mortalidad, las cuales están por debajo de las reportadas en otros lugares, como Jamaica (1) y El Salvador (8). Para nuestro medio. debido a las limitaciones impuestas por el cupo de la Unidad de Cuidados Intensivos, parece ser el tratamiento de elección, ya que se debe recurrir a la curarización y al uso de respiradores automáticos apropiados para el recién nacido, únicamente en los casos refractarios al Valium en dosis altas. Mejo· rar la atención en el período de recuperación, para evitar complicaciones bronco' pulmonares, debe ser un firme propósito en todos los pacientes. Ei alto porcentaje de alteraciones radiológicas encontradas a nivel de la columna vertebral en el grupo de pacientes mayores y reportadas en la literatura (9), justifica plenamente el estudio radiológico rutinario de todos los pacientes. En los mayores, debe fijarse la atención en el aplastamiento de las vértebras, a diferencia de los recién nacidos en los que no se encontraron tales alteraciones, sino escoliosis V subluxaciones de cadera. RESUMEN En el presente trabajo se valoró un nuevo esquema de tratamiento para el tétanos en 36 pacientes, en los años 1972 y 1973. Consiste en el uso de dosis elevadas de Valium como sedante y relajante muscular y aislamiento estricto con atención permanente de enfermería. Se comparó con un grupo de 51 pacientes tratados de 1969 a 1971 con Fenobarbítal y Metocarbamol, sin el aislamiento estricto ni los cuidados permanentes de enfermería. Se encontró un marcado descenso en la mortalídad global, de 33,3 % en el grupo de 51 pacientes, a 13,8% en el grupo de 36 pacientes y en los recíén nacidos una fetalidad que bajó de 60,8 %a 17,6 % en los mismos grupos. Estos resultados nos hacen recomendar dicho tratamiento para nuestro medio. 18 REVISTA MEDICA DEL HOSflITAL NACIONAL DENIÑOSDR. CARLOS SAENZ HERRERA SUMMARY We hava evaluated, in this study a new treatment for tetanus in 36 patients, between 1972 and 1973: We have used high dosis 01 Valium and a verv striet aislation and permanent control of the patients. We compared our results with a group of 51 patients treated with Phenobar· bital and Metocarbanol, without strict aislation and permanent control. We found a mortality decrease from 33, 3% to 13,8 and, in new borns, Ira m 60,8 % to 17,6 % . BIBLIOGRAFIA 1. Baek, E.H. Childhood tetanus in Jamaica. W. 1. Med. J. XX: 111,1971, 2. Christensen, N.A. Treatment of the patient with severe tetanus. Surg. CHn. N.A. 49, 1969. 3. Furste, W.R. Doce preguntas de actualidad sobre el tétanos. Tribuna Médica 148: 7,1973. 4. Pinheiro, D. Tetanus of newborn infant, A re.iew of 238 cases treated in The Hospital Das Clinieas, Sao Paulo. Pediatries 34: 32, 1964. 5. Poehner, C. Tétanos del recién nacido. Re•. Med. Hosp. Nal. Niños, 5: 31, 1970. 6. Rainer, H.C.A. Zerati & P.A.P. 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