Oncología Médica - Gobierno de Canarias

Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
GUIA FORMATIVA
DE LA ESPECIALIDAD DE
ONCOLOGÍA MÉDICA
Hospital Universitario Nuestra Señora de
Candelaria
2010
Aprobada por Comisión de Docencia: 30-11-2010
Aprobado por Dirección/Gerencia:
Validez : 4 años
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Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
INDICE
I. PRESENTACIÓN DE LA GUÍA
II. DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD DE ONCOLOGÍA
MÉDICA
III. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO
IV. OBJETIVOS DOCENTES GENERALES Y ESPECÍFICOS DE
LA ESPECIALIDAD
V. COMPETENCIAS PROFESIONALES A ADQUIRIR
DURANTE LA RESIDENCIA
VI. ROTACIONES INTERNAS Y EXTERNAS.
VII. PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN DEL RESIDENTE.
VIII. FORMACIÓN EN PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
IX. PLAN TRANSVERSAL COMÚN
X. ASISTENCIA A COMITES DE TUMORES
XI. SESIONES CLÍNICAS Y BIBLIOGRÁFICAS
XII. ACTIVIDADES CIENTÍFICAS Y DE INVESTIGACIÓN
XIII. GUARDIAS
XIV. REVISIÓN DE LA GUÍA. PERIODICIDAD.
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I. PRESENTACIÓN DE LA GUIA
El programa formativo de la especialidad de Oncología Médica está aprobado y
su contenido detallado en la ORDEN SCO/3370/2006, de 9 de octubre. En
dicha orden, a la que nos remitimos, se especifican los pormenores del plan
formativo.
Esta Guía se realiza con el propósito de adaptar las indicaciones de dicho plan
de formación a nuestro centro (Hospital Universitario Nuestra Señora de
Candelaria).
La formación docente del MIR en la Especialidad de Oncología Médica en
nuestro hospital es una formación completa por cuanto que abarca todo el
campo de acción de la especialidad. La formación del MIR en todas las áreas
del Servicio es personalizada y se intenta evitar la coincidencia de más de un
MIR por la misma área, con el fin de aprovechar al máximo dicha rotación.
En los cuatro años que dura la formación el residente irá adquiriendo, a su
paso por las diferentes areas de rotación, conocimientos y habilidades que le
permitirán alcanzar el objetivo primordial del oncólogo médico: el manejo
integral de los pacientes con cáncer.
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II. DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD DE ONCOLOGÍA
MÉDICA
La Oncología Médica es una especialidad que capacita para la evaluación y
el tratamiento médico, tanto global como específico, de los pacientes con
cáncer. El oncólogo médico, con una amplia formación en Medicina Interna, se
especializa en la atención del enfermo con cáncer como un «todo». Su objetivo
es el cuidado del enfermo desde el diagnóstico, incluyendo el tratamiento y el
seguimiento, hasta la curación o durante el periodo terminal del enfermo.
Colabora en el diseño y participa en la implantación de los programas de
prevención primaria y secundaria del cáncer así como en los de consejo
genético. Atiende la patología asociada a la enfermedad y las complicaciones
derivadas del tratamiento. Colabora activamente en el apoyo emocional, social
y psicológico a los pacientes y sus familiares. Es de su especial competencia el
manejo de los fármacos antineoplásicos, y debe poseer un amplio
conocimiento de su farmacocinética, eficacia, toxicidad, interacciones con otras
drogas y monitorización de los niveles de los mismos. El Campo de acción del
oncólogo médico incluye principalmente tres áreas:
a) Asistencia y cuidado del enfermo con cáncer: Debe trabajar como un
miembro importante del equipo, aportando su experiencia en el tratamiento
médico de la enfermedad ya sea con enfermos propios o como consultor. Debe
colaborar en la atención primaria de los enfermos con cáncer, que necesiten un
tratamiento farmacológico complicado.
b) Docencia: El oncólogo médico colaborará en la enseñanza de las
especialidad a otros profesionales sanitarios, estudiantes de ciencias de la
salud y residentes en aquellas unidades acreditadas para la docencia.
Asimismo realizará una labor educativa respecto a los enfermos y a la
comunidad en general. c) Investigación: Debe participar en la investigación
clínica y básica, como método de actualización en la sistemática de atención
del paciente oncológico y como contribución personal al desarrollo de la
especialidad.
Duración: 4 años.
Licenciatura previa: medicina
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III. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO
La Unidad Docente de Oncología Médica la constituye la totalidad del Servicio
de Oncología Médica del Hospital Nuestra Señora de Candelaria.
Jefe de Servicio: Dr- Francisco Javier Dorta Delgado
Tutora de residentes: Dr. Manuel Morales
Unidades Clínicas
En la actualidad no existen unidades diferenciadas en cuanto a la
atención de pacientes con diagnósticos tumorales específicos; sin embargo,
desde el punto de vista académico, cada especialista se encarga de la
actualización de protocolos de uno o varios tipos de tumores y de la asistencia
a un comité de tumores concreto, de forma que la rotación del médico residente
con un determinado adjunto le permite el estudio de una o varias patologías
específicas.
Dr. Morales: Oncohematología.
Dra. López: Cáncer de mama.
Dra Ferrera: Cáncer de pulmón.
Dr. Cabrera: tumores esófago-gástricos, melanoma y tumores ginecológicos.
Dra. Afonso: Cáncer de colon-recto.
Dra. Pérez: Tumores de cabeza y cuello.
La asistencia médica a los pacientes de nuestro servicio se realiza en 4 áreas
asistenciales diferenciadas:
Planta de Hospitalización
Consultas externas
Hospital de Día
Servicio de Urgencias.
Además el Servicio de Oncología Médica dispone de un registro hospitalario
de tumores que funciona desde hace más de 20 años.
Organigrama del Servicio
Jefe de Servicio: Fco. Javier Dorta Delgado
Jefe de Sección: Manuel J.Morales González
Médicos Adjuntos:
María Pilar López Álvarez
María Ruth Afonso Gómez
Miguel Ángel Cabrera Suárez
Lioba Ferrera Delgado
Natalia Pérez Rodríguez
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Médicos Residentes (2010):
Un médico residente por año
Supervisor de Hospital de Día
Beatriz Díaz Pérez
DUE Hospital de Día
4 enfermeros en turno de mañana
Auxiliares Clínicas de Consulta y Hospital de Día
Disponemos de 3 auxiliares en la consulta y una en hospital de día.
Registro de Tumores ( por ACAETCA y FICIC)
Mª Concepción Vilar Mesa (Licenciada en medicina)
Raquel Cruz Dorta (Diplomada en psicología)
Mª Berta Vilar Mesa (Data Manager- Diplomada en Empresariales)
Auxiliar administrativa Cita Previa:: uno.
Supervisora Planta de Hospitalización (compartida con Hematología)
Marta Molina González
DUE Planta de Hospitalización (compartidos con Hematología)
Tenemos 17 enfermeros que se reparten en tres turnos diarios.
Auxiliar Administrativa planta: uno.
Recursos Materiales
I. Planta de Hospitalización:
En la que disponemos de 15 camas (3 de ellas individuales) y un despacho
médico.
II. Hospital de Día
Dotado con 15 sillones abatibles, 2 cmas, una sala con dos camillas y una
consulta.
III. Consultas externas
Existen 6 consultas incluyendo la del jefe de Servicio, una secretaría, un
archivo de historias clínicas y el registro de tumores, que comparte
despacho con la zona dedicada a lensayos clínicos.
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IV. OBJETIVOS DOCENTES GENERALES Y
ESPECÍFICOS DE LA ESPECIALIDAD
Objetivos Generales
El objetivo genérico de este programa es que el residente adquiera las
competencias profesionales y las necesarias para el desempeño de la
especialidad, de tal forma que al finalizar el periodo de 4 años de
entrenamiento sea capaz de:
Proporcionar asistencia médica total y especializada a los enfermos
oncológicos.
Hacer un análisis clínico de la situación del enfermo mediante los elementos
extraídos de una buena historia clínica y examen físico. Conocer los métodos
de diagnóstico y emplearlos de forma racional y eficiente. Elaborar un
diagnóstico y razonar los posibles diagnósticos diferenciales. Aplicar los
tratamientos más adecuados, después de valorar los posibles beneficios y
toxicidades para el enfermo y haber obtenido su consentimiento informado.
Conocer las líneas de investigación y participar en alguna de ellas, colaborando
en la labor docente del Servicio. Ser capaz de relacionarse adecuadamente
con enfermos, familiares y compañeros de trabajo y de aplicar los principios
éticos a la práctica asistencial, docente e investigadora.
1. Contenidos de la especialidad/parte común
La formación del residente de Oncología Médica que debe priorizar el
cultivo de la inteligencia frente a la memoria, la enseñanza activa frente a la
verbalista y el aprendizaje individual frente a la labor expositiva, deriva de tres
aspectos diferentes:
Del conocimiento científico de la especialidad (se deben transmitir los
conocimientos sobre los distintos aspectos de la enfermedad cancerosa)
De la adquisición de destrezas en la aplicación de técnicas diagnósticas y
terapéuticas que se deben enseñar. De la adopción de actitudes con el
personal sanitario, la familia y el paciente, acordes con los principios éticos y de
la buena práctica clínica (promocionar y educar actitudes para establecer una
correcta relación médico-enfermo).
1.1 Objetivos a conseguir durante el desarrollo del programa: Los
objetivos a conseguir con el desarrollo del programa, deben corresponderse
con el producto final que se quiere obtener, permitiendo una planificación
racional de la enseñanza, adecuada a las necesidades del residente y a la
evaluación de sus actividades.
Junto a la adquisición de objetivos específicos sensitivo-motores (aptitudes),
el residente tendrá oportunidad de incorporar en su formación otros objetivos
difíciles de ponderar que constituyen un aspecto importante de la práctica
médica, como son los de carácter afectivo (actitudes). A este respecto el
docente de una disciplina clínica, debe enseñar también modos de conducta
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que tiendan a que el residente adquiera una buena interrelación con el enfermo
y considere, respete y valore sus creencias como persona. Hay tres niveles de
objetivos:
a) Objetivos generales e institucionales: Son aquellos a los que debe
orientarse el periodo de formación MIR a fin de: Preparar Médicos bien
formados para el ejercicio de sus funciones en el ámbito de la Oncología
Médica.
Motivar a los residentes en el proceso de autoaprendizaje, estimular su
interés por la formación continuada y hacer posible la adquisición por los
mismos de una conciencia crítica respecto de los resultados de su quehacer y
decisiones. Sentar las bases para el acceso posterior de los residentes hacia la
sub-especialización médica, investigación científica y la docencia universitaria.
Contribuir a la optimización del sistema de atención a la salud, en el cual los
profesionales se van a integrar.
b) Objetivos intermedios: Son los que se plantean en el contexto del
aprendizaje de una materia determinada. Describen las actividades,
habilidades ó actitudes en el área específica que se ocupa.
c) Objetivos específicos: Describen las tareas concretas. Son los que los
residentes deberán haber adquirido al finalizar el proceso de formación e
indican un cambio de conducta. Se han clasificado dentro de tres campos:
Cognoscitivo: Define los procesos puramente intelectuales, es decir los
conocimientos en tres niveles: el del recuerdo (memoria), el de la interpretación
de datos (actividad intelectual más compleja, en la que se sigue un proceso de
aplicación de ideas), y por último el que corresponde a la solución de
problemas (aplicar el principio de transferencia para encontrar la mejor solución
a un problema surgido de situaciones nuevas).
De las actitudes: Indica las disposiciones afectivas en tres niveles:
El primer nivel el de receptividad, el segundo de respuesta, (implica estar lo
suficientemente interesado por el fenómeno ocurrido, para tomar la decisión de
ocuparse de él) y finalmente el de interiorización (la percepción de los
fenómenos ha de formar parte de los valores de la persona, y ello permite
adoptar una actitud de manera automática).
De las destrezas o habilidades, expresan las tareas manuales a realizar en
tres niveles: el de la imitación, el del control, y finalmente el del automatismo (la
destreza en la ejecución alcanza el grado supremo de eficacia y los
movimientos se realizan de manera automática, sin plantearse los pasos a
seguir).
El programa de formación del Oncólogo Médico se desarrolla a lo largo de
cuatro años. Consta de una parte básica, con rotaciones en Medicina Interna y
en otras especialidades médicas durante dos años, incluidas Hematología
Clínica y Oncología Radioterápica obligatoriamente, y de una segunda parte,
dedicada a los aspectos científicos de la especialidad que dura dos años, en la
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que en el último se debe participar en un proyecto de investigación clínica y en
otro de investigación básica aplicada.
El especialista en formación debe aprender a integrar diversos
conocimientos científicos para prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades
neoplásicas, así como adquirir una buena formación científica, investigadora y
humanística que le permita trabajar, tal como requiere la oncología moderna,
en equipos multidisciplinares con el objetivo de integrar conocimientos para la
obtención de criterios clínicos en la práctica médica. El médico residente
también ha de aprender una serie de actitudes frente al enfermo, su familia y su
entorno social. Debe aprender a dirigirse al enfermo, escucharle respetando su
opinión y personalidad, y pedirle la conformidad de cualquier decisión
diagnóstica o terapéutica que se tome. Una vez acabado este periodo
formativo, el especialista tiene que haber adquirido una serie de conocimientos,
habilidades y actitudes que constituyen los objetivos específicos:
1.2 Objetivos específicos cognoscitivos: Discutir los principales
mecanismos etiológicos y patogénicos que contribuyen a la
transformación neoplásica.
Describir los mecanismos de crecimiento y progresión del cáncer, las
interrelaciones entre tumor y huésped y los mecanismos involucrados en la
invasión y metastatización. Razonar y enumerar las diferencias entre la biología
de una célula tumoral y otra normal. Describir los mecanismos y causas de la
transformación celular neoplásica y su aplicabilidad en el diseño de nuevos
fármacos. Detallar los aspectos inmunitarios de la relación tumor-huésped y
explicar los fundamentos y modalidades de la inmunoterapia. Describir la
historia natural del cáncer. Exponer los métodos de investigación
epidemiológica y de investigación clínica oncológica. Señalar la importancia y
métodos para la identificación de factores de riesgo, la prevención primaria y
secundaria del cáncer. Exponer las características y variedades histológicas de
los tumores malignos. Detallar las distintas enfermedades neoplásicas con su
etiología, patogenia, sintomatología, anatomía patológica y diagnóstico
diferencial. Citar y describir los principales sistemas de clasificación de las
enfermedades neoplásicas. Describir los sistemas de diagnóstico de extensión,
de cada localización tumoral. Describir las técnicas diagnósticas y enumerar
sus indicaciones y complicaciones según las entidades nosológicas y su
localización. Exponer los fundamentos de los tratamientos quirúrgicos y
radioterápicos. Definir las bases anatómicas, fisiológicas y moleculares del
tratamiento quirúrgico, incluyendo las indicaciones y técnicas de biopsia y las
intervenciones curativas y paliativas más frecuentes. Exponer los fundamentos
del tratamiento radioterápico, quimioterápico, y con nuevas drogas, con los
mecanismos implicados en la sensibilidad y la resistencia. Describir los
distintos tratamientos de quimioterapia, hormonales, bioterapia e
inmunológicos, sus indicaciones, pautas y dosis, contraindicaciones y niveles
de eficacia, sus efectos secundarios, el tratamiento y la prevención de la
toxicidad. Razonar la aplicación efectiva conjunta de estas modalidades
terapéuticas en el tratamiento del cáncer local, regional o diseminado o en las
Urgencias Oncológicas y la necesidad de un tratamiento interdisciplinario
integrado que involucre a cualquier especialista en un momento dado.
Enumerar las indicaciones terapéuticas según las entidades nosológicas y su
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localización. Describir los factores pronósticos de las distintas neoplasias.
Analizar los resultados terapéuticos que se pueden lograr con la quimioterapia
y con su asociación a otros tratamientos (Cirugía, Radioterapia, Inmunoterapia,
Hormonoterapia, Bioterapia). Describir las técnicas de rehabilitación,
incluyendo la fisioterapia, logofonía, prótesis, etc. Señalar la importancia del
tratamiento de soporte. De la identificación y del tratamiento de un amplio
espectro de trastornos psicológicos y de necesidades de rehabilitación en los
pacientes con cáncer. Exponer los beneficios y requerimientos para un correcto
desarrollo de un programa de cuidados paliativos
1.3 Objetivos específicos relativos a las destrezas/habilidades:
Saber hacer una historia clínica correcta en un paciente oncológico, realizar
perfectamente una exploración física completa, conocer la obligatoriedad de su
completa realización en cada caso,
Seleccionar y utilizar los estudios radiológicos y de laboratorio adecuados
para el diagnóstico y estadificación del cáncer. Determinar la extensión del
tumor y estadificarlo según el sistema TNM u otro específico de extensión de
determinada neoplasia. Saber realizar las siguientes técnicas: toma de biopsia
y aspiración de médula ósea, colocación de catéteres, práctica de
toracocentesis, paracentesis, punción lumbar, exploración laringoscópica y
procedimientos similares. Formular el diagnóstico de la enfermedad. Participar
en las sesiones clínicas del Servicio y en las de los Comités de Tumores.
Prescribir el tratamiento adecuado de los enfermos afectos de un cáncer,
evitando demoras innecesarias en su inicio y precisando el tipo de tratamiento,
su vía de administración, pautas y dosificación correctas. Adquirir el hábito de
cuantificar, medir y describir el crecimiento o regresión de un tumor según los
criterios de la OMS y RECIST para valorar la respuesta a los tratamientos y
sentar las indicaciones de su modificación si fuese necesario. Saber cuantificar
la toxicidad según criterios de la OMS y otros internacionales validados.
Conocer su tratamiento y su prevención Prescribir el tratamiento de apoyo
(psicológico, rehabilitador, antiálgico, médico, etc., adecuado a cada caso).
Planificar el seguimiento adecuado en una unidad interdisciplinaria, de todo
paciente con cáncer para detectar recurrencias, secuelas de tratamiento y
desarrollo eventual de segundos tumores. Haber demostrado capacidad para
responsabilizarse de la inclusión, tratamiento y seguimiento de un paciente
dentro de un ensayo clínico. Demostrar la capacidad para explicar los principios
generales de prevención, detección, diagnóstico y tratamiento, tanto a los
pacientes como al público en general.
1.4 Objetivos específicos relativos a las actitudes:
Demostrar actitud científica correcta en el quehacer diario.
Adquirir la sistemática necesaria para la revisión periódica de los datos
adquiridos de los pacientes. Informar adecuadamente al enfermo y familiares
de las características de las exploraciones, riesgos y beneficios que las
justifiquen, así como de los tratamientos posibles, valorando los pros y contras
de cada uno de ellos. Demostrar respeto y consideración con los pacientes y
los profesionales de la salud que trabajen con el facultativo. Participar
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activamente en las actividades y sesiones del servicio. Mantener un ambiente
de trabajo agradable y sin tensiones. Saber dirigirse al paciente, ofrecerle su
apoyo y pedirle la conformidad de cualquier decisión diagnóstica o terapéutica
que se tome. Demostrar una actitud de colaboración en el cuidado y promoción
de la salud de la Comunidad en lo que respecta al cáncer y trabajar en armonía
con todos los componentes del sistema de salud. Adiestrar al personal de las
distintas unidades funcionales del servicio. Demostrar interés y experiencia en
la enseñanza de estudiantes de medicina, y de otros profesionales vinculados
con la salud. Así como tener conciencia de la importancia de la participación en
la educación de postgraduados y/o continuada y promocionar la educación
pública en los temas referentes al cáncer. Adquirir actitud investigadora.
Participar activamente en reuniones científicas. Actualizar sus conocimientos y
habilidades y saber utilizar las fuentes bibliográficas más adecuadas.
1.5 Gestión clínica: La gestión clínica puede definirse como la eficacia para
coordinar y motivar una organización a fin de conseguir unos objetivos
sanitarios concretos con una relación calidad-coste lo más alta posible.
Se recomienda que el aprendizaje de la gestión clínica se lleve acabo en el
marco de las actividades que realiza la Comisión de Docencia y los órganos de
dirección de cada Centro. Los sistemas de información sanitarios facilitan los
grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) que utilizan la información del
conjunto mínimo básico de datos (CMBD), si bien en el ámbito extrahospitalario
todavía no se dispone de un sistema de recogida de datos validado que
exprese con la mayor fidelidad la actividad en consultas externas y Hospital de
Día de Oncología, que supone, al menos, un 80% de la actividad asistencial
total. Son instrumentos útiles para la gestión clínica, entre otros, el cálculo del
coste por proceso y la dirección por objetivos que consiste en descentralizar la
decisión y aproximarla al que la tiene que ejecutar: el médico clínico. Se
pueden considerar cuatro etapas en este proceso de organizativo: La primera
de definición de objetivos la segunda de selección de los medios apropiados
para alcanzar los objetivos, la tercera de presupuesto, financiación y
coordinación de esfuerzos y la cuarta de control del grado de cumplimiento y de
las desviaciones en los resultados esperados. Para que funcione este sistema,
se requiere incentivar por objetivos conseguidos. Algunas administraciones han
iniciado el desarrollo de otras formas de gestión como los Institutos y las
Unidades de Gestión que se desenvuelven en un marco legal y administrativo
específico. 5.6 Investigación: El ensayo clínico es la herramienta fundamental
de la investigación clínica para el desarrollo de fármacos y se diseña sobre una
información científica actualizada para contestar una pregunta relevante y
concreta, su realización práctica está regulada legalmente y tutelada por los
Comités de Ética y Ensayos Clínicos de cada Centro y por la Dirección General
de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo. El
residente debe conocer los objetivos y las características de los pacientes
oncológicos a incluir en cada tipo de ensayo clínico, así como la metodología
de trabajo y de evaluación de resultados. Asimismo el residente debe conocer
las técnicas aplicadas en los estudios epidemiológicos y moleculares y su
interpretación. Es recomendable que la organización de actividades
investigadoras se inscriba en el marco de las actividades que a este respecto
lleva a cabo la Comisión de Docencia de cada Centro. La investigación en
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Ontología Médica se basa en la investigación básica, investigación clínica e
investigación traslacional.
1.6.1 La investigación básica aplicada: El progreso en la lucha contra el
cáncer viene determinado por la posibilidad de un avance en sus distintas
facetas: La prevención primaria, la secundaria, el diagnóstico, pronóstico,
tratamiento y seguimiento.
Gracias a la biología molecular se ha profundizado en el conocimiento de
los mecanismos responsables de la cancerogénesis y en la identificación de
moléculas y vías de señalización que, como nuevas dianas de tratamiento, nos
facilitan el diseño de nuevas estrategias y fármacos que amplían nuestro
arsenal terapéutico. Por otra parte, el reconocimiento de determinadas
alteraciones genéticas puede contribuir a un mejor y más exacto diagnóstico
histopatológico de lesiones de dudoso carácter maligno, de lesiones
preneoplásicas y de tumores de origen desconocido. Dado que más del 90%
de los cánceres se producen como consecuencia de la acción de factores
ambientales sobre un paciente con un genoma que facilita su aparición, la
identificación de dichos carcinógenos y de la población susceptible, permitirá
aplicar una política preventiva tanto primaria, como secundaria (detección
precoz) que disminuya significativamente la incidencia del cáncer. Los estudios
sobre las bases moleculares del cáncer deben extenderse más allá del
laboratorio, para continuar en el contexto clínico y poblacional y traducirse en
términos útiles para la asistencia clínica (diagnóstico, pronóstico y tratamiento).
Son necesarios estudios que intenten la integración de ciencias básicas,
clínicas y de salud pública. La Oncología Médica tiene, a este respecto un
papel central: como generadora de hipótesis, conocedora de la historia natural
de cada tumor, como referente práctico y como fuente de información de
posibles sesgos de selección y de información debido a su conocimiento de los
patrones de diagnóstico, pronóstico y de tratamiento y, en general, del
razonamiento clínico predominante en los centros sanitarios. 5.6.2
Investigación clínica:
1.6.2.1 El ensayo clínico: El objetivo de la investigación clínica en las
enfermedades neoplásicas es mejorar la supervivencia y la calidad de vida de
los pacientes. La metodología de la investigación es el ensayo clínico. Su
finalidad consiste en diseñar experimentos ética y metodológicamente
correctos, que contesten, sin sesgos, a cuestiones específicas relevantes de la
especialidad o sitúen un fármaco dentro de un programa de tratamiento con
una eficacia y toxicidad claramente definidas.
Las directrices que rigen el ensayo clínico se expresan mediante los
llamados protocolos. El protocolo, es un documento escrito que contiene los
objetivos, su fundamento y logística así como la forma en que debe
desarrollarse el ensayo clínico; los pacientes deben cumplir normas para su
inclusión o exclusión en el mismo. En el protocolo se detallan los esquemas de
tratamiento objeto de estudio y los tratamientos complementarios, se indican
las conductas a seguir en caso de toxicidad, se define cada tipo de eficacia a
medir (respuesta, supervivencia, etc.) y se especifica el método estadístico que
se vaya a emplear para la valoración de los resultados. Las ventajas del
empleo sistemático de estos procedimientos son numerosas:
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a) Se traslada la metodología aplicada en el ensayo al ejercicio asistencial
de la Oncología Médica, con lo que se incrementa la calidad de la misma, en
beneficio de los pacientes.
b) Facilitan el intercambio de información, convirtiéndose en un auténtico
lenguaje internacional. c) Permiten realizar estudios en varios centros a la vez,
para obtener casuísticas lo suficientemente amplias y estadísticamente válidas,
en un periodo no excesivamente prolongado de tiempo.
La investigación clínica en Oncología Médica, ha visto enriquecidas sus
posibilidades con la colaboración, entre otros, de los biólogos moleculares y
epidemiólogos que aportan por un lado, datos relativos a las alteraciones
moleculares observadas en el cáncer y la constitución genética de los
pacientes oncológicos y por otro, información sobre las posibles exposiciones
previas a carcinógenos así como habilidades en la confección de bases de
datos y análisis estadístico.
1.6.2.2 Investigación traslacional: Es la investigación puente entre el
laboratorio (básica) y el enfermo (hospital).
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V. COMPETENCIAS PROFESIONALES A ADQUIRIR
POR EL RESIDENTE A LO LARGO DE SU PERIODO
FORMATIVO.
1. Conocimientos Teóricos
Los conocimientos se adquieren en la práctica asistencial diaria, en consultas
externas o en planta, y mediante sesiones científicas diseñadas para cubrir los
conocimientos teóricos de la especialidad, como son las sesiones
bibliográficas, temas monográficos y sesiones de revisión clínico-patológicas.
Estos conocimientos se irán adquiriendo a lo largo de los años de residencia
específicos para Oncología Médica (tercero y cuarto) y durante las rotaciones
por los servicios de Hematología y Radioterapia.
1.1 Biología del cáncer: Bases genéticas del cáncer. Cánceres con herencia
dominante. Tipos de genes implicados en el cáncer. Propiedades de las células
malignas. El ciclo celular y sus alteraciones. Las vías de señalización y sus
alteraciones. Mecanismos de invasión y diseminación. Mecanismos de
reparación del DNA. Biología de la respuesta inmune. Mecanismos de la
inmunidad tumoral
1.2 Etiología y patogenia del cáncer: Carcinogénesis por agentes físicos,
químicos y por virus. Cáncer y herencia.
1.3. Prevención:
a) Prevención primaria: grupos de riesgo. Programas de prevención
primaria en curso.
b) Prevención secundaria o diagnóstico precoz: Grupos de riesgo.
Programas en curso. c) El Consejo Genético en el cáncer. Cánceres
hereditarios y genes. Pruebas de laboratorio.
1.4 Métodos de radiodiagnóstico de los tumores: Rx convencional, TAC y RM,
PET, TAC/PET. Radioisótopos. Anticuerpos monoclonales.
1.5 Técnicas de obtención de muestras:
a) Para estudio bacteriológico.
b) Para estudios anatomopatológicos:
Punción aspiración con aguja fina, biopsia tumoral, biopsia de médula ósea
Aspiración de líquidos para citología, cepillados, aspirado, etc.
c) Conservación y envío de muestras: Tejido en fresco, muestras para
citología, biología molecular (DNA, RNA, etc.).
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1.6 Epidemiología, Métodos de investigación. Epidemiología descriptiva y
analítica. Registro de Tumores. Estudio de Factores de riesgo, Anatomía
patológica e Historia natural, diagnóstico de naturaleza y diagnóstico de
extensión, factores pronósticos, tratamiento y líneas de investigación en curso
de los diversos cánceres:
a) Intratorácicos: Pulmonar de células pequeñas. Pulmonar de «no células
pequeñas».
Timomas, Tumores mediastínicos germinales. Mesotelioma.
b) Mamario: Tumores malignos de la mama.
c) Ginecológicos: Ovario. Cérvix. Endometrio, Germinales. Vulva y vagina.
d) Gastrointestinales:
Esófago. Gástrico. Sistema hepatobiliar. Primitivo hepático. Intestino
delgado.
Colon y recto. Canal anal. Neuroendocrinos de localización digestiva.
Pancreáticos.
e) Genitourinarios:
Renales.
Prostáticos.
Nefroblastoma.
Testiculares:
Seminoma
y
no
seminoma.
Tumores del tracto urinario superior y tumores vesicales. Pene y uretra
f) Cabeza y cuello:
Cavidad bucal. Faringe (oro, naso e hipofaringe). Laringe. Senos
paranasales.
Glándulas salivares.
g) Sistema nervioso
Retinoblastomas. Otros.
central:
Gliomas
malignos.
Neuroblastomas.
h) Sistema endocrino: Tiroides. Suprarrenal. Pancreáticos. Carcinoides.
Neoplasia endocrina múltiple. i) Piel, huesos y tejidos blandos:
Melanoma. Osteosarcoma y otros sarcomas de los huesos. Sarcomas de
tejidos blandos.
Carcinomas de la piel (no melanomas).
j) Tumores de origen desconocido.
k) Leucemias agudas y crónicas. l) Linfomas no Hodgkin y Hodgkin.
1.7 Estudio y tratamiento de otras situaciones:
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Enfermedad diseminada. Síndromes paraneoplásicos.
Derrames pleurales y pericárdicos malignos, ascitis maligna.
1.8 Valoración del enfermo tumoral y de la respuesta al tratamiento:
Performance Status. Estudio de extensión. Clasificaciones más usadas:
TNM, etc.
Criterios de respuesta y valoración de la misma. Valoración de la toxicidad.
1.9 Análisis y tratamiento de situaciones de urgencia:
Síndrome de cava superior. Hipertensión intracraneal. Compresión medular.
Urgencias metabólicas: Hipercalcemia, hiperuricemia, acidosis láctica.
Síndrome de lisis tumoral aguda. Urgencias quirúrgicas. Urgencias
urológicas.
1.10 Dolor: valoración y tratamiento: Etiología del dolor. Tratamiento
farmacológico. Tratamiento neuroquirúrgico. Neuroestimulación. Catéteres y
reservorios y bombas de perfusión.
1.11 Infecciones en el enfermo con cáncer:
Evaluación del enfermo con fiebre. Tratamiento de las infecciones
específicas.
Manejo de la fiebre neutropénica. Prevención de las infecciones.
1.12 Otros tratamientos de apoyo:
Nutricional.
Transfusión de sangre completa y subproductos. Factores de crecimiento
hematopoyético. Rehabilitación física y psicosocial.
1.13 Conceptos básicos de cirugía oncológica: Cirugía preventiva, cirugía
diagnóstica, cirugía como tratamiento del cáncer.
1.14 Conceptos básicos de radioterapia: Conceptos básicos de biofísica,
indicaciones generales, efectos secundarios.
1.15 Quimioterápicos antineoplásicos:
a) Agentes alquilantes: Derivados de las mostazas nitrogenadas: Busulfán,
Mecloretamina, Clorambucil, Ciclofosfamida, Ifosfamida, Melfalán, Thiotepa.
Otros: Dacarbazina, Procarbazina, Temozolamida, Hexametilmelamina
Metales pesados: Cisplatino, Carboplatino, Oxaliplatino
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b)
Antimetabolitos:
Citosinarabinósido,
5-Fluorouracilo
y
otras
fluoropirimidinas,
6-Mercaptopurina,
6-thioguanina,
Methotrexate,
Hidroxiurea, Fludarabina, Gemcitabina
c) Sustancias intercalantes: Antraciclinas y derivados, Otras. d) Antibióticos
no antraciclínicos: Bleomicina, Mitomicina C, Actinomicina D, Mitramicina. e)
Derivados de plantas:
Antimicrotúbulos: Vinblastina, Vincristina, Vindesina, Vinorelbina, Taxanos,
Fosfato de estramustina.
Inhibidores topoisomerasa II: Etopósido, Tenipósido.
f) Inhibidores de la Toposisomerasa-I.
g) Nitrosureas. h) Enzimas: L-Asparraginasa. i) Efectos secundarios de los
fármacos.
1.16. Hormonas y moduladores de receptores hormonales como agentes
terapéuticos: Hormonoterapia aditiva y supresora.
Progestágenos, Antiestrógenos, Antiandrógenos. Análogos
Inhibidores de la aromatasa. Corticoides, Somatostatina
LH
RH,
1.17 Concepto de dosis altas de quimioterapia y Trasplante de médula ósea:
Fundamentos y descripción de la técnica. Metodología de la recogida y
reinfusión de células. Indicaciones de tratamiento.
Concepto de transplante autólogo y alogénico. Complicaciones más
importantes.
1.18 Moduladores de la respuesta biológica:
Interferones, Interleuquinas, Factor de necrosis tumoral, factores de
diferenciación.
1.19. Nuevas dianas terapéuticas:
Anticuerpos monoclonales.
Inhibidores de receptores de los factores de crecimiento epidérmico.
Inhibidores de las vías de señalización. Inhibidores de moléculas de
adhesión.
Ciclinas
y
anticiclinas.
Terapéutica
antiangiogénica.
Antimetaloproteinasas. Terapia génica.
1.20 Otros tratamientos del cáncer:
Inmunoterapia y vacunas.
Hipertermia. Radiosensibilizadores y protectores. Fotosensibilizadores.
Aplicación de los rayos láser. Crioterapia
17
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
1.21 Métodos de administración de los citostáticos:
Precauciones en la administración i.v.
Tratamientos intracavitarios. Tratamientos intraarteriales. Perfusiones
tumorales. Catéteres permanentes: Características, problemas de su uso
y cuidados.
1.22 Resistencia tumoral a los fármacos: Mecanismos de resistencia tumoral.
Moduladores de la resistencia a drogas.
1.23 Interacciones medicamentosas. 6.1.24 Prevención, diagnóstico y
tratamiento de los efectos secundarios de la quimioterapia, inmunoterapia y
nuevas drogas anti-dianas específicas.
Inmediatos: Piel y anejos. Médula ósea. Cardiaca. Pulmonar. Hepática.
Gastrointestinal. Reacciones alérgicas. Vesical. Renal. Neurológicos.
Tardíos: cardiaca, pulmonar, hepática, neurológica, renal, gonadal,
segundos tumores.
1.25. Tratamiento combinado de los tumores:
Radioterapia y quimioterapia.
Cirugía, con o sin radioterapia y/o quimioterapia
1.26. Quimioterapia adyuvante y neoadyuvante: Indicaciones actuales.
Orientaciones futuras.
1.27 Cuidados del enfermo terminal.
a) De soporte y control de síntomas.
b) Definición y contenido del concepto cuidados paliativos. c) Aspectos
éticos y legales en la atención al enfermo terminal. d) Atención a la agonía.
Prevención duelo patológico. e) Información y técnicas en la comunicación
de malas noticias. f) Apoyo a familiares y allegados. g) Prevención estrés
profesional. Trabajo en equipo. h) Muerte médicamente asistida. Sedación.
i) Atención domiciliaria. j) Afrontamiento integral del fenómeno de la muerte.
k) Diagnóstico y tratamiento del sufrimiento. l) Diagnóstico y tratamiento del
duelo.
1.28. Aspectos psicosociales de los enfermos con cáncer:
Impacto psicológico de la enfermedad. Alteración de los ámbitos: familiar,
laboral, etc.
Apoyo psicológico, asistencia social y ayuda domiciliaria. Información al
enfermo con cáncer.
1.29 Rehabilitación del enfermo con cáncer:
18
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
Rehabilitación física y prótesis.
Rehabilitación laboral. Cuidados de los estomas quirúrgicos. Rehabilitación
psicológica
1.30 Diseño y valoración de los nuevos ensayos clínicos en oncología:
a) Fases del ensayo con nuevos agentes: Quimioterápicos. Nuevas dianas
terapéuticas.
b) Diseño de los estudios: Definición de los objetivos. Análisis de los
resultados. Conceptos éticos y legales. Conceptos básicos de estadística
1.31.-Trabajo en equipo:
b) Concepto de trabajo en equipo. Programas multidisciplinarios
(Intrahospitalarios, Con Atención Primaria y Domiciliaria). Relación con otros
profesionales sanitarios.
c) Comités de tumores. Grupos cooperativos.
2. Habilidades según nivel de responsabilidad
La formación MIR tiene dos características esenciales: la práctica profesional
programada y supervisada y la adquisición progresiva de conocimientos y
responsabilidades.
El residente realizará la labor asistencial tanto en las consultas externas
como con los enfermos ingresados. En los años primero y segundo debe ser
supervisado de forma directa por los miembros más cualificados del equipo; su
labor fundamental es la de hacer correctamente las historias clínicas de los
enfermos, realizar la exploración física y elaborar el diagnóstico clínico
razonado y solicitar pruebas de diagnóstico que no ofrezcan riesgo a los
enfermos. Además, deberá practicar punciones de distintas cavidades o
punciones para diagnóstico citológico supervisado por otros médicos de la
plantilla. En los años tercero y cuarto irá adquiriendo progresivamente mayor
responsabilidad y autonomía en el diagnóstico, estadificación y tratamiento del
enfermo oncológico.
Nivel 1: Conocimientos que se deben adquirir durante el primero y segundo
años de residencia.
a) Obtener la historia clínica apropiada: precisa, razonable, completa y
fiable.
b) Realizar la exploración física concreta y experta para observar signos
sutiles dirigidos al problema del paciente..
19
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
c) Hacer una adecuada valoración del estado funcional del paciente d)
Demostrar comprensión y eficacia, evitando los riesgos o molestias al
determinar los estudios diagnósticos que deban realizarse.
e) Interpretar correctamente las pruebas diagnósticas solicitadas. f) Saber
tratar adecuadamente las enfermedades no oncológicas.
g) Hacer un diagnóstico y un estudio de extensión de la enfermedad
cancerosa correctos
h) Actuar con rapidez y eficacia, sobre todo en situaciones de urgencia
médica: sepsis, shock, etc.
Nivel 2: Conocimientos que deberán adquirirse durante el tercer año de
residencia.
a) Debe saber elegir entre los tratamientos eficaces aquellos que hagan
menor daño físico, emocional y económico a los enfermos.
b) Reconocer las complicaciones de la enfermedad y los efectos
secundarios del tratamiento, siendo capaz de prevenirlas y de instaurar las
medidas terapéuticas adecuadas en caso de urgencia y gravedad, como
extravasaciones de fármacos, sobredosificación, aplasia, etc.
c) Transmitir los conocimientos sobre prevención de la enfermedad y los
métodos eficaces para su diagnóstico precoz.
d) Procedimientos técnicos específicos son:
Medición seriada de masas tumorales. Valoración, tratamiento y prevención
de la toxicidad Paracentesis, toracocentesis, punción lumbar, venopunción,
punción arterial, etc. Administración de fármacos antitumorales y moduladores
biológicos por todas las vías: intravenosa, intratecal y a través de catéteres o
sistemas implantados, etc. Cuidado de catéteres subcutáneos intravenosos.
e) Recoger de forma ordenada los datos clínicos y elaborar conclusiones y
sugerencias. Es recomendable que estos datos puedan ser utilizados
fácilmente por los medios informáticos.
f) Ser capaz de aplicar tratamientos oncológicos (quimioterapia, hormonas,
inmunoterapia, anticuerpos, etc.) previamente acordados en el servicio
mediante protocolos de trabajo.
Nivel 3: Conocimientos que deben adquirirse durante el cuarto año de
residencia.
a) Debe ser capaz de diseñar ensayos clínicos sencillos y juiciosos capaces
de dar respuesta concreta a aspectos poco claros de la enfermedad, su
diagnóstico o tratamiento.
b) Conocimiento y práctica de algunos procedimientos como laringoscopia
indirecta, biopsia de piel, biopsia por punción aspiración de ganglios linfáticos,
masas subcutáneas, nódulos mamarios y biopsia y aspirado de médula ósea.
20
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
c) Profundización en la adquisición de las habilidades y actitudes necesarias
y en el conocimiento de los tratamientos oncológicos médicos (quimioterapia,
hormonas, inmunoterapia, anticuerpos monoclonales, etc.) y de las líneas de
investigación en curso de cada tumor.
d) Actividad docente de los residentes de menor formación.
e) Participación, con responsabilidad directa, en ensayos clínicos
f) Asistencia a los Comités de Tumores
g) Conocer la organización funcional del servicio asistencial y la
responsabilidad inherente a cada uno de sus miembros.
h) Formación en diseño y análisis de estudios de rastreo en la población
general de los tumores más frecuentes.
i) Adquisición de conocimientos básicos de laboratorio en métodos de
biología molecular aplicada a los tumores.
NOTA: no existe un número determinado de técnicas mínimas a realizar. En
general debido a la importante prevalencia e incidencia de las enfermedades
tumorales en nuestro medio, se tiene oportunidad de desarrollar habilidades
técnicas como las punciones de cavidades o biopsias tumorales, de médula
ósea… suficientes para garantizar la adecuada formación del futuro oncólogo
médico.
21
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
VI. ROTACIONES INTERNAS Y EXTERNAS
ROTACIONES POR AÑO DE RESIDENCIA
Lugar
Duración (meses)
1er. año
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Oncología Médica
Medicina Interna
Cardiología
Dermatología
Neurología
Digestivo
Neumología
Hematología
2
4
1
1
1
1
1
1
2º. año
1.
2.
3.
4.
5.
Hematología clínica
Oncología Médica (planta hospitalización)
Oncología Radioterápica
Radiodiagnóstico (TAC)
Oncología Médica (Consulta externa)*
1
7
1
1
2
3er. año
1.
Oncología Médica (consulta externa y hospitalización)
12
4º. año
1.
2.
3.
4.
Oncología Médica (rotatorio externo)**
Unidad de Cuidados Paliativos
Oncología Médica (planta de hospitalización)
Oncología Médica (Consulta externa)
2-3
1-2
3
4
* Desde el 2º año los residentes atienden pacientes en Consultas Externas
(bajo supervisión directa decreciente)
** De forma opcional, el residente de 3º-4º año puede efectuar un rotatorio en
un Centro Oncológico nacional o internacional de prestigio
22
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
OBJETIVOS DOCENTES PRIMER AÑO DE RESIDENCIA
ROTACIONES INTERNAS 1
Nombre del Servicio o de la Unidad: Medicina Interna
Hospital: HUNSCA
Objetivos docentes generales:
1. Diagnóstico del síndrome constitucional
2. Metástasis de primario desconocido
3. Estudio del paciente con adenopatías
4. Patología geriátrica. Manejo del paciente pluripatológico
5. Atención al paciente con SIDA
Objetivos docentes específicos:
En Medicina Interna los objetivos docentes se basan en practicar la
atención integral al paciente anciano o con pluripatología de base atendiendo
particularmente
a
las
interacciones
medicamentosas.
Se
formará
especialmente en el enfoque diagnóstico de las situaciones clínicas más
comunes: síndrome constitucional, metástasis de origen desconocido o
adenopatías. El residente debe conocer las peculiaridades del enfermo con
SIDA y sus neoplasias asociadas.
OBJETIVOS DOCENTES PRIMER AÑO DE RESIDENCIA.
ROTACIONES INTERNAS 2
Nombre del servicio: Cardiología
Hospital: HUNSCA
Objetivos docentes generales:
1. Grandes síndromes cardiológicos
23
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
2. Interpretación de ECG y otras pruebas
3. Patología cardiaca en urgencias
4. Tratamiento de las principales arritmias
5. Manejo de los fármacos comunes
Objetivos docentes específicos:
El residente debe familiarizarse en el diagnóstico, enfoque terapéutico y
pronóstico de los diferentes síndromes cardiológicos (insuficiencia cardiaca
aguda, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica, cardiopatía
hipertensiva, derrame pericárdico...).
Debe ser capaz de interpretar correctamente un ECG y los resultados de otras
técnicas como ecocardiografía, prueba de esfuerzo y determinación de
enzimas cardíacas.
En urgencias será capaz de enfocar la patología cardiaca aguda y decidir su
tratamiento inmediato, criterios de ingreso y necesidad de cuidado intensivo.
Por su frecuencia, el MIR debe reconocer y tratar adecuadamente las
principales
arritmias
cardiacas
(taquicardia
supraventricular,
fibrilación
auricular, bloqueo AV...).
Se familiarizará con el empleo y monitorización de los principales fármacos:
digoxina, antiarrítmicos, antagonistas de canales del calcio, betabloqueantes,
dopamina, dobutamina...
OBJETIVOS DOCENTES PRIMER AÑO DE RESIDENCIA.
ROTACIONES INTERNAS 3
Nombre del Servicio o de la Unidad: Neurología
Hospital: HUNSCA
Objetivos docentes generales:
24
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
1. Grandes síndromes neurológicos
2. Interpretación de TAC y RM cerebrales
3. Patología neurológica en urgencias
4. Punción lumbar y tratamiento intratecal
5. Manejo de los fármacos comunes
Objetivos docentes específicos:
El residente debe familiarizarse en el diagnóstico, enfoque terapéutico y
pronóstico de los diferentes síndromes neurológicos (ictus, meningitis, lesiones
ocupantes de espacio, compresión medular, polineuropatías...) con especial
énfasis en la exploración neurológica y los síndromes topográficos.
Debe ser capaz de interpretar correctamente la TAC y RM cerebrales, en
particular atendiendo a las lesiones neoplásicas primarias y secundarias.
En urgencias será capaz de enfocar la patología neurológica aguda y decidir su
tratamiento inmediato, criterios de ingreso y necesidad de cuidado intensivo.
Debe practicar adecuadamente la punción lumbar con eventual tratamiento
intratecal.
Se familiarizará con el empleo y monitorización de los principales fármacos:
antiepilépticos, neurolépticos, vasodilatadores...
OBJETIVOS DOCENTES PRIMER AÑO DE RESIDENCIA.
ROTACIONES INTERNAS 4
Nombre del Servicio o de la Unidad: Neumología
Hospital: HUNSCA
Objetivos docentes generales:
1. Grandes síndromes pulmonares
2. Interpretación de Rx, TAC torácicas y otras técnicas
25
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
3. Patología respiratoria en urgencias
4. Toracocentesis evacuadora, gasometría, pulsioximetría
5. Manejo de los fármacos comunes
Objetivos docentes específicos:
El residente debe familiarizarse en el diagnóstico, enfoque terapéutico y
pronóstico de los diferentes síndromes pulmonares (insuficiencia respiratoria,
obstrucción crónica al flujo aéreo, asma bronquial, neumonías, derrame
pleural).
Debe ser capaz de interpretar correctamente la radiografía y TAC torácicas, así
como conocer las técnicas de broncoscopia, toracoscopia y pruebas
funcionales respiratorias. En particular se interesará en el diagnóstico y
estadificación de las neoplasias mediastínicas y pulmonares, tanto primarias
como metastáticas
En urgencias será capaz de enfocar la patología torácica aguda y decidir su
tratamiento inmediato, criterios de ingreso y necesidad de cuidado intensivo.
El MIR debe ser capaz de realizar una toracocentesis diagnóstica y
evacuadora, de practicar e interpretar una gasometría arterial y de monitorizar
la respuesta al tratamiento mediante la medida de la saturación de oxígeno.
Se familiarizará con el empleo y monitorización de los principales fármacos:
oxígeno, broncodilatadores, corticoides y antibióticos.
OBJETIVOS DOCENTES PRIMER AÑO DE RESIDENCIA.
ROTACIONES INTERNAS 5
Nombre del Servicio o de la Unidad: Medicina de Aparato Digestivo
Hospital: HUNSCA
26
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
Objetivos docentes generales:
1. Grandes síndromes digestivos
2. Interpretación de Rx y TAC abdominales
3. Patología abdominal en urgencias (indicaciones quirúrgicas)
4. Paracentesis evacuadora y otras técnicas
5. Manejo de los fármacos comunes
Objetivos docentes específicos:
El residente debe familiarizarse en el diagnóstico, enfoque terapéutico y
pronóstico de los diferentes síndromes digestivos (ulcus gastroduodenal,
hemorragia digestiva, oclusión intestinal, cirrosis hepática, ictericia...).
Debe ser capaz de interpretar correctamente las radiografías (con y sin
contraste) y TAC abdominales, así como las técnicas endoscópicas. Se
interesará especialmente en el diagnóstico y estadificación de los tumores
digestivos.
En urgencias será capaz de enfocar la patología abdominal aguda y decidir su
tratamiento inmediato, criterios de ingreso y necesidad de cirugía.
Debe practicar con soltura paracentesis evacuadoras y familiarizarse con la
práctica del tacto rectal y el cuidado de las colostomías.
Se familiarizará con el empleo de los principales fármacos: antieméticos,
antiácidos, inhibidores de la bomba de protones, laxantes, antidiarréicos...
OBJETIVOS DOCENTES PRIMER AÑO DE RESIDENCIA.
ROTACIONES INTERNAS 6
Nombre del Servicio o de la Unidad: Hematología Clínica
Hospital: HUNSCA
Objetivos docentes generales:
27
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
1. Leucemias agudas y crónicas
2. Terapia transfusional
3. Trasplante de médula ósea
4. Fiebre neutropénica
5. Punción y biopsia de médula ósea
Objetivos docentes específicos:
El MIR debe conocer el diagnóstico, clasificación, pronóstico y tratamiento de
los síndromes mielodisplásicos y las leucemias agudas y crónicas del adulto.
Se familiarizará con las indicaciones y medidas de soporte transfusional, así
como en el manejo de las reacciones transfusionales.
Debe ser capaz de atender las necesidades y complicaciones que presenta el
paciente sometido a un trasplante autólogo de médula ósea o de progenitores
hematopoyéticos. Debe conocer las indicaciones de estos procedimientos tanto
en tumores sólidos como en neoplasias hematológicas.
Conocerá el manejo de las complicaciones infecciosas del paciente con
neutropenia postquimioterapia prolongada.
Se ejercitará en la práctica de la punción y biopsia de médula ósea, asistiendo
así mismo a su visión microscópica e interpretación.
OBJETIVOS DOCENTES PRIMER AÑO DE RESIDENCIA.
ROTATORIOS INTERNOS 7
Nombre del Servicio o de la Unidad: Dermatología
Hospital: H.U.N.S.C.A.
Objetivos docentes generales:
1.
Tumores malignos melanocitarios: Melanoma, clasificación. Criterios
pronósticos y terapéuticos.
28
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
2.
Tumores cutáneos de origen epidérmico: carcinoma basocelular,
carcinoma espinocelular.
3.
Linfomas cutáneos. Linfoma Cutáneo de Células T: Micosis fungoide,
Síndrome de Sézary.
4.
Toxicodermias medicamentosas. Manejo de la toxicidad cutánea por
tratamientos antitumorales.
5.
Infecciones víricas, bacterianas y micóticas de la piel.
6.
Realización de técnicas diagnosticas como biopsias cutáneas, punch,
trucut...
Objetivos docentes específicos:
Al finalizar la rotación el residente debe de poder reconocer, diagnosticar y
orientar el Manejo de los diferentes tumores malignos de la piel melánicos o no.
Debe ser capaz de realizar biopsia de lesiones cutáneas con punch, o similar.
Es importante que pueda diagnosticar y tratar determinados síndromes
cutáneos tóxicos secundarios a tratamientos antitumorales así como tratar
infecciones cutáneas secundarias o no a leucopenias postquimioterapia.
OBJETIVOS DOCENTES SEGUNDO AÑO DE RESIDENCIA.
ROTACIONES INTERNAS 8
Nombre del Servicio o de la Unidad: Oncología Radioterápica
Hospital: HUNSCA
Objetivos docentes generales:
1. Planificación y dosimetría
2. Técnicas de irradiación
3. Complicaciones del tratamiento
4. Tratamiento concomitante quimio-radioterapia
5. Fármacos potenciadores y protectores
29
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
Objetivos docentes específicos:
El residente debe conocer los principios físicos de la radioterapia y ser capaz
de interpretar las modalidades de planificación, simulación y dosimetría.
Debe familiarizarse con las diferentes modalidades de irradiación, sus
indicaciones, limitaciones y resultados.
Se ejercitará en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las complicaciones
de la radioterapia, incluyendo las segundas neoplasias.
Tiene
particular
interés
conocer
los
tratamientos
concomitantes
de
quimioterapia y radioterapia, y desarrollar el conocimiento mutuo, colaboración
y coordinación entre oncólogos médicos y radioterapeutas.
Se instruirá en el empleo de fármacos radiopotenciadores y radioprotectores.
OBJETIVOS DOCENTES SEGUNDO AÑO DE RESIDENCIA
ROTACIONES INTERNAS 9
Nombre del Servicio o de la Unidad: Radiodiagnóstico (TAC)
Hospital: HUNSCA
Objetivos docentes generales:
1. Lectura de radiografía de tórax
2. Lectura e interpretación de las imágenes de TAC
3. Medición de lesiones y evaluación de la respuesta al tratamiento
Objetivos docentes específicos:
El residente de Oncología Médica debe interpretar con soltura los
hallazgos normales y patológicos de los principales estudios de imagen, en
especial la radiología simple y la TAC, aunque también la RMN, las
exploraciones con contraste iodado y los estudios de medicina nuclear
(gammagrafía y PET). Además, es imprescindible que se ejercite en la
30
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
medición bidimensional de las lesiones neoplásica y la comparación evolutiva
de éstas para evaluar la respuesta al tratamiento oncológico.
OBJETIVOS DOCENTES CUARTO AÑO DE RESIDENCIA
ROTATORIOS INTERNOS 10
Nombre del Servicio o de la Unidad: Unidad de Cuidados Paliativos
Hospital: HUNSCA
Objetivos docentes generales
1. Habilidades de valoración y consulta en el contexto de la enfermedad
avanzada o terminal que incluyan conocimiento sobre historia natural de
diversas enfermedades, síntomas, pronóstico, opciones terapéuticas y papel
del
equipo
multidisciplinar.
2. Valoración de los problemas de los pacientes al final de la vida, incluyendo
sufrimiento global; papel del control sintomático mediante medicación u otros
procedimientos
no
farmacológicos
o
técnicas
especializadas
(cirugía,
radioterapia, anestesia, rehabilitación, psiquiatría, etc.). Y el control de las
situaciones de urgencia habituales en la fase avanzada de la enfermedad.
3. La farmacología de las medicaciones utilizadas habitualmente en el control
sintomático de la enfermedad terminal.
4. Instrumentos de valoración del paciente y familia y métodos de evaluación
de resultados. —5. 5. 5. Comprensión del proceso de duelo y necesidad de
intervenciones específicas; el impacto de la enfermedad sobre la propia
imagen,
los
problemas
psicológicos
del
paciente
y
la
familia.
6. Conocimientos de ética clínica, principios y práctica de la investigación
clínica, capacidad de evaluar críticamente la literatura y capacidad de realizar
un trabajo de investigación en temas relacionados con el área de conocimiento
de la medicina paliativa.
Objetivos Docentes específicos:
31
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
Al finalizar su rotación el residente debe ser capaz de realizar una atención
integral que cubra los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales de
los pacientes con enfermedad oncológica avanzada. Debe poder promocionar
la autonomía y respeto de la dignidad del paciente (que debe participar en lo
posible en la toma de decisiones). Debe saber identificar situaciones de
sufrimiento y conocer las medidas farmacológicas o no que pueden aliviarlas.
OBJETIVOS DOCENTES SEGUNDO A CUARTO AÑO DE RESIDENCIA
ROTATORIOS INTERNOS 11
Nombre del Servicio o de la Unidad: Hospital de Día de Oncología Médica
Hospital: HUNSCA
Esta es un área asistencial particularmente importante en Oncología Médica.
En ella se atienden enfermos agudos en tratamiento con quimioterapia
ambulatoria. Los objetivos docentes específicos son:
El MIR debe ser capaz de evaluar y recoger sistemáticamente la toxicidad del
tratamiento mediante las escalas internacionales disponibles. Junto a ello y,
mediante la interpretación de los exámenes analíticos, considerará la
necesidad
de
reducir,
retrasar
o
modificar
la
pauta
quimioterápica
preestablecida. Debe conocer las indicaciones de empleo de las citoquinas,
eritropoyetina y otras medidas de soporte (bisfosfonatos).
La evaluación de la respuesta al tratamiento se establecerá con técnicas
objetivas que incluyen la mejoría sintomática, comparación de las medidas
radiológicas de las lesiones, marcadores tumorales seriados y pruebas de
calidad de vida. El MIR debe conocer los diferentes tipos de ensayos clínicos
que se encuentran abiertos en el Servicio, participar en la inclusión, tratamiento
y seguimiento de los pacientes, así como familiarizarse con los procesos de
recogida de datos y monitorización.
32
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
Tanto en el Hospital de Día como en Urgencias, el MIR será capaz de
diagnosticar y tratar adecuadamente las principales complicaciones agudas del
cáncer y su tratamiento: vómitos, diarrea, fiebre neutropénica, hemorragia,
compresión medular, extravasación de citostáticos, etc.
En este ámbito debe adquirirse o completarse la pericia en el manejo de los
catéteres venosos permanentes, así como en la punción y biopsia de médula
ósea, toracocentesis y paracentesis evacuadoras, punción lumbar y tratamiento
intratecal.
El residente debe ser capaz de relacionarse apropiadamente con enfermos,
familiares y compañeros de trabajo (médicos, enfermeros, auxiliares), y aplicar
los principios éticos a la práctica asistencial, docente e investigadora. Tiene
especial relevancia la información a los pacientes (continua, progresiva e
individualizada).
33
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
VII. PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN DEL RESIDENTE
Estos protocolos se encuentran en documentos independientes, si bien
queremos resaltar algunos aspectos.
Los residentes R1 y R2 están supervisados de manera directa.
Los residentes R3 deberán participar en las consultas y hospital de día,
acompañando a un médico de plantilla. Aprenderán cual es la historia natural
de cada tumor, participarán en la vigilancia y seguimiento de los protocolos
terapéuticos y de investigación, en las salas, su trabajo consistirá en el control
y seguimiento de los pacientes ingresados a cargo del Servicio de Oncología
Médica, su trabajo estará armonizado y supervisado por el staff responsable
que tenga asignado, deberán notificar cuantas incidencias ocurran en las salas
y participarán, siempre junto al staff correspondiente, en las tomas de
decisiones, salvo en las situaciones de emergencia. Las altas estarán siempre
visadas por el médico de plantilla responsable de la sala correspondiente.
Los residentes R4 tendrán consultas asignadas la mayoría de los días de la
semana. Su trabajo consistirá en la apertura de historias clínicas (que
obligatoriamente presentará en las sesiones clínicas) y revisiones. Su trabajo
estará supervisado por el «staff» correspondiente, participarán en la toma de
decisiones, junto al «staff», y tendrán responsabilidades directas sobre los
pacientes que correspondan a la Unidad y que en ese momento le estén
adscritos. Los residentes se abstendrán de llevar a cabo pautas de tratamiento
en los pacientes si previamente su jefe no ha dado la conformidad, en el
Hospital de Día no se instaurará tratamiento quimioterápico alguno si un
tratamiento indicado por un residente no lleva el visto bueno del «staff». Irá
asumiendo competencias progresivamente, y tutelará la formación de los R3 en
la toma de decisiones, especialmente en el trabajo de hospitalización. Tendrá
encomendado un trabajo de investigación clínica (ensayo clínico),
responsabilizándose directamente como investigador del mismo, con la lógica
supervisión del investigador principal. Participará, con responsabilidad directa,
en los Comités de Tumores. Es también deseable su participación en las
actividades de investigación básica de un Laboratorio de Investigación en
Cáncer para adquirir un nivel básico de conocimientos sobre los conceptos y
las técnicas de biología molecular y su aplicación clínica, este aprendizaje ha
de posibilitar el seguimiento del constante progreso de la información genética
del cáncer.
34
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
VIII. FORMACIÓN EN PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
Los residentes deberán adquirir de conformidad con lo establecido en la
legislación vigente conocimientos básicos en protección radiológica ajustados a
lo previsto en la Guía Europea «Protección Radiológica 116», en las siguientes
materias:
a) Estructura atómica, producción e interacción de la radiación.
b) Estructura nuclear y radiactividad.
c) Magnitudes y unidades radiológicas.
d) Características físicas de los equipos de Rayos X o fuentes radiactivas.
e) Fundamentos de la detección de la radiación.
f) Fundamentos de la radiobiología. Efectos biológicos de la radiación.
g) Protección radiológica. Principios generales.
h) Control de calidad y garantía de calidad.
i) Legislación nacional y normativa europea aplicable al uso de las radiaciones
ionizantes.
j) Protección radiológica operacional.
k) Aspectos de protección radiológica específicos de los pacientes.
l) Aspectos de protección radiológica específicos de los trabajadores
expuestos.
La enseñanza de los epígrafes anteriores se enfocará teniendo en cuenta
los riesgos reales de la exposición a las radiaciones ionizantes y sus efectos
biológicos y clínicos.
Duración de la rotación:
Los contenidos formativos de las anteriores letras a), b), c), d), e), f), g), h),
i), se impartirán durante el primer año de especialización. Su duración será,
entre seis y diez horas, fraccionables en módulos, que se impartirán según el
plan formativo que se determine.
Los contenidos formativos se impartirán por lo integrantes del Servicio de
Radiofísica Hospitalaria/ Protección Radiológica/ Física Médica. Organizado a
través de la Comisión de Docencia del Hospital.
35
Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
IX. PLAN TRANSVERSAL COMÚN
Común para varias especialidades, que está integrado por los siguientes
cursos:
Metodología de Investigación
Bioética
Gestión Clínica
Habilidades de Comunicación.
El programa así como la periodicidad de las sesiones es competencia de la
Comisión de Docencia. Se impartirá a través de 2 sesiones mensuales de
14.00-15.00 horas, de asistencia obligatoria para todos los residentes.
X. ASISTENCIA A COMITÉS DE TUMORES
A partir de su segundo año de residencia los residentes asisten a los diferentes
comités de tumores, con periodicidad semanal, donde se discute, en el seno de
un equipo multidisciplinar, el diagnóstico y tratamiento de los pacientes
diagnosticados de cáncer.
Los diferentes comités que funcionan en nuestro hospital se relacionan a
continuación:
Reunión multidisciplinar para el manejo de metástasis hepáticas
Comité de tumores de colon-recto
Comité de tumores de pulmón
Comité de tumores de mama
Comité de tumores de cabeza y cuello
Comité de tumores ginecológicos
Comité de melanoma maligno.
XI. SESIONES CLÍNICAS Y BIBLIOGRÁFICAS
Desde su incorporación al Servicio los residentes participan diariamente en la
sesión clínica en la que se comentan las incidencias del día previo: pacientes
en urgencias, pacientes de nuevo diagnóstico o en progresión, pacientes
complejos o con neoplasias poco frecuentes. En ella los médicos residentes no
sólo comentan los casos sino que además hacen una revisión en la que
repasan el estado del arte sobre una determinada localización tumoral.
Sesiones monográficas: Se realizan lunes, jueves o viernes para evitar
coincidir con los comités de tumores. Se realizan con frecuencia quincenal.
Sesiones Generales, de Formación continuada y clínicas. Se celebran cada
jueves y tiene un carácter general. Los residentes deben asistir a la totalidad de
dichas sesiones. El residente debe presentar al menos una sesión general del
hospital durante su residencia.
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Residencia MIR - Guía Oncología Médica - HUNSCA
XII. ACTIVIDADES CIENTÍFICAS Y DE INVESTIGACIÓN.
Asistencia a cursos y congresos Se incentivará la presentación de
comunicaciones a congresos nacionales (SEOM) e internacionales (ESMO,
ASCO). (al menos una al año).
Los residentes de 2º, 3r y 4º año asistirán a diferentes cursos monográficos de
los diferentes tipos de tumores así como cursos de oncologia general.
Sesiones/reuniones en el seno de la Asociación Canaria de Oncología
Médica.
No se realizan con periodicidad fija sino que se programan en función de los
intereses o necesidades. Habitualmente consisten en reuniones hospitalarias o
interhospitalarias (regionales) para la discusión de casos clínicos, revisión de
temas de actualidad o presentación de resultados terapéuticos.
Ocasionalmente son reuniones de Grupos de Trabajo de ámbito regional o
nacional.
En el seno de dicha Sociedad (ASCOM) organizamos cada año desde 2008 la
“Reunión de Médicos Mesidentes de Oncología Médica de Canarias”.
Actividad investigadora. En nuestro Servicio existen en la Actualidad más de
15 ensayos clínicos abiertos en diferentes patologías (cáncer de mama, cáncer
de pulmón, tumores neuroendocrinos…). Los residentes deben colaborar
habitualmente en el seguimiento de los pacientes reclutados y se familiarizan
así con la metodología de los ensayos clínicos: objetivos, criterios de
inclusión/exclusión, resultados, etc.
El servicio de Oncología considera de gran importancia para la formación la
participación de sus residentes MIR a los proyectos de investigación clínica o
básica que se desarrollan. De esta manera, se incentivará y pondrá todas las
facilidades para que los residentesMIR realicen los programas de Doctorado de
Medicina que puedan culminar con la realización de una tesis doctoral.
También existe la posibilidad de completar la formación en investigación,
mediante becas del ICIC (Instituto Canario de Investigación en Cáncer) o de
realizar proyectos de investigación con la colaboración de la Unidad de
Investigación del Hospital Nuestra Señora de Candelaria.
XIII. GUARDIAS
El residente de Oncología realiza guardias de presencia física durante los
cuatro años de la residencia. Los residentes de 1º año realizan guardias de
Urgencias y de medicina interna. A partir del 2º año realizan únicamente
guardias de Medicina Interna. Las guardias son de 17 horas los días laborables
(de 15 h a 8 h del día siguiente) y de 24 horas los sábados, domingos y festivos
(de 9 h a 9 h). Realizan una media de entre 4-6 guardias mensuales. En la
actualidad no se dispone de guardias específicas de Oncología pero sí cubrirán
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las urgencias oncológicas por las que nos consulte el servicio de Urgencias (de
8h a 15h).
XIV. REVISIÓN DE LA GUÍA. PERIODICIDAD.
La revisión de la Guía Formativa se realizará con una periodicidad de 5 años o
antes si surgieran cambios significativos tanto en el centro, como en el Servicio
o en cualquiera de los ámbitos relacionados con la formación especializada y
siempre que haya un cambio en el Programa Nacional de Oncología Médica.
Guía Elaborada por
Ruth Afonso Gómez
Tutora de la U.D. Oncología médica
Guía revisada por
Dr. J. Dorta Delgado
Jefe de Sº Oncología Médica
VºBº Comisión de Docencia
(Dra. N. Lavilla, Jefe de Estudios)
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